第一篇：護(hù)理文書(shū)記錄中存在缺陷及對(duì)策

護(hù)理文書(shū)記錄中存在缺陷及對(duì)策

摘要 護(hù)理文書(shū)記錄中經(jīng)常存在不及時(shí)，不準(zhǔn)確、不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，重復(fù)累贅，不按“問(wèn)題—措施—效果”進(jìn)行連貫記錄，有些記錄內(nèi)容甚至與醫(yī)生記錄相悖，非注冊(cè)護(hù)士所簽醫(yī)囑或護(hù)理記錄單無(wú)帶教者簽名；這些都是導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理糾紛的導(dǎo)火索。本文針對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行分析、整改，提高了護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和護(hù)理人員的法律意識(shí)。關(guān)鍵詞 護(hù)理記錄 缺陷 對(duì)策

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，確立了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，作為法律性文件為護(hù)患雙方提高法律保護(hù)及舉證依據(jù)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)得到了進(jìn)一步的規(guī)范，但在工作中，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)存在諸多不足之處?，F(xiàn)對(duì)我院2008年9月—2008年12月終末病歷500份護(hù)理記錄，根據(jù)青海省衛(wèi)生廳《青海省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及我院護(hù)理病歷考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，其查出護(hù)理記錄缺陷350處，現(xiàn)將護(hù)理記錄中的缺陷及對(duì)策總結(jié)如下： 1 存在缺陷

1.1 護(hù)理記錄不真實(shí)，不準(zhǔn)確 由于缺乏醫(yī)護(hù)溝通導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄不一致，護(hù)理記錄中患者主訴與醫(yī)生記錄主訴不符，如醫(yī)生記錄病程為7天，而護(hù)士記錄為3天。如一患者入院時(shí)皮膚有破損，醫(yī)生記錄上有記錄破損的部位及范圍，而且護(hù)士入院情況記錄中皮膚完整。如果出現(xiàn)問(wèn)題患者復(fù)印病歷造 [1]成糾紛發(fā)生。個(gè)別護(hù)士缺乏責(zé)任心，出現(xiàn)頁(yè)碼錯(cuò)誤或缺頁(yè)，有份病歷有1頁(yè)護(hù)理記錄單缺失。部分病歷出院記錄及復(fù)診時(shí)間未記錄。有一帶尿管出院的患者，無(wú)出院指導(dǎo)及復(fù)診時(shí)間，護(hù)士已向患者講明注意事項(xiàng)及拔管時(shí)間，但如果在家處理不當(dāng)而出現(xiàn)問(wèn)題，因無(wú)記錄造成舉證不力。

1.2 護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出 護(hù)理記錄千篇一律，如神志清，精神差等，不能從護(hù)理記錄中體現(xiàn)疾病護(hù)理的特點(diǎn)，重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容不突出，對(duì)病情變化的記錄過(guò)程不詳細(xì)，如意識(shí)、瞳孔、患者的排氣排便及傷口滲血、引流管引流量、性質(zhì)及通暢情況，對(duì)診斷治療有重要參考價(jià)值的信息和一些特殊的治療措施及藥物應(yīng)用缺乏記錄。

1.3 不能動(dòng)態(tài)連續(xù)地進(jìn)行記錄 護(hù)理記錄是對(duì)患者實(shí)施治療，護(hù)理及搶救的實(shí)際過(guò)程的護(hù)理活動(dòng)動(dòng)態(tài)的記錄

［１］

如醫(yī)師醫(yī)囑下胸腔穿刺，護(hù)士未作任何記錄，若患者出現(xiàn)問(wèn)題查找病歷時(shí)將無(wú)法解釋?zhuān)行┎v未及時(shí)更改入院后診斷名稱(chēng)，從入院時(shí)“待查”至出院仍是“待查”；護(hù)理記錄的體溫、脈搏與體溫單的體溫、脈搏不相符。又如留臵導(dǎo)尿患者首次記錄有量、顏色，后記錄無(wú)連續(xù)至患者出院無(wú)拔管記錄，一旦發(fā)生感染將引起舉證不力。

1.4 涂改、漏記、字跡潦草、錯(cuò)字現(xiàn)象 護(hù)理記錄單錯(cuò)字、漏字現(xiàn)象比較普遍、字跡潦草無(wú)辯認(rèn)，部分病歷出現(xiàn)錯(cuò)誤修改較多時(shí)，致一個(gè)人的筆跡寫(xiě)不同班次，并代她人簽名，從而影響護(hù)理記錄的真實(shí)性，導(dǎo)致護(hù)患糾紛的發(fā)生。1.5 護(hù)理記錄內(nèi)容缺項(xiàng)：因搶救患者未及時(shí)完成護(hù)理記錄，搶救完畢也未按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完記錄并加以說(shuō)明導(dǎo)致內(nèi)容缺項(xiàng)、眉欄填寫(xiě)不全、醫(yī)囑漏簽名和執(zhí)行時(shí)間、入院時(shí)血壓無(wú)記錄，藥物皮試結(jié)果未標(biāo)明，患者發(fā)熱實(shí)施物理降溫后無(wú)降溫記錄，患者出現(xiàn)藥物反應(yīng)后按醫(yī)囑處理無(wú)病情變化記錄等。

1.6 護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)未履行告知 如術(shù)前要有禁食告知但未記錄，輕者延誤手術(shù)，重則危及生命，還有特殊體位告知，如胸、腹腔引流管、導(dǎo)尿管的注意事項(xiàng)告知，特殊藥物如多巴胺、硝酸甘油等控制滴速的告知，熱水袋安全使用告知等都要認(rèn)真記錄，同時(shí)利用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)開(kāi)展健康教育，要使患者明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和影響自己病情轉(zhuǎn)歸的因素，從而避免不良的后果。

1.7 非注冊(cè)護(hù)士所簽醫(yī)囑或護(hù)理記錄單無(wú)帶教老師簽名 《護(hù)士管理辦法》第四章第十九條：“未經(jīng)護(hù)士職業(yè)注冊(cè)者不得從事護(hù)理工作”?，F(xiàn)階段由于注冊(cè)護(hù)士嚴(yán)重短缺，臨床上會(huì)出現(xiàn)非注冊(cè)護(hù)士在帶教老師指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)囑或書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，由于當(dāng)時(shí)事務(wù)繁多而帶教老師未能及時(shí)簽名，一旦有醫(yī)療糾紛，此種情況屬明顯違法行為，必然給醫(yī)院的舉證帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)面影響。2 對(duì)策

