第一篇：疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序

資中縣人民醫(yī)院

疑難危重患者、惡性腫瘤患者 多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序

為提高我院多學(xué)科會診的治療，加強對疑難、危重患者和惡性腫瘤患者的管理，為患者制定最佳的住院診療方案，特制定以下多學(xué)科綜合診療規(guī)定。

一、疑難危重患者的多學(xué)科綜合診療規(guī)定

一般是入院兩周診斷不明或特殊需要，患者病情疑難、危重、復(fù)雜，需要三個或三個以上學(xué)科共同參與診治。除急、危重癥患者以外，至少提前一天科室填寫會診申請單，科室主任簽字或確認(rèn)后送交醫(yī)務(wù)科。同時要求提出會診的病例必須已進行全科討論，并拿出討論意見。

1、會診前：經(jīng)治醫(yī)師完成各種病程記錄，完善相關(guān)輔助檢查，收集影像學(xué)檢查資料齊全，并附于病歷中。

醫(yī)教科收到申請后，組織邀請各相關(guān)科室專家醫(yī)師參加會診。被邀請專家不得推諉或拒絕（如確實有特殊情況不能參加者，自行聯(lián)絡(luò)本科室其他專家醫(yī)師代為參加，并向醫(yī)務(wù)科通知確認(rèn)）。

為保證會診意見，必要時被邀請專家在會診前查看病人，了解其目前狀況。

2、會診時：醫(yī)務(wù)科工作人員到達科室協(xié)調(diào)會診，被邀請專家準(zhǔn)時參加會診，不得遲到。由申請會診的科室主任主持會議；管床醫(yī)師匯報病歷，提出擬解決的問題，上級醫(yī)師補充；被邀請的專家醫(yī)師到病房查看病人，詢問病史，行必要的體格檢查后回到會診室，提出專科診治意見，管床醫(yī)師詳細(xì)記錄，最后由主持人總結(jié)發(fā)言，歸納整體治療方案。

3、會診后：管床醫(yī)師將會診意見詳細(xì)記錄于疑難、危重討論本中，科主任審閱簽字，醫(yī)務(wù)科簽署意見后留存?zhèn)浒福粐?yán)格執(zhí)行會診意見，進一步完善輔助檢查，或更改治療方案；管床醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者和（或）家屬交代會診意見，需特殊檢查或治療時，簽署知情同意書后方可執(zhí)行。

二、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療規(guī)定

為了腫瘤診治更加科學(xué)化和規(guī)范化，提高腫瘤治愈率和生存質(zhì)量，減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，特制定惡性腫瘤多學(xué)科專家聯(lián)合會診制度。聯(lián)合會診是由專病診治科室、腫瘤內(nèi)科、其他臨床科室及相關(guān)醫(yī)技科室等多科專家組成，根據(jù)相關(guān)診療指

南對腫瘤患者制定合理的診療方案和最佳優(yōu)化治療流程，并解決晚期和臨床疑難病例的診斷與治療問題。

1、成立腫瘤多學(xué)科協(xié)作小組

組長：腫瘤內(nèi)科主任

秘書：腫瘤內(nèi)科副主任

組員：全院臨床、醫(yī)技科室主任。

2、職責(zé)

組長對患者的綜合診治方案有最終決定權(quán)并對治療方案負(fù)責(zé)；定期召集召開小組會議，研究改進工作中存在的問題；向醫(yī)療部提出需醫(yī)院協(xié)調(diào)的建議；對工作人員進行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。

秘書負(fù)責(zé)會議記錄和檔案的保存。

組員對患者本專業(yè)診治方案有最終決定權(quán)。定期參加小組會議，組織本科室人員進行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，自查本科室工作流程的執(zhí)行情況。

