第一篇：護理記錄中存在的法律問題及對策

護理記錄中存在的法律問題及對策

[摘 要]護理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護士公正地評價事實的最關(guān)鍵的證據(jù)。對護理記錄中出現(xiàn)的法律問題，加以剖析，找出發(fā)生的原因，針對原因，制定相應(yīng)的醫(yī)療對策，既保護了患者的合法權(quán)利，也是護士自我保護的需要，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 護理記錄;法律問題;對策

隨著社會的發(fā)展，法制不斷完善、健全，人們的法律意識也日益增強。新的《醫(yī)療事故處罰條例》內(nèi)容加大了對患者的保護，加重了醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員責(zé)任。作為高風(fēng)險職業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，更需要認真學(xué)習(xí)，要知法、懂法，更好地為患者服務(wù)。護理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，特別是涉及到醫(yī)療糾紛案件時，它是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護士公正地評價事實的最關(guān)鍵的證據(jù)，其書寫質(zhì)量就顯得尤為重要。護理記錄中出現(xiàn)的問題

1.1 法律意識淡薄 法律觀念淡薄，自我保護意識差，虛填觀察結(jié)果，從抄護理記錄、護理措施和過程不全[1]。

1.2 記錄不及時、欠準(zhǔn)確、相符性差 病情描述不確切，用詞模棱兩可，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語或語法錯誤?；颊叩牟∏樽兓瘺]有及時記錄，當(dāng)病情進一步加重，或者差不多交班時再進行回憶性記錄，容易導(dǎo)致記錄與事實有出入，造成時間上、記錄上的不相符。

1.3 記錄涂改多、漏記、字跡潦草 某些護理人員為了書面整潔，或補上漏記的資料，不得已使用涂改的手段，另外字跡潦草、不清，一段時間后連記錄者也難以辨認，不利于舉證倒置。

1.4 特殊性檢查沒有護理宣教記錄及簽名 在給患者進行特殊檢查治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法等知識告訴患者，并請患者或家屬確認簽名。

1.5 危重患者沒有時間性記錄 在搶救患者過程中，護士往往只顧及執(zhí)行醫(yī)囑而忽視了及時記錄病情的變化。

1.6 署名不實 護士之間執(zhí)行醫(yī)囑時代簽或隨意簽字。

1.7 記錄帶主觀性的描述，缺乏客觀性、連貫性 護理記錄只做主觀判斷的描寫，沒有具體的數(shù)據(jù)顯示。護理記錄僅陳述當(dāng)班出現(xiàn)的問題及病情變化，采取相應(yīng)的處理措施后，無追蹤記錄效果;或?qū)ι弦话嗵岢龅淖o理問題無跟蹤觀察。

防范對策

2.1 加強法律知識學(xué)習(xí)，提高自我保護意識 護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識，特別是對《醫(yī)療事故處理條例》、《護士管理辦法》等與護理人員關(guān)系密切的法律知識有所了解，使自己成為一個學(xué)法、懂法、守法、用法的合格的醫(yī)護人員。講述醫(yī)療事故爭議與醫(yī)療風(fēng)險的防范知識，不斷增強醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，使醫(yī)務(wù)人員遵法守法，學(xué)會運用法律保護自己。書寫中注意銜接緊密，書寫時如出現(xiàn)錯字、錯句，要用藍黑墨水筆在錯字或錯句下面劃雙線，不得用涂刮、粘貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2.2 提高護理人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，注意專業(yè)理論培訓(xùn) 加強學(xué)習(xí)，嚴格要求自己，練好過硬的技術(shù)業(yè)務(wù)基本功，提高分析問題、解決問題的能力，熟練掌握護理書寫的要求和規(guī)范。全面提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，不但充實和更新知識，面對醫(yī)療科學(xué)的飛速發(fā)展，沉著應(yīng)對新形勢的要求和挑戰(zhàn)。

2.3 以務(wù)實態(tài)度書寫護理記錄 改變護理書寫模式，讓護士的時間花在觀察病情、分析護理問題上，護理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實;做了什么就寫什么，最重要的是應(yīng)根據(jù)病情變化及時記錄，將護理程序貫穿于護理工作的始終。徹底讓護士從記錄文件書寫中解脫出來，把時間花在患者身上，使護理服務(wù)真正以患者的需要為中心。

2.4 加強管理，保證病歷書寫質(zhì)量 實施崗位責(zé)任制，職責(zé)明確到人。護理部每季度及科護士長每月定期或不定期隨機抽查護理記錄，提出存在的問題，進行討論、交流，不斷提高護理記錄質(zhì)量。病區(qū)護士長每天重點對危重患者記錄及對出院病歷質(zhì)量嚴格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護理人員，馬上修正，保證護理病歷記錄質(zhì)量。

2.5 加強醫(yī)護溝通，做好病歷保管 醫(yī)護之間加強溝通，團結(jié)協(xié)作，當(dāng)護士發(fā)現(xiàn)護理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。

2.6 強化護理人員的證據(jù)意識 護理記錄具有十分重要的法律效益，全面、準(zhǔn)確的護理記錄不僅對患者的利益負責(zé)，而且也是保護醫(yī)務(wù)人員切身利益、解決醫(yī)療糾紛的有利依據(jù)。每一次護理行為都可能