2.1 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員綜合素質(zhì) 護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行職業(yè)道德素質(zhì)培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)士全心全意為人民服務(wù) 的思想和自愛(ài)、自尊、自強(qiáng)的品質(zhì)和慎獨(dú)精神，教育護(hù)士樹(shù)立高度的責(zé)任心，忠于職守對(duì)患者負(fù)責(zé)，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)。2.2 加強(qiáng)護(hù)理人員法律觀念提高法律意識(shí)，為預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》、《護(hù)士法》、《醫(yī)院護(hù)理工作管理制度》等有關(guān)法律、法規(guī)、治療、護(hù)理規(guī)范，并在工作中貫徹執(zhí)行，要求每班必須認(rèn)真閱讀上一班所寫(xiě)的護(hù)理記錄，接班者發(fā)現(xiàn)上一班有錯(cuò)誤時(shí)提醒其及時(shí)更正，護(hù)士長(zhǎng)每天需對(duì)新入院危重病人護(hù)理記錄予以檢查，質(zhì)控人員在每月護(hù)士例會(huì)上組織質(zhì)量分析，指出記錄中存在的問(wèn)題并采取有效的整改措施。

2.3 醫(yī)護(hù)溝通，避免時(shí)間書(shū)寫(xiě)不一 在易出現(xiàn)時(shí)間不一致的各個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，確保同步，要求護(hù)士每天查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)更正，護(hù)士長(zhǎng)在終末質(zhì)量檢查時(shí)嚴(yán)格把關(guān)避免有紕漏的病歷歸檔。

2.4 規(guī)范護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)：科室組織學(xué)習(xí)《青海省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。要求字體清楚，字跡端正、書(shū)寫(xiě)工整、書(shū)面整潔，不得涂改與剪貼和濫用簡(jiǎn)化字。組織學(xué)習(xí)我院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，這樣護(hù)士在書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)有規(guī)范可循，從而保證護(hù)理記錄準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄患者的病情變化及對(duì)患者所做的各項(xiàng)護(hù)理工作。

2.5 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件質(zhì)量的管理 建立院科兩級(jí)質(zhì)量控制管理，科內(nèi)質(zhì)控以護(hù)士長(zhǎng)為主，進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，每天自查住院 病歷和終末病歷的護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，院內(nèi)質(zhì)控人員規(guī)范書(shū)寫(xiě)格式和要求，對(duì)住院病歷隨機(jī)抽查，對(duì)終末病歷每份進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果與科室成績(jī)掛鉤，獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀病歷以減少書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，從而確保護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

2.6 保證合理的護(hù)理人力配備 為保證護(hù)理工作的安全性，醫(yī)院應(yīng)配備足夠的護(hù)理人員，在繁忙的護(hù)理過(guò)程中護(hù)士經(jīng)常處于緊張忙碌的工作狀態(tài)，對(duì)護(hù)理流程及細(xì)節(jié)未進(jìn)行認(rèn)真觀察和記錄，就會(huì)有漏洞，錯(cuò)記的現(xiàn)象，增加護(hù)理缺陷機(jī)會(huì)，使護(hù)理文書(shū)存在潛在的法律問(wèn)題。參考文獻(xiàn) 關(guān)小琳：護(hù)理記錄缺陷分析及管理對(duì)策［Ｊ］當(dāng)代護(hù)士 2007.8(3)1122 陸文靜：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中潛在的法律問(wèn)題及管理對(duì)策 護(hù)理學(xué)報(bào) 2008.6.37

第二篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷與對(duì)策

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷與對(duì)策

重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院 羅小紅

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理文書(shū)；缺陷；對(duì)策

［摘要］ 目的 根據(jù)衛(wèi)生部對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

方法

通過(guò)對(duì)在架病歷的抽查和出院病歷護(hù)理文書(shū)的檢查，對(duì)查出的問(wèn)題進(jìn)行分析，采取相應(yīng)對(duì)策。通過(guò)學(xué)習(xí)，提高全科護(hù)士素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)士法制觀念。組織護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的講課和培訓(xùn)，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)、要求護(hù)士掌握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、重要性。加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查與質(zhì)量控制，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋給當(dāng)值護(hù)士，督促護(hù)士對(duì)工作不足進(jìn)行整改。

結(jié)果

有效地提高了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，基本達(dá)到書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求。結(jié)論

通過(guò)對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中產(chǎn)生問(wèn)題的原因分析，有針對(duì)性的采取措施，使問(wèn)題逐步得到解決，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，減少了因護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)導(dǎo)致中的失誤，有效的避免了各種護(hù)理糾紛的發(fā)生，起到了保護(hù)患者及護(hù)士的合法權(quán)益。1.臨床資料

一般資料

我科按照2010年重慶市新的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行文書(shū)書(shū)寫(xiě)，并執(zhí)行電子文書(shū)。對(duì)每份病歷按照要求進(jìn)行審核、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士利用早會(huì)、科務(wù)會(huì)、講座、質(zhì)控會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出對(duì)策，寫(xiě)出整改措施，有效地提高了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。

1.2 體溫單 我院已使用電子病歷，主要存在：

1.2.1 患者入科信息錯(cuò)誤、打印體溫單時(shí)選項(xiàng)不全，易漏入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間，入院時(shí)間與實(shí)際入科時(shí)間不一致（有患者辦理了入院手續(xù)但并未立即住院者，入科時(shí)需通過(guò)入院處更改入院時(shí)間）。

1.2.2 首次住院未及時(shí)錄入體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等信息。

1.2.3 患者不在醫(yī)院時(shí)護(hù)士虛填體溫、脈搏、呼吸等信息。

1.2.4 未依據(jù)文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理?xiàng)l例測(cè)量并記錄各項(xiàng)信息；未根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓、體重、大便次數(shù)、藥物皮試陽(yáng)性的藥名；未根據(jù)醫(yī)囑記錄輸入量、飲入量、24小時(shí)尿量、嘔吐量、吸痰量、引流量等。

1.2.5 發(fā)熱病人物理降溫后半小時(shí)無(wú)處理結(jié)果，未認(rèn)真執(zhí)行滿(mǎn)頁(yè)打印。

1.3 醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，電子醫(yī)囑常見(jiàn)缺陷表現(xiàn)為：

1.3.1.醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)的錯(cuò)誤，護(hù)士在校隊(duì)醫(yī)囑時(shí)未認(rèn)真核對(duì)予以及時(shí)發(fā)現(xiàn)（如開(kāi)囑時(shí)間、藥名、劑量、用法、藥房等）；醫(yī)囑內(nèi)容重復(fù)。

