第一篇：2013年第一季度護(hù)理文書(shū)檢查匯總

2013年第一季度護(hù)理文書(shū)檢查匯總

一、基本情況

第一季度歸檔病歷2316份，其中抽查兒科35份，外一科12份，外二科12份，外三科12份，腫瘤科3份，內(nèi)二科35份，內(nèi)一科35份，內(nèi)三科2份，婦產(chǎn)科30份共176份，合格167份，合格95%。

二、存在的問(wèn)題

1、體溫單

1.1 體溫單楣欄填寫用筆缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有的科室用藍(lán)黑鋼筆，有的科室用中性筆。

1.2 體溫單在40-42℃的相應(yīng)格內(nèi)填寫的時(shí)間描述不正確.1.3 體溫單上漏記血壓、出入量、體重現(xiàn)象。

2、醫(yī)囑單

2.1 皮試結(jié)果有漏記現(xiàn)象.2.2 護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間不相符.3、輔助檢查報(bào)告單

3.1 各種檢查報(bào)告單粘貼缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn).3.2 化驗(yàn)報(bào)告單粘貼不整齊.3.3 出院排序不正確.4、病危、病重患者護(hù)理記錄單

4.1 記錄內(nèi)容空洞，不夠具體,翔實(shí),存在記流水帳現(xiàn)象.4.2 涂改嚴(yán)重,改正方式不對(duì).4.3 記錄缺乏完整性、連續(xù)性，不能動(dòng)態(tài)反應(yīng)病情變化，不能體現(xiàn)護(hù)理工作的效果和實(shí)績(jī)。

三、整改措施

1、增強(qiáng)法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)，護(hù)理部將組織形式多樣的講座，教育護(hù)士認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的重要性。及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整的護(hù)理文書(shū)是處理醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵證據(jù)，同時(shí)也為保護(hù)自己預(yù)置了一份保險(xiǎn)。

2、加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)的培訓(xùn)及考核，護(hù)理部每季度組織一次護(hù)理文書(shū)的學(xué)習(xí)，每年組織一次護(hù)理文書(shū)的考核。要求護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《山東省病歷書(shū)寫基本規(guī)范》及其護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？陀^、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫護(hù)理記錄，觀察到什么，做了什么，就記什么。同時(shí)，護(hù)理文件記錄必須與醫(yī)療記錄一致，以避免不必要的糾紛。

3、提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，護(hù)理文件記錄是由護(hù)士群體共同完成的，因此要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)護(hù)理人員尤其是低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)。通過(guò)各式各樣的學(xué)習(xí)班如：全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理小講座、教學(xué)查房、疑難病歷討論等，對(duì)存在的共性問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，提出改進(jìn)措施，提高護(hù)士的文字表達(dá)能力，同時(shí)鼓勵(lì)支持護(hù)理人員參加高層次學(xué)歷的學(xué)習(xí)及相關(guān)?？萍膊『椭R(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)病情的評(píng)估觀察和護(hù)理能力，以提高整體素質(zhì)。

4、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控管理，護(hù)理部在護(hù)理文書(shū)質(zhì)量監(jiān)控過(guò)程中，對(duì)問(wèn)題一抓到底，一定要落實(shí)到位，充分發(fā)揮質(zhì)量小組的重要作用，使護(hù)理記錄的內(nèi)在質(zhì)量大大提高，保證準(zhǔn)確性、完整性、可靠性。

5、在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上，將各科室存在問(wèn)題以書(shū)面形式反饋給科室，護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行分析，制定整改措施并逐一落實(shí)。

護(hù)理部

2013-3-30

2013年第二季度護(hù)理文書(shū)檢查匯總

一、基本情況

第二季度歸檔病歷2854份，其中抽查兒科40份，外一科16份，外二科17份，外三科15份，腫瘤科3份，內(nèi)二科40份，內(nèi)一45份，內(nèi)三科2份，婦產(chǎn)科30份共208份，合格198份，合格率95.2%。

