第一篇：50份護理記錄中存在的問題及對策

50份護理記錄中存在的問題及對策

青海省樂都縣中醫(yī)院

郭得蘭

 護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，其質量好壞以及是否完整，不僅能反映記錄者的護理技術水平，基礎理論知識水平，實際工作能力和工作作風，工作責任心，而且對醫(yī)療質量有著舉足輕重的影響［1］。為了保障護理記錄的質量，護理部采取多種形式經(jīng)常對護理文件進行檢查，本文對隨機抽取的50份護理記錄中存在的問題進行歸納總結，并施行相應的對策?，F(xiàn)介紹如下: 1 存在問題

1.1 時間記錄不嚴謹 如體溫單手術時間為3pm，而護理記錄手術時間為3:30pm。醫(yī)囑10Am留置導尿，而護理記錄8:30執(zhí)行留置導尿。術前針執(zhí)行時間為10Am，而手術時間為3pm。用藥后有無反應的觀察記錄與執(zhí)行醫(yī)囑時間相同。

1.2 醫(yī)護記錄不相符 由于醫(yī)生與護士對同一問題的認識角度不同或接觸病人時段不同而描述不一致。如全麻術后病人回病房，麻醉師記錄病人意識清楚，而護士記錄麻醉未醒，腦出血病人醫(yī)生記錄病人是昏睡狀態(tài)，而護士記錄呈昏迷狀態(tài)。

1.3 護理記錄不準確 如上呼吸機病人呼吸次數(shù)未注明為機控次數(shù)。手術病人切口敷料浸濕，而護士記錄切口敷料干燥。

1.4 觀察處理記錄不完整 如顱腦損傷并開放性股骨骨折病人，僅有顱腦損傷的觀察護理記錄，無骨折觀察處理記錄。心房纖顫病人，靜推西地蘭前后無心率記錄。住院病人一致病情穩(wěn)定，突然出現(xiàn)搶救死亡記錄等。

1.5 基礎護理記錄不全面 如需絕對臥床休息病人無休息指導記錄。手術病人術前、術后飲食，無告知記錄。特殊藥物需嚴格控制滴速，無輸液滴速的記錄。入院帶有壓瘡，入院后無壓瘡護理記錄。

1.6 分級護理不能體現(xiàn) 如一級護理病人按要求需15~30分鐘巡視病房一次，觀察病情，監(jiān)測生命體征。但有些一級護理病人每班只有1~2次記錄。記錄的頻次不能反映分級護理制度的落實。

1.7 其它方面 如頁面欠整潔，有刀刮涂改痕跡，字跡潦草，漏簽名，錯別字，醫(yī)學用語不確切等，都影響了護理記錄的整體質量。 2 對策

2.1 提高法律意識，增強工作責任心 護理記錄中存在的很多問題是因護理人員法律意識淡薄，工作責任心不強所致。為此，護理部多次組織學習有關法律法規(guī)，醫(yī)療事故處理條例，及時報導各地因護理文件書寫導致的醫(yī)療糾紛和事故，以提高護理人員的法律意識，增強工作責任心，加強病情觀察，嚴格執(zhí)行護理制度和操作規(guī)程，真實、及時、準確地進行護理記錄。

2.2 完善病歷書寫規(guī)范，提高護理文件書寫能力 按照《青海省護理病歷書寫規(guī)范》，結合本院實際及?？铺攸c，我們對病歷書寫中的一些具體問題進行了補充規(guī)定，如一級護理病人分三個層次對護理記錄的頻次和內容進行了具體的規(guī)范，并組織護士反復學習有關內容重點學，遇到問題及時學，要求人人掌握規(guī)范，自覺執(zhí)行規(guī)范，極大地提高了護理人員書寫能力。

2.3 加強理論學習，提高業(yè)務素質 病情觀察是多變的、動態(tài)的，如果沒有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗就不可能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時評估、準確記錄。為了提高護理人員業(yè)務素質，院、科兩級經(jīng)常組織業(yè)務學習，教學查房，抽考專科護理常規(guī)，基本理論知識。同時加強醫(yī)護之間的交流與合作，對有爭論的問題進行探討，達成共識。

2.4 護理記錄責任到人 危重，一級護理病人護理記錄由責任護士負責，其它病人按床位包干到個人，進行護理記錄和質控。

2.5 加大病歷質量檢查力度 護理部每季進行一次病歷質量大檢查，每月進行一次科間病歷質量交叉檢查，護士長每周定期檢查病歷一次，小組長對出院病歷進行終末質控，當班護士對上班護士記錄進行及時檢查，院、科質控小組隨機對危重病人護理記錄抽查，對新上崗護士進行重點督查?？剖颐吭逻M行一次質量講評，將檢查出的問題處罰到個人。護理部對不履行檢查職責的人和科室按規(guī)定進行處罰。

2.6 注重信息反饋 對于文件書寫質量檢查后反饋的結果，護士長要落實每一個問題。尋找發(fā)生的原因，反饋到個人，督促本人修改。另外，各科在執(zhí)行規(guī)范的過程中，有時會遇到規(guī)范上無明確規(guī)定的具體問題，對此，應及時與護理部聯(lián)系，統(tǒng)一認識，再制定出具體書寫規(guī)范細則。 體會 一份護理病歷書寫質量的高低，不僅僅代表護士文化素質，專業(yè)水平，職業(yè)責任感，更能反映護士長的管理水平。護士長必須要有對本病區(qū)護理文書質量管理的責任感，從思想上加以重視，自己首先要掌握文件書寫的規(guī)范，提高自身業(yè)務素質。搞好環(huán)節(jié)質量監(jiān)督，終末質量控制，這是保證護理文書質量的一個關鍵。另外，護理文件書寫涉及到每位護士、每個班次，必須充分發(fā)揮每個人的積極性和提高大家的業(yè)務素質，使全員明確目標和標準。自覺重視和執(zhí)行，這是抓好文件書寫質量的重點。

參考文獻1.孟立類，蘇艷美，李新英.141份護理記錄中存在的缺陷分析及對策.中國護理管理，2004；4(5):50

第二篇：50份護理記錄中存在的問題及對策

新編護理學基礎試題集

緒論

1．南丁格爾創(chuàng)建的世界上第一所正式護士學校是在_________。(單選題)C

A．1858年B．1865年C．1860年D．1836年E．1856年

2．中國護理界的群眾性學術團體最早名為_________。(單選題)A

A．中華護士會 B．中國護士會 C．中華護士學會D．中華護理學會E．中國護

理學會

3．我國的第一所護士學校開辦于_________。(單選題)E

A．1907年B．1865年C．1860年D．1900年E．1888年

4．南丁格爾就讀的護士學校是_________。(單選題)B

A．圣托馬斯醫(yī)院護士學校B．凱塞威爾斯城護士學校C．克里米亞護士學校

D．沙弗諾城護士學校E．佛羅倫薩護士學校

5．南丁格爾對護理事業(yè)的貢獻有_________。(多選題)ABCE

A．創(chuàng)立了世界上第一所正式的護士學校B．帶領護理人員在克里米亞戰(zhàn)爭中作

出了突出貢獻

C．提出了護理的科學概念D．設立了南丁格爾獎章E．撰寫了第一部護理專著

《護理札記》 4．下列不屬于醫(yī)療事故的是_______。(多選題)ABCDE A．因患方原因延誤診療導致不良后果的B．在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的 C．在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的 D．無過錯輸血感染造成不良后果的E．在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的 實習6護理理論 1．下述哪一項一般不成為應激源_______。(單選題)D A．細菌感染B．考試C.旅游D．寒冷E．結婚 2．下列哪一種疾病不屬于心身疾病_______。(單選題)E A．消化道潰瘍B．冠心病C．支氣管哮喘D．癌癥E．血友病 3．“久聞不知其臭”是說明人類的哪一階段適應_______。(單選題)B A．心理階段B．生理階段C．生物階段 D．社會文化階段E．以上都不是 4．下述哪種情況屬人類的心理適應_______。(單選題)C A．久聞不知其臭B．人鄉(xiāng)隨俗C．為自己的過失尋找借口D．置身喧鬧環(huán)境照樣安睡E．迎接新工作的挑戰(zhàn)

5．住院患者常見的應激源有___ ____，_______，_______，_______，_______。(填空題)

6．人們用以抵抗應激的三道防衛(wèi)線是：第一線防衛(wèi)_______；第二線防衛(wèi)

_______；第三線防衛(wèi)_______。

7．人類適應的階段有_______階段，_______階段，_______階段和_______階段。

(填空題)實習2健康和疾病 2．影響健康的因素有_________。(多選題)ABCDE A．生物因素B．環(huán)境因素C．心理因素D．生活方式E．社會因素 3．目前威脅我國人民健康和生命的主要疾病是_________。(多選題)ACD A．惡性腫瘤B．傳染病C．心、腦血管疾病 D．呼吸系統(tǒng)疾病E．寄生蟲病

4．病例篩檢是_________。(單選題)D

A．一級預防B．初級預防保健C．病因預防 D．發(fā)病學預防E．三

級預防

5．某人感到自己生病了，是_________。(單選題)C

A．疾病B．疾病狀態(tài)C．患病D．疾病行為E．不健康 實習7護患溝通 1．共鳴性溝通是指溝通的_______層次。(單選題)E A．一般性溝通B．陳述事實c．分享個人觀點和判斷D．分享情感E．溝通高峰 2．兩個人交談時如果其中一人匆匆地看了一眼手表提示交談該停止了這體現(xiàn)了實習3衛(wèi)生保健服務體系 非語言溝通的_______作用。E

