第一篇：護理記錄糾紛隱患及對策

護理記錄糾紛隱患及對策

在臨床護理工作中，護理記錄單是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)之一，也是護理工作的真實寫照。為適應(yīng)新的《醫(yī)療事故處理條例》，防范護理糾紛的發(fā)生，我院護理部從

開始要求針對每位患者的護理過程進行客觀地記錄，通過臨床應(yīng)用，效果良好，但由于部分護理人員法律意識淡薄，自我保護意識不強，在護理記錄書寫中存在著糾紛隱患?，F(xiàn)將出現(xiàn)的問題分析如下。

臨床資料

對書寫一般護理記錄單共230份進行檢查統(tǒng)計結(jié)果：漏記內(nèi)容26處、記錄內(nèi)容欠準確20處、涂改35處、報告醫(yī)生記錄未按規(guī)定書寫20處、重抄36份、記錄內(nèi)容缺乏連續(xù)性5處、缺少內(nèi)容及丟失頁數(shù)2份。

問題分析

1.漏記內(nèi)容：因書寫護理記錄意識不強，沒有養(yǎng)成及時記錄的習(xí)慣或因工作繁忙，而將患者病情及治療護理過程的情況漏記。例：根據(jù)每日的護理查房，通過詢問了解的主訴和告知患者與疾病相關(guān)的的知識內(nèi)容、注意事項或為患者進行的功能鍛煉及健康宣教內(nèi)容，記錄單未能完整地記錄。

2.記錄內(nèi)容欠準確：醫(yī)療文件在書寫時要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡工整、清晰，表達準確，標點正確。但在記錄單中常出現(xiàn)，如生命體征平穩(wěn)、血壓平穩(wěn)等內(nèi)容，使用詞語含糊，未對患者病情進行真實、客觀的描寫，未記錄可體現(xiàn)病情平穩(wěn)的真實數(shù)值。

3.涂改：在記錄中出現(xiàn)了錯字或筆誤，有些護理人員使用涂改液、刀片刮除原字跡或在錯字處反復(fù)描涂。這樣做會給人一種不真實或想隱藏信息的感覺。一旦發(fā)生糾紛，病人家屬就會認為院方有掩飾錯誤的企圖。

4.報告醫(yī)生記錄未按規(guī)定書寫：在護理工作中，一些年輕護士因經(jīng)驗不足，病人出現(xiàn)病情變化時，雖已口頭報告醫(yī)生，但未做記錄。例：夜班護士發(fā)現(xiàn)患者病情變化，通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑未做特殊處理，但未將此過程記錄下來。

5.重抄：因出現(xiàn)字跡模糊、潦草不清、漏記重要病情，記錄單被弄臟，反復(fù)涂改等現(xiàn)象時，而導(dǎo)致重抄。

6.記錄內(nèi)容缺乏連續(xù)性：對每位患者的護理工作都是依靠護理人員通力合作完成的，護理記錄尤其要體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性。例：護士記錄了一位患者入院時帶有表淺褥瘡，兩天后，記錄褥瘡顏色變淺、面積減小等內(nèi)容。通過記錄內(nèi)容很難看出褥瘡轉(zhuǎn)歸的原因，其中缺少對原褥瘡所采取的護理措施的記錄，記錄單未能將護理的連續(xù)過程完整地反映出來。

7.缺少內(nèi)容及丟失頁數(shù)：護理記錄對患者病情記錄是有連續(xù)性的，但在患者轉(zhuǎn)科后護理記錄單未隨病案轉(zhuǎn)出，原因是護士沒有對病案是否完整進行檢查，出現(xiàn)缺少內(nèi)容及頁數(shù)的現(xiàn)象，導(dǎo)致病人診療護理過程的記錄不完整。

對策

1.加強護理人員的法律意識：在繼續(xù)教育中增強相關(guān)的法律課程，讓每位護士熟知國家法律條文，以便在醫(yī)療行為中自覺地做到遵紀守法，并用法律來保護自己的合法權(quán)益，維護法律的尊嚴，提高護理質(zhì)量。

2.增強護理人員的責任心：病情的觀察、基礎(chǔ)護理工作，都是易發(fā)生差錯事故的重要環(huán)節(jié)。對每一項護理工作，都應(yīng)準確、如實、完整地進行記錄，這樣可使護理人員明白自身的職責、義務(wù)和護理質(zhì)量的標準，養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，并加強責任心。

3.提高專業(yè)技術(shù)水平護士：既要掌握書寫護理記錄單的基本功能，又要深入病房認真細致地觀察病情，還要具備實事求是的科學(xué)態(tài)度，只有通過學(xué)習(xí)(如：學(xué)歷教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等)不斷提高業(yè)務(wù)水平，才能避免疏漏。

4.正確修改書寫錯誤：若出現(xiàn)書寫錯誤，應(yīng)在保持原記錄的同時，在錯字上畫兩條橫線，并在錯字的上方寫出正確的字，并簽全名。禁止使用涂改液及刀片刮除或在原字處反復(fù)涂描。

5.重抄須謹慎：若需要重抄時，不能按自己的需要調(diào)改護理記錄內(nèi)容，以導(dǎo)致原始資料失真。應(yīng)要求按照不同班次、不同人的筆跡重抄內(nèi)容。規(guī)范護理記錄 防范護理糾紛

護理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，特別是涉及到醫(yī)療糾紛案件時，它是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護士的公正評價事實之最關(guān)鍵證據(jù)。

護理記錄是病人在醫(yī)院治療過程中，護士對病人病情觀察、治療、護理的真實記錄，它是病案的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研的重要文件，能為醫(yī)院的管理提供科學(xué)依據(jù)。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)規(guī)定，護理記錄為客觀記錄，是可以被病人及家屬復(fù)印保存的，護理記錄和其他病歷一樣具有相當重要的地位。為了防范醫(yī)療糾紛，加強病案管理，維護醫(yī)院、醫(yī)護人員、病人的合法權(quán)益，應(yīng)加強護理記錄的書寫管理。

護理記錄之常見問題

1、護理級別與病情不相符

按照常規(guī)，醫(yī)生會根據(jù)住院病人的病情決定護理等級，下達醫(yī)囑。護理級別分為特級、一級、二級、三級護理，護理人員根據(jù)病情做出標識，并實施相應(yīng)護理。然而在實際工作中，由于種種原因，病人病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)生未能及時更改醫(yī)囑，很可能由此埋下醫(yī)療糾紛隱患。

