第一篇：2011年6月份婦產(chǎn)科護(hù)理查房

2011年6月份婦產(chǎn)科護(hù)理查房

地點(diǎn)：婦產(chǎn)科護(hù)士辦公室

內(nèi)容：患者：徐壽珍于2011年6月23日19:30入院，診斷：異位妊娠

管床護(hù)士作病情匯報(bào)：患者徐壽珍，女，33歲。有“乳腺增生”病史，因“因輸卵管阻塞”曾作腹腔鏡手術(shù)。

一、LMP：2011.5.11，停經(jīng)后無(wú)早孕反應(yīng)，來(lái)重視，2天前無(wú)誘因出現(xiàn)少許咖啡色樣的陰道流血，每日更換衛(wèi)生紙墊1次，無(wú)血凝塊，無(wú)絨毛樣物及水泡樣物質(zhì)流出，伴下腹疼痛，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、無(wú)頭昏、乏力等不適，就診我科，查尿HCG陽(yáng)性，B超未提示左側(cè)卵巢囊腫，建議觀察，后復(fù)診我科門(mén)診，考慮為：異位妊娠收治入院，患者病后精神、飲食、睡眠、大小便正常。

2、體查：T：37.℃

P：80次/分

R：20次/分

BP：100/70mmHg，下腹見(jiàn)四點(diǎn)陳舊性手術(shù)疤痕，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，并無(wú)明顯反跳痛及肌緊張。

手術(shù)記錄：患者于6月27日8:30在腰硬聯(lián)合麻醉下行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管妊娠切開(kāi)擠壓取胚術(shù)，左側(cè)卵巢囊腫開(kāi)窗術(shù)及腹腔引流術(shù)，術(shù)畢于10:20安返病房。術(shù)后根據(jù)病情制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

查房要點(diǎn)：腹腔鏡探查術(shù)術(shù)前術(shù)后護(hù)理

腹腔鏡術(shù)前護(hù)理：

1、完善各項(xiàng)檢查，向患者解釋手術(shù)中可 能出現(xiàn)的不適，并取得配合。

2、定于6月27日8:30行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)前一日及術(shù)晨、用肥皂液清潔灌腸，減輕腸脹氣，并予導(dǎo)尿排空膀胱，術(shù)前禁飲禁食，作陰道及外陰沖洗。

3、術(shù)前測(cè)量生命體征。

腹腔鏡術(shù)后護(hù)理：

1、術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。

2、術(shù)后去枕平臥6小時(shí)改半臥位。

3、術(shù)后暫禁食8小時(shí)，給予緩瀉劑幫助排便、排氣，并囑病人進(jìn)流質(zhì)飲食。

4、遵醫(yī)囑保留導(dǎo)尿6小時(shí)，并予會(huì)陰擦洗2次/日，尿管拔后，囑患者早排便。

5、鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，食用粗纖維食物如蔬菜，水果等保持大便通暢。

6、囑患者1月內(nèi)禁止性生活。

張正榮：請(qǐng)其它護(hù)理人員作補(bǔ)充

劉國(guó)珍：腹腔鏡術(shù)后要注意觀察腹腔引流是否通暢。并嚴(yán)格記錄24小時(shí)引流量，并做好記錄。

第二篇：兒科、婦產(chǎn)科系護(hù)理行政查房

兒科、婦產(chǎn)科系護(hù)理行政查房

時(shí)間：

年 月

日

地點(diǎn)：兒科、婦產(chǎn)1病區(qū)、婦產(chǎn)2病區(qū) 主查人：護(hù)理部主任或者組長(zhǎng) 參加人：兒科、婦產(chǎn)科系部分護(hù)士長(zhǎng) 查房經(jīng)過(guò)及主要內(nèi)容

一、分組情況 ：護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)，護(hù)士著裝，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控記錄，護(hù)士掌握病人十知道情況。：搶救，重癥，急診急救。3 ：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，臨床帶教。4 ：治療室，處置室，無(wú)菌物品。