3、工作流程

（1）各內(nèi)科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)腫瘤患者時，首診醫(yī)師完成病歷，引導(dǎo)病人到腫瘤內(nèi)科就診。腫瘤內(nèi)科醫(yī)師請相關(guān)外科專業(yè)醫(yī)師會診，共同對患者病情進行綜合評估，以確定最佳的治療方法。各外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)門診腫瘤患者時，首診醫(yī)師完成病歷，請腫瘤內(nèi)科醫(yī)師會診，共同對患者病情進行綜合評估，以確定最佳的治療方法。病人如需手術(shù)治療，則收住外科系列相關(guān)科室。病人如需化療，則收住腫瘤內(nèi)科。病人如需放療，則由腫瘤內(nèi)科醫(yī)師轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院放療。各科室將會診情況在門診病人登記本中登記，并請會診醫(yī)師簽全名。

（2）住院過程中發(fā)現(xiàn)的腫瘤患者或腫瘤患者入院完成各項常規(guī)檢查及針對性檢查之后，及時請相關(guān)科室交叉會診，外科系列科室請腫瘤內(nèi)科會診、內(nèi)科請外科系列專業(yè)科室和腫瘤內(nèi)科會診，對患者病情進行綜合評估，以確定最佳的治療方法。

多學(xué)科綜合診療制度

一、對需要多學(xué)科會診的患者首先科室進行相關(guān)檢查積極治療對效果做出評價科室討論后認(rèn)為診治方面還需要多學(xué)科會診向醫(yī)務(wù)科提出申請醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室提出的問題組織相關(guān)科室專家進行會診。

二、討論內(nèi)容包括患者目前的診斷、治療方案是否準(zhǔn)確、適宜需要進一步進行的相關(guān)檢查目前患者最需要緊急解決的問題并發(fā)癥的處理預(yù)后分析確定今后診療方案最后討論結(jié)果記錄于病歷中。

三、受邀請參加會診的學(xué)科必須仔細(xì)閱讀會診材料了解本次討論內(nèi)容對診斷、臨床分期、病理診斷、預(yù)后評估、治療方案等做出判斷。應(yīng)派出具有副主任醫(yī)師以上職稱人員參加會診。

四、組織討論科室必須按照討論結(jié)果意見認(rèn)真執(zhí)行并及時將診治情況反饋相關(guān)科室以便評價治療效果。

五、多學(xué)科聯(lián)合查房科室根據(jù)患者病情決定需要由多學(xué)科聯(lián)合查房時向醫(yī)務(wù)處申請并將患者病歷資料發(fā)送至相關(guān)科室。醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)相關(guān)專家并派人參加查房做好記錄。查房時按照三級醫(yī)師查房標(biāo)準(zhǔn)進行查房后認(rèn)真討論得出下一步診療方案。

六、受邀請學(xué)科嚴(yán)格按照邀請學(xué)科確定的時間、地點準(zhǔn)時參加對于緊急情況下發(fā)出的多學(xué)科聯(lián)合會診按照急會診時限要求10分鐘到達現(xiàn)場。

多學(xué)科綜合診療流程

科室對病人病情進行評估 提出多學(xué)科綜合診療申請 通知醫(yī)務(wù)處 醫(yī)務(wù)處通知相關(guān)科室主任、專家 按規(guī)定時間、地點進行討論 得出診療方案 做好討論意見記錄 實施診療方案 向受邀學(xué)疑難危重患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序

為了使疑難危重疾病診治更加科學(xué)化和規(guī)范化，提高疑難危重疾病診治的正確率、治愈率，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，我院實行疑難危重疾病診治多學(xué)科專家聯(lián)合會診制度。

1、疑難危重患者需多學(xué)科聯(lián)合會診的，由該科室主任提出申請。

2、申請會診科室需填寫《會診申請單》，科主任簽字，由醫(yī)務(wù)科組織會診。會診應(yīng)提前24小時報醫(yī)務(wù)科。急會診隨時安排。

3、會診醫(yī)師須由主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。擬邀請科室科主任應(yīng)認(rèn)真安排，及時到達會診科室。

4、會診由請求會診科室科主任主持，科主任外出時由副主任以上人員主持，必要時請醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、主管院長參加。會診意見由經(jīng)治醫(yī)師整理、上級醫(yī)師簽字后記入病程記錄科反饋診療效果。