例如，今年3月30日央視《經(jīng)濟與法》欄目播出的“墜落的生命”有一案例：某病人因感覺氣悸、氣短，并且不斷咳嗽，到某醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、心臟病、氣管炎。在醫(yī)生建議下，病人立即住院治療。經(jīng)4天治療，病人癥狀有所緩解。不料，住院第5天，病人跳樓身亡。后來，病人家屬查閱病歷發(fā)現(xiàn)，病人出事當天，醫(yī)院對其進行的是一級護理。在醫(yī)院的分級護理制度中這樣規(guī)定：一級護理要求應(yīng)每隔15～30分鐘巡視病人1次，密切觀察病情變化和生命體征。病人家屬認為，醫(yī)院沒有做到這一點：醫(yī)生早晚各巡視1次，1天總共2次；其他時候都是打針、換液。法院認為，病人的墜樓身亡與醫(yī)院護理行為存在缺陷、監(jiān)管行為不到位有一定的關(guān)系，最終判決醫(yī)院承擔部分責任。

2、護士執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范

按照規(guī)定，醫(yī)囑下達后，護士執(zhí)行醫(yī)囑。實際工作中，中、高年資醫(yī)生由于工作忙、上手術(shù)等原因，醫(yī)囑往往由實習(xí)醫(yī)生或進修醫(yī)生下達。但由于上級醫(yī)生手術(shù)，而病人急于治療，若不及時處理醫(yī)囑，病人不滿意；若及時執(zhí)行醫(yī)囑，則不符合醫(yī)療規(guī)范，由此給醫(yī)療、護理埋下安全隱患。

3、護理記錄不及時

護士在操作后，均應(yīng)按照規(guī)范做真實記錄，要體現(xiàn)時效性、真實性、原始性、完整性。而實際工作中，尤其是早晨、中午、晚間是護士最忙的時候，往往是1~2名值班護士負責全病房病人的護理等，加上有危重病人、急診病人，護士往往無暇顧及護理記錄，不能及時記錄，這也可能成為日后醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。

4、護理記錄不規(guī)范

護理記錄存在漏項、涂改，藥物陽性未記錄，住院日期不規(guī)范，醫(yī)囑簽字不及時，護理記錄單描述不客觀或錯誤，病情變化處理無結(jié)果反饋，護理記錄中病情記錄不全，手術(shù)護理記錄單有空項，首次護理記錄無入院時間，護理記錄語句不通順等。這些都有可能成為醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。

5、醫(yī)生、護士對同一病人病情描述不符

由于對疾病的了解不全面，以及受專業(yè)水平的制約等因素，有時醫(yī)生、護士對同一病人的病情描述不符，也容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

護理記錄之質(zhì)控措施：

1、加強學(xué)習(xí)，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：加強對醫(yī)護人員醫(yī)德教育的同時，學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)院核心制度、規(guī)章制度，加強護士責任心的教育。

2、醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的病情制訂相應(yīng)的護理級別，并隨病人病情的變化及時修訂護理級別。至于醫(yī)生對護理級別的認知程度與護理工作存在差別的問題，此前有人建議，由中高級護士下護囑，筆者認為，其可行性、科學(xué)性有待于進一步科學(xué)論證。

3、執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范化

醫(yī)囑下達后，必須有醫(yī)生簽字方可執(zhí)行。但現(xiàn)實工作中，醫(yī)生交接班后上手術(shù)或出門診等，導(dǎo)致開出醫(yī)囑后未簽名。醫(yī)院、科主任應(yīng)加強這方面的管理，禁止此類現(xiàn)象。

5、護理記錄體現(xiàn)“四性” 護理記錄為原始醫(yī)療文書，應(yīng)體現(xiàn)時效性、真實性、原始性、完整性。護理人員在書寫護理記錄時應(yīng)予重視，不但要及時、客觀，還要與醫(yī)生的病歷保持一致，用規(guī)范的行為保護病人的生命健康，同時用規(guī)范的行為減少醫(yī)療糾紛和保護自我。

6、護理記錄規(guī)范化

護理記錄是原始的醫(yī)療文件，具有與醫(yī)療文件同等的法律效應(yīng)，因此一定要認真記錄。記錄自己所觀察到的、記錄自己所做的治療及護理。絕不能有缺項、漏項，項目內(nèi)容應(yīng)完整。不得使用簡化字、錯別字，更不能隨意涂改護理記錄，注意病人客觀體征的描述，語句要通順，措辭要得當，要經(jīng)得起推敲，嚴防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

加強環(huán)節(jié)質(zhì)控：

1、個人自查：按照護理記錄規(guī)范自己檢查，每完成一項護理記錄后應(yīng)檢查核對一遍，保證每班、每人無誤。

2、科室質(zhì)控：發(fā)揮科室質(zhì)控員、護士長的一級質(zhì)控作用，每天檢查急、危、重癥患者的護理記錄和出科病歷的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正并告之責任人，最大限度地把不安全因素控制在科室內(nèi)，保證歸檔護理記錄的質(zhì)量。

3、加強護理部三級質(zhì)控的指導(dǎo)作用：護理部按計劃組織相關(guān)護士長不定期對現(xiàn)有護理病歷和歸檔病歷中的危重患者護理記錄、死亡病歷記錄進行檢查，對存在的問題記錄在案，將非共性問題向所在科室的護士長或責任人指出，督促其及時糾正；對共性問題則利用定期的護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進行講解、糾正，提高護理記錄的書寫質(zhì)量。

4、加強醫(yī)護溝通：醫(yī)療、護理記錄的不相符，主要是醫(yī)護雙方在收集患者的資料過程中因信息來源的誤差而產(chǎn)生的。因此，護士應(yīng)與醫(yī)生多多交流溝通，在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時，應(yīng)找醫(yī)生予以核實，避免醫(yī)護記錄不符。

5、完善人員配置

業(yè)內(nèi)眾所周知的是，長期以來，護士編制少，超負荷工作，身心疲憊，沒有足夠的時間和充沛的精力去完善各項護理文件記錄。因此，護理部應(yīng)合理配置人力資源，保證臨床護理人員數(shù)量適宜，各類職稱、各層次護理人員比例適當?？赏ㄟ^實行彈性排班制，提高管理效能，并積極為護士解決實際問題，如提供免費午餐、增加夜班補助等，使護士身心健康得到保障，從而可以全身心投入到工作中去，以減少醫(yī)療護理糾紛的發(fā)生。

小結(jié)：

護理記錄和醫(yī)療文書一樣，作為醫(yī)療糾紛中的重要物證，在鑒定過程中起著舉足輕重的作用，在醫(yī)患矛盾日益突出、醫(yī)患關(guān)系日漸緊張的情況下，護士應(yīng)從護理記錄的書寫入手，學(xué)會自我保護、自我監(jiān)督。

護士如何應(yīng)對護理糾紛

如何避免或減少護理糾紛一直是護理人員關(guān)注的焦點，如何避免，護理人員正在實踐中不斷地探索??