1．中華護理學會屬于下列哪一級衛(wèi)生組織機構_________?(單選題)E A．補強B．重復C．替代D．駁斥E．調整

A．隸屬于衛(wèi)生部的衛(wèi)生機構B．隸屬于行業(yè)的衛(wèi)生機構C．衛(wèi)生專業(yè)機構3．傾聽時可用到核實的技巧，其方法有_______。(多選題)ACD

D．軍隊衛(wèi)生機構E．民間或非政府衛(wèi)生組織 A．復述B．參與c．澄清D．總結E．反映

2．社區(qū)衛(wèi)生服務中心屬于我國城鄉(xiāng)三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的_________。(單選題4．護士在和患者溝通時如患者哭泣，下列做法正確的是_______。(多選題)ABCE

C A．允許患者說出哭泣的原因B．陪伴患者身邊 C．允許患者獨處D．勸

A．城市市級醫(yī)療衛(wèi)生機構B．城市區(qū)級醫(yī)療衛(wèi)生機構 導患者盡量停止哭泣E．運用觸摸安撫患者

C．城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構D．農(nóng)村鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)E．農(nóng)村村級衛(wèi)5．護士在和危重患者溝通時，下列做法正確的是_______。(多選題)ACD 生服務網(wǎng) A．盡量縮短交談時間B．提問以開放式問題為主 C．運用觸摸D使用非語言溝

3．門診護士在患者候診時為候診患者提供有關疾病和健康的信息，這是屬于門通技巧E．避免和患者交談

診護里的_________工作。D 實習8評判性思想和護理臨床決策

A．預檢分診B．安排候診和就診C.治療D．健康教育E．消毒隔1．護理評判性思維的核心目的是_______。(單選題)C

離 A．診斷推理B．質疑反思c．臨床決策D．鑒別診斷E．演繹推

4．病區(qū)設置時兩病床間的距離為_________。(單選題)D 理

A．<0．8mB．>0．8mC．<1mD．>lmE．0．8～1m 2．下列不屬于護理評判性思維的構成要素的是_______。(單選題)E

5．急診物品管理和放置需遵循“五定制度”，即_________、_________、A．知識基礎B．臨床經(jīng)驗C．態(tài)度D．認知技能E．制定決策 _________、_________、和_________。3．護理人際關系是影響護理臨床決策的_______因素。(單選題)D

實習四4護士與患者 A．個體因素B．情感因素c．社會因素D．環(huán)境因素E．情境因

1．患者對醫(yī)院的醫(yī)療護理管理制度提出意見，體現(xiàn)了患者的_______權利。(單素

選題)E 4．下列影響護理臨床決策的因素中屬于情境因素的是_______。(單選題)B

A．免除一定社會職責B．享受平等醫(yī)療待C．要求醫(yī)護人員保密D．知情、同意A．思維方式B．決策風險性C．護理專業(yè)規(guī)范D．病房設置E．情E監(jiān)督 感傾向

2．患者趙某，女，43歲，某公司董事長，診斷“乳房腫塊性質待查”，醫(yī)生建5．護理臨床決策的步驟包括_______。(多選題)ABCDE

議其住院手術治療，但患者說最近工作非常繁忙拒絕住院，該患者的表現(xiàn)屬于A．確定問題B．陳述目標C．決斷方案D．實施方案E．評價反_______。(單選題)B 饋

A．角色強化B．角色缺如C．角色沖突 D．角色適應E．角色消退 實習9 護理程序

3．護士在手術前對患者及家屬進行術前宣教，這體現(xiàn)了當代護士的_______角1．護理程序引用以下哪個理論建立理論框架_______。(單選題)

色功能D A．人的基本需要論B．系統(tǒng)論c．信息交流論D．問題解決論

A．健康照顧者B．管理者C．研究者D．教育者E．咨詢者 E．應激理論

4．護患關系的特征有_______。(多選題)ACDE 2．護理程序估計階段的總目的是_______。(單選題)B

A．多向人際關系 B．單向人際關系C．專業(yè)性關系 D．幫助性關系E．工A．取得完整高質量的資料 B．找出護理問題C．使患者得到整體護理D．改進作關系 護理實踐的方法E．提供護理科研資料

5．下列屬于護患關系的非技術性關系的內容是_______。(多選題)3．下列目標的陳述正確的是_______。(單選題)C

ABCDE A．患者能下床行走至門口B．扶患者行走至門邊C．三天內，患者能自己行

A．道德關系B．利益關系C．法律關系D．價值關系E．文化關系 走至門邊D．患者能夠掌握皮下注射方法

實習5護理實踐中的倫理與法律 E．住院期間，教會患者皮下注射胰島素方法

1．_______年，國際護士委員會制定了護理法史上劃時代的文件：《系統(tǒng)制定護4．以下護理目標的陳述正確的是_______。(單選題)E

理法規(guī)的參考性指導大綱A．一周內體重增加，營養(yǎng)改善B．營養(yǎng)改善，每日進食熱量達2000卡

A．1970B．1954C．1962D．1968E．1976 C．營養(yǎng)改善，體重增加1千克D一周內，自述食欲改善E．一周內，每日進食

2．_______年3月。26日，我國衛(wèi)生部頒布了《中華人民共和國護士管理辦法》，熱量達2000卡

確立了護士執(zhí)業(yè)資格考試制度和護士執(zhí)業(yè)許可兩個制度。(單選題)D 5．下列哪項符合護理問題的陳述_______。(單選題)D

A．1990B．199IC．1992D．1993E．1994 A．不能有效進行呼吸B．呼吸困難：泡沫樣痰C．肺氣腫：慢性呼吸道感染

3．我國新的《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導所致

致一般功能障礙的屬于_______C D．清理呼吸道無效：與痰液粘綢有關E．潛在呼吸道感染：肺氣腫

A．一級醫(yī)療事故B．二級醫(yī)療事故 C．三級醫(yī)療事故D．四級醫(yī)療事故E．五6．護理程序效果評價的核心內容是_______。(單選題)D

級醫(yī)療事故 A．護理病歷的質量B．護理分工組織形式C．護理人員職責落實D．患 1

者健康狀況的改善E．護理措施的實施情況

7．護理程序的評價何時進行_______。(單選題)D

A．入院時B．出院前C．出院時D．住院階段，隨時進行E．一年一次的病例分

8．護理程序的五個步驟是：_______，_______，_______，_______和_______。

9、護理診斷的組成部分是：_______，_______，_______，又稱_______公式。

（填空題）7.麻醉護理盤內不需準備的物品是_________。(單選題)A A.吸水管B．吸痰導管C．開口器D．舌鉗E．輸氧導管 8.鋪麻醉床的目的是_________。(多選題)BCD A.防止患者術后傷口疼痛B．保護被褥不被沾污C.便于護理患者D．預防并發(fā)癥E．防止傷口出血 實習13臥位安置、變換臥位和保護具應用 1.下列需使用保護具的患者____________。（單選題）D

實習10無菌技術 A．高熱B．劇烈腹痛c．大出血休克D．譫妄E．呼吸困難

1．下列不符合無菌技術操作原則的是_______。(單選題)D 2．全麻后未清醒患者宜取_________。(單選題)B

A．環(huán)境要清潔B．衣帽整潔，洗手，戴口罩C．無菌和有菌物品分別放置A．屈膝仰臥位B．去枕平臥位C．頭低足高位D．中凹臥位E．頭

D．無菌包受潮后，應烘干才能使用E．無菌物品需用無菌持物鉗夾取 高足低位

2．為防止交叉感染必須做到_______。(單選題)E 3．休克患者宜取_________。(單選題)D

A．無菌操作的地方應寬敞B．無菌與有菌物品分開放 A．屈膝仰臥位B．去枕平臥位c．頭低足高位D．中凹臥位E．頭

C．無菌包不能受潮D．取無菌物品須用無菌持物鉗E．一份無菌物品僅供高足低位

一位患者使用 4．防止躁動不安患者墜床應使用_________。(單選題)A

3．無菌包打開后未用完，可保留_______。(單選題)D A．床檔B．肩部約束帶c．膝部約束帶D．腕部約束帶E．踝部

A．4hB．8hC．12h D．24hE．6h 約束帶

4．鋪好的無菌盤，有效期為_______。(單選題)A 5．協(xié)助患者移向床頭時，讓患者雙腳用力蹬床面的目的是_________。(單選題)C

A．4hB．8hC．12h D．24hE．36h A．產(chǎn)生摩擦力B．產(chǎn)生作用力C．產(chǎn)生反作用力D．產(chǎn)生壓力E．產(chǎn)