第二篇：疑難、危重患者和惡性腫瘤患者、多學(xué)科綜合診療相關(guān)制度

疑難、危重患者和惡性腫瘤患者、多學(xué)科綜合診療相關(guān)制度 為提高我院多學(xué)科會診的治療，加強對疑難、危重患者和惡性腫瘤患者的管理，為患者制定最佳的住院診療方案，特制定以下多學(xué)科綜合診療規(guī)定。

一、疑難危重患者的多學(xué)科綜合診療規(guī)定

一般是入院兩周診斷不明或特殊需要，患者病情疑難、危重、復(fù)雜，需要三個或三個以上學(xué)科共同參與診治。除急、危重癥患者以外，至少提前一天科室填寫會診申請單，科室主任簽字或確認(rèn)后送交醫(yī)教科。同時要求提出會診的病例必須已進行全科討論，并拿出討論意見。

1、會診前：經(jīng)治醫(yī)師完成各種病程記錄，完善相關(guān)輔助檢查，收集影像學(xué)檢查資料齊全，并附于病歷中。

醫(yī)務(wù)科收到申請后，組織邀請各相關(guān)科室專家醫(yī)師參加會診。被邀請專家不得推諉或拒絕（如確實有特殊情況不能參加者，自行聯(lián)絡(luò)本科室其他專家醫(yī)師代為參加，并向醫(yī)教科通知確認(rèn)）。

為保證會診意見，必要時被邀請專家在會診前查看病人，了解其目前狀況。

2、會診時：醫(yī)教科工作人員到達科室協(xié)調(diào)會診，被邀請專家準(zhǔn)時參加會診，不得遲到。由申請會診的科室主任主持會議；管床醫(yī)師匯報病歷，提出擬解決的問題，上級醫(yī)師補充；被邀請的專家醫(yī)師到病房查看病人，詢問病史，行必要的體格檢查后回到會診室，提出?？圃\治意見，管床醫(yī)師詳細(xì)記錄，最后由主持人總結(jié)發(fā)言，歸納整體治療方案。

3、會診后：管床醫(yī)師將會診意見詳細(xì)記錄于疑難、危重討論本中，科主任審閱簽字，醫(yī)務(wù)科簽署意見后留存?zhèn)浒?；?yán)格執(zhí)行會診意見，進一步完善輔助檢查，或更改治療方案；管床醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者和（或）家屬交代會診意見，需特殊檢查或治療時，簽署知情同意書后方可執(zhí)行。

二、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療規(guī)定

為了腫瘤診治更加科學(xué)化和規(guī)范化，提高腫瘤治愈率和生存質(zhì)量，減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，特制定惡性腫瘤多學(xué)科專家聯(lián)合會診制度。聯(lián)合會診是由專病診治科室、腫瘤內(nèi)科、其他臨床科室及相關(guān)醫(yī)技科室等多科專家組成，根據(jù)相關(guān)診療指南對腫瘤患者制定合理的診療方案和最佳優(yōu)化治療流程，并解決晚期和臨床疑難病例的診斷與治療問題。

1、成立腫瘤多學(xué)科協(xié)作小組

組長：腫瘤內(nèi)科主任 副組長：腫瘤內(nèi)科副主任 秘書：腫瘤內(nèi)科專職護士 組員：全院臨床、醫(yī)技科室主任。

2、職責(zé)

組長對患者的綜合診治方案有最終決定權(quán)并對治療方案負(fù)責(zé)；定期召集召開小組會議，研究改進工作中存在的問題；向醫(yī)務(wù)科提出需醫(yī)院協(xié)調(diào)的建議；對工作人員進行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。秘書負(fù)責(zé)會議記錄和檔案的保存。

組員對患者本專業(yè)診治方案有最終決定權(quán)。定期參加小組會議，組織本科室人員進行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，自查本科室工作流程的執(zhí)行情況。

