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      醫(yī)學工程工作制度與人員崗位職責(討論稿)
      
        
       時間：2019-05-14 11:09:25下載本文作者：會員上傳
      
      
      
      
      
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      第一篇：醫(yī)學工程工作制度與人員崗位職責(討論稿)
      

      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 醫(yī)學工程工作制度與人員崗位職責（討論稿）
      第一部分 醫(yī)學工程工作制度
      目 錄
      一、醫(yī)療設備管理委員會工作制度
      二、醫(yī)學工程部（處、科、室）工作制度
      三、計劃、購置審批制度
      四、采購招標管理制度
      五、安裝驗收制度
      六、使用保管制度
      七、質量控制制度
      八、維修與預防性維護管理制度
      九、計量器具管理制度
      十、調劑調撥制度
      十一、報損報廢制度
      十二、大型醫(yī)療設備配置與應用管理制度 十三、一次性衛(wèi)生材料管理制度
      十四、植入性材料管理制度
      十五、信息檔案管理制度
      十六、損壞遺失處理制度
      十七、突發(fā)事件應急管理制度
      十八、風險評估管理制度
      十九、不良事件監(jiān)測與報告制度
      二十、科研教學及人才培養(yǎng)制度
      衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所臨床醫(yī)學工程研究基地（上海）整理
      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 【概述】當代醫(yī)學的進步與發(fā)展主要體現(xiàn)在醫(yī)學與工程的緊密結合，以產品形式向臨床提供高科技診斷治療方法與技術，保證和提高醫(yī)療質量與水平，拓展了臨床疾病診治的深度和廣度，其高新技術產品既是資產又是現(xiàn)代臨床醫(yī)學的主要技術資源；所獲得的數據、圖形、圖像是醫(yī)院臨床診斷治療的主要信息來源，已成為醫(yī)院數字化建設中的重要環(huán)節(jié)。
      （臨床）醫(yī)學工程是應用工程理論、技術、醫(yī)工結合的方法研究和解決醫(yī)院中有關儀器設備、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的技術管理與使用、工程技術支持、安全與質量保證、與臨床共同開展應用研究等方面的新興的交叉學科。醫(yī)學工程已經與醫(yī)療、護理、臨床藥學并列為現(xiàn)代醫(yī)院的四大支柱，是醫(yī)療質量、安全和效率的必要技術保障。因此，醫(yī)學工程部門的建立和發(fā)展是現(xiàn)代化醫(yī)院的標志之一，是醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學技術的重要組成部分。
      第一部分 醫(yī)學工程工作制度
      第一節(jié)
      醫(yī)療設備管理委員會
      由醫(yī)院主管領導、職能部門、相關業(yè)務科室、醫(yī)學工程部門的專家和負責人，組成醫(yī)院醫(yī)療（含教學、科研）設備管理委員會。設備管理委員會辦公室設于醫(yī)學工程部（處、科），委員會的職責是：
      1.對醫(yī)療設備引進的咨詢、審議、決策及工程項目協(xié)調等管理工作，包括設備的規(guī)劃、計劃、論證、技術問題進行評價或咨詢 2.負責確定并建立本院醫(yī)療設備管理體系，制定相關工作制度細則，對其進行審核和評價，監(jiān)督糾正措施的執(zhí)行。
      3.負責建立本院的計量管理體系，組成醫(yī)院三級計量管理網絡，督促開展對醫(yī)院設備的定期計量監(jiān)測工作
      4.負責確定并建立醫(yī)療設備應用質量的監(jiān)控體系，組織對醫(yī)療器械不良事件的調查和追蹤。
      5.建立相關的管理工作獎勵、處罰制度，并組織執(zhí)行醫(yī)療設備使用效能分析評估。
      第二節(jié)
      醫(yī)學工程部（處、科、室）工作制度
      組織 法規(guī) 職能 職責 實施 目標 學科 資質 1.醫(yī)學工程部（處、科、室）是在院長領導下，依據相關法規(guī)行使管理職能、具有很強專業(yè)性的工程技術部門。
      2.應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構儀器設備管理辦法》等國家和地方政府發(fā)布的相關法律法規(guī)，以及相關的技術標準和規(guī)程。
      3.凡屬醫(yī)療、教學、科研所需的醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、儀器設備和相關軟件，均由醫(yī)學工程處（科、室）統(tǒng)一負責制定購置計劃和工程技術方案，并組織實施、監(jiān)督和管理。如：論證、采購、供應、調配、處置等資產和物流管理；儀器設備安裝、集成、調試、臨床驗收、維修、計量、預防性維護等工程管理與技術支持。
      4.應根據相關的規(guī)范要求，制訂出科學可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責任制，并認真落實執(zhí)行。
      5.根據醫(yī)院制定的發(fā)展規(guī)劃、目標和年度工作計劃，結合本部門的實際情況，制定相應的發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并予以實施。
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      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 6.負責對儀器設備、醫(yī)療器械使用操作人員的工程技術培訓，開展應用質量控制、質量保證工作，收集反饋醫(yī)療器械使用過程中的可疑不良事件，保障設備安全、使用安全、及所獲臨床醫(yī)學信息（數據、圖形、圖像）的有效性。
      7.規(guī)劃本專業(yè)的學科建設（包括人才隊伍、設施與環(huán)境、技術服務內容、科研與教學等），組織本部門的各級醫(yī)學工程管理與技術人員參加相關繼續(xù)教育和在職培訓，取得相應崗位資質。
      8.三級以上醫(yī)療機構和有條件的二級醫(yī)療機構的醫(yī)學工程部門應逐步建立臨床工程師制度，培養(yǎng)醫(yī)工結合的研究型臨床工程師隊伍，開展科研與教學工作，積極參與適宜醫(yī)學技術的選擇、臨床應用效果和風險評估。
      第三節(jié) 計劃購置審批制度
      1.各業(yè)務科室根據臨床、科研、教學工作需要按年度編報設備計劃，10萬元以上設備應填寫計劃論證表，由醫(yī)學工程部門匯總后，交醫(yī)療設備管理/咨詢委員會討論，形成年度計劃，并由院領導批準后執(zhí)行。
      2.購置大型（甲、乙類）醫(yī)療設備，必須先編寫可行性報告及大型醫(yī)療設備配置申請表，報省衛(wèi)生廳批準后執(zhí)行。
      3.屬于政府采購范圍的醫(yī)療（含教學、科研）設備購置，應將計劃上報當地政府采購部門批準后，報相應的采購機構實施。
      4.對緊急情況或臨床急需的醫(yī)療（含教學、科研）設備，應由使用科室提出申請，按審批規(guī)定，由醫(yī)學工程部門負責人審批，需提交院領導審批的經院領導批準后，優(yōu)先辦理。5.各業(yè)務科室不得對外簽定訂購合同或向廠商承諾購置意向。
      6.各類設備所需的耗材、配件應做好計劃，由醫(yī)學工程部門審核，報分管領導批準執(zhí)行。7.科研與教學項目所需要的醫(yī)療（含教學、科研）設備，根據科研經費、批準項目，由科教部門統(tǒng)一提出計劃，報醫(yī)學工程部門審核后，由分管領導批準執(zhí)行。
      8.對于贈送、科研合作、臨床試用或驗證的醫(yī)療（含教學、科研）設備，必須按程序辦理相關手續(xù)，并經設備和醫(yī)療管理部門審核，經單位領導批準后執(zhí)行。如違反規(guī)定，造成的醫(yī)療事故或醫(yī)患糾紛，由當事人承擔有關的責任。
      第四節(jié) 采購招標管理制度
      1.醫(yī)學工程部（處、科、室）門根據各專業(yè)科室業(yè)務的性質和醫(yī)療、教學、科研的需要，按批準計劃項目內容進行采購。
      2.在購置前，必須查驗供應商提供的《醫(yī)療器械注冊證》、《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、營業(yè)執(zhí)照等證件，加蓋供應商單位公章，并核實證件的真實性與有效性。不得購置無證和偽劣產品，嚴格把好質量關。
      3.醫(yī)療（含教學、科研）設備采購必須按照有關法規(guī)及主管部門制定的相關辦法進行。屬于政府采購目錄或集中采購招標范圍的醫(yī)療設備應按規(guī)定委托招標采購。對于自行招標應做到公開、公平、公正，廉潔自律。
      4.對于急需和特殊性質不適合招標采購的設備，可采用詢價或定向單一來源采購，但應報單位領導批準。屬政府采購范圍的應報當地政府采購部門批準。
      5.采購部門應及時掌握采購計劃的進度，對臨床急需的設備應先采購，以保障臨床需要。6.使用科室不得擅自或先試用后付款方式進行采購醫(yī)療（含教學、科研）設備。
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      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 7.違反規(guī)定造成的后果，將追查有關人員的責任。
      8．萬元以上設備采購須由醫(yī)院與供應商簽訂有關統(tǒng)一的合同或協(xié)議書，由醫(yī)學工程部（處、科、室）根據招標要求或與供應商談判結果草簽合同或協(xié)議書交院長審核后，正式簽訂有關合同或協(xié)議書。使用科室不得擅自向廠商承諾采購醫(yī)療（含教學、科研）設備,若采用試用方式,試用后仍須按照本管理制度進行采購，對未中標的試用設備醫(yī)院不承擔對使用損失的補償。
      第五節(jié) 安裝驗收制度
      1.購進的各種醫(yī)療設備（含科研、教學）、消耗材料必須嚴格按照驗收手續(xù)，程序進行，嚴格把關。驗收合格以后方可入庫。不符合要求或質量有問題的應及時退貨或換貨索賠。一般驗收程序為：外包裝檢查、開箱驗收、數量驗收、應用質量驗收。
      2.驗收工作必須要求及時，尤其是進口設備，必須掌握合同驗收與索賠期限，以免因驗收不及時造成損失。
      3.醫(yī)療設備（含科研、教學）驗收應有使用科室、醫(yī)療設備管理與臨床工程技術人員及廠商代表共同參加，如要申請進口商檢的設備，必須由當地商檢部門的商檢人員參加。驗收結果必須有記錄并由各方共同簽字。
      4.對驗收情況必須詳細記錄并出具驗收報告，嚴格按合同的品名、規(guī)格、型號、數量逐項驗收。對所有與合同發(fā)票不符的情況，應作記錄，以便及時與廠商交涉或報商檢部門索賠。
      5.應用質量驗收應按生產廠商提供的各項技術指標或按招標文件中承諾的技術指標、功能和檢測方法，逐項驗收。對大型醫(yī)療設備的技術質量驗收，應由省（市）衛(wèi)生行政部門授權的機構進行。驗收結果應作詳細記錄，并作為技術檔案保存。6.對于緊急急救購置的設備不能夠按常規(guī)程序驗收的設備，可以簡化手續(xù)，或是先使用事后補作辦驗收手續(xù)，但必須由醫(yī)學工程部門部門負責人簽字同意。
      7.驗收合格的設備應由經手人辦理入庫手續(xù)。入庫單一式三聯(lián)，一聯(lián)交會計做記賬憑證，一聯(lián)交庫房保管做入賬憑證，一聯(lián)交采購部門存查。
      8.對違反驗收管理制度，造成經濟損失或醫(yī)療傷害事故的，應追究有關責任人的責任。
      第六節(jié)使用保管制度
      1.醫(yī)療設備使用前必須制定操作規(guī)程和日常維護工作制度，使用時必須按操作規(guī)程操作，不熟悉儀器性能，沒有掌握操作規(guī)程者不得開機。
      2.建立使用登記本（卡），對開機情況、使用情況、出現(xiàn)的問題進行詳細登記。
      3.價值10萬元以上的設備，應由專人保管，專人使用，無關人員不能上機。大型儀器設備須取得衛(wèi)生部規(guī)定的《大型醫(yī)用設備應用質量合格證》方能投入使用，使用人員須持有《大型醫(yī)療設備上崗人員技術合格證》方能進行操作。
      4.醫(yī)療設備使用科室，應指定專人負責設備的管理，包括科室設備臺賬、各臺設備的配件附件管理、設備的日常維護檢查。如管理人員工作調動，應辦理移交手續(xù)。
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      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 5.操作人員在醫(yī)療設備使用過程中不應離開工作崗位，如發(fā)生故障后應立即停機，切斷電源，并停止使用；同時掛上“故障”標記牌，以防他人誤用。由技術人員負責檢修，操作人員不得擅自拆卸或者檢修，故障排除以后方能繼續(xù)使用。
      6.操作使用人員應做好日常的使用保養(yǎng)工作，保持設備的清潔。使用完畢后，應將各種附件妥善放置，不能遺失。
      7.使用人員在下班前應按規(guī)定順序關機，并切斷電源、水源，以免發(fā)生意外事故。需連續(xù)工作的設備，應做好交接班工作。
      8.大型設備或對臨床診斷影響很大的設備，發(fā)生故障停機時應及時報告院領導，通知醫(yī)務部門、臨床科室，停止開單，以免給病人帶來不必要的麻煩。使用科室與人員要精心愛護設備，不得違章操作，如違章操作造成設備人為責任性損壞，要立即報告科室領導及醫(yī)學工程部門部門，并按規(guī)定對責任人作相應的處理。
      第七節(jié) 質量控制制度
      1、醫(yī)學工程部（處、科、室）應根據相關法律規(guī)定制定出切實可行的醫(yī)療設備器械的質量監(jiān)控管理制度和措施，并認真落實。
      2.醫(yī)院應指定醫(yī)學工程部門具體負責統(tǒng)一采購醫(yī)療（含教學、科研）設備器械，應當從取得符合資格的供應商處采購，采購的產品必須具有有效資證，采購過程中要嚴格執(zhí)行索證和驗證制度。
      3、應加強醫(yī)療設備器械的入庫驗收工作，對購入的醫(yī)療設備、器械和耗材要驗證產品的包裝、標識、說明書與實物的一致性，如需要還應進行試運轉測試，檢查其是否達到采購技術指標要求。
      4．醫(yī)學工程部門的庫房應定期盤點庫存，檢查器械和耗品有無過期、失效和淘汰的產品，并采取相應措施，并做好相關記錄。
      5、醫(yī)學工程部門應定期或不定期的對醫(yī)院各類醫(yī)療設備進行巡查，對在用醫(yī)療設備的狀態(tài)進行檢測，包括驗收檢測、狀態(tài)檢測和穩(wěn)定性檢測，必要時需要進行校正和修復；對急救類的設備要重點巡視，保證急救設備100%完好。
      6、對臨床使用中出現(xiàn)的涉及設備器械的操作、技術和質量問題，應及時組織討論，提出改進意見和措施，屬于不良事件的應按規(guī)定主動及時上報。
      第八節(jié) 維修與預防性維護管理制度
      1.對使用科室提出的設備維修申請，維修人員應及時予以響應和處理。維修完畢后，維修人員應詳細填寫維修記錄，并通知使用科室恢復使用。2.使用科室對設備的維修、改裝及正常業(yè)務工作外的設備使用應事先征得醫(yī)學工程部（處、科、室）門的同意。
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      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 3.對急救設備應積極搶修，維修人員不得以任何理由拖延扯皮，保證臨床第一線需要，對無法解決的或疑難的問題應及時上報上級領導。4.協(xié)助使用科室制訂好設備操作規(guī)程，指導使用科室做好醫(yī)療設備的日常保養(yǎng)工作，并檢查執(zhí)行落實情況。
      5.定期深入科室對所負責的儀器設備進行安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止發(fā)生意外事故。
      6.積極創(chuàng)造條件開展預防性維修(PM)，針對每類設備的特點，科學制定預防性維護計劃和程序，并做好數據記錄，必要時對預防性維護后的設備進行重新校準，降低設備故障發(fā)生的概率。
      7.對保修期內或購置保修合同的設備，要主動掌握其使用情況。出現(xiàn)問題時，及時與保修廠方聯(lián)系，對維修結果做好相應的維修記錄，并檢查保修合同的執(zhí)行情況。
      8.應做好休息期間和節(jié)假日的維修值班，確保節(jié)假日和休息時間均能處理突發(fā)的維修要求。
      9.保持工作區(qū)域的安全與整潔。保管好各種維修工具、儀器，防止丟失損壞。
      10.定期召開業(yè)務碰頭會，每月至少組織一次業(yè)務學習，研究、分析疑難問題，交流維修心得，積極參加各類醫(yī)療設備的維修培訓，提高業(yè)務水平。
      第九節(jié)：計量器具管理制度
      1.在上級計量部門的監(jiān)督和指導下，醫(yī)院計量管理工作由分管院長領導,醫(yī)學工程部（處、科、室）負責, 醫(yī)院臨床醫(yī)學工程部門內應建立專門的計量管理機構，有專人進行計量檢測和檢定工作。各科設計量員<兼職>,建立計量管理網絡。
      2.按照《計量法》的要求和有關的規(guī)定，屬于強制檢定的計量器具應由專人（計量管理員）負責管理和協(xié)調。統(tǒng)一管理全院的計量工作。
      3.統(tǒng)一建立全院強制檢定計量器具的臺賬、分戶賬、分類賬，保管好有關的技術檔案和檢定證書。
      4.加強與計量檢定部門的業(yè)務聯(lián)系，做好年度強制檢定計量器具的周期檢定工作。5.隨機地對在用計量器具進行抽檢，停止使用超期或不合格的計量器。
      6.年度計量器具強制檢定的執(zhí)行情況列入科室考核，對違反計量工作制度產生的后果，報領導作相應的處理。
      第十節(jié) 調劑調撥制度
      凡符合下列條件之一者可以調劑處理：
      1.累計停用一年以上的閑置設備，但屬于備用、維修、技術改造、特種儲備和搶險救災等例外。
      2.因工作變更不再使用的設備：技術指標下降，但未達到報廢標準尙能降級使用的儀器設備；重復購置的同種儀器設備，平均利用率在20%以下者。
      3.嚴禁把國家有關部門明文規(guī)定不準生產、淘汰、不許擴散和轉讓的醫(yī)療設備或待報 廢的設備作為閑置設備調劑。
      4.調劑設備中可供家用者，審批時應嚴格審批和把關。
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      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 5.調劑設備應本著就內就近的原則，盡量避免長途運輸，造成不必要的損失。
      6.所有調劑設備，包括無償轉讓的醫(yī)療（含教學、科研）設備,在估價時，根據使用期限、技術狀況等合理作價，經雙方協(xié)商并簽訂協(xié)議，按合同執(zhí)行。
      7.實際辦理后要及時履行財務手續(xù)，調劑收入應列入設備更新、改造基金項目專項使用，不得挪做其他用途。
      8.所有待調劑設備，均應按照醫(yī)學工程部門的規(guī)定妥善保管封存，不得任意拆卸，防止腐蝕、損壞、遺失。
      9.加強對設備調劑工作的財務管理監(jiān)督，若利用調劑設備的便利，損公肥私等行為應予追究，嚴肅處理。
      第十一節(jié) 報損報廢制度
      (1)凡符合以下報廢條件的不能用于臨床使用的醫(yī)療設備，應予以報廢。
      ? ? ? ? ? ? 經檢測，維修后技術性能仍無法達到臨床應用基本要求。儀器設備老化，技術性能落后，超過使用年限。
      嚴重污染環(huán)境，危害患者或工作人員安全及健康，改造費用昂貴的。雖可以修復，但維修費用過大，已不值得修理的。
      計量器具按“計量器具管理制度”規(guī)定，已無法滿足計量基本標準的要求。凡是國家明文禁止使用的醫(yī)療器械及相關的設備
      (2)申請報廢醫(yī)療（含教學、科研）設備，由使用部門提出，醫(yī)學工程部（處、科、室）登記造冊，逐一填寫“報廢醫(yī)療設備申請表”，有相關技術部門作技術鑒定，設備主管提出調劑報廢意見，財務部門辦理相關手續(xù)。
      (3)萬元以上醫(yī)療（含教學、科研）設備的報廢，按國家國有資產管理局《行政事業(yè)單位國有資產處置管理實施辦法》的規(guī)定程序申報。
      (4)凡減免稅進口的醫(yī)療（含教學、科研）設備，除以上規(guī)定外還應按海關有關規(guī)定辦理。對于可供家用設備的報廢處理，應加強審核，嚴格控制。
      (5)待報廢醫(yī)療（含教學、科研）設備在未批復前應妥善保管，已批準的報廢的大型醫(yī)療設備應將其可利用部分拆下，折價入賬，入庫保管，合理利用。
      (6)經批準報廢的醫(yī)療（含教學、科研）設備，使用部門和個人不得自行處理，一律交回設備主管部門統(tǒng)一處理。如有違反者應予追查，并交主管部門處理。
      (7)已批準報廢的醫(yī)療（含教學、科研）設備在處理后，應及時辦理財務銷賬手續(xù)，其殘值收益應列入醫(yī)療設備更新費、改造基金項目專項使用。
