第一篇：民營醫(yī)院院感檢查反饋

民營醫(yī)院院感檢查反饋

和美醫(yī)院

護理管理存在問題：

1、未成立護理管理委員會

2、護理活動內(nèi)容不健全

3、護理措施落實不到位

4、護理培訓(xùn)未見到記錄與課件 醫(yī)院感染管理存在問題：

1、醫(yī)院感染管理組織不完善

2、院感制度陳舊，院感活動記錄不完善

3、院感無培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容單一

4、未定期對一次性消毒藥械進行索證

5、手衛(wèi)生設(shè)施不完善，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。

6、產(chǎn)房流程、布局不合理

7、供應(yīng)室合格證已不能達到目前新的供應(yīng)室強制性規(guī)范要求。

8、手術(shù)室：醫(yī)務(wù)人員與病人同一通道

西苑醫(yī)院

亮點：

醫(yī)院感染管理各項工作均能按照國家相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。醫(yī)院感染存在問題：

供應(yīng)室未購進清洗消毒機。

第二篇：院感檢查

醫(yī)院感染工作監(jiān)督檢查表

一、院醫(yī)感 染管理組織

(6分)

1、有單獨的院感科，醫(yī)院感染管理委員會、按比例配備院感專職或兼職人員，制定醫(yī)院感染管理工作計劃。每年接受培訓(xùn)不少于8學(xué)時。

2、科室醫(yī)院感染管理小組，組長由科主任擔(dān)任，副組長由護士長擔(dān)任，監(jiān)控醫(yī)師由責(zé)任醫(yī)

生擔(dān)任，監(jiān)控護士由護士擔(dān)任。

3、各科室醫(yī)院感染管理小組履行職責(zé)，有效地開展相應(yīng)的醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作。

4、醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院感染管理制度、材料保管齊全。

5、組織醫(yī)院感染防控知識的學(xué)習(xí)。

6、醫(yī)院感染履職情況進行總結(jié)。

查檢證書，無證不得分

少于8學(xué)時扣1分，二、教育培訓(xùn)

（3分）

1、有全院培訓(xùn)計劃、總結(jié)及效果評價。

2、積極參加醫(yī)院感染科組織的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育培訓(xùn)和考核。

3、制定科室院感防控知識教育培訓(xùn)計劃，并具體落實，有記錄。要求6小時/

年 1 每缺1項扣1分

查記錄，未培訓(xùn)不得分

三、醫(yī)院感染的監(jiān)測、與管理

（20分）

（一）醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告與管理

1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。

2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、暴發(fā)，按規(guī)定時間填卡、報告，無漏報、緩報。

3、協(xié)助感染科調(diào)查分析感染源、感染途徑、感染因素、易感人群。

4、采取有效的處理和控制措施：（1）加強感染源的管理；（2）切斷傳播途徑；（3）保

護易感人群。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

1、院感重點部門每季監(jiān)測一次，發(fā)生高度懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和手

衛(wèi)生相關(guān)的醫(yī)院感染暴發(fā)及時監(jiān)測。

2、監(jiān)測結(jié)果不符合要求時，查找原因，進行改進措施。

（三）消毒、滅菌效果監(jiān)測

1、使用中的化學(xué)消毒劑、滅菌劑的濃度監(jiān)測：含氯消毒劑每天一次；戊二醛每周一次。

2、使用中的化學(xué)消毒劑細(xì)菌含量必須＜100cfu/ml、滅菌劑無菌生長，不得檢出致病性微生物，戊二醛每月一次。

3、紫外線燈管消毒效果監(jiān)測：（1）日常監(jiān)測：燈管使用累積照

射時間不得超過5000h。

（2）燈管照射強度監(jiān)測：每半年監(jiān)測一次，應(yīng)用紫外線強度照射

指示卡測試2月一次，新燈管的照射強度應(yīng)≥90μW/cm2，使用中燈管強度應(yīng)≥70μW/cm2。

4、有監(jiān)測記錄。

1、醫(yī)院感染病例漏報、緩報1例扣3分。

2、其它一項不合格扣1分。

1、少一次扣3分。

2、其它一項不合格扣1 分

三、醫(yī)院感染的監(jiān)測、與管理

（四）產(chǎn)房、母嬰室、新生兒室的管理：

1、符合病房的醫(yī)院感染管理要求、布局合理，有隔離產(chǎn)房、隔離嬰兒室等設(shè)施。

2、母嬰室每張床位的使用面積不少于5.5m2，嬰兒有獨立床位，面積不少于0.5m2.3、嬰兒用品無交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用、雙消毒。

