第一篇：內(nèi)科護(hù)理查房

內(nèi)科護(hù)理查房：2010-2-25 15：00 內(nèi)容：呼吸衰竭病人的護(hù)理 續(xù)護(hù)士長(zhǎng)：歡迎書記，吳主任及各位護(hù)士長(zhǎng)參加我科護(hù)理查房，這次查房?jī)?nèi)容是呼吸衰竭給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣病人的護(hù)理。大家一起學(xué)習(xí)、討論，提高我們的護(hù)理業(yè)務(wù)水平?，F(xiàn)在由我來(lái)匯報(bào)病歷?；颊咛匦?床 刁星臣 男性 91歲 由于矽肺常年在內(nèi)科治療，從50年代開始間斷住院。本次病人于2年前摔傷左腿由第一醫(yī)院手術(shù)后返回我科住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，間斷用抗生素，喘定，復(fù)方甘草片，喘安等藥物治療，間斷低流量吸氧。近2月患者病情加重，時(shí)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、體溫最高達(dá)39.5。睡眠5-6小時(shí)/天。食欲欠佳，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，口唇及甲床無(wú)紫紺，可平臥，無(wú)壓瘡，二便正常，血壓120-160/80-90mmHg。于2010.1.20測(cè)體溫，痰較前增多，可自行咳出，為黃綠色，先后靜點(diǎn)拜復(fù)樂(lè)，譜能，左氧氟沙星，美羅培南，阿洛西林，頭孢哌酮舒巴坦鈉，邦達(dá)，丁胺卡那霉素，特冶星等抗生素，并予平喘、止咳、化痰、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。街2010.2.19晚22：40患者出現(xiàn)呼吸急促33次/分，心率130次/分，血氧飽和度86％。于2.20 12：30患者出現(xiàn)呼吸困難，SPO246-61％，心率120次/分。給予無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式歲S/T，并予血漿200-400ml/天。患者痰液較多，不能自行咳出，必要時(shí)給予吸痰護(hù)理。痰液為黃綠色。于2.23早8：30患者處于昏迷狀態(tài)，心電監(jiān)護(hù)：竇律，頻發(fā)房早，偶發(fā)室早，心室率120-132次/分。SPO274％-87％，呼吸急促，33-36次/分，顏面發(fā)紺，口唇及指甲紫紺，予呼吸興奮劑維持靜點(diǎn)，常規(guī)液體靜點(diǎn)。這次查房與以前不同，要求每個(gè)護(hù)士自己去找資料，或找書或上網(wǎng)，學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，大家一起討論，補(bǔ)充?，F(xiàn)存在由低年資護(hù)士開始。

龍潔先來(lái)。呼吸衰竭：指各種原因使肺臟不能完成正常的氣體交換而導(dǎo)致的缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留，并由此而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合癥。

分類 根據(jù)血?dú)庾兓瘜⒑羲シ譃榈脱跹Y型（I型）和高碳酸血癥性（II型）

Ⅰ型 氧分壓下降，二氧化碳分壓降低或正常，多為急性呼衰，于較高濃度拿或高濃度氧進(jìn)行療。當(dāng)氧分壓大于70時(shí)應(yīng)逐漸降低氧濃度，因?yàn)殚L(zhǎng)期吸入高濃度氧可引起氧中毒。

Ⅱ型 二氧化碳分壓升高，同時(shí)氧分壓下降，采取低濃度持續(xù)給氧。提出護(hù)理問(wèn)題及措施：

一.清理呼吸道低效：與痰液粘稠、痰量多、昏迷有關(guān) 措施：（1）觀察痰液的性質(zhì)、量；

（2）協(xié)助病人翻身、扣背；（3）及時(shí)吸痰；

（4）遵醫(yī)囑進(jìn)行超聲霧化；

（5）保持病室清潔，維持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%。二.氣體交換受損：與呼吸衰竭有關(guān) 措施：采取氧療及機(jī)械通氣 護(hù)理常規(guī)

1、隨時(shí)觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及病人神志、呼吸、紫紺、尿量變化，并通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)查找原因，并通知醫(yī)師予以處理。

2、每日更換呼吸機(jī)回路及濕化器，及時(shí)添加無(wú)菌蒸餾水。

3、保持呼吸道暢通，及時(shí)給病人翻身、拍背、吸痰，為防止吸痰時(shí)引起的通氣不足，在吸痰前后給100%氧氣1-2分鐘。

4、觀察并預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥地發(fā)生，如肺感染、肺不張、肺與縱隔氣壓傷，通氣不足和通氣過(guò)廢、氧中毒、循環(huán)障礙。