二、存在的問(wèn)題

1、體溫單

1.1 體溫單的繪制有涂改現(xiàn)象.1.2 體溫單在40-42℃的相應(yīng)格內(nèi)填寫的出院時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間不符.1.3 換頁(yè)體溫單上漏記血壓、體重。

2、醫(yī)囑單

2.1 皮試結(jié)果時(shí)間與醫(yī)囑下抗生素時(shí)間不符。2.2 長(zhǎng)、臨醫(yī)囑單打在同張紙上.3、護(hù)理交班報(bào)告

3.1 語(yǔ)法、文字組織錯(cuò)誤。

3.2 交班報(bào)告記錄重點(diǎn)不突出，不能體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)及健康教育內(nèi)容.4、手術(shù)護(hù)理記錄單

4.1 手術(shù)名稱、麻醉方式未寫全名。

4.2 巡回、器械護(hù)士簽名同一筆跡，有代簽名現(xiàn)象。4.3 項(xiàng)目填寫不全或填寫錯(cuò)誤。

三、整改措施

1、增強(qiáng)法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)，護(hù)理部將組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《山東省病歷書(shū)寫基本規(guī)范》及其護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn).同時(shí)，護(hù)理文件記錄必須與醫(yī)療記錄一致，以避免不必要的糾紛。

2、加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)的培訓(xùn)及考核，護(hù)理部及科室對(duì)發(fā)現(xiàn)的的問(wèn)題及時(shí)反饋, 存在的共性問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，提出改進(jìn)措施.尤其對(duì)低年資的護(hù)士加強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng),同時(shí)鼓勵(lì)支持護(hù)理人員參加高層次學(xué)歷的學(xué)習(xí)及相關(guān)?？萍膊『椭R(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)病情的評(píng)估觀察和護(hù)理能力，以提高整體素質(zhì)。

4、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控管理，護(hù)理部在護(hù)理文書(shū)質(zhì)量監(jiān)控過(guò)程中，對(duì)問(wèn)題一抓到底，一定要落實(shí)到位，充分發(fā)揮質(zhì)量小組的重要作用，使護(hù)理記錄的內(nèi)在質(zhì)量大大提高，保證準(zhǔn)確性、完整性、可靠性。

5、在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上，將各科室存在問(wèn)題以書(shū)面形式反饋給科室，護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行分析，制定整改措施并逐一落實(shí)。

護(hù)理部

2013-6-30

2013年第三季度護(hù)理文書(shū)檢查匯總

一、基本情況

第三季度歸檔病歷2522份，其中抽查兒科36份，外一科15份，外二科15份，外三科15份，腫瘤科2份，內(nèi)二科36份，內(nèi)一36份，內(nèi)三科2份，婦產(chǎn)科36份共193份，合格185份，合格率95.8%。

二、存在的問(wèn)題

1、體溫單

1.1 體溫單楣欄的填寫用筆混亂。1.2 體溫、脈搏有漏測(cè)現(xiàn)象。

2、出院病歷的排列

2.1 各種檢查報(bào)告單出院排序不正確.2.2 手術(shù)室各種表格排序無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2.3 死亡記錄放置錯(cuò)誤。

4、病重（病危）患者護(hù)理記錄單

4.1 記錄中書(shū)寫的英文縮寫錯(cuò)誤，時(shí)有錯(cuò)別字.4.2 病情變化未及時(shí)記錄，未體現(xiàn)動(dòng)態(tài)特點(diǎn)，有總結(jié)性、回顧性記錄現(xiàn)象。

三、整改措施

1、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控管理，護(hù)理部在護(hù)理文書(shū)質(zhì)量監(jiān)控過(guò)程中，對(duì)問(wèn)題一抓到底，一定要落實(shí)到位，充分發(fā)揮質(zhì)量小組的重要作用，使護(hù)理記錄的內(nèi)在質(zhì)量大大提高，保證準(zhǔn)確性、完整性、可靠性。