4、新生兒室每張床的面積不少于3m2,床間距不少于90cm。

5、新生兒病房的入口處應(yīng)有洗手設(shè)施及更衣室。

6遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

7、有嚴(yán)格的探視管理制度。

（五）傳染科門診、肝炎、腸道門診、發(fā)熱門診管理

1、診室、人員、時間、器械固定

2、腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

3、發(fā)熱門診符合有關(guān)規(guī)定

1、其它一項不合格扣1分

四、手衛(wèi)生

（10分）

1、洗手處配備洗手液。外科手要求配備感應(yīng)水龍頭。

2、治療車上配備速干手消毒劑。

3、有6-7步洗手標(biāo)識。

4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，每項操作前后洗手或手消毒，洗手方法正確。

5、干手方法正確，提倡使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。

6、手套使用正確。

7、手部不佩帶戒指等飾物。

1、洗手設(shè)施不符合要求扣1分。

2、一人次未按規(guī)范洗手或手消毒或不脫手套接觸多位病人扣1分。

3、不熟悉手衛(wèi)生知識，1分。

4、其他每項不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處置室

（17分）

1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。

2、工作人員進入配制室內(nèi)衣帽整齊，戴口罩，非工作人員不得入內(nèi)。

3、治療、處置嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

4、無菌物品與非無菌物品分開放置，每日清點。非醫(yī)療用品不準(zhǔn)在室內(nèi)存放。

5、無菌物品柜每日清潔，無過期物品。無菌物品按滅菌日期依次放入柜內(nèi)，標(biāo)記清楚，有滅菌日期、責(zé)任者、3M指示標(biāo)記、有效期。一次性物品去除外中包裝分類擺放。

6、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過2h不得使用。各種溶媒最好采用小包

裝，啟封抽吸后超過24h不得使用。

7、使用中消毒液濃度符合標(biāo)準(zhǔn)，碘酒、乙醇應(yīng)密封、避光保存，每周更換1次，戊二醛每周更換一次，含氯消毒液每天更換。

8、無菌盤現(xiàn)用現(xiàn)鋪，有效期4小時。

9、滅菌后的無菌儲槽開啟后24h內(nèi)使用，無菌器械干罐應(yīng)開啟后4h內(nèi)使用。提倡采用小

包裝無菌敷料和器械。

10、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進入病室的治療車應(yīng)配有快

速手消毒劑。止血帶按規(guī)定擺放、使用。

11、治療、處置按一般病人、感染病人的順序進行，換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴(yán)格隔離。每項不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處

置室

12、每日進行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒每日2次，處置臺清潔無污跡，治療盤擺放整齊，盤內(nèi)物品放置合理。

每項不合格扣1分。

六、復(fù)用器械和用品消毒滅菌

（12分）

1、氧氣濕化瓶內(nèi)滅菌蒸餾水每日更換。

2、聽診器、手電筒、電話：75%乙醇或0.05%（500mg/L）含氯消毒液擦拭消毒，每日一次。

3、止血帶、藥杯、壓舌板、開口器、舌鉗子、麻醉口罩、氧氣面罩、各種接管、氧氣筒、治療盤、彎盤：用后采用0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，干燥放置。

