第一篇：三級(jí)查房規(guī)范與注意事項(xiàng)

三級(jí)查房規(guī)范與注意事項(xiàng)

三級(jí)查房是臨床醫(yī)療的重要活動(dòng)，具有病房常規(guī)診療工作和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)師的雙重功能。查房既要解決實(shí)際診斷問(wèn)題，提高醫(yī)療質(zhì)量，又是根據(jù)培訓(xùn)對(duì)象計(jì)劃要求組織的臨床醫(yī)療活動(dòng)，有明確的目的。各級(jí)人員對(duì)三級(jí)查房應(yīng)給予足夠的重視。

一、三級(jí)查房規(guī)范

（一）科室查房和全院性查房。

科室查房又分為全科性查房和醫(yī)療組查房。全科查房一般每個(gè)月1次，由科主任或指定的學(xué)科負(fù)責(zé)人主持，全體醫(yī)師（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)護(hù)士參加。

醫(yī)療組查房一般每周1次，由醫(yī)療組（區(qū)）負(fù)責(zé)人主持，組內(nèi)人員參加。在有多個(gè)專業(yè)的大學(xué)科，也可以安排科主任或?qū)W科帶頭人，分別在不同的時(shí)間對(duì)不同的專業(yè)組進(jìn)行三級(jí)查房，原則上每個(gè)專業(yè)每周必須進(jìn)行1次三級(jí)查房。

全院性查房根據(jù)需要不定期舉行。

（二）查房?jī)?nèi)容和要求

1.三級(jí)查房應(yīng)突出專業(yè)學(xué)術(shù)性和疾病診治的系統(tǒng)性，應(yīng)結(jié)合具體病例密切聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)理論、臨床知識(shí)和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。查房主持人根據(jù)具體情況，盡可能采用外語(yǔ)查房和討論，以提高各級(jí)醫(yī)師外語(yǔ)應(yīng)用能力。

2.三級(jí)查房病例應(yīng)具有較大的疑難度，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題。帶教教師應(yīng)指導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師熟悉、掌握查房有關(guān)的各項(xiàng)工作，不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實(shí)踐能力，還要通過(guò)查房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和學(xué)風(fēng)。

3.進(jìn)入病房時(shí)，查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面，其余人員一般按專業(yè)技術(shù)職務(wù)依次相隨，隊(duì)形不要過(guò)于松散，應(yīng)保持肅靜。進(jìn)入病房后，主持人立于患者的右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師位于患者左側(cè)。主任查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)備托盤及手電、叩診錘、小毛巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具，立于查房主持人的側(cè)后方。如有院領(lǐng)導(dǎo)、來(lái)訪專家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。

4.全院性查房一般具有會(huì)診和觀摩性質(zhì)，由院領(lǐng)導(dǎo)或院領(lǐng)導(dǎo)指派科室主任主持。機(jī)關(guān)及其他有關(guān)單位人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題及查房后各項(xiàng)工作的落實(shí)。院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時(shí)，科主任與護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)陪同左右，其余人員站位同上。

5.人員就位后，由經(jīng)治醫(yī)師向查房主持人主動(dòng)報(bào)告病歷。病歷報(bào)告要求簡(jiǎn)明扼要，實(shí)事求是，問(wèn)題突出。上級(jí)醫(yī)師可做簡(jiǎn)要糾正或補(bǔ)充，并據(jù)實(shí)回答主持人所提出的問(wèn)題。主持人查體或閱讀有關(guān)檢查結(jié)果時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)協(xié)助配合，保證查房工作和諧有序。

6.查視患者后，病例討論可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進(jìn)行。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點(diǎn)、診斷、治療及存在的問(wèn)題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級(jí)醫(yī)師做糾正和補(bǔ)充發(fā)言，其余人員應(yīng)積極發(fā)表個(gè)人意見，論點(diǎn)鮮明、各持己見，最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。主持人的發(fā)言應(yīng)對(duì)病例的診治問(wèn)題有明確態(tài)度和指示，可扼要講授與病例有關(guān)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)體會(huì)及進(jìn)展情況等。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在討論中大膽發(fā)言，提出問(wèn)題，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)討論發(fā)言做完整記錄。