5、密切觀察并及時(shí)糾正與人工通氣有關(guān)的并發(fā)癥，如導(dǎo)管阻塞或脫出、氣囊滑脫或破裂及氣管粘膜受壓引起的缺血、壞死。

6、保持積水瓶處于呼吸回路的最低點(diǎn)并及時(shí)傾倒積水，以防積水流入病人氣道發(fā)生嗆咳。

三.皮膚受損的危險(xiǎn)：與昏迷、排泄物刺激及機(jī)械通氣有關(guān) 措施：

1、定時(shí)按需協(xié)助病人變換體位，按摩骨突處

2、衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無(wú)渣

3、指導(dǎo)正確使用便器、氣圈、氣墊床

四、潛在并發(fā)癥：上消化道出血

措施：

1、嚴(yán)密觀察嘔血及黑便發(fā)生，并記錄其量與性質(zhì)，監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志

2、維持靜脈通道暢通，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)?，備好急救藥品及器械。孫宇飛補(bǔ)充：一.有口腔黏膜感染的危險(xiǎn) 二.營(yíng)養(yǎng)不足

杜洪明講一下對(duì)病人的心理護(hù)理 續(xù)護(hù)士長(zhǎng)：這個(gè)病人有短暫清醒，已告知的心理護(hù)理

陳書記補(bǔ)充1.該病人應(yīng)重點(diǎn)觀察生命體征，血氧飽和度，血?dú)夥治龊苓z憾未做。

2.還應(yīng)注意吸痰前后加大吸氧流量,保持呼吸道通暢，使頸、肩在同一水平，保證有效吸痰。3.還有你們問(wèn)的問(wèn)題：病危病人的基礎(chǔ)護(hù)理，能否為患者翻身，拍背？該患者有自主呼吸可 以而且必需翻身，拍背促進(jìn)痰液排除。一般除腦血管病的有自主呼吸可以翻身，拍背。強(qiáng)調(diào) 昏迷病人應(yīng)做好家屬的心理安慰。

4.病歷存在問(wèn)題：重癥死亡時(shí)無(wú)具體生命體征；護(hù)理記錄吸痰前后無(wú)高流量吸氧。吳主任做指導(dǎo)：護(hù)理前輩們的經(jīng)驗(yàn)如使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)如何保證氣道濕潤(rùn)？可以用頭皮針接抽 滿水的注射器，把頭皮針管接口，再按面罩，需要時(shí)注水。為避免胃腸脹氣，可以用紗布做 小罩罩住口，保證用鼻呼吸。呼吸機(jī)管道處理，一般面罩一天一消毒，管道每周消毒效果最 好。在工作中遇到問(wèn)題不怕，勤學(xué)習(xí)，好的方法對(duì)病人無(wú)害就可以應(yīng)用，還要搞科研，寫出 論文。強(qiáng)調(diào)瀕危瀕死病人做任何操作都應(yīng)告知病人及家屬，防止發(fā)生糾紛。護(hù)理計(jì)劃及措施 在護(hù)理記錄應(yīng)有落實(shí)記錄，如室內(nèi)溫濕度如何控制，病室及呼吸機(jī)消毒，隔離如何做的。提問(wèn)：多巴胺外滲后如何處理？

第二篇：消化內(nèi)科護(hù)理查房

消化內(nèi)科護(hù)理查房

姓名:何曉玲 學(xué)校:西南醫(yī)科大學(xué)

基本信息：鄭一，女，80歲，重慶人，漢族，喪偶，醫(yī)保，芒種時(shí)節(jié)發(fā)病，育有3個(gè)子女，子女體健。個(gè)人史，家族史，過(guò)敏史無(wú)特殊。家庭和睦，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。對(duì)疾病部分了解，認(rèn)知能力中上。2016年6月7日11時(shí)14分入院。

主訴：反復(fù)上腹脹痛4年余，再發(fā)伴納差1周。

現(xiàn)病史：患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，飯后明顯，伴有反酸燒心，噯氣，曾行胃鏡檢查提示：慢性胃炎。自訴期間曾出現(xiàn)黑便；經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)，其后患者上腹部脹痛反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期服用保護(hù)胃粘膜藥，癥狀可緩解。1周前患者因感冒受涼后腹部脹滿加重，伴食納減少，反酸燒心，為求進(jìn)一步診治，由門診擬“納差待查，糖尿病，高血壓”收入我科。入院時(shí)：患者上腹部脹痛，飯后加重，伴有反酸燒心，噯氣后覺脹滿緩解，口干口苦，食納差，無(wú)惡心嘔吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不適，活動(dòng)受限，夜寐差，大便干結(jié)，2-3日1行，小便色黃，夜尿頻多。近期體重?zé)o明顯變化。

