第一篇：糖尿病、高血壓病患者家庭簽約服務(wù)工作方案

******院做好糖尿病、高血壓病患者家庭簽約服務(wù)工作方案

根據(jù)《廈門(mén)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于做好糖尿病、高血壓病患者家庭簽約服務(wù)的通知》（廈衛(wèi)基指【2015】370號(hào)）文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案：

1、加大宣傳力度，營(yíng)造輿論氛圍。

在“糖友網(wǎng)”及“高友網(wǎng)”宣傳的基礎(chǔ)上，從鎮(zhèn)、居干部、鄉(xiāng)醫(yī)到家庭、居民，充分認(rèn)識(shí)到“兩病”家庭簽約的重要性，宣傳三師共管分級(jí)診療模式與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，以簽約履約納入病種專(zhuān)網(wǎng)管理為抓手，提供群眾信賴(lài)的慢病防治與健康管理服務(wù)，提高符合條件居民簽約的積極性和主動(dòng)性，推動(dòng)“兩病”家庭簽約的順利開(kāi)展。

2、群策群力，提高團(tuán)隊(duì)工作效率。

我院“三師共管”服務(wù)團(tuán)隊(duì)在“糖尿病網(wǎng)”、“高血壓網(wǎng)”已經(jīng)取得了好成績(jī)的基礎(chǔ)上，再接再厲、精誠(chéng)合作、群策群力，將“兩病”病友家庭為單位實(shí)施家庭簽約，真正做到三級(jí)預(yù)防，服務(wù)群眾健康。

3、領(lǐng)導(dǎo)重視，目標(biāo)明確。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視將此項(xiàng)工作當(dāng)成現(xiàn)在乃至將來(lái)工作的重中之重，組織學(xué)習(xí)，明確目標(biāo)和工作任務(wù)分配。1）簽約的服務(wù)對(duì)象為由“糖友網(wǎng)”“高友網(wǎng)”入網(wǎng)的患者延伸至高危人群，以“兩病”病友家庭為單位實(shí)施家庭簽約，重點(diǎn)進(jìn)行糖尿病高危人群和（或）高血壓病高危人群篩查。

2）家庭簽約服務(wù)工作任務(wù)

重點(diǎn)為“兩病”病友家庭成員提供篩查干預(yù)服務(wù)，重點(diǎn)實(shí)施糖尿病病友家庭糖尿病篩查干預(yù)項(xiàng)目、高血壓病病友家庭成員高血壓篩查干預(yù)項(xiàng)目，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療；提供健康評(píng)估、健康促進(jìn)、健康干預(yù)，降低家庭高危因素，提高相關(guān)疾病防治知識(shí)知曉率、控制率，提高自我管理能力和治療的依從性，醫(yī)防結(jié)合。

*****醫(yī)院

2015年9月22日

第二篇：簽約服務(wù)工作方案

簽約服務(wù)工作方案

為進(jìn)一步探索新的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生所的“網(wǎng)底”作用，逐步建立全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)模式，特制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，進(jìn)一步強(qiáng)化農(nóng)民健康工程各項(xiàng)任務(wù)的落實(shí)，促進(jìn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化及分級(jí)診療和有序就醫(yī)格局的形成，不斷提升農(nóng)村居民的健康保障水平。

二、基本原則

(一)明確職責(zé)，規(guī)范服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生是簽約服務(wù)第一責(zé)任人。鄉(xiāng)村醫(yī)生按照明確的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，也可根據(jù)實(shí)際情況和能力開(kāi)展其它個(gè)性化服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受縣衛(wèi)生局委托負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核。

(二)自愿簽約，滾動(dòng)進(jìn)行。我鎮(zhèn)通過(guò)多種形式廣泛宣傳鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容和要求，引導(dǎo)農(nóng)村居民自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議原則上一年一簽，期滿(mǎn)后農(nóng)村居民可根據(jù)自己的意愿，自動(dòng)續(xù)(解)約或另選簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生。

三、服務(wù)內(nèi)容

簽約居民享受?chē)?guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，包括以下方面的內(nèi)容。

(一)基本醫(yī)療服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生要為簽約居民提供一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)，接受居民監(jiān)督打分。鄉(xiāng)村醫(yī)生的門(mén)診日誌由村衛(wèi)生室統(tǒng)一存檔，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月進(jìn)行審核，并列入鄉(xiāng)村醫(yī)生考評(píng)檔案，作為對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的依據(jù)。