二、注意事項(xiàng)

1.查房主持人應(yīng)于查房前2~3d（組內(nèi)查房前1~2d）告知住院總醫(yī)師，并將查房?jī)?nèi)容和查房病例通知所屬人員（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師）。所查病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟悉病情，準(zhǔn)備好各項(xiàng)有關(guān)資料，總結(jié)提出診治工作中存在的疑難問(wèn)題，做好病情報(bào)告準(zhǔn)備。參加人員均應(yīng)做好發(fā)言準(zhǔn)備。

2.參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得倚靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。

3.查房中應(yīng)注意保密，不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏椋辉试S對(duì)患者的診斷治療情況亂發(fā)議論?；颊卟辉撝赖牟∏榧坝懻撝杏嘘P(guān)診斷治療的不同意見一律不得對(duì)外泄露。

附：教學(xué)查房規(guī)范

教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要活動(dòng)，具有病區(qū)常規(guī)診療工作和教學(xué)工作雙重職能及師生共同實(shí)踐的雙重性。教學(xué)查房既要解決實(shí)際的診治問(wèn)題、提高醫(yī)療質(zhì)量，又是根據(jù)教學(xué)對(duì)象培訓(xùn)計(jì)劃要求組織的臨床教學(xué)活動(dòng)，有明確的教學(xué)目的，應(yīng)充分體現(xiàn)教學(xué)特點(diǎn)、提高臨床教學(xué)質(zhì)量的功能。各級(jí)人員對(duì)教學(xué)查房應(yīng)予以足夠的重視。

一、基本規(guī)范

1.教學(xué)查房分為科室教學(xué)查房和全院性教學(xué)查房?？剖医虒W(xué)查房又分為全科性教學(xué)查房和專業(yè)組教學(xué)查房。全科性教學(xué)查房一般每月1次，由科主任或指定的學(xué)科負(fù)責(zé)人主持，全體醫(yī)師（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)責(zé)任護(hù)士參加。專業(yè)組教學(xué)查房一般每周1次，由專業(yè)組（區(qū)）負(fù)責(zé)人主持，組內(nèi)人員參加。全院性教學(xué)查房根據(jù)需要不定期舉行。

2.教學(xué)查房應(yīng)突出專業(yè)學(xué)術(shù)性和疾病診治的系統(tǒng)性，應(yīng)結(jié)合具體病例密切聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)理論、臨床知識(shí)和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高教學(xué)水平相結(jié)合。查房主持人根據(jù)具體情況可采用外語(yǔ)查房或討論，以提高各級(jí)醫(yī)師的外語(yǔ)應(yīng)用能力。

3.教學(xué)查房病例應(yīng)具有典型性，應(yīng)有一定數(shù)量的常見病和多發(fā)病，解決的疑難問(wèn)題要明確。帶教教師應(yīng)指導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師熟悉、掌握教學(xué)查房有關(guān)的各項(xiàng)工作，不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實(shí)踐能力，還要通過(guò)教學(xué)查房傳帶良好的醫(yī)德和學(xué)風(fēng)。

4.進(jìn)入病區(qū)時(shí)，查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面，其余人員一般按專業(yè)技術(shù)職務(wù)依次相隨，隊(duì)形不要過(guò)于松散，應(yīng)保持肅靜。進(jìn)入病房后，主持人立于患者的右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師位于患者左側(cè)。主任查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)備托盤及手電、叩診錘、小毛巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具，立于查房主持人的側(cè)后方。如有院領(lǐng)導(dǎo)、來(lái)訪專家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。

5.全院性查房一般具有會(huì)診和觀摩性質(zhì)，由院領(lǐng)導(dǎo)或院領(lǐng)導(dǎo)指派科室主任主持。機(jī)關(guān)及其他有關(guān)單位人員隨同參加，以便了解病房管理情況、教學(xué)中存在的問(wèn)題及查房后各項(xiàng)工作的落實(shí)。院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時(shí)，科主任與護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)陪同左右，其余人員站位同上。

