第一篇：民營一級醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)再改

一.行政管理制度

1、會議制度

1、由院長主持，各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每二周一次，傳達(dá)上級指示和安排工作。

2、院周會：院長主持，護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布臵本周工作。

3、科周會：由科室主任主持，醫(yī)生和護(hù)士長參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，安排本周工作。

4、護(hù)士長例會：由護(hù)士長主持，各科室護(hù)士參加。每二周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布臵本周護(hù)理工作。

5、晨會：由病房醫(yī)生和護(hù)士長主持，全科人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當(dāng)日工作。

2、病歷管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫(yī)院必須設(shè)臵專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。

3、對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4、醫(yī)院要求醫(yī)生按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，2、患者憑醫(yī)生開具的住院證到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處再通知病區(qū)。

3、患者住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。

4、對一時不能入院的患者要耐心解釋，請其等床住院。

5、患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)帳單及明細(xì)清單?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

6、公示住院收費標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院患者對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。

5、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

（一）崗前教育制度

1、醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。

2、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；病歷書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。

3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4、其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。

（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

1、根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。

2、醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計劃、突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施。

8、消防與安全管理制度

1、全面落實國家公安部關(guān)于《機關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。

2、落實逐級安全責(zé)任制明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實責(zé)任，有不斷完善和落實各類應(yīng)急處臵預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3、醫(yī)院要對醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強培訓(xùn)和演練。

4、門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉處臵應(yīng)急處臵組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。

5、加強對重點要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品部門應(yīng)當(dāng)作為重點部門管理。

6、安裝符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。

7、建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。

8、制定消防安全制度和保障消防安全的操作規(guī)程，設(shè)臵安全疏散出口，疏散通道暢通，配臵消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關(guān)規(guī)定，每年進(jìn)行一次消防安全培訓(xùn)與演練。

9、投訴處理管理制度

1、醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。

2、公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，1、急診工作制度

1、各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱?醫(yī)院?者均應(yīng)設(shè)臵急診室，實行24 小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)臵相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、等及時連貫的服務(wù)。

2、急診室應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)生、護(hù)士，科室應(yīng)選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)生參加急診工作。

4、醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開會議，開展協(xié)調(diào)工作。

5、急診-入院-手術(shù)?綠色通道?暢通，急診診迅速到位。對急診患者應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項記錄。

6、急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放臵固定位臵，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

7、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

8、急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。

9、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。

10、診患者不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

2、搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救患者設(shè)臵，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位臵，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

11、門診醫(yī)生要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。

4、處方制度

1、醫(yī)院及醫(yī)生、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

2、執(zhí)業(yè)醫(yī)生處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字。

3、藥房不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)生更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥房有權(quán)拒絕調(diào)配。

4、有關(guān)?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5、醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過3 日用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)生更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)生不得為本人及其家屬開處方。

6、處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe?請取?的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)生簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋?急?字圖印。

7、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)生必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋?急?字圖章。

8、醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。

見并簽字。

（6）門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)生簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫(yī)生對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫(yī)生要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)醫(yī)生書寫簽字。

（2）書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

（3）住院醫(yī)生書寫病歷，主治醫(yī)生應(yīng)審查修正并簽字。（4）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

（5）患者入院后，必須于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次。

（7）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)生會診由會診醫(yī)生填寫記錄并簽字。

（8）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

（9）凡移交患者均需由交班醫(yī)生寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（10）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)生必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)生審查簽字。

（11）各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

（12）出院總結(jié)應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診

13、醫(yī)生寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)生及護(hù)士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)生要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

4、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。

5、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

7、無醫(yī)生醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)生不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)生報告。

8、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系。

（1）醫(yī)院設(shè)臵的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；

（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（5）各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。

5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

6、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強手術(shù)室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。

8、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

10、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行?三查八對?：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射處臵后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

2、手術(shù)室

（1）接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

512、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、患者轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處臵，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。

3、較重患者轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送?；颊咿D(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨患者轉(zhuǎn)去?；颊咴谵D(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的患者只帶病歷摘要。

4、患者轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。

13、病例討論制度

1、臨床病例討論

（1）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈旱牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會。

（2）臨床病例討論會，可以一科舉行。

（3）每次醫(yī)院臨床病例討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

（4）開會時由科主任主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

（5）臨床病例討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

2、出院病例討論

（1）出院病例討論會可以分科舉行或分病室舉行。（2）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。a、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。b、是否按規(guī)律順序排列。c、確定出院診斷和治療結(jié)果。

d、是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。

數(shù)、出入院、手術(shù)人數(shù)；新患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（4）晨間交接班時，由夜班護(hù)士重點報告患者和新患者病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項。

（5）早晚交班時，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解患者動態(tài)，然后由護(hù)士長陪同日夜班重點巡視患者作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

3、藥房、檢驗、超聲等科室：

應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。

15、醫(yī)療技術(shù)管理制度

1、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

2、建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。

3、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確?；颊甙踩姆桨?；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

4、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

5、進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。

6、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫

918、防保健科工作制度

1、協(xié)助有關(guān)部門建立健全醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，培訓(xùn)提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員。

2、積極開展、督促、檢查、指導(dǎo)本院和地段的愛國衛(wèi)生運動，經(jīng)常宣傳衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。

3、指導(dǎo)并擔(dān)任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預(yù)防工作。做好疫情報告、統(tǒng)計和傳染病的消毒隔離、家庭病床及訪視工作。

4、負(fù)責(zé)本院員工的體檢、保健工作，本院員工的診治、病休、住院、會診和轉(zhuǎn)院等，由預(yù)防保健科醫(yī)生根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)生處理，但所開診斷證明不得超過三天。

5、建立并管理好員工病案。

三.醫(yī)院各類突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案

1.突發(fā)重大事件應(yīng)急處臵工作預(yù)案

醫(yī)院安全工作直接關(guān)系廣大患者和員工的生命安全和身體健康以及財產(chǎn)安全，關(guān)系醫(yī)院和社會的發(fā)展與穩(wěn)定，為進(jìn)一步加強醫(yī)院安全管理工作，建立醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急機制，特制訂以下預(yù)案

一、組織機構(gòu)（突發(fā)公共衛(wèi)生事件處臵領(lǐng)導(dǎo)小組）組長：黃志清 副組長：劉艷

組員：夏新萍 阿依努 任翔

二、各種事件處臵程序：

（一）人員傷害事故處理程序：

1、當(dāng)患者發(fā)生傷害事故時，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時報告領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)場值班醫(yī)護(hù)人員和領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)及時采取干預(yù)和救治措施，受傷人員及時送相關(guān)科室救治，必要時領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時報告公安機關(guān)，以防止事態(tài)擴大，并在第一時間通知患者監(jiān)護(hù)人。

2、當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)同公安人員對事故發(fā)生的原因及過程進(jìn)行調(diào)查，并做好證據(jù)的收集工作，包括人證、物證、當(dāng)事人的陳述等，1

（1）火災(zāi)第一發(fā)現(xiàn)人迅速進(jìn)行撲救，并及時聯(lián)系其他人員攜帶消防器具趕赴現(xiàn)場進(jìn)行撲救。

（2）根據(jù)火勢情況，如需報警立即就近用電話或手機報告消防中心（電話119），報告內(nèi)容為：?伊寧市西環(huán)路康居苑綜合樓宏康醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)，請迅速前來撲救?，待對方放下電話后再掛機。

（3）在向院領(lǐng)導(dǎo)匯報的同時，派出人員到醫(yī)院大門等待引導(dǎo)消防車輛。（4）消防車到來之后，院內(nèi)人員配合消防專業(yè)人員撲救或做好輔助工作。（5）使用器具：滅火器、水桶、臉盆等。

（6）各級領(lǐng)導(dǎo)要迅速組織人員逃生，尤其是患者，原則是?先救人，后救物。?。（7）無關(guān)人員要遠(yuǎn)離火場的固定消防栓，以便消防車輛駛?cè)搿?/p>

2、撲救方法：

（1）撲救固體物品火災(zāi)，如木制品，棉織品等，可使用各類滅火器具。（2）撲救液體物品火災(zāi)，如汽油、柴油、食用油等，只能使用滅火器、沙土、浸濕的棉被等，絕對不能用水撲救。

（3）撲救電火應(yīng)先切斷電源，然后利用滅火器具進(jìn)行撲救。

3、注意事項：

（1）火災(zāi)事故首要的一條是保護(hù)人員安全，撲救要在確保人員不受傷害的前提下進(jìn)行。

（2）火災(zāi)第一發(fā)現(xiàn)人應(yīng)查明原因，如是電源引起，應(yīng)立即切斷電源。（3）火災(zāi)后應(yīng)掌握的原則是邊救火，邊報警。（4）一般不組織患者參加滅火。

31、發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者詢問是否有傳染病接觸史，是否去過疫區(qū)。

2、發(fā)現(xiàn)疑似患者應(yīng)到送往傳染病定點醫(yī)療機構(gòu)。同時通知院長。

3、對該患者接觸過的物品和區(qū)域進(jìn)行善后處理。

4、協(xié)助疾控中心做好傳染病流調(diào)工作。2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案

為進(jìn)一步提高我院突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)和救護(hù)處臵能力，有效保障人民群眾的身體健康和生命安全，維護(hù)社會穩(wěn)定，根據(jù)國務(wù)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局有關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急文件精神，特制訂本預(yù)案。

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院建立突發(fā)公共事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長：黃志清 副組長： 劉艷

組 員：夏新萍 阿依努 任翔 應(yīng)急處理

1、有關(guān)科室一旦接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告或救援指令后，必須立即報告醫(yī)院突發(fā)公共事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長，領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)醫(yī)療救治分隊趕赴現(xiàn)場，實施現(xiàn)場救護(hù)或疫情處理等，并迅速向市衛(wèi)生局報告，接受其指令并取得相應(yīng)的支持。

2、救援人員在接送患者回院途中，應(yīng)及時用電話向醫(yī)院醫(yī)生報告，說明患者人數(shù)、種類和主要病情。

3、急診室接到電話報告后，應(yīng)立即報告院長。由院長調(diào)動相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，準(zhǔn)備組織院內(nèi)搶救。

4、醫(yī)院搶救人員接到通知后，必須迅速趕到醫(yī)院急診室，聽從組織指揮，不得以任何理由拒診。

（1）住院患者一旦確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即隔離，發(fā)進(jìn)一步治療。（2）患者隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。

（3）隔離病房的活動范圍僅限于患者居住的房間，呼吸道傳染病患者需戴口罩。

2、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)：

（1）根據(jù)疾病傳播途徑、方式的不同采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如戴口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩、防護(hù)衣等。進(jìn)、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程。（2）操作前后必須消毒、清洗雙手。

（3）密切接觸傳染源者應(yīng)做必要的限制性隔離，以免病原菌擴散。

3、消毒與滅菌：

（1）隔離地區(qū)的一切醫(yī)療、生活用品必須單獨使用。（2）醫(yī)療廢物、生活垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物管理辦法進(jìn)行處理。（3）隔離病房應(yīng)保持空氣通風(fēng)，必要時進(jìn)行空氣消毒。

（4）治療室、床頭桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭2次。（5）患者轉(zhuǎn)院或病逝后按不同病種行終末消毒。

4、流程病學(xué)調(diào)查1、2、3、4、5、6、7、8、查找感染源：對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人查找引起感染的因素：對感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。制定和組織落實有效的控制措施：包括對患者做適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的分析調(diào)查資料，對病例在科室的分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述。分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑和感染因素，結(jié)寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