(二)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行包戶(hù)責(zé)任制。鄉(xiāng)村醫(yī)生要以簽約居民需求為導(dǎo)向，以居民健康檔案為基礎(chǔ)，以65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病人、重型精神病患者等為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，開(kāi)展以下工作：一是為居民建立居民健康檔案，對(duì)居民健康檔案進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理；二是開(kāi)展農(nóng)村65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪工作，為服務(wù)對(duì)象提供健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)和診療路徑指導(dǎo)服務(wù)；三是為行動(dòng)不便的簽約對(duì)象提供電話咨詢(xún)、上門(mén)訪視、家庭護(hù)理、家庭病床和家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)；四是運(yùn)用適宜的中西醫(yī)（藥）技術(shù)，對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病進(jìn)行規(guī)范化治療，為慢性病、重型精神病患者提供每年不少于4次的健康咨詢(xún)和分類(lèi)指導(dǎo)服務(wù)。

(三)健康評(píng)估。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)下，鄉(xiāng)村醫(yī)生每年對(duì)簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，量體制訂個(gè)性化健康方案，使居民既了解自己的健康狀況，也知道如何進(jìn)行預(yù)防保健。

(四)轉(zhuǎn)診服務(wù)。如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療的病例，鄉(xiāng)村醫(yī)生要及時(shí)提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，并負(fù)責(zé)收集外出住院回歸病人的健康聯(lián)系卡，在病人出院回家后的兩天內(nèi)將信息反饋至衛(wèi)生院。

鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展以健康管理為主要內(nèi)容、以主動(dòng)服務(wù)為主要形式的其它個(gè)性化服務(wù)。各地可因地制宜，提供免費(fèi)、優(yōu)惠、特需等類(lèi)型服務(wù)。需要收費(fèi)的項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)收費(fèi)政策和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，也可采取協(xié)商等形式，確定服務(wù)收費(fèi)。

四、簽約模式

根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責(zé)，鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)可以按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員劃片包村指導(dǎo)、村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生包戶(hù)包人的原則，建立穩(wěn)定的契約型服務(wù)關(guān)系。(一)簽約主體。村衛(wèi)生所是簽約服務(wù)的主體，鄉(xiāng)村醫(yī)生是簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)簽約居民提供服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取技術(shù)人員劃片包村的管理方式與村衛(wèi)生所結(jié)成對(duì)子，負(fù)責(zé)對(duì)簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

(二)自愿簽約。在充分了解鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵的前提下，由居民自愿選擇醫(yī)生，簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議，享受簽約服務(wù)。村衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人可根據(jù)轄區(qū)內(nèi)居民數(shù)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力，引導(dǎo)居民選擇鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約。農(nóng)村居民可以戶(hù)為單位與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約。

(三)簽約時(shí)限。鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議原則上一年一簽。期滿(mǎn)后農(nóng)村居民可選擇自動(dòng)續(xù)（解）約或另選鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約。鄉(xiāng)村醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務(wù)承諾，并根據(jù)居民的意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和居民滿(mǎn)意度。

五、保障機(jī)制

完善鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，確保簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)獲得的報(bào)酬及時(shí)足額到位，調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生主動(dòng)做好簽約服務(wù)的積極性。

(一)補(bǔ)償方式。鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)報(bào)酬的經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要由縣級(jí)財(cái)政衛(wèi)生防疫津貼、省級(jí)財(cái)政鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)崗位補(bǔ)助、政府購(gòu)買(mǎi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)勞務(wù)補(bǔ)貼（即鄉(xiāng)醫(yī)完成40%的基本公衛(wèi)任務(wù)所得）、實(shí)施基本藥物制度零差率銷(xiāo)售財(cái)政補(bǔ)貼和一般診療費(fèi)收入五部分組成。簽約內(nèi)容外以及未簽約居民的診療費(fèi)按照國(guó)家相關(guān)政策執(zhí)行。

(二)績(jī)效核撥。每年年初，縣衛(wèi)生局將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的50%通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基本補(bǔ)助足額預(yù)撥給簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生，剩余的50%年底績(jī)效考核合格后發(fā)放；實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌后一般診療費(fèi)由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月核撥。鄉(xiāng)村醫(yī)生績(jī)效考核按《江西省村衛(wèi)生室績(jī)效考核實(shí)施辦法（試行）》和農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?？h衛(wèi)生局對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常管理和常規(guī)檢查情況、鄉(xiāng)村醫(yī)生的簽約服務(wù)數(shù)量質(zhì)量和簽約對(duì)象滿(mǎn)意度均應(yīng)列入考核內(nèi)容，其結(jié)果作為補(bǔ)助資金分配的依據(jù)。

