第一篇：護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及解決對(duì)策專題

護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及解決對(duì)策

潮南區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 彭文靜

一、臨床護(hù)理文書的概念: 臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。

二、臨床護(hù)理文書的作用：

（1）、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化。（2）、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。

（3）、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。

（4）、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。

（5）、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記

錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇。

（6）、體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（《護(hù)理工作管理規(guī)范》），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（《臨床護(hù)理文書規(guī)范》第二章）和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施。

（7）、評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。

（8）培養(yǎng)、培訓(xùn)護(hù)士?？谱o(hù)理能力的重要手段。

三、護(hù)理文書的書寫必須遵循的基本原則：

（1）、符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。

（2）、符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2007）、《臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破罚◤V東省衛(wèi)生廳，2009）。

（3）、有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。（4）、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。

（5）、重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程。（6）、體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

（7）、調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間、護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫，應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書寫。

（8）、調(diào)整護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所和方式。護(hù)士在哪工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。

（9）、護(hù)理文書的書寫要有連貫性。

（10）、明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)。

四、臨床護(hù)理文書書寫的基本要求：

（1）、護(hù)理文書的書寫、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（2）、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

（3）、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正并簽全名，并保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有的字跡。

（4）、護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽全名。

（5）、為確?；颊叩陌踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)應(yīng)當(dāng)在護(hù)理記錄單中注明起始時(shí)間。

（6）、日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位，米m、厘米cm、毫米mm、微米u(yù)m、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg。

（7）為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生多交流。

（8）、因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

五、護(hù)理記錄內(nèi)容

1，根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。

２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時(shí)間，入院介紹已做。

３，各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。

５，給予特殊藥物，要寫明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。

６，死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過(guò)，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。７，特殊檢查。８，化驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果。９，健康指導(dǎo)。

１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。

六、存在問(wèn)題：、字跡潦草、隨意涂改，法律觀念淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)

由于護(hù)理工作的瑣碎和忙碌，在書寫護(hù)理記錄單時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)字、字跡潦草是不可避免的，但必須符合法律要求，注意保護(hù)護(hù)理記錄單的原始性、真實(shí)性。每次檢查病歷中都存在字跡潦草、涂改刮痕，甚至有全篇重抄的現(xiàn)象。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些均成為不利于護(hù)士的證據(jù)。、記錄簡(jiǎn)單、陳述不清，法律責(zé)任模糊

護(hù)理記錄單具有一定的科學(xué)性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確，陳述清楚，并能準(zhǔn)確如實(shí)的反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過(guò)程。因?yàn)槟壳拔以捍嬖谧o(hù)士編制緊缺，有時(shí)值班護(hù)士處于只能應(yīng)付配藥換瓶的狀況，造成書寫護(hù)理記錄時(shí)力求少寫，所以存在著記錄簡(jiǎn)單、陳述不清，法律責(zé)任模糊等問(wèn)題，如血壓偏低，按醫(yī)囑給予升壓藥物治療，而未描述血壓具體是多少，護(hù)理記錄單描述的簡(jiǎn)單，陳述不清，成為一些醫(yī)療糾紛的隱患。、護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性

護(hù)理工作千頭萬(wàn)緒，繁忙的工作中護(hù)士忽視了自我保護(hù)意識(shí)，有些護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性，未突出?？铺攸c(diǎn)，如：患者訴心前區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑給予消心痛10 mg舌下含服，處理后是否好轉(zhuǎn)，卻無(wú)下文；如：患者因惡心、嘔吐2 d以原發(fā)性高血壓入院，護(hù)士重點(diǎn)描述血壓情況及嘔吐物的顏色、量及相關(guān)處理，卻忽視患者本身糖尿病情況的記錄；又如：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者無(wú)瞳孔、出汗等相關(guān)情況的記錄。護(hù)理記錄單中有價(jià)值的部分

得不到有效提取，影響了對(duì)患者準(zhǔn)確信息的采集，造成護(hù)理記錄單形成時(shí)的錯(cuò)誤。、護(hù)理記錄單與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致

有些護(hù)理記錄單的內(nèi)容與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致，具體表現(xiàn)在用藥時(shí)間、用藥量、患者病情描述不一致，如：護(hù)理記錄單描述為8：30給予生理鹽水250 ml+多巴胺200 mg以20 滴/min速度靜脈滴注，而醫(yī)囑為09：30。又如：護(hù)理記錄單為10：00患者喘息加重，大汗淋漓，而醫(yī)療記錄為10：20患者出現(xiàn)病情變化。不管是醫(yī)生還是護(hù)士的錯(cuò)，當(dāng)這種護(hù)理記錄單出現(xiàn)在法律訴訟中時(shí)，就會(huì)增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩。護(hù)理記錄單記錄的所有內(nèi)容要與醫(yī)生記錄的相一致，不僅內(nèi)容相等，而且時(shí)間也應(yīng)相同。

5、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

由于歷史原因還有部分經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)的無(wú)學(xué)歷護(hù)士工作在臨床一線，有少數(shù)護(hù)士缺乏基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識(shí)及病歷書寫規(guī)范知識(shí)，造成他們書寫的記錄單中有未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)現(xiàn)象，如維生素C寫成VC，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病寫成冠心病。

6、用符號(hào)代替文字

年輕護(hù)士對(duì)文字規(guī)范敘述存在著隨意性，如P代表脈搏，PG代表青霉素，這對(duì)護(hù)士來(lái)講確實(shí)是簡(jiǎn)便，但隨著循證醫(yī)學(xué)的興起，新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)及舉證責(zé)任倒臵的實(shí)施，一切醫(yī)療護(hù)理行為均應(yīng)留有記錄，利于舉證，用符號(hào)代替文字，不能

作為護(hù)士及醫(yī)院舉證的有力證據(jù)。

7、簽名不規(guī)范

由于一些護(hù)士工作不認(rèn)真，法律意識(shí)差，責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)護(hù)理記錄單重要性認(rèn)識(shí)不夠，常出現(xiàn)簽名簡(jiǎn)化、字跡潦草現(xiàn)象，不具備護(hù)士執(zhí)業(yè)執(zhí)照的人員單獨(dú)值班時(shí)，對(duì)書寫的護(hù)理記錄單簽名或代簽名，造成簽名不規(guī)范的病歷在法庭上將失去證據(jù)。

七、防范對(duì)策

1、加強(qiáng)法律知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)

隨著社會(huì)進(jìn)步和法律知識(shí)的普及，人的維權(quán)意識(shí)明顯增強(qiáng)，相對(duì)于全社會(huì)法律環(huán)境的逐漸形成與完善，患者的維權(quán)意識(shí)大大提高，而護(hù)理人員的自我保護(hù)和法律意識(shí)卻明顯滯后。為了預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《臨床護(hù)理文書規(guī)范》等，做到執(zhí)法懂法，用法律來(lái)約束自己的行為，確保護(hù)理安全，維護(hù)護(hù)患雙方的利益，護(hù)士應(yīng)站在法律的高度重視護(hù)理記錄單的填寫，修改方法符合規(guī)范要求，并由本人簽名，防止護(hù)患糾紛的發(fā)生。