二、各組檢查情況 ：兒科護(hù)士病情掌握十知道 婦產(chǎn)科護(hù)士病情掌握十知道 ：

兒科霧化器用后處理 婦產(chǎn)科霧化器用后處理 兒科氧氣使用 婦產(chǎn)科氧氣使用 兒科藥品柜 婦產(chǎn)科藥品柜 ：兒科執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì) 婦產(chǎn)執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)

兒科體溫單 婦產(chǎn)體溫單： 兒科治療臺(tái) 婦產(chǎn)科治療臺(tái)

三、查房后評(píng)價(jià)：組長(zhǎng)

護(hù)士長(zhǎng)能認(rèn)真完成自己的本職工作。能夠督促護(hù)士遵守各項(xiàng) 規(guī)章制度。工作中的不足說(shuō)明我們還有不認(rèn)真的地方。護(hù)士長(zhǎng)一定要時(shí)刻提醒護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，仔細(xì)觀察病情。做好以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作。

護(hù)理部

2012年12月

第三篇：改進(jìn)婦產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)查房形式的探討

進(jìn)行反饋性調(diào)查，有93.67％的學(xué)生反映這種形式的護(hù)理查房深受歡迎。他們認(rèn)為自己制作課件、上臺(tái)演講并接受評(píng)價(jià)能充分激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性，有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提高綜合實(shí)踐能力。

（二）提高教師的指導(dǎo)能力：護(hù)理師資的培訓(xùn)目標(biāo)，應(yīng)具有護(hù)理教育、護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理科研等多種能力，包括具有現(xiàn)代的教育思想、高尚的思想政治素養(yǎng)、良好的心理素質(zhì)、深厚廣博的業(yè)務(wù)知識(shí)、嫻熟全面的教學(xué)技能、強(qiáng)烈的創(chuàng)新意識(shí)和較強(qiáng)的教學(xué)科研能力，成為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要的新型護(hù)理教師。隨著護(hù)理院校的不斷擴(kuò)招和學(xué)歷層次的不斷提高，培養(yǎng)雙向型的護(hù)理師資隊(duì)伍已成為各大護(hù)理院校的重點(diǎn)。臨床帶教老師工作經(jīng)驗(yàn)豐富，但理論知識(shí)相對(duì)薄弱。以學(xué)生為主體、教師指導(dǎo)的教學(xué)查房模式能使帶教老師在指導(dǎo)學(xué)生準(zhǔn)備案例的過(guò)程中，完善自我學(xué)習(xí)，同時(shí)為應(yīng)對(duì)學(xué)生的問(wèn)題，迫使教師做好相應(yīng)的理論準(zhǔn)備，從而進(jìn)一步提高了教師的理論水平。有96.7 0A的教師認(rèn)為這種形式的教學(xué)查房對(duì)自身理論水平及應(yīng)對(duì)能力的提高有很大幫助。

（三）結(jié)合PBL教學(xué)以加強(qiáng)師生互動(dòng)：PBL教學(xué)（problem-based learning，PBL）模式是2007年高校提倡的改革重點(diǎn)，運(yùn)用PBL教學(xué)法有利于提高團(tuán)隊(duì)合作性和教學(xué)查房的效果，有助于調(diào)動(dòng)護(hù)生的主動(dòng)性和積極性，幫助護(hù)生提高臨床技能，有利于培養(yǎng)護(hù)生思維能力及解決問(wèn)題的能力[3].馬欣等應(yīng)用問(wèn)題式學(xué)習(xí)方法對(duì)專(zhuān)業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)的實(shí)踐取得了很好的效果。但是由于目前護(hù)理師資缺乏，在各大院校并不能真正開(kāi)展PBL教學(xué)模式，郭永松等在PBL的基礎(chǔ)上，提出“問(wèn)題一討論一指導(dǎo)”教學(xué)法可能更適合于臨床。

我們實(shí)施的教學(xué)查房正是運(yùn)用了這樣的模式，促進(jìn)了師生的互動(dòng)性，特別是查房過(guò)程中設(shè)置的自由問(wèn)答環(huán)節(jié)，改變了查房過(guò)程中的一言堂現(xiàn)象。