2、加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)的培訓(xùn)及考核，護(hù)理部每季度組織一次護(hù)理文書(shū)的學(xué)習(xí)，每年組織一次護(hù)理文書(shū)的考核。要求護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《山東省病歷書(shū)寫基本規(guī)范》及其護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？陀^、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫護(hù)理記錄，觀察到什么，做了什么，就記什么。同時(shí)，護(hù)理文件記錄必須與醫(yī)療記錄一致，以避免不必要的糾紛。

3、提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，護(hù)理文件記錄是由護(hù)士群體共同完成的，因此要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)護(hù)理人員尤其是低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)。通過(guò)各式各樣的學(xué)習(xí)班如：全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理小講座、教學(xué)查房、疑難病歷討論等，對(duì)存在的共性問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，提出改進(jìn)措施，提高護(hù)士的文字表達(dá)能力，同時(shí)鼓勵(lì)支持護(hù)理人員參加高層次學(xué)歷的學(xué)習(xí)及相關(guān)專科疾病和知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)病情的評(píng)估觀察和護(hù)理能力，以提高整體素質(zhì)。

4、在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上，將各科室存在問(wèn)題以書(shū)面形式反饋給科室，護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行分析，制定整改措施并逐一落實(shí)。

護(hù)理部

2013-9-30

2013年第四季度護(hù)理文書(shū)檢查匯總

一、基本情況

第四季度歸檔病歷2448份，其中抽查兒科35份，外一科12份，外二科12份，外三科12份，腫瘤科3份，內(nèi)二科40份，內(nèi)一40份，內(nèi)三科2份，婦產(chǎn)科30份共185份，合格180份，合格率97.3%。

二、存在的問(wèn)題

1、體溫單

1.1 體溫單數(shù)據(jù)欠真實(shí)：體溫、脈搏、大便次數(shù)等與實(shí)際不符。1.2 死亡填寫為出院.2、醫(yī)囑單

2.1 醫(yī)囑時(shí)間與校對(duì)時(shí)間相差太長(zhǎng)，不符合標(biāo)準(zhǔn)。2.2 皮試結(jié)果標(biāo)注不及時(shí).3、輔助檢查報(bào)告單

3.1 有的科室心電圖及胸透報(bào)告單未統(tǒng)一粘貼.3.2 化驗(yàn)報(bào)告單粘貼不整齊.4、護(hù)理交班報(bào)告

4.1 交班報(bào)告內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單,不能體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)及健康教育內(nèi)容.4.2 涂改嚴(yán)重,改正方式不對(duì).4.3 記錄缺乏完整性、連續(xù)性，不能動(dòng)態(tài)反應(yīng)病情變化，不能體現(xiàn)護(hù)理工作的效果和實(shí)績(jī)。

三、整改措施

1、增強(qiáng)法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)，護(hù)理部將組織形式多樣的講座，教育護(hù)士認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的重要性。及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整的護(hù)理文書(shū)是處理醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵證據(jù)，同時(shí)也為保護(hù)自己預(yù)置了一份保險(xiǎn)。

2、加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)的培訓(xùn)及考核，護(hù)理部每季度組織一次護(hù)理文書(shū)的學(xué)習(xí)，每年組織一次護(hù)理文書(shū)的考核。要求護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《山東省病歷書(shū)寫基本規(guī)范》及其護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？陀^、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫護(hù)理記錄，觀察到什么，做了什么，就記什么。同時(shí)，護(hù)理文件記錄必須與醫(yī)療記錄一致，以避免不必要的糾紛。