      第十二節(jié) 大型醫(yī)療設備管理制度
      1．大型醫(yī)用設備的范圍：應以國家相關部門頒布的甲類乙類大型醫(yī)用設備目錄為基準。2.大型醫(yī)用設備的申請應按照國家和省市規(guī)定的程序辦理，獲得批準后，應通過嚴格的采購招標，在投入使用前，應經省市大型醫(yī)用設備配置和評審委員會進行評審，在獲得《大型醫(yī)用設備配置許可證》后方能投入運行。
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      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 3.大型醫(yī)用設備使用人員實行技術考核、上崗資格認證制度。大型醫(yī)用設備使用操作人員須經考核合格，取得《大型醫(yī)用設備上崗人員技術合格證》，并在省市衛(wèi)生主管部門登記注冊方可上崗工作。
      4．大型醫(yī)用設備購置前，使用科室會同醫(yī)學工程部門應對大型醫(yī)用設備的購置成本、相關配套設備購置成本、設施及工程建設成本，日常運行成本、人員成本、預計工作量和收費等情況進行調研，形成可行性報告，提交上級部門審核。
      5.大型醫(yī)用設備投入使用后，使用科室應責成專人負責日常管理，制定操作規(guī)程，保證運行環(huán)境良好,對使用進行登記。
      6．大型醫(yī)用設備的運行成本核算是醫(yī)院經濟管理的重要組成部分，設備購入之后，醫(yī)學工程部門應積極配合財務（衛(wèi)生經濟）部門每年對大型設備的使用效率和效益進行追蹤分析。
      7、科室大型設備實際使用情況的分析評價結果，應納入科室年度考核的指標中。
      第十三節(jié) 一次性衛(wèi)生材料管理制度
      一次性無菌衛(wèi)生材料，是指無菌、無熱原、經檢驗合格，在有效期內一次性直接使用的醫(yī)療器械。如無菌注射器、無菌注射針、無菌輸液器、無菌輸血器和無菌輸液袋等。1 建立無菌器械采購、驗收制度，嚴格執(zhí)行并做好記錄。采購驗收記錄至少應包括：購進產品的企業(yè)名稱、產品名稱、型號規(guī)格、產品數量、生產批號、滅菌批號、產品有效期等。按照記錄應能追查到每批無菌器械的進貨來源及領用部門。
      庫房應注意有效期管理：根據日常用量計算合理庫存、發(fā)放時遵循先進先出的原則、對超過有效期的產品必須進行換貨或報廢，不得進入臨床使用環(huán)節(jié)。
      從生產或經營企業(yè)采購無菌器械，應驗明生產或企業(yè)的必要證件（生產許可證、產品注冊證、經營許可證）、生產商(直接或間接)合法銷售授權書、企業(yè)法人給具體業(yè)務人員的授權書、。
      建立無菌器械使用后銷毀制度。使用過的無菌器械必須按規(guī)定銷毀，零部件不再具有使用功能的因經消毒無害化處理，并做好記錄。
      若發(fā)現(xiàn)小包裝已破損、標識不清的無菌器械，應立即停止使用、封存，并及時與生產廠家聯(lián)系，予以更換。若發(fā)現(xiàn)不合格無菌器械，應立即停止使用、封存，并及時報告所在地藥品監(jiān)督管理部門，不得擅自處理。經驗證為不合格的無菌器械，在所在地藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督下予以處理。
      使用無菌器械發(fā)生可疑不良事件時，應按規(guī)定及時報告省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。2 3 5 6
      第十四節(jié) 植入性材料管理制度 對醫(yī)療機構使用的所有植入性醫(yī)療器械，必須查驗產品注冊證、生產企業(yè)許可證、經營許可證、營業(yè)執(zhí)照，以及生產商(直接或間接)合法銷售授權書、企業(yè)法人給具體業(yè)務人員的授權書、生產企業(yè)確認的可追溯的唯一性標識如條碼或統(tǒng)一編號。
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      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 2 3 5 6 對醫(yī)療機構新的植入性醫(yī)療器械應請醫(yī)政管理職能處室根據醫(yī)療能力和實際需求進行準入審批。
      應建立統(tǒng)一的采購和追溯信息登記制度，記錄保存已購入或已使用的植入性醫(yī)療器械的信息，包括品名、規(guī)格、型號/批號、可追溯的唯一性標識如條碼或統(tǒng)一編號、手術日期、手術醫(yī)師姓名、患者姓名、住院號。有條件的單位建議使用計算機信息系統(tǒng)進行追溯登記。
      對緊急使用或必須在手術現(xiàn)場選擇型號、規(guī)格的植入性醫(yī)療器械，可以采取寄售制或臨時由經確認有資格的廠商直接提供使用，但必須做好追溯信息登記。
      有些貴重或技術難度較高的植入醫(yī)療器械，需請廠家派專業(yè)人員進行現(xiàn)場技術指導,如上臺參與手術等，但必須核準其從事醫(yī)生工作的資格，并有雙方簽字的安裝記錄。為方便查詢及統(tǒng)計分析，應對在本醫(yī)療機構中常規(guī)使用的植入性醫(yī)療器械進行分類并編制相應代碼。
      第十五節(jié) 信息檔案管理制度
      根據《檔案法》規(guī)定,按醫(yī)療（含教學、科研）設備的管理等級，確定建立醫(yī)療設備檔案管理的范圍。儀器設備檔案是指外購設備所形成的各類文字、圖表的文件材料與電子記錄等
      檔案資料要按規(guī)定的項目內容認真填寫，做到字跡端正、完整清晰并分類編號登記。資料收集應真實、完整。
      完善技術檔案借用手續(xù)，大型精密儀器的原始技術檔案，非經批準不得外借。將醫(yī)療設備使用說明書復印件交使用科室。
      技術檔案要按規(guī)定的保存時間保管，銷毀檔案、資料要經過批準。及時做好動態(tài)檔案信息的補充更新工作。
      保證信息管理系統(tǒng)的數據安全，定期備份數據。
      檔案管理人員工作變動時，要按程序辦理檔案移交手續(xù)。
      第十六節(jié) 損壞遺失處理制度
      1.各類設備發(fā)生人為損壞后，有關人員應立即報告醫(yī)學工程部（處、科、室）門部門，并如實反應情況，不得推諉扯皮，隱瞞不報。
      2.在按規(guī)程操作的情況下，造成萬元以下醫(yī)療（含教學、科研）設備損壞，但尚能修復且不影響使用的，按一般事故處理。3.由于未按規(guī)程操作，人為造成萬元以下醫(yī)療（含教學、科研）設備損壞，且不能修復者，按責任事故處理。并根據使用年限折舊后確定賠償費用。
      4.由于工作責任心不強、玩忽職守，造成萬元以上醫(yī)療（含教學、科研）設備損壞且不能修復者，按重大責任事故處理。應由醫(yī)療設備管理委員會研究后提出處理意見，報院領導審批。并根據使用年限折舊后確定賠償費用。5.醫(yī)療器械和低值易耗品由于管理不善丟失者，按原價賠償。造成損壞的根據損壞程度確定賠償費用。
      6.醫(yī)療（含教學、科研）設備發(fā)生損壞后，一律由維修人員維修。未經同意擅自維修造成損失，由責任人按醫(yī)療設備原值折舊后賠償。
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      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 第十七節(jié) 突發(fā)事件應急管理制度
      1.對遭遇自然災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利開展工作，根據醫(yī)院制定的緊急狀態(tài)管理預案與實行的體制，醫(yī)學工程部門應制定相應制度，醫(yī)院要有緊急狀態(tài)管理預案與實行的體制，同時在各個方面（包括思想上物質上）要有充分的準備。
      2.制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急管理預案及實施細則，并定期組織演練。
      3.建立緊密人員召集、物資器材調配的應對程序。4.設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。
      第十八節(jié)
      風險評估管理制度
      1． 醫(yī)療設備的大量應用于臨床，如在使用和管理諸方面造成不當，會給病人和使用人員帶來各種風險和隱患，應對在用的醫(yī)療設備進行安全風險評估，定期監(jiān)測和建檔，以保證醫(yī)療設備應用的安全、有效。
      以醫(yī)療設備風險管理行業(yè)標準《YY/TT0316-200、ISO14971-1：1998》，制定本單位醫(yī)療設備風險管理和評估制度,以確保對病人和使用人員不造成危害,保證患者的生命安全.醫(yī)療設備風險管理體系應有醫(yī)護人員、病人、醫(yī)學工程人員組成，建立相關組織機構，實行醫(yī)院全方位醫(yī)療設備風險安全分析、評估管理。醫(yī)療設備應用安全風險來源： 1）醫(yī)療設備在使用中設備出現(xiàn)故障時對病人的傷害； 2）由于使用者操作不當造成對病人的傷害； 3）由于帶有放射源或電離輻射、電磁輻射的醫(yī)療設備造成的人員的傷害； 4）由電氣安全引起的問題：醫(yī)療設備絕緣程度下降、保護接地不當等因素造成的人員的傷害；
      5）因機械、光學、化學等有害物質污染出現(xiàn)的安全問題； 6）由于各設備的組合相互之間產生影響造成的人員的傷害。7）其他可能對病人和工作人員造成傷害的風險。
      風險評估分析應根據不同設備、不同條件充分考慮到醫(yī)療設備在使用過程中可能出現(xiàn)的安全風險因素，作相應措施。
      風險管理應有風險分析、風險評估、風險控制三部分組成，應對一些生命支持和功能支持的醫(yī)療設備制定巡診計劃，（如呼吸機、監(jiān)護儀、高頻手術設備、各類光學內窺鏡、體外循環(huán)設備、X線診斷設備等）根據反饋的情況，及時整改。2．
      3． 4．
      5． 6．
      第十九節(jié)：不良事件監(jiān)測與報告制度
      1、．醫(yī)療器械不良事件是指獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期效果無關的有害事件。傷害事件分一般傷害與嚴重傷害。嚴重傷害的含義是指下列情況之一：
      （1）、危及生命；
      （2）、導致機體功能的永久性傷害或機體結構永久性損傷；
      （3）、必須采取醫(yī)療措施才能避免的永久性傷害或損傷。
      2、不良事件報告原則
      1)基本原則：造成患者、使用者或其他人員死亡、嚴重傷害的事件已經發(fā)生，并且衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所臨床醫(yī)學工程研究基地（上海）整理
      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 可能與使用的醫(yī)療器械有關。
      2)瀕臨事件原則：當時并未造成人員傷害，但臨床醫(yī)務人員根據自己的臨床經驗認為再次發(fā)生同類事件時會造成患者、使用者死亡或嚴重傷害。
      3)可疑即報原則：在不清楚是否屬于醫(yī)療器械不良事件時，按可疑醫(yī)療器械不良事件報告。
      3、不良事件報告及召回的程序
      （1）醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)療器械不良事件應詳細記錄，按規(guī)定報告。（2）醫(yī)療器械不良事件重點監(jiān)測品種應報告可疑醫(yī)療器械不良事件中的一般傷害事件，其他品種報告與醫(yī)療器械有關的死亡或嚴重傷害事件。
      （3）可疑不良事件發(fā)生后，醫(yī)療機構應立即調查記錄不良事件的有關資料，包括患者資料、發(fā)生情況與地點、醫(yī)療器械相關信息、操作使用人員等信息；在事件發(fā)生后10個工作日內填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》，報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。其中，死亡事件應在24小時內報告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心和國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機構，同時通知生產、經營單位，協(xié)助配合有關部門進行調查，提供有關相關資料。
      （4）在可疑不良事件發(fā)生原因未明確前，醫(yī)療機構應主動采取措施，根據不良事件的嚴重程度，責令使用科室對出現(xiàn)不良事件的醫(yī)療器械該批號或該型號的庫存產品暫緩 放行和停用，若有必要，可對該醫(yī)療器械進行召回。
      4、不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況
      （1）．在醫(yī)療器械使用中，由于其他因素也有可能引發(fā)不良事件，原因也可能錯綜復雜。對于可以確定的下列幾種情況之一，可以不列入醫(yī)療器械不良事件，所產生的病人傷 害與死亡應按醫(yī)療事故處理方法的程序進行處理。不能明確判定原因的仍按國家可疑醫(yī)療器械不良事件處理上報。（2）．超過生產廠商規(guī)定的使用期限（有效質保期）或重復使用一次性使用器械引起的不良事件。（3）．醫(yī)療器械生產廠在技術文件中已標明的可能產生的副作用或有建議性提示的。（4）．使用錯誤造成的不良事件。不符合生產廠所規(guī)定的操作使用方法，使用者明顯運用了廠家明文禁止或建議不能采用的操作行為而錯誤使用。對于不合法生產廠家的產品、無證產品用于臨床，也認為是錯誤使用。由于錯誤使用引起的不良事件應保護現(xiàn)場、素材、論據，由專家調查鑒定分析、判斷。（5）．由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進行的活動造成的不良事件。
      5、醫(yī)學工程部門協(xié)助醫(yī)院主管部門，對本單位使用的醫(yī)療器械的不良事件信息收集、分析、報告和管理工作，加強對臨床科室人員的不良事件教育，提高其醫(yī)療器械安全風險意識。
      第二十節(jié)
      科研教學及人才培養(yǎng)制度
      1．醫(yī)學工程學科是一門醫(yī)學與工程學相結合的專業(yè)學科，應鼓勵從業(yè)人員參加相關學歷教育和職稱認證等培訓，抓好人才培訓工作，按學科要求逐步取得相關資質認證。
      2． 醫(yī)學工程部（處、科、室）應制訂出繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施，從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產進修等多種途徑，不斷提高專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。
      衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所臨床醫(yī)學工程研究基地（上海）整理
      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 3．有條件的醫(yī)院的醫(yī)學工程部門應結合醫(yī)院實際，應積極組織醫(yī)工結合的科研課題，為臨床的診治提供優(yōu)質的技術支持和服務，同時提高自身隊伍的科研水平，應逐步建立臨床醫(yī)學工程研究所（室），培養(yǎng)臨床醫(yī)學工程技術人員，全面開展科研教學工作，規(guī)劃科研和學科發(fā)展方向。
      4.醫(yī)學工程部門應組織相關管理和技術人員定期開展科室業(yè)務學習，參加各種相關學術團體的學術交流活動，鼓勵員工結合實際工作和研究項目撰寫和發(fā)表學術論文，5.醫(yī)學工程部門應定期檢查科研教育培訓計劃和執(zhí)行情況，對科研教育和培訓人才等方面成績記入檔案，作為晉升的參考。
      第二部分
      醫(yī)學工程醫(yī)療器械科（組）崗位職責
      目
      錄
      一、主任職責
      二、副主任職責
      三、臨床工程師職責
      3.1（教授級）/正職高級工程師職責
      3.2高級工程師職責
      3.2工程師職責
      3.3初級工程技術人員職責
      四、崗位職責
      1、購置（設備、耗材）崗位
      2、驗收保管崗位
      3、檔案信息崗位
      4、臨床工程技術崗位
      4.1影像工程技術主管
      4.2急救裝備工程技術主管  4.3實驗室工程技術主管
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      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013   4.4醫(yī)學?？乒こ碳夹g主管 4.5綜合醫(yī)用設施工程技術主管
      五、質量控制與計量管理崗位
      一、醫(yī)學工程部（處、科、室）主任
      工作概要：在院長領導下全面負責醫(yī)學工程部（處、科、室）門實施《醫(yī)學工程工作制度》中所規(guī)定的各項內容。工作職責：
      1.在分管院長的領導下，根據相關法律、法規(guī)、政策和制度，結合實際情況制定相應的管理制度并組織實施，保證醫(yī)療設備使用的安全和有效。2.根據醫(yī)院制定的發(fā)展規(guī)劃、目標和年度工作計劃，結合本部門學科發(fā)展和專業(yè)建設規(guī)劃，組織制定年度工作計劃。
      3.主持編制醫(yī)療（含教學、科研）設備、器械、消耗材料購置的年度計劃。組織論證、采購、招標相關工作。
      4.組織醫(yī)療（含教學、科研）設備的安裝、集成、調試、臨床驗收、供應、建檔、調配、處置等資產物流管理。
      5.制定和落實儀器設備的預防性維護、質量保證與控制以及醫(yī)學計量等工作計劃、方案與崗位職責，開展考核、檢查、評比和獎懲等工作。
      6.組織收集反饋醫(yī)療器械使用過程中的可疑不良事件和醫(yī)療設備的各種臨床應用信息，做好咨詢和服務工作。
      7.組織本部門各級醫(yī)學工程管理與技術人員的相關繼續(xù)教育和在職培訓，取得相應崗位資質。
      8.創(chuàng)造條件組織開展科研與教學工作，積極參與適宜醫(yī)學技術的選擇、臨床應用效果和風險評估。
      二、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械科副主任
      工作概要：配合主任負責所分配的專項工作 請示上報：主任 工作職責：
      1、協(xié)助主任制定學科發(fā)展規(guī)劃、目標和年度工作計劃，2、在主任的領導下，負責所分工工作，落實年度計劃，實施醫(yī)療（含教學、科研）設備的安裝、集成、調試、臨床驗收、供應、建檔、調配、處置等資產物流管理。
      3、協(xié)助主任制定和落實儀器設備的預防性維護、質量保證與控制以及醫(yī)學計量等工作計劃、方案與崗位職責，開展考核、檢查、評比和獎懲等工作。
      4、在主任指導下，完成所負責專業(yè)技術和科研與教學工作。
      衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所臨床醫(yī)學工程研究基地（上海）整理
      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013
      5、實施并完成除正常業(yè)務工作以外的專項工作。
      三、臨床工程師
      3.1（教授級）正職高級工程師工作職責
      1.在科主任的領導下，負責指導本部門各項業(yè)務技術工作和制定各項技術操作規(guī)程 2.掌握分管部門的醫(yī)療業(yè)務知識以及所需設備的用途和技術性能，組織設備項目進行可行性研究，對采購設備進行產品綜合調研比較，并掌握招標文件要求和招標操作程序。3.熟悉國家有關醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能組織對醫(yī)院設備進行全方位動態(tài)管理、應用分析等工作。
      4.指導和參與復雜的安裝、維修和應用質量控制方面的技術工作。掌握醫(yī)院的某類醫(yī)療設備儀器的原理理論、維修和質量保證技能。5.指導和參與科研工作，組織解決技術上的重大疑難問題和實施相關工程項目。并負責審核相關的技術評估報告。
      6.負責收集整理國內外醫(yī)療設備器械情報資料和了解掌握醫(yī)學工程發(fā)展動態(tài)；參加各級學會學術活動，撰寫和發(fā)表相關論文。
      7.申請相關科研課題，組織開展專題研究，承擔業(yè)務教學工作，指導進修生、實習生的學習。
      8.負責指導和檢查下級工程技術人員的工作，指導質控及風險評估，負責研究生培養(yǎng)和學科建設工作。3.2 高級工程師工作職責
      1.在上級的領導下，負責指導本部門某專業(yè)業(yè)務技術工作和制定相關技術操作規(guī)程 2.掌握分管部門的醫(yī)療業(yè)務知識以及所需設備的用途和技術性能，組織設備項目進行可行性研究，對采購設備進行產品綜合調研比較，并掌握招標文件要求和招標操作程序。3.熟悉國家有關醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能對醫(yī)院設備進行全方位動態(tài)管理、應用分析等工作。