既往史：原發(fā)性高血壓病史20余年，口服硝苯地平緩釋片1片，Bid，血壓控制可。冠心病病史，服用血栓通片、銀杏葉片。20余年2型糖尿病史，皮下注射門冬胰島素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范圍內(nèi)。曾患糖尿病足，現(xiàn)已治愈。重度骨質(zhì)疏松癥及右側(cè)鎖骨骨折病史，曾行右側(cè)股骨置換術(shù)。

入院查體：T36.6OC

P78次/分

R19次/分 BP160/82mmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作，輪椅推入病房。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及。眼瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，肺部叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及上腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性。右下肢可見長(zhǎng)約10cm手術(shù)瘢痕，右下肢活動(dòng)障礙，右側(cè)鎖骨錯(cuò)位，右上肢活動(dòng)障礙，無(wú)明顯疼痛。膝關(guān)節(jié)屈伸困難，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，生理反射存在。左側(cè)第四足趾可見一小潰瘍，表面黑色結(jié)痂，無(wú)流膿。

輔助檢查：

胸片：

1、右側(cè)鎖骨中段、右側(cè)肱骨外科頸骨折（未愈合）

2、心影增大

3、主動(dòng)脈弓壁鈣化。心電圖為正常心電圖。

查血：葡萄糖：11.5mmol/L，鉀：3.49mmol/L，滲透壓：310.8U/L，C反應(yīng)蛋白：17.8mg/L,尿常規(guī)：葡萄糖+3 28mmol/L，酮體：+-0.5mmol/L，白細(xì)胞+-15Cell/uL，隱血：+2 80Cell/uL，紅細(xì)胞：2-5/HP。血常規(guī)：白細(xì)胞：8.8×109/L，中性粒細(xì)胞比率78.1%，中性粒細(xì)胞數(shù)6.9×109/L。

腹部彩超：部分肝實(shí)質(zhì)回聲增多、欠均質(zhì)。心臟彩超：心臟各腔室大小正常，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。中醫(yī)診斷：胃脘痛

脾胃濕熱證

西醫(yī)診斷：

1、慢性胃炎2、2型糖尿病

糖尿病足

3、原發(fā)性高血壓3級(jí)

極高危

4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

5、骨質(zhì)疏松癥

6、右側(cè)股骨置換術(shù)后

7、右側(cè)鎖骨中段陳舊性骨折（未愈合）

8、右側(cè)肱骨外科頸陳舊性骨折（未愈合）

診療過(guò)程：入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食。完善相關(guān)輔助檢查，治療上予降糖，降壓，PPI抑酸護(hù)胃，氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持，活血化瘀，穴位貼敷調(diào)理脾胃，穴位注射通絡(luò)止痛，腦電生物反饋改善頭暈頭痛。

6.8骨科會(huì)診加用口服碳酸鈣D3 1片，bid；阿法骨化醇0.5ugqd，依降鈣10iu肌注2次/周。

6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。調(diào)整胰島素用量為早18u中6u晚14u

6.15 尿培養(yǎng)提示尿路感染，選用頭孢西丁抗感染。

現(xiàn)患者訴食納稍好轉(zhuǎn)，飯后脹滿減輕，伴反酸燒心，噯氣，口干口苦，頭暈頭痛減輕，自汗盜汗，五心煩熱，右下肢疼痛不適，活動(dòng)受限，咳嗽緩解，夜寐差，大便通暢，小便色黃，夜尿頻多，無(wú)尿痛。6.19 血常規(guī)鉀3.21mmol/L，加用氯化鉀緩釋片1.0gtid 護(hù)理診斷及措施：

1.疼痛：腹痛與胃粘膜炎性病變有關(guān)。

（1）休息與活動(dòng)：指導(dǎo)病人急性發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，并可用轉(zhuǎn)移注意力，做深呼吸等方法來(lái)減輕焦慮，緩解疼痛，病情緩解時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，以增?qiáng)機(jī)體抵抗力。

（2）理療：可穴位貼敷：雙側(cè)天樞、大橫、大腸俞等穴位清利濕熱，理氣和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。

（3）遵醫(yī)囑予以抑酸護(hù)胃等藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

（1）保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身

（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

（3）預(yù)防感染

3.夜尿頻多與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)

（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。分散病人注意力，減輕焦慮。

（2）保持皮膚黏膜清潔：加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，增加會(huì)陰清洗次數(shù)，減少腸道細(xì)菌進(jìn)入尿路感染機(jī)會(huì)。