2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理記錄單的書寫能力

加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參加成人教育、自學(xué)考試，訂閱護(hù)理雜志，拓寬知識(shí)面，未注冊(cè)的護(hù)士，盡快取得護(hù)士執(zhí)業(yè)執(zhí)照。

3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，使工作協(xié)調(diào)一致

經(jīng)常與醫(yī)生溝通，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，對(duì)于關(guān)鍵性的語(yǔ)句及數(shù)字

應(yīng)先同醫(yī)生核查后再記錄，護(hù)士應(yīng)深入病房與患者溝通，客觀真實(shí)地收集患者資料，不能隨意記錄，在收集資料過(guò)程中產(chǎn)生的誤差，及時(shí)找醫(yī)生核對(duì)，使醫(yī)護(hù)記錄相一致。

4、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，保證護(hù)理記錄的質(zhì)量

每日每班護(hù)士應(yīng)自查，護(hù)士長(zhǎng)再檢查，護(hù)理部每季一次質(zhì)量檢查。通過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷，立即通知當(dāng)班護(hù)士改正，通過(guò)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，減少不規(guī)范護(hù)理單出現(xiàn)。、應(yīng)用獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄單的水平

通過(guò)檢查，護(hù)理部對(duì)護(hù)理記錄單書寫優(yōu)秀者進(jìn)行精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，提高護(hù)士規(guī)范書寫記錄單的積極性，可以把好的在醫(yī)務(wù)公開欄內(nèi)進(jìn)行展覽，不好的提出批評(píng)，并指出不足，及時(shí)糾正，盡可能減少護(hù)理記錄單上的錯(cuò)誤，以杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生。

總結(jié)：護(hù)理記錄貫穿于護(hù)理工作的全過(guò)程，是護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、采取護(hù)理措施、實(shí)施護(hù)理手段客觀的、真實(shí)的記錄，也是重要的法律依據(jù)。在實(shí)際工作中許多護(hù)理措施已經(jīng)做過(guò)，卻未做到及時(shí)記錄或忘記記錄。有的因業(yè)務(wù)知識(shí)不扎實(shí)而遺漏重要的信息或不知如何具體描述。因此，護(hù)士必須了解規(guī)范書寫護(hù)理記錄的重要性，通過(guò)實(shí)際講解及規(guī)范要求，使護(hù)士在護(hù)理記錄中能做到按護(hù)理程序要求，切合實(shí)際記錄，把有意義的信息記錄下來(lái)，盡量做到記錄內(nèi)容精典。牢固樹立安全防范意識(shí)，強(qiáng)化重在預(yù)防，加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，增強(qiáng)責(zé)任心，提高護(hù)士的主觀能動(dòng)性。護(hù)士長(zhǎng)定期檢查并對(duì)護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題

進(jìn)行分析、總結(jié)、整改、反饋、評(píng)價(jià)，從中吸取教訓(xùn)，改正不足。通過(guò)對(duì)護(hù)士法制教育，加強(qiáng)護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全管理和護(hù)理管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等措施，使護(hù)士真正認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的重要性，在護(hù)理記錄書寫方面得到全面的提高。

第二篇：護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策

護(hù)理記錄存在問(wèn)題及對(duì)策

外二科

宋霞

護(hù)理病情記錄，記錄和反應(yīng)了患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程，是護(hù)士收集患者資料，觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄，在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情變化過(guò)程，也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、防治疾病宣傳及健康教育等方面的情況。但目前護(hù)士書寫護(hù)理記錄還存在著多種問(wèn)題，如記錄的核心只圍繞醫(yī)囑的落實(shí)，而關(guān)于護(hù)士圍繞病情觀察、發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題、采取的相應(yīng)措施及如何為患者解決問(wèn)題方面卻無(wú)記錄，記錄中只注意患者表面征象，未記錄患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、內(nèi)心體驗(yàn)及疾病預(yù)防保健知識(shí)的需求，護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆，對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確，針對(duì)這些問(wèn)題，我院制定出護(hù)理記錄書寫要求與具體內(nèi)容，制定相應(yīng)模式，規(guī)范護(hù)理記錄書寫，并對(duì)全院臨床護(hù)理人員進(jìn)行檢查、考核、點(diǎn)評(píng)病歷，使護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量有了一定的提高。因此，在《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》中要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，這是對(duì)護(hù)理記錄寫作的基本要求。結(jié)合我院及我科工作實(shí)際，現(xiàn)將臨床工作中護(hù)理記錄書寫體會(huì)總結(jié)如下：

存在問(wèn)題及分析

1、護(hù)理記錄的客觀性缺陷：護(hù)理記錄的客觀性，要求護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)要在對(duì)患者病情進(jìn)行觀察的基礎(chǔ)之上客觀反映患者疾病發(fā)生、發(fā)展與治療護(hù)理的全過(guò)程，如：某一患者手術(shù)麻醉記錄單上有血壓低，給予代血漿快速滴注，而護(hù)士在術(shù)后記錄上則寫手術(shù)順利，安返病房，在描述病情時(shí)缺少客觀數(shù)據(jù)記錄，而僅憑個(gè)人的主觀判斷和估計(jì)。護(hù)理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況、處理的護(hù)理措施及效果，準(zhǔn)確判斷體現(xiàn)在處理的方法上是否正確，而不需寫具體分析內(nèi)容。

2、護(hù)理記錄的真實(shí)性缺陷：（1）修改不規(guī)范。在重新轉(zhuǎn)抄和補(bǔ)改時(shí)，出現(xiàn)一個(gè)人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄，并出現(xiàn)字跡潦草不清、無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、表達(dá)能力差、刀刮、錯(cuò)字上有不規(guī)范的斜杠、豎杠等，使病歷原始記錄真實(shí)性降低，影響了可利用價(jià)值。（2）書寫矛盾。在同一時(shí)間上體溫單和護(hù)理記錄單所記錄的體溫度數(shù)不相同。（3）不詢問(wèn)病史和測(cè)量生命體征而轉(zhuǎn)抄醫(yī)生測(cè)量數(shù)據(jù)，隨意捏造記錄，與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)和不真實(shí)。（4）醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容不一致，如醫(yī)生開出醫(yī)囑時(shí)間8：00，而護(hù)士執(zhí)行時(shí)間為10：00。

3、護(hù)理記錄的及時(shí)性、連續(xù)性缺陷：對(duì)于臨時(shí)的病情變化，采取的措施及效果出現(xiàn)少記、漏記，如體溫39℃給予降溫措施后，無(wú)降溫的體溫；疼痛者給予止痛藥物后，無(wú)疼痛是否緩解的記錄；高血壓者給予口服降壓藥后，未及時(shí)記錄用藥后30分的血壓，此現(xiàn)象多發(fā)生在晚、晨間的護(hù)士，只聽口頭交班，未仔細(xì)認(rèn)真查看書面交班，未巡視查看患者而造成搶救危重患者的時(shí)候，常因繁忙或疏忽而未及時(shí)記錄而延誤患者搶救和治療的嫌疑，無(wú)論當(dāng)時(shí)或事后補(bǔ)記，都必須據(jù)實(shí)記錄。否則，不論護(hù)士是否及時(shí)完成操作，都意味沒(méi)有完成。