5．以下無菌持物鉗使用方法不正確的是_______。(單選題)B 生壓強

A．無菌持物鉗應放在大口容器內備用B．每一容器內放置1～2把持物鉗 6．用約束帶約束四肢時可采用_________。(單選題)D

C．浸泡液應浸沒鉗的2／3 D．無菌持物鉗每周消毒一次E．浸泡液每周更換A．連環(huán)結B．死結C．滑結D．雙套結E．方結

一次 7．腹腔感染術后取半坐臥位是為了_________。(單選題)B

6．打開無菌中鋪無菌盤時，下列方法不正確的是_______。(單選題)E A．使膈肌升高，腹腔擴大B．利于引流，使炎癥局限C．防止腹脹D．使切

A．雙手抓住無菌巾上層外面兩角B．扇形折疊，開口邊緣向外C．放人無菌物口張力增加E．減少術后出血

品后，按原樣將上層無菌巾蓋好，將開口部分及兩側反折D．避免潮濕E．鋪8．宜采用半坐臥位的患者有_________。(多選題)ABDE

好后可在24h內使用 A．心衰B．腹膜炎C．休克D．腹部手術后E．甲狀腺手術后

7．下列無菌容器使用法不正確的是_________。(單選題)E 9．下列協(xié)助患者翻身的方法，符合要求的是_________。(多選題)ABD

A．打開無菌容器時，容器蓋的無菌面應朝上B．手不可觸及容器的內面C．用A．為輸液患者翻身，翻身后檢查導管是否通暢 B．為牽引患者翻身，不放松牽畢立即將容器蓋嚴引C．為手術患者翻身，翻身后檢查并更換敷料

D．拿無菌容器時應托住底部E．無菌物品取出后，未用應立即放回 D．給顱腦手術后患者翻身，頭部不臥于患側E．翻身間隔時間一般以4h為宜

8．取無菌溶液時，首先應_________。(單選題)A 實習14臥有患者床整和更單術

A．核對瓶簽 B．檢查瓶蓋有無松動C．檢查瓶口有無裂縫 D．檢查溶液有無變1．關于臥有患者床更單操作，不妥的是_________。(單選題)D

色E．檢查溶液有無混濁，沉淀 A．半臥位患者病情許可者，暫將床頭支架放平B．協(xié)助患者翻身向對側臥，枕

9．取用無菌溶液的方法，除外下述哪項都是正確的_________。(單選題)E 頭移向對側

A．保持瓶蓋內面的無菌B．開蓋后，手不要觸及瓶口及蓋的內面 C．意識不清者應設有床欄，以防墜床D.一般情況下應更換床上各層床單、橡皮

C．倒溶液時瓶簽向上D．倒去少許溶液沖洗瓶口 E．將敷料放人無菌溶液中單E．操作應省時、節(jié)力，使患者舒適安全

內蘸取 2．為臥有患者床更單目的不包括_________。(單選題)E

實習11穿脫隔離衣 A．使病室整潔美觀B．使病床平整無皺褶c．使患者舒適D．觀察病情

1．傳染病房區(qū)域劃分的標準是_________。(單選題)D E．預防過敏性紫癜

A．患者病情 B．微生物種類 C．是否消毒滅菌D．患者接觸的環(huán)境E．醫(yī)務3．進行臥有患者床掃床，正確的是_________。(多選題)ABCE

人員接觸的環(huán)境 A．評估病室環(huán)境及患者病情B.移開床旁桌、椅C．助患者翻身側臥，2．傳染病區(qū)內，護士穿隔離衣后禁止進入的區(qū)域是_________。(單選題)C 背向護士

A．病區(qū)走廊B．呼吸道隔離病室C．治療室D．患者浴室E．化驗室 D．助患者盡可能移向對側床邊E．逐層掃凈床上各單

3．穿隔離衣時，手被污染最早起于下面哪項操作_________。(單選題)D 4．為帶有T管引流的術后患者更換床單，正確的是_________。(多選題)BDE

A．穿袖B．扣領扣C．扣下扣D．扎袖口E．系腰帶 A．搖起床頭支架約30°B．翻身時保證導管留有足夠長度

4．脫隔離衣時首先應_________。(單選題)E C．翻身前妥善固定導管并夾閉D．換單時避免牽拉導管E．隨時

A．解領扣B．刷手C．解袖口D．脫口罩E．解腰帶 觀察病情變化

5．下列隔離區(qū)域的設置正確的是_________。(多選題)ACD 實習15搬運和護送患者技術

A．床尾要懸掛隔離標志B．門口放干燥擦鞋墊C．門外掛隔離衣D．門口1．用挪動法搬運患者時，不妥的是()_________。(單選題)A

備洗手裝置E．謝絕家屬探視 A．使平車頭端與床尾呈鈍角B．囑患者自行移至床邊C．協(xié)助患者按上半身、實習12鋪床術 臀部、下肢的順序向平車挪動

1．鋪備用床操作，不妥的是_________。(單選題)B D．讓患者頭部臥于大輪端E．自平車移回床上時，先助其移動下半身，再移

A．患者進餐時暫停鋪床B．移開床旁桌，離床約l0cmC．移床旁椅至床尾正動上半身

中，離床架15cm2．用平車運送輸液患者應注重_________。(多選題)CDE

D．鋪床時應兩腳分開，稍屈膝E.枕頭平放于床頭，枕套開口處背門 A．上坡時頭在后B．下坡時頭在前C．使患者躺臥在平車中間D．做好輸液穿刺

2．關于鋪麻醉床的敘述，不妥的是_________。(單選題)E 部位的固定E．不可用車撞門

A．將床上原有各種單，全部撤下置污衣袋內B．腹部手術者，床頭和床中部分3．使用平車運送患者，正確的是_________。(多選題)ABDE

別鋪中單和橡皮中單 A．單人搬運法適用于小兒或體重較輕者B．二人或三人搬運法應使平車頭端與

C．將蓋被縱向折疊于一側床邊，開口處向門D．下肢手術者，可將頭端橡皮中床尾呈鈍角

單、中單鋪于床尾C．單人搬運法應使平車與病床縱向緊靠在一起D．四人搬運法適用于頸、腰部E．枕頭平放于床頭，枕套開口處背門 骨折患者E．平車上下坡時，患者頭部應位于高處

3．不屬于床單位固定設施的是_________。(單選題)A 4．用輪椅運送患者，正確的是_________。(多選題)BDE

A．臉盆、熱水瓶、茶杯B．床、床墊、枕芯、棉胎C．大單、被套、枕套 D．床A．置輪椅應椅背與床頭平齊，面向床尾B．患者上輪椅時應翻起踏腳板 旁桌椅E．床頭呼叫裝置 C．囑患者盡量向前坐，勿向后傾斜D．推輪椅時應放下踏腳板E．助患

4．鋪暫空床的目的是_________。(單選題B 者下輪椅，椅背與床尾平行

A．保持病室整潔，準備迎接新患者B．供暫離床活動的患者使用C．預防并發(fā)實習16床上洗頭術

癥1．進行床上洗頭，不妥的是_________。(單選題)B

D．使患者安全、舒適E．便于接受麻醉手術后的患者 A．操作前向患者解釋洗頭目的B．室溫應調節(jié)至28℃±2℃C．助患者

5．需備麻醉床的患者是_________。(單選題)E 仰臥，移枕于肩下

A．乳腺癌待手術B．CT檢查后C．外科新人院 D．骨髓穿刺術后E．腸D．用眼罩或紗布蓋于兩眼上E．用不吸水棉球塞入耳道

梗阻術后 2．不宜在床上洗發(fā)的患者是_________。(單選題)E

6.胃大部切除術后患者應備_________。(單選題)C A．下肢骨折牽引B．長期臥床C．肥胖D．消瘦E．衰弱

A.暫空床B．備用床C．麻醉床D．搶救床E．手術床 3．床上梳發(fā)遇有頭發(fā)打結成團時，可_________。(單選題)B

A．用溫水濕潤后梳理B．用30％乙醇濕潤后梳理C．用70％乙醇濕潤后梳

理D．用95％乙醇濕潤后梳

E．從發(fā)根向發(fā)梢慢慢梳理

4．為臥床患者洗發(fā)，水溫宜調至_________。(單選題)C

A．30~35℃B．35~40℃C．40~45℃D．45～50℃E．55~60℃

5．為臥床患者洗發(fā)正確的是_________。(多選題)ABE

A．洗發(fā)時間不宜過長B．隨時觀察面色、脈搏變化C．出現(xiàn)呼吸異常應加快洗

發(fā)D．冬季不宜洗發(fā)E．洗后立即擦干，防止著涼 痛可使血壓下降 5．下列哪種情況可導致血壓測量值偏高_________。(多選題)CE A．袖帶過緊B．肢體位置過高C．袖帶太窄D．袖帶過寬E．肢體位置過低 實習21鼻導管吸氧術 1．缺氧時，突出的臨床表現(xiàn)是_________。(單選題)D A．皮膚濕冷，尿量減少B．面色潮紅，脈搏洪大C．輾轉反側，呻吟不止D．煩躁不安，口唇發(fā)紺E．頭暈眼花，血壓下降

實習17床上擦浴術 2．下列關于氧氣筒的描述錯誤的是_________。(單選題)C

1．床上擦浴的目的不包括_________。(單選題)C A．筒內可耐高壓達14．71MPa B.可納氧約6000LC．將總開關順時針方向旋轉

A．促進血液循環(huán)B．清潔舒適C．預防過敏性皮炎D．觀察病情E．增即可放出氧氣D．筒身為藍色E氣門和氧氣表相連

強皮膚排泄 3．下列哪項不是給氧的適應證_________。(單選題)C

2．在床上擦浴過程中患者突然面色蒼白出冷汗，主訴感寒戰(zhàn)、心慌，護士應A．氣胸B．肺水腫C．急性胃炎D．安眠藥中毒E．哮喘 _________。C 4.裝氧氣表前，先打開總開關是為了_________。(單選題)E