（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予頭孢西丁抗感染治療，觀察療效及用藥后的反應(yīng)。

4.水電解質(zhì)紊亂與患者代謝障礙有關(guān)

（1）遵醫(yī)囑用藥，維持患者水電解質(zhì)平衡，并注意觀察患者用藥后的反應(yīng)

（2）定期監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況

5.軀體活動(dòng)障礙：與骨質(zhì)疏松及骨折有關(guān)

（1）協(xié)助基礎(chǔ)生活護(hù)理。

（2）指導(dǎo)患者正確活動(dòng)：進(jìn)行患側(cè)的功能鍛煉，雙上肢及健側(cè)下肢的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)?；顒?dòng)量以機(jī)體能耐受為宜。

6.焦慮: 與疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延有關(guān)

（1）應(yīng)耐心細(xì)致的回答病人及家屬的問(wèn)題，介紹本病的病因，發(fā)病機(jī)制，減輕病人及家屬的緊張情緒。

（2）應(yīng)多與病人及家屬溝通交流，主動(dòng)介紹責(zé)任護(hù)士，主管醫(yī)生病房環(huán)境及病室的病友，減輕緊張恐懼心理。

（3）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的環(huán)境刺激。

7.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。

（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及家屬介紹疾病的相關(guān)病因，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)，注意勞逸結(jié)合，積極配合治療。患者有糖尿病和高血壓史，告知患者監(jiān)測(cè)血糖和血壓及按時(shí)服藥的重要性和必要性。

（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和飲食營(yíng)養(yǎng)，避免生冷刺激性食物及損傷胃黏膜。少食多餐，三餐定時(shí)定量。限制食物中膽固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，獼猴桃等。

（3）用藥指導(dǎo)：根據(jù)病人的病因，具體情況進(jìn)行指導(dǎo)。教育病人遵醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會(huì)觀察藥效及不良反應(yīng)。不隨便停藥及減量。

8.潛在并發(fā)癥：低血糖

（1）評(píng)估誘因：即評(píng)估是反應(yīng)性低血糖還是藥物性低血糖。前者見于少數(shù)2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰島素分泌的高峰延遲出現(xiàn)，大多數(shù)發(fā)生在餐后4-5小時(shí)。后者多見于胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量。當(dāng)從動(dòng)物胰島素改用為人胰島素時(shí)，發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性增加。

（2）病情監(jiān)測(cè)：一般血糖低于2.8mmol/L時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀，但因個(gè)體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現(xiàn)尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無(wú)力，緊張、焦慮、性格改變、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應(yīng)特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。

（3）急救措施：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予糖分補(bǔ)充，解除腦細(xì)胞缺糖癥狀。

(4)預(yù)防措施:護(hù)士應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告知患者及家屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其劑量;老年糖尿病病人血糖不宜控制過(guò)嚴(yán)，一般空腹血糖不超過(guò)7.8mmol/L，餐后血糖不超過(guò)11.1mmol/L即可;普通胰島素注射后應(yīng)在30min內(nèi)進(jìn)餐;初用降糖藥物從小劑量開始，然后根據(jù)血糖情況調(diào)整用量;指導(dǎo)病人了解低血糖的誘因、臨床表現(xiàn)和處理;病人應(yīng)隨時(shí)攜帶一些糖塊、餅干等食品，以便應(yīng)急時(shí)食用。

9.潛在并發(fā)癥：糖尿病足；酮癥酸中毒、高滲性昏迷；高血壓危象

第三篇：2016年4月份內(nèi)科護(hù)理查房

2016年4月份內(nèi)科護(hù)理查房

現(xiàn)病史：患者男，顧青田，76歲，于2016年4月21日因“反復(fù)頭暈兩月，加重三天”入院，入院時(shí)神清，精神一般，測(cè)T36.3°C，P70次/分，R218次/分，BP170/100mmHg，入院后給予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)及相關(guān)檢查。

診斷：高血壓病3級(jí)極高危組

診療計(jì)劃：

1、予以完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確病情；

2、暫予以抗血小板聚集、調(diào)脂、控制并監(jiān)測(cè)血壓、改善組織循環(huán)及對(duì)癥治療，告知患者及家屬可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后，家屬表示理解并同意我院繼續(xù)治療，密切觀察患者病情變化。

根據(jù)患者入院時(shí)的情況，制定了以下的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施 護(hù)理診斷：