1.3.2 臨時(shí)醫(yī)囑特別是搶救醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不一致（因?yàn)槎鄶?shù)是搶救后的補(bǔ)錄醫(yī)囑）。

1.3.3 護(hù)士未及時(shí)處理各項(xiàng)醫(yī)囑，或校隊(duì)后未及時(shí)打印醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)領(lǐng)藥単、長(zhǎng)期口服藥単，漏執(zhí)行停止醫(yī)囑，漏畫(huà)藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.3.4 出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者未及時(shí)發(fā)送停止醫(yī)囑（以中夜班多見(jiàn)）。醫(yī)囑單漏打印或打印后醫(yī)生、護(hù)士未簽名。

1.4.護(hù)理記錄

我院護(hù)理記錄分為危重患者記錄單、巡視單、健康宣教記錄單、其它護(hù)理記錄單等，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過(guò)程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范是十分重要的。常見(jiàn)缺陷有以下幾點(diǎn)。

1.4.1 楣欄填寫(xiě) 將患者姓名、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、診斷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或漏記錄。

1.4.2 護(hù)理記錄有涂改，卷面不整潔，未按文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行劃改并行簽名，記錄后無(wú)護(hù)士簽名或代簽名。

1.4.3 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)格式不符合要求 如時(shí)間未按24小時(shí)制，未精確到分。實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)記錄后注冊(cè)護(hù)士未進(jìn)行審閱、修改并簽字。

1.4.4 記錄內(nèi)容

1.4.4.1 未按護(hù)理級(jí)別進(jìn)行記錄。

1.4.4.2 未根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄，特殊用藥者無(wú)效果觀察記錄，1.4.4.3 未根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)和要求進(jìn)行觀察和記錄，記錄無(wú)個(gè)體差異、無(wú)針對(duì)性、不能反映患者的個(gè)體特征。

1.4.4.4 患者發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)士未客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整的進(jìn)行記錄，無(wú)處理措施記錄。

1.4.4.5 書(shū)寫(xiě)重要病情變化等內(nèi)容與醫(yī)生病歷記錄不相吻合。

1.4.4.6 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性 未能全面的反映整個(gè)病情變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，未認(rèn)真觀察病情，憑主觀映像進(jìn)行記錄。

1.4.4.7 護(hù)理記錄中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，有錯(cuò)別字。

1.4.5 護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理計(jì)劃制定不完整，不具有可操作性，項(xiàng)目不齊全，無(wú)具體實(shí)施時(shí)間。患者病情有變化時(shí)或醫(yī)囑有變動(dòng)時(shí)護(hù)士未及時(shí)添加或停止護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)未審閱簽名。

1.5 病歷排序

出院、死亡病歷內(nèi)容不全，某些紀(jì)錄丟失或錯(cuò)放于其它病歷中，排序不規(guī)范。2.原因分析

2.1 護(hù)士長(zhǎng)未嚴(yán)格要求本科護(hù)士，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性重視不夠。護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理質(zhì)控組長(zhǎng)疏于對(duì)文書(shū)書(shū)寫(xiě)的檢查和指導(dǎo)。

2.2 護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足，不熟悉護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范內(nèi)容。護(hù)士缺乏自我保護(hù)意識(shí)，記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫(xiě)、代簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄。

2.3 醫(yī)院護(hù)理人員編制不夠 護(hù)士每日疲于奔波在病房間執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理和各種治療，無(wú)足夠時(shí)間進(jìn)行文書(shū)記錄。

2.4 護(hù)理記錄內(nèi)容重復(fù)，占用護(hù)士大量時(shí)間，2.5 護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真、不仔細(xì)，不能客觀反映患者的真實(shí)情況。

2.6 護(hù)士理論基礎(chǔ)不扎實(shí)，記錄中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，錯(cuò)別字較多，語(yǔ)句不通順，對(duì)書(shū)寫(xiě)格式不清楚。3.對(duì)策

3.1 科護(hù)士長(zhǎng)要高度重視護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作的重要性，定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)核心制度及護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，與科室質(zhì)控小組成員一起依據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不定期檢查和督導(dǎo)。

3.2 定期組織護(hù)士對(duì)文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行培訓(xùn)。

3.2 對(duì)存在問(wèn)題要及時(shí)與當(dāng)值護(hù)士溝通，督促其對(duì)工作不足進(jìn)行整改，并在護(hù)士早會(huì)、科務(wù)會(huì)及每月質(zhì)控會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)，提出整改意見(jiàn)及措施，在工作中加以落實(shí)。

4.小結(jié)

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是整個(gè)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反映了護(hù)士的綜合素質(zhì)和技術(shù)水平，護(hù)士缺乏護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本功，會(huì)影響對(duì)患者信息采集和治療護(hù)理措施描述的準(zhǔn)確性。因此，強(qiáng)化護(hù)士的法制觀念，使護(hù)士能夠從法律的高度認(rèn)識(shí)職業(yè)的

責(zé)任、自己的權(quán)利和義務(wù)，認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范化是對(duì)護(hù)患雙方利益的維護(hù)。［參考文獻(xiàn)］ 衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l律.北京:中國(guó)法制出版社,2002,6.金鈺梅.新加坡國(guó)立大學(xué)醫(yī)院護(hù)理缺陷防范之對(duì)策.中華護(hù)理雜志,2002,37（12）：964.張曉華.新形勢(shì)下護(hù)理記錄中的問(wèn)題及管理思考.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（8）:68-69.江蘇省衛(wèi)生廳.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范.南京:東南大學(xué)出版社,2003,11.張春舫,任景坤.實(shí)用護(hù)理質(zhì)量管理與護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)示范.北京：海軍出版社，2003,1.王華芬,任蔚虹.應(yīng)用醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目表規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行行為的探討.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20（8）:66.3

第三篇：護(hù)理記錄缺陷案例分析及對(duì)策

護(hù)理記錄缺陷案例分析及對(duì)策

廣西靈川縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 崔玉梅

關(guān)鍵詞：護(hù)理記錄缺陷 分析 對(duì)策

護(hù)理記錄是護(hù)理文書(shū)的重中之重，是對(duì)住院患者全過(guò)程進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄，它不僅反映臨床護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理水平，而且也反映出護(hù)士觀察問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力 [1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步和法律知識(shí)的普及，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)及社會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求日趨提高，而我們的護(hù)理人員自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)滯后，面對(duì)這樣的形式與挑戰(zhàn)，提高護(hù)士的法律意識(shí)，提升護(hù)理記錄的內(nèi)涵及行之有效的質(zhì)量監(jiān)控是減少護(hù)理記錄缺陷的關(guān)鍵。鑒此，筆者隨機(jī)抽取2007年1～12月四個(gè)病區(qū)數(shù)份具有代表意義的護(hù)理記錄缺陷作為案例分析，并提出應(yīng)對(duì)措施。1.護(hù)理記錄缺陷案例分析