A．加快速度，盡早完成擦浴B．請家屬協(xié)助一起擦浴C．停止操作為患者保A．檢查氧氣筒內是否有氧氣B．了解氣體流出是否通

暖D．鼓勵患者做深呼吸E．邊擦洗邊通知醫(yī)生 C．估計筒內氧氣流量D．測知筒內氧氣壓力E．清潔氣門，避免灰塵吹

3．為患者實施床上擦浴時，正確的是_________。(多選題)ABE 入氧氣表內

A．飯后不宜馬上擦浴B．調節(jié)病室溫度至24℃±2℃C．協(xié)助患者脫衣應先5．開、關氧氣表正確順序的是_________。(單選題)C

脫遠側或患側的衣袖 A．開總開關一開流量表一關總開關一關流量表一放余氧B．開流量表一開總開

D．協(xié)助患者穿衣應先穿近側或健側的衣袖E．擦眼時，應從內眥向外眥擦拭 關一關流量表一關總開關

4．進行皮膚護理的目的是_________。(多選題)ACDE C．開總開關一開流量表一關流量表一關總開關一放余氧 D．開流量表一開總開

A．清除污垢B．保持皮膚干燥C．促進血液循環(huán)D．保護患者自尊關一關總開關一關流量表一放余氧E．開總開關一開流量表—_關流量表一關E．預防感染 總開關

實習18口腔護理術 6．在吸氧過程中，調整氧流量的方法是_________。(單選題)E

1．患者口腔輕度感染有臭味時，宜選用_________為漱口液。(單選題)D A．直接調節(jié)流量開關B直接調節(jié)總開關C．拔出鼻導管調節(jié)流量D．關

A．生理鹽水B.0．1％醋酸溶液C．1％～4％碳酸氫鈉溶液D．朵貝爾溶總開關，再調流量

液E．0．02％呋喃西林溶液 E．分開鼻手管與玻璃接頭，調節(jié)流量后再接好

2．患者口腔有嚴重潰爛，并有血腥味時，宜選用_________為漱口液。(單選題)C 7．關于漏斗法給氧的描述，錯誤的是_________。(單選題)D

A．生理鹽水B．朵貝爾溶液C．1％～3％過氧化氫溶液D．2％～3％硼酸溶A．此法簡便易行B．不刺激黏膜C．適用于嬰幼兒D．耗氧量小E．漏液E．1％～4％碳酸溶液 斗距口鼻約1~3cm

3．下列漱口溶液中，可用于口腔真菌感染治療的是_________。(單選題)D 8．鼻導管給氧，氧流量4L/min時，氧濃度為_________。(單選題)A

A．復方硼酸溶液 B．1％～5％過氧化氫溶液C0．1％醋酸溶液D1％～3％過氧A．37％B．29％C．33％D．25％E．36％

化氫溶液E1％~4%碳酸氫鈉溶液 9．已知氧氣筒容積為40L，壓力表所指壓力為125kg/cm2。，假設患者用氧量為

4．患者口腔潰爛分泌物的培養(yǎng)檢驗結果是銅綠假單胞菌，為患者進行口腔護理2L/min，筒內氧氣可供應_________D時應 備_________。(單選題)D A．10hB．20hC．30hD．40hE．50h

A．1％～4％碳酸氫鈉溶液B．朵貝爾氏溶液C．生理鹽水D．0．1 %醋酸溶10．下列關于氧氣筒的存放，錯誤的是_________。(單選題)D

液E．0．02％呋喃西林溶液A．做到防震，防火、防油、防熱B．搬運時避免撞倒，以防爆炸

5．一昏迷患者裝有義齒，在口腔護理時，將其取下后的處理應是_________。(單C．距火爐5m，暖氣lmD．螺旋口上定期上油，以免生銹E．分別懸掛“空”選題)B 或“滿”的標志

A．冷開水沖洗后，為其戴上，以維護患者自尊需要B．冷開水沖洗后，浸人11．某肺心病患者，伴呼吸衰竭、呼吸困難，并出現(xiàn)精神癥狀，給氧方法是清水備用C．冷開水沖洗后，浸入75％乙醇消毒備用’D．熱水沖洗后，浸入_________。A

清水備用E．熱水沖洗后，浸人75％乙醇消毒備用 A．低流量、低濃度持續(xù)給氧B．加壓給氧C．乙醇濕化給氧 D．低流量間斷給實習19背部皮膚護理 氧E．高流量、高濃度持續(xù)給氧

1．為患者進行背部護理不妥的是_________。(單選題)B 實習22霧化吸入術

A．操作時應圍好屏風，關閉門窗B．調節(jié)室溫至18～22℃C．將盛有溫水的1．在超聲波霧化器的組成結構中，將電能轉化為聲能的裝置是_________。(單臉盆置于床旁桌或椅上選題)B

D．協(xié)助患者俯臥或側臥E．用手掌大小魚際部分進行按摩 A.超聲波發(fā)生器B．晶體換能器C．透聲膜D．水槽E．螺紋管

2．進行局部按摩時，手掌可沾少許_________溶液。(單選題)B 2．超聲波霧化器所產(chǎn)生的霧粒直徑是5μm，它最深可以到達_________。(單選

A．20％乙醇B．50％乙醇C．60％乙醇 D．80％乙醇E．95％乙醇 題D

3．用乙醇進行皮膚按摩的主要目的是_________。(單選題)C A．支氣管B．細支氣管c．氣管D．終末支氣管及肺泡E呼吸道

A．消毒皮膚B．去除污垢C．促進血液循環(huán)D．潤滑皮膚E．降低3．下列霧化吸人常用藥物中，起控制呼吸道感染、消除炎癥作用的是_________。體溫 A

4．壓瘡瘀血紅潤期的主要特點是一。(單選題)A A．阿米卡星B．沙丁胺醇C．α-糜蛋白酶 D．地塞米松E．氨茶堿

A．局部皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛B．局部組織壞死C．皮下產(chǎn)生硬結D．表皮有水4．霧化吸人時，使用氨茶堿是為了_________。(單選題)D

皰形成E．淺表組織有膿液形成A．消除炎癥B．減輕黏膜水腫C．稀釋痰液D．解除支氣管痙攣E．保

5．下列壓瘡的處理方法不妥的是_________。(單選題)C 持呼吸道濕潤

A．紫外線照射局部B．加強全身營養(yǎng)C將水皰表皮輕輕剪去 D．定期協(xié)助翻身5．霧化吸入時，使用地塞米松是為了_________。(單選題)B

E在無菌操作下抽出水皰內液體 A．消除炎癥B．減輕黏膜水腫C．稀釋痰液D．解除支氣管痙攣E．保

6．壓瘡發(fā)生的原因包括_________。(多選題)ABDE 持呼吸道濕潤

A．剪切力作用B．皮膚經(jīng)常受潮濕刺激C．翻身間隔時間<2hD．營養(yǎng)不6．霧化吸入時，使用or糜蛋白酶是為了_________。(單選題)C

良E．石膏固定時襯墊過緊 A．消除炎癥B．減輕黏膜水腫C．降低痰液粘稠度D．解除支氣管痙攣實習20生命體征測量術 E．保持呼吸道濕潤

1．口腔溫度的正常范圍是_________。(單選題)B 7．超聲波霧化器水槽內的水量應以_________為準。(單選題)D

A．35．8～36．3℃B．36．3~37．2℃C．36．8～37．7℃ D．37．3～38．2℃A．隨意B．淹過晶體換能器C。水槽的。1/2~2/3D．浸沒霧化罐底的透E．39．3～40．3℃ 聲膜E．加滿水槽

2．體溫多在39℃以上，24h內體溫波動幅度可超過2℃，這種熱型稱為8．氧氣霧化吸人器工作利用的原理是_________。(單選題)C

_________。C A．虹吸原理B．聲能C．空吸原理D.負壓抽吸E.蒸發(fā)

A．間歇熱B．稽留熱C．弛張熱D．不規(guī)則熱E．回歸熱 9.氧氣霧化吸入器工作時，氧流量應調節(jié)至.C

3．三凹征常見于_________。(多選題)DE A.2～3L/minB.5L/minC.6~10 L/minD.10 L/minE.12L/min

A．支氣管哮喘B．慢性阻塞性肺氣腫C．大量胸腔積液D．喉頭水腫實習23吸痰術

E．氣管異物 1．電動吸引器吸痰是利用了_________的原理。(單選題)B

4．下列陳述正確的是_________。(多選題)AE A．正壓作用B．負壓作用C.空吸作用 D．靜壓作用E．虹吸作用

A．正常情況下，右臂比左臂血壓高B．正常情況下，下肢比上肢血壓低 2．為小兒吸痰時，負壓一般不宜超過_________。(單選題)C

C．臥位時血壓比立位時高D．一般人在晚餐后的血壓值最低E．劇烈疼A．13．3kPaB．21．3kPaC．40．0kPaD．53．3kPaE．60．0kPa

3．吸痰前下列檢查方法錯誤的是_________。(單選題)D

A．吸痰管號碼是否合適B．電源和吸引器電壓是否相等C．吸引器各管道連

接是否正確

D．安全瓶內是否加入少量消毒劑E．吸引器的吸力是否正常

4．痰液粘稠時可采用下列哪些方法以利痰液吸出_________。(多選題)AD

A．背部叩擊B．體位引流C.增加吸痰次數(shù)D．霧化吸人E．縮短吸

痰間隔時間

5．下列吸痰法操作正確的是_________。(多選題)ABD

A．使用前檢查吸引器功能B．每根吸痰管只用1次

C．吸痰時宜反復上下提插以保證吸凈D．每次吸痰時間不宜超過15sE．插管

時要堵住“Y”形側孔 A．引流袋應每日更換一次B．尿道口應每日消毒一次 C．引流管不可受壓，扭曲D．及時觀察記錄尿量和性狀E．離床活動時應拔除導尿管 8．男性尿道長_________cm，兩個彎曲為_________，_________，3個狹窄部為_________，_________，_________。女性尿道長_________cm，尿道外口位于下方。實習27口服給藥術