成為一個有利或不利的證據(jù)[2]要教育督導(dǎo)護理人員嚴格按照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求，全面、真實、客觀、準(zhǔn)確的做好護理記錄。

2.7 及時補充護理記錄 危重患者護理記錄應(yīng)記錄患者的主觀(患者主訴)和客觀(護理人員觀察的)資料，患者目前出現(xiàn)的癥狀及異常檢查結(jié)果等。經(jīng)過搶救的患者按時間順序記錄搶救過程中所采取的具體措施。搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時間，具體到分鐘。搶救過程中如不能及時完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6 h內(nèi)及時書寫并補全護理記錄，并注明補記時間。

2.8 履行告知的義務(wù) 患者同意是醫(yī)療護理侵權(quán)行為的必要免責(zé)條件，是醫(yī)療護理行為合法性的前提[3]，所以，護士應(yīng)將每一項操作的目的、風(fēng)險因素告知患者和家屬，特殊治療、護理、檢查應(yīng)征得患者的同意，必要時履行簽字手續(xù)，這既是尊重患者的權(quán)利，也是護士自我保護的需要。護理措施是記錄針對患者資料按照操作規(guī)程所執(zhí)行的實際護理活動，如護士為患者實施的健康宣教、出院指導(dǎo)等，需要護士認真觀察、及時記錄。

第二篇：護理記錄存在問題及對策

護理記錄存在問題及對策

南華醫(yī)院 王冬梅

一、從護理文書展評看 存在的問題

南華醫(yī)院于2010年6月起，設(shè)計了比較合理的護理記錄單，并應(yīng)用到臨床。2010年年底，我院舉行了一次護理文書的展評，目的是為廣大護理人員提供一個互相交流、相互學(xué)習(xí)的平臺，同時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。通過展評，歸納出護理文書存在的以下八方面的問題，下面一一介紹。

（一）表格未發(fā)揮作用

表格未發(fā)揮作用，舉例如下：

1.能用數(shù)字代碼在表格內(nèi)記錄的內(nèi)容不在表格內(nèi)體現(xiàn)，而用文字表述于“病情變化、護理措施和效果欄”。我院表格式護理記錄單的設(shè)計，很多常規(guī)內(nèi)容可用數(shù)字代碼表示，直接填上數(shù)字即可。由于剛剛啟用，一些護理人員尚未熟悉，慣于用文字填寫。

2.已在表格內(nèi)用數(shù)字代碼體現(xiàn)的內(nèi)容，在“病情變化和護理措施、效果欄”內(nèi)又重復(fù)把內(nèi)容進行填寫。如此并沒有起到簡化作用，書寫量大。

（二）專科特點體現(xiàn)不夠

?？铺攸c體現(xiàn)不夠，即不能反映疾病的專科特點，反應(yīng)在兩個方面：缺少必要的觀察記錄與護理措施不到位。

1.缺少必要的觀察記錄： 缺少必要的觀察記錄舉例如下：

（1）例如 一“室速、室顫、心肺復(fù)蘇后、低鉀血癥、急性肺水腫”患者，因突發(fā)室顫伴意識障礙入 ICU，上監(jiān)護儀未描述記錄心電圖情況；入室后又發(fā)生室顫，未描記心電圖，予 200J 電除顫一次，除顫后心電變化未記錄，何時轉(zhuǎn)為竇性從頭到尾無記錄；后續(xù)監(jiān)護過程中異常心電情況無記錄?；颊哂蟹嗡[，護理記錄中看不出相應(yīng)的觀察發(fā)現(xiàn)。

（2）介入病人在橈動脈穿刺加壓包扎 期間未體現(xiàn)觀察肢端血運情況。（3）氣管插管、靜脈置管術(shù)后 未觀察并記錄插管深度。插管深度為后續(xù)觀察，數(shù)字是后續(xù)觀察的一個依據(jù)。若沒有進行觀察記錄，插管出來與否都不太清楚，因此為后續(xù)觀察的一個依據(jù)。

2.護理措施不到位： 護理措施不到位舉例如下：

（1）如：一患者白細胞已降到1.4×10 9 /L，護理記錄中 無保護性隔離措施的實施。（2）一79歲老年重度貧血患者，老年人本來就是跌倒的高危人群，且該患者有重度貧血與頭暈癥狀。這樣的病人應(yīng)防跌倒。但若 未對跌倒危險性進行評估、告知，也無預(yù)防措施，患者如真跌倒，即醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的護理不到位。

（3）病?；颊咄獬鰴z查完畢返回病房未立即監(jiān)測并記錄生命體征，而等到 Q1H 到點才執(zhí)行。

患者 出去后再返回，若等到一小時后再進行監(jiān)測，很有可能不能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。

（三）措施依據(jù)不充分

措施依據(jù)不充分舉例如下：

1.一患者訴胸悶氣促，2 ： 05 醫(yī)囑予“硝酸甘油 1 片含服”，2 ： 36 訴癥狀緩解，但護士未作任何監(jiān)測，如此便缺少客觀依據(jù)。