1.1首次護(hù)理記錄中容易出現(xiàn)的缺陷

1.1.1首次護(hù)理記錄不規(guī)范案例：“患者男性65歲 診斷為肺部感染、肺心病、心功能三級(jí)。于9：00送入院，T36.5C、P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自訴昨日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴氣促、心悸、全身乏力。今為進(jìn)一步治療而入我院。入院時(shí)神清、神差。介紹病區(qū)環(huán)境，相關(guān)制度，主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，教會(huì)使用床頭鈴，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，予抗炎、利尿、平喘等對(duì)癥處理。予氧氣3L/分吸入，并告知其目的及注意事項(xiàng)?；颊弑硎纠斫猓e極配合。予速尿20Mg*1支靜推。已做好明晨檢查、宣教。患者表示理解”。

1.1.2分析：（1）入院方式不明確或漏項(xiàng)，應(yīng)注明是車(chē)送或扶行入院；（2）主訴不完善，如遺漏咳痰及痰的性質(zhì)等；（3）護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征沒(méi)有表現(xiàn)出來(lái)如雙下肢浮腫等（4）內(nèi)容層次不清，較混亂。首次護(hù)理記錄跟醫(yī)生的首次病程記錄一樣既要詳細(xì)記錄又要突出重點(diǎn)，不放過(guò)任何一個(gè)與疾病相關(guān)的癥狀、體征。1.2住院過(guò)程中容易出現(xiàn)的缺陷

1.2.1客觀性記錄缺陷：例1。護(hù)士詢(xún)問(wèn)患者大小便情況時(shí)患者因不習(xí)慣在床上排便往往會(huì)說(shuō)“有便意但躺著解不出”，在記錄中便會(huì)有這樣的記錄出現(xiàn)“患者排便異?！崩??；颊叱浴梆z頭一個(gè)，肉湯一小碗，睡眠5小時(shí)”記錄中出現(xiàn)“患者食欲、睡眠好”。分析。所列舉的兩個(gè)例子都是將客觀資料通過(guò)自己的主觀意識(shí)判斷后表達(dá)出來(lái)，它掩蓋了客觀資料原有的、直觀的、真實(shí)的東西。

1.2.2真實(shí)性記錄缺陷：例1。同一天醫(yī)生的病程記錄24h尿量為1200毫升，護(hù)士的護(hù)理記錄為1000毫升；例2。護(hù)士本身書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤用紅筆進(jìn)行修改或漏簽名或一篇記錄中修改超過(guò)3處重抄均為一個(gè)人的筆跡。分析。醫(yī)護(hù)記錄的不一致性，主要原因是護(hù)士統(tǒng)計(jì)時(shí)間是清晨7時(shí)，而醫(yī)生是根據(jù)查房時(shí)間統(tǒng)計(jì)，醫(yī)護(hù)缺乏溝通與協(xié)調(diào)；不規(guī)范的修改和一人筆跡重抄在法律上讓人對(duì)記錄的真實(shí)性產(chǎn)生質(zhì)疑。1.2.3完整性記錄缺陷：不重視基礎(chǔ)護(hù)理，如醫(yī)囑“預(yù)防褥瘡”護(hù)士記錄“囑病人家屬2小時(shí)翻身一次”；忽略非技術(shù)性護(hù)理行為，當(dāng)今社會(huì)由于生活質(zhì)量的提高，更注重體現(xiàn)人文關(guān)懷，營(yíng)造醫(yī)患和諧氛圍、健康宣教、告知義務(wù)，功能恢復(fù)指導(dǎo)等貫穿于護(hù)士的整個(gè)護(hù)理行為中，而我們的工作和記錄是否到位，值得深思。還有記錄比較泛化，體現(xiàn)不出專(zhuān)科特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士跳不出首次記錄的軌跡，知識(shí)拓展不開(kāi)。1.2.4準(zhǔn)確性記錄缺陷：護(hù)理記錄缺乏連貫性。例1。發(fā)熱病人降溫后無(wú)體溫觀察記錄；腹痛病人處理后無(wú)結(jié)果；醫(yī)生更改醫(yī)囑記錄中無(wú)體現(xiàn)；例2。給病人鼻飼依靠家屬來(lái)完成；例3。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間與具體操作時(shí)間或記錄時(shí)間不一致。例4。病人外出體溫單仍有體溫記錄等。諸多實(shí)例說(shuō)明了護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)外，更重要的是法律意識(shí)淡薄。

1.3轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.3.1轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：00。T 38C、P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH?；颊呱罨杳裕p側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反射遲鈍，骶尾部有10*10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，心電監(jiān)護(hù)示，竇律，90次/分，腦水解蛋白組輸液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，由主班護(hù)士護(hù)送前往”。

1.3.2轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：30。由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入，診斷為“高血壓腦出血（雙側(cè)基底節(jié)）并破入腦室，骶尾部壓瘡”，患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反射遲鈍，骶尾部有10×10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，有黃色尿液引出，心電監(jiān)護(hù)示，竇律，90次/分，一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧3升/分，備頭皮，采集血標(biāo)本，11時(shí)阿托品0.5毫克皮下注射后送入手術(shù)室”。1.3.3分析：（1）時(shí)間的銜接不夠緊湊，一個(gè)護(hù)士護(hù)送一深昏迷患者途中停止心電監(jiān)護(hù)、是否攜帶氧氣袋未記錄，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30分鐘存在安全隱患；（2）壓瘡的性質(zhì)記錄比較模糊；經(jīng)查閱前面記錄有水皰形成（3）液體的交接觀察不到位，注射部位皮膚情況沒(méi)有記錄，導(dǎo)致日后責(zé)任難以分清；（4）轉(zhuǎn)出科室未交代注意事項(xiàng)，如注意監(jiān)測(cè)生命征，壓瘡的護(hù)理及治療等。