4、護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、完整性缺陷：如24小時(shí)出入量統(tǒng)計(jì)計(jì)算錯(cuò)誤，工作馬虎，缺乏責(zé)任心，忙于應(yīng)付晨間交班，未認(rèn)真核對(duì)實(shí)入量和備用量及上一班的記錄，常誤把備用量和實(shí)用量混亂加減，造成出入量錯(cuò)誤，影響治療。護(hù)理記錄的完整性、協(xié)調(diào)性十分重要，病歷書寫是一門細(xì)致技術(shù)性工作，由多個(gè)護(hù)士共同完成，如一位全麻患者術(shù)后回病房，接班護(hù)士記錄中有手術(shù)順利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的記錄中未記錄患者什么時(shí)候清醒，缺乏連續(xù)完整性。

5、護(hù)理記錄沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特色：護(hù)理記錄不能體現(xiàn)因需施護(hù)，機(jī)械性記錄、互相仿造、抄襲、不能抓住相關(guān)疾病的重點(diǎn)進(jìn)行觀察，如急性闌尾炎患者入院，入院記錄“患者因腹痛步行入院“，查神經(jīng)、雙側(cè)瞳孔無(wú)異常，而忽視對(duì)患者面色、一般腹部體征觀察記錄；如長(zhǎng)期臥床患者護(hù)理記錄中有多次記錄患者病情、用藥情況及預(yù)防褥瘡發(fā)生，而沒(méi)有記錄采取了何種措施，以達(dá)到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。

6、護(hù)理記錄用語(yǔ)不規(guī)范：護(hù)理記錄內(nèi)容書寫不確切，（1）如右大腿、拉肚子、患者視力有所好轉(zhuǎn)、血壓正常（應(yīng)用數(shù)據(jù)說(shuō)話）。（2）護(hù)理記錄出現(xiàn)呼吸平穩(wěn)、病情穩(wěn)定。（3）護(hù)理記錄使用縮略語(yǔ)，如丁卡、甲亢、地米。

干預(yù)對(duì)策

1、增強(qiáng)法律意識(shí)，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。經(jīng)常進(jìn)行法律知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，參加多種形式的法制教育和護(hù)理安全教育，從法律的高度認(rèn)識(shí)職業(yè)的責(zé)任，分析差錯(cuò)，認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄在舉證中的重要性，樹立防范觀念，嚴(yán)格依照《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，使各項(xiàng)記錄及時(shí)、客觀、完整、有效。

2、規(guī)范管理，明確職責(zé)，寫好一般護(hù)理記錄單。固定護(hù)士分管固定的床位，負(fù)責(zé)書寫每周的一般護(hù)理記錄，如有病情變化，由專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)書寫相關(guān)記錄。請(qǐng)假者在病歷中簽字為證，要有文字記錄。

3、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序。加強(qiáng)專科疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)每位患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。

4、加強(qiáng)相互間的溝通，以確保記錄的一致性。（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，醫(yī)生必須當(dāng)天完成首次記錄；護(hù)士入院記錄24小時(shí)完成，內(nèi)容參照醫(yī)生的首次記錄，護(hù)理記錄中避免寫具體發(fā)病時(shí)間；醫(yī)護(hù)共同采集新患者病史，杜絕回憶性書寫；需回顧記錄時(shí)，參看對(duì)方記錄，力求一致，另外責(zé)任護(hù)士要每天參加醫(yī)生查房，以保證信息來(lái)源一致性，醫(yī)護(hù)如發(fā)現(xiàn)對(duì)方記錄中不相符，應(yīng)核實(shí)后修改。（2）加強(qiáng)護(hù)護(hù)間溝通。護(hù)理記錄不是一個(gè)人或一個(gè)班能完成的，必須由全科護(hù)士通力合作，注意時(shí)段性和連續(xù)性，考慮承上啟下的銜接，以前的問(wèn)題是否解決，新的問(wèn)題何時(shí)出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護(hù)士每次記錄要看清楚上一班所寫內(nèi)容，要求連貫、協(xié)調(diào)、完整。（3）加強(qiáng)護(hù)患溝通?；颊叩奈幕瘜哟?、表達(dá)能力不同，患者與家屬訴說(shuō)的病史常有出入，甚至同一患者不同時(shí)間回答的病史情況不一致，都會(huì)影響信息準(zhǔn)確采集，加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，才能獲得真實(shí)有效資料。

5、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控檢查工作。定期檢查，保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，加強(qiáng)檢查力度，嚴(yán)把三關(guān)：病房護(hù)士把好自我書寫質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長(zhǎng)把好現(xiàn)病歷質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長(zhǎng)、主班護(hù)士把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，對(duì)危重、疑難患者的記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修改?？傊?，護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛增多的今天越來(lái)越重要，防止護(hù)理記錄缺陷發(fā)生是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)，有賴于醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視和護(hù)士群體防范意識(shí)的增強(qiáng)，通過(guò)規(guī)范書寫不僅可使護(hù)理記錄缺陷得到有效的控制，而且護(hù)理記錄的質(zhì)量也一定能夠迎接病歷公開這一新規(guī)則對(duì)護(hù)理學(xué)科正面與負(fù)面的挑戰(zhàn)，防范醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故于未然。

第三篇：護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策

護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策

護(hù)理記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。2002年9月起實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》后，我院對(duì)護(hù)理記錄書寫進(jìn)行了改進(jìn)并應(yīng)用于臨床，經(jīng)多次質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施記錄中存在著一系列的問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題我們采取了相應(yīng)的對(duì)策，取得了良好的效果。

存在的問(wèn)題

1.護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程

護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性記錄少。而目前，護(hù)理記錄沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有確定護(hù)理記錄的頻率，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。

2.護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為

護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)一位出血病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生，而沒(méi)有記錄采取了何種護(hù)理措施以達(dá)到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。又如：對(duì)于剛下手術(shù)的病人，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，安返病房，就不應(yīng)為病房護(hù)士記錄，因?yàn)椴》孔o(hù)士并未參與手術(shù)，而病房護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、麻醉方式、病人回病房時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間、傷口引流情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

3.護(hù)理記錄不全

部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，部分護(hù)士只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如一位肝硬化病人，在病情穩(wěn)定一周后的某天夜里出現(xiàn)睡眠欠佳，煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班病人突發(fā)嘔血，這種情況說(shuō)明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。

4.護(hù)理記錄連續(xù)性差

護(hù)理記錄不同于交班報(bào)告，要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次病人采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄病人的反應(yīng)過(guò)程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒(méi)有按照具體的情況連續(xù)記錄。

5.護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)

相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過(guò)多地依賴陪護(hù)，沒(méi)有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。

對(duì)策

1.增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量

《條例》實(shí)施后，迫切需要提高護(hù)士各方面的素質(zhì)，應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的水平，另一方面加強(qiáng)護(hù)士的法律知識(shí)學(xué)習(xí)，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的法律關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。

