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      內(nèi)科護(hù)理查房

      時(shí)間:2019-05-15 01:01:08下載本文作者:會(huì)員上傳
      簡(jiǎn)介:寫寫幫文庫(kù)小編為你整理了多篇相關(guān)的《內(nèi)科護(hù)理查房》,但愿對(duì)你工作學(xué)習(xí)有幫助,當(dāng)然你在寫寫幫文庫(kù)還可以找到更多《內(nèi)科護(hù)理查房》。

      第一篇:內(nèi)科護(hù)理查房

      內(nèi)科護(hù)理查房:2010-2-25 15:00 內(nèi)容:呼吸衰竭病人的護(hù)理 續(xù)護(hù)士長(zhǎng):歡迎書記,吳主任及各位護(hù)士長(zhǎng)參加我科護(hù)理查房,這次查房?jī)?nèi)容是呼吸衰竭給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣病人的護(hù)理。大家一起學(xué)習(xí)、討論,提高我們的護(hù)理業(yè)務(wù)水平?,F(xiàn)在由我來匯報(bào)病歷?;颊咛匦?床 刁星臣 男性 91歲 由于矽肺常年在內(nèi)科治療,從50年代開始間斷住院。本次病人于2年前摔傷左腿由第一醫(yī)院手術(shù)后返回我科住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,間斷用抗生素,喘定,復(fù)方甘草片,喘安等藥物治療,間斷低流量吸氧。近2月患者病情加重,時(shí)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、體溫最高達(dá)39.5。睡眠5-6小時(shí)/天。食欲欠佳,神志清楚,呼吸平穩(wěn),口唇及甲床無紫紺,可平臥,無壓瘡,二便正常,血壓120-160/80-90mmHg。于2010.1.20測(cè)體溫,痰較前增多,可自行咳出,為黃綠色,先后靜點(diǎn)拜復(fù)樂,譜能,左氧氟沙星,美羅培南,阿洛西林,頭孢哌酮舒巴坦鈉,邦達(dá),丁胺卡那霉素,特冶星等抗生素,并予平喘、止咳、化痰、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。街2010.2.19晚22:40患者出現(xiàn)呼吸急促33次/分,心率130次/分,血氧飽和度86%。于2.20 12:30患者出現(xiàn)呼吸困難,SPO246-61%,心率120次/分。給予無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助呼吸,呼吸機(jī)模式歲S/T,并予血漿200-400ml/天?;颊咛狄狠^多,不能自行咳出,必要時(shí)給予吸痰護(hù)理。痰液為黃綠色。于2.23早8:30患者處于昏迷狀態(tài),心電監(jiān)護(hù):竇律,頻發(fā)房早,偶發(fā)室早,心室率120-132次/分。SPO274%-87%,呼吸急促,33-36次/分,顏面發(fā)紺,口唇及指甲紫紺,予呼吸興奮劑維持靜點(diǎn),常規(guī)液體靜點(diǎn)。這次查房與以前不同,要求每個(gè)護(hù)士自己去找資料,或找書或上網(wǎng),學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí),大家一起討論,補(bǔ)充?,F(xiàn)存在由低年資護(hù)士開始。

      龍潔先來。呼吸衰竭:指各種原因使肺臟不能完成正常的氣體交換而導(dǎo)致的缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留,并由此而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合癥。

      分類 根據(jù)血?dú)庾兓瘜⒑羲シ譃榈脱跹Y型(I型)和高碳酸血癥性(II型)

      Ⅰ型 氧分壓下降,二氧化碳分壓降低或正常,多為急性呼衰,于較高濃度拿或高濃度氧進(jìn)行療。當(dāng)氧分壓大于70時(shí)應(yīng)逐漸降低氧濃度,因?yàn)殚L(zhǎng)期吸入高濃度氧可引起氧中毒。

      Ⅱ型 二氧化碳分壓升高,同時(shí)氧分壓下降,采取低濃度持續(xù)給氧。提出護(hù)理問題及措施:

      一.清理呼吸道低效:與痰液粘稠、痰量多、昏迷有關(guān) 措施:(1)觀察痰液的性質(zhì)、量;

      (2)協(xié)助病人翻身、扣背;(3)及時(shí)吸痰;

      (4)遵醫(yī)囑進(jìn)行超聲霧化;

      (5)保持病室清潔,維持室溫在18-22℃,濕度在50%-60%。二.氣體交換受損:與呼吸衰竭有關(guān) 措施:采取氧療及機(jī)械通氣 護(hù)理常規(guī)

      1、隨時(shí)觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及病人神志、呼吸、紫紺、尿量變化,并通過心電監(jiān)護(hù)儀觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)查找原因,并通知醫(yī)師予以處理。