六、練習題 1．在用藥匙從藥瓶中取藥片時一次_________。(單選題)A A．取一頓的量B．取兩頓的量C．取一天的量D．隨便取多少，放進藥杯準確即可E．只取1粒

實習24鼻飼術 2．以下取藥方法錯誤的是_________。(單選題)B

1．成人患者鼻飼時插人胃管的長度是_________。(單選題)D A．量取液體藥液時，所需刻度和視線相平B．需要磨碎的藥物，擺好藥后及時

A．15～25cmB．25~35cmC．35～45cmD．45~55cmE．55～65cm 磨碎C．既有固體藥又有水劑時，先取固體藥

2.為昏迷患者插胃管至10～15cm處時要將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，D．藥液不足lml時可采用稀釋法E．液體藥液不宜稀釋時，可滴于餅干或饅頭其目的是_________。C 上讓患者服下

A.防止黏膜受損傷B．減輕患者的痛苦C.加大咽部通道的弧度D使喉部肌肉收3．以下用藥指導錯誤的是_________。(單選題)C

縮，便于插入食管E以上都不是 A．助消化的藥應在飯后服B．對胃腸道有刺激的藥物應在飯后服C．健胃及增

3.插胃管時，患者出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺，下列處理正確的是_________。(單選題)E 進食欲的藥物應在飯后服用

A.囑患者深呼吸B．囑患者作吞咽動作C.稍停片刻繼續(xù)插D托起患者頭部再插D．胃黏膜保護劑應該在飯前服用E．磺胺類藥物服用后要多喝水

管E拔出胃管，休息片刻后重插 4．在發(fā)藥過程中，以下不正確的是_________。(單選題)D

4．下列插胃管操作中不妥的是_________。(單選題)D A．發(fā)藥前評估患者的相關情況B．嚴格執(zhí)行查對制度C．按藥物的性質、療效

A.液狀石蠟潤滑胃管前端B．插管時夾閉胃管末端C.先稍上平行再向后下緩正確指導患者服藥

慢插入D．要進行特殊檢查的患者提前發(fā)藥E．隨時觀察服藥效果及不良反應

D．如患者出現(xiàn)惡心立即拔出胃管E．至咽喉部囑患者做吞咽動作 5．以下不需要用到包藥紙的是_________。(多選題)BD

5．下列禁忌插胃管的患者是_________。(單選題)B A．口含的藥物B．片劑C．夜間用藥D．膠囊狀藥物E．粉末狀藥物

A.昏迷患者B．食管胃底靜脈曲張患者C．燒傷患者D．人工冬眠患者實習28藥液抽吸術

E．口腔手術患者 1．以下不需要保持無菌的是_________。(單選題)D

6.驗證胃管是否在胃內的方法有_________。(多選題)AD A．活塞B．針尖C．針梗D．針栓E．乳頭

A．用注射器抽出胃內容物B.注入少量溫開水，同時聽胃部有無氣過水聲 2．不需要抽回血的注射術是_________。(單選題)A

C．插到預定長度即可D．胃管末端置盛水碗內無氣泡逸出E．注入少量空氣，A．皮內注射術B．皮下注射術C．肌內注射術D．靜脈注射術E．動同時聽胃部有無氣過水聲 脈注射

實習25灌腸術 3．正確的常規(guī)消毒的方法是_________。(單選題)C

1．為肝昏迷患者灌腸時，不宜選用肥皂水溶液，其原因是_________。(單選題A．0．2％安爾碘以注射點為圓心，由內向外螺旋形均勻涂擦2遍，直徑5cm以

C 上

A．防止發(fā)生腹脹 B．防止對腸黏膜的刺激C.減少氨的產(chǎn)生及吸收D．以免引起B(yǎng)．2％碘酊以注射點為圓心，由內向外螺旋形均勻涂擦2遍，直徑5cm以上 頑固性腹瀉E．防止發(fā)生酸中毒 C．2%碘酊以注射點為圓心，由內向外螺旋形均勻涂擦1遍，直徑5cm以上；待

2．肛管排氣時，肛管插入肛門的長度為一。(單選題)D 干后，70％乙醇以同樣方式脫碘2遍。

A．7~10cmB．10~15cmC．15~20cmD．15~18cmE．10~20cm D．1％碘伏以注射點為圓心，由內向外螺旋形均勻涂擦1遍，直徑5cm以上；

3．慢性痢疾患者病變部位常在直腸或乙狀結腸，進行保留灌腸常采用待干后，70％乙醇以同樣方式脫碘2遍

_________。B E．70％乙醇以注射點為圓心，由內向外螺旋形均勻涂擦2遍，直徑5cm以上

A．右側臥位B．左側臥位C．頭高足低位 D．頭低足高位E．屈膝4．以下正確的注射原則有_________。(多選題)ACD

位 A．藥液在注射前配制、抽取B．根據(jù)藥液的粘稠度選擇合適的注射器

4．不宜做大量不保留灌腸的患者是_________。(單選題)C C．消毒皮膚時范圍要不小于5cmD．注射部位應無疤痕、硬結和破潰E．各

A．直腸結腸鏡檢B．腹部x線攝片C．為孕婦保胎時D．腹部手術前種注射術均需抽回血

E．習慣性便秘 實習29 皮內注射術

5．灌腸的禁忌證包括_________。(多選題)ADE 1．皮內注射是將藥液注入_________。(單選題)B

A．妊娠B．中暑C.老年人D．急腹癥E．消化道出血 A．表皮B．表皮與真皮之間C．真皮D．真皮與皮下組織E．皮下組

6．保留灌腸的目的是_________。(多選題)AE 織

A供給藥物治療腸道疾病B高熱患者降溫C為嬰幼兒解除便秘D為孕婦解除便秘2．皮內注射時選用的消毒劑通常是_________。(單選題)A

減輕腸道毒物吸收E鎮(zhèn)定催眠 A．乙醇B．碘酒C．碘伏D．安爾碘E．過氧化氫

實習26導尿術與留置導尿術 3．以下對皮內注射描述錯誤的是_________。(單選題)D

1．解除尿潴留患者痛苦的措施，以下哪項不正確_________。(單選題)D A．平執(zhí)式持注射器B進針角度5° C．針尖斜面刺入皮內即可D．拔針后立

A．讓患者聽流水聲B．輕輕按摩下腹部c．用溫水沖洗會陰D．口服雙即按壓E．拔針后不可抓、氫克尿塞E．導尿 4．皮內注射的用途不包括_________。(多選題)E

2．極度衰竭患者膀胱高度膨脹時，第一次放尿量不應超過_________。(單選題)C A．過敏試驗B．診斷性檢查C．局麻先驅步驟D．預防接種E．給予

A．500mlB．800mlC．1000mlD．1500mlE．2000ml 藥物

3．以上措施主要防止_________。(單選題)A 實習30皮下注射術

A．腹壓突然降低，引起虛脫B．膀胱突然縮小，引起黏膜萎縮C．膀胱突然收1.皮下注射是將藥物注入。（單選題）E

縮，引起缺血 A.表皮B.表皮與真皮之間C.真皮D.真皮和皮下組織之間E.皮下組

D．膀胱壓力突然下降后，引起頭部充血E．膀胱壓力突然下降后，引起循環(huán)織

緩慢B 2.對于皮下注射，下述錯誤的是。C

4．為排除非尿路阻塞引起的尿潴留，用溫水沖洗會陰部的目的是_________。(單A.注射部位要常規(guī)消毒B.藥量少于1ml時需用1ml注射液器抽取

選題)C.注射器與皮膚呈50°角刺入D．進針長度為針梗的1/2或2/3E．針尖

A．分散注意力，減輕緊張心理B．利用條件反射促進排尿 斜面向上

C．清潔會陰部，防止尿路感染D．利用溫熱作用緩解尿路感染E．使患者3.在三角肌下緣進行皮下注射時，針頭需稍偏向_________。(單選題)D 感覺舒適 A.上B．下C．內D．外E．垂直