醫(yī)院感染管理小組必須及時查找原因，協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措院長接到報告，指揮組織相關(guān)部門協(xié)助感染管理小組開展流行病學(xué)調(diào)查

7鞋套。

（二）接觸傳播的預(yù)防控制 染時應(yīng)穿隔離衣。

（三）呼吸道空氣、飛沫傳播的預(yù)防控制

（四）腸道傳播的預(yù)防控制

格洗手。

（五）醫(yī)源性傳播的預(yù)防控制3、4、合理減少應(yīng)用抗菌藥物，避免細(xì)菌移位及菌群失調(diào)引起的醫(yī)院感染。定期檢查一次性無菌醫(yī)療用品及各類滅菌物品。

4.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案

1、原則：按照早發(fā)現(xiàn)、早報告、早評估、早用藥、定期隨訪的原則，有效地預(yù)防和控制職業(yè)性暴露后感染的發(fā)生。

2、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：黃志清 副組長：劉艷

主要負(fù)責(zé)人：夏新萍 阿依努 任翔

3、報告程序：

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后立即報告院長、護(hù)士長。

4、暴露后的應(yīng)急處理(一)緊急局部處理措施

1.用肥皂和水清洗沾污的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2.如有傷口，沿傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗。

3.受傷部位的消毒：傷口用75%酒精或0.5%碘伏消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。(二)全身處理措施

1.HIV根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平，選擇實施預(yù)防性用藥方案。2.乙肝病毒暴露后，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白。同時進(jìn)行血液，乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug(按0、1月、6月間隔)。

五、應(yīng)急后處理(一)登記：

1.對發(fā)生經(jīng)過詳細(xì)記錄：發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過； 2.暴露方式：損傷的具體部位、程度； 3.接觸物種類；

4.處理方法及經(jīng)過； 5.用藥情況。

(二)分析原因：分析引起暴露的原因。

(三)提出持續(xù)改進(jìn)措施：在分析引起暴露的具體原因的基礎(chǔ)上，采取持續(xù)改進(jìn)措施。

92、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。

3、尊重患者，注意保護(hù)患者隱私。

4、在檢查、治療和處理中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，耐心細(xì)致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時，如導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋患者或到處臵室進(jìn)行。

5、對手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。

6、保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。尤其應(yīng)保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處臵可待患者醒后施行。

7、保持病房空氣流通、清潔衛(wèi)生。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類放臵、及時處理。

8、重視患者的心理護(hù)理，對其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決，并定時向患者征求意見，改進(jìn)工作。附2：患者入院須知 尊敬的患者及家屬：

歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護(hù)理，增進(jìn)醫(yī)患雙方理解，配合遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，在您入院之際向您做一簡要介紹，并請您協(xié)助作好以下各項：

1、請按病房規(guī)定時間作息，室內(nèi)請勿吸煙。不得使用外接電源和電器。

2、住院患者飲食，由醫(yī)生依病情決定，不能擅自更改。

3、住院期間不能自行邀請院外醫(yī)生診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與醫(yī)生協(xié)商。

4、患者和家屬不得向醫(yī)院職工饋贈錢物。

5、住院患者未經(jīng)許可不應(yīng)進(jìn)入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫(yī)療資料。

6、辦理住院手續(xù)后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院知情承諾書，由此而產(chǎn)生的一切不良后果，責(zé)任自負(fù)。

7、住院患者可攜帶少量必需的生活衛(wèi)生用品，其他物品不得帶入病房，嚴(yán)禁帶入重要文件、危險品等。錢財?shù)荣F重物品自行妥善保管。

15、傳達(dá)各項會議主要內(nèi)容。

6、早會時間應(yīng)于15 至30 分鐘內(nèi)結(jié)束。附：病房早交班時間要求

1、早交班中時間分配：總體以不超過30 分鐘為宜，對病情交班15 分鐘左右。

2、早交班要求：早交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護(hù)理的前提下進(jìn)行。

（1）夜班護(hù)士交班前15 分鐘再次進(jìn)入病房，了解患者病情，然后在交班時重點掌握患者病情的最新變化。

（2）按規(guī)定時間準(zhǔn)時開始交接班，無會議傳達(dá)時，交班時間原則上不超過20 分鐘；有會議傳達(dá)時，不得超過30 分鐘。

（3）交班內(nèi)容：夜班護(hù)士在交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分，交待病情準(zhǔn)確清楚，并正確運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。（4）護(hù)士長不定期就交班內(nèi)容進(jìn)行提問。

4．交接班制度

1、值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

2、每班必須按時交接班，接班者提前5-10 分鐘到病房，閱讀病房報告、護(hù)理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病房報告及各項護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

5、交班內(nèi)容及要求：

（1）交清住院患者總數(shù)，出入院、、手術(shù)，以及新入院情況等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病房護(hù)理交班報告。

（1）常規(guī)醫(yī)囑一般在上午11Am 前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。（2）醫(yī)護(hù)人員對患者的一切處臵必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐。

（3）開寫醫(yī)囑應(yīng)字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的醫(yī)囑用紅筆寫明?取消（DC）?字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和?取消?醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。

（4）書寫檢查、治療、飲食、護(hù)理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。

（5）患者進(jìn)行手術(shù)時，術(shù)前醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

（6）醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護(hù)士口頭交待清楚。

（7）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認(rèn)真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。每周全面核對醫(yī)囑一次。

6、分級護(hù)理制度

1、新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在３７．５℃以上及危重患者每隔四小時測一次。一般患者每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院患者測血壓及體重一次。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

２、醫(yī)生根據(jù)病情下達(dá)護(hù)理分級醫(yī)囑后，作出分級護(hù)理的標(biāo)記。（1）二級護(hù)理 ① 病情依據(jù)：

a、急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； b、慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。② 護(hù)理要求：

a、定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；

b、協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。c、按要求做好一般護(hù)理記錄單的書寫。d、每一至兩小時巡視一次。（2）三級護(hù)理

（3）合理用藥知識

3、個別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識等?？稍谌朐航榻B和護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導(dǎo)。

4、集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進(jìn)行集體講解，還可結(jié)合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5、文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通俗，要體現(xiàn)大多數(shù)患者的保健需求。

9、注射室工作制度

1、凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規(guī)定做好注射前的藥物過敏試驗。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對待患者熱情、體貼。

3、密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時進(jìn)行處臵，并通知醫(yī)生。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。注射時，使用一次性注射器。

5、備齊搶救藥品及器械，放于固定位臵，定期檢查，及時補充更換。

6、每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒。

7、嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

10、治療室工作制度

1、保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。

2、器械物品放在固定位臵，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。

3、各種內(nèi)、外用藥品分類放臵，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

5、無菌持物鉗和無菌罐，每4 小時更換。

6、已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不得返回治療室。

（4）主動征求對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議。（5）清點患者單位公用物品：包括被服類，家具等。

（6）收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。

（7）出院后，床單位進(jìn)行終末消毒，更換床上用品。

3、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科：

（1）接到患者轉(zhuǎn)院醫(yī)囑后，及時與相關(guān)單位溝通。

（2）患者轉(zhuǎn)院前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生向患者或親屬告知相關(guān)注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。

（3）轉(zhuǎn)院時應(yīng)將醫(yī)生的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。

（4）轉(zhuǎn)院途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體準(zhǔn)備措施。（5）轉(zhuǎn)院時填寫好交接清單，交接時經(jīng)現(xiàn)場核對后簽字確認(rèn)。

13、護(hù)理查房制度

護(hù)理查房是護(hù)士學(xué)習(xí)知識，提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。應(yīng)在報告病例的基礎(chǔ)上，針對患者和病例的特點，進(jìn)行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業(yè)務(wù)上有所收獲。

1、查房目的：

（1）更新業(yè)務(wù)知識：學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)的概念、理論。（2）能找出護(hù)理上的技巧，交流經(jīng)驗、教訓(xùn)。

2、查房要求

（1）護(hù)理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對患者提出護(hù)理問題、制定護(hù)理措施并針對問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。（2）護(hù)理查房要注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護(hù)理問題。

（3）護(hù)理查房可采用多種形式。（4）病房每月進(jìn)行護(hù)理查房一次。

（5）查房前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備并提前通知參加人員護(hù)理查房的內(nèi)容。

（5）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史。

（6）發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。

（7）觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。

3、手術(shù)患者查對制度

（1）術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

（2）查手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。（3）查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

（4）當(dāng)家屬面取下貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。

4、建立使用‘腕帶’作為識別標(biāo)示制度

（1）對無法有效溝通的患者應(yīng)使用?腕帶?作為患者的識別標(biāo)志。（2）?腕帶?填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)二人核對。

5、查對要求

在抽血、給藥時，應(yīng)至少要求同時使用二種查對的方法，并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。

15、護(hù)理人員技能定期評估制度

為全面提升護(hù)理隊伍專業(yè)水平及綜合能力，護(hù)理部要有計劃、定期地對護(hù)理人員進(jìn)行意識、能力、技能和經(jīng)驗的培訓(xùn)及評估，確保護(hù)士能隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不斷更新知識、提高技能，更好的勝任護(hù)理工作，確保每一位護(hù)理人員均具有必備的相關(guān)護(hù)理技能。

1、護(hù)理部依據(jù)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需求及護(hù)理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護(hù)理隊伍的具體情況，制定護(hù)士培訓(xùn)計劃及分層次、分階段組織實施，并定期進(jìn)行培訓(xùn)有效性評價。

2、培訓(xùn)及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、應(yīng)急措施等。

3、培訓(xùn)及評估方法：

（3）醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。

（4）病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。（5）遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。（6）必要時應(yīng)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。（7）協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。

（8）認(rèn)真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程。

4、患者外出（或不歸）時的應(yīng)急程序

（1）發(fā)現(xiàn)患者擅自外出應(yīng)立即通知醫(yī)生及護(hù)士長。（2）通知院長。

（3）查找患者聯(lián)系電話，或通知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話。（4）盡可能查找患者去向，必要時通知保衛(wèi)處協(xié)助尋找患者。

（5）患者返回后立即通知院長，由主管醫(yī)生及護(hù)士長按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（6）若確屬外出不歸，需二人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應(yīng)登記并上交領(lǐng)導(dǎo)妥善保存。

（7）認(rèn)真記錄患者外出過程。

5、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序

（1）患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。（2）同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

（3）情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?，必要時進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

（4）做好護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程

（5）保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)室和藥房，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

6、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應(yīng)急程序

（1）發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入體內(nèi)，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣（2）通知醫(yī)生及護(hù)士長

（3）將患者臵左側(cè)臥位和頭低腳高位

（4）密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。

（3）加強巡視患，隨時解決患者飲水及用水需求。

2、泛水的應(yīng)急程序

（1）立即尋找泛水的原因，如能自行解決應(yīng)立即解決。（2）如不能自行解決，立即找維修部門。

（3）協(xié)助維修人員的工作，白天可通知病室清潔人員及時清掃泛水；夜間要主動將污水清理。

（4）告誡患者，切不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。

3、停電和突然停電的應(yīng)急程序

（1）通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電等。（2）突然停電后，立即開啟應(yīng)急燈照明等。（3）通過電話與后勤聯(lián)系，查詢停電的原因。（4）加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。

4、失竊的應(yīng)急程序

（1）發(fā)現(xiàn)失竊，保護(hù)現(xiàn)場。（2）電話通知保衛(wèi)處來現(xiàn)場處理。（3）協(xié)助保衛(wèi)人員進(jìn)行調(diào)查工作。