2.一患者 18 ： 00 血壓為 180/100mmHg,21:22 患者訴頭痛，護士并未對患者進行血壓測試，直接遒醫(yī)囑給羅通定 2 片口服。如此依據(jù)不足，此時應(yīng) 先測血壓再報告醫(yī)生，再遵醫(yī)囑處理。

（四）不符合實情或不合規(guī)范

不符合實情或不合規(guī)范舉例如下：

1.非搶救病人臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間和醫(yī)囑的開出時間 為同一時間，這種情況一般不太可能出現(xiàn)，非搶救情況下，一般是先有醫(yī)囑，后再處理及時。2.記錄時間與執(zhí)行時間不一致：臨時醫(yī)囑體現(xiàn) 11 月 8 日 15:00 執(zhí)行重組人粒細胞刺激因子，而護理記錄為： 11 月 8 日 13:00 予重組人粒細胞刺激因子 150u。15：00的醫(yī)囑，13：00執(zhí)行，顯然不符合實情。

（五）護理措施不當(dāng)

護理措施不當(dāng)舉例如下：

1.中度昏迷病人，采用護理措施為“囑臥床”、“囑多飲水”。既然是中度昏迷，上述措施顯然不能實現(xiàn)。

2.一腫瘤患者 1 ： 00 行一般性健康指導(dǎo)。在半夜1：00時，若醫(yī)務(wù)人員滔滔不絕給病人進行健康指導(dǎo)，一般會影響病人休息，甚至影響其他人休息。另外，此時的指導(dǎo)效果也值得懷疑。

3.一患者，定向力、記憶力、自知力、計算力均減退，不能正確回答 1+1= ？，但采取的護理措施為“囑病人多飲水”。該“囑”并無價值，且“多飲水”的“多”有無衡量標(biāo)準(zhǔn)？

（六）主觀判斷

主觀判斷而無客觀的依據(jù)，舉例如下：

1.例如睡眠飲食較前改善，但之前未提過睡眠，因此推斷此為護士的主觀臆斷。實際臨床之中，睡眠有無改善，可通過數(shù)字進行描述，如前天晚上睡3小時，昨天晚上入睡5小時，如此直觀可見病人的改善。

2.一病歷，總共有 5 次護理記錄，其中 3 次訴精神飲食可。

3.血運正常： 一般來說，動脈搏動應(yīng)實際記錄，特別是外科，要觀察肢端末梢循環(huán)的情況。肢端顏色可與對側(cè)進行對比觀察，充盈時間用秒計，直接記錄充盈時間即可。

（七）無意義的反復(fù)書寫或小結(jié)

造成 無意義的反復(fù)書寫或小結(jié)的主要原因，主要由于 以前，特別對于病種、病危規(guī)定了書寫的頻次，有頻次的要求，但如護理過程中未發(fā)現(xiàn)問題，就會造成這種無意義的書寫或小結(jié)，舉例如下： 1.一患者住院 35 天，住院期間有 8 次“行糖尿病飲食指導(dǎo)”記錄，也未交代過患者遵醫(yī)行為。

如此會使人懷疑 這8次糖尿病飲食指導(dǎo)內(nèi)容是否為同一內(nèi)容，并懷疑指導(dǎo)效果。護理記錄從頭到尾共有 11 次“囑其臥床休息”，但病重 31 天僅關(guān)注過一次體位； 2 次“囑其繼續(xù)觀察”，“其”為何含義表述不清 , 也不知觀察者到底是誰。護理記錄還出現(xiàn) 2 次“訴雙下肢浮腫”，但無水腫的程度與范圍的體查記錄。上述反復(fù)的書寫都是 一些泛泛而談，無任何意義。

2.一份兒科病例。患兒留置胃管通暢，鼻飼牛奶無嘔吐，無潴留，仍持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測 HR、R、SPO2。體現(xiàn)了新生兒 Q2H 的鼻飼，胃管是否是通暢的不需寫；有 SPO2 等監(jiān)測結(jié)果記錄，監(jiān)護儀肯定是持續(xù)的，因此無需反復(fù)記錄持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測。

3.還有一份病歷反復(fù)寫“點滴通暢，留置尿管通暢，持續(xù)呼吸機監(jiān)護和輔助呼吸”。從護理記錄過程可看出，能夠反應(yīng)點滴在進行，且有尿量記錄，輔助呼吸有輔助呼吸的參數(shù)，因此沒必要反復(fù)的進行該種總結(jié)記錄。