強化細節(jié)服務(wù)

強化細節(jié)理念提高糾紛識別能力首先，做好宣傳教育及培訓(xùn)工作，強化對細節(jié)工作重要性的認識。修正和改造護理人員的不良行為，從細節(jié)入手，提高護士隊伍整體素質(zhì)，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)的整體護理服務(wù)。分析各類差錯事故的發(fā)生，都是因細節(jié)服務(wù)不夠完善，由小細節(jié)小隱患而引起的，因此，要求每位護理人員重視細節(jié)、關(guān)注細節(jié)，充分認識細節(jié)服務(wù)的重要性。深刻認識及領(lǐng)會從安全管理上把握細節(jié)，是事關(guān)病人生命利益、護患關(guān)系和諧、醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的大事。

完善細節(jié)服務(wù)流程減少安全隱患發(fā)生進一步簡化服務(wù)流程，提供良好的就醫(yī)環(huán)境，充分體現(xiàn)安全、快捷的服務(wù)流程。對一些存在安全隱患的環(huán)節(jié)進行流程再造或流程重建。如發(fā)藥流程，在治療車上設(shè)置專用發(fā)藥杯、服藥本，并準備溫開水，按時將藥物送到病人床前，床邊再次核對后，囑病人服藥后方能離開。護理部不定時巡查和督導(dǎo)，并將各項制度及流程和表格裝訂成冊，提供給各病區(qū)學(xué)習(xí)。定期考核，使護士執(zhí)行操作流程的自覺性、準確性和規(guī)范性不斷提高。

增強細節(jié)服務(wù)意識重視團隊精神通過個人認識的提高和護士長進行護理程序查房。評價護理質(zhì)量，對優(yōu)質(zhì)的護理質(zhì)量及時做出激勵性措施。優(yōu)質(zhì)服務(wù)是服務(wù)對象親身感受到并認為物有所值的滿意服務(wù)，體現(xiàn)到服務(wù)的每個環(huán)節(jié)，牽涉到接受服務(wù)的每個人。要使團隊中每一名護理人員在任何環(huán)節(jié)都能夠提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，必須強化細節(jié)服務(wù)意識，包括尊重病人的人格權(quán)、隱私權(quán)、診療服務(wù)知情同意權(quán)。強化“以病人為中心”的理念，推崇個體化整體護理服務(wù)。護理工作具有很強的協(xié)作性，發(fā)揮團隊的作用對護理質(zhì)量的全面提高至關(guān)重要。

重視細節(jié)服務(wù)提供人文關(guān)懷必須重視滿足病人的期望，做病人所想的，想病人所需的，為病人提供溫馨、舒適、滿意的就醫(yī)環(huán)境。定期檢查病房設(shè)備，不斷改善護理裝備，如地面積水易滑、床位不穩(wěn)松脫、輸液架損壞、廁所扶手松脫等。落實安全操作程序，預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)問題并及時消除隱患。“向病人多伸一把手”，“對病人多說一句問候”，將維護病人尊嚴和隱私貫穿到服務(wù)全過程。了解不同文化背景、不同層次病人的心理需求，主動與病人溝通，耐心地解釋、交流，使護患能夠相互理解。

加強護患溝通

良好護患關(guān)系需要護患雙方共同建立和維護作為患者，不僅要主動配合，而且要積極參與對自己治療護理的討論，這就需要通過溝通，才能一步步實現(xiàn)；作為護士，要樹立以人為本的服務(wù)理念，增強護士角色意識，如接收新入院的患者時起身微笑，主動問好；對由輪椅平車推送的急癥患者，快速安排好床位并聯(lián)系醫(yī)生診斷；對于扶送的患者，改由護士親自扶送入病房，并運用親情化的稱呼，使患者備感親切，耐心詳細地做好入院宣教，包括當病人遇到困難時該找誰，如何找，使患者盡快適應(yīng)區(qū)環(huán)鏡，進入患者角色，是建立良好護患關(guān)系的開端。

掌握溝通技巧消除糾紛隱患在與病人進行語言的交往中，護士要善于控制自己的情感，規(guī)范自己的行為，使用規(guī)范性語言，要注意說話的語音、語調(diào)，并讓患者能聽懂。在溝通過程中態(tài)度要真誠，交談時不要只顧自己說話，要不時觀察患者的反應(yīng)，留給患者說話的機會，切勿打斷或轉(zhuǎn)換話題以免影響談話的深入。要善于傾聽，有效地傾聽是溝通技巧的核心部分，適時引導(dǎo)，可使患者暢所欲言。在回答患者的問題時，應(yīng)以實是求是的態(tài)度，適可而止的回答，不知道的，查閱有關(guān)資料后再回答，避免信口開河，埋下糾紛隱患。

建立良好的護患關(guān)系要全面了解患者的情況，與患者和家屬溝通，收集相關(guān)信息，商討有關(guān)的健康問題、措施及護理目標。利用一切巡視、觀察、操作、治療、護理的機會與患者溝通，如晨會交接班時多問候患者，操作前多解釋，操作后多安慰，要充分體現(xiàn)愛心、細心、耐心、責任心，將溝通與交流技巧運用到每一項護理服務(wù)之中，爭取每一次的護理行為都能了解患者更多的病情及心理方面的情況，全方位了解患者最不滿意和最期盼的服務(wù)，要做到換位思考，站在患者的角度去考慮，充分體諒，與其他護理人員針對問題進行討論，分析造成不滿意的原因，制定出相應(yīng)的防范措施，杜絕類似現(xiàn)象再次發(fā)生，盡力方便和滿足患者，消除糾紛隱患。

增強法律意識

加強職業(yè)教育，提高護士整體素質(zhì)護理職業(yè)是人類崇高的事業(yè)，救人于危難之中，護理人員應(yīng)具備高尚的情操，牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，把患者的痛苦和生命放在首位，同時加強法律知識教育，將衛(wèi)生法規(guī)貫穿于護理行為之中，使護理行為由道德規(guī)范與法制規(guī)范共同約束。

增強法律意識，做好護理工作在增強法律意識的過程中，應(yīng)將法律知識教育納入繼續(xù)教育的范疇，使廣大護理人員必須增強法律意識，認真學(xué)好相關(guān)的法律知識。對在職護士要抓好基礎(chǔ)法律知識和衛(wèi)生法規(guī)的學(xué)習(xí)，自覺執(zhí)行法律、法規(guī)，護理人員要知法、懂法、用法律武器保護自己。

重新認識醫(yī)護關(guān)系，分清職責，避免越權(quán)行事護士執(zhí)行醫(yī)囑時，如患者對醫(yī)囑提出疑問，護士應(yīng)及時核對醫(yī)囑的準確性，如患者發(fā)生病情變化，應(yīng)及時告知醫(yī)生，在搶救患者時，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須慎重，確信無誤時方可執(zhí)行，并及時記錄醫(yī)囑時間、內(nèi)容及患者情況等。

樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，建立和諧的護患關(guān)系優(yōu)質(zhì)服務(wù)是護患關(guān)系的基礎(chǔ)，護理人員服務(wù)要熱情、細致、周到，并有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和高度的責任感。用語禮貌，舉止文雅，結(jié)合開展以患者為中心的整體護理，把優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于護理的全過程。對患者及家屬提出的各種疑問和要求，應(yīng)及時提供幫助和查詢，要做到尊重事實和科學(xué)，對患者負責，不可違反原則，樹立關(guān)心患者就是保護自己的意識。在臨床護理工作中，護理人員應(yīng)不斷學(xué)法、守法，不斷增強法律意識，保護患者和自身的合法權(quán)益。

提高護士的溝通水平，清除糾紛隱患當前正在開展以人為本的人性化服務(wù)，在優(yōu)化護患關(guān)系中，溝通及其重要，提高護士的溝通技巧已刻不容緩。沒有溝通，護理人員就無法評估患者，無法采集資料和信息，無法發(fā)現(xiàn)潛在的護患矛盾。要求護士在進行護患溝通時，要用通俗、清晰、準確、人性化的語言并結(jié)合患者實際情況，向患者說明診斷計劃、檢查、治療及手術(shù)需要注意的情況，并認真傾聽患者的意見并回答，以便取得患者的信任，在任何情況下要以情感人、以理服人，提高患者對護理工作的順應(yīng)性和信任度。

通過職業(yè)保險，降低職業(yè)風險目前，世界上多數(shù)國家的護士幾乎都參加職業(yè)責任保險。參加職業(yè)保險，可被認為是對護理人員自身利益的一種保護，也有助于降低職業(yè)風險。

加強安全管理

規(guī)范護理行為據(jù)調(diào)查資料證明，患者滿意率50%來自服務(wù)性活動。因此，搞好護患關(guān)系是預(yù)防護理糾紛的前提。護士要有耐心地指導(dǎo)患者及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度，解答患者提出的問題。對患者及家屬的過激言行要理解、同情。盡可能滿足他們的需求，取得他們的理解和信任。

加強學(xué)習(xí)，提高護理質(zhì)量護理人員要不斷更新知識，提高技術(shù)水平和應(yīng)急能力。遇到危重患者要沉著、冷靜，有條不紊。在最短的時間內(nèi)完成搶救、治療和護理等操作，減少糾紛的發(fā)生。

健全和落實各項規(guī)章制度脫崗和離崗會延誤或失去搶救患者的機會，粗心、疏忽會發(fā)生差錯事故。“在崗和盡職”二者統(tǒng)一才能完成救死扶傷的使命。

嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和各項制度不得隨意更改醫(yī)囑，有疑問時及時檢查，必要時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，過后要及時補全，嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)程是預(yù)防和判斷差錯事故的要求，也是解決護理糾紛的依據(jù)。交班時要做到“三交”、“三清”、“三接”，即書面交、口頭交、床頭交，書面寫清、口頭交清、床邊看清，患者病情交接、治療情況交接、搶救器械使用交接。

加強護士道德修養(yǎng)，培養(yǎng)護士慎獨精神護士很多工作是在無人監(jiān)督下獨立完成的。培養(yǎng)護士慎獨精神，以高度的責任感，認真完成各項工作。

防范護理缺陷出現(xiàn)的高發(fā)因素、高發(fā)時間：雙休日、節(jié)假日及每日下班后、后半夜。高發(fā)地點：急診室、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、產(chǎn)房及兒科。高發(fā)人員：護齡短、責任心不強、身心狀態(tài)不佳者。高發(fā)客觀條件：停電、停水、器械故障。對上述高發(fā)因素要警惕，嚴加防范，及時避免。

重視護士缺編的負效應(yīng)護士工作量大，加上過度缺編，易使身心疲憊感加重，直接影響護理質(zhì)量，可采取彈性排班加以解決。

第二篇：神經(jīng)外科護理記錄缺陷分析及對策

神經(jīng)外科護理記錄缺陷分析及對策

護理記錄是指患者入院至出院期間, 護士按照護理程序?qū)ζ鋵嵤┱w護理過程的客觀、真實和動態(tài)的記錄,是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字材料。神經(jīng)外科病人大多數(shù)病情危重、變化快, 損傷累及中樞神經(jīng)系統(tǒng), 護理記錄書寫水平要求更高。因此, 如何提高神經(jīng)外科病人護理記錄質(zhì)量, 使記錄更體現(xiàn)及時性、準確性、客觀性、連續(xù)性、完整性、合法性、層次性和重點性, 是護理工作者要解決的一個重要問題。

根據(jù)我科2013年1月—2014年1月護理記錄書寫情況，現(xiàn)將存在問題分析如下：

一、法制觀念不強，護理記錄涂改嚴重，長期輸液執(zhí)行單有提前簽字現(xiàn)象 護理文件是醫(yī)療病案的重要組成部分, 是重要的法律依據(jù)。完整可靠的護理記錄可提供當時診治的真實經(jīng)過,是重要的法律證據(jù)及線索。部分護士法制意識較淡薄，自我保護意識欠缺，職業(yè)素質(zhì)較低, 缺乏工作責任心,平時觀察病情不到位, 憑主觀想像隨便填寫，記錄不認真、不準確、不真實、不及時, 醫(yī)護記錄不相符, 涂改、粘刮、錯別字現(xiàn)象時有發(fā)生，尤其是關(guān)鍵詞的涂改, 導(dǎo)致護理記錄失去真實性，埋下醫(yī)患糾紛的隱患。一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛, 造成患方對病歷的真實性產(chǎn)生懷疑, 將會帶來不良后果。

二、記錄缺乏重點性、連續(xù)性

主要表現(xiàn)為上一班病人發(fā)生病情變化或用藥后, 下一班沒有回應(yīng)性記錄。如病人訴頭痛，遵醫(yī)囑用藥后，沒有記錄用藥后病情是否緩解。許多護理記錄針對性不強，未能及時反應(yīng)病人病情、治療和護理效果，未體現(xiàn)專科特色

三、護理資源缺乏

主要體現(xiàn)在護理人員少，工作繁忙，壓力大，長期處于超負荷狀態(tài)，顧得了患者顧不了護理記錄，造成事后補寫時出現(xiàn)錯漏，為了完成工作任務(wù)，而忽略了護理文件書寫質(zhì)量

四、工作責任心不強

書寫護理記錄時，未認真查看醫(yī)囑下達時間，造成記錄不準確。在一級護理患者記錄單上，基礎(chǔ)護理記錄少，甚至無記錄。病人每日健康教育無具體內(nèi)容、無針對性，甚至千篇一律。

五、輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不相符

六、長期輸液病人，下達臨時補液醫(yī)囑時，簽名時間與長期輸液執(zhí)行時間相重疊，這樣就潛伏了一個延誤搶救和治療不及時的法律責任，對舉證帶來不利因素

七、醫(yī)護記錄不相符

主要表現(xiàn)在患者

1、入院時間不符

2、醫(yī)護之間缺乏必要的溝通,醫(yī)生與護士對病人病情觀察及判斷結(jié)果不一致，使同一病人醫(yī)療、護理記錄不一致。如護理記錄病人“神志清楚, 呼之能應(yīng)”而同一時間內(nèi)醫(yī)療病程記錄病人“嗜睡”。使醫(yī)護記錄產(chǎn)生自相矛盾, 降低了病歷文書的法律效力