1.4變換護(hù)理記錄單時(shí)容易出現(xiàn)的缺陷

（1）護(hù)士執(zhí)行的是危重醫(yī)囑，記錄用的是一般護(hù)理記錄（2）記錄單轉(zhuǎn)換時(shí)無(wú)病情變化記錄和醫(yī)囑更改記錄。（3）記錄單突然轉(zhuǎn)換未于注明（4）雖然注明轉(zhuǎn)換記錄單但仍在使用原剩余的記錄單。1.5搶救護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.5.1搶救護(hù)理記錄不規(guī)范案例：“12月21日17：30?；颊?6：10家屬陪同下在衛(wèi)生間排大便時(shí)突然出現(xiàn)口唇紫紺，神志不清，呼之不應(yīng)，立即抬上床，查：呼吸停止，脈搏摸不到，雙側(cè)瞳孔直徑3毫米，對(duì)光反射消失，立即給于吸氧，鹽酸腎上腺素1毫克皮下注射，約3分鐘后，患者張口呼吸，一分鐘4次，心電監(jiān)護(hù)示心律45次/分，給予胸外心臟按壓，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛貝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支靜滴。16：20患者呼吸停止，予氣管插管，16：25于電除顫，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，繼續(xù)分次靜推腎上腺素針、異丙腎上腺素針、阿托品針、利多卡因針、多巴酚丁胺、電除顫等搶救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢復(fù)，口唇紫紺，血壓測(cè)不到，雙側(cè)瞳孔直徑5毫米，固定到邊緣，心電圖在直線(xiàn)，于17：10醫(yī)生宣布臨床死亡”。

1.5.2分析（1）未注明為補(bǔ)記，導(dǎo)致記錄失真（2）沒(méi)有依照病情變化所采取搶救措施的時(shí)間順序來(lái)詳細(xì)記錄（3）省略部分內(nèi)容，如反復(fù)采用的搶救措施電除顫4次，心電圖3次，藥物數(shù)次，（4）出現(xiàn)許多不規(guī)范書(shū)寫(xiě)方式（5）內(nèi)容層次比較混亂。1.6手術(shù)護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.6.1術(shù)前護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例?！岸ㄓ诮袢?5：30送手術(shù)室在麻醉下行剖腹探查術(shù)”（2）術(shù)前準(zhǔn)備工作記錄過(guò)于籠統(tǒng)。例。“已備皮，交待禁飲、禁食，術(shù)前注意事項(xiàng)。1.6.2術(shù)中護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：急危重癥手術(shù)中，在手術(shù)室所采取的搶救治療措施往往在護(hù)理記錄中由于責(zé)任不明，容易被忽略，尤其是經(jīng)過(guò)門(mén)急診綠色通道直接進(jìn)入手術(shù)室的患者，造成記錄不完整或科室護(hù)士照抄醫(yī)生的記錄失去記錄的真實(shí)性。

1.6.3術(shù)后護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）記錄缺乏客觀性、真實(shí)性。例?！靶g(shù)中一般情況好，血壓平穩(wěn)，出血少”。（2）術(shù)后臥位，飲食要求宣教不到位。例.只告訴家屬平臥頭偏向一側(cè)及禁食，沒(méi)有將原因進(jìn)行宣教，導(dǎo)致患者只知其然而不知其所以然。1.7出院護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

（1）無(wú)宣教內(nèi)容，有很多患者出院都是臨時(shí)做的決定，沒(méi)有預(yù)約，護(hù)士整理病歷比較匆忙，過(guò)后又沒(méi)有及時(shí)完成，造成遺漏。（2）宣教內(nèi)容比較泛化，針對(duì)性不強(qiáng)；例?！白⒁獗Ｅ苊馐軟?，進(jìn)食容易消化食物，按時(shí)服藥，如有不適隨訪(fǎng)”。（3）特殊用藥，出院后需要繼續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理未予指導(dǎo)。例。糖尿病患者出院后繼續(xù)用藥及飲食的具體指導(dǎo)如飲食控制，遠(yuǎn)動(dòng)鍛煉，自我監(jiān)測(cè)，腦血管意外肌力改變的肢體功能鍛煉指導(dǎo)等。2.對(duì)策

2.1加強(qiáng)護(hù)理人員的法制觀念，提高法律意識(shí)

在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)[2]，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章，掌握護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，明確自己的法律責(zé)任，避免由于書(shū)寫(xiě)不當(dāng)引起法律糾紛。資料應(yīng)客觀、真實(shí)、連續(xù)、完整、無(wú)涂改，對(duì)有安全隱患的潛在護(hù)理問(wèn)題要有預(yù)見(jiàn)性措施，提高自我保護(hù)意識(shí)，防患于未然。

2.2提升護(hù)理人員的綜合素質(zhì)能力

素質(zhì)與能力是緊密相連的兩個(gè)正比關(guān)系，當(dāng)今社會(huì)，只有具備真正能力的人，才能擁有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，才能在優(yōu)勝劣汰的社會(huì)環(huán)境中立于不敗之地[3]。作為一名護(hù)理人員，除了具備較高的整體素質(zhì)能力外，還應(yīng)具備10種專(zhuān)業(yè)能力，即語(yǔ)言表達(dá)能力、形象策劃能力、一針見(jiàn)血能力、無(wú)痛注射能力、記憶能力、聯(lián)想能力、系統(tǒng)分析能力、綜合判斷能力、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急能力和獲取信息的能力[4]，并善于將知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床服務(wù)的能力，這些都要通過(guò)不斷學(xué)習(xí)及實(shí)踐獲得，終身學(xué)習(xí)是我們的職業(yè)特點(diǎn)，只有持之以恒地學(xué)習(xí)不斷更新知識(shí)，才能使個(gè)人能力得到全面提升。

3.3加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（1）建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)控護(hù)士的職能作用。采取個(gè)人自查，科室周查，每份出院病歷護(hù)士長(zhǎng)檢查后簽字歸檔，護(hù)理部與質(zhì)控科不定期下科室抽查，層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋落實(shí)整改，科室每月定期召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議一次，通報(bào)存在問(wèn)題，提出整改措施。（2）重視基礎(chǔ)質(zhì)量。為了保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的安全性，“三基”理論考試與技能測(cè)試是臨床護(hù)士的“必修課”，開(kāi)展多種形式的質(zhì)量教育和培訓(xùn)方式，使在崗護(hù)士更新知識(shí)，開(kāi)闊視野，不斷提高質(zhì)量意識(shí)。（3）把握關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)—環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。目前最具魅力的護(hù)理質(zhì)量控制意識(shí)是護(hù)理質(zhì)量零缺陷，提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的良方是架上病歷事先預(yù)防，而不是歸檔后檢驗(yàn)，不做重復(fù)工作。環(huán)節(jié)質(zhì)量注重質(zhì)量的自我控制，逐級(jí)控制，薄弱環(huán)節(jié)控制，重點(diǎn)病人控制，執(zhí)行全程質(zhì)量監(jiān)控，全員參與，各負(fù)其責(zé)，嚴(yán)把書(shū)寫(xiě)質(zhì)量關(guān)，是提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的根本保證。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]張繼平，陳淑蘋(píng)，陳笛恩，薛俊芳。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題與對(duì)策[J] 護(hù)理學(xué)雜志，2005，（3）：69。