（4）維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護(hù)理安全。

5、遭遇暴徒的應(yīng)急程序

（1）遇到暴徒時，護(hù)理人員應(yīng)保持頭腦冷靜，正確分析和處理發(fā)生的各種情況。

（2）設(shè)法報告保衛(wèi)處,或?qū)で笤趫銎渌藛T的幫助。

（3）安撫患者及家屬，減少在場人員的焦慮、恐懼情緒，盡力保證患者的生命安全及國家財產(chǎn)。

（4）暴徒逃走后，注意其走向，為保衛(wèi)人員提供線索。（5）主動協(xié)助保衛(wèi)人員的調(diào)查工作。

（6）盡快恢復(fù)病室的正常醫(yī)療護(hù)理工作，保證患者的醫(yī)療安全。

6、火災(zāi)的應(yīng)急程序

（1）發(fā)現(xiàn)火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時報告保衛(wèi)處及上級領(lǐng)導(dǎo)。

（2）根據(jù)火勢，應(yīng)用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極撲救。52、42°C～40°C 之間寫患者轉(zhuǎn)歸時請用紅簽字筆書寫。

3、繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍(lán)色墨水筆。

4、呼吸以下（含呼吸）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，全部使用紅簽字筆填寫。

5、血壓、體重、身高應(yīng)在楣欄中注明單位，標(biāo)注方法：將單位寫在兩字右側(cè)。如：血壓mmHg，體重kg，身高cm。

6、請假前后體溫不相連。附：醫(yī)囑單：

1、長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單應(yīng)保持楣欄及項目填寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行護(hù)士簽名，尤其是臨時醫(yī)囑應(yīng)有實際執(zhí)行時間。

2、各醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行后打勾簽字后，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定保存。

3、護(hù)士使用計算機錄入醫(yī)囑時，應(yīng)準(zhǔn)確及時錄入下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生姓名。附：護(hù)理記錄： 一般患者護(hù)理記錄：

記錄對象：無危重患者護(hù)理記錄的其它患者。記錄頻次：原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄。

附：病房交班報告書寫要求:

1、楣欄填寫：

楣欄填寫清楚，詳細(xì)填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等人數(shù)。

2、病室交班報告書寫順序及寫法：

（1）出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時間。

（2）出院、轉(zhuǎn)出書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。

（3）空一行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時間。

（4）空一行，當(dāng)日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。（5）空一行，明日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。（6）病?；颊呔枰獣鴮?。

3、病室報告書寫注意點:（1）報告應(yīng)按照書寫順序及要求書寫。

國傳染病防治法實施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；

2、定期討論在貫徹醫(yī)院的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

3、住院床位總數(shù)在20 張的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作小組。建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。

4、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

5、將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。

6、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

7、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。

8、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。

9、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

2、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1、醫(yī)院感染管理小組必須對患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測。

2、醫(yī)院感染管理小組應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理小組書面匯報和反饋。

3、每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10％，漏報率低于20％。

第二篇：一級醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

行政管理制度

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

（一）經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。

2、深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫(yī)療、護(hù)理、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表揚好人好事，改進(jìn)工作。

3、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2、行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報。

（三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。

凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：

1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；

4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

5、購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時；

6、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時；

8、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

四、衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)

3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生?

五、四?制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。

5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6、有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對?三廢?（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。

五、病歷管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、3、臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

4、門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。

5、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

6、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

7、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。

8、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。

9、醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計工作。

七、入、出院工作制度

1、醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。

2、醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。

3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進(jìn)行說明，取得理解與同意。

4、對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全

5、危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

7、患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文

治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

2、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

十、掛號工作制度

1、門診患者，應(yīng)先掛號后診病（危重?fù)尵壤猓?，對出診的科室的各級醫(yī)師有公示欄。

2、掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。

3、掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。?fù)診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4、復(fù)診病員遺失掛號證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。

5、同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。

6、掛號診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。

7、初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8、按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

9、掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時。

十一、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

（一）崗前教育制度（92-4）

1、醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。

2、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。

3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

時考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。

5、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。

6、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進(jìn)行批評教育；對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。

十四、檔案管理制度

1、醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。

2、根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計算機進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

3、保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。

4、根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。

5、醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時修補、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。

6、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。

7、檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。

十五、醫(yī)院應(yīng)急管理制度

1、為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準(zhǔn)備。

2、制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，9、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。

10、建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。

11、建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。

12、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。

十七、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度

1、醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。

2、所用標(biāo)識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)示應(yīng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。

3、醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。

4、所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。

5、院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識，應(yīng)及時修整更換，已經(jīng)過時的標(biāo)示應(yīng)及時清除。

6、所有標(biāo)示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。

7、工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室。

8、要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示。

十八、消防與安全管理制度

1、全面落實國家公安部關(guān)于《機關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。

2、落實逐級安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實責(zé)任，有不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3、醫(yī)院要對醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好

二十、醫(yī)院信息公示制度

1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

2、醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。

3、利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效等。

4、向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位置通過多種方式，如公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。

5、醫(yī)療服務(wù)與收費標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。

二十一、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。

2、醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。

3、應(yīng)能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。

4、應(yīng)有對員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。

二十二、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度

1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治

2、享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理條件，都有權(quán)獲得；

4、有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；

5、有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)

二十三、患者知情同意告知制度

1、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

2、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。

3、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

4、醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面?知情同意?的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

5、對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。

6、臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。

7、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

8、如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

9、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。

二十四、醫(yī)院院務(wù)公開制度

1、醫(yī)院院務(wù)，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。

送病房。對立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

7、急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

8、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9、急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。

10、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。

11、急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

二、搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。

4、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。

8、每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

三、急診觀察室制度

查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7、門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。

8、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9、加強檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

10、門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。

11、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

12、門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

五、處方制度

1、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4、有關(guān)?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

6、處方內(nèi)容

六、病歷書寫制度

1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求：

（1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

（3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（4）若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

11、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

2、對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

5、查房的內(nèi)容：

（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

（3）住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

（4）院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

八、醫(yī)囑制度

（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；

（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（5）各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理，（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

（1）核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、二級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

（2）對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理

5、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員?基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能?必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。

58、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

十一、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行?三查七對?：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室

（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

（2）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（3）手術(shù)切皮前，實行?暫定?，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

（4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

（5）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用?腕帶?作為核對患者信息依據(jù)

71、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。

3、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

4、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

5、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。

7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。

十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。

3、較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。

十四、病例討論制度

（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行。

（2）由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

十五、值班、交接班制度

1、醫(yī)師值班與交接班：

（1）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。

（2）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（3）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（4）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

（5）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。（6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。

（7）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。

（8）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

2、護(hù)士值班與交接班：

（1）病房護(hù)士實行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。

（2）交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。

（5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

3、環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點。

4、手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計手術(shù)手術(shù)部位感染率。附、圍手術(shù)期管理制度（新增）

（一）術(shù)前管理：

1、凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2、手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。

4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。

5、手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。

6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

十七、麻醉科工作制度

1、麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。

2、擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估（ASA風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。

3、麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4、麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴(yán)格二級醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄

5、術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。

6、術(shù)后72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

7、急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

8、麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

9、有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。

十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

4、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

5、進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。

6、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。

7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

二十、臨床檢驗危急值報告制度

1、?危急值?是指當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。

2、醫(yī)院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要，關(guān)注來自急診室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。

3、建立起實驗室人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目），有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。

4、臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報告后應(yīng)及時識別，若與臨床癥狀不符，71、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。

2、對患者進(jìn)行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。

3、執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

4、患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。

5、病人評估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評估記錄文件進(jìn)入住院病歷。

6、醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。

7、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度

1、省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對應(yīng)，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。

2、分級管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。

3、三級醫(yī)院可以實施三級及以下等級手術(shù)；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術(shù)，禁止實施三級手術(shù)；一級醫(yī)院僅可實施一級手術(shù)，禁止實施二級及以上等級手術(shù)。

4、醫(yī)院實行手術(shù)分級管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。

5、醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

91、必須在進(jìn)一步認(rèn)真落實科主任負(fù)責(zé)制，二級醫(yī)師責(zé)任制和“病人選擇醫(yī)生”的指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費用的不合理增長，搞好科研、教學(xué)和對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗不斷完善這一制度。

2、每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員組成的醫(yī)療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。

3、醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負(fù)責(zé)，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個過程。

4、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對各項重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。

5、主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時應(yīng)隨時介紹病情，下級醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。

6、主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。

7、建立主診醫(yī)師責(zé)任制評價指標(biāo)，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費用、藥費比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用?診療常規(guī)?指導(dǎo)臨床診療工作，用?臨床路徑?來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。

二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度

1、醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。

2、診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。無操作權(quán)的個人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

3、醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，1

理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。

7、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。

8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

9、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

10、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

二十七、急危重病人搶救及報告制度

1、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。

3、對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜，4、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

5、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，3

（10）要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。

（11）會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成

4、上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。

5、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：

（1）病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

6、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）

（1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄（2）術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

（3）中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成（4）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成（5）術(shù)后首次病程記錄要及時完成；

（6）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。

7、輔助檢查：

（1）住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。

（2）輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。（3）對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48 小時有分析記錄

（4）對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗?危急值報告?結(jié)果，收到后有分析記錄

8、醫(yī)囑單的基本要求：

（1）字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。（2）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。（3）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認(rèn)。

（4）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下

二十九、病房小藥柜管理制度

1、病房小藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

2、病房小藥柜，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。

3、定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r，停止使用并報藥劑科處理。

4、毒、麻、限劇藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴(yán)格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回。每日交接班時，必須交點清楚。

5、藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。

三

十、中醫(yī)科工作制度

1、各醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門診，有條件的醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)。

2、醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負(fù)責(zé)管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可鋪以西醫(yī)治療。

3、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書。根據(jù)理、法、方、藥的原則，按照?中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門診病歷）基本規(guī)劃?要求認(rèn)真及時書寫病歷。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。

4、對于年老經(jīng)驗豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗。積極開展中醫(yī)的科研工作。

5、有條件的醫(yī)院可承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動。

6、積極采集民間土、單、驗方，進(jìn)行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應(yīng)用。

7、有條件的中醫(yī)科要開展針灸、推拿、正骨等療法。

三

十一、針灸室工作制度

護(hù)理工作制度

一、護(hù)理部工作制度

1、護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實行三級管理，對科護(hù)士長、護(hù)士長進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)，或?qū)嵭锌傋o(hù)士長與護(hù)士長二級管理體制。

2、護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。

3、護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

4、護(hù)理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認(rèn)真組織落實，年終有總結(jié)。

5、建立健全各項護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。

6、健全科護(hù)士長、護(hù)士長的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總科護(hù)士長、護(hù)士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

7、全面實施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。

8、護(hù)理質(zhì)量控制工作：

（1）由主管臨床的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎懲制度。

（2）護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。（3）每季度進(jìn)行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。

（4）堅持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。（5）建立護(hù)理不良事件報告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

9、組織定期不定期開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳達(dá)到科室、傳遞至各級各類護(hù)士。

