第一篇：護理查房基本概念

護理查房基本概念

第一節(jié)

概述

查房是病房醫(yī)療、護理活動中不可缺少的醫(yī)療活動之一，也是醫(yī)療、護理工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務人員的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)“我國護理管理標準及審評辦法（試行）”，對二、三級醫(yī)院的護理管理標準明確規(guī)定“要定期組織護理業(yè)務學習、開展護理查房，組織護士長夜查房。”

一、護理查房的指導思想

自整體護理開展以來，護理查房的指導思想主要有兩種：①“以患者為中心，以護理程序為框架”的護理查房，從對患者的健康資料的收集整理、確定護理診斷、制定計劃、實施、評價等五個環(huán)節(jié)進行全面、動態(tài)的評估，發(fā)現(xiàn)問題，討論并解決問題。適用于各種類型的護理查房，目前這種查房形式已在全國護理界逐漸被接受和推廣。②“以問題為中心”的護理查房，以理論聯(lián)系實際為出發(fā)點，以護理服務中遇到的具體問題為基礎，能發(fā)揮護士的主觀能動性，鍛煉和培養(yǎng)護理人員的創(chuàng)新思維及獨立分析問題、解決問題的實踐能力，達到學習和運用多學科知識去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的目的，所以近幾年來越來越受到護理管理者的青睞。

二、護理查房的目的和意義

護理查房的目的在于了解患者的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果，檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；還可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段，因此，它在護理工作中是一項既有實踐指導意義又有臨床教學意義的護理活動。

1、護理查房對患者來說，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務。通過護理查房，可融洽護患關系，并使患者掌握相關的衛(wèi)生知識，解除思想顧慮，主動配合治療和護理，從而提高護理質(zhì)量。對危重患者的護理查房，能夠解決重癥疑難問題，提高危重患者的護理質(zhì)量。

2、護理查房對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及臨床護理質(zhì)量，使護理人員的知識、技能以及觀察、思考、收集資料、綜合分析問題和解決問題的能力都得到不同程度的提高。同時，采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。

3、護理查房對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重患者的護理情況和了解護士解決問題的能力。通過查房發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，對責任護士的工作起到指導和監(jiān)督作用，同時也能及時了解危重患者的護理質(zhì)量，幫助解決疑難問題。而且，護理查房能規(guī)范科室護理人員對護理文件的書寫。此外，實施護理查房對護士長自身也是一個很好的學習、提高過程，促進新新技術、新方法的臨床應用。

三、護理查房的內(nèi)容和方法

（一）內(nèi)容

1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集患者的健康資料、評價護理計劃和健康教育計劃的制定及其實施效果等。

2、重點查房內(nèi)容，如臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業(yè)務新技術開展、特殊檢查、護理科研開展等。

3、檢查護理程序的實施情況，危重患者護理，健康教育落實情況，晨晚間護理質(zhì)量，物品管理，服務態(tài)度，崗位職責，護理書寫及工作效率等。

（二）方法

護理查房實施形式是多種多樣的，可以通過以下幾種方法實現(xiàn)。

1、個案護理查房

是針對病區(qū)特殊或危急病例進行的查房形式。

2、評價性護理查房

是用來評價整體護理各環(huán)節(jié)的質(zhì)量以及護理查房質(zhì)量而采用的形式。

3、對比性護理查房

是針對疾病相同而病程、心理特征、年齡、文化背景、家庭背景等不同的患者進行健康資料的收集與對照，分析其共性問題和個性問題，從而實施適應個體化需要的護理。

4、整體護理查房

強調(diào)以人為中心，從生理、心理、社會、文化、精神等方面考慮健康行為，反映問題，檢查護理程序運行情況和整體護理的效果。

5、主題性護理行政查房

是指查房前1周將查房主題通知各病區(qū)護士長，由其組織科室護理人員討論，針對存在的具體問題提出意見和建議。

6、案例啟發(fā)式護理教學查房

根據(jù)實習大綱要求，結合具體病例啟發(fā)引導學生理論聯(lián)系實際，達到掌握相關知識和技能的目的。

7、以學生為主體的護理教學查房

主要針對出科前的實習生，由其完成查房病例匯報，由此激發(fā)學生的主動性、積極性和創(chuàng)造性。其他還提到討論式護理查房、聯(lián)合護理查房、重點護理查房等形式。護理學院把護理查房引入醫(yī)學院護理專業(yè)內(nèi)科教學中，以臨床真實病例為媒介，以護理查房形式開展教學，使學生提前進入護士角色。以整體護理為主的教學方式與方法，為學生進入臨床開展整體護理工作打下了堅實的基礎。

8、應用無線網(wǎng)絡技術進行的護理查房

隨著國內(nèi)醫(yī)院信息化建設的快速發(fā)展，移動筆記本電腦的普及，以及無線網(wǎng)絡技術日趨成熟和應用，利用無線技術組建網(wǎng)絡的靈活性、可移動性、擴充性和成本優(yōu)勢，考慮有限網(wǎng)絡綜合布線的難度，無限網(wǎng)絡技術已經(jīng)開始應用到復雜的組網(wǎng)環(huán)境中，并在臨床查房中逐漸得到應用，拓展了醫(yī)院信息系統(tǒng)的服務范圍，使網(wǎng)絡深入病房、診室，大大減少了醫(yī)護人員對紙張的依賴，提高了醫(yī)護人員的工作效率和醫(yī)療服務質(zhì)量。由于無線局域網(wǎng)的使用，醫(yī)護人員在查房時就可以及時利用移動電腦獲取到該患者相關的醫(yī)囑、用藥、檢驗檢查等信息，需要調(diào)整的直接通過無線網(wǎng)絡下達后發(fā)送各個相關職能科室，從而大大節(jié)省時間，提高工作效率。傳統(tǒng)的醫(yī)院信息化建設，護士仍承擔著相當大的文字錄入工作，包括醫(yī)囑、體溫等，根本沒有時間去巡視患者或者進行護理查房。無線網(wǎng)絡技術的使用，使得護士有更多的時間可以在病房中巡視，在查房中直接利用便攜式電腦進行相關資料的查閱，并接收到患者要執(zhí)行的醫(yī)囑以及相關信息，從而大大提高了護理查房以及護士工作的效率。

四、護理查房的應用價值

1、有利于保障和促進整體護理實施，豐富整體護理內(nèi)涵，提高護理質(zhì)量。

2、有利于促進護理人員思維的主動性和學習的積極性，促進相互學習與交流，引導臨床護理工作的研究風氣和學術空氣。

3、有利于增強護士的責任感，改變患者對護理工作認識上的偏見，增加對護理人員的信任感和尊重，改善護患關系。

4、實行按崗位、按職能進行的分級護理查房，使護理工作更加嚴謹，體現(xiàn)了護理知識和經(jīng)驗的價值，有利于激勵各級護理人員的積極性。

五、護理查房中存在的問題及對策

（一）護理查房中存在的問題

1、護理主題不突出

護理過程混同于醫(yī)療過程：醫(yī)療過程以醫(yī)治疾病為目標，而護理過程則是以滿足患者全面需要為目標，各自有著不同的側重點。護理查房與業(yè)務學習相混淆：在某些護理查房中，較多的是討論疾病的護理，存在著只見疾病不見人的做法，將某種疾病的疾病的病因病理作為討論的問題，這種形式的護理查房重知識的傳授而輕能力培養(yǎng)。

2、護理程序運用不當

護理診斷與醫(yī)療診斷不分：護理診斷是對患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題及其生命過程反應的一種臨床判斷。而醫(yī)療診斷的重點在疾病本質(zhì)的判斷上，由于概念的混淆以致沒有明確的護理診斷，也就無法確定合理的護理措施。護理診斷中存在的問題：護理診斷應用不確切、護理診斷排列順序不妥、相關因素不恰當、依據(jù)不充分。在制訂護理計劃時不是以患者為中心，而是在護士本人主觀臆想推斷下制定出護理計劃，忽視人的整體性，沒有從生理、心理、社會、精神方面綜合評估患者的健康問題。護理措施擬定不具體，說空話，紙上談兵，使人感覺護理措施未落到實處。對護理評價重視不夠，對于已解決的問題不能及時做出評價，對新產(chǎn)生的問題不能及時制定，不是動態(tài)地、發(fā)展地看待整個護理程序，并且對于未達到預期目的的護理問題不作原因分析，采取新的措施，使得護理查房達不到滿意的效果。

3、主持者的能力影響查房質(zhì)量

由于護士長資歷、業(yè)務水平及組織能力的不同，以致護理查房質(zhì)量高低不一，個別護理查房流于形式。

4、上層機構缺乏系統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控機評價標準

護理主管部門或護理部沒有對護理查房進行質(zhì)量監(jiān)控，缺乏統(tǒng)一的評價標準，使部分護理查房達不到滿意的效果。因此，對護理查房的形式、內(nèi)容、質(zhì)量的評價應有一個適當?shù)臉藴省?/p>

（二）提高護理查房質(zhì)量的對策

1、突出護理主題

在某些護理查房過程中，不要將護理過程混于醫(yī)療過程，除了簡要介紹患者的現(xiàn)病史、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療原則及治療后患者體征及癥狀變化外，重點應通過觀察患者體征及護理需求突出討論護理需要解決的問題、護理計劃的制訂、護理措施的實施等內(nèi)容。同時應區(qū)別于業(yè)務學習，突出對護士能力的培養(yǎng)。