      2、每日更換呼吸機(jī)回路及濕化器,及時(shí)添加無菌蒸餾水。

      3、保持呼吸道暢通,及時(shí)給病人翻身、拍背、吸痰,為防止吸痰時(shí)引起的通氣不足,在吸痰前后給100%氧氣1-2分鐘。

      4、觀察并預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥地發(fā)生,如肺感染、肺不張、肺與縱隔氣壓傷,通氣不足和通氣過廢、氧中毒、循環(huán)障礙。

      5、密切觀察并及時(shí)糾正與人工通氣有關(guān)的并發(fā)癥,如導(dǎo)管阻塞或脫出、氣囊滑脫或破裂及氣管粘膜受壓引起的缺血、壞死。

      6、保持積水瓶處于呼吸回路的最低點(diǎn)并及時(shí)傾倒積水,以防積水流入病人氣道發(fā)生嗆咳。

      三.皮膚受損的危險(xiǎn):與昏迷、排泄物刺激及機(jī)械通氣有關(guān) 措施:

      1、定時(shí)按需協(xié)助病人變換體位,按摩骨突處

      2、衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣

      3、指導(dǎo)正確使用便器、氣圈、氣墊床

      四、潛在并發(fā)癥:上消化道出血

      措施:

      1、嚴(yán)密觀察嘔血及黑便發(fā)生,并記錄其量與性質(zhì),監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志

      2、維持靜脈通道暢通,遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)?,備好急救藥品及器械。孫宇飛補(bǔ)充:一.有口腔黏膜感染的危險(xiǎn) 二.營(yíng)養(yǎng)不足

      杜洪明講一下對(duì)病人的心理護(hù)理 續(xù)護(hù)士長(zhǎng):這個(gè)病人有短暫清醒,已告知的心理護(hù)理

      陳書記補(bǔ)充1.該病人應(yīng)重點(diǎn)觀察生命體征,血氧飽和度,血?dú)夥治龊苓z憾未做。

      2.還應(yīng)注意吸痰前后加大吸氧流量,保持呼吸道通暢,使頸、肩在同一水平,保證有效吸痰。3.還有你們問的問題:病危病人的基礎(chǔ)護(hù)理,能否為患者翻身,拍背?該患者有自主呼吸可 以而且必需翻身,拍背促進(jìn)痰液排除。一般除腦血管病的有自主呼吸可以翻身,拍背。強(qiáng)調(diào) 昏迷病人應(yīng)做好家屬的心理安慰。

      4.病歷存在問題:重癥死亡時(shí)無具體生命體征;護(hù)理記錄吸痰前后無高流量吸氧。吳主任做指導(dǎo):護(hù)理前輩們的經(jīng)驗(yàn)如使用無創(chuàng)呼吸機(jī)如何保證氣道濕潤(rùn)?可以用頭皮針接抽 滿水的注射器,把頭皮針管接口,再按面罩,需要時(shí)注水。為避免胃腸脹氣,可以用紗布做 小罩罩住口,保證用鼻呼吸。呼吸機(jī)管道處理,一般面罩一天一消毒,管道每周消毒效果最 好。在工作中遇到問題不怕,勤學(xué)習(xí),好的方法對(duì)病人無害就可以應(yīng)用,還要搞科研,寫出 論文。強(qiáng)調(diào)瀕危瀕死病人做任何操作都應(yīng)告知病人及家屬,防止發(fā)生糾紛。護(hù)理計(jì)劃及措施 在護(hù)理記錄應(yīng)有落實(shí)記錄,如室內(nèi)溫濕度如何控制,病室及呼吸機(jī)消毒,隔離如何做的。提問:多巴胺外滲后如何處理?

      第二篇:消化內(nèi)科護(hù)理查房

      消化內(nèi)科護(hù)理查房

      姓名:何曉玲 學(xué)校:西南醫(yī)科大學(xué)

      基本信息:鄭一,女,80歲,重慶人,漢族,喪偶,醫(yī)保,芒種時(shí)節(jié)發(fā)病,育有3個(gè)子女,子女體健。個(gè)人史,家族史,過敏史無特殊。家庭和睦,社會(huì)支持系統(tǒng)良好。對(duì)疾病部分了解,認(rèn)知能力中上。2016年6月7日11時(shí)14分入院。

      主訴:反復(fù)上腹脹痛4年余,再發(fā)伴納差1周。

      現(xiàn)病史:患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適,飯后明顯,伴有反酸燒心,噯氣,曾行胃鏡檢查提示:慢性胃炎。自訴期間曾出現(xiàn)黑便;經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn),其后患者上腹部脹痛反復(fù)發(fā)作,長(zhǎng)期服用保護(hù)胃粘膜藥,癥狀可緩解。1周前患者因感冒受涼后腹部脹滿加重,伴食納減少,反酸燒心,為求進(jìn)一步診治,由門診擬“納差待查,糖尿病,高血壓”收入我科。入院時(shí):患者上腹部脹痛,飯后加重,伴有反酸燒心,噯氣后覺脹滿緩解,口干口苦,食納差,無惡心嘔吐,偶有咳嗽咳痰,右下肢疼痛不適,活動(dòng)受限,夜寐差,大便干結(jié),2-3日1行,小便色黃,夜尿頻多。近期體重?zé)o明顯變化。