10、組織定期不定期召開相關(guān)工作會議，如護(hù)理部例會、夜班督導(dǎo)交班會、護(hù)士長例會、全院護(hù)士大會等。

11、教學(xué)工作：

（1）有各類人員的教學(xué)計劃，有考核，有總結(jié)。

（2）組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動

第三篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

鶴歐醫(yī)籌備工作領(lǐng)導(dǎo)小組編審

匯編

鶴 崗 歐 亞 泌 尿 醫(yī) 院

2011年6月

目錄

第一章、行政管理制度

1、會議制度……………………………1

2、醫(yī)院總值班制度……………………2

3、勞動紀(jì)律、職業(yè)紀(jì)律規(guī)定…………3

4、員工考勤管理制度…………………4

5、員工請、休假制度…………………5

6、請示報告制度………………………6

7、安全防火防盜制度…………………6

8、衛(wèi)生工作制度………………………7

9、車輛管理使用制度…………………7、食堂管理制度…………………… 8 第二章、醫(yī)療管理制度

1、病歷管理制度………………………9

2、醫(yī)療統(tǒng)計制度………………………9

3、入、出院工作制度…………………104、掛號工作制度…………………… 10

5、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度……………… 11

6、消防與安全管理制度…………… 11

7、投訴處理管理制度……………… 12

8、患者知情同意告知制度………… 129、急診工作制度…………………… 13

10、搶救室工作制度…………………1311、急診觀察室制度…………………14

12、門診工作制度……………………1413、處方制度…………………………1514、病歷書寫制度……………………1615、查房制度…………………………17

16、醫(yī)囑制度…………………………17

17、醫(yī)療質(zhì)量管理制度………………1818、醫(yī)院感染管理制度………………1919、查對制度…………………………20 20、會診制度…………………………21

21、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度…………………

2122、病例討論制度……………………22

23、值班、交接班制度………………2324、手術(shù)室管理工作制度……………24

附、圍手術(shù)期管理

25、麻醉科工作制度…………………26

附：麻醉恢復(fù)室管理

26、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故

報告制度…………………………27

27、醫(yī)療技術(shù)管理制度………………27

28、臨床檢驗危急值報告制度………2829、檢驗標(biāo)本采集、運送制度………28 30、患者評估管理制度………………29

31、手術(shù)（有創(chuàng)操作分級管理制度…2932、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度………………3033、首診負(fù)責(zé)制………………………30

34、急危重病人搶救及報告制度……3135、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限

基本要求 ………………………31

36、預(yù)防保健科工作制度……………33

37、中醫(yī)科工作制度…………………33 第三章、護(hù)理管理制度

1.護(hù)理部工作制度……………………34 2.病房管理制度………………………35（1）.病房工作人員守則（2）.患者入院須知（3）.病房管理要求

3.早會制度……………………………37 附.病房早交班時間要求

4.交接班制度…………………………37 附：排班原則及要求

5.夜班督導(dǎo)工作制度…………………386.執(zhí)行醫(yī)囑制度………………………38

7.分級護(hù)理制度………………………39(1).特級護(hù)理(2)．一級護(hù)理(3)．二級護(hù)理(4)．三級護(hù)理附：死亡病員料理事項

8.護(hù)理會診………………………… 40 9.病房藥品管理制度……………… 4010.病房消毒隔離制度………………41 11.病房安全制度……………………4212.注射室工作制度…………………42 13.治療室工作制度…………………42 14.換藥室工作制度…………………43 15.患者入院、出院工作制度………4316.物資、器材管理制度……………4417.病人外出檢查制度………………44 18.護(hù)理查房制度……………………4519.護(hù)理查對制度……………………46 20.護(hù)理人員技能定期評估制度……4721.護(hù)理人員繼續(xù)教育制度…………4722.護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案………………48 22-1.患者緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序(1).患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序(2).患者突然發(fā)生猝死時的應(yīng)急程序(3).患者有自殺傾向時的應(yīng)急程序(4).患者自殺后的應(yīng)急程序(5).患者墜床/摔倒時的應(yīng)急程序(6).患者外出（或不歸）時的應(yīng)急程序(7).患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急序(8).患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序(9).患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應(yīng)程序(10).輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應(yīng)程序(11).患者發(fā)生化療藥外滲時的應(yīng)急序(12).患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序(13).患者發(fā)生躁動時的應(yīng)急程序

(14).患者發(fā)生精神癥狀時的應(yīng)急程序(15).住院患者發(fā)生消化道大出血時的應(yīng)急程

序

(16).病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應(yīng)急

程序

(17).病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似 SARS 患者時的應(yīng)

急程序

22-2.意外事故緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序(1).停水和突然停水的應(yīng)急程序(2).泛水的應(yīng)急程序

(3).停電和突然停電的應(yīng)急程序(4).失竊的應(yīng)急程序(5).遭遇暴徒的應(yīng)急程序(6).火災(zāi)的應(yīng)急程序(7).地震的應(yīng)急程序

(8).化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序(9).有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序23.護(hù)理差錯、事故登記報告制度…5324.護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與

質(zhì)量監(jiān)管制度……………………53 25.特殊科室管理制度………………56（1）.手術(shù)室護(hù)理管理制度（2）.供應(yīng)室護(hù)理管理制度

（3）.血液凈化科（室）護(hù)理管理制度（4）.急診科護(hù)理管理制度（5）.病區(qū)監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度（6）.介入（導(dǎo)管）室護(hù)理管理制度26.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度…64 第四章、醫(yī)院感染管理制度

1.醫(yī)院感染管理制度………………65 2.醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度…………66 3.醫(yī)院感染的消毒隔離制度………66 4.消毒藥械管理制度………………67 5.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制 度……………………………………676.醫(yī)療廢物管理制度………………687.醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度…688.預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度…69(1).呼吸機相關(guān)性肺炎

(2).血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染(3).留置導(dǎo)尿管所致尿路感染(4).手術(shù)部位感染

(5).血液凈化（逶析）相關(guān)感染9.醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)……7110.醫(yī)院感染管理部門、分管部門及 醫(yī)院感染管理專（兼）職人員 主要職責(zé)…………………………71 第五章、藥劑管理制度1.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會工作 制度………………………………722.臨床用藥管理制度………………733.藥劑科工作制度…………………74 4.調(diào)劑室工作制度…………………74 5.靜脈用藥調(diào)配中心（室）工作 制度………………………………756.臨床藥師工作制度………………75 7.藥房值班工作制度………………76 8.藥庫工作制度……………………76 9.藥品采購工作制度………………7710.藥品驗收和保管制度………… 7711.藥品質(zhì)量監(jiān)控制度…………… 78 12.住院病人自備藥品制度……… 7813.麻醉藥品、一類精神藥品管理 制度…………………………………79 14.第二類精神藥品管理規(guī)定………80第六章、醫(yī)技科室工作制度

1.檢驗科工作制度………………… 81 2.輸血科/血庫工作制度…………… 823.臨床實驗（檢驗、病理）標(biāo)本采集、儲存、運送制度……………………834.醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度………835.特殊檢查室工作制度…………… 84 6.理療科工作制度………………… 84 第七章、人員崗位職責(zé)

1.院長崗位職責(zé)……………………85 2.辦公室主任職責(zé)…………………85

3.醫(yī)務(wù)科科長職責(zé)…………………86 4.預(yù)防保健科科長職責(zé)……………865.病案管理員職責(zé)…………………86 6.醫(yī)療統(tǒng)計人員職責(zé)………………87 7.臨床科主任職責(zé)…………………87 8.臨床主任醫(yī)師職責(zé)………………87 9.臨床主治醫(yī)師職責(zé)……………… 8810.臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)………8811.門診部主任職責(zé)…………………89 12.麻醉科主任職責(zé)…………………89 13.麻醉科醫(yī)師職責(zé)…………………90 14.醫(yī)學(xué)影像/放射科主任職責(zé)…… 9015.放射科醫(yī)師職責(zé)…………………91 16.理療科主任職責(zé)…………………91 17.理療科醫(yī)師職責(zé)…………………91 18.總務(wù)科科長職責(zé)…………………92 19.護(hù)理部主任職責(zé)…………………92 20.護(hù)師（士）職責(zé)…………………93 21.門診護(hù)士長職責(zé)…………………93 22.門診護(hù)士工作職責(zé)………………93 23.科護(hù)士長職責(zé)……………………94 24.病區(qū)/病房護(hù)士長職責(zé)………… 94 25.病房護(hù)士職責(zé)……………………95 26.手術(shù)室護(hù)士長職責(zé)………………95 27.手術(shù)室護(hù)士職責(zé)…………………96 28.供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)…………………96 29.重癥監(jiān)護(hù)室職責(zé)…………………96 30.血液凈化室（科）護(hù)士職責(zé)……97 31.介入導(dǎo)管室護(hù)士職責(zé)……………97 32.護(hù)理員職責(zé)………………………97 33.病房衛(wèi)生院職責(zé)…………………98 34.檢驗科主任職責(zé)…………………98 35.檢驗師職責(zé)………………………98 36.藥劑科主任職責(zé)…………………99 37.藥劑師（中藥師）職責(zé)…………99

第四篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人

參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人

就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作，醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)。

8.晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)

召開，進(jìn)行交接-班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。

9.住院患者座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解

和信任，改進(jìn)工作。

10.醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科

(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)

調(diào)的意見與措施。

三、請示報告制度(82-3)

凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：

1.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時;

2.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)

和自制藥品首次臨床應(yīng)用時;

3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時;

4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品

變質(zhì)時;

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時;

6.購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時;

7.增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時;

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時;

9.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

10.國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。

四、院總值班制度(82-4)

1.院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接

未辦事項。負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。

2.三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療(救治危重病人)工作量需要，可在夜間及

節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。

3.總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對病危患者，要到床前了解病情及治療監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定

做出決定，做好記錄，交-班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。

4.醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限，做好值班記錄，認(rèn)真交接-班，不得擅自

離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度(82-5)

1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次，管理制度《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》。

2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人

群的身體健康素質(zhì)

3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“

五、四”制，認(rèn)真執(zhí)

行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞

突擊衛(wèi)生運動。

5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6.有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7.認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進(jìn)行

無害化處理。

六、病歷管理制度(82-6)

1.醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任

何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院

患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3.對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久

性的編號。

4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷，并加強病

歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人

安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5.病員出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出

院(死亡)后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄

入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何

機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理

部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印

服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理

規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30

年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。

10.二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于

1：50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。

七、醫(yī)療統(tǒng)計制度(82-7)

1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。

2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流

動日報。

2.2 門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。

2.3 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理

診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及

醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問

題，改進(jìn)工作。

第五篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)1

全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

行政管理

目 錄

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

二、會議制度

三、請示報告制度

四、院總值班制度

五、衛(wèi)生工作制度

六、病歷管理制度

七、醫(yī)療統(tǒng)計制度

九、進(jìn)修工作制度

十、入、出院工作制度

十一、住院處工作制度

十二、探視、陪伴制度

十三、掛號工作制度

十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

十五、社會監(jiān)督制度

十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

十七、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度

十八、檔案管理制度

十九、信息部門管理制度

二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度/預(yù)案 二

十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度

二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度 二

十三、消防與安全管理制度 二

十四、投訴處理管理制度 二

十五、醫(yī)院信息公示制度

二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度 二

十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度 二

十八、患者知情同意告知制度 二

十九、醫(yī)師外出會診管理制度 三

十、醫(yī)院院務(wù)公開制度

行政管理方面制度—30 項

一、院長深入科室制度

1.經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1.1院長要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。

1.2 深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫(yī)療、護(hù)理、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表揚好人好事，改進(jìn)工作。

1.3 院長要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。2 院長行政查房

2.1院長至少每周主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2.2 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

2.3 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報。3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

3.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體每月一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

3.2 緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。

3.3 每月召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

二、會議制度

1.院周會：由正、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

2.護(hù)士長例會：分管副院長和護(hù)士長主持，全體護(hù)士參加。每二周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。