3、患者入院時醫(yī)護雙方填寫的生命體征不一致

八、各種護理記錄單、交接單漏項

1、體溫單未按規(guī)定測量繪畫或測量后漏記，尤其表現(xiàn)在入院前三天病人的體溫繪制

2、病房與監(jiān)護室、手術(shù)室之間交接單填寫漏項

3、護理記錄單記錄頻次不夠

4、長期輸液醫(yī)囑執(zhí)行單漏項，體現(xiàn)了護理人員在工作中未執(zhí)行實時簽名

九、有代人簽名和不同班次出現(xiàn)同一個人簽名的現(xiàn)象。在記錄過程中因各種原因如錯記、漏記需重新轉(zhuǎn)抄或補記時, 出現(xiàn)同一人的筆跡完成不同班次的護理記錄情況, 導(dǎo)致原始記錄的真實性降低, 一旦發(fā)生糾紛將無法解釋清楚。

十、書寫不規(guī)范，缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語或用簡稱，如“地塞米松”寫成“地米”等

十一、轉(zhuǎn)科病人和轉(zhuǎn)床病人，相關(guān)護理記錄未及時修改，如患者科室、床號等身份信息

十二、部分護士字跡潦草

對策

一、加強法律知識的學(xué)習(xí)

通過法律、法規(guī)學(xué)習(xí),引導(dǎo)護士學(xué)法、懂法、知法、依法行護, 增強自我保護意識, 從而減少醫(yī)療糾紛, 提高護理水平, 在日常醫(yī)療護理工作中，處處注意所收集記錄的資料能夠證明自己的醫(yī)療行為是必要的, 合乎法律法規(guī)的, 以降低職業(yè)風險。學(xué)習(xí)領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)量控制標準, 及時、準確、客觀、連續(xù)、完整、重點地書寫護理記錄。通過加強職業(yè)道德教育, 加強責任心, 以認真負責的態(tài)度, 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L, 慎獨精神對待每一份護理記錄, 強調(diào)用法律思維書寫護理記錄, 降低醫(yī)療糾紛, 同時隨時做好向法院提供可靠有效證據(jù)的準備.二、加強醫(yī)護人員之間有效溝通，避免記錄不相符 醫(yī)護記錄不相符，主要是由于醫(yī)護雙方收集資料過程中信息來源的誤差產(chǎn)生的。要較強醫(yī)護溝通，提高執(zhí)行醫(yī)囑的質(zhì)量，當發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，應(yīng)找醫(yī)生核實，避免記錄不真實，從而提高醫(yī)療護理質(zhì)量

三、加強護理人員的道德教育

加強業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高護理人員內(nèi)涵教育，培養(yǎng)高度的責任心，增強主動服務(wù)意識，注重語言書寫培訓(xùn)，要求護士養(yǎng)成及時記錄的習(xí)慣，切實做到護理記錄的真實、準確性、有據(jù)可查

四、嚴格護理文件的質(zhì)量管理

每位護士完成完成護理書寫后都應(yīng)進行自查，確認無誤后方可下班?？剖屹|(zhì)控成員每日對護理文件及出科病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并告知責任人，把不安全因素控制在科室

第三篇：護理記錄缺陷案例分析及對策

護理記錄缺陷案例分析及對策

廣西靈川縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 崔玉梅

關(guān)鍵詞：護理記錄缺陷 分析 對策

護理記錄是護理文書的重中之重，是對住院患者全過程進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄，它不僅反映臨床護理質(zhì)量、護理水平，而且也反映出護士觀察問題、分析問題及解決問題的能力 [1]。隨著社會的進步和法律知識的普及，患方強烈的維權(quán)意識及社會對護理服務(wù)的需求日趨提高，而我們的護理人員自我保護意識和法律意識滯后，面對這樣的形式與挑戰(zhàn)，提高護士的法律意識，提升護理記錄的內(nèi)涵及行之有效的質(zhì)量監(jiān)控是減少護理記錄缺陷的關(guān)鍵。鑒此，筆者隨機抽取2007年1～12月四個病區(qū)數(shù)份具有代表意義的護理記錄缺陷作為案例分析，并提出應(yīng)對措施。1.護理記錄缺陷案例分析

1.1首次護理記錄中容易出現(xiàn)的缺陷

1.1.1首次護理記錄不規(guī)范案例：“患者男性65歲 診斷為肺部感染、肺心病、心功能三級。于9：00送入院，T36.5C、P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自訴昨日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴氣促、心悸、全身乏力。今為進一步治療而入我院。入院時神清、神差。介紹病區(qū)環(huán)境，相關(guān)制度，主管醫(yī)師及責任護士，教會使用床頭鈴，否認藥物過敏史。遵醫(yī)囑予一級護理，低鹽低脂飲食，予抗炎、利尿、平喘等對癥處理。予氧氣3L/分吸入，并告知其目的及注意事項?；颊弑硎纠斫?，積極配合。予速尿20Mg*1支靜推。已做好明晨檢查、宣教?；颊弑硎纠斫狻薄?/p>

1.1.2分析：（1）入院方式不明確或漏項，應(yīng)注明是車送或扶行入院；（2）主訴不完善，如遺漏咳痰及痰的性質(zhì)等；（3）護理查體獲得的陽性體征沒有表現(xiàn)出來如雙下肢浮腫等（4）內(nèi)容層次不清，較混亂。首次護理記錄跟醫(yī)生的首次病程記錄一樣既要詳細記錄又要突出重點，不放過任何一個與疾病相關(guān)的癥狀、體征。1.2住院過程中容易出現(xiàn)的缺陷

1.2.1客觀性記錄缺陷：例1。護士詢問患者大小便情況時患者因不習(xí)慣在床上排便往往會說“有便意但躺著解不出”，在記錄中便會有這樣的記錄出現(xiàn)“患者排便異?！崩??；颊叱浴梆z頭一個，肉湯一小碗，睡眠5小時”記錄中出現(xiàn)“患者食欲、睡眠好”。分析。所列舉的兩個例子都是將客觀資料通過自己的主觀意識判斷后表達出來，它掩蓋了客觀資料原有的、直觀的、真實的東西。