5．盆腔器官手術前導尿目的是_________。(單選題)D 4.皮下注射的進針的角度為_________。(單選題)B

A．收集尿標本，進行培養(yǎng)B．放出尿液減輕患者痛苦C．測定膀胱壓力和容量D．排A.0°~5°B．30°～40°C．45° D．60°E．90°

空膀胱，避免術中誤傷E．保持會陰部清潔 5.以下哪項是皮內注射和皮下注射相同的_________。(單選題)A

6．插導尿管前，再次消毒女性尿道口和小陰唇的順序為_________。(單選題)A A.持針方法B．進針角度C．進針深度D．抽回血E．拔針后按壓

A．自上而下，由內向外B．自下而上，由外向內C．自上而下，由外向內D．自實習31 肌內注射術

下而上，由內向外E．由外向內，再由內向外 1．肌內注射時，以下選位方法的描述錯誤的是_________。(單選題)A

7．留置導尿管患者的護理哪項不符合要求_________。(單選題)E A．臀大肌：從尾骨向左或向右劃一水平線，然后從髂嵴最高點作一垂線，選其

外上象限并避開內角

B．臀大?。喝△那吧霞臀补沁B線的外上三分之一處

C．臀中、小?。阂允局讣夂椭兄讣夥謩e置于髂前上棘和髂嵴下緣處，在示指和

中指構成的角內

D．臀中、小?。瑚那吧霞鈧热龣M指處(以患者手指為準)

E．股外側?。捍笸韧鈧?，髖關節(jié)以下、膝關節(jié)以上10cm，寬約7．5cm的區(qū)域

2．肌內注射時，為使臀部肌肉放松，可采取一些體位，以下描述錯誤的是

_________。(單選題)C

A．仰臥位：用于不能翻身的患者B．俯臥位：足尖相對，足跟分開

C．側臥位：下腿伸直，上腿彎曲D．側臥位：下腿彎曲，上腿伸直E．坐位：

位置要稍高，便于操作

3．肌內注射的進針角度為_________。(單選題)E

A．0°～5°B．30°～40°C．45°D．60°E。90°

4．肌內注射時出現(xiàn)以下情況，處理正確的是_________。(多選題)ACD

A．有大量回血時，需迅速拔針，按壓注射點B．有回血，繼續(xù)注射C．有

少量回血，可將針頭拔出少許，再回抽，無回血可推藥D．無回血，緩慢

推注藥液E．進針后直接注射藥液

5．肌內注射與皮下注射相比：相同的有_________。(多選題)AD

A．抽回血B．進針角度C．進針深度D．“兩快一慢”E．持針手

法 水E．2％～3％硼酸溶液 4．可為患者提供熱量和水分的溶液是_________。(單選題)C A．各種代血漿B．20％甘露醇C．10％葡萄糖溶液D．0．9％氯化鈉溶液E．5％碳酸氫鈉溶液 5.靜脈輸液時，護士發(fā)現(xiàn)患者液體滴數(shù)極慢、注射處腫脹，檢查發(fā)現(xiàn)無回血，此時應_________。(單選題)E A．調整針頭位置B．局部熱敷C．提高輸液瓶D．加壓輸液E．更換針頭重新穿刺 6.靜脈輸液時，茂菲滴管內的液面自行下降，原因是_________。(單選題)B A.輸液瓶掛得太高B．滴管或滴管以下的導管有裂縫或漏氣C．輸液速度過快D．患者的肢體放置不當E．環(huán)境溫度太低 7.靜脈輸液發(fā)生發(fā)熱反應，可能有以下原因除了。(單選題)D A．無菌操作不嚴格B．輸液器被污染C．輸液瓶消毒、滅菌不徹底D．藥物刺激性太強E輸入的藥物成分不純 8．膠體溶液的性質包括_________。(多選題)ABCE A．分子量大B．在血管內停留時間長C．具有較高的滲透壓D．常用于補充水和電解質E．有維持循環(huán)血量和升壓的作用 實習35周圍靜脈輸血術 1．患者大量輸入庫存血后容易出現(xiàn)一一。(單選題)B A．低血鉀B．低血鈣C．低血磷D．高血鐵E．低血鈉

實習32靜脈注射術 2．急性溶血反應，最早出現(xiàn)的癥狀是_________。(單選題)A

l.護士在為患者張某靜脈注射25％葡萄糖溶液時，患者自述疼痛，推注時稍有A．頭部脹痛、惡心、嘔吐、腰背部劇痛B．寒戰(zhàn)、高熱 C．呼吸困難、血壓阻力，推注部位局部隆起，抽無回血，此情況應考慮是_________。(單選題下降D．瘙癢、皮疹E．少尿

A 3．輸血引起過敏反應的典型表現(xiàn)是_________。(單選題)C

A．針頭滑出血管外B．針頭部分阻塞C．針頭斜面緊貼血管壁D．靜脈痙攣EA．咳嗽、氣促、胸悶伴粉紅色泡沫樣痰B．手足抽搐、心率緩慢、血壓下針尖斜面一部分穿透下面血管壁 降

2.下列發(fā)揮藥效最快的給藥途徑是_________。(單選題)D C．皮膚瘙癢、蕁麻疹、眼瞼水腫D．寒戰(zhàn)、高熱、頭部脹痛E．腰背

A.口服B．皮下注射C．吸入D．靜脈注射E．外 痛、少尿

3．股靜脈穿刺部位為_________。(單選題)A 4．下列關于輸血前的準備工作哪一項是錯誤的_________。(單選題)E

A．股動脈內側0．5cm B．股動脈外側0．5cmC.股神經(jīng)內側0．5cmD股神經(jīng)外A．做血型鑒定和交叉配血試驗B．兩個人核對姓名、血型及交叉配血結果 側0．5cmE股動脈和股神經(jīng)之間 C．輸血前先輸少量生理鹽水 D．從血庫取出庫存血后勿劇烈振蕩E．冬季庫存

4.選取靜脈注射部位時應注意_________。(多選題)ACDE 血在輸入前應加溫以免寒冷刺激

A．選取粗且直，有彈性的血管B．整條血管的任何部位都可以注射 5．靜脈輸血的適應證有_________。(多選題)ACDE

C．避開關節(jié)和靜脈瓣D．避開硬結和瘢痕E．不易滑動而易固定的血管A．嚴重感染者B．急性肺水腫患者C．造血功能低下者D．血容量減少或休克

5.長期靜脈注射者為保護血管應_________。(多選題)ABCD 患者E．機體抵抗力低下的患者

A.由小到大選擇靜脈B．由遠心端到近心端選擇靜脈 6．輸血致過敏反應的原因是_________。(多選題)ACE

C.制定靜脈使用計劃D．注射化療藥物前后要注入生理鹽水E．患者每次A．獻血者有過敏史B．輸血用具消毒不徹底C．患者是過敏體質D．快速輸入低注射盡量選用同一條靜脈 溫庫存血E．輸入的血液中有致敏物質

6.推注藥液的速度應考慮哪些因素_________。(多選題)ACDE 實習36心肺復蘇術

A.患者的年齡B.患者的性別C．藥液的性質D．患者的病情E.血1．胸外心臟按壓與人工呼吸比例應是_________。(單選題)E

管的情況 A．1：1B．5：1C．10：1D．15：1E．15：2

實習33藥物過敏試驗 2．胸外心臟按壓的頻率為_________次/分。(單選題)D

1．判斷青霉素皮試結果的依據(jù)，以下不正確的是_________。(單選題)A A．60B．80C．80~100 D．100E．12

A．出現(xiàn)紅暈硬結，直徑大于1．5cm，紅暈超過4cm 3.心前區(qū)捶擊時空心拳距胸壁_________cm垂直向下捶擊。(單選題)C

B．周圍出現(xiàn)偽足C．局部皮丘隆起D．患者主訴癢、胸悶等癥狀E．嚴重時會出A．10~15B．15~20C．20~25 D．25~30E．30~35

現(xiàn)過敏性休克 4．判斷心臟驟停的主要標準是_________。(多選題)D

2．青霉素的原始劑量為80萬U，經(jīng)“三抽兩推”后，其濃度變?yōu)開________。(單A.意識喪失B．呼吸停止C．心電圖呈直線D．頸動脈搏動消失E．心選題)B 音消失

A．20u/m1B．200U/m1C．2000u/mlD．2萬U/mlE．20萬U/ml 5．基礎生命支持技術包括_________。(多選題)ABCD

3．破傷風抗毒素藥液的原始濃度為1500IU，配制后皮試液濃度為_________。(單A．開放氣道B．人工呼吸C．胸外心臟按壓D．除顫E．腦復蘇 選題)B 6.下列關于基礎生命支持的描述正確的是_________。(多選題)AC

A．15IU/mlB．1501U/mlC．20IU/mlD．200IU/mlE．100IU/ml A．輕拍或搖動患者無反應，說明患者意識喪失B．如在院外，急救者應立即離

4．患者在青霉素皮試后突然出現(xiàn)了休克，作為護士，你首先應_________。(單開患者去呼救C．如患者睡軟床，應在其肩背下墊一心臟按壓板D．為頸部損傷選題)C 的患者開放氣道時宜采用仰頭抬頦法E．心前區(qū)捶擊最多不宜超過3次