3.門診例會：由醫(yī)務(wù)科主持，所有在門診工作的各科人員參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。

5.住院患者座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。

6.醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施

三、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：

1.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)、或有急危重癥病人時；

3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時； 6.購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時； 7.增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時； 9.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)等。

10.開展訪問、交流、開展臨床診療活動。

四、院總值班制度

1.院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加

2、行政總值班負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、行政事務(wù)的臨時事宜，及時處置突發(fā)、重大事件，傳達(dá)上級指示和緊急通知，承接未辦事宜，以保證全院正常工作，確保醫(yī)院安全。

3、接聽值班電話。值班人員應(yīng)及時、認(rèn)真接聽值班電話，語言文明，禮貌應(yīng)答，對所反映的問題要認(rèn)真按有關(guān)程序報告處理，不得推諉拖延。一般情況下，涉及業(yè)務(wù)咨詢的來電，應(yīng)告其與相關(guān)業(yè)務(wù)科室聯(lián)系；涉及舉報、投訴的來電，應(yīng)認(rèn)真記錄并轉(zhuǎn)告與相關(guān)科室聯(lián)系并給予答復(fù)。

4、做好值班記錄。值班人員要認(rèn)真填寫值班日期、值班人員姓名、聯(lián)系方式，簡明扼要記錄值班時發(fā)生的事項和處理過程、結(jié)果以及需接班人員繼續(xù)辦理的事項，所記事項應(yīng)當(dāng)按照時間順序排列，字跡清楚，要素齊全，一事一記，標(biāo)明序號。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。接班人員應(yīng)按時接班，如因故無法按時接班，應(yīng)當(dāng)與當(dāng)班人員聯(lián)系，保證無縫交接，防止值班空白期。當(dāng)班人員應(yīng)主動向接班人員交接值班記錄，特別要交代需續(xù)辦的事項。接班人員要認(rèn)真逐項辦理需續(xù)辦事項，并記錄辦理情況。

總值班應(yīng)急事件處理流程

1、值班人員接到重大突發(fā)公共事件報告時，應(yīng)立即報告分管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)，通知醫(yī)務(wù)部、感控辦負(fù)責(zé)人，并按領(lǐng)導(dǎo)指示認(rèn)真辦理有關(guān)事項。

2、值班人員接到院內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件時，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)部負(fù)責(zé)人，并認(rèn)真處理有關(guān)事項。

3、值班人員接到院內(nèi)發(fā)生重大安全生產(chǎn)事件時，應(yīng)立即通知安全生產(chǎn)辦，并認(rèn)真處理有關(guān)事項。

4、在緊急、重大事件和急危重癥病人處置過程中，值班人員要積極主動協(xié)助有關(guān)科室做好聯(lián)系工作。

五、衛(wèi)生工作制度

1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。

3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6.認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。

七、醫(yī)療統(tǒng)計制度

1.醫(yī)院建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

2.2 門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。2.3 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使

用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。

5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。

6.醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息HS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計工作。

八、入、出院工作制度

一、入院制度、流程

（一）入院制度

1.患者入院應(yīng)先門(急)診就診，經(jīng)醫(yī)師檢查、診斷，認(rèn)為確需住院治療者，開具《住院證》，并告知患者相關(guān)病情，取得患者同意（如患者拒絕住院，則應(yīng)在門診病歷上由患者注明拒絕住院，并由患者簽名）?；颊呒凹覍俪帧蹲≡鹤C》到住院窗口辦理入院手續(xù)后方可收住入院。

2.急、危、重、搶救患者可先收治，后補辦手續(xù)，不得因等待住院手續(xù)而延誤診療。有關(guān)人員或急診醫(yī)師應(yīng)通知病區(qū)做好急救準(zhǔn)備，接診病區(qū)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到病房，病區(qū)不得無故拒收任何患者。

3.病區(qū)護(hù)士對新入院患者應(yīng)主動熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，及時將相關(guān)信息輸入電腦，完成電腦入院登記工作，做好入院介紹、病情評估和健康宣教，及時通知主管或值班醫(yī)師進(jìn)行診治。4.門(急)診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，加強與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，盡可能避免患者辦好住院手續(xù)到病區(qū)后無床、候床情況的發(fā)生。在床位緊張或醫(yī)療設(shè)施有限情況下，告知患方原因，科室上報院總值班予以協(xié)調(diào)床位、醫(yī)療設(shè)施，必要時協(xié)調(diào)住院科室。

（二）出院制度

1.患者出院需經(jīng)主管醫(yī)師及上級醫(yī)師同意，出院前一日主管醫(yī)師與患者預(yù)約，并做好出院前病情評估，當(dāng)日由主管醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑并通知患者及家屬。對需要定期復(fù)診的患者，主管醫(yī)師應(yīng)填寫好復(fù)診預(yù)約單。責(zé)任護(hù)士接到醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑記賬明細(xì)無誤后，執(zhí)行出院醫(yī)囑，通知患者或家屬辦理出院手續(xù)。

2.患者或家屬接到出院通知后到住院處辦理出院手續(xù)。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者領(lǐng)取出院帶藥并向出院患者及其家屬告知出院后注意事項、服藥注意事項及進(jìn)行出院指導(dǎo)等。病區(qū)護(hù)士查對患者出院結(jié)賬清單后，將出院證、復(fù)診預(yù)約單交患者及家屬，并做好登記、簽字。并囑患者帶齊個人用物，患者出院。

3.原則上，出院前一天主管醫(yī)師應(yīng)寫好出院記錄（含門診病歷）并開具出院帶藥，以便患者在出院前一天下午預(yù)先到中心藥房取藥，8

避免擁擠和縮短患者等候時間，次日只需到住院處辦理結(jié)算手續(xù)即可。如因特殊情況必須當(dāng)日出院者，主管醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬解釋說明，以取得理解與配合，避免因當(dāng)日下達(dá)出院醫(yī)囑當(dāng)日出院導(dǎo)致患者等待時間較長而引發(fā)不必要的矛盾和糾紛。

4.已執(zhí)行的出院醫(yī)囑原則上不得再申請檢查或予以治療，以免漏收費?；颊叱鲈呵搬t(yī)囑護(hù)士和責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查和整理住院病歷，做到病歷資料完整歸檔，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。出院醫(yī)囑通知48小時內(nèi)，出院病案必須整理完畢送至病案科。需復(fù)印病歷的患方持相關(guān)證件至病案科按程序辦理。特殊緊急情況下，由所在科室主管醫(yī)師負(fù)責(zé)當(dāng)日完善病歷歸檔，盡快將病歷歸檔送至病案科，患方持相關(guān)證件至病案科按程序復(fù)印病歷。

5.病情不允許出院而患者或家屬要求出院者，主管醫(yī)師應(yīng)予以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。病程記錄上必須由患者本人和家屬寫明“要求自動出院”字樣并簽名及按手印。家屬簽名及按手印時必須注明與患者的關(guān)系。

6.已達(dá)出院條件而不愿出院者，主管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院。

7.患者出院帶藥和出院證、診斷證明書的出具應(yīng)由上級醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，按有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。

8.患者出院時，主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好健康教育和出院指導(dǎo)工作，將相關(guān)注意事項向患者及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。需定期復(fù)診的患者，主管醫(yī)師應(yīng)填寫好復(fù)診預(yù)約單，由責(zé)任護(hù)士登記后，出院時交予患者，并告知相關(guān)內(nèi)容。

9.患者出院后，做好患者用過物品清理回收工作，做好交班、電腦出院登記和其它料理工作。

10.做好患者出院后的終末消毒工作，更換床上用品等。

十、門診收費處工作制度

1、門診收費處負(fù)責(zé)辦理門診患者的交費工作，必須遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，服從組織領(lǐng)導(dǎo)管理。

2、門診收費處是醫(yī)院重要文明窗口之一，對患者要態(tài)度和藹，堅持文明用語，解釋問題要耐心，對病員不頂、不氣、不刁難。

3、收費人員必須工作認(rèn)真、仔細(xì)，嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確掌握各項藥品價格，醫(yī)療項目收費范圍，做到正確收取款項，不多收，不少收，不亂收，不錯收，不漏收，簡化手續(xù)，準(zhǔn)確高效，減少患者排隊等候時間。

4、收費員要認(rèn)真核對項目，要按處方劃價，對不明確的處方一定要問清楚后才能劃價，不按處方劃價的要承擔(dān)責(zé)任，字跡清晰，準(zhǔn)確無誤，接收現(xiàn)金要唱收唱付，當(dāng)面點清。

5、周轉(zhuǎn)現(xiàn)金不得超過規(guī)定限額，不準(zhǔn)挪用公款，做到日清、日結(jié)、填制日報表，核對無誤后，將款、表存根交匯總出納。（每日下午必

須交賬。）

6、妥善處理病員退款，凡退款者須持有關(guān)憑證，符合退款手續(xù)的方可退款。當(dāng)日發(fā)生者可由原收費員退款。

7、工作時間不得擅離崗位，竄崗聊天，大聲喧嘩，吃零食，玩手機等，不準(zhǔn)由外人代替收費員開據(jù)收費，否則追查處理。

8、提高警惕，加強防范，做到人離加鎖，出入帶鎖，注意安全。非本科室人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，嚴(yán)禁室內(nèi)會客。

9、收費處實行三班制，嚴(yán)格交班手續(xù)，及時交待需辦的有關(guān)事項。夜間值班人員代辦掛號及收費。

10、當(dāng)班人員要負(fù)責(zé)收費的衛(wèi)生工作。

11、對違紀(jì)人員將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

十一、住院收費處工作制度

1、住院收費處負(fù)責(zé)辦理住院患者入、出院手續(xù)。

2、住院收費處是醫(yī)院重要文明窗口之一，對病員要態(tài)度和藹，堅持文明用語，解釋問題要耐心，對病員不頂、不氣、不刁難。

3、患者持有本院門診或急診醫(yī)師開具的住院證到住院處辦理入院手續(xù)方可住院。

4、患者憑身份證辦理入院手續(xù)，詳細(xì)填寫病歷首頁住址、工作單位、職務(wù)、聯(lián)系人電話。十二歲以下病員除填寫住址外，還要寫明父母工作單位、姓名，以備聯(lián)系。

5、自費患者及醫(yī)?；颊甙凑蔗t(yī)院及醫(yī)療保險部門的相關(guān)規(guī)定收取患者住院預(yù)交金。

6、辦理出院手續(xù)時，病房須提前一天將病人賬單全部送交住院處。11

住院處將賬目結(jié)清后，患者持結(jié)算收據(jù)和出院證回病房及相關(guān)科室辦理手續(xù)，病房驗證并在出院證加蓋科室章，方可出院。

7、嚴(yán)格遵守國家有關(guān)財政規(guī)定，醫(yī)院物價監(jiān)督小組對住院收費處進(jìn)行監(jiān)督，嚴(yán)格按醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)收費，結(jié)算時要認(rèn)真仔細(xì)逐項結(jié)算，防止多收或漏收。

8、每天下午，須將前日所收現(xiàn)金送交銀行收款員。

9、對出、入院患者的各項費用，要及時結(jié)賬，做到日清月結(jié)；每月初清理上月病員欠費并通知臨床科室追繳，按時匯總并上報財務(wù)部及經(jīng)濟管理辦公室。