2、準確、恰當?shù)倪\用護理程序

首先應該以患者為中心，從生理、心理、社會、精神方面綜合評估患者的健康問題，做出準確的護理診斷，制定具體的、個性化的護理計劃及方案，恰當運用護理程序的方法并結合護理評價內(nèi)容進行查房，這樣可以達到事半功倍的效果。

3、提高護理查房者的理論及業(yè)務素質(zhì)

在護理查房中護士長作為查房的參與者、主持者，在查房中要面對患者家屬、護理人員，承擔著組織者、教育者、治療者及咨詢者角色。所以護士長不僅要具有較高的業(yè)務水平、較強的組織能力及語言表達能力，還要不斷學習理論知識，了解學科新動態(tài)和新觀點，并將其運用于臨床護理實踐中，提高護理查房質(zhì)量。齊常萍等經(jīng)過對比及統(tǒng)計學處理，認為接受過繼續(xù)教育者較未接受過繼續(xù)教育者，無論在理論水平還是綜合護理素質(zhì)方面都有不同程度的提高。在護理教學查房中從指導責任護士的能力、解決護理中疑難問題的能力，掌握護理動態(tài)水平及與患者心理溝通的能力等多方面都優(yōu)于為經(jīng)繼續(xù)教育的同級護士。另外，到高一級醫(yī)院進修學習也是提高護理查房質(zhì)量及效果的因素。

4、制定相應的質(zhì)量監(jiān)控及評價標準

護理主管部門或護理部應該對護理查房的形式、內(nèi)容、質(zhì)量控制等設立相應的評價標準，并就相關內(nèi)容開展護理科研，從而使評價標準不斷得到完善，護理查房達到滿意的效果。

第二節(jié)

護理查房分類

一、按護理查房的性質(zhì)和作用分類

（一）護理行政查房 主要是針對病區(qū)護理質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的不足，由護理部主任、科護士長組成核心小組，相關科室的護士長、護理專家等共同參加的護理查房。其目的在于從實踐中培養(yǎng)護士長的科學思維和管理能力，切實鞏固和提高護理工作質(zhì)量。通過參與人員的共同分析、歸納和總結，發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質(zhì)量和管理水平。

護理行政查房可按以下程序進行

1、準備階段

針對病區(qū)護理質(zhì)量監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的不足，由護理部主任、科護士長組成核心小組選定科室，也可由護士長主動提出申請，并準備書面匯報材料。匯報內(nèi)容包括病區(qū)管理中人、財、物的基本情況、護理質(zhì)量（尤其是重?；颊叩淖o理質(zhì)量）、服務態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況、崗位職責落實情況、護理記錄、護理操作、病房管理、護理安全隱患、創(chuàng)新技術及業(yè)務管理中所遇到的問題、已采取或準備采取的管理措施和效果評價等。

2、進行查房

在充分準備的情況下，由護理部擇期安排到具體科室進行護理行政查房。首先由病區(qū)護士長匯報書面準備的材料，然后由查房核心小組成員發(fā)表意見，被邀請的相關科室人員也可各抒已見參與討論，最后由護理部主任進行綜合分析歸納總結，提出相應的意見和建議。討論中若涉及病區(qū)布局或操作流程等具體問題還可以到實地考察，經(jīng)集思廣義交流溝通最后達成共識，共同制定出相應的措施并予以實施。

3、監(jiān)控評價

查房后核心小組成員應在1個月內(nèi)及時了解反饋信息，檢查改進措施落實的情況。若措施有效則及時予以肯定，若效果不佳或又發(fā)現(xiàn)新的問題則重新予以指導。對于行政查房的結果則利用每月的護理簡訊進行通報，使全體護士長得以借鑒、啟發(fā)、相互取長補短。

（二）護理業(yè)務查房

護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以患者為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定解決方案的護理查房。包括分析討論重?；颊吆偷湫?、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、?？谱o理落實情況；結合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。查房前可預先告知有關人員查房的內(nèi)容、目的、查房過程做好記錄，保存資料。通過業(yè)務查房，可以提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外專科護理發(fā)展新動態(tài)。業(yè)務查房的次數(shù)及頻率科根據(jù)各醫(yī)院的具體情況而定，例如護理部組織每季度全院業(yè)務查房1次；病區(qū)護士長組織業(yè)務查房，1年10次；科、病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房每月4次。護理業(yè)務查房可以按照以下步驟進行。

1、做好查房前資料的收集

（1）病種資料的收集：查房前1周，護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。一般選擇病情相對復雜、臨床比較常見的疑難、大手術病種；需要較多護理干預的病種；并發(fā)癥較多的病種等。例如：頸椎損傷高位截癱的患者，并發(fā)癥較多，行氣管插管或氣管切開時，相關的護理干預也較多，是常見選擇的病種。

（2）查房要點的確定與收集：確定查房病種后。護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。例如骨科行全髖關節(jié)置換的患者，全程護理包括術前準備、術后護理、并發(fā)癥的護理干預、術后康復訓練等許多方面的護理內(nèi)容，根據(jù)工作中康復訓練缺乏系統(tǒng)性、分期性的薄弱點，選擇術后的康復訓練作為查房的要點，讓護士充分明確此次查房的目的與方向。

2、制定查房計劃

制定出詳細的查房計劃：查房前1周，根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。這樣收集起來的信息比較系統(tǒng)、全面。例如全髖關節(jié)置換的患者術后康復訓練，需要討論的議題有髖關節(jié)的解剖結構、術前訓練要領的教授、術后康復訓練的分期、出院后的康復指導等，護士長還需要與主查護士共同商討查房步驟，如：查房時間、地點、流程，共同制定出詳細的查房計劃。

3、采用靈活方式，實行互動查房

（1）查房步驟：先是主查護士介紹患者病情，到病房對患者進行全面查體，了解患者對健康宣教知識的掌握；然后護士長提出擬定好的討論議題，大家依據(jù)查閱資料分別發(fā)表意見，其他人可以補充或發(fā)表不同的看法，然后護士長對討論結果進行歸納總結。

（2）查房形式：要多樣化，有提問、回答、補充，還要有實習護生的共同參與。對實習護生可采取互動的形式，護士長提問一些相對簡單的理論知識、名詞定義、觀察要點，讓護生回答，護生也可對查房中存在的問題、疑點向老師請教，鼓勵護生積極發(fā)言，形成一個全員互動的查房氛圍。

4、查房效果的總結與評價

查房完畢，主查護士結合本次查房討論的結果，評價臨床護理效果，哪些問題已解決，哪些問題有待解決，該如何解決，有一個明確的目的與方向。最后，護士長對整個查房過程、知識水平的提高、臨床工作的指導意義、存在的問題與不足進行總結、評價。

（三）護理教學查房

護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導、以問題為基礎、以護理程序為框架、PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養(yǎng)護生理論與實踐相結合，并提高其綜合能力。內(nèi)容包括分析典型病例，指導護生正確運用護理程序；檢查教學計劃、教學目標落實情況；教導或示范護理技術操作。通過教學查房，可以提高教學管理水平，提高學生的綜合實踐能力。

PBL是一種以小組形式使學生獲得知識和解決問題技能的教學方法，鼓勵學生發(fā)展自主學習和評判性思維能力；CBS+PBL模式是在老師的指導下，以病例為引導，以學生為中心，以自我指導學習和小組討論為主要形式，針對患者的健康狀態(tài)設置相應的問題進行查房的一種形式。杜麗娜等研究認為，通過CBS+PBL模式查房可以啟發(fā)護生思考，促進護生看書、查閱資料、與患者交談，讓護生在確定及解決問題的過程中學習必要的知識，并學會正確的思維和推理方法，從而較為準確地提出護理診斷、護理措施，提高自身的綜合能力，加深對理論知識的理解與記憶，促進學習，而且可以提高護生人際交往能力，增強護生間的協(xié)作意識。其具體步驟如下。

1、帶教老師準備

查房前2周，帶教老師確定查房患者，應選擇能覆蓋病區(qū)教學內(nèi)容的典型病例，通過查閱病歷、問診、查體、與患者有效溝通等方式，全面掌握患者病情。

2、護生準備

查房前1周帶教老師將確定病例告知護生，護生從整體護理的角度出發(fā)，熟悉病例，復雜相關的基礎理論和專業(yè)知識，并與患者有效溝通，詢問病情，通過給患者查體來收集患者資料，并以此發(fā)現(xiàn)問題，結合所學有關解剖、生理、心理等方面知識，初步確定護理診斷/問題。通過思考、集體討論以及查閱相關文獻及雜志，提出護理問題及制定相應的護理計劃和護理措施等。

3、查房

查房由1名護生主持，責任護生匯報患者相關資料（簡要病史、已做檢查及治療、確定護理診斷和問題、護理措施、預期目標、效果評價、目前情況、護理注意點、健康教育問題），護生間可相互補充。匯報完畢，由帶教老師提出問題，包括疾病基礎理論和尚未提出的診斷和問題、錯誤的護理診斷與問題、不恰當?shù)淖o理措施等，護生再討論，最后由帶教老師、護士長點評。

4、評價方法

可通過護理診斷、護理措施、健康教育的正確率及（CBS+PBL查房模式效果自評問卷（包括提高綜合能力、與患者有效溝通、加深理解和記憶、加強同學間協(xié)作、能促進學習幾個問題）對CBS+PBL，查房模式進行具體評價。

