第一篇：魚骨圖分析法(又名因果圖)范文

魚骨圖Cause & Effect/Fishbone Diagram

第1章 概念與來源

魚骨圖又名特性因素圖是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)展出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”。魚骨圖原本用于質(zhì)量管理。

問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風暴找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖（以下稱魚骨圖），它是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，又叫因果分析圖。同時，魚骨圖也用在生產(chǎn)中，來形象地表示生產(chǎn)車間的流程。下圖為魚骨圖基本結(jié)構(gòu)：

一般可轉(zhuǎn)化為三種類型：

A、整理問題型魚骨圖（各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系,對問題進行結(jié)構(gòu)化整理）

B、原因型魚骨圖（魚頭在右，特性值通常以“為什么??”來寫）

C、對策型魚骨圖（魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善??”來寫）

第2章 應用場景

魚骨圖常用于查找問題的根因時使用，如對于現(xiàn)場客戶的需求進行分析整理時可使用該工具分析用戶的本質(zhì)需求。

第3章 使用步驟

制作魚骨圖分兩個步驟：分析問題原因/結(jié)構(gòu)、繪制魚骨圖。

分析問題原因/結(jié)構(gòu) A、針對問題點，選擇層別方法（如人機料法環(huán)測量等）。B、按頭腦風暴分別對各層別類別找出所有可能原因（因素）。C、將找出的各要素進行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。D、分析選取重要因素。

E、檢查各要素的描述方法，確保語法簡明、意思明確。分析要點：

a、確定大要因（大骨）時，現(xiàn)場作業(yè)一般從“人機料法環(huán)”著手,管理類問題一般從“人事時地物”層別，應視具體情況決定； b、大要因必須用中性詞描述（不說明好壞），中、小要因必須使用價值判斷（如?不良）；

c、腦力激蕩時，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因間有直接的原因-問題關(guān)系，小要因應分析至可以直接下對策； e、如果某種原因可同時歸屬于兩種或兩種以上因素，請以關(guān)聯(lián)性最強者為準（必要時考慮三現(xiàn)主義：即現(xiàn)時到現(xiàn)場看現(xiàn)物，通過相對條件的比較，找出相關(guān)性最強的要因歸類。）

f、選取重要原因時，不要超過7項，且應標識在最未端原因；

繪制魚骨圖

魚骨圖做圖過程一般由以下幾步組成：

1．由問題的負責人召集與問題有關(guān)的人員組成一個工作組(work group)，該組成員必須對問題有一定深度的了解。

2．問題的負責人將擬找出原因的問題寫在黑板或白紙右邊的一個三角形的框內(nèi)，并在其尾部引出一條水平直線，該線稱為魚脊。

3．工作組成員在魚脊上畫出與魚脊成45°角的直線，并在其上標出引起問題的主要原因，這些成45°角的直線稱為大骨。

4．對引起問題的原因進一步細化，畫出中骨、小骨??，盡可能列出所有原因

5．對魚骨圖進行優(yōu)化整理。

6．根據(jù)魚骨圖進行討論。完整的魚骨圖如圖2所示，由于魚骨圖不以數(shù)值來表示，并處理問題，而是通過整理問題與它的原因的層次來標明關(guān)系，因此，能很好的描述定性問題。魚骨圖的實施要求工作組負責人(即進行企業(yè)診斷的專家)有豐富的指導經(jīng)驗，整個過程負責人盡可能為工作組成員創(chuàng)造友好、平等、寬松的討論環(huán)境，使每個成員的意見都能完全表達，同時保證魚骨圖正確做出，即防止工作組成員將原因、現(xiàn)象、對策互相混淆，并保證魚骨圖層次清晰。負責人不對問題發(fā)表任何看法，也不能對工作組成員進行任何誘導。

魚骨圖使用步驟

(1)查找要解決的問題；(2)把問題寫在魚骨的頭上；

(3)召集同事共同討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出問題；(4)把相同的問題分組，在魚骨上標出；

(5)根據(jù)不同問題征求大家的意見，總結(jié)出正確的原因；(6)拿出任何一個問題，研究為什么會產(chǎn)生這樣的問題？

(7)針對問題的答案再問為什么？這樣至少深入五個層次（連續(xù)問五個問題）；(8)當深入到第五個層次后，認為無法繼續(xù)進行時，列出這些問題的原因，而后列出至少20個解決方法。