4.一些病歷反復(fù)記錄“體位自如”。既然自如，沒有必要反復(fù)記錄。

（八）重復(fù)全文照抄醫(yī)囑內(nèi)容

在醫(yī)囑上有全部的內(nèi)容，再把它抄到特護單上沒有必要，舉例如下： 1.例如產(chǎn)科用硫酸鎂，全文照抄醫(yī)囑。該種記錄沒有意義。

2.還有一份護理記錄單是ICU的一份病歷。用 藥內(nèi)容全文在護理記錄單的入量欄內(nèi)和病情與措施及效果欄內(nèi)抄寫了兩遍，再加上醫(yī)囑，該內(nèi)容在病例中出現(xiàn) 3 次。病人曾經(jīng)發(fā)生R-on-T，而這種R-on-T應(yīng)是ICU護士應(yīng)重點觀察的項目，但在護理記錄單上卻沒有看到。對于該種問題，我們的建議為 只記錄主要藥（如 MgSO4 組），滴速及觀察的內(nèi)容即可。入量欄內(nèi)已記錄了就更無需再寫一篇了。否則的話，護理記錄單上全是醫(yī)囑，篇幅雖然很長，卻沒有真正有價值的東西。

上述是護理文書展評中大家歸納發(fā)現(xiàn)的一些護理文書記錄中存在的問題。

二、護理文書書寫

針對于臨床上存在的問題，下面將詳細講解護理文書書寫的方法。

（一）護理文書書寫的原則和要求

做任何事情都要按原則辦事，護理文書書寫同樣是有原則的和要求的。

1.書寫原則：要 客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時、簡明扼要、字跡清楚、清晰動態(tài)、符合格式。若書寫不客觀、不真實，寫的再多都是沒有價值的。書寫還要能體現(xiàn)病人的特點、動態(tài)變化，且要及時。特別注意一點，護理文書書寫要簡明扼要，字跡清楚、清晰動態(tài)，符合格式。護理文書書寫各個省有各個省的規(guī)范，要符合本省的書寫格式和規(guī)范。

2.護理記錄的主要原則： 寫你所做的，做你所寫的，記患者陳述的，寫你觀察到最新的資料。其中，患者陳述為記錄重點。另外，不要反復(fù)寫沒用的東西，要反應(yīng)最新、動態(tài)的東西，體現(xiàn)病人的特點。

3.記錄重點： 能反映病情變化與治療護理過程，能反映護理人員準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑過程。

4.目標(biāo)要求： 能體現(xiàn)護理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

（二）提高文書書寫質(zhì)量的措施

如何提高護理文書書寫質(zhì)量？要從以下三方面入手：

1.護士長要做好工作指引細化，讓護理人員知道如何觀察、如何記錄： 護士長要對患者情況及護士的工作質(zhì)量進行評估、督查、判斷。通過護士長對病人的了解和對護理記錄書寫的情況對比，審視護士對本專科的核心制度、護理常規(guī)的理解是否到位。若反復(fù)出現(xiàn)問題，要反思是否指引寫的不夠細，要及時補充、完善、細化工作指引，從而能指引護理人員的觀察與記錄。

2.護理記錄要明確：護理記錄不是交接班記錄，因此護理記錄一定要體現(xiàn)實時性，要及時體現(xiàn)當(dāng)時狀態(tài)，在完成觀察評估和措施后立即書寫，不要寫回憶錄。

3.調(diào)整護理記錄的場所和方式： 80年代的責(zé)任制護理，之所以會流產(chǎn)，最主要的原因就是護理記錄太多。責(zé)任護士的主要的工作就是做記錄、做書寫，結(jié)果更多的是抄醫(yī)生的記錄，因此醫(yī)生非常反感護理記錄太多、太復(fù)雜，沒有自己的專業(yè)特點。隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程的提出，護理記錄要簡化，且要實行流動護士工作站，記錄要前移到病房的床旁。護士在哪里工作就在哪里記錄，要體現(xiàn)記錄的隨時、實時性，隨觀察和評估進行記錄。

（三）護理記錄的方法

進行護理記錄的方法通過以下12個問題的形式提出來，給大家進行記錄的指引 1.如何保持護理記錄的準(zhǔn)確性：要準(zhǔn)確反映病人的特點，反映護理的過程。如何保持護理記錄的準(zhǔn)確性？

（1）記錄的內(nèi)容必須真實、明確，不是主觀臆斷、想象、偏見的資料，記錄一定是客觀的東西，不要用形容，例如病人不肯翻身，要寫為“拒絕更換姿勢”，不要形容為“他不合作”。

（2）記錄的時間，應(yīng)以實際給予藥物、治療及護理的時間據(jù)實記錄，而非依據(jù)事先排定的時間記錄。例如Q8H、Q4H，排到幾點就寫幾點。若中間出現(xiàn)問題，病人反過來說護理記錄是假的，從而容易產(chǎn)生糾紛。因此要根據(jù)所采取措施的實際情況來記錄。

2.如何維持護理記錄的最新資料：

隨時記載最新發(fā)生的病情變化的資料，及時記錄治療護理措施及效果，以維持最好的護理照顧和最新的護理資料。記錄是實時的，而不是寫總結(jié)或是回憶錄。

3.護理記錄中必須記錄的內(nèi)容：

護理記錄簡化后，哪些內(nèi)容要記，哪些內(nèi)容可以簡化？以下內(nèi)容是必須在護理記錄中能體現(xiàn)出來：

（1）使用護理方法后仍不能解除的癥狀： 采取措施后仍不能解除的癥狀要繼續(xù)進行關(guān)注，反復(fù)不能解決的問題也是病人關(guān)注和感到為難的問題，要列入觀察和記錄的重點。