3、提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，護(hù)理文件記錄是由護(hù)士群體共同完成的，因此要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)護(hù)理人員尤其是低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)。通過(guò)各式各樣的學(xué)習(xí)班如：全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理小講座、教學(xué)查房、疑難病歷討論等，對(duì)存在的共性問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，提出改進(jìn)措施，提高護(hù)士的文字表達(dá)能力，同時(shí)鼓勵(lì)支持護(hù)理人員參加高層次學(xué)歷的學(xué)習(xí)及相關(guān)?？萍膊『椭R(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)病情的評(píng)估觀察和護(hù)理能力，以提高整體素質(zhì)。

4、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控管理，護(hù)理部在護(hù)理文書(shū)質(zhì)量監(jiān)控過(guò)程中，對(duì)問(wèn)題一抓到底，一定要落實(shí)到位，充分發(fā)揮質(zhì)量小組的重要作用，使護(hù)理記錄的內(nèi)在質(zhì)量大大提高，保證準(zhǔn)確性、完整性、可靠性。

5、在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上，將各科室存在問(wèn)題以書(shū)面形式反饋給科室，護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行分析，制定整改措施并逐一落實(shí)。

護(hù)理部

2013-12-26

第二篇：護(hù)理文書(shū)檢查小結(jié)

西安白癜風(fēng)醫(yī)院——雜志期刊——第三期

醫(yī)院網(wǎng)站： 護(hù)理文書(shū)檢查小結(jié)

一、檢查方法：

檢查全院23個(gè)病區(qū)，各病區(qū)隨機(jī)抽查3份在院病歷檢查體溫單、醫(yī)囑記錄單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行記錄粘貼單、護(hù)理記錄和醫(yī)囑本。

二、檢查結(jié)果：

23個(gè)科室全部達(dá)標(biāo)。

三、優(yōu)點(diǎn)：

1、體溫單入院首次有體重、血壓，多數(shù)科室按要求定時(shí)測(cè)量體溫，錄入護(hù)理信息。

2、醫(yī)囑本打印規(guī)范、卷面整潔，三鉤處理正確。

3、臨時(shí)醫(yī)囑有簽名及時(shí)間。

4、護(hù)理記錄書(shū)寫格式符合要求，每次記錄后均能及時(shí)簽名。

5、特護(hù)有護(hù)理計(jì)劃，一級(jí)護(hù)理有護(hù)理重點(diǎn)。

四、缺點(diǎn)

1、體溫單：

（1）個(gè)別科室未錄入體重、血壓

（2）個(gè)別科室未按要求定時(shí)錄入體溫（如新入、高熱、手術(shù)病人）

（3）個(gè)別科室血壓重復(fù)錄入

2、護(hù)理記錄：

（1）個(gè)別科室簽名潦草，不易辨認(rèn)，有涂改。

（2）個(gè)別科室護(hù)理計(jì)劃繁瑣，不具有可操作性。

（3）個(gè)別科室護(hù)理措施效果過(guò)程記錄與護(hù)理記錄不一致。

（4）個(gè)別科室一般護(hù)理記錄電子文檔打印不規(guī)范。

3、醫(yī)囑本：

（1）個(gè)別科室臨時(shí)藥療醫(yī)囑本未簽名及執(zhí)行時(shí)間。

（2）多數(shù)科室臨時(shí)醫(yī)囑（檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑、出院帶藥醫(yī)囑）未按規(guī)定簽名及執(zhí)行

時(shí)間。

本文由西安白癜風(fēng)醫(yī)院整理分享，版權(quán)所屬轉(zhuǎn)載請(qǐng)聲明出處

第三篇：護(hù)理文書(shū)檢查

護(hù)理文件書(shū)寫中存在的不足及整改措施

護(hù)理病情記錄，是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程，是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程，也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，它是病歷的重要組成部分，為提高我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量，提高整體醫(yī)療水平。于2007年3月，參照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查，圍繞護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的整改措施。1．材料與方法

從2005年1月至2006年12月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800份，運(yùn)行病歷200份，針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等，按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2．結(jié)果