另外，譚潔等通過實踐，在臨床科室應用規(guī)范流程式英語教學查房模式開展本科護生流程式英語教學查房，提高了臨床教學質(zhì)量，提升本科實習護生實際應用專業(yè)英語的能力，達到教學相長和分類教學的目的，為進一步規(guī)范化、標準化、制度化開展英語臨床教學活動開辟了良好的途徑，促進了醫(yī)院護理隊伍建設。其具體步驟如。

1、查房前準備 ①組織者準備：組織者選定具有代表性的病例，構建以整體護理程序為框架的英語教學查房思路，確定查房程序；編寫英語查房教案；分配角色，組織本科護生模擬訓練；帶領備查人員做好與患者的溝通，以取得患者配合。②備查人員準備：本科護生在組織者的指導下，完成查閱病歷，收集患者一般資料、治療處理情況，并譯成英文，再由組織者反復斟酌、認真修改；查體護生在臨床帶教老師的指導下，到病房預演查體；理解、誦讀查房教案；按照不同角色多次進行模擬訓練，同時由組織者釋放教案，指導并糾正備查人員單詞發(fā)音和句子連讀。③教案準備：確立以整體護理程序為框架的教學查房流程；提出護理問題，確定護理診斷，制定護理計劃，明確健康宣教重點，確立備查本科護生必須了解和掌握的相關知識點；編寫中英文雙語對照查房教案以及教學查房流程；教案和流程由護理部統(tǒng)一下發(fā)至觀摩、指導教學查房的譯文指導老師、本科護生導師、護理本科生、在醫(yī)院實習的本科護生。查房教案內(nèi)容包括患者一般資料、治療情況、護理診斷、護理措施、護理查體項目和程序、健康宣教內(nèi)容、相關知識點問答。④患者準備：選擇質(zhì)素較高、頭腦反應敏捷、思維清晰、性格開朗；口頭表達能力較強、聽力及視力在正常范圍、并發(fā)癥典型、護理問題較多的全面性、系統(tǒng)性疾病患者作為查房病例。在確定具體病例后，預先向患者解釋此次查房的目的、意義、查房項目，取得患者的理解和積極配合；查房前再次觀察病情并詢問患者感覺和舒適度，判斷患者當時病情是否適合查體，確保查房對象的醫(yī)療安全。⑤環(huán)境準備：選擇空間寬敞、人員流動較少、座椅可以容納到現(xiàn)場觀摩指導的各類人員的房間作為查房場所。查房當天晨交班對科室人員提出必須遵守的要求，如保持病區(qū)環(huán)境安靜，控制不必要的人員流動，確保查房效果。待查患者住在空間大、物品少的單人病室，查房時保留一名家屬陪護，以協(xié)助查房。

2、實施教學查房 依照教案實施英文查房。首先，組織者介紹查房主題和目的，再由備查護生介紹患者一般資料、治療情況、護理診斷、護理措施，并進行護理查體、健康宣教，導師就疾病相關知識進行提問老師對使用英語情況點評，護理部主任進行總結、講評，提出改進意見和建議，最后進行教學效果現(xiàn)場測評。

二、按護理查房的內(nèi)容分類

（一）個案查房

這是一種常用的查房形式。有實習生的科室更適合使用。病例選擇上注意普遍性急尖端性。普遍性的病例對專科護理起普遍的指導作用。尖端性的病例能使護生對新業(yè)務的開展有所了解，拓寬知識面，增強進取心。

（二）典型病例查房

一般選擇危重、疑難、少見的病例。具體方法：由護士長主持，全科護士參加。責任護士簡要報告患者的基本情況，并進行必要的護理查體，提出需要討論及解決的主要你問題；護士長對患者進行補充詢問何護理查體，評價責任護士對患者陽性體征的判斷是否正確，護理問題是否確切，護理措施是否有效，健康教育是否到位，護理記錄是否完整，患者對護理工作是否滿意等。并對重要的護理方法進行示范和講解，提出相關問題讓大家展開討論，最后，護士長總結講評，在肯定護理效果的同時，提出需要注意和糾正的問題，并預見性提出護理意見。同時講解該疾病研究的新進展及圍繞疾病治療所開展的新技術、新方法等；遇到重大疑難問題，報護理部組織全院護理會診。

（三）重危急救查房

一般在搶救頻次高的科室進行，如急診科、心內(nèi)科、腦外科以及ICU病房。目的是規(guī)范急診搶救程序，提高搶救成功率。查房內(nèi)容包括求救程序、護士的崗位與任務、各類搶救儀器的使用及病情觀察、床邊監(jiān)護儀的使用及監(jiān)護結果分析等。

（四）整體護理查房

適合整體護理開展水平不均衡的醫(yī)院或護理組，以達到以點帶面，局部帶動整體護理的目的。方法：責任護士介紹對患者按護理程序實施整體護理的全過程，護理組長進行質(zhì)量評估，另外還模擬演示健康教育的全過程。護士長講解有關整體護理的知識。在整體護理查房中，有人嘗試以危重患者護理診斷為專題的查房，大大提高了護理診斷的準確率。

（五）護理管理查房

在管理較好的科室組織管理查房，可以揚長避短，相互促進，起到提高護士長管理水平的作用。由護理部安排，全院護士長參加，一般每季度組織一次。主要目的是，研究解決近期護理管理中的問題。具體方法：選擇護士長總體能力強、組織管理好的科室，讓全院護士長現(xiàn)場觀摩。首先由被觀摩科室的護士長重點介紹管理經(jīng)驗，包括人員管理、護理質(zhì)量控制措施、業(yè)務培訓方法及成效、護理團隊建設經(jīng)驗、難點問題的處理對策等，也可由被觀摩科室護士談護士長管理下的工作體會，再由護理部解析該科室管理的特點，對其他護士長起到啟發(fā)作用，最后現(xiàn)場參觀。

另外，護士長晨間查房及夜間查房也是護理質(zhì)量控制的重要手段，直接影響著護理管理目標的實現(xiàn)。

1、晨間查房 具體方法為：每天早會后，由護士長帶領夜班護士、主班護士、責任組長等全面巡視患者。首先，由夜班護士在前，介紹患者夜間睡眠、治療、病情等情況，交代下班的特殊治療和注意事項，主班護士認真記錄。其次，護士長逐一了解每一位患者的病情、心理變化、需求，及時發(fā)現(xiàn)不安全因素，隨時為他們解決實際問題，并將有關情況反映給主管醫(yī)師或科主任。同時，檢查全病區(qū)工作（包括治療室、值班室等各工作間的秩序）,檢查督促護士各項工作的落實情況，對典型、疑難的病例進行護理指導。在查房過程中，護士長扮演著病房管理者、信息傳遞者和護理學科帶頭人等多重角色。

2、夜查房 由各病區(qū)護士長共同參與，每2人為一小組，基本上為新老搭配，有護理部統(tǒng)一安排分組并制定夜查房輪轉表，規(guī)定所查病區(qū)，按查房時間安排檢查，每周每組護士長完成2次夜晚間巡查，2次查完全院各護理單元。完成2次夜查房后，于次日晨9:00前將夜查房本交護理部。要求檢查記錄真實、客觀、翔實，時間記錄準確到分鐘，責任人明確。查房內(nèi)容由護理部根據(jù)全院護理工作情況，制定夜查房重點。具體內(nèi)容包括：當班護士著裝、危重患者管理、勞動紀律、病區(qū)環(huán)境、消毒隔離、護理表格書寫、留陪人管理等，將各病區(qū)夜查房情況量化管理，當場打出分數(shù)，并在情況反映欄內(nèi)寫明扣分原因，并如實匯報護理部，護理部根據(jù)情況的嚴重性及時與各病區(qū)護士長溝通、反饋，加以改進。通過護士長晨間查房及夜查房，可以督促各項規(guī)章制度的落實，加強病房管理，及時為患者排憂解難，提高患者的滿意度和護理質(zhì)量。同時，提高了護士工作的主動性、自律性和自身素質(zhì)。增加科室的凝聚力，有利于病房各項工作的開展和管理。

（六）護理科研查房

由課題負責人主持，課題組人員介紹課題的立項依據(jù)、經(jīng)費預算、實施方法及進展情況，提出需解決的或有疑問的關鍵問題，最后由課題組成員及所在科室護士介紹他們開展護理科研的體會。通過這種形式的查房，可以提高其他護士的科研意識，起到啟發(fā)和激勵的作用。

（七）健康教育查房

健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容，本查房是為了抓好健康教育的落實而采取的形式?？蓱媒】到逃窂奖?，開辟宣教導欄，開具健康教育處方，發(fā)放宣傳冊等，全面注重宣傳教育效果。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內(nèi)進行，總時間控制在30～40min。查房前先確定專題，挑選2～3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士，按照某類疾病的健康教育計劃分階段準備。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病例、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患者同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動。之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

（八）護理技術查房 分常用技術和新技術護理查房2種。具體做法如下。

1、常用技術查房 由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作，使低年資護士、護生熟練掌握。操作中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性地進行講解，提高查房效果。

2、新技術查房 由護理部組織護士長或派選護理骨干參加觀摩。查房前，觀摩人員要圍繞查房內(nèi)容進行學習，了解該項新技術的原理、方法步驟等。查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務、新技術的一條很好途徑。