6.人員就位后，由經(jīng)治醫(yī)師向查房主持人主動(dòng)報(bào)告病歷。病歷報(bào)告要求簡(jiǎn)明扼要，實(shí)事求是，問(wèn)題突出。上級(jí)醫(yī)師可做簡(jiǎn)要糾正或補(bǔ)充，并據(jù)實(shí)回答主持人所提出的問(wèn)題。主持人查體或閱讀有關(guān)檢查結(jié)果時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)協(xié)助配合，保證查房工作和諧有序。

7.查視患者后，病例討論可在醫(yī)師辦公室進(jìn)行。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷依據(jù)及治療存在的問(wèn)題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級(jí)醫(yī)師做糾正和補(bǔ)充發(fā)言，其余人員應(yīng)積極發(fā)表個(gè)人意見，論點(diǎn)鮮明、各持己見，最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。主持人的發(fā)言應(yīng)對(duì)病例的診治問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)分析，可扼要講授與病例有關(guān)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)體會(huì)及進(jìn)展情況等，起到規(guī)范臨床工作和帶教作用。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在討論中大膽發(fā)言，提出問(wèn)題，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)討論發(fā)言做完整記錄。

二、注意事項(xiàng)

1.查房主持人應(yīng)于查房前2~3d（組內(nèi)查房前1~2d）將查房?jī)?nèi)容和查房病例通知所屬人員（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師）。所查病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟悉病情，準(zhǔn)備好各項(xiàng)有關(guān)資料，總結(jié)提出診治工作中存在的疑難問(wèn)題，做好病情報(bào)告準(zhǔn)備。參加人員均應(yīng)做好發(fā)言準(zhǔn)備。

2.參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病區(qū)中不得倚靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。

3.查房中應(yīng)注意保密，患者不該知道的病情及討論中有關(guān)診斷治療的不同意見一律不得對(duì)外泄露。

第二篇：三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范

三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范

為提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)生形象，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)控，確保醫(yī)療安全，按照我院實(shí)際情況，對(duì)個(gè)別科室人員進(jìn)行了低職高聘，2016年要將三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)，特制訂本規(guī)范。

（一）三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：

通過(guò)三級(jí)醫(yī)師查房以實(shí)施三級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)權(quán)限。

1、科主任、主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限：

（1）對(duì)重點(diǎn)病例(新病人、危重病人、病情惡化的病人、診斷不明確的病人、手術(shù)病人)進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問(wèn)題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診。

（2）總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。

（3）督促檢查醫(yī)療核心制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

（4）通過(guò)查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

2、主治醫(yī)師（或醫(yī)療小組組長(zhǎng)）查房的職責(zé)權(quán)限：

（1）對(duì)本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會(huì)診。對(duì)危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請(qǐng)示科主任）?？浦魅瓮獬?，應(yīng)啟動(dòng)科內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科全院會(huì)診。

（2）加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)測(cè)，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

（3）實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。（4）通過(guò)查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

3、住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：

（1）對(duì)所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行每天至少2次，查房巡診。擬定診療計(jì)劃，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定。（2）查房后及時(shí)書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

（3）在查房過(guò)程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，核實(shí)診療計(jì)劃的落實(shí)情況，對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

（4）通過(guò)查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化，及時(shí)完善相關(guān)檢查，并追查檢查結(jié)果，他科情況及時(shí)會(huì)診，病情惡化時(shí)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

（5）通過(guò)查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

（二）三級(jí)醫(yī)師查房要求：

1、目標(biāo)要求：

（l）制定醫(yī)療決策規(guī)范醫(yī)療行為。

（2）審核醫(yī)療服務(wù)過(guò)程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)行逐級(jí)檢控、層層技術(shù)把關(guān)，防范糾紛及事故。

（3）加強(qiáng)與患者溝通，履行對(duì)患者的告知義務(wù)。

（4）通過(guò)對(duì)下級(jí)醫(yī)生的技術(shù)考核、技術(shù)指導(dǎo)，提高下級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療水平。