4、保潔抹布、掃床毛巾：用后250mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒，保持干燥備用。

5、體溫計：用后75%乙醇浸泡30min，干燥放置，75%乙醇每周更換2次。感染患者使用的體溫計：用后0.05%含氯消毒液浸泡30min后清水沖洗，干燥放置。

6.濕化瓶、管：0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，每周一次。

7、血壓計袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、體液污染后應(yīng)立即清洗

消毒，干燥保存。

8、紫外線燈管：75%乙醇擦拭，每周1次。

9、輸液架：0.05%含氯消毒液擦拭，2周1次。

10、精密儀器設(shè)備：70%乙醇擦拭2遍周。

11、切開包、縫合包：用后高壓蒸汽滅菌，有效期不超過7天。

12、便器：病人專用，用后按消毒規(guī)范進行消毒。普通病人便器每周消毒1次；重癥病人

便器每周消毒2次； 每項不合格扣1分。

七、基礎(chǔ)操作

(18分)

1、病區(qū)通風(fēng)換氣，每日2次，保持空氣清新，必要時進行空氣消毒。

2、每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面，保持清潔；遇有血液、體液、糞便污染

時，先消毒處理后再清洗。

3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，遇有血液、體液污染等情況及時更換

4、不在病區(qū)內(nèi)清點污染被服。

5、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位進行終末消毒處理。

6、各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應(yīng)一床一巾。處置室、辦公室、病區(qū)、衛(wèi)生間的清掃

用具分開放置，做好標(biāo)記專用。

7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。

8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時間更換，有標(biāo)識。

9、無菌吸痰一次一管。每項不合格扣2分

八、醫(yī)院隔離

（3分）

1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院隔離規(guī)范、隔離標(biāo)識。

2、落實隔離措施，各類感染病人與非感染病人分開，同類病人相對集中，特殊感染病人單

間隔離標(biāo)識清。病床間距不少于1.0m。

3、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染，根據(jù)疾病限制工作范圍和時間。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理

（6分）

1、一律不得使用沒有產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期，或小包裝破損、標(biāo)識不清，不潔凈的產(chǎn)品。

2、存放符合要求。

3、不得重復(fù)使用。加過藥的注射器不得留置在處置臺重復(fù)使用。

4、對一次性使用無菌器械的領(lǐng)取、使用進行登記。

5、發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用，按規(guī)定上報。

6、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須按《醫(yī)療廢物管理制度》進行無害化處理，禁止重復(fù)

使用和流向市場

1、重復(fù)使用的扣1分。

2、存放條件不符合要求扣1分。

3、科室管理不到位扣1分。

4、發(fā)現(xiàn)問題上報不及時扣3分。

十、醫(yī)療廢物管理

（5分）

1、分類正確，不得混放，嚴(yán)禁將感染性廢物混放到生活垃圾內(nèi)。

2、應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或文字說明。

3、醫(yī)療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3/4時，封口緊實、嚴(yán)密，送到暫存處。

4、感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進行消毒處理或增加

5、醫(yī)療廢物交接有記錄。一

層包裝。

1、每發(fā)現(xiàn)一處不合格，一次扣1分。

2、無記錄或記錄不全，扣1分。

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第三篇：院感質(zhì)控反饋匯報

2015.4.23區(qū)院感質(zhì)控工作匯報

2015年4月23日上午，我院接受各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量控制考核工作，其中院感專業(yè)質(zhì)控考核結(jié)果匯報如下：

一、考核內(nèi)容及結(jié)果

1、查閱相關(guān)資料：

1）查閱醫(yī)院感染管理相關(guān)制度健全，職責(zé)明確，流程合理。2）查閱醫(yī)院感染管理制度落實情況，每月有質(zhì)控、有記錄、有獎懲。3）查閱有手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄。4）查閱醫(yī)院感染管理專職人員證書，資質(zhì)齊全。5）查閱醫(yī)院感染委員會會議記錄，本尚未召開。

6）查閱醫(yī)院感染相關(guān)知識全員培訓(xùn)情況，有記錄、有課件、有簽到、有

照片、有考核、有試卷。

7）查閱消毒隔離管理情況：有制度、流程、操作規(guī)范。

8）查閱醫(yī)療廢物管理情況：有制度、職責(zé)、流程，有培訓(xùn)，專人管理。

2、現(xiàn)場檢查情況

1）查看口腔科壓力蒸汽滅菌記錄項目齊全，符合規(guī)范；查看醫(yī)務(wù)人員進行診療操作時個人防護工作到位；查看消毒滅菌流程符合規(guī)范。2）考核放射科工作人員洗手操作符合規(guī)范，考核一名護士洗手操作不到位?，F(xiàn)場觀察一名護士操作后洗手符合規(guī)范。