三、按組織下形式分類

(一)科內(nèi)查房

參加對象多為科內(nèi)全體護士，兄弟科室相關人員也可參加，由護士長主持，若為科研查房，由課題負責人主持。根據(jù)查房需要，可在患者床邊，也可在辦公室。目前科內(nèi)查房已形成了完整的三級護理查房制度。

1、一級查房 指管床護士查房。對所負責患者按護理程序每日1次或2次（管床護士不在由專業(yè)組長代查），評估患者的主要護理問題，隨時修正護理診斷和措施以及有計劃地實施患者不同時期、不同健康問題、不同心理狀態(tài)下的健康教育，并評估實施效果。

2、二級查房 指專業(yè)組長查房，每周組長帶領管床護士對本組患者查房1次，新入院的患者當日或次日查房1次。組長聽取病情匯報并親自查體后進行評價并提出指導意見，對護理程序實施的薄弱環(huán)節(jié)進行督促指導并協(xié)助解決。

3、三級查房 指護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。主要查一級護理、特級護理、病危、疑難病例等。程序和方法基本同二級查房。查房內(nèi)容包括患者身心評估符合率，護理診斷/問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率，患者對護理工作的滿意度，病歷書寫合格率。對查房中發(fā)現(xiàn)的問題進行評講，指導專業(yè)組長、管床護士正確制定和修改護理計劃。

（二）全院查房

由護理部組織全院護士長參加，每月1次或每季度1次不等。病例由護理部選定或病室護士長提供。病例選擇：危急重癥患者，病情復雜護理難度大的患者，大手術前后的患者，少見病種的患者。組織全院護士長查房的成效：較好地解決了跨科的護理難題，提高了危重患者護理質(zhì)量，提高了護士長對危急患者的管理能力，有利于推動整體護理在全院的開展，并規(guī)范了各科的護理查房，有利于年輕護士長的培訓。

（三）全市查房

由全市各醫(yī)院護士代表參加，程序基本同全院查房，一般在科研課題結束后進行。目的是針對科研課題的設計、實施、結果等征求更廣泛的意見，對以后的科研起指導作用。同時也使參加查房的護士對護理科研程序有一定的了解，使他們敢于參與護理科研中來。

（四）醫(yī)護聯(lián)合查房

除以上幾種組織形式外，李華麗等報道運用醫(yī)護聯(lián)合查房的形式，可以提高護理質(zhì)量，提高護士專業(yè)知識水平和臨床護理技能，提高護士的語言表達能力，增強護士長的管理能力，進一步融洽醫(yī)患關系。

1、醫(yī)護聯(lián)合查房的目的 結合醫(yī)師查房，更詳細、完整地掌握患者病情及掌握疾病的相關理論知識，并協(xié)助責任護士解決臨床護理問題，提高護理質(zhì)量；與查房醫(yī)師進行現(xiàn)場溝通，提出預防性護理措施，防止有危險的護理問題和并發(fā)癥的發(fā)生；結合查房主題講解相關新知識、新理論，推廣新技術，提高護士的理論水平；滿足臨床教學需要。

2、醫(yī)護聯(lián)合查房方法

（1）查房前準備：①物品準備，查房車、病歷、跟醫(yī)查房本、血壓計、聽診器、手電筒、壓舌板、洗手液、血氧飽和度儀、?？茩z查物品等，根據(jù)具體情況而增減。②患者準備，查房前責任護士提前通過病區(qū)呼叫器告知本病區(qū)所有患者準備開始查房，請患者配合回到自己的房間，平躺在床上，并將X線數(shù)字成像報告放在床尾。③主班護士的準備，主班護士和夜班護士床邊交接班，并熟悉本病區(qū)患者總數(shù)，病危及病重患者的檢查及治療情況，掌握夜間患者疾病發(fā)展情況，對病情或治療方案有疑問之處可在醫(yī)護聯(lián)合查房時向主管醫(yī)生請教，對查房內(nèi)容和可能遇到的問題要做好全面充分的準備。

（2）查房時要求：①查房站位，根據(jù)患者臥位，責任護士與查房醫(yī)師位于病床右側，便于體檢，其余查房人員位于病床左側，協(xié)助責任護士與查房醫(yī)師對患者查體時予以床邊配合。查房車放置床尾。②查房人員包括查房醫(yī)師、護士長、主班護士、責任護士。（3）查房的程序：①責任護士根據(jù)天氣變化調(diào)節(jié)室溫。協(xié)助患者擺好體位，并拉上床簾，注意保護患者隱私。②主班護士匯報病情，包括簡要夜間病情變化、24h出入量和近3h胸引量及現(xiàn)存的護理難點問題，對病情或治療方案有疑問之處可向主管醫(yī)生請教。對患者進行問診及護理體檢，體檢完畢，將檢查結果告知主管醫(yī)師及患者，③聆聽醫(yī)師查房。④主班護士協(xié)助醫(yī)生消毒手，責任護士還原床簾。⑤討論。參加整個病區(qū)查房完畢后主班護士和護士長對臨床治療及護理問題進行討論，醫(yī)護互動交流，同時對不正確的護理問題重新評估，及時發(fā)現(xiàn)實際存在的疑難護理問題，并根據(jù)護理診斷修訂護理計劃，使臨床告知目標更明確，解決護理診斷難、準確性差的問題和知其然，而不知其所以然的問題。⑥查房總結。查房醫(yī)師講解疾病的臨床、理論知識，幫助護理人員深入理解疾病相關知識；護士長針對疑難護理問題，深入淺出進行講解；并結合護理問題融入護理前沿的新知識，啟發(fā)下級人員的思維態(tài)勢，拓寬知識面，增強解決危重疑難問題的能力，提高護理人員理論水平及綜合分析能力；同時提出需要注意和糾正的問題，并預見性地下達指令性的護理意見。

由此可見，護理查房的分類形式多種多樣，臨床應用中應根據(jù)查房所要達到的具體目的選擇合適的查房形式。

第三節(jié) 整體護理三級查房模式

一、概述

整體護理病區(qū)開展三級查房是護理工作中一項有實踐指導意義和臨床教學意義的護理活動。整體護理三級查房目標是提高護士分析護理問題和解決護理問題的綜合能力。

三級查房形式：一是以患者為中心的整體護理的個案護理查房；二是以?？莆Ｖ亍⒁呻y、少見病例護理中的難點查房。

二、查房結構

可根據(jù)病區(qū)護理人員職稱結構確定：①由副主任護師作為主持人組織的三級查房；②由病區(qū)護士長作為主持人組織的三級護理查房。

三、查房前準備

1、病例選擇

選擇罕見、危重、疑難、新業(yè)務、新技術及護理問題較多的病例。責任護士提出申請，護士長提前計劃，通知參加查房人員，便于了解相關知識，查閱有關資料。

2、查房時間

在不影響患者休息、安全、舒適及不加重心理負擔的前提下進行，同時避開護理工作高峰時間，使更多的護士有機會參加。

3、查房地點

以床邊查房為主，也可選擇病房和示教室。

4、查房用物準備

按需要定數(shù)定位于治療車上，如病歷、查房本、血壓計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品。

5、查房時位置站立要求

主查者位于病床右側，以突出其查房主持人角色，便于體檢。全體護士位于病床左側，其中責任護士位于排首，以突出其主要被查人的角色，同時協(xié)助主查人對患者查體時的床邊配合。二級護理人員立于床尾，面對主查人、全體護士及患者，以便全面觀察并補充發(fā)言。這種一站式使護士感受到查房的嚴肅性和認真程度，護士的著裝儀表是否符合要求也一目了然。

6、患者準備

查房前應向患者說明查房目的，征得患者同意，取得患者配合。

四、查房程序

1、聽

聽取責任護士報告患者的基本情況、簡要病史、護理診斷、護理措施、效果及現(xiàn)存的護理難點問題（心理、社會、生理）。病情報告對責任護士是一種訓練，報告的質(zhì)量在一定程度上反映責任護士的水平。

2、查體、查病歷。主查人對患者進行補充詢問和護理查體，既了解責任護士對患者陽性體征判斷是否準確，又使自己能夠掌握患者陽性體征，為分析判斷打下基礎。注意：一看護理問題是否確切；二是護理措施是否正確及時；三看護理措施的有效性，即宣教是否到位、患者對護理的反應、滿意度如何；四看護理病歷記錄是否及時、完整、準確，及時糾正病歷書寫中的差錯。

3、提問

上下級相互提問，互動交流，上級可以了解下級對患者綜合情況的掌握程度和護理措施依據(jù)的可靠程度。同時對不正確的護理問題重新評估，及時發(fā)現(xiàn)實際存在疑難護理問題，并根據(jù)護理診斷修訂護理計劃，使臨床工作目標更明確，解決護理診斷難、準確性差的問題和知其然，而不知其所然的問題。

4、分析

主持人對獲取的綜合信息進行系統(tǒng)、準確的分析后，針對疑難護理問題結合基本理論、基本知識、基本技能，深入淺出進行講解、示教；并結合護理問題把護理前沿的新知識融進去啟發(fā)下級人員的思維態(tài)勢，拓寬知識廣度，增強解決危重疑難問題的能力，提高護理人員理論水平及綜合分析能力。

5、評價

結合臨床護理操作技術常規(guī)及專科護理質(zhì)量評價指標，評價責任護士及二級護理人員對患者所實施的護理效果，作出概況性總結，在肯定護理效果的同時，提出需注意和糾正的問題，并預見性地下達指令性的護理意見。