1.疼痛——與高血壓腦血管痙攣有關(guān)。

2.活動(dòng)無(wú)耐力——與并發(fā)心力衰竭有關(guān)。

3.有受傷的危險(xiǎn)——與頭暈和視力模糊有關(guān)。

4.執(zhí)行治療方案無(wú)效——與缺乏相應(yīng)知識(shí)和治療的復(fù)雜性、長(zhǎng)期性有關(guān)。

5.合作性問(wèn)題潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦血管意外、腎功能衰竭。

護(hù)理措施

（一）促進(jìn)身心休息，提高機(jī)體活動(dòng)能力輕度高血壓可通過(guò)調(diào)整生活節(jié)奏、良好的休息和充足的睡眠而恢復(fù)正常。故高血壓初期可不限制一般的體力活動(dòng)，避免重體力活動(dòng)，保證足夠的睡眠。血壓較高、癥狀較多或有并發(fā)癥的患者應(yīng)臥床休息，避免體力和腦力的過(guò)度興奮。

（二）并發(fā)癥的護(hù)理1.高血壓腦血管意外的處理半臥位：避免活動(dòng)、安定情緒、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、開放靜脈通路：血壓高時(shí)首選硝普鈉靜點(diǎn)治療。

2.發(fā)生心力衰竭時(shí)處理吸氧，4～6L／min，急性肺水腫時(shí)乙醇濕化吸氧，6～8L／min.（三）用藥注意事項(xiàng)藥物一般從小劑量開始，可聯(lián)合數(shù)種藥物，以增強(qiáng)療效，減少醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)副作用，應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，不得自行增減和撤換藥物，一般患者需長(zhǎng)期服藥；降壓不宜過(guò)快過(guò)低，因可減少組織血液供應(yīng)，尤其老年人，可因血壓過(guò)低而影響腦部供血；某些降壓藥物可造成體位性低血壓，應(yīng)指導(dǎo)患者在改變體位時(shí)要?jiǎng)幼骶徛划?dāng)出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。

第四篇：呼吸內(nèi)科AECOPD護(hù)理查房

呼吸內(nèi)科AECOPD護(hù)理查房

患者，周XX，男性，60歲，因反復(fù)咳嗽咳痰20余年、氣促10余年、加重3小時(shí)于2009年1月19日2：40由家人扶送入院。入院時(shí)體查：T36.5℃、P86次/分、R24次/分、BP150/80mmHg，神清，急性重病容，唇無(wú)明顯發(fā)紺，桶狀胸，雙下肺可聞及濕羅音，左肺呼吸音稍粗，心界左側(cè)擴(kuò)大，可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。入院診斷：

1、AECOPD、肺部感染；

2、甲亢、甲亢心、心臟擴(kuò)大、心功能Ⅳ級(jí)；

3、高血壓病3級(jí)（極高危）；

4、Ⅱ型糖尿病；

5、左腎結(jié)石；

6、肝囊腫。

入院后予告病重，予以頭孢尼西鈉抗炎、欣康與鉀鎂護(hù)心、氨溴索化痰、普米克及可必特氧氣霧化平喘、西地蘭強(qiáng)心、速尿利尿、諾和靈控制血糖、賽治抗甲亢，必要時(shí)吸氧，監(jiān)測(cè)血糖情況。1月19日實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)：血清總蛋白47g/L、白蛋白24g/L、尿酸447umol/L、血鈣2.01mmol/L；1月20日實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)：小便常規(guī)尿蛋白2+、潛血3+；1月28日實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)血清總蛋白42g/L、白蛋白22g/L、血鈣1.95mmol/L、尿酸500umol/L、總膽固醇7.41mmol/L、低密度脂蛋白5.07mmol/L、血常規(guī)白細(xì)胞11.1×109/L；2月1日小便常規(guī)尿蛋白2+、潛血3+、紅細(xì)胞27個(gè)/UL；2月2日血常規(guī)回報(bào)血蛋白104g/L、紅細(xì)胞3.12×1012。住院期間血糖監(jiān)測(cè)最高23.1mmol/L，最低2.6mmol/L；血壓最高180/100mmHg，最低130/80mmHg。

目前存在的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施：

1、低效型呼吸型態(tài)：與氣道受阻，缺氧有關(guān)

護(hù)理措施：A：保持室內(nèi)空氣流通，每日通風(fēng)2次

B：遵醫(yī)囑給氧，每日吸氧至少15小時(shí)。

C：指導(dǎo)其縮唇呼吸鍛煉及運(yùn)用腹肌呼吸。

D：指導(dǎo)其正確使用支氣管舒張劑，觀察療效。

2、氣體交換功能受損：與肺功能下降有關(guān)