      既往史:原發(fā)性高血壓病史20余年,口服硝苯地平緩釋片1片,Bid,血壓控制可。冠心病病史,服用血栓通片、銀杏葉片。20余年2型糖尿病史,皮下注射門冬胰島素30R降糖,早26U,中18U,晚26U,血糖控制在正常范圍內(nèi)。曾患糖尿病足,現(xiàn)已治愈。重度骨質(zhì)疏松癥及右側(cè)鎖骨骨折病史,曾行右側(cè)股骨置換術(shù)。

      入院查體:T36.6OC

      P78次/分

      R19次/分 BP160/82mmHg

      發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清楚,檢查合作,輪椅推入病房。全身皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未捫及。眼瞼結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染,肺部叩診清音,雙肺呼吸音稍粗,雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律齊,心率:78次/分,心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,劍突下及上腹部輕壓痛,無肌緊張及反跳痛,肝脾肋下未捫及,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音無亢進(jìn),移動(dòng)性濁音陰性。右下肢可見長(zhǎng)約10cm手術(shù)瘢痕,右下肢活動(dòng)障礙,右側(cè)鎖骨錯(cuò)位,右上肢活動(dòng)障礙,無明顯疼痛。膝關(guān)節(jié)屈伸困難,無關(guān)節(jié)腫脹,雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,生理反射存在。左側(cè)第四足趾可見一小潰瘍,表面黑色結(jié)痂,無流膿。

      輔助檢查:

      胸片:

      1、右側(cè)鎖骨中段、右側(cè)肱骨外科頸骨折(未愈合)

      2、心影增大

      3、主動(dòng)脈弓壁鈣化。心電圖為正常心電圖。

      查血:葡萄糖:11.5mmol/L,鉀:3.49mmol/L,滲透壓:310.8U/L,C反應(yīng)蛋白:17.8mg/L,尿常規(guī):葡萄糖+3 28mmol/L,酮體:+-0.5mmol/L,白細(xì)胞+-15Cell/uL,隱血:+2 80Cell/uL,紅細(xì)胞:2-5/HP。血常規(guī):白細(xì)胞:8.8×109/L,中性粒細(xì)胞比率78.1%,中性粒細(xì)胞數(shù)6.9×109/L。

      腹部彩超:部分肝實(shí)質(zhì)回聲增多、欠均質(zhì)。心臟彩超:心臟各腔室大小正常,左室舒張功能減退,二尖瓣輕度返流。中醫(yī)診斷:胃脘痛

      脾胃濕熱證

      西醫(yī)診斷:

      1、慢性胃炎2、2型糖尿病

      糖尿病足

      3、原發(fā)性高血壓3級(jí)

      極高危

      4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

      5、骨質(zhì)疏松癥

      6、右側(cè)股骨置換術(shù)后

      7、右側(cè)鎖骨中段陳舊性骨折(未愈合)

      8、右側(cè)肱骨外科頸陳舊性骨折(未愈合)

      診療過程:入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理,低鹽低脂糖尿病飲食。完善相關(guān)輔助檢查,治療上予降糖,降壓,PPI抑酸護(hù)胃,氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持,活血化瘀,穴位貼敷調(diào)理脾胃,穴位注射通絡(luò)止痛,腦電生物反饋改善頭暈頭痛。

      6.8骨科會(huì)診加用口服碳酸鈣D3 1片,bid;阿法骨化醇0.5ugqd,依降鈣10iu肌注2次/周。

      6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。調(diào)整胰島素用量為早18u中6u晚14u

      6.15 尿培養(yǎng)提示尿路感染,選用頭孢西丁抗感染。

      現(xiàn)患者訴食納稍好轉(zhuǎn),飯后脹滿減輕,伴反酸燒心,噯氣,口干口苦,頭暈頭痛減輕,自汗盜汗,五心煩熱,右下肢疼痛不適,活動(dòng)受限,咳嗽緩解,夜寐差,大便通暢,小便色黃,夜尿頻多,無尿痛。6.19 血常規(guī)鉀3.21mmol/L,加用氯化鉀緩釋片1.0gtid 護(hù)理診斷及措施:

      1.疼痛:腹痛與胃粘膜炎性病變有關(guān)。

      (1)休息與活動(dòng):指導(dǎo)病人急性發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息,并可用轉(zhuǎn)移注意力,做深呼吸等方法來減輕焦慮,緩解疼痛,病情緩解時(shí),進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?,以增?qiáng)機(jī)體抵抗力。

      (2)理療:可穴位貼敷:雙側(cè)天樞、大橫、大腸俞等穴位清利濕熱,理氣和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。