2.規(guī)范管理，切實(shí)做好護(hù)理記錄

相對(duì)固定管床護(hù)士，使每個(gè)病人都有自己固定的管床護(hù)士，管床護(hù)士負(fù)責(zé)書寫階段性日常護(hù)理記錄，值班護(hù)士負(fù)責(zé)書寫臨時(shí)性護(hù)理記錄。

3.合理安排班次

保證管床護(hù)士與自己所管病人連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集病人的資料，總結(jié)性地記錄護(hù)理記錄。

4.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序

對(duì)每位病人的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，充分體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。

5.交流護(hù)理記錄經(jīng)驗(yàn)

護(hù)士在進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房時(shí)應(yīng)把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并互相交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資歷高的護(hù)士檢查、指導(dǎo)資歷低的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。

6.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控

質(zhì)控人員要不定期檢查，以保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。

第四篇：護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄； 存在問(wèn)題； 改進(jìn)措施

護(hù)理記錄是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)圖表等資料的總稱，也是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施護(hù)理及觀察患者病情變化的客觀記錄，是醫(yī)療病歷的重要組成部分。如何書寫符合要求的護(hù)理文件，成為護(hù)理管理人員和臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1］。我院從2004年1月開始由?？谱o(hù)士根據(jù)護(hù)理級(jí)別書寫護(hù)理記錄，其他護(hù)士書寫隨時(shí)性記錄?，F(xiàn)選取2005年及2007年住院患者各500份護(hù)理記錄，對(duì)照護(hù)理文書的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，分析如下。1 護(hù)理記錄存在的問(wèn)題

1.1 醫(yī)護(hù)記錄不一致 由于醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通，分開記錄，出現(xiàn)同一時(shí)間病程記錄不相符的情況。如護(hù)士記錄患者意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，而醫(yī)師記錄意識(shí)模糊,雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失。部分護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏，觀察病情帶有主觀性或?qū)Σ∏橛^察不到位，未很好收集資料，均可造成與醫(yī)師記錄不一致。

1.2 科室護(hù)理人員相對(duì)不足 科室護(hù)理人員不足，患者多，工作量大，護(hù)士忙于工作，沒(méi)有時(shí)間對(duì)患者病情進(jìn)行觀察和病歷書寫，存在做了不記、多做少記、事后補(bǔ)記的現(xiàn)象。

1.3 護(hù)理記錄缺乏連貫性，不能反映連續(xù)動(dòng)態(tài)過(guò)程 如患者17：00高熱給予物理降溫，小夜班、大夜班的護(hù)士未連續(xù)檢測(cè)體溫，沒(méi)有效果評(píng)價(jià)。有些護(hù)理措施及過(guò)程記錄不全面，有因無(wú)果，有果無(wú)因；各管道通暢，無(wú)顏色、量、性質(zhì)記錄。

1.4 護(hù)理記錄不真實(shí) 由于護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，缺乏責(zé)任心，再加上工作忙，與患者溝通交流少，沒(méi)有認(rèn)真檢查、評(píng)估，對(duì)患者的主觀資料和客觀資料描述不具體，缺乏量化指標(biāo)的客觀記錄。有些體溫單上記錄患者外出，但醫(yī)生、護(hù)士記錄患者接受過(guò) 治療、護(hù)理。護(hù)理記錄中的字跡不清、隨意涂改，損害了護(hù)理記錄的真實(shí)性［2］。

1.5 護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出 護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)，缺乏專科特點(diǎn)。記錄只針對(duì)疾病和患者的表面現(xiàn)象，以生命體征的觀察為主，缺乏對(duì)患者的全面觀察和重點(diǎn)護(hù)理措施的記錄。忽視記錄患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及內(nèi)心體驗(yàn)，?？谱o(hù)理記錄大致相同，無(wú)個(gè)體差異。隨時(shí)記錄意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施、護(hù)理效果無(wú)記錄，忽視了護(hù)理記錄的 法律 屬性。

第五篇：護(hù)理記錄存在問(wèn)題及對(duì)策

護(hù)理記錄存在問(wèn)題及對(duì)策

南華醫(yī)院 王冬梅

一、從護(hù)理文書展評(píng)看 存在的問(wèn)題

南華醫(yī)院于2010年6月起，設(shè)計(jì)了比較合理的護(hù)理記錄單，并應(yīng)用到臨床。2010年年底，我院舉行了一次護(hù)理文書的展評(píng)，目的是為廣大護(hù)理人員提供一個(gè)互相交流、相互學(xué)習(xí)的平臺(tái)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。通過(guò)展評(píng)，歸納出護(hù)理文書存在的以下八方面的問(wèn)題，下面一一介紹。

（一）表格未發(fā)揮作用

表格未發(fā)揮作用，舉例如下：

1.能用數(shù)字代碼在表格內(nèi)記錄的內(nèi)容不在表格內(nèi)體現(xiàn)，而用文字表述于“病情變化、護(hù)理措施和效果欄”。我院表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)，很多常規(guī)內(nèi)容可用數(shù)字代碼表示，直接填上數(shù)字即可。由于剛剛啟用，一些護(hù)理人員尚未熟悉，慣于用文字填寫。

2.已在表格內(nèi)用數(shù)字代碼體現(xiàn)的內(nèi)容，在“病情變化和護(hù)理措施、效果欄”內(nèi)又重復(fù)把內(nèi)容進(jìn)行填寫。如此并沒(méi)有起到簡(jiǎn)化作用，書寫量大。

（二）?？铺攸c(diǎn)體現(xiàn)不夠

?？铺攸c(diǎn)體現(xiàn)不夠，即不能反映疾病的?？铺攸c(diǎn)，反應(yīng)在兩個(gè)方面：缺少必要的觀察記錄與護(hù)理措施不到位。

1.缺少必要的觀察記錄： 缺少必要的觀察記錄舉例如下：

（1）例如 一“室速、室顫、心肺復(fù)蘇后、低鉀血癥、急性肺水腫”患者，因突發(fā)室顫伴意識(shí)障礙入 ICU，上監(jiān)護(hù)儀未描述記錄心電圖情況；入室后又發(fā)生室顫，未描記心電圖，予 200J 電除顫一次，除顫后心電變化未記錄，何時(shí)轉(zhuǎn)為竇性從頭到尾無(wú)記錄；后續(xù)監(jiān)護(hù)過(guò)程中異常心電情況無(wú)記錄?；颊哂蟹嗡[，護(hù)理記錄中看不出相應(yīng)的觀察發(fā)現(xiàn)。

（2）介入病人在橈動(dòng)脈穿刺加壓包扎 期間未體現(xiàn)觀察肢端血運(yùn)情況。（3）氣管插管、靜脈置管術(shù)后 未觀察并記錄插管深度。插管深度為后續(xù)觀察，數(shù)字是后續(xù)觀察的一個(gè)依據(jù)。若沒(méi)有進(jìn)行觀察記錄，插管出來(lái)與否都不太清楚，因此為后續(xù)觀察的一個(gè)依據(jù)。