1.2.2真實性記錄缺陷：例1。同一天醫(yī)生的病程記錄24h尿量為1200毫升，護士的護理記錄為1000毫升；例2。護士本身書寫錯誤用紅筆進行修改或漏簽名或一篇記錄中修改超過3處重抄均為一個人的筆跡。分析。醫(yī)護記錄的不一致性，主要原因是護士統(tǒng)計時間是清晨7時，而醫(yī)生是根據(jù)查房時間統(tǒng)計，醫(yī)護缺乏溝通與協(xié)調(diào)；不規(guī)范的修改和一人筆跡重抄在法律上讓人對記錄的真實性產(chǎn)生質(zhì)疑。1.2.3完整性記錄缺陷：不重視基礎(chǔ)護理，如醫(yī)囑“預(yù)防褥瘡”護士記錄“囑病人家屬2小時翻身一次”；忽略非技術(shù)性護理行為，當今社會由于生活質(zhì)量的提高，更注重體現(xiàn)人文關(guān)懷，營造醫(yī)患和諧氛圍、健康宣教、告知義務(wù)，功能恢復(fù)指導(dǎo)等貫穿于護士的整個護理行為中，而我們的工作和記錄是否到位，值得深思。還有記錄比較泛化，體現(xiàn)不出?？铺攸c，多數(shù)護士跳不出首次記錄的軌跡，知識拓展不開。1.2.4準確性記錄缺陷：護理記錄缺乏連貫性。例1。發(fā)熱病人降溫后無體溫觀察記錄；腹痛病人處理后無結(jié)果；醫(yī)生更改醫(yī)囑記錄中無體現(xiàn)；例2。給病人鼻飼依靠家屬來完成；例3。護士執(zhí)行醫(yī)囑時間與具體操作時間或記錄時間不一致。例4。病人外出體溫單仍有體溫記錄等。諸多實例說明了護士責任心不強外，更重要的是法律意識淡薄。

1.3轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.3.1轉(zhuǎn)出護理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：00。T 38C、P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH?；颊呱罨杳?，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射遲鈍，骶尾部有10*10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，心電監(jiān)護示，竇律，90次/分，腦水解蛋白組輸液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，由主班護士護送前往”。

1.3.2轉(zhuǎn)入護理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：30。由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入，診斷為“高血壓腦出血（雙側(cè)基底節(jié)）并破入腦室，骶尾部壓瘡”，患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射遲鈍，骶尾部有10×10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，有黃色尿液引出，心電監(jiān)護示，竇律，90次/分，一級護理，禁食，吸氧3升/分，備頭皮，采集血標本，11時阿托品0.5毫克皮下注射后送入手術(shù)室”。1.3.3分析：（1）時間的銜接不夠緊湊，一個護士護送一深昏迷患者途中停止心電監(jiān)護、是否攜帶氧氣袋未記錄，時間長達30分鐘存在安全隱患；（2）壓瘡的性質(zhì)記錄比較模糊；經(jīng)查閱前面記錄有水皰形成（3）液體的交接觀察不到位，注射部位皮膚情況沒有記錄，導(dǎo)致日后責任難以分清；（4）轉(zhuǎn)出科室未交代注意事項，如注意監(jiān)測生命征，壓瘡的護理及治療等。

1.4變換護理記錄單時容易出現(xiàn)的缺陷

（1）護士執(zhí)行的是危重醫(yī)囑，記錄用的是一般護理記錄（2）記錄單轉(zhuǎn)換時無病情變化記錄和醫(yī)囑更改記錄。（3）記錄單突然轉(zhuǎn)換未于注明（4）雖然注明轉(zhuǎn)換記錄單但仍在使用原剩余的記錄單。1.5搶救護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.5.1搶救護理記錄不規(guī)范案例：“12月21日17：30?；颊?6：10家屬陪同下在衛(wèi)生間排大便時突然出現(xiàn)口唇紫紺，神志不清，呼之不應(yīng)，立即抬上床，查：呼吸停止，脈搏摸不到，雙側(cè)瞳孔直徑3毫米，對光反射消失，立即給于吸氧，鹽酸腎上腺素1毫克皮下注射，約3分鐘后，患者張口呼吸，一分鐘4次，心電監(jiān)護示心律45次/分，給予胸外心臟按壓，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛貝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支靜滴。16：20患者呼吸停止，予氣管插管，16：25于電除顫，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，繼續(xù)分次靜推腎上腺素針、異丙腎上腺素針、阿托品針、利多卡因針、多巴酚丁胺、電除顫等搶救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢復(fù)，口唇紫紺，血壓測不到，雙側(cè)瞳孔直徑5毫米，固定到邊緣，心電圖在直線，于17：10醫(yī)生宣布臨床死亡”。

1.5.2分析（1）未注明為補記，導(dǎo)致記錄失真（2）沒有依照病情變化所采取搶救措施的時間順序來詳細記錄（3）省略部分內(nèi)容，如反復(fù)采用的搶救措施電除顫4次，心電圖3次，藥物數(shù)次，（4）出現(xiàn)許多不規(guī)范書寫方式（5）內(nèi)容層次比較混亂。1.6手術(shù)護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.6.1術(shù)前護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手術(shù)室在麻醉下行剖腹探查術(shù)”（2）術(shù)前準備工作記錄過于籠統(tǒng)。例?！耙褌淦?，交待禁飲、禁食，術(shù)前注意事項。1.6.2術(shù)中護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：急危重癥手術(shù)中，在手術(shù)室所采取的搶救治療措施往往在護理記錄中由于責任不明，容易被忽略，尤其是經(jīng)過門急診綠色通道直接進入手術(shù)室的患者，造成記錄不完整或科室護士照抄醫(yī)生的記錄失去記錄的真實性。

1.6.3術(shù)后護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）記錄缺乏客觀性、真實性。例?！靶g(shù)中一般情況好，血壓平穩(wěn)，出血少”。（2）術(shù)后臥位，飲食要求宣教不到位。例.只告訴家屬平臥頭偏向一側(cè)及禁食，沒有將原因進行宣教，導(dǎo)致患者只知其然而不知其所以然。1.7出院護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

（1）無宣教內(nèi)容，有很多患者出院都是臨時做的決定，沒有預(yù)約，護士整理病歷比較匆忙，過后又沒有及時完成，造成遺漏。（2）宣教內(nèi)容比較泛化，針對性不強；例?！白⒁獗Ｅ?，避免受涼，進食容易消化食物，按時服藥，如有不適隨訪”。（3）特殊用藥，出院后需要繼續(xù)進行的治療及護理未予指導(dǎo)。例。糖尿病患者出院后繼續(xù)用藥及飲食的具體指導(dǎo)如飲食控制，遠動鍛煉，自我監(jiān)測，腦血管意外肌力改變的肢體功能鍛煉指導(dǎo)等。2.對策

2.1加強護理人員的法制觀念，提高法律意識

在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)[2]，必須認真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章，掌握護理規(guī)范、常規(guī)，明確自己的法律責任，避免由于書寫不當引起法律糾紛。資料應(yīng)客觀、真實、連續(xù)、完整、無涂改，對有安全隱患的潛在護理問題要有預(yù)見性措施，提高自我保護意識，防患于未然。