（四）適合婦產(chǎn)科護(hù)理后期臨床教學(xué)：婦產(chǎn)科護(hù)理在臨床后期實(shí)習(xí)期間僅占一小部分，大多數(shù)院校安排婦產(chǎn)科護(hù)理實(shí)習(xí)僅為4周，而護(hù)理院校的學(xué)生其婦產(chǎn)科專(zhuān)科理論相對(duì)欠缺，更加重了臨床帶教難度，往往是學(xué)生剛有頭緒就要轉(zhuǎn)科實(shí)習(xí)。面對(duì)這種情況，只有通過(guò)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)才能完成大綱要求。以學(xué)生為主體的教學(xué)查房模式正好符合這一特點(diǎn)，學(xué)生通過(guò)對(duì)一個(gè)案例的全程護(hù)理，再進(jìn)行資料收集、鑒別診斷、評(píng)估分析等系統(tǒng)準(zhǔn)備，從而達(dá)到了解婦產(chǎn)科其他疾病特點(diǎn)的目的。我們將2007年504位學(xué)生平均出科成績(jī)，與2006年491位學(xué)生的出科成績(jī)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P——0.001），進(jìn)一步說(shuō)明以學(xué)生為主體的教學(xué)查房模式適合婦產(chǎn)科護(hù)理后期臨床教學(xué)。

（五）不足之處與改進(jìn)：以學(xué)生為主體的教學(xué)查房存在的最大問(wèn)題是學(xué)生課件做的太理論，實(shí)際臨床護(hù)理知識(shí)點(diǎn)偏少，護(hù)理措施太籠統(tǒng)，不能結(jié)合病例分析。這個(gè)問(wèn)題同樣反應(yīng)在以教師為主的教學(xué)查房中，往往存在著一邊倒的現(xiàn)象。

不是純理論就是純操作，說(shuō)明教師自身存在著這方面的能力缺陷。只有通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，才會(huì)不斷改正，教師在反復(fù)指導(dǎo)學(xué)生的過(guò)程中，會(huì)逐漸彌補(bǔ)這方面的缺陷，我們?cè)诮虒W(xué)查房中已經(jīng)體會(huì)到教師的應(yīng)對(duì)能力和知識(shí)水平已在不斷提高，學(xué)生的課件也得到不斷完善。

第四篇：2015年9月婦產(chǎn)科正常分娩護(hù)理教學(xué)查房

2015年9月婦產(chǎn)科正常分娩護(hù)理教學(xué)查房

一、時(shí) 間：2015.9.29 15：00

二、地 點(diǎn): 婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室

三、主 持及主 講 人:

四、責(zé)任護(hù)士：

五、參加人員：詳見(jiàn)簽到表

六、內(nèi)容：

同學(xué)們：大家下午好，歡迎參加我科的護(hù)理教學(xué)查房，我發(fā)給大家的資料看了嗎？都看了，那好今天我們就這個(gè)產(chǎn)婦的情況一起學(xué)習(xí)一下正常分娩的相關(guān)知識(shí)，我們按順序到病房。先由責(zé)任護(hù)士老師首先為大家介紹一下產(chǎn)婦的情況，產(chǎn)婦進(jìn)行簡(jiǎn)單的體檢、健康宣教后，我們?cè)俚结t(yī)生辦公室進(jìn)行提問(wèn)回答。