10、保管好各種公用圖章和會計檔案及資料。由于使用不當(dāng)或保管不善出現(xiàn)問題，要追查有關(guān)人員的責(zé)任。

十二、病人退費管理制度

1、門診病人因故退費，須持有門診收據(jù)、科室聯(lián)、檢查或治療申請單或門診處方，經(jīng)醫(yī)師或藥師、門診收費處負(fù)責(zé)人、財務(wù)部負(fù)責(zé)人、領(lǐng)款人在退款發(fā)票上簽字(章)，并注明退款原因。當(dāng)日退費由原收費窗口辦理，其余時間的退費在財務(wù)部辦理。

2、住院病人因故退費，須持有住院預(yù)交單或住院收據(jù)，經(jīng)其住院科室負(fù)責(zé)任人簽字注明退款原因，住院處核算會計、住院處組長、財務(wù)負(fù)責(zé)人、領(lǐng)款人在退款發(fā)票上簽字確認(rèn)后，在住院處收費窗口辦理，并將以上單據(jù)附在收據(jù)存根上。

3、收費員對手續(xù)完備、姓名、項目、金額相符的退費，通過微機辦理退費(沖帳)。對不符合退款手續(xù)者，收費員要向其說明。

4、收費員在劃價收費時，必須打印病人姓名，唱明姓名、項目、金額，以免打印出收據(jù)后，病人款數(shù)不足而作廢。對未收到款的收據(jù)作廢時，必須將其檢查、治療申請單或門診處方留作附件證明，由收費 12

處負(fù)責(zé)人簽字，注明原因，以示負(fù)責(zé)。

5、收費員要將當(dāng)天的退款單證及作廢收據(jù)核對后單獨裝訂，隨收費明細(xì)賬上報，做到日清日結(jié)。

6、財務(wù)部稽核會計要逐筆復(fù)核，對違反制度、私留病人收據(jù)、不符合退款手續(xù)、舞弊行為的視為貪污，應(yīng)及時向領(lǐng)導(dǎo)報告。

7、檢查、治療科室要密切配合、協(xié)作，對收費情況進(jìn)行監(jiān)督。嚴(yán)格保管好科室聯(lián)，要在科室聯(lián)上蓋“××項已檢查、治療、發(fā)藥”的戳記，科室有專人負(fù)責(zé)保管，并匯總交財務(wù)部，以加強管理，堵塞漏洞。

十三、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

（一）崗前教育制度

1.醫(yī)院對新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。

2.上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。

3.崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4.其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

5.崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。

（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

1.根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身

教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。2.醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3.醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成的具體措施。

4.對所有職工的培訓(xùn)，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。

5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況，對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。

信陽丹溪醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案

為全面加強我院衛(wèi)生應(yīng)急工作，有效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，及時控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件的嚴(yán)重危害，保護(hù)人民群眾生命安全和身體健康，指導(dǎo)和規(guī)范各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置工作，維護(hù)社會穩(wěn)定，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國食品安全法》、《國務(wù)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、和《龍安區(qū)衛(wèi)生局突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等，結(jié)合我院實際情況，制訂本預(yù)案。

一、適用范圍

本預(yù)案適應(yīng)于轄區(qū)內(nèi)突然發(fā)生、造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件的應(yīng)急管理和處置。

二、工作原則

（一）統(tǒng)一指揮，層層負(fù)責(zé)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)其范圍、性質(zhì)、和危害程度，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理實行統(tǒng)一指揮，層層負(fù)責(zé)，依照響應(yīng)級別，全體職工參與應(yīng)急搶救工作，各應(yīng)急小組根據(jù)預(yù)案規(guī)定，在各自的職責(zé)范圍內(nèi)做好全面工作。并動員社會力量共同參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理工作。

（二）預(yù)防為主，常備不懈

提高防范意識，落實防范措施，做好人員、物資、技術(shù)和設(shè)備的應(yīng)急儲備工作，開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件危險因素調(diào)查，及時發(fā)現(xiàn)、分析、預(yù)警，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置。

（三）快速反應(yīng)，依法處置

按照相關(guān)法律法規(guī)，完善突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急體系，建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理工作制度，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件的識別和應(yīng)急處置能力，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件做出快速反應(yīng)，及時、有序、有效的開展處置工作。

（四）群專結(jié)合，科學(xué)防控

明確專業(yè)防控機構(gòu)與社會組織的職責(zé)，發(fā)揮社會優(yōu)勢，相互配合協(xié)助，依法、科學(xué)、規(guī)范、有序地開展應(yīng)急處理工作。

三、應(yīng)急組織與職責(zé)

（一）、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組

成立以院長侯合云為組長，院支部書記為副組長，各科室主任為成員的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室。負(fù)責(zé)轄我院突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)一指揮，形成一把手負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)的格局。

（二）、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置小組

1、醫(yī)療救護(hù)組：由業(yè)務(wù)副院長劉偉任組長，內(nèi)、外科主任、護(hù)士長為副組長，住院部全體醫(yī)護(hù)人員為組員。負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的人員傷害的現(xiàn)場搶救、運送、診療。

2、流調(diào)組：由疾控分管副院長范文亮任組長，衛(wèi)生監(jiān)督科主任陳新貴為副組長，防保科工作人員為組員。負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中傳染病、食物中毒、群體性不明原因疾病和其他嚴(yán)重影響公共健康事件的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查處理，負(fù)責(zé)健康人群疾病預(yù)防、健康宣傳和疫情監(jiān)測等。

3、消殺滅組：由疾控分管副院長范文亮任組長，衛(wèi)生監(jiān)督科主任陳新貴為副組長，防?？?、后勤等人員為組員。負(fù)責(zé)疫源地、醫(yī)院及相關(guān)公共場所的消殺滅工作。

4、衛(wèi)生監(jiān)督組：由衛(wèi)生監(jiān)督科主任陳新貴任組長，衛(wèi)生監(jiān)督工作人員為組員。負(fù)責(zé)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調(diào)查、處理、控制以及對學(xué)校衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生等進(jìn)行監(jiān)督檢查，協(xié)助主管部門對事件發(fā)生地的食品衛(wèi)生及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)疫情報告、傳染病防治等防控措施的落實。

5、綜合信息組：由辦公室主任張成明任組長，辦公室工作人員、疾控工作人員等為組員。負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的傳遞、收集、處理、匯總報告等工作。按照有關(guān)規(guī)定，正確做好輿論導(dǎo)向和信息發(fā)布工作。

6、后勤保障組：由辦公室主任張成明任組長，醫(yī)院后勤工作人員為組員。負(fù)責(zé)突發(fā)公共事件處置過程中的藥品、器材及各項物資的準(zhǔn)備和供應(yīng)，維護(hù)處置環(huán)境的秩序穩(wěn)定等工作，確保處置工作的順利進(jìn)行。

（三）、應(yīng)急聯(lián)動

各突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急小組，按照本預(yù)案要求，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮下，實行各工作小組、部門、上下聯(lián)動的應(yīng)急聯(lián)動機制，實現(xiàn)搶險救援人力物力調(diào)度、事件監(jiān)測、報警反應(yīng)靈敏的應(yīng)急處置快速高效，有效控制突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害。

四、預(yù)防、監(jiān)測、報告與預(yù)警

（一）、預(yù)防

認(rèn)真貫徹落實預(yù)防為主的方針，切實履行應(yīng)急管理職責(zé)，加強日常管理，加大監(jiān)管力度，從組織、方案、人員、物資等方面做好應(yīng)急準(zhǔn)備，有效防止突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生。努力將突發(fā)公共衛(wèi)生事件消滅在萌芽狀態(tài)，減少對人民群眾健康、生命安全和社會造成的危害。

（二）、監(jiān)測

建立和完善監(jiān)測體系，按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立、運行、維護(hù)好法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息監(jiān)測報告網(wǎng)絡(luò)，開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的日常監(jiān)測，保證監(jiān)測質(zhì)量。

（三）、預(yù)警

突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)醫(yī)療救治、疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督等提供的信息，按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和特點，及時分析對公眾健康的危害程度、發(fā)展趨勢，及時提出預(yù)警級別建議，并上報縣疾控中心和縣衛(wèi)生局，同時做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

預(yù)警級別分為一般（Ⅳ級）、較大（Ⅲ級）、重大（Ⅱ級）和特別重大（Ⅰ級）四級，依次用藍(lán)色、黃色、橙色和紅色進(jìn)行預(yù)警。預(yù)警發(fā)布與解除由上級衛(wèi)生應(yīng)急指揮部發(fā)布和解除。

（四）、報告

《一》建立突發(fā)事件應(yīng)急的報告制度和舉報制度，公布舉報電話。有下列情形之一者應(yīng)列為突發(fā)事件上報告：

1、發(fā)生或可能發(fā)生傳染病暴發(fā)流行的；

2、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不明原因的群體性疾病的；

3、發(fā)生或可能發(fā)生重大食物中毒、職業(yè)中毒事件的； 《二》報告人

醫(yī)院所有工作人員為責(zé)任報告人?！度穲蟾鏁r限和程序

有上列情形之一者應(yīng)在2小時內(nèi)向縣疾控中心和縣衛(wèi)生局報告。其中發(fā)生甲類傳染病、傳染病暴發(fā)與流行的疫情，疑似甲類傳染病病例的必須在30分鐘內(nèi)報告。

《四》報告內(nèi)容和方式

按照《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)執(zhí)行，報告內(nèi)容必須詳細(xì)。

《五》實行突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報

在收到信息報告后，及時審核信息的準(zhǔn)確性，并對信息進(jìn)行統(tǒng)計、分析、確認(rèn)無誤后及時上報。

五、應(yīng)急響應(yīng)及響應(yīng)終止

一、應(yīng)急響應(yīng)原則

應(yīng)急辦接到上級發(fā)出的突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警時，按照分級響應(yīng)的原則，作出相應(yīng)級別的應(yīng)急響應(yīng)。如突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生在本區(qū)域，應(yīng)相應(yīng)提高報告和響應(yīng)級別，采取邊調(diào)查、邊處理、邊搶救、邊核實的方式，確保迅速有效地控制突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

二、應(yīng)急響應(yīng)措施

本轄區(qū)范圍內(nèi)一旦發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)立即采取以下措施：

（一）應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織先期應(yīng)急隊伍按照預(yù)案職責(zé)分工和有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行應(yīng)急處理，相互配合，密切協(xié)作，控制事態(tài)進(jìn)一步發(fā)展，有效控制次生、衍生和耦合事件發(fā)生。

在發(fā)生重大、特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應(yīng)立即以最快速度和方式向縣疾控中心和縣衛(wèi)生局報告。并積極開展先期應(yīng)急處置工作。

（二）開展病人初診、救治和轉(zhuǎn)診工作。

（三）專人負(fù)責(zé)相關(guān)信息的報告與管理工作，按照報告程序，及時報告。

（四）配合專業(yè)防治機構(gòu)開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查；設(shè)立觀察室，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學(xué)觀察措施，對密切接觸者根據(jù)情況采取集中或居家醫(yī)學(xué)觀察，對隔離者定期隨訪。

（五）對傳染病病人、疑似病人、密切接觸者及其家庭成員進(jìn)行登記造冊，統(tǒng)計報告基本信息。

（六）做好醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場控制、消毒隔離、個人防護(hù)、醫(yī)療垃圾和污水的處 19

理工作。

（七）實施應(yīng)急接種、預(yù)防性服藥、現(xiàn)場消殺滅等工作。

（八）做好宣傳和解釋工作，穩(wěn)定民心，開展針對性的健康教育和應(yīng)急知識培訓(xùn)，提高群眾自我防護(hù)意識。

（九）督促、檢查、指導(dǎo)各單位突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控措施的制定與落實。