A．去通知醫(yī)生B．觀察生命體征C．讓患者平臥D．吸氧E．應實習37體溫單記錄

用升壓藥 1．下列不應記錄在體溫單40～42℃之間的項目是_________。(單選題)D

5．急救盒內的物品包括_________。(多選題)ACD A．入院B．死亡C．轉科D．轉床E.分娩

A．0．1％鹽酸腎上腺素B。消毒液C．注射器D．砂輪E．棉簽 2．用口表測量的溫度記錄時應使用_________符號。(單選題)A

6．青霉素皮試注射后，護士需要交待患者的內容包括_________。(多選題)ABCD A．藍點B．藍叉C．藍圈D.紅點E.紅叉

A．不能按壓、抓撓B．15min內不要離開病房C．15min后護士會來觀察結果3．下列體溫單記錄方法正確的是_________。(多選題)BD

D．如果有癢、胸悶等感覺要立即通知護士E．局部發(fā)紅、有輕微癢感為正常A．尿量記錄在前一日欄目內B．灌腸2次后排便4次記錄為“4/2E” 現(xiàn)象，不必慌張 C．成年患者臥床時記錄以往體重D．第二次手術后第2天記錄為“Ⅱ-2”E．大實習34周圍靜脈輸液術 便2次記錄為“2次”

1.當患者輸液時出現(xiàn)發(fā)熱反應，以下處理不當?shù)氖莀________。(單選題)D 實習38醫(yī)囑處理

A．高熱患者給予物理降溫B．立即減慢滴速或停止輸液

六、練習題

C.必要時，按醫(yī)囑給予藥物D．立即將剩余藥物更換下來丟棄E．進行細菌1．下列醫(yī)囑處理方法正確的是_________。(單選題)D

培養(yǎng)，尋找原因 A．醫(yī)囑本上劃的三種勾從左至右依次為鉛筆勾、藍鋼筆勾和紅鋼筆勾B．臨時

2．在加壓輸液過程中患者出現(xiàn)大量空氣栓塞時，應將患者安置的體位為醫(yī)囑執(zhí)行時在醫(yī)囑前面用藍鋼筆畫勾C．長期醫(yī)囑轉抄到醫(yī)囑記錄單后，在醫(yī)囑(單選題)B 本上用紅鋼筆畫勾D．長期備用醫(yī)囑每執(zhí)行一次，在醫(yī)囑記錄單的臨時醫(yī)囑欄內

A．左側頭高足低位B．左側頭低足高位C．右側頭高足低位D．右側頭記錄1次E．臨時備用醫(yī)囑未執(zhí)行，應在醫(yī)囑前用鉛筆注明“未用”

低足高位E．仰臥位 2．處理醫(yī)囑應先執(zhí)行_________。(單選題)C

3.輸液時出現(xiàn)循環(huán)負荷過重反應的患者，吸氧時濕化瓶內應盛_________。(單A．新開的長期醫(yī)囑B．停止醫(yī)囑C．即刻執(zhí)行的醫(yī)囑D．長期備用醫(yī)囑選題)A E．原有長期醫(yī)囑

A．20％～30％乙醇B．1％～4％碳酸氫鈉C．0．9％生理鹽水D．冷開3．下列執(zhí)行口頭醫(yī)囑正確的是_________。(多選題)ABD

A．一般情況不執(zhí)行B．搶救時可執(zhí)行C．先記錄再執(zhí)行D．執(zhí)行時護士需向醫(yī)生復述一遍E．執(zhí)行后無異常則不必記錄

4．下列哪些醫(yī)囑屬于長期醫(yī)囑_________。(多選題)ADE

A．青霉素320萬u VD q8hB．心電圖檢查C．備皮D.止咳糖漿10ml tidE．低脂普食

5．下列關于醫(yī)囑的描述正確的是_________。(多選題)ABD

A．臨時醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次B．長期醫(yī)囑的有效時間在24h以上 C．臨時備用醫(yī)囑的有效時間在24h以上

D．長期醫(yī)囑須醫(yī)生注明停止時間后方失效 E．長期備用醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次 實習39出入液量記錄

1．下列不屬于攝入量記錄的項目是_________。(單選題)B

A．飲水B．口服藥片C．輸血D．水果E．進食

2．下列不屬于排出量記錄的項目是_________。(單選題)C

A．尿量B．胃腸減壓量C．呼吸排出量D．大便量E．咳痰量

3．下列需記錄出入液量的患者是_________。(多選題)ABD

A．休克患者B．大面積燒傷患者C．術前嘔吐患者D．心臟瓣膜置換術后患者E．輸血患者

4．下列記錄出入液量方法正確的是_________。(多選題)BDE

A．呼吸排出液量估算后記錄B．記錄均以毫升為單位C．在同一橫格上可記錄不同時間的人量和出量

D．12h用藍鋼筆小結，24h用紅鋼筆總結E．停止記出入液量的非特護患者，記錄單無需保存

實習40尸體護理

1．進行尸體料理，不妥的是_________。(單選題)B

A．應屏風遮擋，勸家屬暫離病室B．尸體應取去枕仰臥位C．如有引流管應拔出后縫合傷口

D．用棉花填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道E．有傷口者應更換敷料

2．患者死亡后的處理，不符合要求的是_________。(單選題)E

A．在體溫單40～42℃之間填寫死亡時間B．停止一切醫(yī)囑C．整理病歷

D．按出院手續(xù)辦理結賬

E．撤去床上用物，立即鋪好備用床

3．尸斑一般出現(xiàn)在尸體的_________。(單選題)E

A．額部B．頸部C．面部D．腹部E．最低部位

4．進行尸體護理時應_________。(多選題)ABCD

A．由醫(yī)生做出死亡診斷后方可進行B．態(tài)度嚴肅、認真C．動作輕巧敏捷

D．填寫死亡通知單

E．在當日體溫單35～37℃之間填寫死亡時間

第三篇：護理記錄存在的問題及對策

護理記錄存在問題及對策

外二科

宋霞

護理病情記錄，記錄和反應了患者在住院期間護理的全過程，是護士收集患者資料，觀察和評價護理效果的過程記錄，在內容上既如實地反映患者病情變化過程，也反映了護士的護理活動、防治疾病宣傳及健康教育等方面的情況。但目前護士書寫護理記錄還存在著多種問題，如記錄的核心只圍繞醫(yī)囑的落實，而關于護士圍繞病情觀察、發(fā)現(xiàn)健康問題、采取的相應措施及如何為患者解決問題方面卻無記錄，記錄中只注意患者表面征象，未記錄患者對疾病的認識、內心體驗及疾病預防保健知識的需求，護士對主觀與客觀的判斷相混淆，對動態(tài)觀察病情描述不準確，針對這些問題，我院制定出護理記錄書寫要求與具體內容，制定相應模式，規(guī)范護理記錄書寫，并對全院臨床護理人員進行檢查、考核、點評病歷，使護理記錄的內涵質量有了一定的提高。因此，在《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》中要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，這是對護理記錄寫作的基本要求。結合我院及我科工作實際，現(xiàn)將臨床工作中護理記錄書寫體會總結如下：

存在問題及分析

1、護理記錄的客觀性缺陷：護理記錄的客觀性，要求護士在書寫護理記錄時要在對患者病情進行觀察的基礎之上客觀反映患者疾病發(fā)生、發(fā)展與治療護理的全過程，如：某一患者手術麻醉記錄單上有血壓低，給予代血漿快速滴注，而護士在術后記錄上則寫手術順利，安返病房，在描述病情時缺少客觀數(shù)據(jù)記錄，而僅憑個人的主觀判斷和估計。護理記錄單應記載觀察參數(shù)的客觀情況、處理的護理措施及效果，準確判斷體現(xiàn)在處理的方法上是否正確，而不需寫具體分析內容。

2、護理記錄的真實性缺陷：（1）修改不規(guī)范。在重新轉抄和補改時，出現(xiàn)一個人的筆跡完成不同班次的護理記錄，并出現(xiàn)字跡潦草不清、無標點符號、表達能力差、刀刮、錯字上有不規(guī)范的斜杠、豎杠等，使病歷原始記錄真實性降低，影響了可利用價值。（2）書寫矛盾。在同一時間上體溫單和護理記錄單所記錄的體溫度數(shù)不相同。（3）不詢問病史和測量生命體征而轉抄醫(yī)生測量數(shù)據(jù)，隨意捏造記錄，與醫(yī)療內容重復和不真實。（4）醫(yī)護記錄內容不一致，如醫(yī)生開出醫(yī)囑時間8：00，而護士執(zhí)行時間為10：00。

3、護理記錄的及時性、連續(xù)性缺陷：對于臨時的病情變化，采取的措施及效果出現(xiàn)少記、漏記，如體溫39℃給予降溫措施后，無降溫的體溫；疼痛者給予止痛藥物后，無疼痛是否緩解的記錄；高血壓者給予口服降壓藥后，未及時記錄用藥后30分的血壓，此現(xiàn)象多發(fā)生在晚、晨間的護士，只聽口頭交班，未仔細認真查看書面交班，未巡視查看患者而造成搶救危重患者的時候，常因繁忙或疏忽而未及時記錄而延誤患者搶救和治療的嫌疑，無論當時或事后補記，都必須據(jù)實記錄。否則，不論護士是否及時完成操作，都意味沒有完成。