第4章 最佳實踐

利用魚骨圖對某煉油廠市場營銷問題的分析：

魚骨圖分析法是咨詢?nèi)藛T進行因果分析時經(jīng)常采用的一種方法，其特點是簡捷實用，比較直觀?，F(xiàn)以某煉油廠情況作為實例，采用魚骨圖分析法對其市場營銷問題進行解析，具體如圖所示：

圖中的“魚頭”表示需要解決的問題，即該煉油廠產(chǎn)品在市場中所占份額少。根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查，可以把產(chǎn)生該煉油廠市場營銷問題的原因，概括為5類。即人員、渠道、廣告、競爭和其它。在每一類中包括若干造成這些原因的可能因素，如營銷人員數(shù)量少、銷售點少、缺少宣傳策略、進口油廣告攻勢等。將5類原因及其相關(guān)因素分別以魚骨分布態(tài)勢展開，形成魚骨分析圖。

下一步的工作是找出產(chǎn)生問題的主要原因，為此可以根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查的數(shù)據(jù)，計算出每種原因或相關(guān)因素在產(chǎn)生問題過程中所占的比重，以百分數(shù)表示。例如，通過計算發(fā)現(xiàn)，“營銷人員數(shù)量少”，在產(chǎn)生問題過程中所占比重為35%，“廣告宣傳差”為18%，“小包裝少”為25%，三者在產(chǎn)生問題過程中共占78%的比重，可以被認為是導致該煉油廠產(chǎn)品市場份額少的主要原因。如果我們針對這三大因素提出改進方案，就可以解決整個問題的78%。該案例也反映了“20:80原則”，即根據(jù)經(jīng)驗規(guī)律，20%的原因往往產(chǎn)生80%的問題，如果由于條件限制，不能100%解決問題，只要抓住占全部原因20%，就能夠取得80%解決問題的成效。第5章 局限性

該分析問題的方法重點是從邏輯思考的順序進行層層解析，魚骨圖無法具體衡量因素間的影響和反饋結(jié)果，因此對于相關(guān)因素存在相互影響，存在反饋作用時，采用魚骨圖反而可能會混淆工作組成員的思路，應換其它方法對問題進行分析。

第6章 相關(guān)的其它工具

魚骨圖成功完成后，影響問題的原因一般能詳盡的列出。但哪些是主要原因，哪些是次要原因，該如何確定呢?各個主要原因的重要性、優(yōu)先程度應如何確定?層次分析法(AHP)做了最好的回答。

AHP的基本思路與魚骨圖的基本思路是一致的。兩者都是在深人分析實際問題的基礎(chǔ)上，將有關(guān)因素按不同的屬性自上而下的分解成若干層次，同一層次的諸因素從屬于上一層的因素或?qū)ι蠈右蛩赜杏绊?，同時又支配下一層的因素或受下一層因素的作用。一個魚骨圖可方便的轉(zhuǎn)化成層次結(jié)構(gòu)模型如圖所示：

得出層次模型后，對每一層次的因素按規(guī)定的準則兩兩進行比較，建立判斷矩陣，運用特定的數(shù)學方法計算判斷矩陣的最大特征值及對應的正交特征向量，得出每一層次各因素的權(quán)重值，并進行一致性檢驗；在一致性檢驗通過之后，再計算各層次因素對于所研究問題的組合權(quán)重；根據(jù)權(quán)重便可對各原因進行評分、排序和指標綜合 如果說魚骨圖體現(xiàn)了人的大腦對復雜問題的分解過程的話，AHP則體現(xiàn)了求解復雜問題的分解一判斷一綜合的整個過程，使人們對復雜問題的判斷、決策過程得以系統(tǒng)化、數(shù)量化。AHP的具體算法請參見有關(guān)文獻。

第二篇：營銷魚骨圖利用分析法

魚骨圖

魚骨圖定義

魚骨圖又名特性因素圖是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)展出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”。魚骨圖原本用于質(zhì)量管理。

問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風暴找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖（以下稱魚骨圖），它是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，又叫因果分析圖。同時，魚骨圖也用在生產(chǎn)中，來形象地表示生產(chǎn)車間的流程。