2.2提升護理人員的綜合素質(zhì)能力

素質(zhì)與能力是緊密相連的兩個正比關(guān)系，當今社會，只有具備真正能力的人，才能擁有較強的競爭實力，才能在優(yōu)勝劣汰的社會環(huán)境中立于不敗之地[3]。作為一名護理人員，除了具備較高的整體素質(zhì)能力外，還應(yīng)具備10種專業(yè)能力，即語言表達能力、形象策劃能力、一針見血能力、無痛注射能力、記憶能力、聯(lián)想能力、系統(tǒng)分析能力、綜合判斷能力、現(xiàn)場應(yīng)急能力和獲取信息的能力[4]，并善于將知識轉(zhuǎn)化為臨床服務(wù)的能力，這些都要通過不斷學(xué)習(xí)及實踐獲得，終身學(xué)習(xí)是我們的職業(yè)特點，只有持之以恒地學(xué)習(xí)不斷更新知識，才能使個人能力得到全面提升。

3.3加強質(zhì)量監(jiān)控，提高護理文書書寫質(zhì)量（1）建立有效的護理質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮護士長與質(zhì)控護士的職能作用。采取個人自查，科室周查，每份出院病歷護士長檢查后簽字歸檔，護理部與質(zhì)控科不定期下科室抽查，層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋落實整改，科室每月定期召開質(zhì)量控制會議一次，通報存在問題，提出整改措施。（2）重視基礎(chǔ)質(zhì)量。為了保證醫(yī)療護理服務(wù)的安全性，“三基”理論考試與技能測試是臨床護士的“必修課”，開展多種形式的質(zhì)量教育和培訓(xùn)方式，使在崗護士更新知識，開闊視野，不斷提高質(zhì)量意識。（3）把握關(guān)鍵質(zhì)控點—環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。目前最具魅力的護理質(zhì)量控制意識是護理質(zhì)量零缺陷，提高書寫質(zhì)量的良方是架上病歷事先預(yù)防，而不是歸檔后檢驗，不做重復(fù)工作。環(huán)節(jié)質(zhì)量注重質(zhì)量的自我控制，逐級控制，薄弱環(huán)節(jié)控制，重點病人控制，執(zhí)行全程質(zhì)量監(jiān)控，全員參與，各負其責，嚴把書寫質(zhì)量關(guān)，是提高護理書寫質(zhì)量的根本保證。

參 考 文 獻

[1]張繼平，陳淑蘋，陳笛恩，薛俊芳。護理記錄書寫中存在的問題與對策[J] 護理學(xué)雜志，2005，（3）：69。

[2] 李冀寧。正確認識醫(yī)療訴訟的舉證責任倒置、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為[J]。醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23（7）：12。

[3] 李洪艷，朱學(xué)敏。淺談提升護理人員能力及其策略[J]。護理學(xué)雜志，2005，20（11）48。

[4]肖先福，劉援增，張立紅，等。對醫(yī)務(wù)人員能力及其提升策略的分析 [J]。中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（11）：654。

第四篇：護理記錄存在的問題及對策

護理記錄存在問題及對策

外二科

宋霞

護理病情記錄，記錄和反應(yīng)了患者在住院期間護理的全過程，是護士收集患者資料，觀察和評價護理效果的過程記錄，在內(nèi)容上既如實地反映患者病情變化過程，也反映了護士的護理活動、防治疾病宣傳及健康教育等方面的情況。但目前護士書寫護理記錄還存在著多種問題，如記錄的核心只圍繞醫(yī)囑的落實，而關(guān)于護士圍繞病情觀察、發(fā)現(xiàn)健康問題、采取的相應(yīng)措施及如何為患者解決問題方面卻無記錄，記錄中只注意患者表面征象，未記錄患者對疾病的認識、內(nèi)心體驗及疾病預(yù)防保健知識的需求，護士對主觀與客觀的判斷相混淆，對動態(tài)觀察病情描述不準確，針對這些問題，我院制定出護理記錄書寫要求與具體內(nèi)容，制定相應(yīng)模式，規(guī)范護理記錄書寫，并對全院臨床護理人員進行檢查、考核、點評病歷，使護理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量有了一定的提高。因此，在《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》中要求病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整，這是對護理記錄寫作的基本要求。結(jié)合我院及我科工作實際，現(xiàn)將臨床工作中護理記錄書寫體會總結(jié)如下：

存在問題及分析

1、護理記錄的客觀性缺陷：護理記錄的客觀性，要求護士在書寫護理記錄時要在對患者病情進行觀察的基礎(chǔ)之上客觀反映患者疾病發(fā)生、發(fā)展與治療護理的全過程，如：某一患者手術(shù)麻醉記錄單上有血壓低，給予代血漿快速滴注，而護士在術(shù)后記錄上則寫手術(shù)順利，安返病房，在描述病情時缺少客觀數(shù)據(jù)記錄，而僅憑個人的主觀判斷和估計。護理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況、處理的護理措施及效果，準確判斷體現(xiàn)在處理的方法上是否正確，而不需寫具體分析內(nèi)容。

2、護理記錄的真實性缺陷：（1）修改不規(guī)范。在重新轉(zhuǎn)抄和補改時，出現(xiàn)一個人的筆跡完成不同班次的護理記錄，并出現(xiàn)字跡潦草不清、無標點符號、表達能力差、刀刮、錯字上有不規(guī)范的斜杠、豎杠等，使病歷原始記錄真實性降低，影響了可利用價值。（2）書寫矛盾。在同一時間上體溫單和護理記錄單所記錄的體溫度數(shù)不相同。（3）不詢問病史和測量生命體征而轉(zhuǎn)抄醫(yī)生測量數(shù)據(jù)，隨意捏造記錄，與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)和不真實。（4）醫(yī)護記錄內(nèi)容不一致，如醫(yī)生開出醫(yī)囑時間8：00，而護士執(zhí)行時間為10：00。

3、護理記錄的及時性、連續(xù)性缺陷：對于臨時的病情變化，采取的措施及效果出現(xiàn)少記、漏記，如體溫39℃給予降溫措施后，無降溫的體溫；疼痛者給予止痛藥物后，無疼痛是否緩解的記錄；高血壓者給予口服降壓藥后，未及時記錄用藥后30分的血壓，此現(xiàn)象多發(fā)生在晚、晨間的護士，只聽口頭交班，未仔細認真查看書面交班，未巡視查看患者而造成搶救危重患者的時候，常因繁忙或疏忽而未及時記錄而延誤患者搶救和治療的嫌疑，無論當時或事后補記，都必須據(jù)實記錄。否則，不論護士是否及時完成操作，都意味沒有完成。