2.1．醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題

在1000份病歷中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題175份（17.5%）。其中：（1）數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59份（33.71%）；（2）護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31份（17.71%）、24份（13.71%）、19份（10.86%）、16份（9.14%）；（3）過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份（8.57%）與11份（6.29%）。2.2．體溫單存在的問(wèn)題

在1000份病歷中，發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題61份（34.86%）。其中：（1）體溫與病程記錄不符23份（37.71%）；（2）蓋章不清、記錄不規(guī)范21份（34.43%）；（3）格式書(shū)寫錯(cuò)誤17份（27.87%）；

3．討論

3.1．問(wèn)題分析

從護(hù)理病歷書(shū)寫規(guī)范與法律的角度，對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。3.1.1．真實(shí)性缺陷

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄，有些重寫出于一個(gè)人的筆跡，導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象，在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題中所占比重較大，達(dá)22.4%。（1）為了保持頁(yè)面清潔，刮去原來(lái)的字跡或重新整頁(yè)抄寫，尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，其可信度低；（2）同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄，并代簽姓名及時(shí)間等，反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。

3.1.2．客觀性缺陷

護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆，對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書(shū)應(yīng)是護(hù)士通過(guò)觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問(wèn)題所采取的護(hù)理措施，內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外，護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄，占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問(wèn)題的14.5%。

3.1.3．準(zhǔn)確性缺陷

護(hù)理記錄中，應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀，如一份在院病人是外院帶入壓瘡的，護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察，但其記錄為“骶尾部有壓瘡，已給予處理”，而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄，相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄，一旦因病人不滿意而投訴時(shí)，醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。

3.1.4．及時(shí)性缺陷

檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問(wèn)題的15.4%。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等，報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。

3.1.5．連續(xù)性缺陷

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書(shū)寫不連續(xù)的問(wèn)題，如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問(wèn)題，護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒(méi)有詳細(xì)記錄，其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄，占醫(yī)囑存在問(wèn)題的6、7%，也是最常見(jiàn)的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫問(wèn)題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí)，往往只注重完成具體操作，忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。

3.2．影響因素

3.2.1．與護(hù)士知識(shí)不全面有關(guān)

護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄，影響了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫質(zhì)量，另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛，使護(hù)士缺乏全面觀察，分析判斷問(wèn)題的能力。

3.2.2．與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān) 一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)的重要性認(rèn)識(shí)不足，表現(xiàn)為書(shū)寫時(shí)粗心大意。二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。3.2.3．法律意識(shí)淡薄

護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問(wèn)題，而忽視潛在的法律問(wèn)題，對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足，護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。

3.3．管理對(duì)策

影響護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人，是護(hù)士本身，從這一點(diǎn)出發(fā)，我們重點(diǎn)采取下列措施。

3.3.1．強(qiáng)化法律意識(shí)，明確護(hù)理記錄的作用

（1）利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到自覺(jué)維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。

（2）有計(jì)劃、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，結(jié)合醫(yī)院的需求，派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí)，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。

（3）舉辦法律知識(shí)講座，對(duì)護(hù)理文書(shū)中潛在的法律問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。3.3.2．加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神

對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士，在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí)，幫助她們認(rèn)識(shí)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的重要性；對(duì)積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。3.3.3．充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用（1）要求護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理病歷的書(shū)寫情況，每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用，檢查動(dòng)態(tài)書(shū)寫情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書(shū)寫規(guī)范，通報(bào)存在問(wèn)題。

（2）健全考核機(jī)制，進(jìn)行全面質(zhì)量考核，各病區(qū)每周自查，護(hù)理部每月專項(xiàng)檢查，并進(jìn)行護(hù)理書(shū)寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì)，業(yè)務(wù)水平，需要對(duì)護(hù)士的觀察能力，溝通能力，專科理論水平，甚至文字書(shū)寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