2、查房頻次： 主任（副主任）醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房，每周對(duì)疑難、病重病人至少查房l次，危重病人隨請(qǐng)隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天早晚2次，對(duì)急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。此外，科主任要安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長(zhǎng)要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)科。

3、參加人員：

（1）科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療小組組長(zhǎng)（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)。（2）全院性示范查房（含會(huì)診），由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。

4、查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)：

（1）三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即嚴(yán)密組織、嚴(yán)肅紀(jì)律、嚴(yán)格技術(shù)規(guī)范、嚴(yán)密臨床思維。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。

（2）主任（副主任）醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。

1）查房時(shí)，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護(hù)士長(zhǎng)→進(jìn)修醫(yī)師→實(shí)習(xí)生

2）查房位置圖： 三級(jí)醫(yī)師查房位置圖：

右側(cè) 左側(cè)

床 頭

主查者 匯報(bào)者 高 職 總住院 高 職 中 職 高 職 初 職 高 職 護(hù)士長(zhǎng)

（3）按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，佩戴胸牌、姿勢(shì)端正、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、不許嬉笑、手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

（5）參加查房人員，禁止交頭接耳或高聲喧嘩，保證室內(nèi)安靜。

（6）查房過(guò)程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。查房陳述（對(duì)下級(jí)醫(yī)查房的陳述、診療方案的討論）不在床頭或家屬當(dāng)面評(píng)述。

5、查房程序和標(biāo)準(zhǔn)：

（l）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房：

應(yīng)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合診療規(guī)范，病情匯報(bào)系統(tǒng)全面；④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。

2）查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：①詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑤查詢病人對(duì)療效的感受和意見。

3）問(wèn)：結(jié)合病例與下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、答辯和解答。①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；②針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題及醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行與科主任提問(wèn)、住院醫(yī)師答辯；③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。

4）講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。

5）解：解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

（2）主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)）查房：

按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。1）驗(yàn)：①結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；②對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。

2）查：①查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對(duì)療效的意見。

3）問(wèn)：結(jié)合病案進(jìn)行雙向提問(wèn)和解答：①針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；②針對(duì)病歷書寫質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。

4）講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；②對(duì)病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)。

5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)查房的意見，確定診斷、明確診療計(jì)劃；②對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充；③對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予審核、修改更正。

（3）、住院醫(yī)師查房：

按照“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

l）檢：①對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）；②根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果。

2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

3）問(wèn)：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題：①詳細(xì)詢問(wèn)病例病史，不遺漏項(xiàng)目；②及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示；③詢問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)。4）聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見，并提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)和答辯。

5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對(duì)疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。

6、對(duì)三級(jí)醫(yī)生的要求：

（1）住院醫(yī)師：應(yīng)帶病歷、檢查工具、實(shí)驗(yàn)室、影像、特檢資料、匯報(bào)病情流利全面，重點(diǎn)突出，熟練掌握患者目前情況，向上級(jí)醫(yī)生提出診治新疑難問(wèn)題，回答上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)正確、全面。

（2）主治醫(yī)師：應(yīng)補(bǔ)充病史及目前情況，分析病史提出診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，提出治療意見及診療難點(diǎn)，全面正確解答上級(jí)醫(yī)生提問(wèn)。

（3）主任醫(yī)師或科主任是三級(jí)查房的主角，要求駕馭全局，體檢及詢問(wèn)患者、分析異常檢查結(jié)果，修正病史、體征及診斷，修正治療方案或?qū)δ壳爸委煼桨傅寞熜нM(jìn)行評(píng)價(jià)，講述國(guó)內(nèi)外診療動(dòng)態(tài)及進(jìn)展。

第三篇：三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范

三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范

為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，切實(shí)落實(shí)三級(jí) 醫(yī)師查房制度，結(jié)合我院具體情況，制訂本實(shí)施細(xì)則。一、三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：

通過(guò)三級(jí)醫(yī)師查房以實(shí)施三級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)權(quán)限。