[2] 李冀寧。正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療訴訟的舉證責(zé)任倒置、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為[J]。醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23（7）：12。

[3] 李洪艷，朱學(xué)敏。淺談提升護(hù)理人員能力及其策略[J]。護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（11）48。

[4]肖先福，劉援增，張立紅，等。對(duì)醫(yī)務(wù)人員能力及其提升策略的分析 [J]。中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（11）：654。

第四篇：神經(jīng)外科護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策

神經(jīng)外科護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策

護(hù)理記錄是指患者入院至出院期間, 護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)ζ鋵?shí)施整體護(hù)理過(guò)程的客觀、真實(shí)和動(dòng)態(tài)的記錄,是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字材料。神經(jīng)外科病人大多數(shù)病情危重、變化快, 損傷累及中樞神經(jīng)系統(tǒng), 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)水平要求更高。因此, 如何提高神經(jīng)外科病人護(hù)理記錄質(zhì)量, 使記錄更體現(xiàn)及時(shí)性、準(zhǔn)確性、客觀性、連續(xù)性、完整性、合法性、層次性和重點(diǎn)性, 是護(hù)理工作者要解決的一個(gè)重要問(wèn)題。

根據(jù)我科2013年1月—2014年1月護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)情況，現(xiàn)將存在問(wèn)題分析如下：

一、法制觀念不強(qiáng)，護(hù)理記錄涂改嚴(yán)重，長(zhǎng)期輸液執(zhí)行單有提前簽字現(xiàn)象 護(hù)理文件是醫(yī)療病案的重要組成部分, 是重要的法律依據(jù)。完整可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時(shí)診治的真實(shí)經(jīng)過(guò),是重要的法律證據(jù)及線(xiàn)索。部分護(hù)士法制意識(shí)較淡薄，自我保護(hù)意識(shí)欠缺，職業(yè)素質(zhì)較低, 缺乏工作責(zé)任心,平時(shí)觀察病情不到位, 憑主觀想像隨便填寫(xiě)，記錄不認(rèn)真、不準(zhǔn)確、不真實(shí)、不及時(shí), 醫(yī)護(hù)記錄不相符, 涂改、粘刮、錯(cuò)別字現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，尤其是關(guān)鍵詞的涂改, 導(dǎo)致護(hù)理記錄失去真實(shí)性，埋下醫(yī)患糾紛的隱患。一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛, 造成患方對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑, 將會(huì)帶來(lái)不良后果。

二、記錄缺乏重點(diǎn)性、連續(xù)性

主要表現(xiàn)為上一班病人發(fā)生病情變化或用藥后, 下一班沒(méi)有回應(yīng)性記錄。如病人訴頭痛，遵醫(yī)囑用藥后，沒(méi)有記錄用藥后病情是否緩解。許多護(hù)理記錄針對(duì)性不強(qiáng)，未能及時(shí)反應(yīng)病人病情、治療和護(hù)理效果，未體現(xiàn)專(zhuān)科特色

三、護(hù)理資源缺乏

主要體現(xiàn)在護(hù)理人員少，工作繁忙，壓力大，長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，顧得了患者顧不了護(hù)理記錄，造成事后補(bǔ)寫(xiě)時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)漏，為了完成工作任務(wù)，而忽略了護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

四、工作責(zé)任心不強(qiáng)

書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，未認(rèn)真查看醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間，造成記錄不準(zhǔn)確。在一級(jí)護(hù)理患者記錄單上，基礎(chǔ)護(hù)理記錄少，甚至無(wú)記錄。病人每日健康教育無(wú)具體內(nèi)容、無(wú)針對(duì)性，甚至千篇一律。

五、輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不相符

六、長(zhǎng)期輸液病人，下達(dá)臨時(shí)補(bǔ)液醫(yī)囑時(shí)，簽名時(shí)間與長(zhǎng)期輸液執(zhí)行時(shí)間相重疊，這樣就潛伏了一個(gè)延誤搶救和治療不及時(shí)的法律責(zé)任，對(duì)舉證帶來(lái)不利因素

七、醫(yī)護(hù)記錄不相符

主要表現(xiàn)在患者

1、入院時(shí)間不符

2、醫(yī)護(hù)之間缺乏必要的溝通,醫(yī)生與護(hù)士對(duì)病人病情觀察及判斷結(jié)果不一致，使同一病人醫(yī)療、護(hù)理記錄不一致。如護(hù)理記錄病人“神志清楚, 呼之能應(yīng)”而同一時(shí)間內(nèi)醫(yī)療病程記錄病人“嗜睡”。使醫(yī)護(hù)記錄產(chǎn)生自相矛盾, 降低了病歷文書(shū)的法律效力

3、患者入院時(shí)醫(yī)護(hù)雙方填寫(xiě)的生命體征不一致

八、各種護(hù)理記錄單、交接單漏項(xiàng)

1、體溫單未按規(guī)定測(cè)量繪畫(huà)或測(cè)量后漏記，尤其表現(xiàn)在入院前三天病人的體溫繪制

2、病房與監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室之間交接單填寫(xiě)漏項(xiàng)

3、護(hù)理記錄單記錄頻次不夠

4、長(zhǎng)期輸液醫(yī)囑執(zhí)行單漏項(xiàng)，體現(xiàn)了護(hù)理人員在工作中未執(zhí)行實(shí)時(shí)簽名

九、有代人簽名和不同班次出現(xiàn)同一個(gè)人簽名的現(xiàn)象。在記錄過(guò)程中因各種原因如錯(cuò)記、漏記需重新轉(zhuǎn)抄或補(bǔ)記時(shí), 出現(xiàn)同一人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄情況, 導(dǎo)致原始記錄的真實(shí)性降低, 一旦發(fā)生糾紛將無(wú)法解釋清楚。