      4.參與復雜的安裝、維修和應用質量控制方面的技術工作。掌握醫(yī)院的某類醫(yī)療設備儀器的原理理論、維修和質量保證技能。5.參與科研工作，組織解決技術上的重大疑難問題和實施相關工程項目。并負責審核相關的技術評估報告。
      6.收集整理國內外醫(yī)療設備器械情報資料和了解掌握醫(yī)學工程發(fā)展動態(tài)；參加各級學會學術活動，撰寫和發(fā)表相關論文。
      7.申請相關科研課題，開展專題研究，承擔業(yè)務教學工作，指導進修生、實習生的學習。8.指導和檢查下級工程技術人員的工作，開展質控及風險評估，完成研究生培養(yǎng)和學科建設工作。3.3 工程師工作職責：
      1.在醫(yī)學工程部（處、科、室）主任和高級工程師的領導和指導下開展各項工作。2.熟悉分管專業(yè)的醫(yī)療業(yè)務知識以及所需設備器械的用途和技術性能，能對設備器械項目進行可行性研究，對采購設備器械進行產品綜合調研比較，并掌握招標文件要求和基本招標操作程序。
      3.熟悉國家有關醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能組織對醫(yī)院設備進行全方位動態(tài)管理工作。對設備經濟效益分析，新技術項目的開展提出意見。
      衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所臨床醫(yī)學工程研究基地（上海）整理
      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 4.熟悉醫(yī)院的醫(yī)療設備維修的業(yè)務知識和基本操作技能，能獨立開展維修工作，并具有某類設備的維修專長。5.參與科研工作，能獨立解決技術上的疑難問題和實施相關工程項目。開展在用醫(yī)療設備質量監(jiān)督控制工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向主任或上級工程師匯報。
      6.熟悉分管設備的臺帳管理，復核年度設備臺帳清點，進行設備報廢鑒定和處理等工作。7.參加各級學會學術活動，不斷提高業(yè)務水平，協(xié)助指導進修生、實習生的學習。8.指導和檢查下級工程技術人員的工作。3.4 初級工程技術人員工作職責：
      1.了解分管專業(yè)的醫(yī)療業(yè)務知識以及所需設備的用途和技術性能，對所屬部門提出設備進行可行性研究，對采購設備進行產品綜合調研比較，并了解招標文件要求和基本招標操作程序。
      2.了解國家有關醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能對分管的設備進行全方位動態(tài)管理工作。對引進設備的經濟效益和社會效益進行調研。
      3.了解所分管范圍內，各項儀器維修的業(yè)務知識和基本操作技能，能處理一些常見故障，并具有某類設備的維修專長。
      4.參與解決技術上的疑難問題和實施相關工程項目。協(xié)助開展在用醫(yī)療設備質量監(jiān)督控制工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向主任或上級工程師匯報。
      5.熟悉分管設備的臺帳管理，實施年度設備的復核清點，做好分管設備管理工作。
      四、崗位職責
      1、購置（設備、耗材）崗位
      工作概要：負責醫(yī)院醫(yī)療和科研設備、器械、衛(wèi)生材料、化學試劑、維修材料的采購工作。請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在科主任的領導下，負責醫(yī)院醫(yī)療和科研設備、器械、衛(wèi)生材料、化學試劑、維修材料的采購工作。貴重儀器設備會同有關人員一起訂購。
      2)根據相關的政策和制度，選擇合法的采購方式，確保采購工作的公平、公正、公開。3)嚴格遵守財務制度，按照已批準的計劃進行采購，做到采購及時、賬目清楚、手續(xù)齊全。4)采購員應將采購的情況，及時反饋給物資管理和使用人員，對于一時無法采購到的物品應采取借調或者代用。做好到貨物資的接貨、提貨與安裝場地等準備。 5)采購中堅持質量第一，急需搶救物品優(yōu)先，但要及時辦理有關手續(xù)。采購的數量應合理，避免浪費，但同時在保證正常使用的情況下，留有一定的余量。
      6)根據合同以及發(fā)票、送貨單等，與保管人員對采購物資進行入庫驗收，若發(fā)現(xiàn)與合同條款不符，應及時處理。
      2、驗收保管崗位
      工作概要：醫(yī)療和科研設備、器械、衛(wèi)生材料、化學試劑、維修材料的驗收和保管工作 請示上報：主任、分管副主任
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      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 工作職責：
      1)在科主任的領導下，負責醫(yī)院醫(yī)療和科研設備、器械、衛(wèi)生材料、化學試劑、維修材料的驗收和保管工作。
      2)購進的各種醫(yī)療設備、消耗材料必須嚴格按照驗收手續(xù)，程序進行，嚴格把關。驗收合格以后方可入庫。不符合要求或質量有問題的應及時退貨或換貨索賠。一般驗收程序為：外包裝檢查、開箱驗收、數量驗收、質量驗收。3)醫(yī)療設備驗收應有使用科室、醫(yī)學工程部門及廠商代表共同參加，如要申請進口商檢的設備，必須由當地商檢部門的商檢人員參加。驗收結果必須有記錄并由各方共同簽字。4)質量驗收應按生產廠商提供的各項技術指標或按招標文件中承諾的技術指標、功能和檢測方法，逐項驗收。對大型醫(yī)療設備的技術質量驗收，應由省衛(wèi)生廳授權的機構進行。5)對驗收情況必須詳細記錄并出具驗收報告，嚴格按合同的品名、規(guī)格、型號、數量逐項驗收。對所有與合同發(fā)票不符的情況，應作記錄，以便及時與廠商交涉或報商檢部門索賠。
      6)到貨時與采購人員依據合同以及發(fā)票、送貨單，進行及時驗收和入賬。若發(fā)現(xiàn)賬物不符，質量問題等，有權拒收并及時報告。
      7)負責定期做好庫存盤點工作。防止物品的積壓、霉爛、生銹、失效，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時報告，并及時處理。做到賬物相符，賬賬相符。
      8)負責做好安全工作，經常檢查，做好倉庫的防火、防爆、防盜工作。
      3、檔案信息崗位
      工作概要：醫(yī)療設備信息化保障和檔案管理工作 請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在科主任的領導下，及時收集、整理和匯總有關醫(yī)療（含教學、科研）設備的信息，建立檔案目錄。
      2)在醫(yī)院信息部門指導下，協(xié)調本部門網絡計算機的管理和信息安全工作。3)合理設置檔案類目體系，做到類目完整、清楚。4)對于計算機管理的資料，定期做好備份保存。
      5)保證醫(yī)療（含教學、科研）設備信息的查詢、處理及上報數據準確無誤。6)負責檔案的外借與歸還的管理，保證檔案的安全和完整。
      4、臨床工程技術崗位 4.1 影像工程技術主管
      工作概要：影像設備的技術服務和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在主任、分管副主任領導下開展影像技術保障工作，提供專業(yè)技術和管理服務，包括設備引進、技術論證、技術驗收、設備保障、人員培訓、設備報廢等，保證影像設備安全、質量可靠并經濟的運行。2)負責影像設備的安裝、調試、驗收、應急維修、預防性維修、質量檢測和控制、技術指衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所臨床醫(yī)學工程研究基地（上海）整理
      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 導、保養(yǎng)和報廢等工作。
      3)負責影像設備臺帳的建立、修改和維護，制定相應設備的PM計劃、質量檢測計劃和培訓計劃。4)對影像設備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議
      5)負責影像設備應用質量、不良事件的監(jiān)測及報告、運行成本評估和保障成本控制等。6)參加學術活動、保障案例討論、技術革新和科研工作。4.2 急救裝備工程技術主管
      工作概要：急救設備的技術服務和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在主任、分管副主任領導下開展急救裝備技術保障工作，提供專業(yè)技術和管理服務，包括設備引進、技術論證、技術驗收、設備保障、人員培訓、設備報廢等，保證急救裝備安全、質量可靠并經濟的運行。2)負責急救裝備的安裝、調試、驗收、應急維修、預防性維修、質量檢測和控制、技術指導、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負責急救裝備臺帳的建立、修改和維護，制定相應設備的PM計劃、質量檢測計劃和培訓計劃。4)對急救裝備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議
      5)負責急救裝備應用質量、不良事件的監(jiān)測及報告、運行成本評估和保障成本控制等。6)參加學術活動、保障案例討論、技術革新和科研工作。4.3 實驗室工程技術主管
      工作概要：實驗室設備技術服務和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在主任、分管副主任領導下開展實驗室設備技術保障工作，提供專業(yè)技術和管理服務，包括設備引進、技術論證、技術驗收、設備保障、人員培訓、設備報廢等，保證實驗室裝備安全、質量可靠并經濟的運行。2)負責實驗室設備的安裝、調試、驗收、應急維修、預防性維修、質量檢測和控制、技術指導、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負責實驗室設備臺帳的建立、修改和維護，制定相應設備的PM計劃、質量檢測計劃和培訓計劃。4)對實驗室設備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議
      5)負責實驗室設備應用質量、不良事件的監(jiān)測及報告、運行成本評估和保障成本控制等。
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      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 6)參加學術活動、保障案例討論、技術革新和科研工作。4.4 醫(yī)學?？乒こ碳夹g主管 工作概要：醫(yī)學?？萍夹g服務和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在主任、分管副主任領導下開展相應技術保障工作，提供專業(yè)技術和管理服務，包括設備引進、技術論證、技術驗收、設備保障、人員培訓、設備報廢等，保證?？蒲b備安全、質量可靠并經濟的運行。2)負責?？萍夹g設備的安裝、調試、驗收、應急維修、預防性維修、質量檢測和控制、技術指導、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負責專科技術設備臺帳的建立、修改和維護，制定相應設備的PM計劃、質量檢測計劃和培訓計劃。4)對?？萍夹g設備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議
      5)負責?？萍夹g設備應用質量、不良事件的監(jiān)測及報告、運行成本評估和保障成本控制等。6)參加學術活動、保障案例討論、技術革新和科研工作。4.5 綜合醫(yī)用設施工程技術主管 工作概要：綜合醫(yī)用設施技術服務和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在主任、分管副主任領導下開展綜合醫(yī)用設施保障工作，提供專業(yè)技術和管理服務，包括設備引進、技術論證、技術驗收、設備保障、人員培訓、設備報廢等，保證醫(yī)用設施裝備安全、質量可靠并經濟的運行。2)負責綜合醫(yī)用設施的安裝、調試、驗收、應急維修、預防性維修、質量檢測和控制、技術指導、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負責綜合醫(yī)用設施臺帳的建立、修改和維護，制定相應設備的PM計劃、質量檢測計劃和培訓計劃。4)對綜合醫(yī)用設施需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議
      5)負責綜合醫(yī)用設施應用質量、不良事件的監(jiān)測及報告、運行成本評估和保障成本控制等。6)參加學術活動、保障案例討論、技術革新和科研工作。
      5、質量控制與計量管理崗位 工作概要：質量控制、計量管理 請示上報：主任、分管副主任
      衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所臨床醫(yī)學工程研究基地（上海）整理
      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013 工作職責：
      1)在科主任的領導下，負責在用醫(yī)用計量器具的管理工作，包括建檔、建賬、建卡和周期檢定。
      2)學習和宣傳國家有關的計量法規(guī)，保管好計量器具的檔案和鑒定合格證書等材料。3)組織對兼職計量人員的培訓，監(jiān)督指導各科室開展計量工作。
      4)監(jiān)督指導本單位標準計量器具的使用、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有未經鑒定或不合格的計量器具及時停止使用。
      5)對失準和發(fā)生故障的標準計量器具，要及時申報，并送有關部門進行維修及再鑒定，以確保計量器具的準確性。對無法修復達標的計量器具負責提出報廢申請。
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      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013
      第三部分：人員編制與分工
      醫(yī)學工程部門是具有管理職能的專業(yè)技術部門。隨著醫(yī)學科學與現(xiàn)代管理理論的發(fā)展，這一特點越來越明顯。實現(xiàn)醫(yī)療設備的科學管理，不但要有完善的管理制度、程序，還需要有高水平的管理與技術人才。專業(yè)技術人才的配備是做好設備管理工作的關健。
      醫(yī)學工程技術人員在醫(yī)療機構中承擔醫(yī)療設備的維修與質量保證、應用開發(fā)、培訓工作。由于我國醫(yī)學工程發(fā)展比較晚，而醫(yī)學工程技術的應用與發(fā)展日新月異，醫(yī)學工程技術人員承擔的任務也越來越重要。因此，加強醫(yī)學工程技術人員的培訓、更新知識，適應現(xiàn)代化技術的發(fā)展是實現(xiàn)醫(yī)療設備規(guī)范管理的當務之急。
      一、人員編制
      從事醫(yī)療設備管理的工程技術人員,應包括醫(yī)學工程部門的維修和管理人員、放射科的技師、放療科的物理師等，他們是保證醫(yī)療設備正常運轉和技術支持不可缺少的力量。醫(yī)療機構應根據業(yè)務發(fā)展與設備裝備數量的實際情況，合理配置具備相應職稱、學歷，一定數量的工作技術人員。1.人員數量配置標準
      參照以下方式之一進行：
      (1)以醫(yī)護技術人員的數量比例編配。醫(yī)務技術人員與醫(yī)療設備管理工程技術人員的比例，按醫(yī)療機構的規(guī)模等級(100：1.5)至(100：2.5)編配。(2)以醫(yī)療機構床位數按比例編配。醫(yī)院床位數與醫(yī)療設備技術管理人員數之比為(100：1)至(50：1)。
      (3)以醫(yī)學設備總值金額按比例編配。設備總值金額1000萬為基數，編配4名醫(yī)學工程技術管理人員，設備總值每遞增1000～1500萬再增加1名，或增加一臺大型設備，如CT、MR，增加一名工程技術人員。以上幾種增加工程技術人員方法，參照了國內外一些醫(yī)院先進管理的做法。由于認識程度不一，發(fā)展速度差異，建設規(guī)模不同，在人員配備上不強求一致。但基本原則是：應適應醫(yī)療設備的快速發(fā)展、任務的落實，效率充分發(fā)揮，以滿足實際工作的需要為基準。
      2.專業(yè)技術職務和學歷配置
      醫(yī)療設備技術管理的工作面很廣，又由于大量高科技醫(yī)療設備的引進，各級醫(yī)療機構既需要有中、高級工程技術人員，也需要會實際操作的技工。三級以上醫(yī)院至少應配備1名具有高級技術職稱或有研究生學歷的人員，高、中、初比例可按1：3.5：3編配，也可參照本院醫(yī)生高、中、初比例編配。根據不同的工作崗位，技術人員的學歷分層次配置，以適合實際工作的需要。
      衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所臨床醫(yī)學工程研究基地（上海）整理
      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013
      二、人員具備條件
      1．醫(yī)療設備管理人員具備的條件
      （1）醫(yī)療設備管理人員應由管理、經濟、工程等技術人員組成，熟悉本單位發(fā)展的總體目標和近期計劃以及醫(yī)療、科研、教學等工作的基本情況。
      （2）了解醫(yī)院各學科的基本知識，技術要求和發(fā)展目標。
      （3）了解國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展，自覺貫徹執(zhí)行國家相關的法律、法規(guī)、政策。
      （4）了解現(xiàn)代醫(yī)學技術、醫(yī)學工程技術的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，掌握國內外市場信息。（5）具備從事本職工作的專業(yè)知識、技能、外語、計算機應用技術等。
      2．醫(yī)學工程技術人員具備的條件
      （1）具有醫(yī)學和工程學兩方面的專業(yè)理論知識和技術。
      （2）能適應醫(yī)學工程新技術的發(fā)展，不斷更新知識，了解和掌握最新的技術進展狀況。
      （3）能承擔醫(yī)療機構中，醫(yī)療設備的管理和技術工作。
      （4）具有對醫(yī)療設備的故障排除、質量管理、校驗監(jiān)測、安全評估和維護維修技能。
      （5）掌握醫(yī)學工程先進知識與技能，能協(xié)助醫(yī)學科研人員提供工程技術方面的支持。
      三、工作分工與工作任務管理
      醫(yī)學工程部門中有許多不同的崗位和專業(yè)，它們相互之間既聯(lián)系，又有分工和交叉。隨著醫(yī)療技術專業(yè)分工越來越細，設備管理的專業(yè)化也更明顯，特別是醫(yī)療設備的維修業(yè)務應有一定的專業(yè)分工。分工時要充分考慮到人員的能力、專業(yè)特長及工作量，充分調動每一個人的積極性，力爭做到人盡其才，使每個人的潛力能充分發(fā)揮。
      1．工作分工方式
      工作分工可以按以下幾種方式
      (1)按專業(yè)分工。醫(yī)療機構主要的醫(yī)技科室如放射科、檢驗科、B超室等，集中了大量的專業(yè)設備，應落實專人負責設備的管理、維修工作，尤其是大型設備更要落實專人管理。
      (2)按設備類型分工。對于一些分布面廣的醫(yī)療設備，如床邊監(jiān)護、呼吸機、心電圖機等，按設備的品種由專人分管，有利于專業(yè)技術水平的提高。(3)按科室分工。由專人分工負責幾個科室的設備管理技術工作，如病區(qū)中各種設備的管理工作。也可以在重點設備科室和臨床科室，如放療科、放射科、ICU等，設置物理師與臨床工程師。
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      醫(yī)院醫(yī)學工程部門工作制度與人員崗位職責（修訂稿）V3.3/30/2013(4)按工作性質分工。醫(yī)療設備管理工作的責職，因工作崗位和業(yè)務而不同。如采購、計量、檢測、工作日值班等專項管理任務，因此要分工明確、任務落實。
      2．工作任務管理
      醫(yī)療設備管理工作的任務，根據管理制度、程序和規(guī)范要求可以分為日常固定和臨時突擊性工作任務。醫(yī)學工程部門負責人應在按月安排工作任務，打印出任務清單和報表，具體落實包括：
      (1)工作任務內容、工作要求、完成時間、工作結果、責任人。
      (2)定期工作任務包括巡檢、預防性維護、定期檢測、計量、日常維修等；臨時突擊性工作包括設備到貨、搬運、安裝、驗收等。
      (3)能以任務單方式安排的工作，盡量進行有條理地安排。相反，則應以工作日志方式予以記錄。
      (4)定期對所安排的工作及工作日志記錄進行檢查，對未完成或待處理的工作任務，分析原因，提出解決辦法，進行協(xié)調處理或重新落實。
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      第二篇：醫(yī)學工程工作制度與人員崗位職責
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      醫(yī)學工程工作制度與人員崗位職責（討論稿）
      第一部分 醫(yī)學工程工作制度
      目 錄
      一、醫(yī)療設備管理委員會工作制度
      二、醫(yī)學工程部（處、科、室）工作制度
      三、計劃、購置審批制度
      四、采購招標管理制度
      五、安裝驗收制度
      六、使用保管制度
      七、質量控制制度