五、查房主持人角色

1、組織者角色

要使護理查房內(nèi)容更豐富，氣氛更和諧，更富有主動性和生動性，組織者的思維、病例選擇、查房時間、地點、程序安排尤為重要。

2、教育者角色

護理科學性和藝術性決定護理是一種創(chuàng)造性的活動。主查者要具有嚴謹?shù)目茖W態(tài)度和創(chuàng)造精神，善于發(fā)現(xiàn)和啟發(fā)護理人員思考，發(fā)表不同見解，尋找出護理缺點及相應護理措施、工作方法，能夠用最新的知識回答護士及患者提出的問題，介紹國內(nèi)外先進經(jīng)驗，以拓寬護理人員的知識面。激勵護理人員的學習熱情和敬業(yè)精神，引導護理人員向應用先進的護理理論和相關學科知識為患者解決問題的護理專家型轉變。

3、咨詢者角色

主查者要了解并向患者家屬講解有關疾病知識、對患者緊張焦慮等心理問題進行疏導，要引導患者以最佳的精神狀態(tài)配合醫(yī)護人員實施治療方案和護理措施，使他們明確如何預防疾病復發(fā)，掌握家庭必備的護理技能及衛(wèi)生常識，科學掌握及運用自我保健知識，促進康復。

六、查房注意事項

1、重視人的特性即整體性

要以整體護理觀點指導護理查房，查房時主查人要了解和評價責任護士在疾病護理的同時，能否從生理、心理、社會、精神方面綜合評估病人的健康問題，患者所處的外部環(huán)境是否有利于患者的康復，護士能否為患者營造一個促進康復的外部環(huán)境。

2、自身理論知識的儲備

查房成功與否與主查人的知識、教學管理能力密切相關，是發(fā)揮各種角色的基礎，主持者除具有充實的理論知識和相關護理技能外，還要不斷獲取本學科及相關學科理論前沿知識，了解學科新動態(tài)和新觀點，運用于臨床護理實踐中。

3、科學創(chuàng)新思維

主查人要善于運用科學創(chuàng)新思維發(fā)現(xiàn)問題、提出問題和解決問題。啟發(fā)護士思考、討論、提問，使護理查房成為推動學科發(fā)展不可缺少的動力。

4、語言交流能力

恰當?shù)恼Z言技巧能使人感到親切、易懂、動聽，并扣人心弦，主查人應針對各種問題的提出與回答，做到突出重點和切題，使患者及護理人員都能接受。

5、了解各層人員的需求程度

主查人要了解各層次人員的需要，患者及家屬的受益也不能忽視。注意觀察周圍人群的反映及可能接受的程度，使護理查房更具有科學性、理論性、針對性和實用性，突出?？铺攸c。

綜上所述，我國護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，成為適應臨床護士在職教育提高護理質(zhì)量的一種方式。今后，要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際國內(nèi)最新進展，使之成為護理查房的寶貴資源。同時完善信息網(wǎng)絡化管理，達到信息資源的共享。

第二篇：護理查房

2016年10月神經(jīng)康復科護理查房

時間：2016年10月1 5 日 地點：住院部1樓 主持人：漆護士長 查房人：馬澤芃 參加人：一樓護士

診斷：1.左側腦出血；2.氣管切開術后；3.肺部感染；4.高血壓病3級、很高危；5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級；6.2型糖尿病。一． 一般資料

33床，曾勛柱，男性，86 歲，漢族，職業(yè)：退休，文化程度：不祥。婚姻狀況：已婚?；颊咭颉笆дZ、右側肢體功能障礙7月”收入我科，神志清楚，精神差，平車推入病房，被動體位。

1.現(xiàn)病史：入院前7個月，患者無明顯誘因突發(fā)口角歪向左側，此后半小時左右病情進行性加重，昏迷，失語，無左側肢體功能活動，大小便失禁，無惡心、嘔吐，無心慌、冷汗，無四肢抽搐。120急送入九龍坡區(qū)人民醫(yī)院ICU治療，經(jīng)行頭顱CT檢查診斷為“左側腦出血”。因年齡過高，行保守治療，給予脫水，曲克蘆丁腦蛋白水解物、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液營養(yǎng)腦神經(jīng)，氣管切開吸痰、長期輪換抗生素抗感染治療（頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢唑肟等），治療45天后意識、生命體征逐漸好轉，轉出ICU繼續(xù)治療，治療效果不佳出院。目前仍只能平臥在床，失語氣管導管固定通暢，氣管有痰不能咳出，左側肢體無活動，可進食，生活不能自理。今日到我院就診，門診以“1.腦出血；2.肺部感染；3.氣管切開術后”收治入院。

2.既往史：平素身體欠佳。有“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史?！奥灾夤苎住?0+年。否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史。否認藥物、食物、花粉過敏史。否認外傷史；否認輸血史。預防接種史不祥，無家族遺傳病史。二.查體

T：36.5℃ P:60次／分 R:20次／分 BP：126／64mmHg 發(fā)育正常，身體消瘦，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形。瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓。外耳道無分泌物，雙側乳突無壓痛。鼻中隔居中，鼻副竇無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，肋間隙無增寬、變窄，無語音震顫增強或減弱，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在少許濕啰音，未聞及干啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間隙內(nèi)側0.5cm，無震顫，叩診不擴大，心率60次/分，音清律齊，第一心音無增強，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，對稱，腹壁靜脈無怒張，無腸型及蠕動波，全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未觸及，肝

頸靜脈逆流征陰性；肝濁音界存在，肝區(qū)無叩擊痛，墨菲斯征（-），移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。無血管雜音。外生殖器、肛門未查。脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛、叩擊痛。?？魄闆r

精神較差，查體不合作；運動性失語、失認。右側額紋、鼻唇溝變淺，口角歪斜。右下肢外翻，右側膝反射亢進。雙上下肢肌肉萎縮，右側肌力0級、肌張力減弱，左側肌力IV-級、肌張力增強。左側Babinski征陽性。腦膜刺激征陰性。

三．護理診斷及護理措施，護理目標 1.-----------：與-------有關

1.低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關

護理目標：病人的呼吸型態(tài)有所改善

護理措施：1.有效的氧氣吸入，嚴密監(jiān)測血氧飽和度

2.加強翻身拍背2小時一次

護理評價：緩解患者的呼吸狀況

2.肢體活動受限：左側腦出血有關

護理目標：病人生活需要得到滿足 護理措施：1.巡視病房，保持病人舒適體位

2.幫著患者生活護理：全身擦洗2次/天 3.使用床欄，以防墜床

4.保持肢體功能位置，觀察肢端末梢血液循環(huán)，及皮膚溫度

護理評價:軀體活動受限存在 3.營養(yǎng)失調(diào)：與缺少運動，年齡大有關

護理目標：保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

護理措施：1.鼓勵患者少食多餐，循序漸進

2.多食營養(yǎng)的食物

護理評價：患者營養(yǎng)未得到改善

4.便秘：與長期臥床，進食少有關

護理目標：大便通暢

1.順時針按摩腹部，協(xié)助改變體位，促進腸蠕動 護理措施：○2.必要時使用開塞露 ○3.養(yǎng)成良好的生活飲食 ○4.指導患者多飲水 ○護理評價：患者大便通暢，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑 5.潛在并發(fā)癥： ○1 泌尿系統(tǒng)感染，2壓瘡： ○1.睡氣墊床，保持床單元及皮膚干燥，清潔，減少摩擦； □2.加強翻身,拍背2小時一次，適當按摩骨突隆地方，脂肪少的地□方；

3.在骨突隆起、脂肪少的地方使用減壓貼； □3.指導患者放松心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 □護理評價：患者皮膚完整，

第三篇：護理查房

2015年1月護理查房

內(nèi)容：膀胱癌術后護理

患者，男性，崔玉潔，87歲，住院號368294，于2015年11月8日以“間斷性肉眼血尿兩年半余之主訴收入院”患者于兩年半前無明顯誘因出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，色淡紅，無血凝塊無腐肉樣物排出，伴尿頻、尿急、無明顯腰痛，發(fā)熱等癥狀，當時患者至我科住院治療，給予抗感染治療后，行膀胱鏡檢，取病檢提示：膀胱移行癌一級，膀胱左側壁可疑腫瘤組織，鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細胞輕度異型。給予積極術前準備，執(zhí)行手術治療，當時患者及其家屬拒絕手術治療，反復卻阻無效后出院。并簽拒絕手術治療同意書，后患者扔間斷出現(xiàn)肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行側髂內(nèi)動脈栓塞術后，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤姑息性電切術，手術過程順利，術后給以抗感染、補液、留置尿管、間斷生理鹽水膀胱沖洗等治療，術后病理結果小塊非浸性乳頭狀尿路上皮癌，高級別，現(xiàn)患者為求進一步治療于我院門診以膀胱癌收住我科?；疾∫詠恚袷秤锌?。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無惡心、嘔吐，無心慌氣短，無咳嗽咯血，無齒齦出血，飲食正常，睡眠欠佳，大便正常，體重近期無明顯增減變化，患者既往有高血壓15年，糖尿病15年，否認重大外傷史，否認食物藥物過敏史。入院查體T：36.2攝氏度，P79次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等步入病室，查體尚合作，全身皮膚黏膜正常，?？撇轶w，雙側腰部曲線對稱，皮膚無紅腫，雙側脊肋角腎區(qū)對稱無隆起，無壓痛及叩擊痛，雙側輸尿管走行區(qū)無壓痛，為觸及明顯腫塊，恥骨上區(qū)無隆起，無壓痛，未觸及包塊，陰毛成年男性分布，陰莖發(fā)育尚可，尿道外口無紅腫及分泌物。