3、工作流程

（1）各內(nèi)科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)腫瘤患者時，首診醫(yī)師完成病歷，引導(dǎo)病人到腫瘤內(nèi)科就診。腫瘤內(nèi)科醫(yī)師請相關(guān)外科專業(yè)醫(yī)師會診，共同對患者病情進行綜合評估，以確定最佳的治療方案。各外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)門診腫瘤患者時，首診醫(yī)師完成病歷，請腫瘤內(nèi)科醫(yī)師會診，共同對患者病情進行綜合評估，以確定最佳的治療方案。病人如需手術(shù)治療，則收住外科系列相關(guān)科室。病人如需放、化療，則收住腫瘤內(nèi)科。各科室將會診情況在門診病人登記本中登記，并請會診醫(yī)師簽全名。

（2）住院過程中發(fā)現(xiàn)的腫瘤患者或腫瘤患者入院完成各項常規(guī)檢查及針對性檢查之后，及時請相關(guān)科室交叉會診，外科系列科室請腫瘤內(nèi)科會診、內(nèi)科請外科系列專業(yè)科室和腫瘤內(nèi)科會診，對患者病情進行綜合評估，以確定最佳的治療方法。

三、多學(xué)科綜合診療制度

1、對需要多學(xué)科會診的患者，首先，科室進行相關(guān)檢查，積極治療，對效果做出評價，科室討論后認(rèn)為診治方面還需要多學(xué)科會診，向醫(yī)務(wù)科提出申請，醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室提出的問題，組織相關(guān)科室專家進行會診。

2、討論內(nèi)容包括：患者目前的診斷、治療方案是否準(zhǔn)確、適宜，需要進一步進行的相關(guān)檢查，目前患者最需要緊急解決的問題，并發(fā)癥的處理和預(yù)后分析，確定今后診療方案，最后討論結(jié)果記錄于病歷中。

3、受邀請參加會診的學(xué)科必須仔細(xì)閱讀會診材料，了解本次討論內(nèi)容，對診斷、臨床分期、病理診斷、預(yù)后評估、治療方案等做出判斷。原則上應(yīng)派出具有副主任醫(yī)師以上職稱人員參加會診。

4、組織討論科室必須按照討論結(jié)果意見，認(rèn)真執(zhí)行，并及時將診治情況反饋相關(guān)科室，以便評價治療效果。

5、多學(xué)科聯(lián)合查房：科室根據(jù)患者病情決定需要由多學(xué)科聯(lián)合查房時，向醫(yī)務(wù)科申請，并將患者病歷資料發(fā)送至相關(guān)科室。醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)相關(guān)專家并派人參加查房，做好記錄。查房時按照三級醫(yī)師查房標(biāo)準(zhǔn)進行，查房后認(rèn)真討論，得出下一步診療方案。

6、受邀請學(xué)科嚴(yán)格按照邀請學(xué)科確定的時間、地點準(zhǔn)時參加，對于緊急情況下發(fā)出的多學(xué)科聯(lián)合會診，按照急會診時限要求，10分鐘到達現(xiàn)場。

四、多學(xué)科專家聯(lián)合會診制度

為了使疑難危重疾病診治更加科學(xué)化和規(guī)范化，提高疑難危重疾病診治的正確率、治愈率，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，我院實行疑難危重疾病診治多學(xué)科專家聯(lián)合會診制度。

1、疑難危重患者需多學(xué)科聯(lián)合會診的，由該科室主任提出申請。

2、申請會診科室需填寫《會診申請單》，科主任簽字，由醫(yī)務(wù)科組織會診。會診應(yīng)提前24小時報醫(yī)務(wù)科。急會診隨時安排。

3、會診醫(yī)師須由主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。擬邀請科室科主任應(yīng)認(rèn)真安排，及時到達會診科室。

4、會診由請求會診科室科主任主持，科主任外出時由副主任以上人員主持，必要時請醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、主管院長參加。會診意見由經(jīng)治醫(yī)師整理、上級醫(yī)師簽字后記入病程記錄科反饋診療效果。