護(hù)理措施：A：取舒適的臥位，利于呼吸。

B、避免穿過(guò)緊的衣服，以免影響呼吸運(yùn)動(dòng)。

C：監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，了解缺氧程度?/p>

D：必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

3、清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多有關(guān)

護(hù)理措施：A：指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰方法，咳嗽前予拍背。

B：在心臟耐受的范圍內(nèi)適當(dāng)增加飲水量。C：遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人正確使用化痰藥物與抗生素。D、囑其適當(dāng)改變體位。

4、舒適的改變：與疼痛有關(guān)

護(hù)理措施：A：提供適宜的室溫18~22℃，濕度50%~60%，保持室內(nèi)環(huán)境安靜。

B：協(xié)助取舒適臥位，盡量滿足病人生活上的需要。

C：經(jīng)常巡視病房，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

D：必要時(shí)使用止痛藥物。

5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與患者有多種疾病、代謝增加及食欲下降有關(guān)。

護(hù)理措施：A：告知病人及家屬維持氮平衡的重要意義。

B：提供安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)進(jìn)食。

C：提供正確的飲食指導(dǎo)。

D：每周測(cè)體重，了解體重變化。

6、體液過(guò)多：與心輸出量下降，內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān) 護(hù)理措施：A：控制液體入量，掌握輸液速度。

B：遵醫(yī)囑使用利尿藥物，觀察藥物效果與不良反應(yīng)。C：必要時(shí)記錄出入水量或尿量。D：限制飲食中鈉鹽的攝入。

E：指導(dǎo)病人適當(dāng)活動(dòng)，提高下肢，避免盤腿坐，以免影響靜脈回流。

7、知識(shí)缺乏：與缺乏相關(guān)的疾病健康知識(shí)有關(guān) 護(hù)理措施：A：提供一個(gè)安靜沒(méi)有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境。

B：允許病人提問(wèn)，鼓勵(lì)病人說(shuō)出心中的疑問(wèn)。C：學(xué)習(xí)時(shí)提供病人體位舒適。D：提供多種學(xué)習(xí)方式與學(xué)習(xí)材料。

8、焦慮：與健康狀況改變及新出現(xiàn)的健康問(wèn)題有關(guān) 護(hù)理措施：A：向病人解釋病情，消除緊張及顧慮。

B：承認(rèn)病人感受，對(duì)病人表示理解。

C：經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。

9、有感染的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良，患有多種慢性疾病有關(guān) 護(hù)理措施：A：監(jiān)測(cè)病人體溫的變化，監(jiān)測(cè)感染的體征。

B：接觸病人前洗手。

C：提醒病人注意放寒保暖，及時(shí)增減衣服。D：注意口腔衛(wèi)生和皮膚衛(wèi)生。

10、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈，排尿次數(shù)增多及使用某些藥物有關(guān) 護(hù)理措施：A：保持病房安靜，地面防滑，室內(nèi)光線充足。

B：指導(dǎo)患者穿大小合適，防滑的鞋子。C：病人上廁所或外出時(shí)有人陪伴。

D：有頭暈，乏力癥狀時(shí)，囑病人臥床休息。

E：經(jīng)常巡視病房，將病人常用的物品放在易取的地方。

11、潛在并發(fā)癥：高血壓危象，心力衰竭，低血糖反應(yīng)，甲亢危象，電解質(zhì)紊亂等。

護(hù)理措施：A：監(jiān)測(cè)血壓，血糖的變化。

B：血壓高時(shí)囑服用降壓藥并囑其臥床休息。C：保持大便通暢，避免用力排便。D：控制輸液滴速，控制液體入量。E：監(jiān)測(cè)T3T4于電解質(zhì)水平。

F：如出現(xiàn)甲亢危象，采取相應(yīng)的搶救措施。G：告知其低血糖的癥狀，囑其隨身攜帶小食品。

第五篇：消化內(nèi)科護(hù)理病歷查房[小編推薦]

消化內(nèi)一科護(hù)理病例討論

時(shí)間：2015.10.14 16:00 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 參加人員：

主持：護(hù)士長(zhǎng)