（一）產(chǎn)婦資料：

2床，女，26歲，因“G1P0孕38+4周頭位分娩先兆”于2015年9月26日23:26時(shí)急診入院。孕婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，初潮13歲，每次持續(xù)（3--4天）/周期（28--天）。此孕為首妊娠，孕期曾多次到我科門(mén)診產(chǎn)檢，未見(jiàn)明顯異常。入院后嚴(yán)密觀察胎心變化及產(chǎn)程進(jìn)展，胎心音好?；颊吒雇礉u加劇，宮縮規(guī)律，于9月28日09:00時(shí)宮口開(kāi)全，消毒鋪巾接生，30分鐘后順娩一女?huà)耄?500g，出生1分鐘Apgar評(píng)分9分，8分鐘后胎盤(pán)娩出，胎盤(pán)胎膜自下完整，胎盤(pán)娩出后子宮收縮稍差，陰道流血約200mL，立即給予口服米索前列醇片600ug、靜滴縮宮素20u等對(duì)癥治療，4分鐘后產(chǎn)婦子宮收縮好，陰道流血明顯減少。產(chǎn)房觀察2小時(shí)后無(wú)特殊不適，安返病房。今日產(chǎn)后第一天，子宮收縮好，陰道流血不多。母嬰生命體征平穩(wěn)，母親飲食、睡眠、大小便正常，母親心情好。檢驗(yàn)指標(biāo)正常，母親 1 已經(jīng)掌握母乳喂養(yǎng)的好處及喂養(yǎng)的方法，每日會(huì)陰消毒兩次，現(xiàn)在會(huì)陰干燥，產(chǎn)婦能掌握新生兒護(hù)理的方法及觀察要點(diǎn)。

1、主持人：這個(gè)是一個(gè)正常足月順產(chǎn)的產(chǎn)婦，熟悉了產(chǎn)婦的情況，這是一個(gè)正常分娩的產(chǎn)婦，那我們圍繞正常分娩來(lái)學(xué)習(xí)一下相關(guān)的知識(shí)。什么是早產(chǎn)、足月產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)？

：早產(chǎn)定義：妊娠滿(mǎn)28周至不滿(mǎn)37周足周期間分娩稱(chēng)早產(chǎn)。：足月產(chǎn)定義：妊娠滿(mǎn)37周至不滿(mǎn)42足周期間分娩稱(chēng)足月產(chǎn)。：過(guò)期產(chǎn)義：妊娠期滿(mǎn)42周及以上分娩稱(chēng)過(guò)期產(chǎn)。

2、主持人:這三位同學(xué)回答的很好。我們學(xué)習(xí)一下什么是分娩？什么是胎頭拔露及胎頭著冠？

：分娩定義：妊娠期滿(mǎn)28周及以后的胎兒及其附屬物，自臨產(chǎn)開(kāi)始到由母體娩出的全過(guò)程稱(chēng)分娩。

：胎頭拔露的定義：在宮縮及腹壓的作用下，宮縮時(shí)胎頭顯露于陰道口，間歇時(shí)又縮回陰道內(nèi)稱(chēng)胎頭拔露。

：胎頭著冠的定義：當(dāng)胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭不再回縮，稱(chēng)為胎頭著冠。

3、主持人:這三位同學(xué)回答的很好。我們學(xué)習(xí)一下分娩的全過(guò)程如何進(jìn)行分期？

：分娩的全過(guò)程如何進(jìn)行分期：分為三個(gè)產(chǎn)程：第一產(chǎn)程，又稱(chēng)宮頸擴(kuò)張期。指臨產(chǎn)開(kāi)始至宮口完全擴(kuò)張即開(kāi)全為止。第二產(chǎn)程，又稱(chēng)胎兒娩出期。從宮口開(kāi)全到胎兒娩出的全過(guò)程。第三產(chǎn)程，又稱(chēng)胎盤(pán)娩出前。從胎兒娩出后到胎盤(pán)胎膜娩出，即胎盤(pán)剝離和娩出的全過(guò)程。

4、主持人：回答的很好。我們學(xué)習(xí)一下臨產(chǎn)的標(biāo)志是什么？

：臨產(chǎn)的標(biāo)志是規(guī)律而且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)約30秒，間歇5-6 2 分。

5、主持人:這位同學(xué)回答了一部分，還有誰(shuí)要補(bǔ)充的。好那由老師帶領(lǐng)大家學(xué)習(xí)一下。除了以上的條件，還要具備進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張、胎心露下降。我們學(xué)習(xí)一下影響分娩的四因素？正常胎心音值？ :影響分娩的四因素為：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦精神、心理因素。正常胎心音值為110-160次/分。

6、主持人: 這位男同學(xué)回答的很好。說(shuō)明也認(rèn)真的看了一下課本。我們學(xué)習(xí)一下胎盤(pán)剝離的征象？

：宮體變硬呈球形，下段被擴(kuò)張，宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，宮底升高達(dá)臍部；剝離的胎盤(pán)降至中國(guó)下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)；陰道少量流血；接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露得而臍帶不再回縮。