第三篇：重癥疑難患者多學(xué)科協(xié)作與聯(lián)合查房制度

重癥疑難患者多學(xué)科協(xié)作與聯(lián)合查房制度

為了規(guī)范重癥疑難患者診治工作，發(fā)揮多學(xué)科綜合力量，提高重癥疑難病人診療水平，經(jīng)研究制訂本制度。

一、聯(lián)合查房的目的 從各個?？平嵌妊芯坑懻撝匕Y疑難患者病情及診療方案，提出交叉學(xué)科間的診療建議，解決診療過程中的難題，拓展?？迫藛T的整體醫(yī)學(xué)思路。

二、聯(lián)合查房的適用對象

1、危重癥患者。

2、疑難患者：住院患者入院 7 日未確定診斷者、涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者。

3、高齡合并多科基礎(chǔ)疾病者。

4、科內(nèi)難以解決，須多科聯(lián)合討論研究的特殊病例。

三、參加科室及人員條件

1、本科室和涉及患者病情的相關(guān)科室，醫(yī)務(wù)科、護理部參與。

2、參加醫(yī)務(wù)人員要求副高以上職稱人員（無副高以上職稱的可由主治醫(yī)師參加），必要時可邀請外院專家參加。

四、聯(lián)合查房程序

1、科室提出申請

2、醫(yī)務(wù)科同意并確定查房時間

3、科主任負(fù)責(zé)組織，通知相關(guān)科室

4、聽取床位醫(yī)生匯報病情

5、分批次到床邊查看病人

6、討論并提出相關(guān)意見

7、床位醫(yī)生記錄并匯總意見。

第四篇：危重患者搶救制度

危重患者搶救制度

1、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時．由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及 時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科值班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)處、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。

2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。

3、對急診搶救病人，遵循先搶救后補付款的原則。對突發(fā)危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情平穩(wěn)后方可移動。

4、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

5、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

6、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng) 及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

7、搶救完畢，做好搶救記錄。（括病史首頁危重、搶救人次的填寫）

8、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。

9、需跨科搶救的重危病人，原則由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。

10、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

11、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以推諉，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)，設(shè)備處保障設(shè) 備的臨時供應(yīng)。

第五篇：2018年3月份疑難危重患者病歷討論

2018年3月份疑難危重病人病例討論

時間：2018年3月30日

地點：醫(yī)生辦公室

主持人：單海娟

參加人員：呼吸內(nèi)科全體護理人員 一般資料：

患者張某某，男，37歲，于2018年3月12日以“胸痛伴胸悶20余天，加重伴呼吸困難1天”為主訴入院，來時查體：患者神志清楚精神差，自行步入病房，活動后胸悶氣喘加重，測生命體征，心律:110次/分，呼吸27次/分，血壓122/87mmHg,體重67kg。主訴20余天前開車過程中突然出現(xiàn)胸痛、胸悶，疼痛呈牽拉性，難以忍受，無放射痛，伴胸悶、氣喘，無咳嗽、咳痰、咯血、大汗等，行心電圖等檢查，未發(fā)明顯心梗改變。后就診于鄭州中心醫(yī)院，完善胸部CT、血生化等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，肺部感染。給予“哌拉西林+依替米星”抗感染，同時引流胸腔積液，后胸痛、胸悶癥狀無明顯緩解，后更換為“萬古霉素+美羅培南”抗感染治療，后再次復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液、心包積液。繼續(xù)抗感染、引流胸腔積液、心包積液，同時糾正低蛋白血癥，患者胸悶、胸痛癥狀無緩解，今為進一步治療來我院，既往無高血壓、心臟病、糖尿病、藥物過敏史，自發(fā)病來，患者神志清楚精神差，食欲正常，大小便正常，睡眠差，體重?zé)o變化。