      (3)遵醫(yī)囑予以抑酸護(hù)胃等藥物,觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

      2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

      (1)保持皮膚清潔干燥,定時(shí)翻身

      (2)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

      (3)預(yù)防感染

      3.夜尿頻多與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)

      (1)休息:保持心情愉快,休息宜取屈曲位,盡量勿站立或坐直。分散病人注意力,減輕焦慮。

      (2)保持皮膚黏膜清潔:加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生,增加會(huì)陰清洗次數(shù),減少腸道細(xì)菌進(jìn)入尿路感染機(jī)會(huì)。

      (3)用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑予頭孢西丁抗感染治療,觀察療效及用藥后的反應(yīng)。

      4.水電解質(zhì)紊亂與患者代謝障礙有關(guān)

      (1)遵醫(yī)囑用藥,維持患者水電解質(zhì)平衡,并注意觀察患者用藥后的反應(yīng)

      (2)定期監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況

      5.軀體活動(dòng)障礙:與骨質(zhì)疏松及骨折有關(guān)

      (1)協(xié)助基礎(chǔ)生活護(hù)理。

      (2)指導(dǎo)患者正確活動(dòng):進(jìn)行患側(cè)的功能鍛煉,雙上肢及健側(cè)下肢的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)?;顒?dòng)量以機(jī)體能耐受為宜。

      6.焦慮: 與疾病反復(fù)發(fā)作,病程遷延有關(guān)

      (1)應(yīng)耐心細(xì)致的回答病人及家屬的問題,介紹本病的病因,發(fā)病機(jī)制,減輕病人及家屬的緊張情緒。

      (2)應(yīng)多與病人及家屬溝通交流,主動(dòng)介紹責(zé)任護(hù)士,主管醫(yī)生病房環(huán)境及病室的病友,減輕緊張恐懼心理。

      (3)提供舒適的病房環(huán)境,減少不必要的環(huán)境刺激。

      7.知識(shí)缺乏:缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。

      (1)疾病知識(shí)指導(dǎo):向病人及家屬介紹疾病的相關(guān)病因,避免誘發(fā)因素,指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài),注意勞逸結(jié)合,積極配合治療。患者有糖尿病和高血壓史,告知患者監(jiān)測(cè)血糖和血壓及按時(shí)服藥的重要性和必要性。

      (2)飲食指導(dǎo):指導(dǎo)患者加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和飲食營(yíng)養(yǎng),避免生冷刺激性食物及損傷胃黏膜。少食多餐,三餐定時(shí)定量。限制食物中膽固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜,吃含糖少的水果:如小番茄,獼猴桃等。

      (3)用藥指導(dǎo):根據(jù)病人的病因,具體情況進(jìn)行指導(dǎo)。教育病人遵醫(yī)囑正確服藥,學(xué)會(huì)觀察藥效及不良反應(yīng)。不隨便停藥及減量。

      8.潛在并發(fā)癥:低血糖

      (1)評(píng)估誘因:即評(píng)估是反應(yīng)性低血糖還是藥物性低血糖。前者見于少數(shù)2型糖尿病病人的患病初期,因餐后胰島素分泌的高峰延遲出現(xiàn),大多數(shù)發(fā)生在餐后4-5小時(shí)。后者多見于胰島素使用不當(dāng)或過量。當(dāng)從動(dòng)物胰島素改用為人胰島素時(shí),發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性增加。

      (2)病情監(jiān)測(cè):一般血糖低于2.8mmol/L時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀,但因個(gè)體差異,有的病人血糖不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。因此,觀察低血糖的臨床表現(xiàn)尤為重要:肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力,緊張、焦慮、性格改變、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應(yīng)特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。

      (3)急救措施:一旦確定病人發(fā)生低血糖,應(yīng)盡快給予糖分補(bǔ)充,解除腦細(xì)胞缺糖癥狀。

      (4)預(yù)防措施:護(hù)士應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物,并告知患者及家屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其劑量;老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴(yán),一般空腹血糖不超過7.8mmol/L,餐后血糖不超過11.1mmol/L即可;普通胰島素注射后應(yīng)在30min內(nèi)進(jìn)餐;初用降糖藥物從小劑量開始,然后根據(jù)血糖情況調(diào)整用量;指導(dǎo)病人了解低血糖的誘因、臨床表現(xiàn)和處理;病人應(yīng)隨時(shí)攜帶一些糖塊、餅干等食品,以便應(yīng)急時(shí)食用。

      9.潛在并發(fā)癥:糖尿病足;酮癥酸中毒、高滲性昏迷;高血壓危象

      第三篇:2016年4月份內(nèi)科護(hù)理查房

      2016年4月份內(nèi)科護(hù)理查房

      現(xiàn)病史:患者男,顧青田,76歲,于2016年4月21日因“反復(fù)頭暈兩月,加重三天”入院,入院時(shí)神清,精神一般,測(cè)T36.3°C,P70次/分,R218次/分,BP170/100mmHg,入院后給予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)及相關(guān)檢查。