六、工作要求

(一)加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)政策要求，為鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)創(chuàng)造條件；加強(qiáng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室得溝通聯(lián)系，推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)穩(wěn)步開(kāi)展。

（二）廣泛宣傳。鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)模式的推行，對(duì)于促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范服務(wù)行為，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，改善醫(yī)患關(guān)系，以及全面提高農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)利用率和醫(yī)療保障水平，都將發(fā)揮重要作用.要廣泛開(kāi)展宣傳活動(dòng)，充分告知群眾與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議的好處，使簽約服務(wù)工作家喻戶(hù)曉，讓更多的農(nóng)村居民通過(guò)明明白白消費(fèi)，自覺(jué)接受簽約服務(wù)。

（三）嚴(yán)格督導(dǎo)。要建立專(zhuān)門(mén)督查機(jī)制，定期進(jìn)行工作督導(dǎo)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決工作中存在的困難和出現(xiàn)的問(wèn)題。要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，為簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐和后勤保障。要?jiǎng)?chuàng)新工作思路，及時(shí)總結(jié)推廣成功經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作健康有序開(kāi)展。

第三篇：全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案

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全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案

全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案

為進(jìn)一步落實(shí)《xx省慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》和《xx省高血壓和糖尿病綜合防治行動(dòng)計(jì)劃（2013-2015年）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)行動(dòng)計(jì)劃）要求，按照市衛(wèi)生局《萍鄉(xiāng)市高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案》統(tǒng)一部署，為加快推進(jìn)高血壓、糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。

一、范圍與對(duì)象

在全縣范圍內(nèi)開(kāi)展高血壓、糖尿病患者自我管理工作，以行政村（人口較多的自然村）為單位，建立患者自我管理小組。參加自我管理的對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)所有高血壓患者、2型糖尿病患者，重點(diǎn)引導(dǎo)中老年患者加入自我管理小組。

二、目標(biāo)

(一）總目標(biāo)

探索建立以健康教育、健康促進(jìn)和健康管理為主要手段，以行政村為基礎(chǔ)的高血壓、糖尿病患者自我管理模式，調(diào)動(dòng)患者積極性，提高自我管理能力，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高患者的生命和生活質(zhì)量。

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(二）工作目標(biāo)

1.到2014年底，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)60%的行政村至少建立1個(gè)高血壓患者自我管理小組、1個(gè)糖尿病患者自我管理小組，全縣建立92個(gè)自我管理小組，個(gè)體化管理3480名高血壓、糖尿病患者。

2.到2015年，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的行政村至少建立2個(gè)高血壓患者自我管理小組、1個(gè)糖尿病患者自我管理小組，全縣建立385個(gè)自我管理小組，個(gè)體化管理4800名高血壓、2400名糖尿病患者。

三、工作內(nèi)容

（一）宣傳動(dòng)員

廣泛宣傳國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和行動(dòng)計(jì)劃政策，營(yíng)造農(nóng)村慢性病綜合防控氛圍，提高患者自主應(yīng)對(duì)和管理健康的積極性。發(fā)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，開(kāi)展高血壓、糖尿病防治工作，引導(dǎo)、幫助建立患者自我管理小組并指導(dǎo)開(kāi)展活動(dòng)。積極開(kāi)展高血壓、糖尿病患者動(dòng)員和健康教育，讓患者知曉免費(fèi)體檢、隨訪、健教等政策，了解自我管理的目的意義、主要內(nèi)容及帶給自身的健康益處等，促進(jìn)患者志愿加入自我管理小組。

（二）引導(dǎo)建立患者自我管理小組

1.開(kāi)展患者調(diào)查。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)查詢(xún)居民健康檔案、簽約服務(wù)、篩查重點(diǎn)人群、組織健康體檢等途徑，調(diào)查掌握轄區(qū)高血壓、糖尿病患者信息，對(duì)患者進(jìn)行造冊(cè)登記，篩選自我管理重點(diǎn)患者。