7、主持人:這位同學(xué)回答的很好。我們學(xué)習(xí)一下產(chǎn)力包括什么？ ：子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力。

8、主持人:我們學(xué)習(xí)一下子宮收縮力有什么特性？ ：子宮收縮力包括節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性、極性、縮復(fù)作用。

9、主持人:有誰(shuí)來(lái)解釋一下這些特性，好，沒(méi)有的話，有老師講解一下這些特性。節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志，每次陣縮由弱漸強(qiáng)，維持一定時(shí)間，一般約30秒左右，隨后由強(qiáng)漸弱，直至消失進(jìn)入間歇期，一般5-6分，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展如此反復(fù)，宮縮時(shí)，子宮血流量減少，宮縮間歇時(shí)，子宮血流量又恢復(fù)原來(lái)的水平。對(duì)稱(chēng)性：正常宮縮從兩側(cè)宮角以微波形式向?qū)m底集中，左右對(duì)稱(chēng)，再向子宮下段擴(kuò)散。極性：宮縮以宮底最強(qiáng)，向下依次減弱?？s復(fù)作用：子宮收縮時(shí)肌纖維縮短變寬，間歇期肌纖維不能恢復(fù)到原來(lái)的長(zhǎng)度，經(jīng)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短，使宮腔的容積逐漸縮小，3 迫使胎先露下降。

10、主持人:有誰(shuí)說(shuō)一下產(chǎn)后護(hù)理及觀察的要點(diǎn)？

：產(chǎn)后護(hù)理及觀察的要點(diǎn)：會(huì)陰護(hù)理，2次/天，觀察陰道流血；乳房護(hù)理；監(jiān)測(cè)生命體征。

11、主持人:這位同學(xué)按我們平時(shí)所做的工作回答了一部分，還有誰(shuí)要補(bǔ)充的嗎？沒(méi)有同學(xué)報(bào)名的話就由老師帶領(lǐng)大家詳細(xì)的學(xué)習(xí)一下產(chǎn)后護(hù)理及觀察的要點(diǎn)？（1）休養(yǎng)環(huán)境安靜舒適，冷暖適宜，空氣流通、新鮮，現(xiàn)在這個(gè)季節(jié)注意通風(fēng)降溫，防止中暑。（2）注意陰道流血，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察。產(chǎn)后按壓宮底，觀察子宮收縮及陰道流血情況，觀察生命體征，于1小時(shí)、2小時(shí)重點(diǎn)觀察一次，并詳細(xì)記錄到護(hù)理記錄中，每日觀察惡露情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)生。（3）指導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)補(bǔ)充水分，產(chǎn)后2-4小時(shí)鼓勵(lì)產(chǎn)婦自行下床排尿。產(chǎn)后6小時(shí)人不能排尿者經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效者，通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施幫助其排尿。（4）產(chǎn)后臥床休息，24小時(shí)后鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床活動(dòng)及做產(chǎn)后活動(dòng)，預(yù)防產(chǎn)后下肢血栓的形成。（5））注意營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)的易消化飲食，并供給充足的水分。忌食生冷刺激性食物，易于消化，少食多餐，多食水果、蔬菜，防止便秘。（6）協(xié)助產(chǎn)婦生活護(hù)理，如梳頭、刷牙、淋浴或床上擦浴等，以保持口腔及皮膚衛(wèi)生。（7）監(jiān)測(cè)生命體征變化。（8）保持外陰清潔，協(xié)助和指導(dǎo)產(chǎn)婦使用溫水清洗會(huì)陰并及時(shí)更換消毒紙墊。每日用碘伏液擦洗外陰2次。擦洗會(huì)陰時(shí)，觀察傷口愈合情況，發(fā)現(xiàn)紅、腫、硬結(jié)者通知醫(yī)師及時(shí)處理，可用50%硫酸鎂濕熱敷、95%酒精濕敷或紅外線照射等理療等。保持外陰清潔，每日用溫開(kāi)水清潔外陰1～2次，有側(cè)切傷口者，指導(dǎo)健側(cè)臥位，以保持傷口清潔干燥。（9）.乳房護(hù)理：初次哺乳前應(yīng)清洗乳頭，必要時(shí)先涂植物油使垢痂變軟，然后用溫水洗凈擦干。4 哺乳前母親應(yīng)洗手，用清潔小毛巾擦凈乳頭。產(chǎn)后30～60分鐘內(nèi)開(kāi)始哺乳，兩側(cè)乳房交替吸吮。哺乳時(shí)母親及嬰兒均應(yīng)取舒適的臥位。乳頭凹陷或平坦者，護(hù)理人員應(yīng)耐心幫助矯正，哺乳時(shí)先吸吮平坦或凹陷的一側(cè)乳頭。若吸吮未成功，可用抽吸法或用乳頭牽引器使乳頭突出再吸吮。協(xié)助和指導(dǎo)乳房脹痛產(chǎn)婦作好乳房按摩，疏通乳腺管。乳頭有皸裂者，先在損傷輕的一側(cè)乳頭哺乳，以減輕對(duì)另一側(cè)乳房的吸吮力。引導(dǎo)嬰兒取正確的吸吮姿勢(shì)。哺乳結(jié)束后擠出少許乳汁涂在乳頭和乳暈上，促使傷口愈合。如乳腺炎疼痛較劇，發(fā)熱，酌情哺乳，指導(dǎo)產(chǎn)婦如何擠出乳汁。乳汁不足者，指導(dǎo)按需哺乳和夜間哺乳，不要給嬰兒過(guò)早添加輔食。