頭腦風暴法（Brain Storming——BS）：一種通過集思廣益、發(fā)揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法。BS有四大原則：嚴禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車。

魚骨圖的三種類型

魚骨圖基本結(jié)構(gòu)

A、整理問題型魚骨圖（各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系,對問題進行結(jié)構(gòu)化整理）

B、原因型魚骨圖（魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫）

C、對策型魚骨圖（魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫）魚骨圖制作

制作魚骨圖分兩個步驟：分析問題原因/結(jié)構(gòu)、繪制魚骨圖。

分析問題原因/結(jié)構(gòu)

A、針對問題點，選擇層別方法（如人機料法環(huán)測量等）。

B、按頭腦風暴分別對各層別類別找出所有可能原因（因素）。

C、將找出的各要素進行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。

D、分析選取重要因素。

E、檢查各要素的描述方法，確保語法簡明、意思明確。

分析要點：

a、確定大要因（大骨）時，現(xiàn)場作業(yè)一般從“人機料法環(huán)”著手,管理類問題一般從“人事時地物”層別，應視具體情況決定；

b、大要因必須用中性詞描述（不說明好壞），中、小要因必須使用價值判斷（如…不良）；

c、腦力激蕩時，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析；

d、中要因跟特性值、小要因跟中要因間有直接的原因-問題關(guān)系，小要因應分析至可以直接下對策；

e、如果某種原因可同時歸屬于兩種或兩種以上因素，請以關(guān)聯(lián)性最強者為準（必要時考慮三現(xiàn)主義：即現(xiàn)時到現(xiàn)場看現(xiàn)物，通過相對條件的比較，找出相關(guān)性最強的要因歸類。）

f、選取重要原因時，不要超過7項，且應標識在最未端原因；

魚骨圖繪圖過程

魚骨圖做圖過程一般由以下幾步組成[：

1．由問題的負責人召集與問題有關(guān)的人員組成一個工作組(work group)，該組成員必須對問題有一定深度的了解。

2．問題的負責人將擬找出原因的問題寫在黑板或白紙右邊的一個三角形的框內(nèi)，并在其尾部引出一條水平直線，該線稱為魚脊。

3．工作組成員在魚脊上畫出與魚脊成45°角的直線，并在其上標出引起問題的主要原因，這些成45°角的直線稱為大骨。

4．對引起問題的原因進一步細化，畫出中骨、小骨……，盡可能列出所有原因

5．對魚骨圖進行優(yōu)化整理。

6．根據(jù)魚骨圖進行討論。完整的魚骨圖如圖2所示，由于魚骨圖不以數(shù)值來表示，并處理問題，而是通過整理問題與它的原因的層次來標明關(guān)系，因此，能很好的描述定性問題。魚骨圖的實施要求工作組負責人(即進行企業(yè)診斷的專家)有豐富的指導經(jīng)驗，整個過程負責人盡可能為工作組成員創(chuàng)造友好、平等、寬松的討論環(huán)境，使每個成員的意見都能完全表達，同時保證魚骨圖正確做出，即防止工作組成員將原因、現(xiàn)象、對策互相混淆，并保證魚骨圖層次清晰。負責人不對問題發(fā)表任何看法，也不能對工作組成員進行任何誘導[3]。

圖2 魚骨圖示例

魚骨圖使用步驟

(1)查找要解決的問題；

(2)把問題寫在魚骨的頭上；

(3)召集同事共同討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出問題；

(4)把相同的問題分組，在魚骨上標出；(5)根據(jù)不同問題征求大家的意見，總結(jié)出正確的原因；

(6)拿出任何一個問題，研究為什么會產(chǎn)生這樣的問題？

(7)針對問題的答案再問為什么？這樣至少深入五個層次（連續(xù)問五個問題）；

(8)當深入到第五個層次后，認為無法繼續(xù)進行時，列出這些問題的原因，而后列出至少20個解決方法。

魚骨圖案例分析

案例一：利用魚骨圖對某煉油廠市場營銷問題的分析

魚骨圖分析法是咨詢?nèi)藛T進行因果分析時經(jīng)常采用的一種方法，其特點是簡捷實用，比較直觀?，F(xiàn)以某煉油廠情況作為實例，采用魚骨圖分析法對其市場營銷問題進行解析，具體如圖所示：