2.建立自管小組。動(dòng)員轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者參加自我管理小組，每個(gè)小組一般20-30人，患者較多的行政村可建立多個(gè)小2

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組。根據(jù)患者積極性、年齡、職業(yè)、組織能力等情況，注意發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)、指定自我管理小組組長(zhǎng)，對(duì)小組長(zhǎng)重點(diǎn)進(jìn)行高血壓、糖尿病防治相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并建立組長(zhǎng)激勵(lì)鼓勵(lì)機(jī)制。

3.創(chuàng)造活動(dòng)條件。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（村委會(huì)）、患者家庭院落，選擇確定相對(duì)固定的活動(dòng)場(chǎng)所。活動(dòng)場(chǎng)所配備血壓計(jì)、體重秤、黑板、健康教育宣傳材料等必需條件。

（三）參與、指導(dǎo)小組活動(dòng)

1.小組自我活動(dòng)。組織開(kāi)展以小組長(zhǎng)為核心，以病人為中心的自我管理活動(dòng)。建立自我管理小組花名冊(cè)、活動(dòng)記錄和自我管理手冊(cè)等原始臺(tái)帳資料（詳見(jiàn)附表1-5）。小組活動(dòng)每年不少于6次，小組建立初期每月開(kāi)展活動(dòng)?；顒?dòng)內(nèi)容包括在醫(yī)生指導(dǎo)下制定個(gè)體化的健康生活方式和血壓、血糖控制方案，患者互相交流病情和互查計(jì)劃執(zhí)行情況等。

2.指定指導(dǎo)醫(yī)生。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為每個(gè)自我管理小組指定1名指導(dǎo)醫(yī)生。指導(dǎo)醫(yī)生需經(jīng)高血壓、糖尿病業(yè)務(wù)培訓(xùn)，具備高血壓、糖尿病防治的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能。

3.指導(dǎo)健康管理。自我管理小組的指導(dǎo)醫(yī)生參與并指導(dǎo)小組活動(dòng)，為患者測(cè)量血壓、血糖并做好記錄，制定個(gè)性化血壓、血糖控制計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。采取專(zhuān)題講座、專(zhuān)家咨詢(xún)，組織患者小講課、同伴教育等活動(dòng)形式，開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)和技能教育，內(nèi)容包括合理飲食與控制體重、戒煙限酒與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、血壓血糖自我監(jiān)測(cè)、藥物正確使用、日常護(hù)理和緊急情況處理等。

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（四）測(cè)評(píng)指導(dǎo)

自我管理小組建立半年或活動(dòng)4次以上的，指導(dǎo)醫(yī)生要定期對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)別訪談和入戶(hù)家訪，掌握患者血壓、血糖監(jiān)測(cè)情況，了解患者飲食、運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣，給予個(gè)體化指導(dǎo)意見(jiàn)和改進(jìn)建議。對(duì)組建1年以上并定期活動(dòng)的小組，開(kāi)展效果考核評(píng)估，指導(dǎo)小組持續(xù)規(guī)范活動(dòng)。

四、工作要求

（一）明確職責(zé)?？h疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，開(kāi)展考核評(píng)估和監(jiān)督檢查。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)組織建立自我管理小組，對(duì)組長(zhǎng)進(jìn)行教育培訓(xùn)，為小組提供健康教育服務(wù)，指導(dǎo)小組活動(dòng)。

（二）加強(qiáng)培訓(xùn)。縣疾病預(yù)防控制中心要建立高血壓、糖尿病綜合防治技術(shù)指導(dǎo)組，加強(qiáng)對(duì)基層行動(dòng)計(jì)劃工作的指導(dǎo)、培訓(xùn)。技術(shù)指導(dǎo)組要經(jīng)常性組織開(kāi)展工作指導(dǎo)，每年不少于4次。加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員高血壓、糖尿病專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理人員、內(nèi)科醫(yī)生及自我管理小組指導(dǎo)醫(yī)生培訓(xùn)率達(dá)98%以上，培訓(xùn)考核合格率達(dá)90%以上。

（三）強(qiáng)化監(jiān)督。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照本工作方案目標(biāo)任務(wù)要求，采取切實(shí)有效措施抓好自我管理小組建設(shè)及患者個(gè)體化管理任務(wù)（任務(wù)詳見(jiàn)附表6）?？h衛(wèi)生局將組織督導(dǎo)檢查、抽查。建立監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，工作動(dòng)態(tài)及信息及時(shí)逐級(jí)報(bào)告，市級(jí)將根據(jù)各地工作進(jìn)展情況進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)。