2.護(hù)理措施不到位： 護(hù)理措施不到位舉例如下：

（1）如：一患者白細(xì)胞已降到1.4×10 9 /L，護(hù)理記錄中 無(wú)保護(hù)性隔離措施的實(shí)施。（2）一79歲老年重度貧血患者，老年人本來(lái)就是跌倒的高危人群，且該患者有重度貧血與頭暈癥狀。這樣的病人應(yīng)防跌倒。但若 未對(duì)跌倒危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估、告知，也無(wú)預(yù)防措施，患者如真跌倒，即醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理不到位。

（3）病?；颊咄獬鰴z查完畢返回病房未立即監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，而等到 Q1H 到點(diǎn)才執(zhí)行。

患者 出去后再返回，若等到一小時(shí)后再進(jìn)行監(jiān)測(cè)，很有可能不能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。

（三）措施依據(jù)不充分

措施依據(jù)不充分舉例如下：

1.一患者訴胸悶氣促，2 ： 05 醫(yī)囑予“硝酸甘油 1 片含服”，2 ： 36 訴癥狀緩解，但護(hù)士未作任何監(jiān)測(cè)，如此便缺少客觀依據(jù)。

2.一患者 18 ： 00 血壓為 180/100mmHg,21:22 患者訴頭痛，護(hù)士并未對(duì)患者進(jìn)行血壓測(cè)試，直接遒醫(yī)囑給羅通定 2 片口服。如此依據(jù)不足，此時(shí)應(yīng) 先測(cè)血壓再報(bào)告醫(yī)生，再遵醫(yī)囑處理。

（四）不符合實(shí)情或不合規(guī)范

不符合實(shí)情或不合規(guī)范舉例如下：

1.非搶救病人臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑的開出時(shí)間 為同一時(shí)間，這種情況一般不太可能出現(xiàn)，非搶救情況下，一般是先有醫(yī)囑，后再處理及時(shí)。2.記錄時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間不一致：臨時(shí)醫(yī)囑體現(xiàn) 11 月 8 日 15:00 執(zhí)行重組人粒細(xì)胞刺激因子，而護(hù)理記錄為： 11 月 8 日 13:00 予重組人粒細(xì)胞刺激因子 150u。15：00的醫(yī)囑，13：00執(zhí)行，顯然不符合實(shí)情。

（五）護(hù)理措施不當(dāng)

護(hù)理措施不當(dāng)舉例如下：

1.中度昏迷病人，采用護(hù)理措施為“囑臥床”、“囑多飲水”。既然是中度昏迷，上述措施顯然不能實(shí)現(xiàn)。

2.一腫瘤患者 1 ： 00 行一般性健康指導(dǎo)。在半夜1：00時(shí)，若醫(yī)務(wù)人員滔滔不絕給病人進(jìn)行健康指導(dǎo)，一般會(huì)影響病人休息，甚至影響其他人休息。另外，此時(shí)的指導(dǎo)效果也值得懷疑。

3.一患者，定向力、記憶力、自知力、計(jì)算力均減退，不能正確回答 1+1= ？，但采取的護(hù)理措施為“囑病人多飲水”。該“囑”并無(wú)價(jià)值，且“多飲水”的“多”有無(wú)衡量標(biāo)準(zhǔn)？

（六）主觀判斷

主觀判斷而無(wú)客觀的依據(jù)，舉例如下：

1.例如睡眠飲食較前改善，但之前未提過(guò)睡眠，因此推斷此為護(hù)士的主觀臆斷。實(shí)際臨床之中，睡眠有無(wú)改善，可通過(guò)數(shù)字進(jìn)行描述，如前天晚上睡3小時(shí)，昨天晚上入睡5小時(shí)，如此直觀可見病人的改善。

2.一病歷，總共有 5 次護(hù)理記錄，其中 3 次訴精神飲食可。

3.血運(yùn)正常： 一般來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈搏動(dòng)應(yīng)實(shí)際記錄，特別是外科，要觀察肢端末梢循環(huán)的情況。肢端顏色可與對(duì)側(cè)進(jìn)行對(duì)比觀察，充盈時(shí)間用秒計(jì)，直接記錄充盈時(shí)間即可。

（七）無(wú)意義的反復(fù)書寫或小結(jié)

造成 無(wú)意義的反復(fù)書寫或小結(jié)的主要原因，主要由于 以前，特別對(duì)于病種、病危規(guī)定了書寫的頻次，有頻次的要求，但如護(hù)理過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)造成這種無(wú)意義的書寫或小結(jié)，舉例如下： 1.一患者住院 35 天，住院期間有 8 次“行糖尿病飲食指導(dǎo)”記錄，也未交代過(guò)患者遵醫(yī)行為。

如此會(huì)使人懷疑 這8次糖尿病飲食指導(dǎo)內(nèi)容是否為同一內(nèi)容，并懷疑指導(dǎo)效果。護(hù)理記錄從頭到尾共有 11 次“囑其臥床休息”，但病重 31 天僅關(guān)注過(guò)一次體位； 2 次“囑其繼續(xù)觀察”，“其”為何含義表述不清 , 也不知觀察者到底是誰(shuí)。護(hù)理記錄還出現(xiàn) 2 次“訴雙下肢浮腫”，但無(wú)水腫的程度與范圍的體查記錄。上述反復(fù)的書寫都是 一些泛泛而談，無(wú)任何意義。

2.一份兒科病例?；純毫糁梦腹芡〞?，鼻飼牛奶無(wú)嘔吐，無(wú)潴留，仍持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè) HR、R、SPO2。體現(xiàn)了新生兒 Q2H 的鼻飼，胃管是否是通暢的不需寫；有 SPO2 等監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄，監(jiān)護(hù)儀肯定是持續(xù)的，因此無(wú)需反復(fù)記錄持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。

3.還有一份病歷反復(fù)寫“點(diǎn)滴通暢，留置尿管通暢，持續(xù)呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)和輔助呼吸”。從護(hù)理記錄過(guò)程可看出，能夠反應(yīng)點(diǎn)滴在進(jìn)行，且有尿量記錄，輔助呼吸有輔助呼吸的參數(shù)，因此沒(méi)必要反復(fù)的進(jìn)行該種總結(jié)記錄。

4.一些病歷反復(fù)記錄“體位自如”。既然自如，沒(méi)有必要反復(fù)記錄。

（八）重復(fù)全文照抄醫(yī)囑內(nèi)容

在醫(yī)囑上有全部的內(nèi)容，再把它抄到特護(hù)單上沒(méi)有必要，舉例如下： 1.例如產(chǎn)科用硫酸鎂，全文照抄醫(yī)囑。該種記錄沒(méi)有意義。

2.還有一份護(hù)理記錄單是ICU的一份病歷。用 藥內(nèi)容全文在護(hù)理記錄單的入量欄內(nèi)和病情與措施及效果欄內(nèi)抄寫了兩遍，再加上醫(yī)囑，該內(nèi)容在病例中出現(xiàn) 3 次。病人曾經(jīng)發(fā)生R-on-T，而這種R-on-T應(yīng)是ICU護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目，但在護(hù)理記錄單上卻沒(méi)有看到。對(duì)于該種問(wèn)題，我們的建議為 只記錄主要藥（如 MgSO4 組），滴速及觀察的內(nèi)容即可。入量欄內(nèi)已記錄了就更無(wú)需再寫一篇了。否則的話，護(hù)理記錄單上全是醫(yī)囑，篇幅雖然很長(zhǎng)，卻沒(méi)有真正有價(jià)值的東西。