三、應(yīng)急響應(yīng)終止

突發(fā)公共衛(wèi)生事件隱患或相關(guān)危險因素消除后，在規(guī)定時間內(nèi)無新病例出現(xiàn)，上級指揮部發(fā)出應(yīng)急結(jié)束指令后結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)。

六、評估與獎懲

一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件結(jié)束后，突發(fā)公共事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組要客觀、公正的對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置進(jìn)行評估，總結(jié)應(yīng)急處置工作中存在的經(jīng)驗和不足，并提出改進(jìn)建議。

二、根據(jù)評估結(jié)果，對在突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置工作中的先進(jìn)集體和先進(jìn)個人予以表彰獎勵。對有玩忽職守、失職、瀆職等行為，按照有關(guān)法律法規(guī)追究當(dāng)事人的責(zé)任，造成不良后果的，依法追究法律責(zé)任。

七、保障措施

一、通信與信息保障。按照應(yīng)急管理要求，建立信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療救治、疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督等之間信息共享，并承擔(dān)信息收集、處理、分析、發(fā)布和傳遞等工作，確保信息和通信的暢通。

二、隊伍保障。建立結(jié)構(gòu)合理的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)應(yīng)急辦，組建各專業(yè)組。

三、交通運輸與物資裝備保障。配備必須的個人生活用品、后勤保障、通訊、辦公、交通工具和現(xiàn)場快速檢測、藥品器材等裝備，確保應(yīng)急處置的需要。

四、經(jīng)費保障。醫(yī)院要預(yù)留一定金額的專項資金，用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時采購所需應(yīng)急物質(zhì)。

五、宣傳培訓(xùn)與演練。突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，利用電視、報刊和印制宣傳資料等向公眾宣傳。建立培訓(xùn)機制，組織開展應(yīng)急業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)與演練，提高應(yīng)急處置、相互協(xié)調(diào)、現(xiàn)場控制、緊急救援的綜合能力。

六、監(jiān)督檢查。領(lǐng)導(dǎo)小組按照預(yù)案的要求進(jìn)行監(jiān)督、檢查、了解、收集和落實突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展工作情況，并及時向區(qū)疾控中心和區(qū)衛(wèi)生局報告。

醫(yī)院消防與安全管理制度

（一）本院消防工作貫徹“預(yù)防為主，防消結(jié)合”的方針，堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，實行逐級防火責(zé)任制。

（二）院消防工作由趙蔚書記負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，院防火委員會領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)消防宣傳教育、技術(shù)培訓(xùn)、年終考評等有關(guān)事宜，并由院保衛(wèi)科對各科室(部門)實施消防安全日常監(jiān)督檢查和管理。

（三）本院每位職工都有維護(hù)消防安全，保護(hù)消防設(shè)施、預(yù)防火災(zāi)、報告火警、參加滅火的義務(wù)，必須嚴(yán)格遵守本制度的各項規(guī)定。

（四）本院建立一支義務(wù)消防隊，在院防火委員會小組領(lǐng)導(dǎo)下，承擔(dān)全院范圍內(nèi)防火、滅火、或協(xié)助公安消防的火災(zāi)撲救任務(wù)。

（五）各科室(部門)負(fù)責(zé)人為所在科室(部門)消防安全第一責(zé)任人?？剖衣毠ぴ诳剖蚁镭?fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下，做好醫(yī)療設(shè)備安全檢查，用電用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全工作，發(fā)現(xiàn)火險隱患應(yīng)及時上報。

（六）按消防法規(guī)定，確立我院消防安全重點部位：危險品倉庫、高壓配電房、病區(qū)、氧氣塔、鍋爐房、計算機中心、職工集體宿舍、職工餐廳及地下病區(qū)食堂。

（七）凡劃定消防安全重點部位和禁止煙火區(qū)域內(nèi)，不準(zhǔn)擅自動用明火及吸煙，因工作需要使用明火(電焊、氣焊等)，必須由所在科室報保衛(wèi)科審批同意后，并采取相應(yīng)消防安全措施，方可動火施工。

（八）凡使用、保管易燃易爆化學(xué)危險品人員，必須經(jīng)培訓(xùn)上崗，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)消防安全規(guī)定和防火防爆注意事項。儲存的庫房必須符合防火要求。

（九）電器產(chǎn)品、燃?xì)庥镁叩任锲焚徶帽仨毞蠂屹|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，電器設(shè)備、線路的使用、安裝、鋪設(shè)和維修，應(yīng)嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程和有關(guān)消防技術(shù)規(guī)定。

（十）任何部門和個人(包括集體宿舍住宿人員)，嚴(yán)禁使用熱得快、電爐等電熱器具，確因工作需要，須經(jīng)保衛(wèi)科同意，并落實責(zé)任人。不得私有使用煤氣灶具，不得私自拉接電線，工作場所嚴(yán)禁生活用火或?qū)⒅茻犭娖饔米魃钣猛?，?yán)格執(zhí)行安全用電用火規(guī)定。

（十一）根據(jù)消防安全要求，院內(nèi)配置相應(yīng)種類、數(shù)量的滅火器材設(shè)備，由保衛(wèi)科負(fù)責(zé)購置布局、更換、檢查、管理，任何部門和個人不得擅自動用、挪位、外借和移作他用。

（十二）加強消防安全宣傳教育和技術(shù)培訓(xùn)，提高職工防火安全責(zé)任意識，做到新職工上崗前接受消防安全教育，特殊工種應(yīng)經(jīng)安全操作技術(shù)培訓(xùn)后持證上崗。

（十三）本院消防安全實行責(zé)任區(qū)域管理和逐級防火責(zé)任制，各科室(部門)防火責(zé)任人必須學(xué)習(xí)消防知識，熟知本部門消防重點，滅火器材操作等，定期向職工宣傳消防常識，落實防火措施。

（十四）對認(rèn)真遵守消防安全各項管理制度，積極提供合理化建議和火險隱患整改意見，發(fā)現(xiàn)火情及時報警，并參加撲救。工作突出的科室或個人，本院將給予表彰和獎勵；對違反防火責(zé)任制度造成火警火災(zāi)事故者，根據(jù)情節(jié)輕重分別給予經(jīng)濟處罰或行政處分，觸犯刑律的由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)院

投訴處理制度及處理流程

為了及時處理各種投訴，保障公民的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院改進(jìn)服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院形象。根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定投訴處理制度。

一、組織機構(gòu) 組

長：練昌金

副組長：凌超進(jìn)、劉俊華 成 員：高澤英、陳人勝 記錄人：高澤英 投訴熱線：27723321 醫(yī)院投訴處理領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)受理日常工作、各類群眾投訴。高澤英任辦公室主任。

二、具體工作職責(zé)

（一）凡有患者或家屬采用書信、電話、直訪等形式向我院提出投訴意見的，均屬投訴處理范圍。

（二）院辦負(fù)責(zé)受理和辦理本院的病人或家屬投訴處理事項，根據(jù)投訴的內(nèi)容不同轉(zhuǎn)給有關(guān)部門（醫(yī)療問題由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，護(hù)理問題由護(hù)理部負(fù)責(zé)，收費問題由財務(wù)科負(fù)責(zé)，后勤相關(guān)問題由總務(wù)科負(fù)責(zé)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題由黨辦負(fù)責(zé)）。主要工作是：

1、各部門負(fù)責(zé)患者和家屬投訴，減少患者或家屬投訴的環(huán)節(jié)和渠道，加快投訴的處理速度，設(shè)立病人投訴處理登記本，黨辦負(fù)責(zé)在明顯部位設(shè)置意見箱，并公布投訴電話號碼。

2、對來訪者要熱情接待、耐心聽取來訪者反映的問題、意見、建議和要求，認(rèn)真做好記錄，細(xì)心解釋，并按規(guī)定的投訴處理程序辦理，及時向分管副院長反饋情況。

3、及時受理、處理投訴事項，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。同時，設(shè)立患者意見征詢表，通過意見征詢表調(diào)查，傾聽病人呼聲，收集病人意見，及時改進(jìn)不足。

（三）各部門要認(rèn)真做好投訴意見的信息收集、分析、整理和綜合工作。凡有信訪投訴，來信要及時拆閱，并按信訪內(nèi)容分類登記，注明來源、內(nèi)容摘要、承辦去向和辦理結(jié)果等，并對存在的突出問題，要提出意見和建議。

（四）對上級部門和領(lǐng)導(dǎo)批示需要調(diào)查的重要投訴信訪件，相關(guān)部門要及時組織、協(xié)調(diào)、協(xié)助有關(guān)部門認(rèn)真調(diào)查核實，并將調(diào)查核實結(jié)果和處理意見上報。

（五）凡有患者直接向科室或職能部門投訴，受投訴的部門應(yīng)將投訴意見、建議完整收集，并將各種意見、建議提交院辦或相關(guān)部門，能協(xié)調(diào)解決的問題當(dāng)場解決。

（六）辦理的投訴事項應(yīng)在收到投訴意見的10個工作日內(nèi)辦理完畢，視情況將辦理結(jié)果答復(fù)投訴人或部門，情況復(fù)雜的,時限可以適當(dāng)延長。對上級交辦的投訴事項，應(yīng)當(dāng)按要求時限辦結(jié)，并及時將辦理結(jié)果送報，不能按期辦結(jié)的，應(yīng)當(dāng)說明情況。

（七）投訴意見辦理完畢后，調(diào)查報告、約談記錄、函詢答復(fù)等投訴意見的辦理結(jié)果記錄要在15個工作日內(nèi)立卷歸檔。

（八）各部門辦理投訴事項，應(yīng)當(dāng)恪盡職守，秉公辦理，及時、恰當(dāng)、正確處理，不得推諉、敷衍、拖延，同時要注意保密。辦理投訴的工作人員與投訴事項或被投訴人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

三、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的 合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者（對象），事實根據(jù)和具體要求。

3、投訴者應(yīng)有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字蓋章后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人 應(yīng)報出真實姓名、聯(lián)系地址、通訊方式，受理科室應(yīng)做好記 錄。投訴的匿名信件和電話，按國務(wù)院《信訪工作條例》和 中紀(jì)委對匿名信處理規(guī)定等有關(guān)文件精神辦理。

四、投訴處理

1、各職能科室應(yīng)建立人民來信來訪和投訴記錄本，確定接 受處理投訴的工作人員。

2、投訴人到院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、系統(tǒng)、科室口頭投訴的，當(dāng)時能夠口頭回復(fù)而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。在自己職權(quán)范圍內(nèi)處理不了的，應(yīng)帶 投訴人到相關(guān)職能科室，受理科室對投訴事件當(dāng)時不能答復(fù) 需要立案調(diào)查的，應(yīng)在7日內(nèi)做出是否受理的決定，并通知 投訴者。

3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。

4、投訴內(nèi)容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其

余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。

5、在調(diào)查核實案情時應(yīng)有兩人隨行，要認(rèn)真做好筆錄并讓調(diào)查人簽名蓋章。

6、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達(dá)成協(xié)議。

7、對有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，實行集體會審，并征詢法律顧問的意見，做到定性準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，保證辦案質(zhì)量。

8.對投訴立案調(diào)查的投訴事件，受理部門應(yīng)在30日內(nèi)向投訴者作出書面答復(fù)，對疑難、復(fù)雜的案件最遲不能超過60日，并告知投訴人延期理由。書面答復(fù)要寫明以下內(nèi)容：調(diào)查核實過程；事實證據(jù)；責(zé)任及處理意見。