      診斷:高血壓病3級(jí)極高危組

      診療計(jì)劃:

      1、予以完善相關(guān)檢查,進(jìn)一步明確病情;

      2、暫予以抗血小板聚集、調(diào)脂、控制并監(jiān)測(cè)血壓、改善組織循環(huán)及對(duì)癥治療,告知患者及家屬可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后,家屬表示理解并同意我院繼續(xù)治療,密切觀察患者病情變化。

      根據(jù)患者入院時(shí)的情況,制定了以下的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施 護(hù)理診斷:

      1.疼痛——與高血壓腦血管痙攣有關(guān)。

      2.活動(dòng)無耐力——與并發(fā)心力衰竭有關(guān)。

      3.有受傷的危險(xiǎn)——與頭暈和視力模糊有關(guān)。

      4.執(zhí)行治療方案無效——與缺乏相應(yīng)知識(shí)和治療的復(fù)雜性、長(zhǎng)期性有關(guān)。

      5.合作性問題潛在并發(fā)癥:心力衰竭、腦血管意外、腎功能衰竭。

      護(hù)理措施

      (一)促進(jìn)身心休息,提高機(jī)體活動(dòng)能力輕度高血壓可通過調(diào)整生活節(jié)奏、良好的休息和充足的睡眠而恢復(fù)正常。故高血壓初期可不限制一般的體力活動(dòng),避免重體力活動(dòng),保證足夠的睡眠。血壓較高、癥狀較多或有并發(fā)癥的患者應(yīng)臥床休息,避免體力和腦力的過度興奮。

      (二)并發(fā)癥的護(hù)理1.高血壓腦血管意外的處理半臥位:避免活動(dòng)、安定情緒、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、開放靜脈通路:血壓高時(shí)首選硝普鈉靜點(diǎn)治療。

      2.發(fā)生心力衰竭時(shí)處理吸氧,4~6L/min,急性肺水腫時(shí)乙醇濕化吸氧,6~8L/min.(三)用藥注意事項(xiàng)藥物一般從小劑量開始,可聯(lián)合數(shù)種藥物,以增強(qiáng)療效,減少醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)副作用,應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整劑量,不得自行增減和撤換藥物,一般患者需長(zhǎng)期服藥;降壓不宜過快過低,因可減少組織血液供應(yīng),尤其老年人,可因血壓過低而影響腦部供血;某些降壓藥物可造成體位性低血壓,應(yīng)指導(dǎo)患者在改變體位時(shí)要?jiǎng)幼骶徛划?dāng)出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、眩暈時(shí),應(yīng)立即平臥,以增加回心血量,改善腦部血液供應(yīng)。

      第四篇:呼吸內(nèi)科AECOPD護(hù)理查房

      呼吸內(nèi)科AECOPD護(hù)理查房

      患者,周XX,男性,60歲,因反復(fù)咳嗽咳痰20余年、氣促10余年、加重3小時(shí)于2009年1月19日2:40由家人扶送入院。入院時(shí)體查:T36.5℃、P86次/分、R24次/分、BP150/80mmHg,神清,急性重病容,唇無明顯發(fā)紺,桶狀胸,雙下肺可聞及濕羅音,左肺呼吸音稍粗,心界左側(cè)擴(kuò)大,可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。入院診斷:

      1、AECOPD、肺部感染;

      2、甲亢、甲亢心、心臟擴(kuò)大、心功能Ⅳ級(jí);

      3、高血壓病3級(jí)(極高危);

      4、Ⅱ型糖尿病;

      5、左腎結(jié)石;

      6、肝囊腫。

      入院后予告病重,予以頭孢尼西鈉抗炎、欣康與鉀鎂護(hù)心、氨溴索化痰、普米克及可必特氧氣霧化平喘、西地蘭強(qiáng)心、速尿利尿、諾和靈控制血糖、賽治抗甲亢,必要時(shí)吸氧,監(jiān)測(cè)血糖情況。1月19日實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào):血清總蛋白47g/L、白蛋白24g/L、尿酸447umol/L、血鈣2.01mmol/L;1月20日實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào):小便常規(guī)尿蛋白2+、潛血3+;1月28日實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)血清總蛋白42g/L、白蛋白22g/L、血鈣1.95mmol/L、尿酸500umol/L、總膽固醇7.41mmol/L、低密度脂蛋白5.07mmol/L、血常規(guī)白細(xì)胞11.1×109/L;2月1日小便常規(guī)尿蛋白2+、潛血3+、紅細(xì)胞27個(gè)/UL;2月2日血常規(guī)回報(bào)血蛋白104g/L、紅細(xì)胞3.12×1012。住院期間血糖監(jiān)測(cè)最高23.1mmol/L,最低2.6mmol/L;血壓最高180/100mmHg,最低130/80mmHg。