      八、維修與預防性維護管理制度
      九、計量器具管理制度
      十、調劑調撥制度
      十一、報損報廢制度
      十二、大型醫(yī)療設備配置與應用管理制度 十三、一次性衛(wèi)生材料管理制度
      十四、植入性材料管理制度
      十五、信息檔案管理制度
      十六、損壞遺失處理制度
      十七、突發(fā)事件應急管理制度
      十八、風險評估管理制度
      十九、不良事件監(jiān)測與報告制度
      二十、科研教學及人才培養(yǎng)制度
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      【概述】當代醫(yī)學的進步與發(fā)展主要體現(xiàn)在醫(yī)學與工程的緊密結合，以產品形式向臨床提供高科技診斷治療方法與技術，保證和提高醫(yī)療質量與水平，拓展了臨床疾病診治的深度和廣度，其高新技術產品既是資產又是現(xiàn)代臨床醫(yī)學的主要技術資源；所獲得的數據、圖形、圖像是醫(yī)院臨床診斷治療的主要信息來源，已成為醫(yī)院數字化建設中的重要環(huán)節(jié)。
      （臨床）醫(yī)學工程是應用工程理論、技術、醫(yī)工結合的方法研究和解決醫(yī)院中有關儀器設備、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的技術管理與使用、工程技術支持、安全與質量保證、與臨床共同開展應用研究等方面的新興的交叉學科。醫(yī)學工程已經與醫(yī)療、護理、臨床藥學并列為現(xiàn)代醫(yī)院的四大支柱，是醫(yī)療質量、安全和效率的必要技術保障。因此，醫(yī)學工程部門的建立和發(fā)展是現(xiàn)代化醫(yī)院的標志之一，是醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學技術的重要組成部分。
      第一部分 醫(yī)學工程工作制度
      第一節(jié)
      醫(yī)療設備管理委員會
      由醫(yī)院主管領導、職能部門、相關業(yè)務科室、醫(yī)學工程部門的專家和負責人，組成醫(yī)院醫(yī)療（含教學、科研）設備管理委員會。設備管理委員會辦公室設于醫(yī)學工程部（處、科），委員會的職責是：
      1.對醫(yī)療設備引進的咨詢、審議、決策及工程項目協(xié)調等管理工作，包括設備的規(guī)劃、計劃、論證、技術問題進行評價或咨詢 2.負責確定并建立本院醫(yī)療設備管理體系，制定相關工作制度細則，對其進行審核和評價，監(jiān)督糾正措施的執(zhí)行。
      3.負責建立本院的計量管理體系，組成醫(yī)院三級計量管理網絡，督促開展對醫(yī)院設備的定期計量監(jiān)測工作
      4.負責確定并建立醫(yī)療設備應用質量的監(jiān)控體系，組織對醫(yī)療器械不良事件的調查和追蹤。
      5.建立相關的管理工作獎勵、處罰制度，并組織執(zhí)行醫(yī)療設備使用效能分析評估。
      第二節(jié)
      醫(yī)學工程部（處、科、室）工作制度
      組織 法規(guī) 職能 職責 實施 目標 學科 資質 1.醫(yī)學工程部（處、科、室）是在院長領導下，依據相關法規(guī)行使管理職能、具有很強專業(yè)性的工程技術部門。
      2.應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構儀器設備管理辦法》等國家和地方政府發(fā)布的相關法律法規(guī)，以及相關的技術標準和規(guī)程。
      3.凡屬醫(yī)療、教學、科研所需的醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、儀器設備和相關軟件，均由醫(yī)學工程處（科、室）統(tǒng)一負責制定購置計劃和工程技術方案，并組織實施、監(jiān)督和管理。如：論證、采購、供應、調配、處置等資產和物流管理；儀器設備安裝、集成、調試、臨床驗收、維修、計量、預防性維護等工程管理與技術支持。
      4.應根據相關的規(guī)范要求，制訂出科學可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責任制，并認真落實執(zhí)行。
      5.根據醫(yī)院制定的發(fā)展規(guī)劃、目標和工作計劃，結合本部門的實際情況，制定相應的發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，并予以實施。
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      6.負責對儀器設備、醫(yī)療器械使用操作人員的工程技術培訓，開展應用質量控制、質量保證工作，收集反饋醫(yī)療器械使用過程中的可疑不良事件，保障設備安全、使用安全、及所獲臨床醫(yī)學信息（數據、圖形、圖像）的有效性。
      7.規(guī)劃本專業(yè)的學科建設（包括人才隊伍、設施與環(huán)境、技術服務內容、科研與教學等），組織本部門的各級醫(yī)學工程管理與技術人員參加相關繼續(xù)教育和在職培訓，取得相應崗位資質。
      8.三級以上醫(yī)療機構和有條件的二級醫(yī)療機構的醫(yī)學工程部門應逐步建立臨床工程師制度，培養(yǎng)醫(yī)工結合的研究型臨床工程師隊伍，開展科研與教學工作，積極參與適宜醫(yī)學技術的選擇、臨床應用效果和風險評估。
      第三節(jié) 計劃購置審批制度
      1.各業(yè)務科室根據臨床、科研、教學工作需要按編報設備計劃，10萬元以上設備應填寫計劃論證表，由醫(yī)學工程部門匯總后，交醫(yī)療設備管理/咨詢委員會討論，形成計劃，并由院領導批準后執(zhí)行。
      2.購置大型（甲、乙類）醫(yī)療設備，必須先編寫可行性報告及大型醫(yī)療設備配置申請表，報省衛(wèi)生廳批準后執(zhí)行。
      3.屬于政府采購范圍的醫(yī)療（含教學、科研）設備購置，應將計劃上報當地政府采購部門批準后，報相應的采購機構實施。
      4.對緊急情況或臨床急需的醫(yī)療（含教學、科研）設備，應由使用科室提出申請，按審批規(guī)定，由醫(yī)學工程部門負責人審批，需提交院領導審批的經院領導批準后，優(yōu)先辦理。5.各業(yè)務科室不得對外簽定訂購合同或向廠商承諾購置意向。
      6.各類設備所需的耗材、配件應做好計劃，由醫(yī)學工程部門審核，報分管領導批準執(zhí)行。7.科研與教學項目所需要的醫(yī)療（含教學、科研）設備，根據科研經費、批準項目，由科教部門統(tǒng)一提出計劃，報醫(yī)學工程部門審核后，由分管領導批準執(zhí)行。
      8.對于贈送、科研合作、臨床試用或驗證的醫(yī)療（含教學、科研）設備，必須按程序辦理相關手續(xù)，并經設備和醫(yī)療管理部門審核，經單位領導批準后執(zhí)行。如違反規(guī)定，造成的醫(yī)療事故或醫(yī)患糾紛，由當事人承擔有關的責任。
      第四節(jié) 采購招標管理制度
      1.醫(yī)學工程部（處、科、室）門根據各專業(yè)科室業(yè)務的性質和醫(yī)療、教學、科研的需要，按批準計劃項目內容進行采購。
      2.在購置前，必須查驗供應商提供的《醫(yī)療器械注冊證》、《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、營業(yè)執(zhí)照等證件，加蓋供應商單位公章，并核實證件的真實性與有效性。不得購置無證和偽劣產品，嚴格把好質量關。
      3.醫(yī)療（含教學、科研）設備采購必須按照有關法規(guī)及主管部門制定的相關辦法進行。屬于政府采購目錄或集中采購招標范圍的醫(yī)療設備應按規(guī)定委托招標采購。對于自行招標應做到公開、公平、公正，廉潔自律。
      4.對于急需和特殊性質不適合招標采購的設備，可采用詢價或定向單一來源采購，但應報單位領導批準。屬政府采購范圍的應報當地政府采購部門批準。
      5.采購部門應及時掌握采購計劃的進度，對臨床急需的設備應先采購，以保障臨床需要。6.使用科室不得擅自或先試用后付款方式進行采購醫(yī)療（含教學、科研）設備。
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      7.違反規(guī)定造成的后果，將追查有關人員的責任。
      8．萬元以上設備采購須由醫(yī)院與供應商簽訂有關統(tǒng)一的合同或協(xié)議書，由醫(yī)學工程部（處、科、室）根據招標要求或與供應商談判結果草簽合同或協(xié)議書交院長審核后，正式簽訂有關合同或協(xié)議書。使用科室不得擅自向廠商承諾采購醫(yī)療（含教學、科研）設備,若采用試用方式,試用后仍須按照本管理制度進行采購，對未中標的試用設備醫(yī)院不承擔對使用損失的補償。
      第五節(jié) 安裝驗收制度
      1.購進的各種醫(yī)療設備（含科研、教學）、消耗材料必須嚴格按照驗收手續(xù)，程序進行，嚴格把關。驗收合格以后方可入庫。不符合要求或質量有問題的應及時退貨或換貨索賠。一般驗收程序為：外包裝檢查、開箱驗收、數量驗收、應用質量驗收。
      2.驗收工作必須要求及時，尤其是進口設備，必須掌握合同驗收與索賠期限，以免因驗收不及時造成損失。
      3.醫(yī)療設備（含科研、教學）驗收應有使用科室、醫(yī)療設備管理與臨床工程技術人員及廠商代表共同參加，如要申請進口商檢的設備，必須由當地商檢部門的商檢人員參加。驗收結果必須有記錄并由各方共同簽字。
      4.對驗收情況必須詳細記錄并出具驗收報告，嚴格按合同的品名、規(guī)格、型號、數量逐項驗收。對所有與合同發(fā)票不符的情況，應作記錄，以便及時與廠商交涉或報商檢部門索賠。
      5.應用質量驗收應按生產廠商提供的各項技術指標或按招標文件中承諾的技術指標、功能和檢測方法，逐項驗收。對大型醫(yī)療設備的技術質量驗收，應由?。ㄊ校┬l(wèi)生行政部門授權的機構進行。驗收結果應作詳細記錄，并作為技術檔案保存。6.對于緊急急救購置的設備不能夠按常規(guī)程序驗收的設備，可以簡化手續(xù)，或是先使用事后補作辦驗收手續(xù)，但必須由醫(yī)學工程部門部門負責人簽字同意。
      7.驗收合格的設備應由經手人辦理入庫手續(xù)。入庫單一式三聯(lián)，一聯(lián)交會計做記賬憑證，一聯(lián)交庫房保管做入賬憑證，一聯(lián)交采購部門存查。
      8.對違反驗收管理制度，造成經濟損失或醫(yī)療傷害事故的，應追究有關責任人的責任。
      第六節(jié)使用保管制度
      1.醫(yī)療設備使用前必須制定操作規(guī)程和日常維護工作制度，使用時必須按操作規(guī)程操作，不熟悉儀器性能，沒有掌握操作規(guī)程者不得開機。
      2.建立使用登記本（卡），對開機情況、使用情況、出現(xiàn)的問題進行詳細登記。
      3.價值10萬元以上的設備，應由專人保管，專人使用，無關人員不能上機。大型儀器設備須取得衛(wèi)生部規(guī)定的《大型醫(yī)用設備應用質量合格證》方能投入使用，使用人員須持有《大型醫(yī)療設備上崗人員技術合格證》方能進行操作。
      4.醫(yī)療設備使用科室，應指定專人負責設備的管理，包括科室設備臺賬、各臺設備的配件附件管理、設備的日常維護檢查。如管理人員工作調動，應辦理移交手續(xù)。
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      5.操作人員在醫(yī)療設備使用過程中不應離開工作崗位，如發(fā)生故障后應立即停機，切斷電源，并停止使用；同時掛上“故障”標記牌，以防他人誤用。由技術人員負責檢修，操作人員不得擅自拆卸或者檢修，故障排除以后方能繼續(xù)使用。
      6.操作使用人員應做好日常的使用保養(yǎng)工作，保持設備的清潔。使用完畢后，應將各種附件妥善放置，不能遺失。
      7.使用人員在下班前應按規(guī)定順序關機，并切斷電源、水源，以免發(fā)生意外事故。需連續(xù)工作的設備，應做好交接班工作。
      8.大型設備或對臨床診斷影響很大的設備，發(fā)生故障停機時應及時報告院領導，通知醫(yī)務部門、臨床科室，停止開單，以免給病人帶來不必要的麻煩。使用科室與人員要精心愛護設備，不得違章操作，如違章操作造成設備人為責任性損壞，要立即報告科室領導及醫(yī)學工程部門部門，并按規(guī)定對責任人作相應的處理。
      第七節(jié) 質量控制制度
      1、醫(yī)學工程部（處、科、室）應根據相關法律規(guī)定制定出切實可行的醫(yī)療設備器械的質量監(jiān)控管理制度和措施，并認真落實。
      2.醫(yī)院應指定醫(yī)學工程部門具體負責統(tǒng)一采購醫(yī)療（含教學、科研）設備器械，應當從取得符合資格的供應商處采購，采購的產品必須具有有效資證，采購過程中要嚴格執(zhí)行索證和驗證制度。
      3、應加強醫(yī)療設備器械的入庫驗收工作，對購入的醫(yī)療設備、器械和耗材要驗證產品的包裝、標識、說明書與實物的一致性，如需要還應進行試運轉測試，檢查其是否達到采購技術指標要求。
      4．醫(yī)學工程部門的庫房應定期盤點庫存，檢查器械和耗品有無過期、失效和淘汰的產品，并采取相應措施，并做好相關記錄。
      5、醫(yī)學工程部門應定期或不定期的對醫(yī)院各類醫(yī)療設備進行巡查，對在用醫(yī)療設備的狀態(tài)進行檢測，包括驗收檢測、狀態(tài)檢測和穩(wěn)定性檢測，必要時需要進行校正和修復；對急救類的設備要重點巡視，保證急救設備100%完好。
      6、對臨床使用中出現(xiàn)的涉及設備器械的操作、技術和質量問題，應及時組織討論，提出改進意見和措施，屬于不良事件的應按規(guī)定主動及時上報。
      第八節(jié) 維修與預防性維護管理制度
      1.對使用科室提出的設備維修申請，維修人員應及時予以響應和處理。維修完畢后，維修人員應詳細填寫維修記錄，并通知使用科室恢復使用。2.使用科室對設備的維修、改裝及正常業(yè)務工作外的設備使用應事先征得醫(yī)學工程部（處、科、室）門的同意。
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      3.對急救設備應積極搶修，維修人員不得以任何理由拖延扯皮，保證臨床第一線需要，對無法解決的或疑難的問題應及時上報上級領導。4.協(xié)助使用科室制訂好設備操作規(guī)程，指導使用科室做好醫(yī)療設備的日常保養(yǎng)工作，并檢查執(zhí)行落實情況。
      5.定期深入科室對所負責的儀器設備進行安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止發(fā)生意外事故。
      6.積極創(chuàng)造條件開展預防性維修(PM)，針對每類設備的特點，科學制定預防性維護計劃和程序，并做好數據記錄，必要時對預防性維護后的設備進行重新校準，降低設備故障發(fā)生的概率。
      7.對保修期內或購置保修合同的設備，要主動掌握其使用情況。出現(xiàn)問題時，及時與保修廠方聯(lián)系，對維修結果做好相應的維修記錄，并檢查保修合同的執(zhí)行情況。
      8.應做好休息期間和節(jié)假日的維修值班，確保節(jié)假日和休息時間均能處理突發(fā)的維修要求。
      9.保持工作區(qū)域的安全與整潔。保管好各種維修工具、儀器，防止丟失損壞。
      10.定期召開業(yè)務碰頭會，每月至少組織一次業(yè)務學習，研究、分析疑難問題，交流維修心得，積極參加各類醫(yī)療設備的維修培訓，提高業(yè)務水平。
      第九節(jié)：計量器具管理制度
      1.在上級計量部門的監(jiān)督和指導下，醫(yī)院計量管理工作由分管院長領導,醫(yī)學工程部（處、科、室）負責, 醫(yī)院臨床醫(yī)學工程部門內應建立專門的計量管理機構，有專人進行計量檢測和檢定工作。各科設計量員<兼職>,建立計量管理網絡。
      2.按照《計量法》的要求和有關的規(guī)定，屬于強制檢定的計量器具應由專人（計量管理員）負責管理和協(xié)調。統(tǒng)一管理全院的計量工作。
      3.統(tǒng)一建立全院強制檢定計量器具的臺賬、分戶賬、分類賬，保管好有關的技術檔案和檢定證書。
      4.加強與計量檢定部門的業(yè)務聯(lián)系，做好強制檢定計量器具的周期檢定工作。5.隨機地對在用計量器具進行抽檢，停止使用超期或不合格的計量器。
      6.計量器具強制檢定的執(zhí)行情況列入科室考核，對違反計量工作制度產生的后果，報領導作相應的處理。
      第十節(jié) 調劑調撥制度
      凡符合下列條件之一者可以調劑處理：
      1.累計停用一年以上的閑置設備，但屬于備用、維修、技術改造、特種儲備和搶險救災等例外。
      2.因工作變更不再使用的設備：技術指標下降，但未達到報廢標準尙能降級使用的儀器設備；重復購置的同種儀器設備，平均利用率在20%以下者。
      3.嚴禁把國家有關部門明文規(guī)定不準生產、淘汰、不許擴散和轉讓的醫(yī)療設備或待報 廢的設備作為閑置設備調劑。
      4.調劑設備中可供家用者，審批時應嚴格審批和把關。
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      5.調劑設備應本著就內就近的原則，盡量避免長途運輸，造成不必要的損失。
      6.所有調劑設備，包括無償轉讓的醫(yī)療（含教學、科研）設備,在估價時，根據使用期限、技術狀況等合理作價，經雙方協(xié)商并簽訂協(xié)議，按合同執(zhí)行。
      7.實際辦理后要及時履行財務手續(xù)，調劑收入應列入設備更新、改造基金項目專項使用，不得挪做其他用途。
      8.所有待調劑設備，均應按照醫(yī)學工程部門的規(guī)定妥善保管封存，不得任意拆卸，防止腐蝕、損壞、遺失。
      9.加強對設備調劑工作的財務管理監(jiān)督，若利用調劑設備的便利，損公肥私等行為應予追究，嚴肅處理。
      第十一節(jié) 報損報廢制度
      (1)凡符合以下報廢條件的不能用于臨床使用的醫(yī)療設備，應予以報廢。
      ? ? ? ? ? ? 經檢測，維修后技術性能仍無法達到臨床應用基本要求。儀器設備老化，技術性能落后，超過使用年限。
      嚴重污染環(huán)境，危害患者或工作人員安全及健康，改造費用昂貴的。雖可以修復，但維修費用過大，已不值得修理的。
      計量器具按“計量器具管理制度”規(guī)定，已無法滿足計量基本標準的要求。凡是國家明文禁止使用的醫(yī)療器械及相關的設備
      (2)申請報廢醫(yī)療（含教學、科研）設備，由使用部門提出，醫(yī)學工程部（處、科、室）登記造冊，逐一填寫“報廢醫(yī)療設備申請表”，有相關技術部門作技術鑒定，設備主管提出調劑報廢意見，財務部門辦理相關手續(xù)。
      (3)萬元以上醫(yī)療（含教學、科研）設備的報廢，按國家國有資產管理局《行政事業(yè)單位國有資產處置管理實施辦法》的規(guī)定程序申報。
      (4)凡減免稅進口的醫(yī)療（含教學、科研）設備，除以上規(guī)定外還應按海關有關規(guī)定辦理。對于可供家用設備的報廢處理，應加強審核，嚴格控制。
      (5)待報廢醫(yī)療（含教學、科研）設備在未批復前應妥善保管，已批準的報廢的大型醫(yī)療設備應將其可利用部分拆下，折價入賬，入庫保管，合理利用。
      (6)經批準報廢的醫(yī)療（含教學、科研）設備，使用部門和個人不得自行處理，一律交回設備主管部門統(tǒng)一處理。如有違反者應予追查，并交主管部門處理。
      (7)已批準報廢的醫(yī)療（含教學、科研）設備在處理后，應及時辦理財務銷賬手續(xù)，其殘值收益應列入醫(yī)療設備更新費、改造基金項目專項使用。
      第十二節(jié) 大型醫(yī)療設備管理制度
      1．大型醫(yī)用設備的范圍：應以國家相關部門頒布的甲類乙類大型醫(yī)用設備目錄為基準。2.大型醫(yī)用設備的申請應按照國家和省市規(guī)定的程序辦理，獲得批準后，應通過嚴格的采購招標，在投入使用前，應經省市大型醫(yī)用設備配置和評審委員會進行評審，在獲得《大型醫(yī)用設備配置許可證》后方能投入運行。
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      3.大型醫(yī)用設備使用人員實行技術考核、上崗資格認證制度。大型醫(yī)用設備使用操作人員須經考核合格，取得《大型醫(yī)用設備上崗人員技術合格證》，并在省市衛(wèi)生主管部門登記注冊方可上崗工作。
      4．大型醫(yī)用設備購置前，使用科室會同醫(yī)學工程部門應對大型醫(yī)用設備的購置成本、相關配套設備購置成本、設施及工程建設成本，日常運行成本、人員成本、預計工作量和收費等情況進行調研，形成可行性報告，提交上級部門審核。
      5.大型醫(yī)用設備投入使用后，使用科室應責成專人負責日常管理，制定操作規(guī)程，保證運行環(huán)境良好,對使用進行登記。
      6．大型醫(yī)用設備的運行成本核算是醫(yī)院經濟管理的重要組成部分，設備購入之后，醫(yī)學工程部門應積極配合財務（衛(wèi)生經濟）部門每年對大型設備的使用效率和效益進行追蹤分析。
      7、科室大型設備實際使用情況的分析評價結果，應納入科室考核的指標中。
      第十三節(jié) 一次性衛(wèi)生材料管理制度
      一次性無菌衛(wèi)生材料，是指無菌、無熱原、經檢驗合格，在有效期內一次性直接使用的醫(yī)療器械。如無菌注射器、無菌注射針、無菌輸液器、無菌輸血器和無菌輸液袋等。1 建立無菌器械采購、驗收制度，嚴格執(zhí)行并做好記錄。采購驗收記錄至少應包括：購進產品的企業(yè)名稱、產品名稱、型號規(guī)格、產品數量、生產批號、滅菌批號、產品有效期等。按照記錄應能追查到每批無菌器械的進貨來源及領用部門。