9、對調(diào)解無效的案件，及時告知投訴人按法律程序處理。

10、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，應(yīng)及時告知公安部門處理。

11、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔被查。

五、處罰措施

有下列情形之一，造成嚴(yán)重后果的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定、國務(wù)院《信訪條例》、國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理：

1、受理投訴部門應(yīng)當(dāng)作為而不作為，或濫用職權(quán)，侵害投訴人合法

權(quán)益的；

2、適用法律法規(guī)錯誤或者違犯法定程序，侵害投訴人合法權(quán)益的；

3、對收到的投訴事項不按規(guī)定登記的；

4、對屬于其法定職權(quán)范圍的投訴事項不受理的；

5、因投訴事件故意挑撥離間、激化矛盾的；

6、職能部門未在規(guī)定期限書面告知投訴人是否受理投訴事項的；

7、推諉、敷衍、拖延投訴事項辦理或者未在規(guī)定期限內(nèi)辦結(jié)投訴事項的；

8、對事實清楚，符合法律、法規(guī)、規(guī)章或者其它有關(guān)規(guī)定的投訴請求未予支持的；

9、將投訴人的材料或者有關(guān)情況，未經(jīng)投訴人同意外泄，或轉(zhuǎn)給被投訴的人員或部門的；

10、辦案部門或人員在處理投訴事項過程中，作風(fēng)粗暴，激化矛盾并造成嚴(yán)重后果的；

11、打擊報復(fù)投訴人，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度

一、建立人員健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，必要時注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

二、提供必要的防護(hù)用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護(hù)用品如口罩、帽子。

三、工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告相關(guān)部門。

四、定期對工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，提高職業(yè)防護(hù)能力和處理水平。

五、操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個人防護(hù)

裝置。

（一）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。

（二）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應(yīng)戴手套，離開透析單元時，應(yīng)脫下手套，并進(jìn)行洗手或快速手消毒。

（三）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機等操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應(yīng)戴口罩和手套。

（四）在接觸不同患者時應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。

（五）以下情況應(yīng)強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護(hù)裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；接觸被污染的物品后。

六、處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。

七、預(yù)防銳器傷的措施

（一）使用后的針頭，銳器應(yīng)放于銳器盒內(nèi)。

（二）禁止用手彎曲被污染的針頭。

（三）禁止雙手回套針帽。

（四）禁止用手分離使用過的針具和針管。

（五）禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品。

八、發(fā)生職業(yè)暴露的處理措施

（一）被血液、體液等濺灑于皮膚、黏膜表面時，應(yīng)立即先用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚，再用生理鹽水沖洗被污染 28 的粘膜。

（二）發(fā)生皮膚粘膜針刺傷、切割傷、咬傷等損傷應(yīng)當(dāng)輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進(jìn)行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如用75﹪酒精或者0.5﹪碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

九、發(fā)生職業(yè)暴露后的報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)在第一時間報告科主任、護(hù)士長，同時報告醫(yī)務(wù)處。處理完后填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染控制辦公室備案。感控辦根據(jù)暴露人員的具體情況指導(dǎo)相應(yīng)的預(yù)防用藥。

十、被HBV和HCV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，結(jié)果均為陰性者應(yīng)于刺傷后1、3、6個月后復(fù)查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。

二十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度

1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治

1.1 享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

1.2 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理條件，都有權(quán)獲得；

1.3 有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；

1.4 有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。

1.5 有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。1.6 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。

1、有拒絕治療的權(quán)利

2.1 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。

2.2 在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。

2、有要求保密的權(quán)利

3.1 病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利；

3.2 病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場；

3.3 在進(jìn)行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。

5.病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。

6.病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時，病人有權(quán)直接提出疑問及提出批評，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤，30

求得醫(yī)療。

7.醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。

8.醫(yī)院為維護(hù)與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對員工進(jìn)行維護(hù)與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任到人。二

十八、患者知情同意告知制度

1.患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

2.履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3.由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

5.對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。

6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8.如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9.手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。

10.進(jìn)行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

11.施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。

12.死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。醫(yī)療管理 目 錄

醫(yī)療管理—35 項

一、急診工作制度

二、搶救室工作制度

三、急診觀察室制度

四、門診工作制度

五、處方制度

六、病歷書寫制度

七、查房制度

八、醫(yī)囑制度

九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

十、醫(yī)院感染管理制度

十一、查對制度

十二、會診制度

十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

十四、病例討論制度

十五、值班、交接班制度

十六、手術(shù)室管理工作制度 附、圍手術(shù)期管理

十七、麻醉科工作制度 附：麻醉恢復(fù)室管理

十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度

二十、臨床檢驗危急值報告制度 二

十一、檢驗標(biāo)本采集、運送制度 二

十二、患者評估管理制度

二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度 二

十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（試行）

二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）二

十六、首診負(fù)責(zé)制 二

十七、約束具使用制度

二十八、急危重病人搶救及報告制度 二

十九、血液凈化室工作制度

三

十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求 三

十一、病房小藥柜管理制度 三

十二、預(yù)防保健科工作制度 三

十三、中醫(yī)科工作制度 三

十四、針灸室工作制度

三

十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度

一、急診工作制度

急診工作制度細(xì)則(1)急診范圍 a、急性外傷。

b、各類臟器功能衰竭，各種疾病的急性危象，急性傳染病。c、發(fā)燒達(dá)38℃以上者。d、突然出現(xiàn)各種疼痛者。e、各種突然出血、咯血，休克。f、抽搐昏迷。

g、耳、鼻、眼、喉、氣管及消化道異物。h、口腔、耳鼻喉科各種急性疾患。

i、呼吸困難。

j、各種中毒、淹溺、觸電、自縊。k、急性泌尿系疾患。l、婦科各種急癥。m、急性過敏性疾患。n、其他急危病癥。(2)急診工作制度：

a、堅持首診負(fù)責(zé)制：各科值班醫(yī)師須服從急診預(yù)檢安排，實行首診負(fù)責(zé)制。不準(zhǔn)推諉病人，急診室應(yīng)和各臨床科室多協(xié)商，聯(lián)系，不斷提高預(yù)檢水平。

b、各科必須保證急診第一線力量：

參加急診第—線值班醫(yī)務(wù)人員必須持有上崗證。

參加急診值班資格，臨床科室：獲得住院醫(yī)師職稱，從事本專業(yè)工作一年以上；醫(yī)技科室：獲得士級職稱，從事本專業(yè)工作一年以上；若安排進(jìn)修人員值班，除符合以上條件外，須在本院工作三個月以上，35

并進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，經(jīng)過業(yè)務(wù)考核和醫(yī)院規(guī)章制度考核合格后經(jīng)科主任同意報醫(yī)務(wù)科發(fā)給“急診上崗”證方可參加急診值班。

(3)內(nèi)、外科固定在急診室值班的人員不得隨便離崗，其他各科值班人員應(yīng)保持值班通訊工具24小時內(nèi)暢通（若發(fā)現(xiàn)有故障，必須第一時間通知院辦處理），接到急診室電話后15分鐘內(nèi)到達(dá)急診室處理急診。各科值班者原則上當(dāng)天不得參加擇期手術(shù)。

(4)遇有涉及多科的多發(fā)傷病人由急診科主持搶救，其他各科積極配合搶救，病人經(jīng)首診科室診治后若需請他科會診，須經(jīng)本科上級醫(yī)師會診后方能提出(緊急情況例外)，各會診科室必須嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，由本院高年資主治醫(yī)師以上級別人員醫(yī)師參加會診(緊急情況例外)。會診意見需詳細(xì)記錄。

(5)急診科亦承擔(dān)重危搶救的組織與協(xié)調(diào)職能，在緊急情況下，根據(jù)病情需要，急診科有權(quán)越級呼叫各科當(dāng)日值班最高喚醫(yī)師參加會診與搶救，各科值班醫(yī)師不得無故推諉，否則追究當(dāng)事者醫(yī)療責(zé)任。

(6)急診病人是否留觀，由各科急診值班醫(yī)師決定，任何人不得借

故推諉。對急診留觀病人，首診科室必須嚴(yán)格查房制，所涉及各科均應(yīng)主動巡視病人，及時與首診科室聯(lián)系，并作好記錄及交接班工作。

(7)對疑難、危重的急診病人，急診值班醫(yī)師必須及時呼叫當(dāng)天值班最高喚醫(yī)師來現(xiàn)場指導(dǎo)，協(xié)助搶救。對在搶救過程中擅做主張、不請示、不執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑或上級醫(yī)師對下級醫(yī)師請示漠不關(guān)心，草率從事造成不良后果者，要追究當(dāng)事人責(zé)任。

(8)凡遇有涉及多科的急診收治，原則上由對其生命威脅最大疾病的主管科室收治，若有急診，由急診科(必要時醫(yī)務(wù)科)統(tǒng)一協(xié)商解決。

(9)各科室收治病人必須嚴(yán)格掌握急診病人優(yōu)先收治原則，絕不允許片面強調(diào)專業(yè)對口，變相推諉病人。

(10)各臨床科室應(yīng)積極做好急診搶救室、觀察室內(nèi)急診病員的疏散工作，急診暫留觀病人超過24小時，須書寫留觀病歷；值班醫(yī)師必須在交班前完成留觀病歷。各科記錄必須詳細(xì)、完整。

(11)對昏迷、復(fù)合外傷等危重病人在必須作特殊檢查時(拍片、CT、MRI、B超等)一定要有醫(yī)護(hù)人員陪送。同時言明可能出現(xiàn)危險或意外。

(12)各科值班最高一級醫(yī)師，必須定期巡視留觀及搶救病員，對本科急診重病員病情，做到心中有數(shù)，并及時、準(zhǔn)確做出處理。

(13)各醫(yī)技科室必須密切配合臨床做好急診搶救工作，不得擅自離崗，無故推諉，遇特殊情況必須及時赴搶救現(xiàn)場，采集檢驗標(biāo)本，否則將追究值班者、當(dāng)事人責(zé)任。

(14)綠色通道由急診科組織實施，相關(guān)科室必須主動配合。(15)急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

二、搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放

回原處，以備再用。

4.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。

8.每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

三、急診觀察室制度

1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。

2.各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。

3.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一

次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。

4.急診室值班護(hù)士，隨時主動巡視病員，按時進(jìn)行診療護(hù)理并及時記錄、反映情況。

5.值班醫(yī)護(hù)人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

6.急診值班醫(yī)護(hù)人員對觀察床病員，要按時詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。

四、門診工作制度

1.由副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。

2.各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

3.要安排具有一定臨床經(jīng)驗的人員坐診，實行醫(yī)師兼管門診和病房

的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

4.對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。5.對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。

6.對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7.門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。

8.門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9.加強檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報告。

10.門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。

11.門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

12.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

13.對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。

五、處方制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖俊Ｂ樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意 43

事項等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

11.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。

13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

六、病歷書寫制度

1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：

3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位

或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

3.4 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4 若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

4.5 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

4.6 病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.8 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì) 46

記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

病歷書寫質(zhì)量管理制度

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。

1、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率＞95%。

2、病歷管理職責(zé)范圍：

（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。

2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評分并記錄。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)科核實備案。

4、醫(yī)務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評估，并記錄在案。

5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評估。

（三）處罰細(xì)則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己。

4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

l、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單

五、病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴(yán)守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組要切實做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質(zhì)控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)科對各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)科對各科未自查病歷同時進(jìn)行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；