      目前存在的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施:

      1、低效型呼吸型態(tài):與氣道受阻,缺氧有關(guān)

      護(hù)理措施:A:保持室內(nèi)空氣流通,每日通風(fēng)2次

      B:遵醫(yī)囑給氧,每日吸氧至少15小時(shí)。

      C:指導(dǎo)其縮唇呼吸鍛煉及運(yùn)用腹肌呼吸。

      D:指導(dǎo)其正確使用支氣管舒張劑,觀察療效。

      2、氣體交換功能受損:與肺功能下降有關(guān)

      護(hù)理措施:A:取舒適的臥位,利于呼吸。

      B、避免穿過緊的衣服,以免影響呼吸運(yùn)動(dòng)。

      C:監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?,了解缺氧程度?/p>

      D:必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

      3、清理呼吸道低效:與呼吸道分泌物增多有關(guān)

      護(hù)理措施:A:指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰方法,咳嗽前予拍背。

      B:在心臟耐受的范圍內(nèi)適當(dāng)增加飲水量。C:遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人正確使用化痰藥物與抗生素。D、囑其適當(dāng)改變體位。

      4、舒適的改變:與疼痛有關(guān)

      護(hù)理措施:A:提供適宜的室溫18~22℃,濕度50%~60%,保持室內(nèi)環(huán)境安靜。

      B:協(xié)助取舒適臥位,盡量滿足病人生活上的需要。

      C:經(jīng)常巡視病房,建立良好的護(hù)患關(guān)系。

      D:必要時(shí)使用止痛藥物。

      5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與患者有多種疾病、代謝增加及食欲下降有關(guān)。

      護(hù)理措施:A:告知病人及家屬維持氮平衡的重要意義。

      B:提供安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境,鼓勵(lì)進(jìn)食。

      C:提供正確的飲食指導(dǎo)。

      D:每周測(cè)體重,了解體重變化。

      6、體液過多:與心輸出量下降,內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān) 護(hù)理措施:A:控制液體入量,掌握輸液速度。

      B:遵醫(yī)囑使用利尿藥物,觀察藥物效果與不良反應(yīng)。C:必要時(shí)記錄出入水量或尿量。D:限制飲食中鈉鹽的攝入。

      E:指導(dǎo)病人適當(dāng)活動(dòng),提高下肢,避免盤腿坐,以免影響靜脈回流。

      7、知識(shí)缺乏:與缺乏相關(guān)的疾病健康知識(shí)有關(guān) 護(hù)理措施:A:提供一個(gè)安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境。

      B:允許病人提問,鼓勵(lì)病人說出心中的疑問。C:學(xué)習(xí)時(shí)提供病人體位舒適。D:提供多種學(xué)習(xí)方式與學(xué)習(xí)材料。

      8、焦慮:與健康狀況改變及新出現(xiàn)的健康問題有關(guān) 護(hù)理措施:A:向病人解釋病情,消除緊張及顧慮。

      B:承認(rèn)病人感受,對(duì)病人表示理解。

      C:經(jīng)常巡視病房,了解病人需要,與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。

      9、有感染的危險(xiǎn):與營(yíng)養(yǎng)不良,患有多種慢性疾病有關(guān) 護(hù)理措施:A:監(jiān)測(cè)病人體溫的變化,監(jiān)測(cè)感染的體征。

      B:接觸病人前洗手。

      C:提醒病人注意放寒保暖,及時(shí)增減衣服。D:注意口腔衛(wèi)生和皮膚衛(wèi)生。

      10、有受傷的危險(xiǎn):與頭暈,排尿次數(shù)增多及使用某些藥物有關(guān) 護(hù)理措施:A:保持病房安靜,地面防滑,室內(nèi)光線充足。

      B:指導(dǎo)患者穿大小合適,防滑的鞋子。C:病人上廁所或外出時(shí)有人陪伴。

      D:有頭暈,乏力癥狀時(shí),囑病人臥床休息。

      E:經(jīng)常巡視病房,將病人常用的物品放在易取的地方。

      11、潛在并發(fā)癥:高血壓危象,心力衰竭,低血糖反應(yīng),甲亢危象,電解質(zhì)紊亂等。

      護(hù)理措施:A:監(jiān)測(cè)血壓,血糖的變化。

      B:血壓高時(shí)囑服用降壓藥并囑其臥床休息。C:保持大便通暢,避免用力排便。D:控制輸液滴速,控制液體入量。E:監(jiān)測(cè)T3T4于電解質(zhì)水平。

      F:如出現(xiàn)甲亢危象,采取相應(yīng)的搶救措施。G:告知其低血糖的癥狀,囑其隨身攜帶小食品。

      第五篇:消化內(nèi)科護(hù)理病歷查房[小編推薦]

      消化內(nèi)一科護(hù)理病例討論

      時(shí)間:2015.10.14 16:00 地點(diǎn):醫(yī)生辦公室 參加人員:

      主持:護(hù)士長(zhǎng)

      主題:肝硬化合并糖尿病患者的飲食如何進(jìn)行宣教 病歷介紹:

      責(zé)任護(hù)士秦娜 34床 張*、45歲、已婚男性、患者因反復(fù)黑便3年余,咳嗽咳痰、氣促1周于9月22日入住我科,當(dāng)時(shí)生命體征平穩(wěn)。入院診斷1.肝硬化失代償期、2.食管靜脈曲張、3.2型糖尿病等?;颊呒韧刑悄虿?、乙肝病史,有抽煙、飲酒史。入院后遵醫(yī)囑給予護(hù)胃制酸、護(hù)肝、調(diào)節(jié)腸道菌群、通大便降氨、監(jiān)測(cè)血糖每日4次等對(duì)癥支持治療?;颊攥F(xiàn)遵醫(yī)囑予以門冬胰島素(早16u,中16u,晚16u)降糖,血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l,餐后控制在8.5~11.8mmol/l?;颊吣壳皩?duì)自己本身疾病不太重視,依從性較差,2年內(nèi)前后在我科入院3次,基本原因雷同。

      護(hù)士長(zhǎng):針對(duì)于這類患者大家在工作中有什么困難?

      責(zé)任護(hù)士秦娜:這位病人已經(jīng)在我科長(zhǎng)期反復(fù)住院了,而且每次都是差不多的原因,他的遵醫(yī)行為不高,就像每天監(jiān)測(cè)血糖,特別是餐后血糖都不能按時(shí)呼叫我們經(jīng)常以“忘記看吃飯時(shí)間”為理由拒測(cè)餐后血糖,而且家屬經(jīng)常只是送個(gè)飯就離開了。至于飲食方面,此病人特別愛吃零食,想吃什么就吃,對(duì)于我們的護(hù)理工作很難開展。

      護(hù)士長(zhǎng):那么針對(duì)于這類病人又有多年的糖尿病又有多年的肝硬化,在臨床上我們可能定義為肝源性糖尿病,那么我們先一起學(xué)習(xí)一下,相關(guān)的知識(shí)。護(hù)師潘崇燕:針對(duì)于這類病人的情況,我收集了相關(guān)飲食方面的資料,分享給大家:肝源性糖尿病是指由肝病引起的血糖升高,糖耐量降低達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),約50%~80%的慢性肝病患者有糖耐量減退,其中20%~30%最終發(fā)展為糖尿病。肝源性糖尿病多缺乏特異性臨床表現(xiàn)且病情多變,而臨床癥狀常

      又被原發(fā)肝病掩蓋;患者對(duì)此類疾病知之甚少,更易引起患者恐懼、焦慮,同時(shí)患者還易發(fā)生便秘、用藥劑量多變等多方面問題,因此,及時(shí)診斷、正確治療及合理護(hù)理對(duì)有效控制血糖,改善患者預(yù)后均十分重要。就飲食原則來說應(yīng)以糖類、脂肪適量,高蛋白,高維生素飲食為宜。糖類供給略高于健康人,以利于肝病恢復(fù),最好合用胰島素。選用維生素豐富的食物。代償期肝硬化有少量腹水者,控制水和鈉鹽的攝入量,每日鹽攝入量少于2 g.水?dāng)z入量<1000 ml.進(jìn)餐時(shí)要讓患者細(xì)嚼慢咽。食譜多樣化,避免進(jìn)食刺激性及植物纖維多、堅(jiān)硬的食物。以免發(fā)生食管靜脈曲張破裂大出血。禁煙、戒酒,不喝含酒精成分的飲料,以免加重肝臟負(fù)擔(dān)而使病情惡化。此外,肝源性糖尿病空腹發(fā)生低血糖時(shí)較多,禁食、遲餐、限餐以及增加肌肉活動(dòng)均可促發(fā)。故必要的營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。

      護(hù)士長(zhǎng):那么就此類患者監(jiān)測(cè)血糖不規(guī)律一問題,我們應(yīng)該首先更加規(guī)范我們的工作流程,大家針對(duì)于目前的問題,有什么更好的建議?