第四篇：二月份護(hù)理文書(shū)檢查扣分細(xì)則

2014年二份護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查扣分細(xì)則

兒科（扣14分）：

1、醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)，醫(yī)囑（12：02）已取消的青霉素皮試，護(hù)士（12：30）仍在執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑簽字不及時(shí)，無(wú)執(zhí)行時(shí)間、無(wú)執(zhí)行人、核對(duì)人簽名。-4分

2、體溫單入院時(shí)間格式填寫不正確，體溫單繪制不正確，高熱患者無(wú)降溫體溫。-3分

3、部分護(hù)理文書(shū)存在涂刮現(xiàn)象。-1分

4、運(yùn)行病歷存在部分空項(xiàng)，未填寫齊全。-1分

5、歸檔及運(yùn)行病歷排序不正確。-1分

6、交班報(bào)告內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出，格式不正確，轉(zhuǎn)頁(yè)眉欄有空項(xiàng)。-4分

外科（扣13分）：

1、護(hù)理記錄單有涂刮現(xiàn)象。-1分

2、部分患者入院護(hù)理評(píng)估單有空項(xiàng)，未填寫齊全。-1分

3、轉(zhuǎn)科交接記錄，無(wú)神智交接，交接內(nèi)容記錄不全。

-2分

4、醫(yī)囑打印模糊，不能辨認(rèn)清楚。-1分

5、三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，護(hù)士評(píng)估內(nèi)容不準(zhǔn)確與患者實(shí)際情況

不符。-2分

6、運(yùn)行病歷排序不正確。-1分

7、大夜班交班內(nèi)容重點(diǎn)不突出，內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，字跡不

清楚。-3分

8、頭孢皮試結(jié)果陽(yáng)性未轉(zhuǎn)寫在體溫單上。-2分 婦產(chǎn)科（扣9分）：

1、體溫單轉(zhuǎn)頁(yè)血壓空項(xiàng)。-1分

2、患者入院第一天，體溫單入院日期填寫格式不正確，未

填寫年。-1分

3、體溫單繪制不正確，高熱患者無(wú)降溫體溫。-2分

4、新生兒大便記錄描述不準(zhǔn)確。-1分

5、執(zhí)行醫(yī)囑簽字不及時(shí)，無(wú)執(zhí)行人、核對(duì)人簽名。-4分 眼科（扣11分）：

1、體溫單入院時(shí)間格式填寫不真確（入院8時(shí)寫成8:00）。-1分

2、體溫單轉(zhuǎn)頁(yè)血壓空項(xiàng)。-1分

3、皮試未做到執(zhí)行人雙簽名。-1分

4、部分患者入院護(hù)理評(píng)估單有空項(xiàng)，未填寫齊全。-1分

5、三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，護(hù)士評(píng)估內(nèi)容不準(zhǔn)確與患者實(shí)際情況不

符。-2分

6、運(yùn)行病歷排序不正確。-1分

7、交班報(bào)告內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出，格式不正確，轉(zhuǎn)

頁(yè)眉欄有空項(xiàng)。-4分

康復(fù)科（扣6分）：

1、入院時(shí)間格式填寫不正確（10時(shí)寫成10點(diǎn)）。-1分

2、部分患者入院護(hù)理評(píng)估單有空項(xiàng)，未填寫齊全。-1分

3、體溫單轉(zhuǎn)頁(yè)時(shí)血壓空項(xiàng)。-1分

4、護(hù)理評(píng)估單患者入院診斷與醫(yī)生記錄不符。-2分

5、患者qd血壓體溫單記錄過(guò)后又重復(fù)在護(hù)理記錄單上記

錄-1分

內(nèi)科（扣17分）：

1、歸檔及運(yùn)行病歷排序不正確。-1分

2、皮試未做到執(zhí)行人雙簽名。-1分

3、一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理記錄太過(guò)簡(jiǎn)單，無(wú)動(dòng)態(tài)記錄。-4分