（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限：

1、對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問(wèn)題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診。

2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過(guò)程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

3、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。

4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

5、按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。

6、通過(guò)查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

（二）主治醫(yī)師（或經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)）查房的職責(zé)權(quán)限：

1、對(duì)本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會(huì)診。對(duì)危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請(qǐng)示科主任）。

2、在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過(guò)程控制程序，對(duì)本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

3、加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)測(cè)，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

4、實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。

5、通過(guò)查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：

1、對(duì)所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行查房巡診。擬定診療計(jì)劃，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定。

2、實(shí)施各項(xiàng)過(guò)程控制程序，完成對(duì)住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時(shí)書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

3、在查房過(guò)程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

4、通過(guò)查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

5、通過(guò)查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級(jí)醫(yī)師查房要求：

（一）實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能：

l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過(guò)程有關(guān)要求的審核職能。

3、實(shí)行逐級(jí)檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。

4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。

6、通過(guò)技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。

7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

（二）查房頻次： 主任（副主任）醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房，每周對(duì)疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請(qǐng)隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對(duì)急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大的頻次，除按院長(zhǎng)要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)科。

（三）參加人員：

1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)。

2、全院性示范查房（含會(huì)診），由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。

（四）查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)：

1、三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。

2、主任（副主任）醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。

（1）查房時(shí)，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護(hù)士長(zhǎng)→進(jìn)修醫(yī)師→實(shí)習(xí)生

（2）查房位置圖： 三級(jí)醫(yī)師查房位置圖：

右側(cè)

左側(cè)

床頭

主查者

匯報(bào)者 高 職

總住院 高職

中職 高職

初職 高職

護(hù)士長(zhǎng)

3、按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過(guò)程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標(biāo)準(zhǔn)：

l、主任（副主任）醫(yī)師查房： 應(yīng)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。

（2）查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：①詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑤查詢病人對(duì)療效的感受和意見。

（3）問(wèn)：結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、答辯和解答。按“三問(wèn)”、“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；②針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯；③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。

第四篇：醫(yī)院三級(jí)查房規(guī)范

三級(jí)查房規(guī)范

為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，切實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，結(jié)合我院具體情況，制訂本實(shí)施細(xì)則。一、三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：

（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限：

1.對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問(wèn)題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診。

2.貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過(guò)程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

3.總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。

4.督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

5.按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。

6.通過(guò)查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

（二）主治醫(yī)師（或診療組組長(zhǎng)）查房的職責(zé)權(quán)限：

1.對(duì)本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會(huì)診。對(duì)危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請(qǐng)示科主任）。

2.在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過(guò)程控制程序，對(duì)本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

3.加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)測(cè)，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。4.實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。

5.通過(guò)查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

（三）住院醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師）查房的職責(zé)權(quán)限：

1.對(duì)所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行查房巡診。擬定診療計(jì)劃，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定。

2.實(shí)施各項(xiàng)過(guò)程控制程序，完成對(duì)住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時(shí)書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

3.在查房過(guò)程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

4.通過(guò)查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

5.通過(guò)查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級(jí)醫(yī)師查房要求：

（一）實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能：

l.制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2.實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過(guò)程有關(guān)要求的審核職能。

3.實(shí)行逐級(jí)檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。4.層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。5.加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。

6.通過(guò)技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。7.住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

（二）查房頻次：

主任（副主任）醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房，每周對(duì)疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請(qǐng)隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對(duì)急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按醫(yī)院要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)科。

（三）參加人員：

1.示范性大查房的人員包括：科內(nèi)規(guī)培、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師，住院醫(yī)師，總住院醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)，科主任，護(hù)士長(zhǎng)。

2.全院性示范查房，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。

（四）為保證查房質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵守以下要求：

1.三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。

2.查房時(shí)各級(jí)人員應(yīng)站在自己指定的位置上：主治醫(yī)師應(yīng)位于病人右側(cè)；護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)士）帶檢查欄立于左側(cè)，配合主查醫(yī)師查體；報(bào)告病歷醫(yī)師立于左側(cè)下方，上級(jí)主管醫(yī)師立于右側(cè)下方；其他人員依次位于病床周圍。進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護(hù)士長(zhǎng)→規(guī)培、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師。