輔助檢查：8/1：泌尿系CT,頭顱CT,上腹部螺旋CT檢查，,1.雙側基底節(jié)區(qū)腔梗。2.腦白質(zhì)缺血性改變，3.腦萎縮4.脾臟鈣化灶。5.左腎低密度灶，膀胱上壁腫塊，考慮占位性病變。: 9/1：心電圖正常

12/1：肝功，輸血四項，凝血四項均正常，血常規(guī)正常，尿常規(guī)結果示：尿隱血（2+）

初步診斷：1.膀胱癌T4N0M0，2.右腎囊腫3.高血壓病4.2性糖尿病

診斷依據(jù)：1.間斷性肉眼血尿兩年半余

2.膀胱鏡活檢（2012年7月31）日本院，膀胱移行細胞癌1級，膀胱左側壁可疑腫瘤，組織鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細胞輕度異型，膀胱鏡活檢（2014年10月10日本院）小塊非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌高級別。

治療原則：入院后行血尿糞，肝腎功，心電圖，拍片，泌尿系CT等常規(guī)檢查，擇期行膀胱腫瘤姑息性電切術。

患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫物姑息性電切術，術后存在以下護理問題： 1.軀體移動障礙，與麻醉有各種管路有關 2.體液不足，低于軀體需要量 3.潛在并發(fā)癥：出血感染

護理目標：1.病人臥床期間床上活動得到滿足

2.病人未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術后并發(fā)癥能夠得到及時發(fā)現(xiàn)和有效預防 護理措施：

1.將呼吸器置于患者易拿處，及時巡回病房，協(xié)助患者床上活動。

2.檢測生命體征

3.保持留置尿管通暢，觀察引流液的量及顏色，如有異常，及時報告醫(yī)生。

4.遵醫(yī)囑在禁飲食期間，靜脈補充液體及抗菌素，待胃腸功能恢復，進少許流食，逐漸過渡到半流食、普食，囑患者多飲水，保證液體攝入，防止水電解質(zhì)紊亂。5.做好基礎護理及專科護理 護理評價：1.病人床上活動的都滿足

2.病人禁飲食期間未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術后未發(fā)生出血感染并發(fā)癥

健康教育：1.囑病人按時膀胱灌注化療藥物

2.定期膀胱鏡檢查，半年一次，以后每年一次，防止復發(fā)。

2015年2月業(yè)務查房

內(nèi)容：慢性膀胱炎的治療于護理

患者：興曉云，女性，56歲，住院號371706，于2015年2月3日10:40以間斷性尿急、尿頻、尿痛一年，加重半年之主訴入院?；颊哂谝荒昵?，無明顯誘因出現(xiàn)尿急、尿頻。排尿時尿道燒灼樣不適，無血尿、無發(fā)熱、無腰腹部疼痛不適，在外院給予口服小燕藥物后好轉，后上述癥狀反復發(fā)作，再次口服消炎藥后緩解。半年前上述癥狀加重，夜尿7-8次，給予靜滴抗炎藥物治療效果不佳，3天前于我院就診，給予磺芐西林2.0g，靜滴3天，效果不佳，今在此來我院就診，門診以膀胱炎之診斷收入我科，既往否認糖尿病、高血壓、冠心病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認藥物，食物過敏史，否認手術、外傷及輸血史，預防接種不祥，入院時查體：T：36.3攝氏度，P：62次/分 R：18次/分Bp：130/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神智清楚，查體合作，胸腹部均正常，?？撇轶w：雙側腰部皮膚無紅腫，雙側脊肋區(qū)無隆起，無壓痛，無叩擊痛，雙側輸尿管走行區(qū)無隆起，無壓痛，未觸及包塊。尿道外口無狹窄，無異常分泌物。

輔助檢查：2015年2月2日尿常規(guī)：尿隱血25（1+）Cell/cll

2015年2月4日血常規(guī)：肝腎功、電解質(zhì)，血脂、凝血四項，輸血四項均正常，心電圖大致正常。初步診斷：1.尿頻原因待查2.慢性膀胱炎 診斷依據(jù)：1.積極完善血尿糞常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，凝血系列，心電圖，胸片，泌尿系B超等檢查。

2.向上級醫(yī)師匯報病情

3.進一步檢查，明確診斷，必要時行膀胱鏡檢查。護理問題：1.恐懼

與住院陌生環(huán)境有關

2.知識缺乏

缺乏對自己疾病的知識

2.潛在并發(fā)癥：復發(fā)感染 護理目標：1.病人恐懼感減輕或消失

2.病人能夠掌握疾病相關的知識

護理措施：1.入院后向患者介紹病人、環(huán)境，使病人盡快融入病區(qū)，消除陌生感

2.向病人講解疾病的先關知識，打消患者顧慮

3.如需要做膀胱鏡，應認真仔細交代膀胱鏡檢查的方法和注意事項

4.有留置尿管，應每日做好膀胱沖洗和會陰擦洗，預防繼續(xù)感染

5.根據(jù)醫(yī)囑按時給以抗炎治療 護理評價：1.病人住院期間恐懼感很快消失

2.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康指導：指導病人多飲水，忌食辛辣刺激性食物，搞好個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，出院后定期復查尿常規(guī)，如有不適及時來院正規(guī)治療。2015年3月業(yè)務查房

內(nèi)容：前列腺增生術后的護理

患者王學智，男性，82歲，住院號373655，于2015年2月25日11:30以進行性排尿困難5年加重2天之主訴收入院，患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿急、排尿費力，排尿困難等癥狀。未正規(guī)治療，自服前列康后癥狀稍可減輕，未重視，2天前上述癥狀加重，遂來我院就診，門診以前列腺增生癥為診斷收入院。患者平素體健，否認結核，乙肝等急慢性傳染病，否認高血壓，糖尿病，冠心病史，無手術外傷，無藥物、食物過敏史，入院時查體T：36.3攝氏度，P：26次/分 R：18次/分Bp：120/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自幼體檢，查體合作，神志清楚，心肺四肢無異常，?？魄闆r：雙側腰部皮膚無紅腫，雙腎區(qū)無隆起，無壓痛，無叩擊痛，雙側輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)稍膨隆，無明顯壓痛，膀胱濁音界位于恥骨上兩橫指，右側腹股溝可見一直徑為4cm隆起包塊，質(zhì)軟，平臥休息后包塊可送還腹腔，外環(huán)口增大。生殖器外觀正常，雙側睪丸位置正常，無壓痛，雙側附睪無腫大，無壓痛，尿道外口無狹窄，無分泌物，肛門外口緊張，前列腺二度大，兩側葉光滑，未觸及明顯包塊，質(zhì)軟無壓痛，前列腺中央溝變淺。

輔助檢查：1.泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側輸尿管未見異常，殘余尿約為294ml。

2.26/2血常規(guī)，輸血四項，肝腎功，電解質(zhì)，凝血均正常，27/2學PSA 總前列腺特異性抗原，4.34，游離前列腺特異性抗原0.77，比率：0.183,26/2心電圖大致正常。

初步診斷：1.前列腺增生2.慢性尿潴留 3.右腹股溝疝 診斷依據(jù)：1.進行性排尿困難5年，加重兩天。

2.右側腹股溝區(qū)可見一直徑約4cm隆起包塊，質(zhì)軟，平臥休息后包塊可退回，外環(huán)口增大；肛門指診：前列腺二度大，兩側葉光滑，未觸及明顯包塊，質(zhì)軟無壓痛，前列腺中央溝變淺。

3..泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側輸尿管未見異常，殘余尿約為294m。

治療原則：1.積極完善各項檢查，2.給予坦洛新、非那雄胺等藥物改善治療

3.行尿動力學檢查，擇期手術治療

患者于2015年3月3日10:00在硬腰聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺激光氣化術+尿道狹窄切開術，術后給予以下護理措施和存在以下護理問題

常見護理診斷/問題

1.軀體移動障礙

與麻醉有關 2.疼痛 與尿管刺激，膀胱痙攣有關 3.潛在并發(fā)癥：TUR綜合征出血，尿失禁 護理目標：

1.病人床上活動能夠得到滿足 2.疼痛減輕或消失 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥 護理措施：

1.觀察病情 持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察病人意識，體溫、脈搏、呼吸、血壓等的變化，如有異常，及時處理。2.飲食

術后6小時無惡心嘔吐者，可以進食，指導病人進食易消化，富含營養(yǎng)與維生素的食物，防止便秘。3.留置導尿及膀胱沖洗

4.觀察病人有無煩躁，惡心，嘔吐，抽搐等TUR綜合征表現(xiàn)，一旦發(fā)生立即報告醫(yī)生處理。5.根據(jù)醫(yī)囑靜滴抗生素預防感染。護理評價

1.病人臥床期間床上活動得到滿足 2.病人術后未訴疼痛 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康教育：術后1-2月內(nèi)避免久坐，提重物，避免劇烈運動，如跑步，騎自行車，性生活等，防止繼發(fā)性出血。若有遺尿現(xiàn)象，指導病人繼續(xù)做提高訓練，定期做尿流動力學，前列腺B超檢查，復查尿流率及殘余尿量。