上述是護(hù)理文書展評(píng)中大家歸納發(fā)現(xiàn)的一些護(hù)理文書記錄中存在的問(wèn)題。

二、護(hù)理文書書寫

針對(duì)于臨床上存在的問(wèn)題，下面將詳細(xì)講解護(hù)理文書書寫的方法。

（一）護(hù)理文書書寫的原則和要求

做任何事情都要按原則辦事，護(hù)理文書書寫同樣是有原則的和要求的。

1.書寫原則：要 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、簡(jiǎn)明扼要、字跡清楚、清晰動(dòng)態(tài)、符合格式。若書寫不客觀、不真實(shí)，寫的再多都是沒(méi)有價(jià)值的。書寫還要能體現(xiàn)病人的特點(diǎn)、動(dòng)態(tài)變化，且要及時(shí)。特別注意一點(diǎn)，護(hù)理文書書寫要簡(jiǎn)明扼要，字跡清楚、清晰動(dòng)態(tài)，符合格式。護(hù)理文書書寫各個(gè)省有各個(gè)省的規(guī)范，要符合本省的書寫格式和規(guī)范。

2.護(hù)理記錄的主要原則： 寫你所做的，做你所寫的，記患者陳述的，寫你觀察到最新的資料。其中，患者陳述為記錄重點(diǎn)。另外，不要反復(fù)寫沒(méi)用的東西，要反應(yīng)最新、動(dòng)態(tài)的東西，體現(xiàn)病人的特點(diǎn)。

3.記錄重點(diǎn)： 能反映病情變化與治療護(hù)理過(guò)程，能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程。

4.目標(biāo)要求： 能體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

（二）提高文書書寫質(zhì)量的措施

如何提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量？要從以下三方面入手：

1.護(hù)士長(zhǎng)要做好工作指引細(xì)化，讓護(hù)理人員知道如何觀察、如何記錄： 護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、督查、判斷。通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病人的了解和對(duì)護(hù)理記錄書寫的情況對(duì)比，審視護(hù)士對(duì)本?？频暮诵闹贫?、護(hù)理常規(guī)的理解是否到位。若反復(fù)出現(xiàn)問(wèn)題，要反思是否指引寫的不夠細(xì)，要及時(shí)補(bǔ)充、完善、細(xì)化工作指引，從而能指引護(hù)理人員的觀察與記錄。

2.護(hù)理記錄要明確：護(hù)理記錄不是交接班記錄，因此護(hù)理記錄一定要體現(xiàn)實(shí)時(shí)性，要及時(shí)體現(xiàn)當(dāng)時(shí)狀態(tài)，在完成觀察評(píng)估和措施后立即書寫，不要寫回憶錄。

3.調(diào)整護(hù)理記錄的場(chǎng)所和方式： 80年代的責(zé)任制護(hù)理，之所以會(huì)流產(chǎn)，最主要的原因就是護(hù)理記錄太多。責(zé)任護(hù)士的主要的工作就是做記錄、做書寫，結(jié)果更多的是抄醫(yī)生的記錄，因此醫(yī)生非常反感護(hù)理記錄太多、太復(fù)雜，沒(méi)有自己的專業(yè)特點(diǎn)。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的提出，護(hù)理記錄要簡(jiǎn)化，且要實(shí)行流動(dòng)護(hù)士工作站，記錄要前移到病房的床旁。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，要體現(xiàn)記錄的隨時(shí)、實(shí)時(shí)性，隨觀察和評(píng)估進(jìn)行記錄。

（三）護(hù)理記錄的方法

進(jìn)行護(hù)理記錄的方法通過(guò)以下12個(gè)問(wèn)題的形式提出來(lái)，給大家進(jìn)行記錄的指引 1.如何保持護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性：要準(zhǔn)確反映病人的特點(diǎn)，反映護(hù)理的過(guò)程。如何保持護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性？

（1）記錄的內(nèi)容必須真實(shí)、明確，不是主觀臆斷、想象、偏見的資料，記錄一定是客觀的東西，不要用形容，例如病人不肯翻身，要寫為“拒絕更換姿勢(shì)”，不要形容為“他不合作”。

（2）記錄的時(shí)間，應(yīng)以實(shí)際給予藥物、治療及護(hù)理的時(shí)間據(jù)實(shí)記錄，而非依據(jù)事先排定的時(shí)間記錄。例如Q8H、Q4H，排到幾點(diǎn)就寫幾點(diǎn)。若中間出現(xiàn)問(wèn)題，病人反過(guò)來(lái)說(shuō)護(hù)理記錄是假的，從而容易產(chǎn)生糾紛。因此要根據(jù)所采取措施的實(shí)際情況來(lái)記錄。

2.如何維持護(hù)理記錄的最新資料：

隨時(shí)記載最新發(fā)生的病情變化的資料，及時(shí)記錄治療護(hù)理措施及效果，以維持最好的護(hù)理照顧和最新的護(hù)理資料。記錄是實(shí)時(shí)的，而不是寫總結(jié)或是回憶錄。

3.護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容：

護(hù)理記錄簡(jiǎn)化后，哪些內(nèi)容要記，哪些內(nèi)容可以簡(jiǎn)化？以下內(nèi)容是必須在護(hù)理記錄中能體現(xiàn)出來(lái)：

（1）使用護(hù)理方法后仍不能解除的癥狀： 采取措施后仍不能解除的癥狀要繼續(xù)進(jìn)行關(guān)注，反復(fù)不能解決的問(wèn)題也是病人關(guān)注和感到為難的問(wèn)題，要列入觀察和記錄的重點(diǎn)。

（2）與疾病有關(guān)的癥狀進(jìn)展及變化 ：與疾病息息相關(guān)的一些情況，如進(jìn)展、發(fā)展、變化、過(guò)程情況要在記錄中體現(xiàn)出來(lái)。

（3）特殊檢查和特殊治療：病人接受了哪些特殊檢查、特殊治療，中間有什么反應(yīng)要進(jìn)行相關(guān)記錄。

（4）對(duì)高度危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥的狀態(tài)要進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。（5）意外事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)：關(guān)于意外事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)，很多人懼怕寫，但不寫不代表事件沒(méi)有發(fā)生，而且不進(jìn)行記錄反而會(huì)更加不利。因此，意外事件如何發(fā)生、采取何種措施處理、處理結(jié)果如何應(yīng)在護(hù)理記錄上體現(xiàn)出來(lái)。