3.提前安排好工作，上級(jí)醫(yī)師查房不得隨意不到，有特殊事情需報(bào)主查人批準(zhǔn)。科主任、主任醫(yī)師及主治醫(yī)師查房，護(hù)士長(zhǎng)和教學(xué)護(hù)士應(yīng)參加。

4.查房報(bào)告病歷、討論、講解時(shí)，均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清楚。查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于靜音狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

5.參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6.查房過(guò)程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度及消毒隔離制度。各項(xiàng)操作及查體應(yīng)嚴(yán)格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。

7.注意做好保護(hù)性醫(yī)療制度，凡對(duì)病人有不利影響的討論和對(duì)下級(jí)醫(yī)師的批評(píng)不應(yīng)在床前進(jìn)行，應(yīng)回辦公室集中討論。

（五）查房程序和標(biāo)準(zhǔn)：

1.住院醫(yī)師：①匯報(bào)病史（要求精簡(jiǎn)、突出重點(diǎn)、拒絕背誦大病例)。②相關(guān)檢查結(jié)果分析﹑判斷。要求臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃。并提出存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)。③基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容﹑考核其步驟﹑手法是否規(guī)范﹑正確）。④查房前準(zhǔn)備充分﹑正確。整個(gè)過(guò)程應(yīng)完整﹑流暢﹑具有較強(qiáng)的條理性和規(guī)范性。

2.主治醫(yī)師：①對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終結(jié)。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。②對(duì)病歷的分析（診斷﹑鑒別診斷﹑治療﹑檢查及預(yù)后），并提出目前需要解決主要問(wèn)題。③通過(guò)查房反映的承上啟下的作用和能力。④基本技能考核（選擇相應(yīng)項(xiàng)目）

3.（副）主任醫(yī)師：①對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納﹑評(píng)價(jià)。是否進(jìn)行，歸納﹑評(píng)價(jià)的水平和能力。②根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問(wèn)題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑﹑措施﹑治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。③詳細(xì)告知患者或家屬疾病進(jìn)展過(guò)程和可能出現(xiàn)的問(wèn)題；詢問(wèn)患者或家屬要求及疑問(wèn)，并提出解決意見；④針對(duì)患者疾病進(jìn)行國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展的講授.⑤對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)或考核，及考核的能力和水平。

第五篇：7.11三級(jí)醫(yī)師查房管理規(guī)范

東明縣婦幼保健院 三級(jí)醫(yī)師查房管理規(guī)范

為落實(shí)三級(jí)醫(yī)師(住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或副主任醫(yī)師查房制度，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《山東省病歷書寫規(guī)范》（2010版）制訂本規(guī)范。

三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：

通過(guò)三級(jí)醫(yī)師查房實(shí)施三級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)。

一、科主任、副主任醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限

(一)對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問(wèn)題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診。

(二)實(shí)施住院醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制及其他相關(guān)過(guò)程控制，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

(三)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。(四)督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

(五)通過(guò)查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

二、主治醫(yī)師(或治療組組長(zhǎng))查房的職責(zé)權(quán)限

(一)對(duì)本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會(huì)診。對(duì)危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師(沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請(qǐng)示科主任)。

(二)在本組范圍內(nèi)實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他控制程序，對(duì)本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。(三)加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)測(cè)，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

(四)通過(guò)查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

三、住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限

(一)對(duì)所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行查房巡診。擬定診療計(jì)劃，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定。

(二)實(shí)施各項(xiàng)過(guò)程控制程序，完成對(duì)住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時(shí)書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑。