（2）與疾病有關(guān)的癥狀進展及變化 ：與疾病息息相關(guān)的一些情況，如進展、發(fā)展、變化、過程情況要在記錄中體現(xiàn)出來。

（3）特殊檢查和特殊治療：病人接受了哪些特殊檢查、特殊治療，中間有什么反應(yīng)要進行相關(guān)記錄。

（4）對高度危險潛在并發(fā)癥的狀態(tài)要進行實時記錄。（5）意外事件的發(fā)生經(jīng)過：關(guān)于意外事件的發(fā)生經(jīng)過，很多人懼怕寫，但不寫不代表事件沒有發(fā)生，而且不進行記錄反而會更加不利。因此，意外事件如何發(fā)生、采取何種措施處理、處理結(jié)果如何應(yīng)在護理記錄上體現(xiàn)出來。

（6）應(yīng)記錄以上問題的措施和效果。

（7）醫(yī)生或上級護士的指導(dǎo)意見：現(xiàn)在特別強調(diào)三級查房，包床責(zé)任制。采用包床到人的排班模式后，每個護理人員都負責(zé)一些病人，但能力有強有弱，職稱有高有低。病人由不同年資的護士負責(zé)，高年資的護士除了要負責(zé)病人，還要指導(dǎo)低年資的護士。湖南省從去年開始，在進行高級職稱的評審上，均要求上交能反映?？扑降?份實例報告。一般來說，很多晉高級職稱的人員多為護理部主任、護士長，并未直接負責(zé)病人，沒有自己直接書寫病歷，因此上交的實例報告中沒有自己的東西。若能在護理記錄中體現(xiàn)這些人員的查房指導(dǎo)意見，這樣的實例報告便能反映晉職稱人員的水平。所以醫(yī)生和上級護士的一些查房指導(dǎo)意見或會診意見，也可在護理記錄上體現(xiàn)出來。

（8）為確?；颊甙踩O(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，要在護理記錄中注明提供的起始時間和具體內(nèi)容，同時也應(yīng)記錄采取的措施。記錄注意簡化，不要長篇大論。

（9）實施特殊護理技術(shù)前，簽署的患者知情同意書： 例如進行PICC置管，患者使用化療藥，因為很多因素的考慮，有些患者不同意進行PICC置管。應(yīng)對外周靜脈使用的化療藥進行分析，并且要把這些分析告知病人，讓病人知情同意，該內(nèi)容要在護理記錄中體現(xiàn)出來。

4.護理記錄中應(yīng)該反映哪些問題： 哪些內(nèi)容應(yīng)該在護理記錄中反映出來？

（1）反映病情觀察的客觀資料：記錄中 要體現(xiàn)與病情診斷息息相關(guān)的一些病情的觀察的客觀資料。

（2）反映針對病情、患者狀況，采取護理措施的過程。（3）反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果。包括以上內(nèi)容，護理記錄比較完整。5.病情觀察記錄的內(nèi)容： 病人的病情是形形色色的，很多年輕護士不知道從哪方面去觀察？從哪一塊著手觀察？給大家病情觀察記錄的建議如下：

（1）患者的不適主訴：患者最清楚自己哪方面感覺不舒服，應(yīng)沿著患者的主訴方向進行觀察。

（2）與病情有直接關(guān)系的癥狀和感覺： 例如腦外科病人，重點觀察為神志、瞳孔，消化系統(tǒng)疾病患者重點觀察其惡心、嘔吐、有無腹痛、腹瀉等癥狀。

（3）通過護理查體、觀察、測量獲得的客觀資料： 是病情觀察記錄的重點內(nèi)容。6.心理狀態(tài)記錄：如何評估記錄患者的心理狀態(tài)？整體護理除了關(guān)注病人的生理狀態(tài)，還要關(guān)注其心理、精神、文化。心理狀態(tài)要觀察，特別是有些病人，例如預(yù)后不太好或做過大手術(shù)的病人，難免會有心理狀態(tài)上的一些變化，要在護理記錄中反映出來。

（1）有異常心理狀況、與病情發(fā)展相關(guān)的心理狀況應(yīng)記錄，如情緒特別不穩(wěn)定、焦慮不安、過度沮喪，要在護理記錄中體現(xiàn)出來。不要等到病人已自殺，護理記錄內(nèi)根本沒有反映出病人曾有的癥狀與表現(xiàn)。

（2）記錄心理狀態(tài)一定要以 客觀記錄為主，記錄應(yīng)側(cè)重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應(yīng)的表現(xiàn)，而不可做心理狀況的主觀評估和判斷。

7.健康教育如何記錄：

整體護理開展以來大家就特別重視健康教育。很多護士擔(dān)心患者沒有掌握健康教育的內(nèi)容，因此便進行記錄。若將健康教育的所有內(nèi)容一字不落的寫上去，記錄一定是簡化不了的。應(yīng)如何正確的對健康教育進行記錄？