第四篇：護理查房

2013年12月份護理查房

查房時間：2013年12月24日 查房科室：本部十一病區(qū)（心病科）主

持：鄭朝暉主任 記

錄：湯劍英

參加人員：鄭朝暉主任、卿照前主任、本部各科護士長、十一病區(qū)護理人員 查房內(nèi)容：高血壓病的護理（眩暈病的中醫(yī)護理）

鄭朝暉主任：今天在本部的十一病區(qū)心病科進行護理查房，目的是高血壓病的護理（眩暈病的中醫(yī)護理），今天還請到了中醫(yī)內(nèi)科卿照前主任參加，大家歡迎。希望各位護士長一起認真學習、交流經(jīng)驗，以提高專業(yè)技能塑造全能人才。首先請責任護士賀旺榮進行今天查房的病例報告。病例報告：

賀旺榮：大家好﹗歡迎各位護理部鄭主任、卿照前主任及各科護士長來我們科指導工作，今天查房的這位患者是曹振其，男性，77歲，中專文化，已婚，無業(yè)，家住湖南長沙縣黃花村農(nóng)科組，育有一子一女?；颊咭蚍磸皖^暈3年加重2天于2013年12月13日入院。入院診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈病 肝火亢盛

西醫(yī)診斷：1.高血壓病2級，極高危。2.頸椎病。3.冠心病，心功能Ⅱ級。

體格檢查：T：36.0℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。患者神清，心率62次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，病理征陰性。既往有“高血壓”病史20余年，最高收縮壓有160mmHg，間歇性服用硝苯地平，血壓控制不詳；有“冠心病”病史，未規(guī)則服藥，否認藥物過敏史。癥見：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

實驗室檢查：血糖：9.7mmol/L，尿素氮：9.23mmol/L,Ca：1.97mmol/L，HCY：22.15ummol/L，X線示：雙肺紋理增多。CT：腦萎縮。B超示：雙腎囊性病變，前列腺增生。彩超：雙側輕度頸總動脈硬化。主要治療：

予以Ⅰ級護理，告病重，低鹽低脂飲食。予以降壓，護腦，抗血小板，調(diào)脂等對癥支持治療。中醫(yī)辨證：患者神清、頭暈、面紅，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。護理措施：

1、一般護理：病房環(huán)境要清潔、安靜，濕溫度適宜，保持空氣流通，避免吸入刺激性氣體

或灰塵，嚴禁吸煙。

2、情志護理：患者因喘病反復發(fā)作，對生活及治療缺乏信心，所以護理上要理解和關心患者，同時指導患者認識疾病的特性，幫助他們適應生活，愉快接受治療。

3、飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。宜少食多餐，忌產(chǎn)氣性食物，忌辛辣、煎炸或過甜、過咸食物，禁食誘發(fā)喘病的食物。

4、用藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，并觀察效果和反應。

5、病情觀察：①嚴密觀察患者有無神色、脈象、血壓以及呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度的變化。②遵醫(yī)囑及時監(jiān)測血氣分析，了解缺氧和二氧化碳潴留程度，有無酸堿代謝紊亂，根據(jù)缺氧程度，正確合理氧療。③觀察痰液的顏色、性狀，正確記錄24h痰量。無力咯痰者，定時翻身拍背，采用二次咯痰法排痰。痰多粘稠不易咯出時，配合蒸氣霧化。辯證施護：

（一）眩暈

1.眩暈發(fā)作時應臥床休息，改變體位時應動作緩慢，防止跌倒，避免深低頭、旋轉等動作。環(huán)境宜清靜，避免聲光刺激。

2.觀察眩暈發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時間、伴隨癥狀及血壓等變化。

3.進行血壓監(jiān)測并做好記錄。若出現(xiàn)血壓持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊、語言蹇澀、肢體麻木或行動不便者，要立即報告醫(yī)師，并做好搶救準備。

4.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等穴位。5.遵醫(yī)囑穴位按摩，可選擇百會、風池、上星、頭維、太陽、印堂等穴位,每次20分鐘,每晚睡前1次。

6.中藥泡足，根據(jù)不同證型，選用相應中藥制劑，每日1次。7.遵醫(yī)囑穴位貼敷療法：可選擇的穴位雙足涌泉穴，每日1次。

（二）頭痛

1.觀察頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)及伴隨癥狀。

2.進行血壓監(jiān)測并做好記錄，血壓異常及時報告醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予處理。

3.頭痛時囑患者臥床休息，抬高床頭，改變體位時如起、坐、下床動作要緩慢，必要時有人扶持。

4.避免勞累、情緒激動、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素。5.遵醫(yī)囑穴位按摩，常用穴位有太陽、印堂、風池、百會等穴。

6.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇內(nèi)分泌、神門、皮質(zhì)下、交感、降壓溝等穴位。隔日更換1次，雙耳交替。

7.遵醫(yī)囑穴位貼敷：貼敷兩側太陽穴。8.目赤心煩、頭痛者，可用菊花泡水代茶飲。

（三）心悸氣短

1.觀察心悸發(fā)作是否與情志、進食、體力活動等變化有關。

2.心悸發(fā)作時臥床休息，觀察患者心率、心律、血壓、呼吸、神色、汗出等變化。3.心悸發(fā)作有恐懼感者，應有專人陪伴，并給予心理安慰。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安神類藥物。

4.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇心、交感、神門、枕等穴位。

5.遵醫(yī)囑穴位按摩：可選擇內(nèi)關、通里，配穴取大陵、心俞、膻中、勞宮、照海等穴位。

（四）嘔吐痰涎

1.急性發(fā)作嘔吐劇烈者暫禁食，嘔吐停止后可給予流質(zhì)或半流質(zhì)易消化飲食。2.出現(xiàn)惡心嘔吐者及時清理嘔吐物，指導患者采取正確體位，以防止發(fā)生窒息，可按揉雙側內(nèi)關、合谷、足三里等穴，以降血壓止吐。

3.嘔吐甚者，中藥宜少量多次頻服，并可在服藥前口含鮮生姜片，或服少量姜汁。4.嘔吐停止后協(xié)助患者用溫開水或淡鹽水漱口以保持口腔清潔。

5.飲食宜細軟溫熱素食，如生姜枇杷葉粥或生姜陳皮飲，忌食生冷、肥甘、甜膩生痰之品。

護理問題及護理措施 1.舒適度的改變：頭暈

（1）給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭暈。（2）知道病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定/癥狀加重時必須臥床休息。（3）協(xié)助病人滿足生活需要。

（4）改變體位時要緩慢，從臥位至站立前先坐一會兒。（5）監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化，立即報告醫(yī)師。2.睡眠型態(tài)紊亂

（1）消除或減輕情緒緊張的促進因素，鼓勵病人保持最佳心理狀態(tài)。（2）告訴病人睡眠與血壓的關系。（3）晚餐后控制水分攝入，減少夜尿次數(shù)。3.知識的缺乏

（1）鼓勵病人對疾病治療及預后提問，傾聽其訴說，對疾病和未來生活方式的顧慮。（2）飲食以低鹽低脂飲食為原則。少食含膽固醇高的食物，如動物的內(nèi)臟、蛋黃等。肥

胖者應降低每日熱量的攝入。

（3）指導病人合理用藥：

A.降壓藥物盡可能口服，逐步降壓，以防血壓過低，引起心、腦、腎的供血不足。B.現(xiàn)有的降壓藥種類和品種很多，各種抗高血壓藥理作用不同，用藥要因人而異，應在醫(yī)生指導下服用。

C.必須堅持長期服藥，并了解藥物的作用及出現(xiàn)副作用時應及時報告醫(yī)生，調(diào)整用藥。

D．應用降壓藥物過程中，宜病人說明，避免突然改變體位，以免血壓突然降低引起暈厥而發(fā)生意外。

（4）教會病人自測血壓

（5）告知病人突然血壓升高時，應全身放松。靜臥休息，立即舌下含服降壓藥，稍覺緩解后即到醫(yī)院就診。如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或一側肢體麻木、無力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均應及時就診。4.潛在并發(fā)癥——高血壓危象

（1）絕對臥床休息，減少搬動病人，告知病人緩慢改變體位。（2）限制探視，減少刺激因素、防止情緒激動或緊張。（3）持續(xù)高流量吸氧。

（4）遵醫(yī)囑給予速效降壓藥、鎮(zhèn)靜藥及脫水劑等。（5）告訴病人避免屏氣用力。討論：

鄭朝暉主任：今天請到中醫(yī)內(nèi)科卿照前主任來參加我們的這次查房，請卿主任為我們講解眩暈病臨床癥狀有哪些？

卿照前主任：1．眩暈多呈突發(fā)性旋轉性眩暈。睜跟時自覺周圍物體沿一定方向與平面旋轉，或左右搖晃感。閉目時上述癥狀減輕。因此發(fā)作時病人常采取一定的體位閉目靜臥，不敢轉動。盡管有時因驚駭而倒地，但神志完全清楚。病人常伴有惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗及血壓下降。數(shù)分鐘或數(shù)小時后自然緩解。癥狀消失，轉入間歇期。間歇期的長短因人而異，有終生只發(fā)作一次者，也有反復多次發(fā)作者。