      庫房應注意有效期管理：根據日常用量計算合理庫存、發(fā)放時遵循先進先出的原則、對超過有效期的產品必須進行換貨或報廢，不得進入臨床使用環(huán)節(jié)。
      從生產或經營企業(yè)采購無菌器械，應驗明生產或企業(yè)的必要證件（生產許可證、產品注冊證、經營許可證）、生產商(直接或間接)合法銷售授權書、企業(yè)法人給具體業(yè)務人員的授權書、。
      建立無菌器械使用后銷毀制度。使用過的無菌器械必須按規(guī)定銷毀，零部件不再具有使用功能的因經消毒無害化處理，并做好記錄。
      若發(fā)現(xiàn)小包裝已破損、標識不清的無菌器械，應立即停止使用、封存，并及時與生產廠家聯(lián)系，予以更換。若發(fā)現(xiàn)不合格無菌器械，應立即停止使用、封存，并及時報告所在地藥品監(jiān)督管理部門，不得擅自處理。經驗證為不合格的無菌器械，在所在地藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督下予以處理。
      使用無菌器械發(fā)生可疑不良事件時，應按規(guī)定及時報告省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。2 3 5 6
      第十四節(jié) 植入性材料管理制度 對醫(yī)療機構使用的所有植入性醫(yī)療器械，必須查驗產品注冊證、生產企業(yè)許可證、經營許可證、營業(yè)執(zhí)照，以及生產商(直接或間接)合法銷售授權書、企業(yè)法人給具體業(yè)務人員的授權書、生產企業(yè)確認的可追溯的唯一性標識如條碼或統(tǒng)一編號。
      【中文word文檔庫】-專業(yè)海量word文檔免費下載：http://004km.cn 本文由http://004km.cn【中文word文檔庫】收集 3 5 6 對醫(yī)療機構新的植入性醫(yī)療器械應請醫(yī)政管理職能處室根據醫(yī)療能力和實際需求進行準入審批。
      應建立統(tǒng)一的采購和追溯信息登記制度，記錄保存已購入或已使用的植入性醫(yī)療器械的信息，包括品名、規(guī)格、型號/批號、可追溯的唯一性標識如條碼或統(tǒng)一編號、手術日期、手術醫(yī)師姓名、患者姓名、住院號。有條件的單位建議使用計算機信息系統(tǒng)進行追溯登記。
      對緊急使用或必須在手術現(xiàn)場選擇型號、規(guī)格的植入性醫(yī)療器械，可以采取寄售制或臨時由經確認有資格的廠商直接提供使用，但必須做好追溯信息登記。
      有些貴重或技術難度較高的植入醫(yī)療器械，需請廠家派專業(yè)人員進行現(xiàn)場技術指導,如上臺參與手術等，但必須核準其從事醫(yī)生工作的資格，并有雙方簽字的安裝記錄。為方便查詢及統(tǒng)計分析，應對在本醫(yī)療機構中常規(guī)使用的植入性醫(yī)療器械進行分類并編制相應代碼。
      第十五節(jié) 信息檔案管理制度
      根據《檔案法》規(guī)定,按醫(yī)療（含教學、科研）設備的管理等級，確定建立醫(yī)療設備檔案管理的范圍。儀器設備檔案是指外購設備所形成的各類文字、圖表的文件材料與電子記錄等
      檔案資料要按規(guī)定的項目內容認真填寫，做到字跡端正、完整清晰并分類編號登記。資料收集應真實、完整。
      完善技術檔案借用手續(xù)，大型精密儀器的原始技術檔案，非經批準不得外借。將醫(yī)療設備使用說明書復印件交使用科室。
      技術檔案要按規(guī)定的保存時間保管，銷毀檔案、資料要經過批準。及時做好動態(tài)檔案信息的補充更新工作。
      保證信息管理系統(tǒng)的數據安全，定期備份數據。
      檔案管理人員工作變動時，要按程序辦理檔案移交手續(xù)。
      第十六節(jié) 損壞遺失處理制度
      1.各類設備發(fā)生人為損壞后，有關人員應立即報告醫(yī)學工程部（處、科、室）門部門，并如實反應情況，不得推諉扯皮，隱瞞不報。
      2.在按規(guī)程操作的情況下，造成萬元以下醫(yī)療（含教學、科研）設備損壞，但尚能修復且不影響使用的，按一般事故處理。3.由于未按規(guī)程操作，人為造成萬元以下醫(yī)療（含教學、科研）設備損壞，且不能修復者，按責任事故處理。并根據使用年限折舊后確定賠償費用。
      4.由于工作責任心不強、玩忽職守，造成萬元以上醫(yī)療（含教學、科研）設備損壞且不能修復者，按重大責任事故處理。應由醫(yī)療設備管理委員會研究后提出處理意見，報院領導審批。并根據使用年限折舊后確定賠償費用。5.醫(yī)療器械和低值易耗品由于管理不善丟失者，按原價賠償。造成損壞的根據損壞程度確定賠償費用。
      6.醫(yī)療（含教學、科研）設備發(fā)生損壞后，一律由維修人員維修。未經同意擅自維修造成損失，由責任人按醫(yī)療設備原值折舊后賠償。
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      第十七節(jié) 突發(fā)事件應急管理制度
      1.對遭遇自然災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利開展工作，根據醫(yī)院制定的緊急狀態(tài)管理預案與實行的體制，醫(yī)學工程部門應制定相應制度，醫(yī)院要有緊急狀態(tài)管理預案與實行的體制，同時在各個方面（包括思想上物質上）要有充分的準備。
      2.制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急管理預案及實施細則，并定期組織演練。
      3.建立緊密人員召集、物資器材調配的應對程序。4.設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。
      第十八節(jié)
      風險評估管理制度
      1． 醫(yī)療設備的大量應用于臨床，如在使用和管理諸方面造成不當，會給病人和使用人員帶來各種風險和隱患，應對在用的醫(yī)療設備進行安全風險評估，定期監(jiān)測和建檔，以保證醫(yī)療設備應用的安全、有效。
      以醫(yī)療設備風險管理行業(yè)標準《YY/TT0316-200、ISO14971-1：1998》，制定本單位醫(yī)療設備風險管理和評估制度,以確保對病人和使用人員不造成危害,保證患者的生命安全.醫(yī)療設備風險管理體系應有醫(yī)護人員、病人、醫(yī)學工程人員組成，建立相關組織機構，實行醫(yī)院全方位醫(yī)療設備風險安全分析、評估管理。醫(yī)療設備應用安全風險來源： 1）醫(yī)療設備在使用中設備出現(xiàn)故障時對病人的傷害； 2）由于使用者操作不當造成對病人的傷害； 3）由于帶有放射源或電離輻射、電磁輻射的醫(yī)療設備造成的人員的傷害； 4）由電氣安全引起的問題：醫(yī)療設備絕緣程度下降、保護接地不當等因素造成的人員的傷害；
      5）因機械、光學、化學等有害物質污染出現(xiàn)的安全問題； 6）由于各設備的組合相互之間產生影響造成的人員的傷害。7）其他可能對病人和工作人員造成傷害的風險。
      風險評估分析應根據不同設備、不同條件充分考慮到醫(yī)療設備在使用過程中可能出現(xiàn)的安全風險因素，作相應措施。
      風險管理應有風險分析、風險評估、風險控制三部分組成，應對一些生命支持和功能支持的醫(yī)療設備制定巡診計劃，（如呼吸機、監(jiān)護儀、高頻手術設備、各類光學內窺鏡、體外循環(huán)設備、X線診斷設備等）根據反饋的情況，及時整改。2．
      3． 4．
      5． 6．
      第十九節(jié)：不良事件監(jiān)測與報告制度
      1、．醫(yī)療器械不良事件是指獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期效果無關的有害事件。傷害事件分一般傷害與嚴重傷害。嚴重傷害的含義是指下列情況之一：
      （1）、危及生命；
      （2）、導致機體功能的永久性傷害或機體結構永久性損傷；
      （3）、必須采取醫(yī)療措施才能避免的永久性傷害或損傷。
      2、不良事件報告原則
      1)基本原則：造成患者、使用者或其他人員死亡、嚴重傷害的事件已經發(fā)生，并且【中文word文檔庫】-專業(yè)海量word文檔免費下載：http://004km.cn 本文由http://004km.cn【中文word文檔庫】收集
      可能與使用的醫(yī)療器械有關。
      2)瀕臨事件原則：當時并未造成人員傷害，但臨床醫(yī)務人員根據自己的臨床經驗認為再次發(fā)生同類事件時會造成患者、使用者死亡或嚴重傷害。
      3)可疑即報原則：在不清楚是否屬于醫(yī)療器械不良事件時，按可疑醫(yī)療器械不良事件報告。
      3、不良事件報告及召回的程序
      （1）醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)療器械不良事件應詳細記錄，按規(guī)定報告。（2）醫(yī)療器械不良事件重點監(jiān)測品種應報告可疑醫(yī)療器械不良事件中的一般傷害事件，其他品種報告與醫(yī)療器械有關的死亡或嚴重傷害事件。
      （3）可疑不良事件發(fā)生后，醫(yī)療機構應立即調查記錄不良事件的有關資料，包括患者資料、發(fā)生情況與地點、醫(yī)療器械相關信息、操作使用人員等信息；在事件發(fā)生后10個工作日內填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》，報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。其中，死亡事件應在24小時內報告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心和國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機構，同時通知生產、經營單位，協(xié)助配合有關部門進行調查，提供有關相關資料。
      （4）在可疑不良事件發(fā)生原因未明確前，醫(yī)療機構應主動采取措施，根據不良事件的嚴重程度，責令使用科室對出現(xiàn)不良事件的醫(yī)療器械該批號或該型號的庫存產品暫緩 放行和停用，若有必要，可對該醫(yī)療器械進行召回。
      4、不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況
      （1）．在醫(yī)療器械使用中，由于其他因素也有可能引發(fā)不良事件，原因也可能錯綜復雜。對于可以確定的下列幾種情況之一，可以不列入醫(yī)療器械不良事件，所產生的病人傷 害與死亡應按醫(yī)療事故處理方法的程序進行處理。不能明確判定原因的仍按國家可疑醫(yī)療器械不良事件處理上報。（2）．超過生產廠商規(guī)定的使用期限（有效質保期）或重復使用一次性使用器械引起的不良事件。（3）．醫(yī)療器械生產廠在技術文件中已標明的可能產生的副作用或有建議性提示的。（4）．使用錯誤造成的不良事件。不符合生產廠所規(guī)定的操作使用方法，使用者明顯運用了廠家明文禁止或建議不能采用的操作行為而錯誤使用。對于不合法生產廠家的產品、無證產品用于臨床，也認為是錯誤使用。由于錯誤使用引起的不良事件應保護現(xiàn)場、素材、論據，由專家調查鑒定分析、判斷。（5）．由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進行的活動造成的不良事件。
      5、醫(yī)學工程部門協(xié)助醫(yī)院主管部門，對本單位使用的醫(yī)療器械的不良事件信息收集、分析、報告和管理工作，加強對臨床科室人員的不良事件教育，提高其醫(yī)療器械安全風險意識。
      第二十節(jié)
      科研教學及人才培養(yǎng)制度
      1．醫(yī)學工程學科是一門醫(yī)學與工程學相結合的專業(yè)學科，應鼓勵從業(yè)人員參加相關學歷教育和職稱認證等培訓，抓好人才培訓工作，按學科要求逐步取得相關資質認證。
      2． 醫(yī)學工程部（處、科、室）應制訂出繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施，從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產進修等多種途徑，不斷提高專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。
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      3．有條件的醫(yī)院的醫(yī)學工程部門應結合醫(yī)院實際，應積極組織醫(yī)工結合的科研課題，為臨床的診治提供優(yōu)質的技術支持和服務，同時提高自身隊伍的科研水平，應逐步建立臨床醫(yī)學工程研究所（室），培養(yǎng)臨床醫(yī)學工程技術人員，全面開展科研教學工作，規(guī)劃科研和學科發(fā)展方向。
      4.醫(yī)學工程部門應組織相關管理和技術人員定期開展科室業(yè)務學習，參加各種相關學術團體的學術交流活動，鼓勵員工結合實際工作和研究項目撰寫和發(fā)表學術論文，5.醫(yī)學工程部門應定期檢查科研教育培訓計劃和執(zhí)行情況，對科研教育和培訓人才等方面成績記入檔案，作為晉升的參考。
      第二部分
      醫(yī)學工程醫(yī)療器械科（組）崗位職責
      目
      錄
      一、主任職責
      二、副主任職責
      三、臨床工程師職責
      3.1（教授級）/正職高級工程師職責 3.2高級工程師職責 3.2工程師職責
      3.3初級工程技術人員職責
      四、崗位職責
      1、購置（設備、耗材）崗位
      2、驗收保管崗位
      3、檔案信息崗位
      4、臨床工程技術崗位
      4.1影像工程技術主管 4.2急救裝備工程技術主管 4.3實驗室工程技術主管
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      4.4醫(yī)學專科工程技術主管 4.5綜合醫(yī)用設施工程技術主管
      五、質量控制與計量管理崗位
      一、醫(yī)學工程部（處、科、室）主任
      工作概要：在院長領導下全面負責醫(yī)學工程部（處、科、室）門實施《醫(yī)學工程工作制度》中所規(guī)定的各項內容。工作職責：
      1.在分管院長的領導下，根據相關法律、法規(guī)、政策和制度，結合實際情況制定相應的管理制度并組織實施，保證醫(yī)療設備使用的安全和有效。2.根據醫(yī)院制定的發(fā)展規(guī)劃、目標和工作計劃，結合本部門學科發(fā)展和專業(yè)建設規(guī)劃，組織制定工作計劃。
      3.主持編制醫(yī)療（含教學、科研）設備、器械、消耗材料購置的計劃。組織論證、采購、招標相關工作。
      4.組織醫(yī)療（含教學、科研）設備的安裝、集成、調試、臨床驗收、供應、建檔、調配、處置等資產物流管理。
      5.制定和落實儀器設備的預防性維護、質量保證與控制以及醫(yī)學計量等工作計劃、方案與崗位職責，開展考核、檢查、評比和獎懲等工作。
      6.組織收集反饋醫(yī)療器械使用過程中的可疑不良事件和醫(yī)療設備的各種臨床應用信息，做好咨詢和服務工作。
      7.組織本部門各級醫(yī)學工程管理與技術人員的相關繼續(xù)教育和在職培訓，取得相應崗位資質。
      8.創(chuàng)造條件組織開展科研與教學工作，積極參與適宜醫(yī)學技術的選擇、臨床應用效果和風險評估。
      二、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械科副主任
      工作概要：配合主任負責所分配的專項工作 請示上報：主任 工作職責：
      1、協(xié)助主任制定學科發(fā)展規(guī)劃、目標和工作計劃，2、在主任的領導下，負責所分工工作，落實計劃，實施醫(yī)療（含教學、科研）設備的安裝、集成、調試、臨床驗收、供應、建檔、調配、處置等資產物流管理。
      3、協(xié)助主任制定和落實儀器設備的預防性維護、質量保證與控制以及醫(yī)學計量等工作計劃、方案與崗位職責，開展考核、檢查、評比和獎懲等工作。
      4、在主任指導下，完成所負責專業(yè)技術和科研與教學工作。
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      5、實施并完成除正常業(yè)務工作以外的專項工作。
      三、臨床工程師
      3.1（教授級）正職高級工程師工作職責
      1.在科主任的領導下，負責指導本部門各項業(yè)務技術工作和制定各項技術操作規(guī)程 2.掌握分管部門的醫(yī)療業(yè)務知識以及所需設備的用途和技術性能，組織設備項目進行可行性研究，對采購設備進行產品綜合調研比較，并掌握招標文件要求和招標操作程序。3.熟悉國家有關醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能組織對醫(yī)院設備進行全方位動態(tài)管理、應用分析等工作。
      4.指導和參與復雜的安裝、維修和應用質量控制方面的技術工作。掌握醫(yī)院的某類醫(yī)療設備儀器的原理理論、維修和質量保證技能。5.指導和參與科研工作，組織解決技術上的重大疑難問題和實施相關工程項目。并負責審核相關的技術評估報告。
      6.負責收集整理國內外醫(yī)療設備器械情報資料和了解掌握醫(yī)學工程發(fā)展動態(tài)；參加各級學會學術活動，撰寫和發(fā)表相關論文。
      7.申請相關科研課題，組織開展專題研究，承擔業(yè)務教學工作，指導進修生、實習生的學習。
      8.負責指導和檢查下級工程技術人員的工作，指導質控及風險評估，負責研究生培養(yǎng)和學科建設工作。3.2 高級工程師工作職責
      1.在上級的領導下，負責指導本部門某專業(yè)業(yè)務技術工作和制定相關技術操作規(guī)程 2.掌握分管部門的醫(yī)療業(yè)務知識以及所需設備的用途和技術性能，組織設備項目進行可行性研究，對采購設備進行產品綜合調研比較，并掌握招標文件要求和招標操作程序。3.熟悉國家有關醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能對醫(yī)院設備進行全方位動態(tài)管理、應用分析等工作。
      4.參與復雜的安裝、維修和應用質量控制方面的技術工作。掌握醫(yī)院的某類醫(yī)療設備儀器的原理理論、維修和質量保證技能。5.參與科研工作，組織解決技術上的重大疑難問題和實施相關工程項目。并負責審核相關的技術評估報告。
      6.收集整理國內外醫(yī)療設備器械情報資料和了解掌握醫(yī)學工程發(fā)展動態(tài)；參加各級學會學術活動，撰寫和發(fā)表相關論文。
      7.申請相關科研課題，開展專題研究，承擔業(yè)務教學工作，指導進修生、實習生的學習。8.指導和檢查下級工程技術人員的工作，開展質控及風險評估，完成研究生培養(yǎng)和學科建設工作。3.3 工程師工作職責：
      1.在醫(yī)學工程部（處、科、室）主任和高級工程師的領導和指導下開展各項工作。2.熟悉分管專業(yè)的醫(yī)療業(yè)務知識以及所需設備器械的用途和技術性能，能對設備器械項目進行可行性研究，對采購設備器械進行產品綜合調研比較，并掌握招標文件要求和基本招標操作程序。
      3.熟悉國家有關醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能組織對醫(yī)院設備進行全方位動態(tài)管理工作。對設備經濟效益分析，新技術項目的開展提出意見。
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      4.熟悉醫(yī)院的醫(yī)療設備維修的業(yè)務知識和基本操作技能，能獨立開展維修工作，并具有某類設備的維修專長。5.參與科研工作，能獨立解決技術上的疑難問題和實施相關工程項目。開展在用醫(yī)療設備質量監(jiān)督控制工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向主任或上級工程師匯報。
      6.熟悉分管設備的臺帳管理，復核設備臺帳清點，進行設備報廢鑒定和處理等工作。7.參加各級學會學術活動，不斷提高業(yè)務水平，協(xié)助指導進修生、實習生的學習。8.指導和檢查下級工程技術人員的工作。3.4 初級工程技術人員工作職責：
      1.了解分管專業(yè)的醫(yī)療業(yè)務知識以及所需設備的用途和技術性能，對所屬部門提出設備進行可行性研究，對采購設備進行產品綜合調研比較，并了解招標文件要求和基本招標操作程序。
      2.了解國家有關醫(yī)療器械的管理辦法和法規(guī)，能對分管的設備進行全方位動態(tài)管理工作。對引進設備的經濟效益和社會效益進行調研。
      3.了解所分管范圍內，各項儀器維修的業(yè)務知識和基本操作技能，能處理一些常見故障，并具有某類設備的維修專長。
      4.參與解決技術上的疑難問題和實施相關工程項目。協(xié)助開展在用醫(yī)療設備質量監(jiān)督控制工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向主任或上級工程師匯報。
      5.熟悉分管設備的臺帳管理，實施設備的復核清點，做好分管設備管理工作。
      四、崗位職責
      1、購置（設備、耗材）崗位