醫(yī)療診斷： 1.胸腔積液

2心包積液

醫(yī)囑處理： 遵醫(yī)囑給予一級護理、普通飲食，暫給予抗感染類、營養(yǎng)類藥物應(yīng)用，記錄24小時出入水量。

陽性體征：

3月12日凝血四項：纖維蛋白原5.72g/L↑,D-二聚體13.77mg/L↑,NT腦鈉肽前體測定:163pg/ml↑，鈉：130mmom/L↓，氯：95mmom/L↓，鈣：2.03mmom/L↓，葡萄糖：6.43mmom/L↑。

3月13日：白蛋白：29g/L↓，降鈣素原定量：0.172ng/ml↑。

3月14日超聲提示：二尖瓣，三尖瓣，肺動脈瓣輕度反流，左室假腱索，心包積液，雙側(cè)胸腔積液。

3月16日心電圖結(jié)果示：1.竇性心動過速，2.部分導(dǎo)聯(lián)T波異常，3.QTc延長。

彩超結(jié)果示：肝內(nèi)實性占位，腹腔積液。

全腹部平掃+盆腔CT增強（64排以上）、肺動脈CT血管成像（64排以上）：1.雙側(cè)胸腔積液，心包積液，腹腔積液，盆腔積液2.雙下肺不張3.心包增厚，肝下緣與局部結(jié)腸之間異常密度影，腹腔脂肪間隙密度增高。3月17日床旁彩超：雙側(cè)胸腔積液。

血常規(guī)：白細(xì)胞:24.29×10^9/L↑,中性粒細(xì)胞:20.24×10^9/L↑，單核細(xì)胞計數(shù)：1.18×10^9/L↑，血小板：727×10^9/L↑，C反應(yīng)蛋白:244.91×mg/L↑。3月18日床旁彩超：肝實質(zhì)回聲致密增強，肝內(nèi)低回聲，腹腔積液（定位見體表）。

3月20日腹水沉渣石蠟切片：見大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞。

3月21日PET-CT結(jié)果：1.胃竇部胃壁走形僵直，胃壁增厚，代謝增高，周圍腸系膜密度增高，代謝增高，臨近肝包膜增厚，代謝增高，多考慮原發(fā)惡性腫瘤伴周圍腸系膜及肝包膜浸潤轉(zhuǎn)移，建議胃鏡檢查。2.左側(cè)鎖骨區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)顯影，輕度代謝多考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以上不完全排除結(jié)核的可能性，請結(jié)合相關(guān)檢查。3.雙肺多發(fā)炎癥，多漿膜腔積液，雙側(cè)胸膜增厚。4.脂肪肝，膽囊炎。5.脾臟代謝增高，全身骨骼代謝增高，考慮反應(yīng)性改變。

3月22日電解質(zhì)結(jié)果:鈉：117mmom/L↓，氯：79mmom/L↓，鈣：1.84mmom/L↓，葡萄糖:8.11mmom/L↑。

3月23日胃鏡檢查：1.食管正常2.慢性紅斑性全胃炎。

電解質(zhì)結(jié)果:鈉：121mmom/L↓，氯：83mmom/L↓，鈣：1.87mmom/L↓。3月28日患者轉(zhuǎn)普外科行腹腔鏡檢查。請大家討論該患者的護理診斷和護理措施。

護理診斷：

1.氣體交換受損（Gas exchange impairment)：與肺部疾患導(dǎo)致呼吸面積減少、肺順應(yīng)性降低有關(guān)

2.有感染的危險（Risk for Infection)：與機體抵抗力低、細(xì)菌感染有關(guān) 3.活動無耐力（Activity Intolerance):與機體電解質(zhì)紊亂有關(guān) 4.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量（Altered Nutrition：less Than Body Requirements)：與胸腔積液、腹水致機體過度消耗、高熱致食欲下降、攝入量不足有關(guān)

5.體溫過高（Hyperthermia）：與機體感染有關(guān) 6.非計劃拔管(Non-scheduled drawing tube)：與管道相關(guān)知識、防范認(rèn)知不夠有關(guān)

7.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心功能衰竭、壓力性損傷等

8.睡眠狀態(tài)紊亂（SleepPattern Disturbance)：與焦慮、缺氧、胸悶等有關(guān) 9.恐懼（Fear）： 與不了解治療計劃及預(yù)感到治療對機體功能的影響和死亡威脅有關(guān)