十、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或用簡(jiǎn)稱(chēng)，如“地塞米松”寫(xiě)成“地米”等

十一、轉(zhuǎn)科病人和轉(zhuǎn)床病人，相關(guān)護(hù)理記錄未及時(shí)修改，如患者科室、床號(hào)等身份信息

十二、部分護(hù)士字跡潦草

對(duì)策

一、加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)

通過(guò)法律、法規(guī)學(xué)習(xí),引導(dǎo)護(hù)士學(xué)法、懂法、知法、依法行護(hù), 增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí), 從而減少醫(yī)療糾紛, 提高護(hù)理水平, 在日常醫(yī)療護(hù)理工作中，處處注意所收集記錄的資料能夠證明自己的醫(yī)療行為是必要的, 合乎法律法規(guī)的, 以降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn), 及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、連續(xù)、完整、重點(diǎn)地書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。通過(guò)加強(qiáng)職業(yè)道德教育, 加強(qiáng)責(zé)任心, 以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度, 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng), 慎獨(dú)精神對(duì)待每一份護(hù)理記錄, 強(qiáng)調(diào)用法律思維書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄, 降低醫(yī)療糾紛, 同時(shí)隨時(shí)做好向法院提供可靠有效證據(jù)的準(zhǔn)備.二、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通，避免記錄不相符 醫(yī)護(hù)記錄不相符，主要是由于醫(yī)護(hù)雙方收集資料過(guò)程中信息來(lái)源的誤差產(chǎn)生的。要較強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，提高執(zhí)行醫(yī)囑的質(zhì)量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生核實(shí)，避免記錄不真實(shí)，從而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

三、加強(qiáng)護(hù)理人員的道德教育

加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員內(nèi)涵教育，培養(yǎng)高度的責(zé)任心，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，注重語(yǔ)言書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，要求護(hù)士養(yǎng)成及時(shí)記錄的習(xí)慣，切實(shí)做到護(hù)理記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確性、有據(jù)可查

四、嚴(yán)格護(hù)理文件的質(zhì)量管理

每位護(hù)士完成完成護(hù)理書(shū)寫(xiě)后都應(yīng)進(jìn)行自查，確認(rèn)無(wú)誤后方可下班。科室質(zhì)控成員每日對(duì)護(hù)理文件及出科病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并告知責(zé)任人，把不安全因素控制在科室

第五篇：護(hù)理文書(shū) 缺陷分度

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理文書(shū)包括入院評(píng)估單、入院告知書(shū)、三測(cè)單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。根據(jù)缺陷的多少與缺陷的程度分為五級(jí)：

Ⅰ級(jí)(優(yōu))：0－5個(gè)輕度缺陷。

Ⅱ級(jí)(良)：1個(gè)中度缺陷，或6－9個(gè)輕度缺陷。Ⅲ級(jí)(合格)：2個(gè)中度缺陷，或10－15個(gè)輕度缺陷。Ⅳ級(jí)(不合格)：3個(gè)中度缺陷。

Ⅴ級(jí)(劣級(jí))：1個(gè)重度缺陷，或1個(gè)單項(xiàng)否決。

（一）入院評(píng)估單缺陷

1、中度缺陷：（1）24h內(nèi)未完成；

（2）有過(guò)敏史者未詳細(xì)填寫(xiě)過(guò)敏的藥物或食物名稱(chēng)；

（3）記錄內(nèi)容填寫(xiě)與護(hù)理記錄明顯不一致，影響對(duì)病情的判斷，如： 1)皮膚有破損或壓瘡為記錄或與護(hù)理記錄單的記錄不相符； 2)入院時(shí)發(fā)熱、休克、高血壓等記錄與護(hù)理記錄單不符； 3)其他情況填寫(xiě)與病人實(shí)際情況不符等。

2、輕度缺陷：

所列項(xiàng)目填漏一處，如：

1）有既往病史者漏填或未寫(xiě)明所患疾病的醫(yī)療診斷； 2）生活習(xí)慣有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠藥物時(shí)漏寫(xiě)藥名、劑量。

（二）入院告知書(shū)缺陷

1、中度缺陷： 缺被告知人簽名。

2、輕度缺陷： 缺告知人簽名。

（三）三測(cè)單缺陷

1、中度缺陷：

（1）測(cè)單上的各項(xiàng)記錄內(nèi)容與護(hù)理記錄單同一時(shí)間段的記錄不一致，如： 1）出入水量記錄不一致；

2）大、小便記錄與護(hù)理記錄單不一致；

3）醫(yī)療、護(hù)理記錄單上有脈搏短絀記錄，三測(cè)單上無(wú)記錄； 4）輔助呼吸時(shí)，未用“A”表示。

（2）有藥物過(guò)敏未用紅筆在三測(cè)單的底欄依次填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)；（3）三測(cè)單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“外出”“拒測(cè)”，護(hù)理記錄單上未記錄原因；（4）體溫和脈搏重疊時(shí)標(biāo)志錯(cuò)誤。

2、輕度缺陷：

（1）楣欄、日期、病期、頁(yè)碼未用藍(lán)筆、阿拉伯?dāng)?shù)字，填寫(xiě)錯(cuò)誤或遺漏。遇新年或月未按要求填寫(xiě)；（2）入院、出院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫(xiě)具體的小時(shí)和分鐘；（3）病期或術(shù)后病期錯(cuò)填、漏填一處；（4）三測(cè)標(biāo)記未連線(xiàn)一處；（5）大、小便記錄漏記一處；（6）漏填24小時(shí)出入水量或尿量一處；（7）漏填每周一次血壓、體重等；

（8）三測(cè)的點(diǎn)、圓、叉和線(xiàn)粗細(xì)不均勻，太大、太小或有涂改不美觀。

（四）長(zhǎng)期醫(yī)囑單(以下缺陷既與醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑有關(guān)，又與護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑有關(guān))

1、中度缺陷：

（1）醫(yī)囑劑量、用法、配伍錯(cuò)誤；

（2）患者臨床死亡的時(shí)間與三測(cè)單、病志、護(hù)理記錄單上不一致；（3）病人出院或死亡后長(zhǎng)期醫(yī)囑未停。

2、輕度缺陷：

醫(yī)囑取消未用紅筆寫(xiě)“取消”并在右下角簽名。

（五）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單

1、重度缺陷：

（1）皮試(+)的藥物仍有執(zhí)行簽名；（2）醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行。