      工作概要：負責醫(yī)院醫(yī)療和科研設備、器械、衛(wèi)生材料、化學試劑、維修材料的采購工作。請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在科主任的領導下，負責醫(yī)院醫(yī)療和科研設備、器械、衛(wèi)生材料、化學試劑、維修材料的采購工作。貴重儀器設備會同有關人員一起訂購。
      2)根據相關的政策和制度，選擇合法的采購方式，確保采購工作的公平、公正、公開。3)嚴格遵守財務制度，按照已批準的計劃進行采購，做到采購及時、賬目清楚、手續(xù)齊全。4)采購員應將采購的情況，及時反饋給物資管理和使用人員，對于一時無法采購到的物品應采取借調或者代用。做好到貨物資的接貨、提貨與安裝場地等準備。 5)采購中堅持質量第一，急需搶救物品優(yōu)先，但要及時辦理有關手續(xù)。采購的數量應合理，避免浪費，但同時在保證正常使用的情況下，留有一定的余量。
      6)根據合同以及發(fā)票、送貨單等，與保管人員對采購物資進行入庫驗收，若發(fā)現(xiàn)與合同條款不符，應及時處理。
      2、驗收保管崗位
      工作概要：醫(yī)療和科研設備、器械、衛(wèi)生材料、化學試劑、維修材料的驗收和保管工作 請示上報：主任、分管副主任
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      工作職責：
      1)在科主任的領導下，負責醫(yī)院醫(yī)療和科研設備、器械、衛(wèi)生材料、化學試劑、維修材料的驗收和保管工作。
      2)購進的各種醫(yī)療設備、消耗材料必須嚴格按照驗收手續(xù)，程序進行，嚴格把關。驗收合格以后方可入庫。不符合要求或質量有問題的應及時退貨或換貨索賠。一般驗收程序為：外包裝檢查、開箱驗收、數量驗收、質量驗收。3)醫(yī)療設備驗收應有使用科室、醫(yī)學工程部門及廠商代表共同參加，如要申請進口商檢的設備，必須由當地商檢部門的商檢人員參加。驗收結果必須有記錄并由各方共同簽字。4)質量驗收應按生產廠商提供的各項技術指標或按招標文件中承諾的技術指標、功能和檢測方法，逐項驗收。對大型醫(yī)療設備的技術質量驗收，應由省衛(wèi)生廳授權的機構進行。5)對驗收情況必須詳細記錄并出具驗收報告，嚴格按合同的品名、規(guī)格、型號、數量逐項驗收。對所有與合同發(fā)票不符的情況，應作記錄，以便及時與廠商交涉或報商檢部門索賠。
      6)到貨時與采購人員依據合同以及發(fā)票、送貨單，進行及時驗收和入賬。若發(fā)現(xiàn)賬物不符，質量問題等，有權拒收并及時報告。
      7)負責定期做好庫存盤點工作。防止物品的積壓、霉爛、生銹、失效，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時報告，并及時處理。做到賬物相符，賬賬相符。
      8)負責做好安全工作，經常檢查，做好倉庫的防火、防爆、防盜工作。
      3、檔案信息崗位
      工作概要：醫(yī)療設備信息化保障和檔案管理工作 請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在科主任的領導下，及時收集、整理和匯總有關醫(yī)療（含教學、科研）設備的信息，建立檔案目錄。
      2)在醫(yī)院信息部門指導下，協(xié)調本部門網絡計算機的管理和信息安全工作。3)合理設置檔案類目體系，做到類目完整、清楚。4)對于計算機管理的資料，定期做好備份保存。
      5)保證醫(yī)療（含教學、科研）設備信息的查詢、處理及上報數據準確無誤。6)負責檔案的外借與歸還的管理，保證檔案的安全和完整。
      4、臨床工程技術崗位 4.1 影像工程技術主管
      工作概要：影像設備的技術服務和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在主任、分管副主任領導下開展影像技術保障工作，提供專業(yè)技術和管理服務，包括設備引進、技術論證、技術驗收、設備保障、人員培訓、設備報廢等，保證影像設備安全、質量可靠并經濟的運行。2)負責影像設備的安裝、調試、驗收、應急維修、預防性維修、質量檢測和控制、技術指【中文word文檔庫】-專業(yè)海量word文檔免費下載：http://004km.cn 本文由http://004km.cn【中文word文檔庫】收集
      導、保養(yǎng)和報廢等工作。
      3)負責影像設備臺帳的建立、修改和維護，制定相應設備的PM計劃、質量檢測計劃和培訓計劃。4)對影像設備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議
      5)負責影像設備應用質量、不良事件的監(jiān)測及報告、運行成本評估和保障成本控制等。6)參加學術活動、保障案例討論、技術革新和科研工作。4.2 急救裝備工程技術主管
      工作概要：急救設備的技術服務和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在主任、分管副主任領導下開展急救裝備技術保障工作，提供專業(yè)技術和管理服務，包括設備引進、技術論證、技術驗收、設備保障、人員培訓、設備報廢等，保證急救裝備安全、質量可靠并經濟的運行。2)負責急救裝備的安裝、調試、驗收、應急維修、預防性維修、質量檢測和控制、技術指導、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負責急救裝備臺帳的建立、修改和維護，制定相應設備的PM計劃、質量檢測計劃和培訓計劃。4)對急救裝備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議
      5)負責急救裝備應用質量、不良事件的監(jiān)測及報告、運行成本評估和保障成本控制等。6)參加學術活動、保障案例討論、技術革新和科研工作。4.3 實驗室工程技術主管
      工作概要：實驗室設備技術服務和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在主任、分管副主任領導下開展實驗室設備技術保障工作，提供專業(yè)技術和管理服務，包括設備引進、技術論證、技術驗收、設備保障、人員培訓、設備報廢等，保證實驗室裝備安全、質量可靠并經濟的運行。2)負責實驗室設備的安裝、調試、驗收、應急維修、預防性維修、質量檢測和控制、技術指導、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負責實驗室設備臺帳的建立、修改和維護，制定相應設備的PM計劃、質量檢測計劃和培訓計劃。4)對實驗室設備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議
      5)負責實驗室設備應用質量、不良事件的監(jiān)測及報告、運行成本評估和保障成本控制等。
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      6)參加學術活動、保障案例討論、技術革新和科研工作。4.4 醫(yī)學專科工程技術主管 工作概要：醫(yī)學?？萍夹g服務和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在主任、分管副主任領導下開展相應技術保障工作，提供專業(yè)技術和管理服務，包括設備引進、技術論證、技術驗收、設備保障、人員培訓、設備報廢等，保證專科裝備安全、質量可靠并經濟的運行。2)負責?？萍夹g設備的安裝、調試、驗收、應急維修、預防性維修、質量檢測和控制、技術指導、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負責專科技術設備臺帳的建立、修改和維護，制定相應設備的PM計劃、質量檢測計劃和培訓計劃。4)對專科技術設備需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議
      5)負責專科技術設備應用質量、不良事件的監(jiān)測及報告、運行成本評估和保障成本控制等。6)參加學術活動、保障案例討論、技術革新和科研工作。4.5 綜合醫(yī)用設施工程技術主管 工作概要：綜合醫(yī)用設施技術服務和管理 請示上報：主任、分管副主任 工作職責：
      1)在主任、分管副主任領導下開展綜合醫(yī)用設施保障工作，提供專業(yè)技術和管理服務，包括設備引進、技術論證、技術驗收、設備保障、人員培訓、設備報廢等，保證醫(yī)用設施裝備安全、質量可靠并經濟的運行。2)負責綜合醫(yī)用設施的安裝、調試、驗收、應急維修、預防性維修、質量檢測和控制、技術指導、保養(yǎng)和報廢等工作。3)負責綜合醫(yī)用設施臺帳的建立、修改和維護，制定相應設備的PM計劃、質量檢測計劃和培訓計劃。4)對綜合醫(yī)用設施需求、配置、布局、采購和管理提供合理化建議
      5)負責綜合醫(yī)用設施應用質量、不良事件的監(jiān)測及報告、運行成本評估和保障成本控制等。6)參加學術活動、保障案例討論、技術革新和科研工作。
      5、質量控制與計量管理崗位 工作概要：質量控制、計量管理 請示上報：主任、分管副主任
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      工作職責：
      1)在科主任的領導下，負責在用醫(yī)用計量器具的管理工作，包括建檔、建賬、建卡和周期檢定。
      2)學習和宣傳國家有關的計量法規(guī)，保管好計量器具的檔案和鑒定合格證書等材料。3)組織對兼職計量人員的培訓，監(jiān)督指導各科室開展計量工作。
      4)監(jiān)督指導本單位標準計量器具的使用、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有未經鑒定或不合格的計量器具及時停止使用。
      5)對失準和發(fā)生故障的標準計量器具，要及時申報，并送有關部門進行維修及再鑒定，以確保計量器具的準確性。對無法修復達標的計量器具負責提出報廢申請。
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      第三部分：人員編制與分工
      醫(yī)學工程部門是具有管理職能的專業(yè)技術部門。隨著醫(yī)學科學與現(xiàn)代管理理論的發(fā)展，這一特點越來越明顯。實現(xiàn)醫(yī)療設備的科學管理，不但要有完善的管理制度、程序，還需要有高水平的管理與技術人才。專業(yè)技術人才的配備是做好設備管理工作的關健。
      醫(yī)學工程技術人員在醫(yī)療機構中承擔醫(yī)療設備的維修與質量保證、應用開發(fā)、培訓工作。由于我國醫(yī)學工程發(fā)展比較晚，而醫(yī)學工程技術的應用與發(fā)展日新月異，醫(yī)學工程技術人員承擔的任務也越來越重要。因此，加強醫(yī)學工程技術人員的培訓、更新知識，適應現(xiàn)代化技術的發(fā)展是實現(xiàn)醫(yī)療設備規(guī)范管理的當務之急。
      一、人員編制
      從事醫(yī)療設備管理的工程技術人員,應包括醫(yī)學工程部門的維修和管理人員、放射科的技師、放療科的物理師等，他們是保證醫(yī)療設備正常運轉和技術支持不可缺少的力量。醫(yī)療機構應根據業(yè)務發(fā)展與設備裝備數量的實際情況，合理配置具備相應職稱、學歷，一定數量的工作技術人員。1.人員數量配置標準
      參照以下方式之一進行：
      (1)以醫(yī)護技術人員的數量比例編配。醫(yī)務技術人員與醫(yī)療設備管理工程技術人員的比例，按醫(yī)療機構的規(guī)模等級(100：1.5)至(100：2.5)編配。(2)以醫(yī)療機構床位數按比例編配。醫(yī)院床位數與醫(yī)療設備技術管理人員數之比為(100：1)至(50：1)。
      (3)以醫(yī)學設備總值金額按比例編配。設備總值金額1000萬為基數，編配4名醫(yī)學工程技術管理人員，設備總值每遞增1000～1500萬再增加1名，或增加一臺大型設備，如CT、MR，增加一名工程技術人員。以上幾種增加工程技術人員方法，參照了國內外一些醫(yī)院先進管理的做法。由于認識程度不一，發(fā)展速度差異，建設規(guī)模不同，在人員配備上不強求一致。但基本原則是：應適應醫(yī)療設備的快速發(fā)展、任務的落實，效率充分發(fā)揮，以滿足實際工作的需要為基準。
      2.專業(yè)技術職務和學歷配置
      醫(yī)療設備技術管理的工作面很廣，又由于大量高科技醫(yī)療設備的引進，各級醫(yī)療機構既需要有中、高級工程技術人員，也需要會實際操作的技工。三級以上醫(yī)院至少應配備1名具有高級技術職稱或有研究生學歷的人員，高、中、初比例可按1：3.5：3編配，也可參照本院醫(yī)生高、中、初比例編配。根據不同的工作崗位，技術人員的學歷分層次配置，以適合實際工作的需要。
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      二、人員具備條件
      1．醫(yī)療設備管理人員具備的條件
      （1）醫(yī)療設備管理人員應由管理、經濟、工程等技術人員組成，熟悉本單位發(fā)展的總體目標和近期計劃以及醫(yī)療、科研、教學等工作的基本情況。
      （2）了解醫(yī)院各學科的基本知識，技術要求和發(fā)展目標。
      （3）了解國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展，自覺貫徹執(zhí)行國家相關的法律、法規(guī)、政策。
      （4）了解現(xiàn)代醫(yī)學技術、醫(yī)學工程技術的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，掌握國內外市場信息。（5）具備從事本職工作的專業(yè)知識、技能、外語、計算機應用技術等。
      2．醫(yī)學工程技術人員具備的條件
      （1）具有醫(yī)學和工程學兩方面的專業(yè)理論知識和技術。
      （2）能適應醫(yī)學工程新技術的發(fā)展，不斷更新知識，了解和掌握最新的技術進展狀況。
      （3）能承擔醫(yī)療機構中，醫(yī)療設備的管理和技術工作。
      （4）具有對醫(yī)療設備的故障排除、質量管理、校驗監(jiān)測、安全評估和維護維修技能。
      （5）掌握醫(yī)學工程先進知識與技能，能協(xié)助醫(yī)學科研人員提供工程技術方面的支持。
      三、工作分工與工作任務管理
      醫(yī)學工程部門中有許多不同的崗位和專業(yè)，它們相互之間既聯(lián)系，又有分工和交叉。隨著醫(yī)療技術專業(yè)分工越來越細，設備管理的專業(yè)化也更明顯，特別是醫(yī)療設備的維修業(yè)務應有一定的專業(yè)分工。分工時要充分考慮到人員的能力、專業(yè)特長及工作量，充分調動每一個人的積極性，力爭做到人盡其才，使每個人的潛力能充分發(fā)揮。
      1．工作分工方式
      工作分工可以按以下幾種方式
      (1)按專業(yè)分工。醫(yī)療機構主要的醫(yī)技科室如放射科、檢驗科、B超室等，集中了大量的專業(yè)設備，應落實專人負責設備的管理、維修工作，尤其是大型設備更要落實專人管理。
      (2)按設備類型分工。對于一些分布面廣的醫(yī)療設備，如床邊監(jiān)護、呼吸機、心電圖機等，按設備的品種由專人分管，有利于專業(yè)技術水平的提高。(3)按科室分工。由專人分工負責幾個科室的設備管理技術工作，如病區(qū)中各種設備的管理工作。也可以在重點設備科室和臨床科室，如放療科、放射科、ICU等，設置物理師與臨床工程師。
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      (4)按工作性質分工。醫(yī)療設備管理工作的責職，因工作崗位和業(yè)務而不同。如采購、計量、檢測、工作日值班等專項管理任務，因此要分工明確、任務落實。
      2．工作任務管理
      醫(yī)療設備管理工作的任務，根據管理制度、程序和規(guī)范要求可以分為日常固定和臨時突擊性工作任務。醫(yī)學工程部門負責人應在按月安排工作任務，打印出任務清單和報表，具體落實包括：
      (1)工作任務內容、工作要求、完成時間、工作結果、責任人。
      (2)定期工作任務包括巡檢、預防性維護、定期檢測、計量、日常維修等；臨時突擊性工作包括設備到貨、搬運、安裝、驗收等。
      (3)能以任務單方式安排的工作，盡量進行有條理地安排。相反，則應以工作日志方式予以記錄。
      (4)定期對所安排的工作及工作日志記錄進行檢查，對未完成或待處理的工作任務，分析原因，提出解決辦法，進行協(xié)調處理或重新落實。
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      第三篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責
      醫(yī)院工作制度與人員崗位職責
      醫(yī)院工作制度與人員崗位職責門診例會：由醫(yī)務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人
      參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、病人
      就診以及門、急診管理等有關問題，協(xié)調各科工作，醫(yī)院工作制度與人員崗位職責。
      8.晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內
      召開，進行交接-班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。
      9.住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解
      和信任，改進工作。
      10.醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務院長主持，相關職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科
      (室)主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)
      調的意見與措施。
      三、請示報告制度(82-3)
      凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：
      1.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時;
      2.凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術
      和自制藥品首次臨床應用時;
      3.緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時;
      4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品
      變質時;
      5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時;
      6.購買貴重醫(yī)療器械及重大經濟開支報批時;
      7.增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時;
      8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時;
      9.參加院外進修學習，接受來院進修人員等。
      10.國內、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。
      四、院總值班制度(82-4)
      1.院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接
      未辦事項。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。
      2.三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據醫(yī)療(救治危重病人)工作量需要，可在夜間及
      節(jié)假日增設醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責人員參加。
      3.總值班應掌握全院重患情況，對病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委煴O(jiān)護情況，協(xié)調處理有關會診搶救問題，掌握外轉病人的情況，了解轉診原因，根據規(guī)定
      做出決定，做好記錄，交-班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。
      4.醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權限，做好值班記錄，認真交接-班，不得擅自
      離開崗位。
      五、衛(wèi)生工作制度(82-5)
      1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次，管理制度《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》。
      2.為服務人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務人
      群的身體健康素質
      3.要認真搞好室內、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“