（1）對常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只填寫數(shù)字： 表格式記錄單內(nèi)對于健康教育的內(nèi)容列了一些數(shù)據(jù)，如入院指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、疾病宣教、飲食宣教等都是用具體數(shù)字代替，直接將數(shù)字添上即可。因為每個科室對健康教育的常規(guī)內(nèi)容有詳細、具體的宣教資料，而病人在入院時即接受入院指導(dǎo)，指導(dǎo)并無特別，因此無需再填寫宣教的具體內(nèi)容。

（2）對有不安全因素的患者進行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄：例如患者有 跌倒的危險，你對其進行了預(yù)防跌倒的指導(dǎo)，并將患者掌握情況一同記錄在案。（3）特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄，可使別的護理人員或下次本人在此基礎(chǔ)上繼續(xù)進行指導(dǎo)。

8.每日均要進行的護理觀察項目如何記錄：

臨床護理很多工作都是一些日常的工作，應(yīng)如何進行記錄？

若首次評估正常，以后也并未發(fā)生變化，便可不用進行記錄。若首次評估發(fā)現(xiàn)患者異常，則需繼續(xù)觀察，并且進行相關(guān)記錄，直至正?；蚍€(wěn)定，隨時變化隨時記錄。例如 壓瘡病人，應(yīng)觀察記錄壓瘡的創(chuàng)面情況，創(chuàng)面有多大、多深，是紅色創(chuàng)面亦或是黑色創(chuàng)面，都應(yīng)進行如實記錄，以便了解壓瘡是進展或趨向于愈合。再例如 靜脈留置針穿刺部位的觀察，現(xiàn)在打留置針的病人比較多，若每個患者都進行留置針的評估與記錄，記錄量非常大。臨床上若每天觀察留置針正常并無特殊，便可不進行記錄。但若出現(xiàn)靜脈炎、皮膚紅腫、有滲出等異常情況，則應(yīng)進行記錄，記錄內(nèi)容包括觀察到的情況以及處理的措施。

9.如何記錄給藥、補液情況：

雖然要體現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況，但沒有必要將每日打的常規(guī)針等一般藥物都在記錄單上寫一遍。另外，特殊用藥應(yīng)進行相關(guān)記錄，例如 特殊用藥包括嚴格控制滴速的藥物、發(fā)生了不良反應(yīng)的藥物，搶救藥物、用藥前后需要觀察的藥物等需在護理記錄單上體現(xiàn)病人情況、用藥情況及效果。從護理記錄上，應(yīng)該看到病人的重點觀察內(nèi)容和主要護理措施，如醫(yī)囑開出“ 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普鈉 50mg，20 ml/h，靜脈點滴”，由于 硝普鈉為擴血管的降壓藥，護理記錄內(nèi)容則應(yīng)重點記錄監(jiān)測到的病人血壓，并能體現(xiàn)出根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速的情況。

10.如何書寫效果評價：

護理記錄中的效果評價，主要是針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察記錄。（1）效果評價的主要依據(jù)應(yīng)是客觀評價，即患者的自我感覺的變化，生命體征的數(shù)據(jù)，觀察到的患者癥狀、體征的實際狀態(tài)。（2）禁忌用主觀判斷語言描述治療護理效果。例如 精神飲食好即為一個主觀的評價，精神飲食好可用相關(guān)數(shù)據(jù)來表述，譬如昨天還在床上今天可以下地行走、昨天只吃一兩米今天吃二兩米，再或者患者昨天睡3小時今天睡5小時，都屬于精神飲食好的客觀評價。

11.患者病情變化與醫(yī)師的溝通如何記錄：

（1）患者病情有變化時，或患者及家屬有要求時，應(yīng)及 時報告 醫(yī)師；如果在醫(yī)囑上做了處理可以體現(xiàn)已報告過，護理記錄可以不記錄報告情況 ；如果醫(yī)囑單不能體現(xiàn)已報告過，就需在護理記錄單上體現(xiàn)報告情況。

（2）醫(yī)師有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行的時間及效果。

（3）醫(yī)師無醫(yī)囑，應(yīng)繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、體征，而不可寫“報告醫(yī)師，未給處置”，否則一旦病人病情發(fā)生變化，會把責(zé)任直接轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生。

12.護理記錄中是否記錄檢查結(jié)果：

病人做了很多檢查，是否需要把所有檢查結(jié)果都記錄到記錄單中？針對于檢查結(jié)果，一般情況下不需記錄，與護理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果、牽涉到下一步觀察和處理的結(jié)果 可記錄。例如 病人血鉀3.0mmol/L，血鉀偏低，因此護士應(yīng)觀察患者是否有低鉀的一些表現(xiàn)，如四肢麻木、腹脹、無力、便秘、惡心、納差以及心率改變等，還要考慮患者是否有 跌倒的危險，后續(xù)是否需要采取預(yù)防患者跌倒的措施，并予以相關(guān)記錄。

13.搶救護理記錄應(yīng)記錄哪些內(nèi)容：

護理人員最怕?lián)尵扔涗洠芏嗉m紛病例都源自搶救，若搶救護理記錄記錄的不好，可能在糾紛處理上會帶來一些不利。寫搶救護理記錄要包括哪些內(nèi)容，注意哪些事項？