4、部分患者入院護(hù)理評(píng)估單及入院須知有空項(xiàng)，未填寫齊全。-1分

5、三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，護(hù)士評(píng)估內(nèi)容不準(zhǔn)確與患者實(shí)際情況不符。未篩查出高?；颊?，也未采取防范措施。-3分

6、執(zhí)行醫(yī)囑簽字不及時(shí)，無(wú)執(zhí)行人、核對(duì)人簽名。-4分

7、交班報(bào)告內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出，轉(zhuǎn)頁(yè)眉欄有空項(xiàng)。-3分

第五篇：護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理檢查評(píng)價(jià)分析

2009年一季度護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)分析（為樣本，九院舊的，未修改）

一、科室護(hù)理病歷檢查評(píng)分情況：附后。

二、分析小結(jié)：

１、體溫單、醫(yī)囑單：⑴無(wú)長(zhǎng)期給藥單科室：傳染科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科、急診科。⑵體溫單上記錄不全：老年科病人入院11天無(wú)大便記錄；傳染科8天無(wú)大便記錄；理療科5天無(wú)大便記錄。⑶未執(zhí)行醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑與開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間同步：大多數(shù)科室有此情況。⑷污染、破損、涂改：大多數(shù)科室存在該種情況。

2、病人入院評(píng)估表：主要為評(píng)估不全。

３、問(wèn)題項(xiàng)目單：⑴護(hù)理問(wèn)題不準(zhǔn)確：心腎科、骨科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科。⑵護(hù)理問(wèn)題無(wú)動(dòng)態(tài)記錄：老年科、呼吸科、消化科、兒內(nèi)科。⑶護(hù)理問(wèn)題類同：泌尿外科、胸外科、理療科。⑷效果評(píng)價(jià)不完善或不準(zhǔn)確：老年科、呼吸科、中醫(yī)科、傳染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。

４、護(hù)理記錄單：⑴護(hù)理措施未落實(shí)。⑵書(shū)寫簡(jiǎn)化，書(shū)寫語(yǔ)句不通順，記錄內(nèi)容無(wú)連續(xù)性。⑶涂改⑷護(hù)士長(zhǎng)未檢查簽名。⑸出院帶藥時(shí)間不具體。⑹護(hù)理診斷不確切。⑺未寫周小結(jié)。⑻護(hù)理問(wèn)題與措施不吻合。⑼病情好轉(zhuǎn)無(wú)記錄。⑽組長(zhǎng)未簽字。⑾術(shù)中用藥未簽字。

５、交班報(bào)告單：⑴護(hù)士長(zhǎng)未簽字。⑵生命體征記錄不全。⑶護(hù)理記錄上未體現(xiàn)晚間護(hù)理記錄。⑷無(wú)12小時(shí)小結(jié)或24小時(shí)總結(jié)。⑸交班報(bào)告缺治療措施。⑹報(bào)告病情順序較亂。⑺未記出入量。⑻護(hù)理

措施實(shí)施不夠準(zhǔn)確。⑼涂改多處。

6、質(zhì)量：⑴出院病歷排列順序錯(cuò)誤。⑵報(bào)告單張貼不準(zhǔn)確。⑶破損、涂改。⑷眉欄填寫不全。⑸書(shū)寫內(nèi)容不完整。⑹首頁(yè)不全。⑺護(hù)士長(zhǎng)未簽字。⑻術(shù)前、術(shù)后訪視沒(méi)有生命體征。

三、改進(jìn)措施：

1、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)，同時(shí)進(jìn)行討論分析。

2、納入科室綜合質(zhì)量管理。

3、按《護(hù)理質(zhì)量考核實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。

4、交叉學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步。

5、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督促、檢查，加大獎(jiǎng)懲力度。

6、護(hù)士長(zhǎng)把好病歷出科質(zhì)量關(guān)。

護(hù)理部 2009年3月