4、護理記錄的準確性、完整性缺陷：如24小時出入量統(tǒng)計計算錯誤，工作馬虎，缺乏責任心，忙于應付晨間交班，未認真核對實入量和備用量及上一班的記錄，常誤把備用量和實用量混亂加減，造成出入量錯誤，影響治療。護理記錄的完整性、協(xié)調性十分重要，病歷書寫是一門細致技術性工作，由多個護士共同完成，如一位全麻患者術后回病房，接班護士記錄中有手術順利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的記錄中未記錄患者什么時候清醒，缺乏連續(xù)完整性。

5、護理記錄沒有突出護理專業(yè)特色：護理記錄不能體現(xiàn)因需施護，機械性記錄、互相仿造、抄襲、不能抓住相關疾病的重點進行觀察，如急性闌尾炎患者入院，入院記錄“患者因腹痛步行入院“，查神經(jīng)、雙側瞳孔無異常，而忽視對患者面色、一般腹部體征觀察記錄；如長期臥床患者護理記錄中有多次記錄患者病情、用藥情況及預防褥瘡發(fā)生，而沒有記錄采取了何種措施，以達到預防褥瘡發(fā)生的目的。

6、護理記錄用語不規(guī)范：護理記錄內容書寫不確切，（1）如右大腿、拉肚子、患者視力有所好轉、血壓正常（應用數(shù)據(jù)說話）。（2）護理記錄出現(xiàn)呼吸平穩(wěn)、病情穩(wěn)定。（3）護理記錄使用縮略語，如丁卡、甲亢、地米。

干預對策

1、增強法律意識，提高護理記錄書寫質量。經(jīng)常進行法律知識學習，增強法律意識，參加多種形式的法制教育和護理安全教育，從法律的高度認識職業(yè)的責任，分析差錯，認識護理記錄在舉證中的重要性，樹立防范觀念，嚴格依照《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，使各項記錄及時、客觀、完整、有效。

2、規(guī)范管理，明確職責，寫好一般護理記錄單。固定護士分管固定的床位，負責書寫每周的一般護理記錄，如有病情變化，由專業(yè)護士負責書寫相關記錄。請假者在病歷中簽字為證，要有文字記錄。

3、根據(jù)?？铺攸c，規(guī)范護理記錄的書寫程序。加強專科疾病相關知識培訓，對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，體現(xiàn)因人施護、因需施護的護理記錄。

4、加強相互間的溝通，以確保記錄的一致性。（1）加強醫(yī)護溝通，醫(yī)生必須當天完成首次記錄；護士入院記錄24小時完成，內容參照醫(yī)生的首次記錄，護理記錄中避免寫具體發(fā)病時間；醫(yī)護共同采集新患者病史，杜絕回憶性書寫；需回顧記錄時，參看對方記錄，力求一致，另外責任護士要每天參加醫(yī)生查房，以保證信息來源一致性，醫(yī)護如發(fā)現(xiàn)對方記錄中不相符，應核實后修改。（2）加強護護間溝通。護理記錄不是一個人或一個班能完成的，必須由全科護士通力合作，注意時段性和連續(xù)性，考慮承上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護士每次記錄要看清楚上一班所寫內容，要求連貫、協(xié)調、完整。（3）加強護患溝通?；颊叩奈幕瘜哟巍⒈磉_能力不同，患者與家屬訴說的病史常有出入，甚至同一患者不同時間回答的病史情況不一致，都會影響信息準確采集，加強溝通和聯(lián)系，才能獲得真實有效資料。

5、加強對護理記錄書寫的質控檢查工作。定期檢查，保證護理記錄的書寫質量，加強檢查力度，嚴把三關：病房護士把好自我書寫質量關，護士長把好現(xiàn)病歷質量關，護士長、主班護士把好出院病歷質量關，護士長不定期對病歷進行抽查，對危重、疑難患者的記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時修改?？傊o理記錄在醫(yī)療糾紛增多的今天越來越重要，防止護理記錄缺陷發(fā)生是一項長期艱巨的任務，有賴于醫(yī)院各級領導的重視和護士群體防范意識的增強，通過規(guī)范書寫不僅可使護理記錄缺陷得到有效的控制，而且護理記錄的質量也一定能夠迎接病歷公開這一新規(guī)則對護理學科正面與負面的挑戰(zhàn)，防范醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故于未然。

第四篇：護理記錄存在的問題及對策

護理記錄存在的問題及對策

護理記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。2002年9月起實施《醫(yī)療事故處理條例》后，我院對護理記錄書寫進行了改進并應用于臨床，經(jīng)多次質控檢查發(fā)現(xiàn)，在實施記錄中存在著一系列的問題，針對存在的問題我們采取了相應的對策，取得了良好的效果。

存在的問題

1.護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程

護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性記錄少。而目前，護理記錄沒有全國統(tǒng)一的書寫標準，沒有確定護理記錄的頻率，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)護理動態(tài)過程。

2.護理記錄不能體現(xiàn)護理行為

護理記錄內容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內容為病人的病情以及醫(yī)囑的內容，造成與醫(yī)療內容重復，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn)，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。如：對一位出血病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預防褥瘡的發(fā)生，而沒有記錄采取了何種護理措施以達到預防褥瘡發(fā)生的目的。又如：對于剛下手術的病人，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩(wěn)，安返病房，就不應為病房護士記錄，因為病房護士并未參與手術，而病房護士對手術名稱、麻醉方式、病人回病房時間、麻醉清醒時間、傷口引流情況、生命體征及注意事項等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

3.護理記錄不全

部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，部分護士只是機械地按照有關規(guī)定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如一位肝硬化病人，在病情穩(wěn)定一周后的某天夜里出現(xiàn)睡眠欠佳，煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班病人突發(fā)嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。

4.護理記錄連續(xù)性差

護理記錄不同于交班報告，要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一個班次病人采用治療和護理措施后而在下班次出現(xiàn)結果的，下一班要準確地記錄病人的反應過程和變化結果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。而部分護士只遵照規(guī)定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。

5.護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因需施護

相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護士的業(yè)務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。

對策

1.增強護理人員法律意識，提高護理質量

《條例》實施后，迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，另一方面加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。

2.規(guī)范管理，切實做好護理記錄

相對固定管床護士，使每個病人都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。

3.合理安排班次

保證管床護士與自己所管病人連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集病人的資料，總結性地記錄護理記錄。

4.根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄的書寫程序

對每位病人的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現(xiàn)因人施護、因需施護的護理記錄。

5.交流護理記錄經(jīng)驗

護士在進行業(yè)務學習、業(yè)務查房時應把護理記錄內容列在其中，并互相交流書寫護理記錄的經(jīng)驗，同時讓資歷高的護士檢查、指導資歷低的護士書寫護理記錄。

6.加強對護理記錄書寫的質控

質控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質量。

第五篇：護理記錄存在的問題及對策

【關鍵詞】 護理記錄； 存在問題； 改進措施

護理記錄是護理人員在醫(yī)療、護理活動中形成的文字、符號圖表等資料的總稱，也是護士對患者實施護理及觀察患者病情變化的客觀記錄，是醫(yī)療病歷的重要組成部分。如何書寫符合要求的護理文件，成為護理管理人員和臨床護理人員的重點和難點［1］。我院從2004年1月開始由專科護士根據(jù)護理級別書寫護理記錄，其他護士書寫隨時性記錄。現(xiàn)選取2005年及2007年住院患者各500份護理記錄，對照護理文書的標準和規(guī)范要求，分析如下。1 護理記錄存在的問題

1.1 醫(yī)護記錄不一致 由于醫(yī)護人員缺乏溝通，分開記錄，出現(xiàn)同一時間病程記錄不相符的情況。如護士記錄患者意識清楚，雙側瞳孔對光反射遲鈍，而醫(yī)師記錄意識模糊,雙側瞳孔對光反射消失。部分護士專業(yè)知識缺乏，觀察病情帶有主觀性或對病情觀察不到位，未很好收集資料，均可造成與醫(yī)師記錄不一致。

1.2 科室護理人員相對不足 科室護理人員不足，患者多，工作量大，護士忙于工作，沒有時間對患者病情進行觀察和病歷書寫，存在做了不記、多做少記、事后補記的現(xiàn)象。

1.3 護理記錄缺乏連貫性，不能反映連續(xù)動態(tài)過程 如患者17：00高熱給予物理降溫，小夜班、大夜班的護士未連續(xù)檢測體溫，沒有效果評價。有些護理措施及過程記錄不全面，有因無果，有果無因；各管道通暢，無顏色、量、性質記錄。

1.4 護理記錄不真實 由于護理人員素質參差不齊，缺乏責任心，再加上工作忙，與患者溝通交流少，沒有認真檢查、評估，對患者的主觀資料和客觀資料描述不具體，缺乏量化指標的客觀記錄。有些體溫單上記錄患者外出，但醫(yī)生、護士記錄患者接受過 治療、護理。護理記錄中的字跡不清、隨意涂改，損害了護理記錄的真實性［2］。

1.5 護理記錄重點不突出 護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護、因需施護，缺乏?？铺攸c。記錄只針對疾病和患者的表面現(xiàn)象，以生命體征的觀察為主，缺乏對患者的全面觀察和重點護理措施的記錄。忽視記錄患者對疾病的認識及內心體驗，?？谱o理記錄大致相同，無個體差異。隨時記錄意識不強，對臨時性的病情觀察、采取的護理措施、護理效果無記錄，忽視了護理記錄的 法律 屬性。