（1）要記錄 患者病情變化的時間、癥狀、體征。

（2）搶救時的各項治療、護理措施的時間及效果；如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，特別是心跳呼吸驟停的病人，應(yīng)詳細記錄時間，以便能看出從搶救開始到復(fù)蘇成功共用多少時間，以體現(xiàn)搶救是否為及時有效。這樣的記錄 一定是要非常準(zhǔn)確、非常能夠說明問題。（3）如搶救未成功，病人死亡，死亡時間應(yīng)以醫(yī)生確認患者死亡的時間為準(zhǔn)，需進行醫(yī)護溝通，保證護理記錄與醫(yī)療記錄的死亡時間相一致，并記錄為“??，XX 醫(yī)生確認患者死亡”，避免同一病案中出現(xiàn)多個死亡時間。

（4）補寫記錄時應(yīng)寫注明記錄時間及執(zhí)行醫(yī)囑時間：若 搶救病人，往往在搶救的過程中來不及書寫搶救記錄，按照《醫(yī)療事故處理條例》允許在6小時內(nèi)補寫搶救記錄，但搶救完成后補寫的記錄，一定要注明記錄時間以及執(zhí)行醫(yī)囑時間，并且應(yīng)該是執(zhí)行醫(yī)囑時間在先、補寫在后，寫明記錄為補記。

14.如搶救記錄未記完，因患者家屬要求封存所有記錄怎么辦？

若 搶救記錄沒有完成，患者家屬要求封存病歷，甚至搶奪病歷的情況應(yīng)如何處理？此時按照《醫(yī)療事故處理條例》，要另建一份病歷，寫上護理記錄，記錄單上要寫清“搶救記錄因為病歷被封存，按規(guī)定，6小時內(nèi)補記，現(xiàn)補記如下”的字樣，說明是補記。記錄要詳細、真實、客觀、準(zhǔn)確，能夠反映護理的過程。避免因時間過長而被遺忘。

（四）溫馨提示

在護理記錄中應(yīng)特別強調(diào)注意以下內(nèi)容：

1.詳略分明：該詳細的詳寫，該略寫的略寫。如入院介紹為護理常規(guī)工作，介紹內(nèi)容不需詳細記錄。

2.對患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點有針對性，體現(xiàn)?？铺攸c。若 內(nèi)外婦兒所有的科拿到病歷，不看診斷都不清楚是何病歷，病例記錄便不能體現(xiàn)個體的?？铺攸c與專業(yè)水平。因此一定要針對疾病的特點進行針對性的觀察和記錄。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護情況為重點。

3.從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。護理和醫(yī)療的角度有所區(qū)別，不要照抄醫(yī)療記錄，沒有任何意義。要針對護理及護理內(nèi)容進行如實記錄，體現(xiàn)切實的護理工作。例如評估患者有跌倒危險，記錄告知的事項、采取的預(yù)防措施等。

4.醫(yī)護、護患保持溝通，各處記錄和醫(yī)療病歷在時間和內(nèi)容上的一致性 ：該方面尚存在一定的不足，醫(yī)生護士記錄不一致，甚至護士自己的記錄也沒能保持一致，今后還需繼續(xù)改進。5.重視醫(yī)囑的尊嚴，嚴格記錄醫(yī)囑時間、內(nèi)容、執(zhí)行時間、效果：醫(yī)囑有法律保障，不能隨便想怎么寫就怎么寫，要重視醫(yī)囑，嚴格記錄相關(guān)內(nèi)容。

6.重視簽字的嚴肅性：要對簽字負責(zé)任，有兩層含義：簽的字要可認；不要代簽字，誰執(zhí)行誰簽字。

7.避免千篇一律、記流水帳： 記流水帳沒有意義，記錄要體現(xiàn)?？铺攸c、病人特點。8.重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間：為觀察的重點。9.能用數(shù)值體現(xiàn)的要有具體數(shù)據(jù)的記錄：要體現(xiàn)資料的客觀性。

10.不用推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言：要體現(xiàn)資料的客觀，并非主觀的臆斷。