主題：肝硬化合并糖尿病患者的飲食如何進(jìn)行宣教 病歷介紹：

責(zé)任護(hù)士秦娜 34床 張*、45歲、已婚男性、患者因反復(fù)黑便3年余，咳嗽咳痰、氣促1周于9月22日入住我科，當(dāng)時(shí)生命體征平穩(wěn)。入院診斷1.肝硬化失代償期、2.食管靜脈曲張、3.2型糖尿病等。患者既往有糖尿病、乙肝病史，有抽煙、飲酒史。入院后遵醫(yī)囑給予護(hù)胃制酸、護(hù)肝、調(diào)節(jié)腸道菌群、通大便降氨、監(jiān)測(cè)血糖每日4次等對(duì)癥支持治療?；颊攥F(xiàn)遵醫(yī)囑予以門冬胰島素（早16u，中16u，晚16u）降糖，血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l，餐后控制在8.5~11.8mmol/l?；颊吣壳皩?duì)自己本身疾病不太重視，依從性較差，2年內(nèi)前后在我科入院3次，基本原因雷同。

護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)于這類患者大家在工作中有什么困難？

責(zé)任護(hù)士秦娜：這位病人已經(jīng)在我科長(zhǎng)期反復(fù)住院了，而且每次都是差不多的原因，他的遵醫(yī)行為不高，就像每天監(jiān)測(cè)血糖，特別是餐后血糖都不能按時(shí)呼叫我們經(jīng)常以“忘記看吃飯時(shí)間”為理由拒測(cè)餐后血糖，而且家屬經(jīng)常只是送個(gè)飯就離開了。至于飲食方面，此病人特別愛吃零食，想吃什么就吃，對(duì)于我們的護(hù)理工作很難開展。

護(hù)士長(zhǎng)：那么針對(duì)于這類病人又有多年的糖尿病又有多年的肝硬化，在臨床上我們可能定義為肝源性糖尿病，那么我們先一起學(xué)習(xí)一下，相關(guān)的知識(shí)。護(hù)師潘崇燕：針對(duì)于這類病人的情況，我收集了相關(guān)飲食方面的資料，分享給大家：肝源性糖尿病是指由肝病引起的血糖升高,糖耐量降低達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),約50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量減退,其中20%～30%最終發(fā)展為糖尿病。肝源性糖尿病多缺乏特異性臨床表現(xiàn)且病情多變,而臨床癥狀常

又被原發(fā)肝病掩蓋;患者對(duì)此類疾病知之甚少,更易引起患者恐懼、焦慮,同時(shí)患者還易發(fā)生便秘、用藥劑量多變等多方面問(wèn)題,因此,及時(shí)診斷、正確治療及合理護(hù)理對(duì)有效控制血糖,改善患者預(yù)后均十分重要。就飲食原則來(lái)說(shuō)應(yīng)以糖類、脂肪適量，高蛋白，高維生素飲食為宜。糖類供給略高于健康人，以利于肝病恢復(fù)，最好合用胰島素。選用維生素豐富的食物。代償期肝硬化有少量腹水者，控制水和鈉鹽的攝入量，每日鹽攝入量少于2 g.水?dāng)z入量<1000 ml.進(jìn)餐時(shí)要讓患者細(xì)嚼慢咽。食譜多樣化，避免進(jìn)食刺激性及植物纖維多、堅(jiān)硬的食物。以免發(fā)生食管靜脈曲張破裂大出血。禁煙、戒酒，不喝含酒精成分的飲料，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)而使病情惡化。此外，肝源性糖尿病空腹發(fā)生低血糖時(shí)較多，禁食、遲餐、限餐以及增加肌肉活動(dòng)均可促發(fā)。故必要的營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。

護(hù)士長(zhǎng)：那么就此類患者監(jiān)測(cè)血糖不規(guī)律一問(wèn)題，我們應(yīng)該首先更加規(guī)范我們的工作流程，大家針對(duì)于目前的問(wèn)題，有什么更好的建議？

主管護(hù)師楊紅云：我們可以將測(cè)血糖的流程更加規(guī)范化，我建議：此病人餐前均需注射胰島素，可以和家屬做好宣教工作，讓其來(lái)送飯時(shí)通知我們注射胰島素，根據(jù)注射部位，我們交代好進(jìn)餐的時(shí)間，在進(jìn)餐時(shí)到患者處再觀察一下，記錄時(shí)間，2h后就給予測(cè)餐后血糖。

護(hù)士長(zhǎng)：這樣應(yīng)該可以規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，但大家注意進(jìn)餐時(shí)間往往在我們交接班的時(shí)候，希望大家能加強(qiáng)溝通，嚴(yán)格交接班。那么針對(duì)于這類病人反復(fù)住院，自我護(hù)理工作開展不好的情況下，我們應(yīng)該怎樣來(lái)加強(qiáng)健康宣教工作呢？ 護(hù)師郭翠香：我們首先要教會(huì)患者自我識(shí)別低血糖癥狀，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖及正確注射胰島素。合理飲食，戒酒，注意休息，保持心情舒暢，出院后定期得查肝功能。再次我們應(yīng)了解患者遵醫(yī)行為不高的原因，要關(guān)注患者的心理護(hù)理?；颊哂袃煞N不同疾病，心理負(fù)擔(dān)重，因此要鼓勵(lì)患者、安慰患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)定信念，使患者能保持樂(lè)觀，坦然情緒，以最佳的心理狀態(tài)去接受治療和護(hù)理。