圖中的“魚頭”表示需要解決的問題，即該煉油廠產(chǎn)品在市場中所占份額少。根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查，可以把產(chǎn)生該煉油廠市場營銷問題的原因，概括為5類。即人員、渠道、廣告、競爭和其它。在每一類中包括若干造成這些原因的可能因素，如營銷人員數(shù)量少、銷售點少、缺少宣傳策略、進口油廣告攻勢等。將5類原因及其相關(guān)因素分別以魚骨分布態(tài)勢展開，形成魚骨分析圖。

下一步的工作是找出產(chǎn)生問題的主要原因，為此可以根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查的數(shù)據(jù)，計算出每種原因或相關(guān)因素在產(chǎn)生問題過程中所占的比重，以百分數(shù)表示。例如，通過計算發(fā)現(xiàn)，“營銷人員數(shù)量少”，在產(chǎn)生問題過程中所占比重為35%，“廣告宣傳差”為18%，“小包裝少”為25%，三者在產(chǎn)生問題過程中共占78%的比重，可以被認為是導致該煉油廠產(chǎn)品市場份額少的主要原因。如果我們針對這三大因素提出改進方案，就可以解決整個問題的78%。該案例也反映了“20:80原則”，即根據(jù)經(jīng)驗規(guī)律，20%的原因往往產(chǎn)生80%的問題，如果由于條件限制，不能100%解決問題，只要抓住占全部原因20%，就能夠取得80%解決問題的成效。

第三篇：流程圖-柏拉圖-魚骨圖

開始門診掛號醫(yī)生看診劃價是檢驗，檢查？檢驗，檢查開具處方劃價醫(yī)生修改處方不合格電子審方合格調(diào)配處方復核核對，發(fā)藥病人領(lǐng)藥離院結(jié)束 合格否

西藥房8月份配藥發(fā)藥差錯柏拉圖100%12010090%80%70%差錯次數(shù)80604020050%40%30%20%10%0%錯錯錯錯數(shù)量藥名規(guī)格起劑型個幾人差錯類型放到一其他累計影響60%

西藥房8月份配藥發(fā)藥差錯柏拉圖100%12010088.40%82.60%91.30%92.02%90%80%70%55.07%差錯次數(shù)80604020050%40%3830%20%8411110%0%0%錯錯錯錯量名格起型數(shù)藥規(guī)一個幾人差錯類型放到劑其他累計影響7660%

人員工作強度大時間長方法對藥物不熟悉不同人的藥品放一塊情緒不佳經(jīng)驗發(fā)藥看錯、漏看標簽或處方過期精神狀態(tài)不佳 憑感覺 業(yè)務水平不夠流程不熟 藥品加錯位置貼錯標簽閑談 心不在焉散裝藥不規(guī)范化儲放貼藥品用法標簽不規(guī)范化環(huán)境喧嘩對本職工作不重視漏發(fā)、漏拿病人干擾取藥窗口缺少秩序工作時接電話配藥發(fā)藥差錯原因分析多張?zhí)幏铰┥w章同藥異人未收收費蓋章?lián)Q包裝特殊藥品交代處方標簽不一致麻醉精神高危及冷藏藥品色帶打印多次用法用量不當 數(shù)量 計算錯誤位置相鄰打印機故障配伍禁忌 電腦故障標簽不清無檢查藥品性狀處方模糊不清醫(yī)生操作失誤診斷不明或與用藥不符一品雙規(guī)其它 包裝相似針片外形相似劑型機器藥品

第四篇：魚骨圖培訓總結(jié)

篇一：如何用魚骨圖分析培訓需求如何用魚骨圖分析培訓需求 魚骨圖是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)明出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“ishikawa”或者“因果圖”

它看上去有些象魚骨，問題或缺陷（即后果）標在魚頭外。在魚骨上長出魚刺，上面按出現(xiàn)機會多寡列出產(chǎn)生生產(chǎn)問題的可能原因。魚骨圖有助于說明各個原因之間如何相互影響。它也能表現(xiàn)出各個可能的原因是如何隨時間而依次出現(xiàn)的。這有助于著手解決