2．耳鳴患耳初為低調(diào)吹風聲耳鳴，久之則成高音調(diào)持續(xù)性耳鳴。眩暈發(fā)作時多突然耳鳴加劇，間歇期耳鳴程度自然減輕或消失。

3．耳聾早期不自覺耳聾，多次眩暈發(fā)作后始感明顯。一般為單側。偶呈雙側性。耳聾在眩暈發(fā)作時加重，間歇期好轉，呈波動的性聽力損害，嚴重時可無波動。聽力損害的總趨勢，常隨發(fā)作次數(shù)每況愈下。

4．頭脹滿感眩暈發(fā)作期間，部分患者有患側頭部或耳內(nèi)脹滿感、沉重、壓迫感，或耳周圍灼熱感。

5．眼震在發(fā)作高潮時觀察患者的眼球，一般可見到有快慢相的不自主的顫動。6．聽力檢查顯示感音神經(jīng)性耳聾。

眩暈是人體自身的空間定向和平衡功能失調(diào)，所產(chǎn)生的一種以人體對空間的定向敢接和平衡功能障礙 為主的主觀癥狀，是一種運動幻覺的疾病，那么眩暈的病因都有什么 眩暈的分類：真性眩暈、假性眩暈。肖娟護士長：眩暈病的健康指導有哪些？ 范果護士長：

（一）生活起居

1.病室保持安靜，舒適，空氣新鮮，光線不宜過強。

2.眩暈輕者可適當休息，不宜過度疲勞。眩暈急性發(fā)作時，應臥床休息，閉目養(yǎng)神，減少頭部晃動，切勿搖動床架，癥狀緩解后方可下床活動，動作宜緩慢，防止跌倒。3.為避免強光刺激，外出時佩戴變色眼鏡，不宜從事高空作業(yè)。4.指導患者自我監(jiān)測血壓，如實做好記錄，以供臨床治療參考。5.指導患者戒煙限酒。

（二）飲食指導

1.指導患者正確選擇清淡、高維生素、高鈣、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食。

2.腎氣虧虛證：飲食宜富營養(yǎng)，如甲魚，淡菜，銀耳等，忌食煎炸炙烤及辛辣煙酒。日?？梢院谥ヂ?、核桃肉搗爛加適當蜂蜜調(diào)服。

3.痰瘀互結證：少食肥甘厚膩、生冷葷腥。素體肥胖者適當控制飲食，高血壓患者飲食不宜過飽，急性發(fā)作嘔吐劇烈者暫時禁食，嘔吐停止后可給予半流飲食?？膳浜鲜朝煟绾扇~粥等。

4.肝火亢盛證：飲食以清淡為主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油膩及過咸之品。

5.陰虛陽亢證：飲食宜清淡和富于營養(yǎng)、低鹽，多吃新鮮蔬菜水果，如芹菜、蘿卜、海帶、雪梨等，忌食辛辣煙酒、動物內(nèi)臟等?？膳浜暇栈ㄅ菟栾嫛?/p>

（三）情志調(diào)理

1.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，進行有效針對指導。

2.肝陽上亢情緒易激動者，講明情緒激動對疾病的不良影響，指導患者學會自我情緒控制。

3.眩暈較重，心煩焦慮者，減少探視人群，給患者提供安靜的休養(yǎng)空間，鼓勵患者聽舒緩音樂，分散心煩焦慮感。

4.多與患者介紹有關疾病知識及治療成功經(jīng)驗，增強患者信心，鼓勵患者積極面對疾病。

（四）功能鍛煉護理

根據(jù)患者病情，在醫(yī)師指導下可適當選擇舌操、降壓操等進行功能鍛煉，在眩暈緩解期，可在醫(yī)師指導下進行眩暈康復操進行功能鍛煉?？偨Y：

鄭朝暉主任：謝謝大家，謝謝卿照前主任！今天的學習很有益，通過今天的學習，各位護士長都學到了?？谱o理知識，希望大家加強學習，應用于臨床。希望下次查房時請科內(nèi)中醫(yī)醫(yī)生對患者進行望聞問切，對大家進行中醫(yī)知識指導。

第五篇：護理查房

護理查房記錄

科室：普外科 時間：2016-5-11 主講人：栗子 參加人員：

一、簡要病史：患者29床謝XX，男性，55歲，漢族，已婚。于2016-6-26入住神經(jīng)科，體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓132/82mmHg，病人自訴:一周前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚黃染，無上腹部不適，未經(jīng)特殊治療。既往患“冠心病”10年余，長期服用“腦心通膠囊”，患“腦梗塞”10年，門診以“腦梗塞”收入神經(jīng)二科?；颊呱裰厩澹裆锌?，飲食、入眠尚可，近2天因飲食不潔出現(xiàn)腹瀉、大便稀，小便黃，體重無明顯變化?；颊哂?016-6-27晚間出現(xiàn)排尿困難，給予留置導尿處理，引流出深黃色尿液，無特殊不適。2016-6-28上腹部CT檢查提示：1.膽總管末端管壁增厚、毛糙并管腔狹窄、其以上膽總管及肝內(nèi)外肝管、膽囊管擴張，膽囊增大。建議進一步檢查排除陰性結石、占位性病變。2.雙腎腎周筋膜炎、左腎表小類圓形低密度灶---考慮小囊腫，建議進一步檢查。3.肝臟內(nèi)小點狀致密影，請結合臨床。經(jīng)我科醫(yī)師會診后建議：清淡飲食、完善相關檢查、保肝藥物治療、我科隨診。2016-6-29上腹部CT+增強提示：1.十二指腸降部內(nèi)側壁結節(jié)占位灶并膽總管開口狹窄、膽道系統(tǒng)擴張，考慮十二指腸癌所致。2.左腎小囊腫，請我科醫(yī)生會診后轉入我科進一步治療。生命體征穩(wěn)定，全身皮膚粘膜黃染，腹部平坦，未及局限性包塊，全腹無明顯壓痛，尿道口無明顯紅腫，留置尿管。

二、患者相關檢查：上腹部CT+增強提示：十二指腸降部內(nèi)側壁結節(jié)占位灶并膽總管開口狹窄、膽道系統(tǒng)擴張，考慮十二指腸癌所致。

三、患者主要治療：完善相關檢查診斷為：1.梗阻性黃疸2.胰頭癌？3.冠心病 缺血性心肌病型心功能Ⅱ級。由于患者病情復雜，醫(yī)生提出：1.建議患者及其家屬轉上級醫(yī)院進一步診療，2.請專家會診手術，3.保守治療。詳細交代病情后，患者及家屬要求選擇留本院請外院專家會診手術。向患者告知術前、術中、術后可能出現(xiàn)的風險及注意事項，現(xiàn)患者一般情況可，積極完善術前準備，待術?；颊哂?016-7-4在全麻下行胰十二指腸切除+膽囊切除+脾臟切除+腸粘連松解術。手術順利，術后麻醉未醒轉重癥醫(yī)學科。2016-5-5患者神志清，精神差，氣管插管已拔，鼻塞吸氧，記出入量，查體溫36.5℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓110/72mmHg全身皮膚粘膜黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，雙側呼吸音粗，心律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢不水腫。

四、根據(jù)患者病情提出護理診斷：

1.疼痛：與手術切口有關。

2.舒適度的改變：與手術傷口和各種引流管道有關。

3.有皮膚完整性受損的危險：長期臥床，皮膚黃疸，多根引流管，營養(yǎng)失調(diào)。

4.感染：與手術切口和肝功能異常有關，與留置尿管有關。5.知識缺乏：缺少有關疾病知識 6.焦慮：缺乏相關知識，擔心愈后。

五、討論相應的護理措施：

護士XX：我說一下關于疼痛的護理1.向患者和家屬解釋疼痛的原因，可以多和患者聊天，聽廣播轉移注意力。2.采取舒適體位，減輕疼痛感。3.疼痛難忍時可遵醫(yī)囑給予止疼藥減輕患者疼痛。護士XX：我說一下關于舒適度的護理 1.給與患者舒適體位。2.用柔軟的毛巾擦拭全身，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，經(jīng)常換洗。

護師XX：我說一下關于皮膚完整性受損的護理 1.保持皮膚清潔、干燥，床單位整潔。2.剪短患者指甲，告知患者不可抓撓。3.注意引流管周圍皮膚，勤翻身，使用氣墊床。

護士XX：我說一下關于感染的護理1.嚴格無菌操作，減少陪護人員，防止交叉感染。2.遵醫(yī)囑使用抗生素。3.每日兩次做會陰擦洗，告知家屬每天擦拭會陰部，防止尿道感染。

護師XX：我說一下關于知識缺乏的護理：1.向患者及家屬宣教疾病相關知識。

護士XX：我說一下焦慮的護理 1.多與患者溝通，消除焦慮情緒，積極配合治療。2.及時滿足患者的需要。3.保證患者充足的睡眠。護士XX：我來補充一下由于患者身上的管道較多，一定要注意管道護理。1.妥善固定，防止脫出，告知患者及家屬管道護理的重要性。2.每日更換引流袋，注意觀察引流液的性狀、引流量、顏色，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察置管周圍皮膚有無紅腫，每班交班。

護士長李XX：我再補充一下健康教育 1.在醫(yī)生的指導下服用消炎利膽的藥物。2.盡量穿寬松柔軟衣服，防止引流管受壓。3.能進食后，多吃抗癌食物，飲食應低膽固醇，低脂肪，忌飲酒，忌辛辣刺激食物。4.要鼓勵患者表達自己的感受，減輕病人焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。