護(hù)士長(zhǎng)：最后我們針對(duì)于此病人的血糖方面該如何把握？

主管護(hù)師楊記意：肝臟是維持血糖代謝平衡的重要器官。無(wú)論是急、慢性肝炎，還是肝硬化都有可能由于肝臟的實(shí)質(zhì)性病變，導(dǎo)致糖代謝紊亂而誘發(fā)糖尿病的發(fā)生。臨床將肝病引發(fā)的糖尿病稱為肝源性糖尿病。肝源性糖尿病的發(fā)生機(jī)理主要是與糖原合成減少、胰島素利用不足，影響糖的利用和轉(zhuǎn)化有關(guān)，由此造成血糖的升高。同時(shí)，攝入過(guò)多的高糖飲食，也可增高肝源性糖尿病的發(fā)生幾率。肝源性糖尿病屬于繼發(fā)性糖尿病。其與原發(fā)性糖尿病的不同主要在于，在治療上降糖藥物的應(yīng)用并不是最主要的，而對(duì)肝病的控制和肝功能的改善才是最為重要的。隨著肝病病情的好轉(zhuǎn)及趨于穩(wěn)定，血糖可隨之降低或恢復(fù)正常，糖尿病病情趨于逆轉(zhuǎn)。針對(duì)肝源性糖尿病的治療，主要原則包括：①飲食控制是最為重要的基礎(chǔ)治療，輕癥患者通過(guò)飲食控制即可使得血糖恢復(fù)正常。飲食控制的重點(diǎn)是低脂、低糖和增加蛋白質(zhì)、維生素和纖維素的攝入，即強(qiáng)調(diào)少量多餐、少吃高糖、高脂食物，可多吃一些新鮮蔬菜和低糖水果。做到平衡膳食是保護(hù)肝臟、減輕胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)、降低血糖的關(guān)鍵措施，要加以重視和將其落實(shí)到實(shí)踐中去。②適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善機(jī)體組織對(duì)血糖的利用和轉(zhuǎn)化，有利于更好控制血糖。一般選擇輕體力的有氧運(yùn)動(dòng)如步行、太極拳作為主要鍛煉項(xiàng)目，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右，每日一次，且應(yīng)在餐后2小時(shí)后進(jìn)行為宜。餐后2小時(shí)內(nèi)最好保持相對(duì)安靜，以免對(duì)因活動(dòng)過(guò)多加重肝臟負(fù)擔(dān)和對(duì)肝功能構(gòu)成不利影響。③輕度糖尿病無(wú)需藥物治療，主要依靠飲食控制，輔以運(yùn)動(dòng)療法來(lái)促使血糖恢復(fù)正常。中度以上的肝源性糖尿病需予以藥物治療，可盡早給予胰島素，但不宜使用口服降糖藥。因?yàn)榭诜堤撬幋蠖即嬖谥渭?xì)胞損害作用，而胰島素不但有效降低血糖，還有利于肝細(xì)胞的修復(fù)。④不可忽視肝病本身的治療，隨著肝病好轉(zhuǎn)、肝源性糖尿病往往相應(yīng)好轉(zhuǎn)。反之，只顧糖尿病的治療而忽略肝病治療，就會(huì)本末倒置，事倍功半，是得不償失的。

護(hù)士長(zhǎng)：相信本次護(hù)理病例討論大家在一定程度上都有所收獲，希望今后的工作中能予以運(yùn)用，運(yùn)用辯證的思維來(lái)觀察病情，特別注意觀察有無(wú)低血糖的癥狀，特別是在禁食、限餐、遲餐及夜間，向患者講解低血糖的癥狀，叮囑患者在懷疑發(fā)生低血糖時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，以及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。如果血糖低于3.9 mmol/l，囑患者進(jìn)食糖塊或含糖飲料，但是如果患者已出現(xiàn)低

血糖癥狀時(shí)應(yīng)立即給予高糖靜推，并觀察癥狀是否緩解，然后再次測(cè)試血糖，觀察血糖是否上升。由于沒(méi)有糖尿病的特征性癥狀，因此在患者出現(xiàn)高血糖時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，所以我們需要遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，觀察病情變化。