(三)在查房過(guò)程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

(四)通過(guò)查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

(五)通過(guò)查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

三級(jí)醫(yī)師查房要求

(一)實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能

1、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過(guò)程有關(guān)要求的審核職能。

3、實(shí)行逐級(jí)檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。

4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。

6、通過(guò)技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。

7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。(二)查房頻次

嚴(yán)格按《山東省病歷書寫規(guī)范》要求。科主任、主任(副主任)醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房，每周對(duì)疑難、危重病人至少查房1次，主治查房每天l次，住院醫(yī)師查房每天2次，夜間值班醫(yī)師查房至少3次，對(duì)急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。此外，每周不少于1次的科主任大查房，各科固定科主任大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)科。

(三)參加人員

參加科主任大查房的人員，包括科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、各治療組組長(zhǎng)(主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師)、護(hù)士長(zhǎng)。全院性示范查房(含會(huì)診)，需要其他科室相關(guān)人員參加時(shí)，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。(四)查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)

1、三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。

2、主任(副主任)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。

3、按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過(guò)程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。(五)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)

1、科主任或副主任醫(yī)師查房

應(yīng)按照“背”、“查“、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

(1)背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診 意見和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。

(2)查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：①詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑤查詢病人對(duì)療效的感受和意見。

(3)問(wèn)：結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、答辯和解答。按“三問(wèn)”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；②針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯；③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。

(4)講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析)；②結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；③結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。

(5)解：解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

2、主治醫(yī)師(治療組組長(zhǎng))查房

按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

(1)驗(yàn)：①結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；②對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn) 行跟蹤和驗(yàn)證。

(2)查：①查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對(duì)療效的意見。

(3)問(wèn)：結(jié)合病例，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)和解答：①針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；②針對(duì)病歷書寫質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；③主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。

(4)講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；②對(duì)病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)。

(5)定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)查房的意見，確定診斷、明確診療計(jì)劃；②對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后確定新診斷或?qū)υ性\斷的更改補(bǔ)充；③對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫(yī)師查房

按照“檢"、“察”、“問(wèn)”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。．

(1)檢：①對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查)；②根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果。

(2)察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況，睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

(3)問(wèn)：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題：①詳細(xì)詢問(wèn)病例病 史，不遺漏項(xiàng)目；②及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示；③詢問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)。

(4)聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見，并提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)和答辯。

(5)記：從病例入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：科主任或副主任以上醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對(duì)疑難、危重病人至少查房l次有記錄；一般病人主治查房一天1次，2-3天至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，異常情況隨時(shí)記病程記錄；對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。(病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行)。

(六)查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)

科主任或主任(副主任)醫(yī)師查房水平是三級(jí)醫(yī)師查房的整體水平的標(biāo)志。因此，應(yīng)對(duì)科主任或主任(副主任)查房進(jìn)行檢測(cè)與評(píng)價(jià)。

1、檢測(cè)方法

采用ABCD檢測(cè)法，由各科自行檢測(cè)及院級(jí)檢測(cè)規(guī)范化查房水平。檢測(cè)內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀(jì)律；③“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”水平。

2、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)(1)檢查水平

A：背、查、問(wèn)、講、解五項(xiàng)全能檢查達(dá)標(biāo)。B：有一項(xiàng)檢查缺少或不充分。C：缺少兩項(xiàng)檢查或不充分。

D：有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上未檢查或不充分。(2)“問(wèn)”與“講”水平 A：雙向問(wèn)答六項(xiàng)要求全面到位。B：六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)缺少或不充分。C：有2-3項(xiàng)缺少或不充分。D：4項(xiàng)或4項(xiàng)以上缺少或不充分。(3)堅(jiān)持查房頻次和考勤 A：按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房。

B：達(dá)到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況。C：根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和要求確定院級(jí)大查房周期，在院級(jí)大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。

D：查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。

3、院級(jí)檢測(cè)

全院l個(gè)月組織一次示范性大查房檢查(各臨床科室輪流或院長(zhǎng)指定)。按以上檢測(cè)法和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)該科室進(jìn)行院級(jí)檢測(cè)(由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及參加大查房的院級(jí)質(zhì)量管理人員共同檢測(cè)評(píng)分)。

本規(guī)范從下發(fā)之日起執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)科

二O 一七年六月五日