2、中度缺陷：

（1）執(zhí)行者無(wú)核對(duì)著簽名；（2）執(zhí)行者簽名漏一處；

（3）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，在備注欄中未說(shuō)明原因，執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)未寫(xiě)“未執(zhí)行”及簽名；（4）抗生素的皮試結(jié)果一處未標(biāo)注；

（5）手工抄寫(xiě)的長(zhǎng)期醫(yī)囑抄寫(xiě)人和核對(duì)人在本條醫(yī)囑的“備注”欄上下兩格未簽名一處；（6）手工停止的醫(yī)囑未在備注欄中寫(xiě)“停止”，及停止時(shí)間與簽名；（7）醫(yī)囑處理不正確，長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)出現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑；（8）醫(yī)囑內(nèi)容涂改；

（9）執(zhí)行單上的時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不一致。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）粘貼單楣欄填寫(xiě)不完整，粘貼不整齊、不規(guī)范，頁(yè)面不整潔；（3）醫(yī)囑未分頁(yè)打印一處；

（4）配藥者和執(zhí)行者是同一人時(shí)，“配藥”欄缺簽名一處。

（六）臨時(shí)醫(yī)囑單

1、重度缺陷：

（1）醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行；（2）輸了血無(wú)合血單；（3）皮試無(wú)結(jié)果標(biāo)識(shí)；

（4）皮試(+)的藥物仍有執(zhí)行簽名；

（5）需皮試的藥物靜滴和皮試是同一執(zhí)行時(shí)間或間隔時(shí)間少于15分鐘。（6）兩種皮試藥物在同一時(shí)間做皮試

2、中度缺陷：

（1）缺執(zhí)行時(shí)間和簽名一處，執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑不相符；（2）臨時(shí)醫(yī)囑代簽字；（3）輸血無(wú)兩人簽名一處；（4）已輸血的合血單上無(wú)兩人簽名；（5）“ST”醫(yī)囑15分鐘內(nèi)未執(zhí)行；（6）皮試未注明藥物名稱(chēng)；（7）皮試結(jié)果無(wú)簽名；

（8）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑未在執(zhí)行時(shí)間欄用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，未用藍(lán)筆簽名，護(hù)理記錄單上未說(shuō)明原因；

（9）“SOS”醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)未使用，沒(méi)有用紅筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明“未執(zhí)行”并簽名，在護(hù)理單上未記錄原因；

（10）長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）皮試結(jié)果陽(yáng)性未用紅筆表示；（3）取消醫(yī)囑未用紅筆，格式不正確。

（七）護(hù)理記錄單

1、重度缺陷：

（1）護(hù)理記錄單缺頁(yè)；

（2）搶救記錄未按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，如： 1)搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)無(wú)記錄；

2)危重患者搶救記錄欠客觀，不真實(shí)，與醫(yī)生記錄不一致。（3）未按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)觀察病情，如： 1)缺生命體征記錄一次；

2)靜脈使用血管活性藥物無(wú)血壓觀察記錄；

2、中度缺陷：

（1）病危病人未每班記錄一次，病重病人未2天記錄一次，一般病人未每周記錄1～2次；（2）病情動(dòng)態(tài)變化未按日期順序記錄(轉(zhuǎn)科時(shí)科與科之間的記錄未按時(shí)間順序記錄)；

（3）入院當(dāng)天、手術(shù)當(dāng)班、特殊檢查治療、病危、病重、出院、由他科轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入(含本科的監(jiān)護(hù)室)在護(hù)理記錄單上無(wú)記錄；

（4）用強(qiáng)效緩?fù)磩┖笪从涗洠?/p>

（5）臨時(shí)備用醫(yī)囑未執(zhí)行的在護(hù)理記錄單上未寫(xiě)明原因；（6）在護(hù)理記錄單上未記錄藥物過(guò)敏發(fā)生時(shí)間和癥狀；

（7）入院時(shí)皮膚有破損、壓瘡等異常情況，在護(hù)理記錄單上未記錄或記錄不詳；（8）病人外出或拒測(cè)三測(cè)時(shí)，在護(hù)理記錄單上未記錄；（9）未正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；

（10）總出入水量計(jì)數(shù)錯(cuò)誤或出入水量記錄與三測(cè)單不一致；

（11）因故停止或更換液體時(shí)未在記錄入量的欄內(nèi)注明丟棄量，未記錄原因；（12）引流物未記錄性狀及量。

3、輕度缺陷：

（1）楣欄漏填，頁(yè)碼不正確；

（2）日期書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，時(shí)間未使用24小時(shí)制；（3）“重”“?！痹诓∏闄趦?nèi)無(wú)記錄；（4）新開(kāi)或停止觀察病情變化的醫(yī)囑未記錄；（5）同一時(shí)間內(nèi)記錄完畢，未按要求簽全名；（6）瞳孔觀察標(biāo)記不規(guī)范；（7）臥位方式缺記錄或持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間同一臥位；（8）總結(jié)出入水量的時(shí)間與真實(shí)時(shí)間不符；（9）總出量未記錄在出量欄中最后一空格內(nèi)；（10）總出入量數(shù)字下未用紅筆畫(huà)“=”。

（八）手術(shù)護(hù)理記錄單

1、中度缺陷：

（1）無(wú)敷料清點(diǎn)記錄，無(wú)巡回護(hù)士、器械護(hù)士、接班護(hù)士簽名；（2）滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡或內(nèi)植物標(biāo)識(shí)未粘貼；（3）各項(xiàng)記錄與病人真實(shí)情況不符。

2、輕度缺陷：

其它項(xiàng)目漏項(xiàng)一處。

（九）其他

1、重度缺陷：

（1）涂改、損毀、添加記錄內(nèi)容。（2）未按要求觀察病情，如：

1)高熱的病人在三測(cè)單與護(hù)理記錄單上均缺常規(guī)體溫觀察記錄； 2)新入院病人三測(cè)單和護(hù)理記錄單上均無(wú)三測(cè)、血壓、體重記錄； 3)住院病人三測(cè)單和護(hù)理記錄單上均無(wú)每周一次血壓、體重記錄； 4)三測(cè)單和護(hù)理記錄單上均未按要求記錄24小時(shí)出入水量、尿量等。

2、中度缺陷

（1）醫(yī)療、護(hù)理記錄不一致；

（2）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤不通順，使用主觀判斷一處。

3、輕度缺陷：

（1）未正確使用公歷年、北京時(shí)間、二十四小時(shí)制；

（2）字跡不清楚一處，錯(cuò)別字一處，度量衡單位使用不正確一處。