（6）應(yīng)記錄以上問(wèn)題的措施和效果。

（7）醫(yī)生或上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)意見：現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)三級(jí)查房，包床責(zé)任制。采用包床到人的排班模式后，每個(gè)護(hù)理人員都負(fù)責(zé)一些病人，但能力有強(qiáng)有弱，職稱有高有低。病人由不同年資的護(hù)士負(fù)責(zé)，高年資的護(hù)士除了要負(fù)責(zé)病人，還要指導(dǎo)低年資的護(hù)士。湖南省從去年開始，在進(jìn)行高級(jí)職稱的評(píng)審上，均要求上交能反映?？扑降?份實(shí)例報(bào)告。一般來(lái)說(shuō)，很多晉高級(jí)職稱的人員多為護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)，并未直接負(fù)責(zé)病人，沒(méi)有自己直接書寫病歷，因此上交的實(shí)例報(bào)告中沒(méi)有自己的東西。若能在護(hù)理記錄中體現(xiàn)這些人員的查房指導(dǎo)意見，這樣的實(shí)例報(bào)告便能反映晉職稱人員的水平。所以醫(yī)生和上級(jí)護(hù)士的一些查房指導(dǎo)意見或會(huì)診意見，也可在護(hù)理記錄上體現(xiàn)出來(lái)。

（8）為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，要在護(hù)理記錄中注明提供的起始時(shí)間和具體內(nèi)容，同時(shí)也應(yīng)記錄采取的措施。記錄注意簡(jiǎn)化，不要長(zhǎng)篇大論。

（9）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，簽署的患者知情同意書： 例如進(jìn)行PICC置管，患者使用化療藥，因?yàn)楹芏嘁蛩氐目紤]，有些患者不同意進(jìn)行PICC置管。應(yīng)對(duì)外周靜脈使用的化療藥進(jìn)行分析，并且要把這些分析告知病人，讓病人知情同意，該內(nèi)容要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)出來(lái)。

4.護(hù)理記錄中應(yīng)該反映哪些問(wèn)題： 哪些內(nèi)容應(yīng)該在護(hù)理記錄中反映出來(lái)？

（1）反映病情觀察的客觀資料：記錄中 要體現(xiàn)與病情診斷息息相關(guān)的一些病情的觀察的客觀資料。

（2）反映針對(duì)病情、患者狀況，采取護(hù)理措施的過(guò)程。（3）反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果。包括以上內(nèi)容，護(hù)理記錄比較完整。5.病情觀察記錄的內(nèi)容： 病人的病情是形形色色的，很多年輕護(hù)士不知道從哪方面去觀察？從哪一塊著手觀察？給大家病情觀察記錄的建議如下：

（1）患者的不適主訴：患者最清楚自己哪方面感覺(jué)不舒服，應(yīng)沿著患者的主訴方向進(jìn)行觀察。

（2）與病情有直接關(guān)系的癥狀和感覺(jué)： 例如腦外科病人，重點(diǎn)觀察為神志、瞳孔，消化系統(tǒng)疾病患者重點(diǎn)觀察其惡心、嘔吐、有無(wú)腹痛、腹瀉等癥狀。

（3）通過(guò)護(hù)理查體、觀察、測(cè)量獲得的客觀資料： 是病情觀察記錄的重點(diǎn)內(nèi)容。6.心理狀態(tài)記錄：如何評(píng)估記錄患者的心理狀態(tài)？整體護(hù)理除了關(guān)注病人的生理狀態(tài)，還要關(guān)注其心理、精神、文化。心理狀態(tài)要觀察，特別是有些病人，例如預(yù)后不太好或做過(guò)大手術(shù)的病人，難免會(huì)有心理狀態(tài)上的一些變化，要在護(hù)理記錄中反映出來(lái)。

（1）有異常心理狀況、與病情發(fā)展相關(guān)的心理狀況應(yīng)記錄，如情緒特別不穩(wěn)定、焦慮不安、過(guò)度沮喪，要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)出來(lái)。不要等到病人已自殺，護(hù)理記錄內(nèi)根本沒(méi)有反映出病人曾有的癥狀與表現(xiàn)。

（2）記錄心理狀態(tài)一定要以 客觀記錄為主，記錄應(yīng)側(cè)重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應(yīng)的表現(xiàn)，而不可做心理狀況的主觀評(píng)估和判斷。

7.健康教育如何記錄：

整體護(hù)理開展以來(lái)大家就特別重視健康教育。很多護(hù)士擔(dān)心患者沒(méi)有掌握健康教育的內(nèi)容，因此便進(jìn)行記錄。若將健康教育的所有內(nèi)容一字不落的寫上去，記錄一定是簡(jiǎn)化不了的。應(yīng)如何正確的對(duì)健康教育進(jìn)行記錄？

（1）對(duì)常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只填寫數(shù)字： 表格式記錄單內(nèi)對(duì)于健康教育的內(nèi)容列了一些數(shù)據(jù)，如入院指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、疾病宣教、飲食宣教等都是用具體數(shù)字代替，直接將數(shù)字添上即可。因?yàn)槊總€(gè)科室對(duì)健康教育的常規(guī)內(nèi)容有詳細(xì)、具體的宣教資料，而病人在入院時(shí)即接受入院指導(dǎo)，指導(dǎo)并無(wú)特別，因此無(wú)需再填寫宣教的具體內(nèi)容。

（2）對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄：例如患者有 跌倒的危險(xiǎn)，你對(duì)其進(jìn)行了預(yù)防跌倒的指導(dǎo)，并將患者掌握情況一同記錄在案。（3）特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄，可使別的護(hù)理人員或下次本人在此基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行指導(dǎo)。

8.每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目如何記錄：

臨床護(hù)理很多工作都是一些日常的工作，應(yīng)如何進(jìn)行記錄？

若首次評(píng)估正常，以后也并未發(fā)生變化，便可不用進(jìn)行記錄。若首次評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者異常，則需繼續(xù)觀察，并且進(jìn)行相關(guān)記錄，直至正?；蚍€(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。例如 壓瘡病人，應(yīng)觀察記錄壓瘡的創(chuàng)面情況，創(chuàng)面有多大、多深，是紅色創(chuàng)面亦或是黑色創(chuàng)面，都應(yīng)進(jìn)行如實(shí)記錄，以便了解壓瘡是進(jìn)展或趨向于愈合。再例如 靜脈留置針穿刺部位的觀察，現(xiàn)在打留置針的病人比較多，若每個(gè)患者都進(jìn)行留置針的評(píng)估與記錄，記錄量非常大。臨床上若每天觀察留置針正常并無(wú)特殊，便可不進(jìn)行記錄。但若出現(xiàn)靜脈炎、皮膚紅腫、有滲出等異常情況，則應(yīng)進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容包括觀察到的情況以及處理的措施。

9.如何記錄給藥、補(bǔ)液情況：

雖然要體現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況，但沒(méi)有必要將每日打的常規(guī)針等一般藥物都在記錄單上寫一遍。另外，特殊用藥應(yīng)進(jìn)行相關(guān)記錄，例如 特殊用藥包括嚴(yán)格控制滴速的藥物、發(fā)生了不良反應(yīng)的藥物，搶救藥物、用藥前后需要觀察的藥物等需在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)病人情況、用藥情況及效果。從護(hù)理記錄上，應(yīng)該看到病人的重點(diǎn)觀察內(nèi)容和主要護(hù)理措施，如醫(yī)囑開出“ 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普鈉 50mg，20 ml/h，靜脈點(diǎn)滴”，由于 硝普鈉為擴(kuò)血管的降壓藥，護(hù)理記錄內(nèi)容則應(yīng)重點(diǎn)記錄監(jiān)測(cè)到的病人血壓，并能體現(xiàn)出根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速的情況。