10.焦慮（Anxiety)：缺乏相關(guān)疾病知識，對疾病預(yù)后情況的焦慮 11.知識缺乏（Knowledge Deficit)：與缺乏自我護理的知識有關(guān)

護理措施：

1.嚴(yán)密觀察病情變化，保持呼吸道通暢，監(jiān)測患者生命體征、有無胸悶胸痛發(fā)作等，加強巡視，應(yīng)警惕患者病情隨時可能加重，若發(fā)現(xiàn)患者突然失語、面色改變、呼吸停止，應(yīng)及時報告醫(yī)生采取必要的急救措施。

2.保持病室空氣新鮮，減少人員流動，環(huán)境保持整潔、安靜、舒適，室溫保持在：22-24℃，相對濕度在55-60℃為宜，抬高床頭，保持呼吸道通暢，避免受涼，保持心情愉快、睡眠充足。

3.改善營養(yǎng)情況：應(yīng)攝入優(yōu)質(zhì)高蛋白，高熱量，高維生素易消化飲食，注意飲食多樣化，營養(yǎng)豐富，多吃新鮮蔬菜和水果，避免辛辣刺激食品，預(yù)防便秘，增加機體的抵抗力。根據(jù)肝腎功能電解質(zhì)結(jié)果及時調(diào)整營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，合理飲食，預(yù)防電解質(zhì)紊亂及出入量不平衡。

4.藥物護理：患者使用抗感染藥物為替加環(huán)素+利奈唑胺注射液（斯沃），使用時注意觀察患者的不良反應(yīng)，使用脂肪乳、氨基酸、高滲糖、氯化鉀、10%氯化鈉時注意觀察患者有無寒戰(zhàn)、心律不齊、心慌胸悶等不適，注意給藥途徑和給藥時間，監(jiān)測患者血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血等生化結(jié)果。

5.管道護理：患者留置有中心靜脈導(dǎo)管、胸腔引流管、腹腔引流管，各管路更換敷貼時嚴(yán)格無菌操作，防止感染；妥善固定,管道密封；保持引流通暢，及時擠壓；注意觀察與記錄管道及引流液；向患者進行健康教育，預(yù)防非計劃拔管。6.預(yù)防并發(fā)癥：患者胸腔積液、心包積液、電解質(zhì)紊亂，易誘發(fā)心律失常、心功能衰竭和呼吸衰竭，及時關(guān)注患者的主訴、生命體征、電解質(zhì)結(jié)果及檢查結(jié)果的變化，記錄24小時出入水量，密切監(jiān)測患者異常指標(biāo)，及時采取措施預(yù)防并發(fā)癥，將風(fēng)險降低?；颊唛L期臥床，活動無耐力，間斷發(fā)熱，皮膚潮濕，為壓力性損傷高風(fēng)險患者，采取預(yù)防壓力性損傷的各項措施：定時協(xié)助患者翻身、保持皮膚干燥，加強營養(yǎng)，及時使用減壓敷料，增強患者的防范意識等。

7.做好病人的恐懼評估，加強溝通，與病人和家屬討論病情，加強心理與社會支持。

8.為病人講解疾病相關(guān)知識：使病人了解疾病檢查的進展，給予相關(guān)知識宣教。給予生活指導(dǎo)：提倡健康的生活方式，改善工作和生活環(huán)境，指導(dǎo)病人加強營養(yǎng)支持，多食高蛋白、高纖維素、易消化的飲食，改善食欲，合理安排休息和活動，保持良好的休息狀態(tài)以調(diào)整機體免疫力。

9.心理護理:關(guān)心病人，及時與患者或家屬溝通，并耐心解釋病情，講解藥物治療的必要性及效果，為患者及家屬提供治療藥物的介紹資料；幫助病人認(rèn)識不良心態(tài)對疾病的影響，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，做好家屬的溝通交流工作，注意溝通方式。

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