12、主持人:大家對(duì)這些內(nèi)容的記憶，可以圍繞我們對(duì)產(chǎn)婦的護(hù)理及宣教來(lái)記憶的話，認(rèn)識(shí)就比較全面及深刻。

主持人：今天的教學(xué)查房由于時(shí)間的關(guān)系，請(qǐng)問(wèn)大家還有什么問(wèn)題要問(wèn)老師的。沒(méi)有，好的。那老師總結(jié)一下今天的教學(xué)查房，我們選擇病例后，按相關(guān)病例需要了解的知識(shí)點(diǎn)我已經(jīng)于查房前5天下發(fā)到科室給你們看，今天的提問(wèn)的問(wèn)題已經(jīng)超過(guò)我給大家的理論提問(wèn)卷，但大家還是大部分都能回答出來(lái)，說(shuō)明大家還是帶著問(wèn)題認(rèn)真的去看了書(shū)，這是值得表?yè)P(yáng)的，希望大家以后再接再厲，特別是實(shí)習(xí)到所在科室更要多看看書(shū)，理論聯(lián)系實(shí)際更能加強(qiáng)記憶，起到事半功倍的作用。

第五篇：護(hù)理查房

2016年10月神經(jīng)康復(fù)科護(hù)理查房

時(shí)間：2016年10月1 5 日 地點(diǎn)：住院部1樓 主持人：漆護(hù)士長(zhǎng) 查房人：馬澤芃 參加人：一樓護(hù)士

診斷：1.左側(cè)腦出血；2.氣管切開(kāi)術(shù)后；3.肺部感染；4.高血壓病3級(jí)、很高危；5.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級(jí)；6.2型糖尿病。一． 一般資料

33床，曾勛柱，男性，86 歲，漢族，職業(yè)：退休，文化程度：不祥?；橐鰻顩r：已婚。患者因“失語(yǔ)、右側(cè)肢體功能障礙7月”收入我科，神志清楚，精神差，平車(chē)推入病房，被動(dòng)體位。