魚骨圖通常的三種類型：

a、整理問題型魚骨圖（各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān) 系）

b、原因型魚骨圖（魚頭在右，特性值通常以“為什么??”來寫）

c、對策型魚骨圖（魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善??”來寫）制作魚骨圖分兩個步驟：分析問題原因/結(jié)構(gòu)、繪制魚骨圖。

1、分析問題原因/結(jié)構(gòu)。

a、針對問題點，選擇層別方法（如人機料法環(huán)等）。

b、按頭腦風暴分別對各層別類別找出所有可能原因（因素）。c、將找出的各要素進行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。d、分析選取重要因素。

e、檢查各要素的描述方法，確保語法簡明、意思明確。分析要點：

a、確定大要因（大骨）時，現(xiàn)場作業(yè)一般從“人機料法環(huán)”著手,管理類問題一般從“人事時地物”層別，應視具體情況決定；

b、大要因必須用中性詞描述（不說明好壞），中、小要因必須使用價值判斷（如?不良）； c、腦力激蕩時，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析；

d、中要因跟特性值、小要因跟中要因間有直接的原因-問題關(guān)系，小要因應分析至可以直接下對策；

e、如果某種原因可同時歸屬于兩種或兩種以上因素，請以關(guān)聯(lián)性最強者為準（必要時考慮三現(xiàn)主義：即現(xiàn)時到現(xiàn)場看現(xiàn)物，通過相對條件的比較，找出相關(guān)性最強的要因歸類。）f、選取重要原因時，不要超過7項，且應標識在最末端原因； 魚骨圖使用步驟(1)查找要解決的問題；

(2)把問題寫在魚骨的頭上；

(3)召集同事共同討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出問題；(4)把相同的問題分組，在魚骨上標出；

(5)根據(jù)不同問題征求大家的意見，總結(jié)出正確的原因；(6)拿出任何一個問題，研究為什么會產(chǎn)生這樣的問題？

(7)針對問題的答案再問為什么？這樣至少深入五個層次（連續(xù)問五個問題）；

(8)當深入到第五個層次后，認為無法繼續(xù)進行時，列出這些問題的原因，而后列出至少20個解決方法。篇二：8d報告培訓及5-why及魚骨圖分析講解 培 訓 實 施 記 錄

training implementation record 表單編號：q/ylqp0601-03 no：

篇三：醫(yī)院品管圈培訓總結(jié)

我院護理部舉辦品管圈質(zhì)量管理工具專題培訓 為扎實做好醫(yī)院標準化建設工作，使科室管理者能夠運用質(zhì)量管理工具進行持續(xù)質(zhì)量改進，用數(shù)據(jù)說話代替?zhèn)鹘y(tǒng)的經(jīng)驗管理。護理部分別于8、9月份舉辦了5次品管圈質(zhì)量管理工具專題培訓。護士長及部分科室護理骨干共338人次參加了培訓。此次培訓打破了以往的授課模式，首先將所有參加成員進行分組，共分成7個小組，每次都有小組討論活動和課后作業(yè)，需要大家共同參與、討論來完成，讓大家體會到了團隊協(xié)作在工作中的重要性。每次培訓課程開始前對上次作業(yè)進行點評，小組之間進行評比，最終由xx護士長為組長的第六組榮獲第一名。此次培訓分別由xx副院長、護理部xx副主任、心內(nèi)科xx護士長、icuxx護士長為大家授課。主要介紹了品管圈十大步驟中常用的管理工具，如查檢表、層別法、柏拉圖、魚骨圖等，通過ppt解說、現(xiàn)場演示等形式講解各種工具的主要用途及操作方法，并結(jié)合臨床案例，以及目前開展的品管圈活動進行具體分析。

護理部

二〇一五年九月二十三日

第五篇：護理病歷缺陷分析魚骨圖

護理病歷缺陷分析儀器設備系統(tǒng)漏洞護理人員個人能力差N0級專業(yè)知識缺乏風險防范意識不強崗位職責履行不到位護士配備不足護士惰性確認生成錯誤打印機故障護理人員未嚴格執(zhí)行操作流程操作流程掌握不到位忙于日常工作，疏于管理工作量大未及時審核質(zhì)量監(jiān)管不到位 護 理 病 歷 缺 陷 分 析制定流程不合理操作流程與臨床脫節(jié)制度流程護士長