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第四篇：家庭簽約服務(wù)工作小結(jié)

2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作小結(jié)

為進(jìn)一步規(guī)范實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的落實(shí)，完善我團(tuán)隊(duì)轄區(qū)的簽約服務(wù)工作，確保簽約服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和滿(mǎn)意度的提升。根據(jù)團(tuán)隊(duì)的工作計(jì)劃和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的要求，我團(tuán)隊(duì)于2018年4月25日到新建村預(yù)防接種點(diǎn)開(kāi)展免疫規(guī)劃知識(shí)宣傳、義診、簽約活動(dòng)。現(xiàn)將工作小結(jié)如下：

1、參加工作的人員：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：，成員：

，在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)下，準(zhǔn)備好活動(dòng)所需的宣傳資料、手冊(cè)，簽約協(xié)議書(shū)，儀器、設(shè)備。

2、活動(dòng)開(kāi)展情況：參與活動(dòng)

人，接受群眾咨詢(xún)

人，發(fā)放宣傳資料

份，簽約

戶(hù)共

人，義診

人。

3、此次活動(dòng)向群眾宣傳預(yù)防接種知識(shí)，為群眾義診，測(cè)量血壓，同時(shí)開(kāi)展簽約活動(dòng)。

4、效果評(píng)價(jià)：通過(guò)我團(tuán)隊(duì)人員開(kāi)展工作活動(dòng)，提高了群眾對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作認(rèn)識(shí)水平，讓群眾在今后工作中積極配合。對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)村入戶(hù)開(kāi)展工作群眾反映滿(mǎn)意。

5、下一步工作：繼續(xù)加大力度深入村屯開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，加強(qiáng)對(duì)簽約人群，特別是重點(diǎn)人群服務(wù)。

鎮(zhèn)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì) 2018年4月26日

第五篇：高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作計(jì)劃[推薦]

2014年高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、2型糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢病的防治顯得尤為重要，而慢病的防治的重心則在基層社區(qū)，慢病的預(yù)防是慢病防治最有效的手段，社區(qū)慢病的防治工作質(zhì)量直接關(guān)系到慢病患者防治的效果。為此我院將慢病防治工作納入考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）》有關(guān)高血壓、糖尿病規(guī)范管理的要求，特制定今年慢病規(guī)范管理工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、利用現(xiàn)有慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行35歲級(jí)以上患者首診測(cè)血壓制度，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立本區(qū)居民健康檔案，服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病高危人群開(kāi)展健康教育和預(yù)防工作，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行綜合防治和健康生活方式指導(dǎo)。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的診療，免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的疑似病人，建立跟蹤復(fù)診機(jī)制。

２、高血壓、糖尿病新病例的建檔并規(guī)范化管理

將已診斷高血壓、糖尿病新的病人進(jìn)行登記建檔，納入系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）》的要求實(shí)行分類(lèi)管理和隨訪。對(duì)高血壓患者采用個(gè)性化藥物治療方案和健康生活方式指導(dǎo)。當(dāng)患者第一次血壓控制不滿(mǎn)意，二周隨訪調(diào)整藥物治療方案，第二次血壓控制不滿(mǎn)意，二周隨訪并按規(guī)范要求及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）》的要求實(shí)行分類(lèi)管理和隨訪。對(duì)糖尿病患者實(shí)行綜合干預(yù)包括藥物和健康生活方式指導(dǎo)。當(dāng)患者第一次血糖控制不滿(mǎn)意，二周隨訪調(diào)整藥物治療，第二次血糖控制不滿(mǎn)意，二周隨訪并按規(guī)范要求及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) １、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)村委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

２、做好慢病宣傳日： 以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過(guò) “世界高血壓日”（5月17日）、“世界無(wú)煙日”（5月31日）、“全國(guó)高血壓日”（10月8日）和 “聯(lián)合國(guó)糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開(kāi)展健康咨詢(xún)、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開(kāi)展了健康教育和知識(shí)傳播。

３、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

四、培訓(xùn)

按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每季度1次，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評(píng)估

１、過(guò)程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。

２、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、指導(dǎo)和考核

１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室指導(dǎo)和考核，提出改進(jìn)意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位。

２、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

阿爾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2014年1月10日