3）現(xiàn)場查看部分非重點科室未配置干手設(shè)施。

4）查看病房治療室：利器盒置于操作臺上不符合要求，醫(yī)療廢物桶未加

蓋不符合要求；查看安爾碘注明打開日期和時間，符合規(guī)范；查看快速手消毒劑未注明打開時間；查看無病房終末消毒記錄；查看無消毒劑濃度監(jiān)測記錄。

5）現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存間情況：暫存間結(jié)構(gòu)符合規(guī)范，專人管理，內(nèi)

部清潔，周轉(zhuǎn)箱擺放整齊，有消毒記錄、配備防護用品、消毒液及量杯。查看醫(yī)療廢物交接記錄符合規(guī)范。查看周轉(zhuǎn)箱內(nèi)感染性廢物包裝袋注明日期、種類、未注明科室來源，利器盒蓋未鎖死，注明日期、科室來源為護士站。6）現(xiàn)場提問一名護士手衛(wèi)生概念未答出。現(xiàn)場提問另一名護士銳器傷的處理回答正確，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念回答基本正確?，F(xiàn)場提問保潔人員醫(yī)療廢物分類及具體內(nèi)容部分回答正確。

7）

查看壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測報告，每月一次，結(jié)果均為陰性。

8）

提問我院使用的消毒劑種類，擬查看消毒劑采購資質(zhì)，由于時間關(guān)系未成行。

二、專家反饋：

1、肯定方面：制度健全，管理規(guī)范，質(zhì)控到位。亮點：口腔科醫(yī)院感染管理制度流程能夠體現(xiàn)細(xì)節(jié)。

2、不足方面：考核一名醫(yī)生洗手操作規(guī)范，一名護士洗手不規(guī)范。

3、專家建議：

1）有條件所有科室配備干手設(shè)施。

2）有條件購置生物監(jiān)測設(shè)備，每周進行一次壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測。3）配備不干膠封貼，醫(yī)療廢物包裝容器出科時使用不干膠封貼封口，并注明日期、科室、種類。

三、整改方案

1、根據(jù)專家建議完善必要的設(shè)備設(shè)施。

2、加強員科兩級醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識培訓(xùn)及考核，主管院長參與督導(dǎo)。

3、建立一次性無菌物品、消毒藥械采購驗收及出入庫臺賬，完善《五證》資質(zhì)審核、記錄、存檔。

4、使用消毒劑的科室建立消毒液濃度監(jiān)測記錄。

5、加強醫(yī)療廢物管理，進一步加強細(xì)節(jié)指導(dǎo)和質(zhì)控

6、落實病房終末消毒制度，建立終末消毒記錄。

院感科 2015-4-27

第四篇：2009年醫(yī)院管理年院感檢查重點

2009年醫(yī)院管理年院感檢查重點

1.現(xiàn)場查看重癥監(jiān)護病房，重點為留置深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、導(dǎo)尿管的病人。預(yù)計深靜脈導(dǎo)管留置時間超過5天者，盡量采用鎖骨下靜脈部位；重癥或其他原因不能下床活動的病人如無反指征盡量采用半臥位；嚴(yán)格的口腔護理；呼吸機螺紋管定期消毒等，發(fā)現(xiàn)一項不符合要求扣4分，扣完16分為止。2.查看外科近期手術(shù)病人是否手術(shù)當(dāng)天備皮，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用是否帶入手術(shù)室。

3.現(xiàn)場詢問重點部門如ICU、新生兒病房等科室的醫(yī)護人員醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的定義和處理報告流程，1人回答錯誤扣2分，扣完8分為止。熟知標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念和措施。

4.現(xiàn)場查看新生兒病房，接觸新生兒的物品是否專人專用或一用一消毒、特殊感染病人是否進行隔離、床間距不得少于1m，對高危新生兒是否采取額外保護性隔離措施（暖箱的消毒隔離）一處不符合要求扣2分，扣完12分為止。