1.現(xiàn)病史：入院前7個(gè)月，患者無(wú)明顯誘因突發(fā)口角歪向左側(cè)，此后半小時(shí)左右病情進(jìn)行性加重，昏迷，失語(yǔ)，無(wú)左側(cè)肢體功能活動(dòng)，大小便失禁，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌、冷汗，無(wú)四肢抽搐。120急送入九龍坡區(qū)人民醫(yī)院ICU治療，經(jīng)行頭顱CT檢查診斷為“左側(cè)腦出血”。因年齡過(guò)高，行保守治療，給予脫水，曲克蘆丁腦蛋白水解物、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，氣管切開(kāi)吸痰、長(zhǎng)期輪換抗生素抗感染治療（頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢唑肟等），治療45天后意識(shí)、生命體征逐漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)治療，治療效果不佳出院。目前仍只能平臥在床，失語(yǔ)氣管導(dǎo)管固定通暢，氣管有痰不能咳出，左側(cè)肢體無(wú)活動(dòng)，可進(jìn)食，生活不能自理。今日到我院就診，門(mén)診以“1.腦出血；2.肺部感染；3.氣管切開(kāi)術(shù)后”收治入院。

2.既往史：平素身體欠佳。有“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史?！奥灾夤苎住?0+年。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史。否認(rèn)藥物、食物、花粉過(guò)敏史。否認(rèn)外傷史；否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不祥，無(wú)家族遺傳病史。二.查體

T：36.5℃ P:60次／分 R:20次／分 BP：126／64mmHg 發(fā)育正常，身體消瘦，推入病房。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形。瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。外耳道無(wú)分泌物，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛。鼻中隔居中，鼻副竇無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，肋間隙無(wú)增寬、變窄，無(wú)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在少許濕啰音，未聞及干啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間隙內(nèi)側(cè)0.5cm，無(wú)震顫，叩診不擴(kuò)大，心率60次/分，音清律齊，第一心音無(wú)增強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，對(duì)稱(chēng)，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，全腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未觸及，肝

頸靜脈逆流征陰性；肝濁音界存在，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，墨菲斯征（-），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。無(wú)血管雜音。外生殖器、肛門(mén)未查。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。專(zhuān)科情況

精神較差，查體不合作；運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、失認(rèn)。右側(cè)額紋、鼻唇溝變淺，口角歪斜。右下肢外翻，右側(cè)膝反射亢進(jìn)。雙上下肢肌肉萎縮，右側(cè)肌力0級(jí)、肌張力減弱，左側(cè)肌力IV-級(jí)、肌張力增強(qiáng)。左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。腦膜刺激征陰性。

三．護(hù)理診斷及護(hù)理措施，護(hù)理目標(biāo) 1.-----------：與-------有關(guān)

1.低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)有所改善

護(hù)理措施：1.有效的氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度

2.加強(qiáng)翻身拍背2小時(shí)一次

護(hù)理評(píng)價(jià)：緩解患者的呼吸狀況

2.肢體活動(dòng)受限：左側(cè)腦出血有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人生活需要得到滿(mǎn)足 護(hù)理措施：1.巡視病房，保持病人舒適體位

2.幫著患者生活護(hù)理：全身擦洗2次/天 3.使用床欄，以防墜床

4.保持肢體功能位置，觀察肢端末梢血液循環(huán)，及皮膚溫度

護(hù)理評(píng)價(jià):軀體活動(dòng)受限存在 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與缺少運(yùn)動(dòng)，年齡大有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)患者少食多餐，循序漸進(jìn)

2.多食營(yíng)養(yǎng)的食物

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)未得到改善

4.便秘：與長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：大便通暢

1.順時(shí)針按摩腹部，協(xié)助改變體位，促進(jìn)腸蠕動(dòng) 護(hù)理措施：○2.必要時(shí)使用開(kāi)塞露 ○3.養(yǎng)成良好的生活飲食 ○4.指導(dǎo)患者多飲水 ○護(hù)理評(píng)價(jià)：患者大便通暢，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑 5.潛在并發(fā)癥： ○1 泌尿系統(tǒng)感染，2壓瘡： ○1.睡氣墊床，保持床單元及皮膚干燥，清潔，減少摩擦； □2.加強(qiáng)翻身,拍背2小時(shí)一次，適當(dāng)按摩骨突隆地方，脂肪少的地□方；

3.在骨突隆起、脂肪少的地方使用減壓貼； □3.指導(dǎo)患者放松心情，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心 □護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，