      五、四”制，認真執(zhí)
      行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
      4.堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞
      突擊衛(wèi)生運動。
      5.認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。
      6.有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。
      7.認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行
      無害化處理。
      六、病歷管理制度(82-6)
      1.醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》
      《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任
      何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
      2.醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院
      患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。
      3.對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久
      性的編號。
      4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷，并加強病
      歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人
      安全管理持續(xù)改進提供支持。
      5.病員出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出
      院(死亡)后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄
      入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。
      6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何
      機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫(yī)療管理
      部門核準，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印
      服務應符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理
      規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。
      8.本院醫(yī)師經醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
      9.住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30
      年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統(tǒng)計法》予以保密。
      10.二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于
      1：50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。
      七、醫(yī)療統(tǒng)計制度(82-7)
      1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。
      2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。
      2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流
      動日報。
      2.2 門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。
      2.3 醫(yī)技科室應做好各項工作的數量和質量登記。
      3.醫(yī)療質量統(tǒng)計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理
      診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及
      醫(yī)技科室工作數量、質量等。
      4.醫(yī)院應根據統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質量，從中總結經驗，發(fā)現(xiàn)問
      題，改進工作。
      第四篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責
      醫(yī)院工作制度與人員崗位職責
      鶴歐醫(yī)籌備工作領導小組編審
      匯編
      鶴 崗 歐 亞 泌 尿 醫(yī) 院
      2011年6月
      目錄
      第一章、行政管理制度
      1、會議制度……………………………1
      2、醫(yī)院總值班制度……………………2
      3、勞動紀律、職業(yè)紀律規(guī)定…………3
      4、員工考勤管理制度…………………4
      5、員工請、休假制度…………………5
      6、請示報告制度………………………6
      7、安全防火防盜制度…………………6
      8、衛(wèi)生工作制度………………………7
      9、車輛管理使用制度…………………7、食堂管理制度…………………… 8 第二章、醫(yī)療管理制度
      1、病歷管理制度………………………9
      2、醫(yī)療統(tǒng)計制度………………………9
      3、入、出院工作制度…………………104、掛號工作制度…………………… 10
      5、醫(yī)院職工培訓制度……………… 11
      6、消防與安全管理制度…………… 11
      7、投訴處理管理制度……………… 12
      8、患者知情同意告知制度………… 129、急診工作制度…………………… 13
      10、搶救室工作制度…………………1311、急診觀察室制度…………………14
      12、門診工作制度……………………1413、處方制度…………………………1514、病歷書寫制度……………………1615、查房制度…………………………17
      16、醫(yī)囑制度…………………………17
      17、醫(yī)療質量管理制度………………1818、醫(yī)院感染管理制度………………1919、查對制度…………………………20 20、會診制度…………………………21
      21、轉院、轉科制度…………………
      2122、病例討論制度……………………22
      23、值班、交接班制度………………2324、手術室管理工作制度……………24
      附、圍手術期管理
      25、麻醉科工作制度…………………26
      附：麻醉恢復室管理
      26、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故
      報告制度…………………………27
      27、醫(yī)療技術管理制度………………27
      28、臨床檢驗危急值報告制度………2829、檢驗標本采集、運送制度………28 30、患者評估管理制度………………29
      31、手術（有創(chuàng)操作分級管理制度…2932、主診醫(yī)師負責制度………………3033、首診負責制………………………30
      34、急危重病人搶救及報告制度……3135、住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限
      基本要求 ………………………31
      36、預防保健科工作制度……………33
      37、中醫(yī)科工作制度…………………33 第三章、護理管理制度
      1.護理部工作制度……………………34 2.病房管理制度………………………35（1）.病房工作人員守則（2）.患者入院須知（3）.病房管理要求
      3.早會制度……………………………37 附.病房早交班時間要求
      4.交接班制度…………………………37 附：排班原則及要求
      5.夜班督導工作制度…………………386.執(zhí)行醫(yī)囑制度………………………38
      7.分級護理制度………………………39(1).特級護理(2)．一級護理(3)．二級護理(4)．三級護理附：死亡病員料理事項
      8.護理會診………………………… 40 9.病房藥品管理制度……………… 4010.病房消毒隔離制度………………41 11.病房安全制度……………………4212.注射室工作制度…………………42 13.治療室工作制度…………………42 14.換藥室工作制度…………………43 15.患者入院、出院工作制度………4316.物資、器材管理制度……………4417.病人外出檢查制度………………44 18.護理查房制度……………………4519.護理查對制度……………………46 20.護理人員技能定期評估制度……4721.護理人員繼續(xù)教育制度…………4722.護理應急管理預案………………48 22-1.患者緊急狀態(tài)時的護理應急程序(1).患者突然發(fā)生病情變化時的應急程序(2).患者突然發(fā)生猝死時的應急程序(3).患者有自殺傾向時的應急程序(4).患者自殺后的應急程序(5).患者墜床/摔倒時的應急程序(6).患者外出（或不歸）時的應急程序(7).患者發(fā)生輸血反應時的應急序(8).患者發(fā)生輸液反應時的應急程序(9).患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應程序(10).輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應程序(11).患者發(fā)生化療藥外滲時的應急序(12).患者發(fā)生誤吸時的應急程序(13).患者發(fā)生躁動時的應急程序
      (14).患者發(fā)生精神癥狀時的應急程序(15).住院患者發(fā)生消化道大出血時的應急程
      序
      (16).病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應急
      程序
      (17).病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似 SARS 患者時的應
      急程序
      22-2.意外事故緊急狀態(tài)時的護理應急程序(1).停水和突然停水的應急程序(2).泛水的應急程序
      (3).停電和突然停電的應急程序(4).失竊的應急程序(5).遭遇暴徒的應急程序(6).火災的應急程序(7).地震的應急程序
      (8).化學藥劑泄漏的應急程序(9).有毒氣體泄漏的應急程序23.護理差錯、事故登記報告制度…5324.護理文書書寫基本規(guī)范與
      質量監(jiān)管制度……………………53 25.特殊科室管理制度………………56（1）.手術室護理管理制度（2）.供應室護理管理制度
      （3）.血液凈化科（室）護理管理制度（4）.急診科護理管理制度（5）.病區(qū)監(jiān)護室護理管理制度（6）.介入（導管）室護理管理制度26.手部衛(wèi)生規(guī)范與質量監(jiān)管制度…64 第四章、醫(yī)院感染管理制度
      1.醫(yī)院感染管理制度………………65 2.醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度…………66 3.醫(yī)院感染的消毒隔離制度………66 4.消毒藥械管理制度………………67 5.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制 度……………………………………676.醫(yī)療廢物管理制度………………687.醫(yī)院感染的分級防護管理制度…688.預防重點部位醫(yī)院感染的制度…69(1).呼吸機相關性肺炎
      (2).血管內導管所致血行感染(3).留置導尿管所致尿路感染(4).手術部位感染
      (5).血液凈化（逶析）相關感染9.醫(yī)院感染管理委員會的職責……7110.醫(yī)院感染管理部門、分管部門及 醫(yī)院感染管理專（兼）職人員 主要職責…………………………71 第五章、藥劑管理制度1.醫(yī)療機構藥事管理委員會工作 制度………………………………722.臨床用藥管理制度………………733.藥劑科工作制度…………………74 4.調劑室工作制度…………………74 5.靜脈用藥調配中心（室）工作 制度………………………………756.臨床藥師工作制度………………75 7.藥房值班工作制度………………76 8.藥庫工作制度……………………76 9.藥品采購工作制度………………7710.藥品驗收和保管制度………… 7711.藥品質量監(jiān)控制度…………… 78 12.住院病人自備藥品制度……… 7813.麻醉藥品、一類精神藥品管理 制度…………………………………79 14.第二類精神藥品管理規(guī)定………80第六章、醫(yī)技科室工作制度
      1.檢驗科工作制度………………… 81 2.輸血科/血庫工作制度…………… 823.臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度……………………834.醫(yī)學影像科（室）工作制度………835.特殊檢查室工作制度…………… 84 6.理療科工作制度………………… 84 第七章、人員崗位職責
      1.院長崗位職責……………………85 2.辦公室主任職責…………………85
      3.醫(yī)務科科長職責…………………86 4.預防保健科科長職責……………865.病案管理員職責…………………86 6.醫(yī)療統(tǒng)計人員職責………………87 7.臨床科主任職責…………………87 8.臨床主任醫(yī)師職責………………87 9.臨床主治醫(yī)師職責……………… 8810.臨床住院醫(yī)師（士）職責………8811.門診部主任職責…………………89 12.麻醉科主任職責…………………89 13.麻醉科醫(yī)師職責…………………90 14.醫(yī)學影像/放射科主任職責…… 9015.放射科醫(yī)師職責…………………91 16.理療科主任職責…………………91 17.理療科醫(yī)師職責…………………91 18.總務科科長職責…………………92 19.護理部主任職責…………………92 20.護師（士）職責…………………93 21.門診護士長職責…………………93 22.門診護士工作職責………………93 23.科護士長職責……………………94 24.病區(qū)/病房護士長職責………… 94 25.病房護士職責……………………95 26.手術室護士長職責………………95 27.手術室護士職責…………………96 28.供應室護士職責…………………96 29.重癥監(jiān)護室職責…………………96 30.血液凈化室（科）護士職責……97 31.介入導管室護士職責……………97 32.護理員職責………………………97 33.病房衛(wèi)生院職責…………………98 34.檢驗科主任職責…………………98 35.檢驗師職責………………………98 36.藥劑科主任職責…………………99 37.藥劑師（中藥師）職責…………99
      第五篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責
      醫(yī)院工作制度與人員崗位職責
      行政管理制度
      一、醫(yī)院領導干部深入科室制度
      （一）經常深入科室調查研究
      1、醫(yī)院領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結推廣先進經驗。
      2、深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫(yī)療、護理、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。
      3、院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業(yè)務活動等。
      （二）醫(yī)院領導行政查房
      1、醫(yī)院領導至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
      2、行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。
      3、行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。
      （三）領導班子集體專題研究醫(yī)療質量與安全管理工作
      1、醫(yī)院領導班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
      2、緊密圍繞醫(yī)療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。
      3、每年至少召開一次有醫(yī)院領導班子集體參加的?醫(yī)療質量與安全管理?全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。
      會議制度
      1、院務會：由院長主持，全體院級領導、各科負責人和有關人員參加。每二周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。
      2、院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每二周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布臵本周工作。
      3、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學等工作情況。
      4、科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。
      5、科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結和布臵工作。
      6、護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。每二周一次，總結上周護理工作，布臵本周護理工作。
      7、門診例會：由醫(yī)務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協(xié)調各科工作。
      8、晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當日工作。
      9、住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。
      10、醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務院長主持，相關職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調的意見與措施
      請示報告制度
      凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：
      1、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；
      2、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；
      3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質時；
      4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；
      5、購買貴重醫(yī)療器械及重大經濟開支報批時；
      6、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時；
      7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；
      8、參加院外進修學習，接受來院進修人員等。
      衛(wèi)生工作制度
      1、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。
      2、為服務人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質
      3、要認真搞好室內、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生?