5.現(xiàn)場查看手術(shù)室、心臟導(dǎo)管室和產(chǎn)房的工作流程，如人流和物流的區(qū)分、特殊感染病例的手術(shù)等。發(fā)現(xiàn)一處不符合要求，扣4分，扣完8分為止。

6.在口腔科、ICU、手術(shù)室或內(nèi)鏡室等處使用消毒/滅菌劑的部門，抽查2處，檢查是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄或制度；測試使用中的含氯消毒劑和過氧乙酸或戊二醛濃度。不合格者，每處（共2處）、每項（監(jiān)測記錄或制度，消毒劑濃度）扣4分，扣完12分為止。7.從臨床微生物室的檢驗結(jié)果，追蹤MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植病人，了解病區(qū)是否有相應(yīng)的消毒、接觸隔離、標(biāo)識等制度和措施落實情況。

8.現(xiàn)場查看重點部門的人員手衛(wèi)生情況、醫(yī)療廢物的分類處置，發(fā)現(xiàn)一處不合格，扣2分，最多扣8分。

9.培訓(xùn)：檢查過去5年內(nèi)（2004年后），醫(yī)院內(nèi)的重點部門（新生兒病房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、微生物實驗室、內(nèi)鏡中心等）負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染兼職護士參加醫(yī)院感染培訓(xùn)情況：

（1）至少參加一次時間不短于2天的市級或以上的醫(yī)院感染管理會議或培訓(xùn)班；（2）累計參加過上海市或全國性有關(guān)醫(yī)院感染管理或消毒隔離方面的知識培訓(xùn)15個學(xué)時。發(fā)現(xiàn)一人缺少培訓(xùn)內(nèi)容扣2分，扣完8分為止。

第五篇：院感檢查注意事項

醫(yī)院院感檢查注意事項

六步洗手法，驗證洗手正確率、醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況、職業(yè)防護措施掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案、掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關(guān)措施的落實→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案、對培訓(xùn)相關(guān)知識是否掌握、掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測、職業(yè)暴露防護

一、檢查范圍：內(nèi)、外、婦、兒病房、五官科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、ICU、新生兒科、血透室、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡中心、DSA、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心

二、檢查對象：全院醫(yī)務(wù)人員、后勤保障部工勤人員、珠江物業(yè)工友

三、檢查方法：

1、現(xiàn)場抽考六步洗手法，驗證洗手正確率；查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，驗證手衛(wèi)生依從性。

2、檢查資料：科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度，醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈使用維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，消毒液有效濃度監(jiān)測記錄、醫(yī)療廢物交接登記本。

3、現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，科室感控醫(yī)師、感控護士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，職業(yè)防護措施；Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等。

5、隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。

6、檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

7、追蹤醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理部核實指導(dǎo)記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程→院感部監(jiān)管記錄。

8、追蹤醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院感染管理部調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

9、追蹤多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關(guān)措施的落實→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→院感部監(jiān)管記錄。

10、追蹤重點部位醫(yī)院感染防控：抽取運行病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問管床醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查院感部、醫(yī)務(wù)部有無監(jiān)管記錄。

11、追蹤Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選取Ⅰ類手術(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。

12、追蹤人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃→隨機抽查其中一項內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對培訓(xùn)相關(guān)知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。

13、追蹤環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測等→追查科室相關(guān)措施的落實→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

14、追蹤SSI預(yù)防與控制：隨機選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)的掌握及落實情況→了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看院感部、護理部、醫(yī)務(wù)部的督查記錄。

15、追蹤醫(yī)用耗材、消毒隔離物品管理：隨機抽取科室使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理部審核記錄、質(zhì)量驗證→設(shè)備工程部對醫(yī)院感染管理部監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

16、追蹤職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄。

17、追蹤外來器械管理：隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從設(shè)備工程部、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

18、追蹤呼吸機等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→院感部、護理部、醫(yī)務(wù)部、設(shè)備工程部對ICU的監(jiān)管記錄等。