      主管護(hù)師楊紅云:我們可以將測(cè)血糖的流程更加規(guī)范化,我建議:此病人餐前均需注射胰島素,可以和家屬做好宣教工作,讓其來送飯時(shí)通知我們注射胰島素,根據(jù)注射部位,我們交代好進(jìn)餐的時(shí)間,在進(jìn)餐時(shí)到患者處再觀察一下,記錄時(shí)間,2h后就給予測(cè)餐后血糖。

      護(hù)士長(zhǎng):這樣應(yīng)該可以規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖,但大家注意進(jìn)餐時(shí)間往往在我們交接班的時(shí)候,希望大家能加強(qiáng)溝通,嚴(yán)格交接班。那么針對(duì)于這類病人反復(fù)住院,自我護(hù)理工作開展不好的情況下,我們應(yīng)該怎樣來加強(qiáng)健康宣教工作呢? 護(hù)師郭翠香:我們首先要教會(huì)患者自我識(shí)別低血糖癥狀,學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖及正確注射胰島素。合理飲食,戒酒,注意休息,保持心情舒暢,出院后定期得查肝功能。再次我們應(yīng)了解患者遵醫(yī)行為不高的原因,要關(guān)注患者的心理護(hù)理?;颊哂袃煞N不同疾病,心理負(fù)擔(dān)重,因此要鼓勵(lì)患者、安慰患者,樹立戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)定信念,使患者能保持樂觀,坦然情緒,以最佳的心理狀態(tài)去接受治療和護(hù)理。

      護(hù)士長(zhǎng):最后我們針對(duì)于此病人的血糖方面該如何把握?

      主管護(hù)師楊記意:肝臟是維持血糖代謝平衡的重要器官。無論是急、慢性肝炎,還是肝硬化都有可能由于肝臟的實(shí)質(zhì)性病變,導(dǎo)致糖代謝紊亂而誘發(fā)糖尿病的發(fā)生。臨床將肝病引發(fā)的糖尿病稱為肝源性糖尿病。肝源性糖尿病的發(fā)生機(jī)理主要是與糖原合成減少、胰島素利用不足,影響糖的利用和轉(zhuǎn)化有關(guān),由此造成血糖的升高。同時(shí),攝入過多的高糖飲食,也可增高肝源性糖尿病的發(fā)生幾率。肝源性糖尿病屬于繼發(fā)性糖尿病。其與原發(fā)性糖尿病的不同主要在于,在治療上降糖藥物的應(yīng)用并不是最主要的,而對(duì)肝病的控制和肝功能的改善才是最為重要的。隨著肝病病情的好轉(zhuǎn)及趨于穩(wěn)定,血糖可隨之降低或恢復(fù)正常,糖尿病病情趨于逆轉(zhuǎn)。針對(duì)肝源性糖尿病的治療,主要原則包括:①飲食控制是最為重要的基礎(chǔ)治療,輕癥患者通過飲食控制即可使得血糖恢復(fù)正常。飲食控制的重點(diǎn)是低脂、低糖和增加蛋白質(zhì)、維生素和纖維素的攝入,即強(qiáng)調(diào)少量多餐、少吃高糖、高脂食物,可多吃一些新鮮蔬菜和低糖水果。做到平衡膳食是保護(hù)肝臟、減輕胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)、降低血糖的關(guān)鍵措施,要加以重視和將其落實(shí)到實(shí)踐中去。②適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善機(jī)體組織對(duì)血糖的利用和轉(zhuǎn)化,有利于更好控制血糖。一般選擇輕體力的有氧運(yùn)動(dòng)如步行、太極拳作為主要鍛煉項(xiàng)目,每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右,每日一次,且應(yīng)在餐后2小時(shí)后進(jìn)行為宜。餐后2小時(shí)內(nèi)最好保持相對(duì)安靜,以免對(duì)因活動(dòng)過多加重肝臟負(fù)擔(dān)和對(duì)肝功能構(gòu)成不利影響。③輕度糖尿病無需藥物治療,主要依靠飲食控制,輔以運(yùn)動(dòng)療法來促使血糖恢復(fù)正常。中度以上的肝源性糖尿病需予以藥物治療,可盡早給予胰島素,但不宜使用口服降糖藥。因?yàn)榭诜堤撬幋蠖即嬖谥渭?xì)胞損害作用,而胰島素不但有效降低血糖,還有利于肝細(xì)胞的修復(fù)。④不可忽視肝病本身的治療,隨著肝病好轉(zhuǎn)、肝源性糖尿病往往相應(yīng)好轉(zhuǎn)。反之,只顧糖尿病的治療而忽略肝病治療,就會(huì)本末倒置,事倍功半,是得不償失的。

      護(hù)士長(zhǎng):相信本次護(hù)理病例討論大家在一定程度上都有所收獲,希望今后的工作中能予以運(yùn)用,運(yùn)用辯證的思維來觀察病情,特別注意觀察有無低血糖的癥狀,特別是在禁食、限餐、遲餐及夜間,向患者講解低血糖的癥狀,叮囑患者在懷疑發(fā)生低血糖時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員,以及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。如果血糖低于3.9 mmol/l,囑患者進(jìn)食糖塊或含糖飲料,但是如果患者已出現(xiàn)低

      血糖癥狀時(shí)應(yīng)立即給予高糖靜推,并觀察癥狀是否緩解,然后再次測(cè)試血糖,觀察血糖是否上升。由于沒有糖尿病的特征性癥狀,因此在患者出現(xiàn)高血糖時(shí)不易發(fā)現(xiàn),所以我們需要遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖,觀察病情變化。

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