10.如何書寫效果評(píng)價(jià)：

護(hù)理記錄中的效果評(píng)價(jià)，主要是針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀察記錄。（1）效果評(píng)價(jià)的主要依據(jù)應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，即患者的自我感覺(jué)的變化，生命體征的數(shù)據(jù)，觀察到的患者癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。（2）禁忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療護(hù)理效果。例如 精神飲食好即為一個(gè)主觀的評(píng)價(jià)，精神飲食好可用相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)表述，譬如昨天還在床上今天可以下地行走、昨天只吃一兩米今天吃二兩米，再或者患者昨天睡3小時(shí)今天睡5小時(shí)，都屬于精神飲食好的客觀評(píng)價(jià)。

11.患者病情變化與醫(yī)師的溝通如何記錄：

（1）患者病情有變化時(shí)，或患者及家屬有要求時(shí)，應(yīng)及 時(shí)報(bào)告 醫(yī)師；如果在醫(yī)囑上做了處理可以體現(xiàn)已報(bào)告過(guò)，護(hù)理記錄可以不記錄報(bào)告情況 ；如果醫(yī)囑單不能體現(xiàn)已報(bào)告過(guò)，就需在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)報(bào)告情況。

（2）醫(yī)師有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行的時(shí)間及效果。

（3）醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑，應(yīng)繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、體征，而不可寫“報(bào)告醫(yī)師，未給處置”，否則一旦病人病情發(fā)生變化，會(huì)把責(zé)任直接轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生。

12.護(hù)理記錄中是否記錄檢查結(jié)果：

病人做了很多檢查，是否需要把所有檢查結(jié)果都記錄到記錄單中？針對(duì)于檢查結(jié)果，一般情況下不需記錄，與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果、牽涉到下一步觀察和處理的結(jié)果 可記錄。例如 病人血鉀3.0mmol/L，血鉀偏低，因此護(hù)士應(yīng)觀察患者是否有低鉀的一些表現(xiàn)，如四肢麻木、腹脹、無(wú)力、便秘、惡心、納差以及心率改變等，還要考慮患者是否有 跌倒的危險(xiǎn)，后續(xù)是否需要采取預(yù)防患者跌倒的措施，并予以相關(guān)記錄。

13.搶救護(hù)理記錄應(yīng)記錄哪些內(nèi)容：

護(hù)理人員最怕?lián)尵扔涗洠芏嗉m紛病例都源自搶救，若搶救護(hù)理記錄記錄的不好，可能在糾紛處理上會(huì)帶來(lái)一些不利。寫搶救護(hù)理記錄要包括哪些內(nèi)容，注意哪些事項(xiàng)？

（1）要記錄 患者病情變化的時(shí)間、癥狀、體征。

（2）搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間及效果；如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識(shí)的變化，特別是心跳呼吸驟停的病人，應(yīng)詳細(xì)記錄時(shí)間，以便能看出從搶救開始到復(fù)蘇成功共用多少時(shí)間，以體現(xiàn)搶救是否為及時(shí)有效。這樣的記錄 一定是要非常準(zhǔn)確、非常能夠說(shuō)明問(wèn)題。（3）如搶救未成功，病人死亡，死亡時(shí)間應(yīng)以醫(yī)生確認(rèn)患者死亡的時(shí)間為準(zhǔn)，需進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通，保證護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄的死亡時(shí)間相一致，并記錄為“??，XX 醫(yī)生確認(rèn)患者死亡”，避免同一病案中出現(xiàn)多個(gè)死亡時(shí)間。

（4）補(bǔ)寫記錄時(shí)應(yīng)寫注明記錄時(shí)間及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間：若 搶救病人，往往在搶救的過(guò)程中來(lái)不及書寫搶救記錄，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》允許在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄，但搶救完成后補(bǔ)寫的記錄，一定要注明記錄時(shí)間以及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間，并且應(yīng)該是執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間在先、補(bǔ)寫在后，寫明記錄為補(bǔ)記。

14.如搶救記錄未記完，因患者家屬要求封存所有記錄怎么辦？

若 搶救記錄沒(méi)有完成，患者家屬要求封存病歷，甚至搶奪病歷的情況應(yīng)如何處理？此時(shí)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，要另建一份病歷，寫上護(hù)理記錄，記錄單上要寫清“搶救記錄因?yàn)椴v被封存，按規(guī)定，6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，現(xiàn)補(bǔ)記如下”的字樣，說(shuō)明是補(bǔ)記。記錄要詳細(xì)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，能夠反映護(hù)理的過(guò)程。避免因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而被遺忘。

（四）溫馨提示

在護(hù)理記錄中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)注意以下內(nèi)容：

1.詳略分明：該詳細(xì)的詳寫，該略寫的略寫。如入院介紹為護(hù)理常規(guī)工作，介紹內(nèi)容不需詳細(xì)記錄。

2.對(duì)患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有針對(duì)性，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。若 內(nèi)外婦兒所有的科拿到病歷，不看診斷都不清楚是何病歷，病例記錄便不能體現(xiàn)個(gè)體的專科特點(diǎn)與專業(yè)水平。因此一定要針對(duì)疾病的特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的觀察和記錄。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護(hù)情況為重點(diǎn)。

3.從護(hù)理角度，護(hù)士對(duì)患者切實(shí)所做的護(hù)理工作進(jìn)行記錄。護(hù)理和醫(yī)療的角度有所區(qū)別，不要照抄醫(yī)療記錄，沒(méi)有任何意義。要針對(duì)護(hù)理及護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行如實(shí)記錄，體現(xiàn)切實(shí)的護(hù)理工作。例如評(píng)估患者有跌倒危險(xiǎn)，記錄告知的事項(xiàng)、采取的預(yù)防措施等。

4.醫(yī)護(hù)、護(hù)患保持溝通，各處記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的一致性 ：該方面尚存在一定的不足，醫(yī)生護(hù)士記錄不一致，甚至護(hù)士自己的記錄也沒(méi)能保持一致，今后還需繼續(xù)改進(jìn)。5.重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果：醫(yī)囑有法律保障，不能隨便想怎么寫就怎么寫，要重視醫(yī)囑，嚴(yán)格記錄相關(guān)內(nèi)容。

6.重視簽字的嚴(yán)肅性：要對(duì)簽字負(fù)責(zé)任，有兩層含義：簽的字要可認(rèn)；不要代簽字，誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字。

7.避免千篇一律、記流水帳： 記流水帳沒(méi)有意義，記錄要體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)、病人特點(diǎn)。8.重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間：為觀察的重點(diǎn)。9.能用數(shù)值體現(xiàn)的要有具體數(shù)據(jù)的記錄：要體現(xiàn)資料的客觀性。

10.不用推斷性語(yǔ)言、定論性的語(yǔ)言和籠統(tǒng)語(yǔ)言：要體現(xiàn)資料的客觀，并非主觀的臆斷。