      五、四?制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
      4、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。
      5、認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。
      6、有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。
      7、認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對?三廢?（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。
      病歷管理制度
      1、醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
      2、醫(yī)院必須設臵專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。
      3、對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
      4、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內涵質 量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。
      5、病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。
      6、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史，7、有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。
      8、本院醫(yī)師經醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
      9、住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統(tǒng)計法》予以保密。
      醫(yī)療統(tǒng)計制度
      1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。
      2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。
      3、臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。
      4、門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。
      5、醫(yī)技科室應做好各項工作的數量和質量登記。
      6、醫(yī)療質量統(tǒng)計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數量、質量等。
      7、醫(yī)院應根據統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質量，從中總結經驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。
      8、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經領導審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。
      9、醫(yī)院應逐步做到通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。
      入、出院工作制度
      1、醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。
      2、醫(yī)師在實踐中還要依據醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫(yī)院診療。
      3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。
      4、對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全
      5、危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送。
      7、患者出院應由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應依結帳單發(fā)給出院證、出院小結等文件，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。
      8、醫(yī)師、護士有責任根據病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。
      9、逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。
      10、病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后 辦理出院手續(xù)，方可離院。經主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。
      住院處工作制度
      1、出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據病情，合理收住病員。病房無空床，不得預辦住院手續(xù)。
      2、病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。
      3、病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關制度。
      4、住院處應每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉情況。
      5、對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。
      6、病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結清后，將結帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。
      7、公示住院收費標準，并應采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務的意見及改進建議。
      探視、陪伴制度
      1、探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。
      2、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。
      掛號工作制度
      1、門診患者，應先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓?，對出診的科室的各級醫(yī)師有公示欄。
      2、掛號室分科掛號，開診前半小時即應掛號。
      3、掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應復寫入檔或將信息輸入掛號卡。復診病員憑掛 號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。
      4、復診病員遺失掛號證/卡者，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。
      5、同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。
      6、掛號診病當日一次有效，繼續(xù)就診應重新掛號。
      7、初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。
      8、按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。
      9、掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結算及時。
      醫(yī)院職工培訓制度
      （一）崗前教育制度（92-4）
      1、醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。
      2、上崗前職業(yè)教育主要內容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫(yī)學文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當地醫(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。
      3、崗前教育要經院方考核合格者方可上崗。
      4、其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。
      5、崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內，除進行專業(yè)技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評價。
      （二）在職職工規(guī)范化培訓制度
      1、根據國家繼續(xù)醫(yī)學教育的有關規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓練。
      2、醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和考核，建立技術檔案。
      3、醫(yī)院和科室應制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。
      4、對所有職工的培訓，都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗 位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。
      5、醫(yī)院定期檢查培訓計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。
      社會監(jiān)督制度
      1、醫(yī)院內要設立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負責管理。
      2、建立醫(yī)院領導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。
      3、不定期向病人發(fā)放?調查滿意度問卷表?，進行滿意度調查。
      4、聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。
      醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度
      1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標管理的重要內容。
      2、醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。
      3、醫(yī)院要根據醫(yī)德規(guī)范，結合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務人員醫(yī)德檔案。
      4、醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。
      5、醫(yī)務人員的醫(yī)德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。
      6、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應給予相應的處罰。
      檔案管理制度
      1、醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應期限內統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔案的完整、準確、系統(tǒng)。
      2、根據需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。
      3、保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保 密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。
      4、根據國家的有關規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務管理機關備案。
      5、醫(yī)院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。
      6、檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。
      7、檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關秘密事項，檔案保管人員調動工作時，應在離職前辦好交接手續(xù)。
      醫(yī)院應急管理制度
      1、為使在遭遇災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。
      2、制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急管理預案文件，并定期組織演練。
      3、院長是實施?醫(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理?是的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員是執(zhí)行者。
      4、建立緊急人員召集、物資器材調配的程序。
      5、設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。
      6、醫(yī)院應有承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務的應急管理體制，根據功能、任務、規(guī)模，設定貯備在區(qū)域性災害與應急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數量。
      7、對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。
      衛(wèi)生技術人力資源管理制度
      1、醫(yī)院聘用具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員是保障醫(yī)療質量與病人安全的基本準則。
      2、醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術人員實際為病人提供診療服務的工作能力。
      3、醫(yī)院有人力資源配臵原則與工作崗位設臵方案的文件，所配臵的衛(wèi)生技術人員全部符合《醫(yī)師法》《護士條例》規(guī)定的要求。
      4、各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結構合理。
      5、各級各類衛(wèi)生技術人員的配比應與醫(yī)院功能任務相適應，與工作量相匹配。
      6、醫(yī)師的梯隊結構與實際技能符合二級查房的要求；護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。
      7、當床位使用率大于97%時應有人員的配比調整的機制與人員儲備機制。
      8、建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設臵試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。
      9、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。
      10、建立衛(wèi)生技術人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質（包括：技術能力、服務品質、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務的資質。
      11、建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。
      12、有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。
      投訴處理管理制度
      1、醫(yī)院設有專門部門（或專人）負責患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。
      2、公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，3、通常一般問題應在投訴后二周內予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步調查時，應事先向投訴者告知。
      4、對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。
      5、醫(yī)院應對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發(fā)生。
      6、建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。
      醫(yī)院信息公示制度
      1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。
      2、醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設臵醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。
      3、利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質量、醫(yī)療費用、服務績效等。
      4、向社會公開收費項目和標準，在顯著位臵通過多種方式，如公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。
      5、醫(yī)療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。
      員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度
      1、醫(yī)院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。
      2、醫(yī)院根據國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。
      3、應能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。
      4、應有對員工進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。
      醫(yī)院依法維護病人權利的制度
      1、病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫(yī)療診治
      2、享受平等醫(yī)療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；
      3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；
      4、有權要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權知道經管醫(yī)生及護士的姓名；
      5、有權了解有關診斷、治療、處臵及病情預后等確切內容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。
      6、有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務人員不得私自進行。
      7、有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預后等。
      8、有拒絕治療的權利
      9、病人在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應說明拒絕治療的危害。
      10、在不違反法律規(guī)定的范圍內，有權自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。
      11、有要求保密的權利
      12、病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權利；
      13、病人有權對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；
      14、在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質量的人閱讀。
      15、病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。
      16、病人在享有平等的醫(yī)療權，在病人的醫(yī)療權利受到侵犯時，病人有權直接提出疑問及提 出批評，要求有關醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。
      17、醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。
      18、醫(yī)院為維護與尊重病人權益，制定服務規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。
      醫(yī)療管理制度
      一、急診工作制度
      1、各級各類醫(yī)療機構中凡稱?醫(yī)院?者均應設臵急診科（室），實行24 小時開放隨時應診，節(jié)假日照常接診。根據醫(yī)院的功能任務，設臵相應內部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學影像等及時連貫的服務。
      2、醫(yī)院應由業(yè)務副院長負責與協(xié)調醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設臵、人員配備合理，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。
      3、急診科（室）應配有經急診專業(yè)培訓的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6 個月。實習期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師至少應經科主任批準方可參加值班。
      4、醫(yī)療、護理管理部門應加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調工作。
      5、急診科（室）-入院-手術?綠色通道?暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫(yī)師診視或急會診。
      6、對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對立即須 行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫(yī)師應向病房或手術醫(yī)師直接交班。
      7、急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放臵固定位臵，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。
      8、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案。
      9、急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。
      10、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。
      11、急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉院。
      二、搶救室工作制度
      1、搶救室專為搶救病員設臵，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。
      2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位臵，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。
      3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。
      4、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。
      5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。
      6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。
      7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。
      8、每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結。
      三、急診觀察室制度
      1、不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。
      2、各科急診值班醫(yī)師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開 好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經過。
      3、急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。
      4、急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。
      5、值班醫(yī)護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。
      6、急診值班醫(yī)護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。
      四、門診工作制度
      1、醫(yī)院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業(yè)務技術領導。各科（特別是內、外、婦科等）應確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領導本科的門診工作。
      2、各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領導下進行工作。人員調換時，應與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規(guī)范的培訓。
      3、門診的醫(yī)護人員應是具有一定臨床經驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習人員及未授權的進修人員應上級人員指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。
      4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視?？浦魅?、主任醫(yī)師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T，應根據醫(yī)院具體情況設立?？崎T診。
      5、對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠地的病員，應優(yōu)先安排門診。
      6、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫(yī)師應定期檢查門診醫(yī)療質量。
      7、門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。
      8、門診各科與住院處及病房應加強聯(lián)系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。
      9、加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。
      10、門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。
      11、門診應經常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。
      12、門診醫(yī)師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。
      五、處方制度
      1、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。
      2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權，可由各科主任提出，經醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。
      3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調配。
      4、有關?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。
      5、醫(yī)師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。
      6、處方內容
      1）前記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。
      （2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe?請取?的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、用法用量。
      （3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應在右上角加蓋?急?字圖印。
      7、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋?急?字圖章。
      8、醫(yī)師應當根據醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。
      9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。
      10、一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。
      11、對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節(jié)嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。
      12、藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓獙徍?，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。
      13、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。
      六、病歷書寫制度
      1、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。
      2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
      3、門診病歷書寫的基本要求：
      （1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意 見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
      （2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
      （4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
      （6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
      （7）門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
      4、住院病歷書寫的基本要求：
      （1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫(yī)師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。
      （3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。
      （4）若病房設有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
      （5）再次入院者應寫再次入院病歷。
      （6）病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
      （7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
      （8）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
      （9）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
      （10）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。
      （11）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
      （12）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
      （13）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包 括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
      （14）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
      26、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。
      六、病歷書寫制度
      1、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。
      2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
      3、門診病歷書寫的基本要求：
      （1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
      （2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明?初診?字樣。（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
      （4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
      （6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
      （7）門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
      4、住院病歷書寫的基本要求：
      （1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫(yī)師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。
      （3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。
      （4）若病房設有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。（5）再次入院者應寫再次入院病歷。
      （6）病員入院后，必須于２４小時內 進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
      （7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
      （8）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
      （9）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
      （10）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。
      （11）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
      （12）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
      （13）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
      （14）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
      26、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。
      七、查房制度
      1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。
      2、對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。
      3、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出 肯定性的指示。
      4、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。
      5、查房的內容：
      （1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（2）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。
      （3）住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。
      （4）院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。
      八、醫(yī)囑制度
      1、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。
      2、醫(yī)囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填?取消?字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。
      3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。
      4、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一人認真查對后，方可執(zhí)行。
      5、手術后要停止術前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。
      6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。
      7、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告。
      九、醫(yī)療質量管理制度
      1、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。
      2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。
      （1）醫(yī)院設臵的質量管理與改進組織（例如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。
      （2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程；
      （3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
      （4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。（5）各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。
      3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。
      （1）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理，（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
      4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度：
      （1）核心制度包括首診負責制度、二級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診 制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。
      （2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理
      5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員?基礎理論、基本知識、基本技能?必須人人達標。
      6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。
      7、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。
      8、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。
      9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
      10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。
      十、醫(yī)院感染管理制度
      1、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組織部分；
      2、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應急管理程序與措施。
      3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。
      4、將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。
      5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。
      6、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。
      7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。
      8、應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。
      十一、查對制度
      1、臨床科室
      （1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
      （2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行?三查七對?：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射處臵后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。
      （3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。
      （4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
      （5）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
      2、手術室
      （1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。
      （2）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。
      （3）手術切皮前，實行?暫定?，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。
      （4）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。
      （5）除手術過程中神志清 醒的患者外，應使用?腕帶?作為核對患者信息依據
      （7）對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期的進行逐一核查。
      3、藥房
      （1）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
      4、血庫
      （1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要?雙查雙簽?，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。
      （2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
      5、檢驗科
      （1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
      （2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。（4）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。（5）檢驗后，查對目的、結果。（6）發(fā)報告時，查對科別、病房。
      6、醫(yī)學影像科
      （1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏（4）發(fā)報告時，查對科別、病房。
      7、針灸室
      （1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
      （2）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
      十二、會診制度
      （1）凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。
      （2）由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。
      （3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。
      十三、轉院、轉科制度
      1、醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務副院長、或醫(yī)院總值班批準，提前與轉入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方 可轉院。
      2、病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處臵，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。
      3、較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫(yī)院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫(yī)院。轉入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。
      4、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫(yī)師開轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。
      十四、病例討論制度
      1、臨床病例（臨床病理）討論
      （1）醫(yī)院應選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。
      （2）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。（3）每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。
      （4）開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結束時由主持人作總結。
      （5）臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。
      2、出院病例討論
      （1）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。
      （2）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。a、記錄內容有無錯誤或遺漏。b、是否按規(guī)律順序排列。c、確定出院診斷和治療結果。
      d、是否存在問題，取得那些經驗教訓。
      3、疑難病例討論會：
      （1）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關人員參加，（2）認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
      4、術前病例討論會：
      （1）對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。
      （2）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。（3）訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。（4）討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。
      5、死亡病例討論會：
      （1）凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。
      （2）由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。
      （3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。
      十五、值班、交接班制度
      1、醫(yī)師值班與交接班：
      （1）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。
      （2）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
      （3）各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
      （4）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。
      （5）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。（6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。
      （7）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。
      （8）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
      2、護士值班與交接班：
      （1）病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。
      （2）交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。
      （3）病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病 員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
      （4）晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。
      （5）早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。
      3、藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室：
      應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。
      十六、手術管理工作制度
      1、手術室護士長是本科護理質量與安全管理第一責任者，由具備資質的注冊護士承擔患者的手術配合，對各級手術護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權制度與再評價授權。
      2、工作人員管理：
      （1）凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執(zhí)行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。
      （2）進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區(qū)域穿著。
      （3）進入手術室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內使用。
      （4）除參加手術的醫(yī)護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需由老師帶領或經醫(yī)務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規(guī)者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。
      （5）手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。
      3、環(huán)境管理： 保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在指定地點。
      4、手術部位感染率管理：根據手術風險度（手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續(xù)時間）統(tǒng)計手術手術部位感染率。
      附、圍手術期管理制度（新增）
      （一）術前管理：
      1、凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。
      2、手術前質術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。
      3、主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務處備案。
      4、手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術須由有經驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務處備案。
      5、手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。
      6、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。
      （二）手術當日管理：
      1、醫(yī)護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。
      2、當日參加手術團隊成員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行。
      3、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。
      4、手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。
      5、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。
      6、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí) 行《臨床輸血技術規(guī)范》。
      （三）術后管理：
      1、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處臵（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面地完成。
      2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房）。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。
      3、凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。
      （四）圍手術期醫(yī)囑管理：
      1、手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師/或由術者授權委托的醫(yī)師開具。
      2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。
      十七、麻醉科工作制度
      1、麻醉應由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任，實施授權范圍內的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。
      2、擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。
      3、麻醉醫(yī)師應按規(guī)范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。
      4、麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格二級醫(yī)師（或二線）負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫(yī)師。術中認真填寫麻醉記錄
      5、術畢待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。
      6、術后72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。
      7、急診手術前的準備時間較短，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。
      8、麻醉工作質量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。
      9、有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。
      十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度
      1、根據《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質量。醫(yī)療管理部門應當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應報告制度與運行機制。
      2、醫(yī)院內部應建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網絡體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。
      3、報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告。
      4、受理的領導或專業(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應在三日內做出明確的批復。緊急情況當即決定。
      5、任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。
      6、對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。
      7、醫(yī)療機構發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應于12 小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。
      8、7 日內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：
      （1）醫(yī)療事故爭議未經醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；（2）醫(yī)療事故爭議經醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調解解決的；
      （3）醫(yī)療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。
      十九、醫(yī)療技術管理制度
      1、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。
      2、建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處臵預案，并組織實施。
      3、開展新技術、新業(yè)務要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術能力、設備與設施，和確保病人安全的方案；當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。
      4、對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。
      5、進行的醫(yī)療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。
      6、醫(yī)院不得使用未經衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批，未經批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術服務。
      7、新技術、新業(yè)務在臨床正式應用后，醫(yī)院應及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。
      二十、臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、運送制度
      1、臨床實驗（檢驗、病理）部門應制定標本采集規(guī)范，包括對患者的準備要求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存環(huán)境等內容，要對相關醫(yī)務人員進行教育與培訓，使員工能知曉和遵循，避免由于標本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質量控制。
      2、采集到的標本應有唯一性的識別標志。
      3、標本應在規(guī)定的時限內及時送達檢測，避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而影響標本檢測結
      果的真實性，不得將明知是可能是?失真的?檢驗標本送檢。
      4、建立標本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規(guī)范的標本應及時通報送檢醫(yī)師或其它相關人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得將明知是?失真的?檢驗結果簽發(fā)報送臨床，危及救治質量與病人安全。
      5、為確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染，應逐步采用真空管采血，盛放標本運送工具應加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。
      6、具有高危傳染性標本、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病人的標本，在采集后應由專人用專門盛具及時送檢。
      7、各類標本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。
      二十一、患者評估管理制度
      1、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。
      2、對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護師的職責，是重要的質量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。
      3、執(zhí)行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經醫(yī)院授權的其它崗位衛(wèi)生技術人員。
      4、患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。
      5、病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫(yī)師、護士適宜使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。
      6、醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。
      7、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，33 用于指導對患者的診療活動。
      二十二、主診醫(yī)師負責制度
      1、必須在進一步認真落實科主任負責制，二級醫(yī)師責任制和“病人選擇醫(yī)生”的指導意見的基礎上進行；在保障醫(yī)療質量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費用的不合理增長，搞好科研、教學和對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負責制，并總結經驗不斷完善這一制度。
      2、每一位住院患者的診療（手術）方案都要由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員組成的醫(yī)療小組進行討論確認。
      3、醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負責，擔任主診醫(yī)師，帶領由若干名下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所管理的病人負責，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復診整個過程。
      4、主診醫(yī)師負責經管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經常審住院病歷的內涵質量，對各項重要記錄的內容須簽字認可。
      5、主診醫(yī)師應向病人或家屬介紹診療（或手術）方案，病人病情變化時應隨時介紹病情，下級醫(yī)師應詳細記錄主診醫(yī)師的介紹內容以及病人或家屬的意見。
      6、主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。
      7、建立主診醫(yī)師責任制評價指標，至少包括有醫(yī)療數量、效率指標、醫(yī)療質量（醫(yī)療文書質量、醫(yī)療缺陷、服務質量）、出院病人平均費用、藥費比重等相關指標。主診醫(yī)師要用?診療常規(guī)?指導臨床診療工作，用?臨床路徑?來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。
      二十三、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度
      1、醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。
      2、診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作（護理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。
      3、醫(yī)院對需要資格許可授權的診治操作項目有明確的規(guī)定，應是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標準，全院各臨床科室均應遵照執(zhí)行。
      4、由醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。（1）由醫(yī)療、護理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。
      （2）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教育。
      （3）應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。
      （4）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。
      5、診療操作的資格許可授權實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權力。（1）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。
      （2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。
      （3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程。
      6、可根據醫(yī)院功能任務及自身技術狀態(tài)設臵許可授權項目，可將本制度應用外科手術、介入診療等方面。
      二十四、首診負責制
      1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。
      2、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。
      3、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。
      4、首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。
      5、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調解決，不得推諉。
      6、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。
      7、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。
      8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。
      9、首診醫(yī)師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。
      10、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。
      二十五、急危重病人搶救及報告制度
      1、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領導。
      2、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。
      3、對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領導協(xié)調搶救事宜，4、科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。
      5、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術糾紛。
      6、如未履行醫(yī)院有關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。
      二十六、住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求
      根據衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是
      1、病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。
      2、入院記錄：
      （1）要求入院二十四小時內由住院醫(yī)師完成入院記錄。（2）一般項目填寫齊全。
      （3）主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。
      （4）現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。
      （5）既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。（6）體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。
      （7）有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。
      3、病程記錄：
      （1）首次病程記錄應當在患者入院八小時內完成,內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。（2）日常病程記錄要求：
      （3）對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝＃?）對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。
      （5）對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。
      （6）病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。
      （7）要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。（8）輔助檢查結果異常的處理措施。
      （9）要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。（11）會診及病例討論的內容記錄應在當日完成4、上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應當于患者入院48 小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。
      5、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：
      （1）病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內、病情穩(wěn)定病人五天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。
      （2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。
      6、手術科室相關記錄（含介入診療）（1）術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄（2）
      術前一天病程記錄/術前小結
      （3）中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫(yī)囑下達之前完成（4）手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后二十四小時內完成（5）術后首次病程記錄要及時完成；
      （6）術后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。
      7、輔助檢查：
      （1）住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果。
      （2）輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。（3）對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48 小時有分析記錄
      （4）對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗?危急值報告?結果，收到后有分析記錄
      8、醫(yī)囑單的基本要求：
      （1）字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。（2）打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規(guī)定。（3）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。
      （4）醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。
      9、知情同意書：
      （1）手術同意書應手術醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
      （2）特殊檢查、特殊治療同意書應醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
      10、出院記錄：
      （1）內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。（2）與交出院患者聯(lián)/或進入門診病歷聯(lián)內容一致。
      （3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內完成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。
      11、討論記錄
      （1）疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，并經科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。
      （2）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。
      12、住院病歷的其它記錄應在規(guī)定的時間內完
      （1）住院醫(yī)師變更交接，應在交班前由交班
      醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內完成；
      （2）轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫(yī)師于患者轉入后二十四小時內完成；（3）搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成；
      （4）患者入院不足二十四小時出院的，應于患者出院后二十四小時內完成入出院記錄；
      （5）患者入院不足二十四小時死亡的，應于患者死亡后二十四內完成死亡記錄。
      二十七、護理工作制度
      一、護理部工作制度
      1、護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直領導，或實行總護士長與護士長二級管理體制。
      2、護理部負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。
      3、護理部定期討論在貫徹醫(yī)院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
      4、護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。
      5、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責任制度。
      6、健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
      7、全面實施以病人為中心的護理服務。
      8、護理質量控制工作：
      （1）由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。
      （2）護理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。（3）每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調查。
      （4）堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。（5）建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理體系的持續(xù)改進。
      9、組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。
      10、組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、夜班督導交班會、護士長例會、全
      院護士大會等。
      11、教學工作：
      （1）有各類人員的教學計劃，有考核，有總結。
      （2）組織全院業(yè)務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動。
      12、定期對護理人員崗位技術能力評價工作
      二．病房管理制度
      1、病房由護士長負責管理。
      2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。
      3、統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位臵，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。
      4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。
      5、保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。
      6、醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。
      7、患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。
      8、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。附1：病房工作人員守則
      1、主動向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關制度和病房環(huán)境，進行入院評估，了解患者的要求，使他們盡快適應環(huán)境，接受治療。
      2、工作認真負責，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握原則。
      3、注意保護性醫(yī)療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者進行解釋。
      4、尊重患者，注意保護患者隱私。
      5、在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規(guī)程，耐心細致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時，如灌腸、導尿等，應用屏風遮擋患者或到處臵室進行。
      6、條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安臵。患者死亡和病情惡化時應保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他患者。
      7、對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術后要告訴患者轉歸情況，使其安心休養(yǎng)。
       
      
    
      

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