4、護理記錄的準確性、完整性缺陷：如24小時出入量統(tǒng)計計算錯誤，工作馬虎，缺乏責任心，忙于應(yīng)付晨間交班，未認真核對實入量和備用量及上一班的記錄，常誤把備用量和實用量混亂加減，造成出入量錯誤，影響治療。護理記錄的完整性、協(xié)調(diào)性十分重要，病歷書寫是一門細致技術(shù)性工作，由多個護士共同完成，如一位全麻患者術(shù)后回病房，接班護士記錄中有手術(shù)順利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的記錄中未記錄患者什么時候清醒，缺乏連續(xù)完整性。

5、護理記錄沒有突出護理專業(yè)特色：護理記錄不能體現(xiàn)因需施護，機械性記錄、互相仿造、抄襲、不能抓住相關(guān)疾病的重點進行觀察，如急性闌尾炎患者入院，入院記錄“患者因腹痛步行入院“，查神經(jīng)、雙側(cè)瞳孔無異常，而忽視對患者面色、一般腹部體征觀察記錄；如長期臥床患者護理記錄中有多次記錄患者病情、用藥情況及預(yù)防褥瘡發(fā)生，而沒有記錄采取了何種措施，以達到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。

6、護理記錄用語不規(guī)范：護理記錄內(nèi)容書寫不確切，（1）如右大腿、拉肚子、患者視力有所好轉(zhuǎn)、血壓正常（應(yīng)用數(shù)據(jù)說話）。（2）護理記錄出現(xiàn)呼吸平穩(wěn)、病情穩(wěn)定。（3）護理記錄使用縮略語，如丁卡、甲亢、地米。

干預(yù)對策

1、增強法律意識，提高護理記錄書寫質(zhì)量。經(jīng)常進行法律知識學(xué)習(xí)，增強法律意識，參加多種形式的法制教育和護理安全教育，從法律的高度認識職業(yè)的責任，分析差錯，認識護理記錄在舉證中的重要性，樹立防范觀念，嚴格依照《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，使各項記錄及時、客觀、完整、有效。

2、規(guī)范管理，明確職責，寫好一般護理記錄單。固定護士分管固定的床位，負責書寫每周的一般護理記錄，如有病情變化，由專業(yè)護士負責書寫相關(guān)記錄。請假者在病歷中簽字為證，要有文字記錄。

3、根據(jù)專科特點，規(guī)范護理記錄的書寫程序。加強?？萍膊∠嚓P(guān)知識培訓(xùn)，對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，體現(xiàn)因人施護、因需施護的護理記錄。

4、加強相互間的溝通，以確保記錄的一致性。（1）加強醫(yī)護溝通，醫(yī)生必須當天完成首次記錄；護士入院記錄24小時完成，內(nèi)容參照醫(yī)生的首次記錄，護理記錄中避免寫具體發(fā)病時間；醫(yī)護共同采集新患者病史，杜絕回憶性書寫；需回顧記錄時，參看對方記錄，力求一致，另外責任護士要每天參加醫(yī)生查房，以保證信息來源一致性，醫(yī)護如發(fā)現(xiàn)對方記錄中不相符，應(yīng)核實后修改。（2）加強護護間溝通。護理記錄不是一個人或一個班能完成的，必須由全科護士通力合作，注意時段性和連續(xù)性，考慮承上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護士每次記錄要看清楚上一班所寫內(nèi)容，要求連貫、協(xié)調(diào)、完整。（3）加強護患溝通?；颊叩奈幕瘜哟?、表達能力不同，患者與家屬訴說的病史常有出入，甚至同一患者不同時間回答的病史情況不一致，都會影響信息準確采集，加強溝通和聯(lián)系，才能獲得真實有效資料。

5、加強對護理記錄書寫的質(zhì)控檢查工作。定期檢查，保證護理記錄的書寫質(zhì)量，加強檢查力度，嚴把三關(guān)：病房護士把好自我書寫質(zhì)量關(guān)，護士長把好現(xiàn)病歷質(zhì)量關(guān)，護士長、主班護士把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，護士長不定期對病歷進行抽查，對危重、疑難患者的記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時修改?？傊o理記錄在醫(yī)療糾紛增多的今天越來越重要，防止護理記錄缺陷發(fā)生是一項長期艱巨的任務(wù)，有賴于醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的重視和護士群體防范意識的增強，通過規(guī)范書寫不僅可使護理記錄缺陷得到有效的控制，而且護理記錄的質(zhì)量也一定能夠迎接病歷公開這一新規(guī)則對護理學(xué)科正面與負面的挑戰(zhàn)，防范醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故于未然。

第五篇：護理記錄存在的問題及對策

護理記錄存在的問題及對策

護理記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。2002年9月起實施《醫(yī)療事故處理條例》后，我院對護理記錄書寫進行了改進并應(yīng)用于臨床，經(jīng)多次質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)，在實施記錄中存在著一系列的問題，針對存在的問題我們采取了相應(yīng)的對策，取得了良好的效果。

存在的問題

1.護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程

護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結(jié)性記錄少。而目前，護理記錄沒有全國統(tǒng)一的書寫標準，沒有確定護理記錄的頻率，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)護理動態(tài)過程。

2.護理記錄不能體現(xiàn)護理行為

護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn)，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。如：對一位出血病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生，而沒有記錄采取了何種護理措施以達到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。又如：對于剛下手術(shù)的病人，護理記錄中護士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，安返病房，就不應(yīng)為病房護士記錄，因為病房護士并未參與手術(shù)，而病房護士對手術(shù)名稱、麻醉方式、病人回病房時間、麻醉清醒時間、傷口引流情況、生命體征及注意事項等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

3.護理記錄不全

部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，部分護士只是機械地按照有關(guān)規(guī)定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如一位肝硬化病人，在病情穩(wěn)定一周后的某天夜里出現(xiàn)睡眠欠佳，煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班病人突發(fā)嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。

4.護理記錄連續(xù)性差

護理記錄不同于交班報告，要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一個班次病人采用治療和護理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準確地記錄病人的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。而部分護士只遵照規(guī)定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。

5.護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因需施護

相同?？频淖o理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。

對策

1.增強護理人員法律意識，提高護理質(zhì)量

《條例》實施后，迫切需要提高護士各方面的素質(zhì)，應(yīng)鼓勵護士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的水平，另一方面加強護士的法律知識學(xué)習(xí)，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關(guān)系，使護士充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。

2.規(guī)范管理，切實做好護理記錄

相對固定管床護士，使每個病人都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。

3.合理安排班次

保證管床護士與自己所管病人連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集病人的資料，總結(jié)性地記錄護理記錄。

4.根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄的書寫程序

對每位病人的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現(xiàn)因人施護、因需施護的護理記錄。

5.交流護理記錄經(jīng)驗

護士在進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房時應(yīng)把護理記錄內(nèi)容列在其中，并互相交流書寫護理記錄的經(jīng)驗，同時讓資歷高的護士檢查、指導(dǎo)資歷低的護士書寫護理記錄。

6.加強對護理記錄書寫的質(zhì)控

質(zhì)控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質(zhì)量。