第三篇：50份護理記錄中存在的問題及對策

新編護理學(xué)基礎(chǔ)試題集

緒論

1．南丁格爾創(chuàng)建的世界上第一所正式護士學(xué)校是在_________。(單選題)C

A．1858年B．1865年C．1860年D．1836年E．1856年

2．中國護理界的群眾性學(xué)術(shù)團體最早名為_________。(單選題)A

A．中華護士會 B．中國護士會 C．中華護士學(xué)會D．中華護理學(xué)會E．中國護

理學(xué)會

3．我國的第一所護士學(xué)校開辦于_________。(單選題)E

A．1907年B．1865年C．1860年D．1900年E．1888年

4．南丁格爾就讀的護士學(xué)校是_________。(單選題)B

A．圣托馬斯醫(yī)院護士學(xué)校B．凱塞威爾斯城護士學(xué)校C．克里米亞護士學(xué)校

D．沙弗諾城護士學(xué)校E．佛羅倫薩護士學(xué)校

5．南丁格爾對護理事業(yè)的貢獻有_________。(多選題)ABCE

A．創(chuàng)立了世界上第一所正式的護士學(xué)校B．帶領(lǐng)護理人員在克里米亞戰(zhàn)爭中作

出了突出貢獻

C．提出了護理的科學(xué)概念D．設(shè)立了南丁格爾獎?wù)翬．撰寫了第一部護理專著

《護理札記》 4．下列不屬于醫(yī)療事故的是_______。(多選題)ABCDE A．因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的B．在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的 C．在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的 D．無過錯輸血感染造成不良后果的E．在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的 實習(xí)6護理理論 1．下述哪一項一般不成為應(yīng)激源_______。(單選題)D A．細菌感染B．考試C.旅游D．寒冷E．結(jié)婚 2．下列哪一種疾病不屬于心身疾病_______。(單選題)E A．消化道潰瘍B．冠心病C．支氣管哮喘D．癌癥E．血友病 3．“久聞不知其臭”是說明人類的哪一階段適應(yīng)_______。(單選題)B A．心理階段B．生理階段C．生物階段 D．社會文化階段E．以上都不是 4．下述哪種情況屬人類的心理適應(yīng)_______。(單選題)C A．久聞不知其臭B．人鄉(xiāng)隨俗C．為自己的過失尋找借口D．置身喧鬧環(huán)境照樣安睡E．迎接新工作的挑戰(zhàn)

5．住院患者常見的應(yīng)激源有___ ____，_______，_______，_______，_______。(填空題)

6．人們用以抵抗應(yīng)激的三道防衛(wèi)線是：第一線防衛(wèi)_______；第二線防衛(wèi)

_______；第三線防衛(wèi)_______。

7．人類適應(yīng)的階段有_______階段，_______階段，_______階段和_______階段。

(填空題)實習(xí)2健康和疾病 2．影響健康的因素有_________。(多選題)ABCDE A．生物因素B．環(huán)境因素C．心理因素D．生活方式E．社會因素 3．目前威脅我國人民健康和生命的主要疾病是_________。(多選題)ACD A．惡性腫瘤B．傳染病C．心、腦血管疾病 D．呼吸系統(tǒng)疾病E．寄生蟲病

4．病例篩檢是_________。(單選題)D

A．一級預(yù)防B．初級預(yù)防保健C．病因預(yù)防 D．發(fā)病學(xué)預(yù)防E．三

級預(yù)防

5．某人感到自己生病了，是_________。(單選題)C

A．疾病B．疾病狀態(tài)C．患病D．疾病行為E．不健康 實習(xí)7護患溝通 1．共鳴性溝通是指溝通的_______層次。(單選題)E A．一般性溝通B．陳述事實c．分享個人觀點和判斷D．分享情感E．溝通高峰 2．兩個人交談時如果其中一人匆匆地看了一眼手表提示交談該停止了這體現(xiàn)了實習(xí)3衛(wèi)生保健服務(wù)體系 非語言溝通的_______作用。E

1．中華護理學(xué)會屬于下列哪一級衛(wèi)生組織機構(gòu)_________?(單選題)E A．補強B．重復(fù)C．替代D．駁斥E．調(diào)整

A．隸屬于衛(wèi)生部的衛(wèi)生機構(gòu)B．隸屬于行業(yè)的衛(wèi)生機構(gòu)C．衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)3．傾聽時可用到核實的技巧，其方法有_______。(多選題)ACD

D．軍隊衛(wèi)生機構(gòu)E．民間或非政府衛(wèi)生組織 A．復(fù)述B．參與c．澄清D．總結(jié)E．反映

2．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于我國城鄉(xiāng)三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的_________。(單選題4．護士在和患者溝通時如患者哭泣，下列做法正確的是_______。(多選題)ABCE

C A．允許患者說出哭泣的原因B．陪伴患者身邊 C．允許患者獨處D．勸

A．城市市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)B．城市區(qū)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 導(dǎo)患者盡量停止哭泣E．運用觸摸安撫患者

C．城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)D．農(nóng)村鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)E．農(nóng)村村級衛(wèi)5．護士在和危重患者溝通時，下列做法正確的是_______。(多選題)ACD 生服務(wù)網(wǎng) A．盡量縮短交談時間B．提問以開放式問題為主 C．運用觸摸D使用非語言溝

3．門診護士在患者候診時為候診患者提供有關(guān)疾病和健康的信息，這是屬于門通技巧E．避免和患者交談

診護里的_________工作。D 實習(xí)8評判性思想和護理臨床決策

A．預(yù)檢分診B．安排候診和就診C.治療D．健康教育E．消毒隔1．護理評判性思維的核心目的是_______。(單選題)C

離 A．診斷推理B．質(zhì)疑反思c．臨床決策D．鑒別診斷E．演繹推

4．病區(qū)設(shè)置時兩病床間的距離為_________。(單選題)D 理

A．<0．8mB．>0．8mC．<1mD．>lmE．0．8～1m 2．下列不屬于護理評判性思維的構(gòu)成要素的是_______。(單選題)E

5．急診物品管理和放置需遵循“五定制度”，即_________、_________、A．知識基礎(chǔ)B．臨床經(jīng)驗C．態(tài)度D．認知技能E．制定決策 _________、_________、和_________。3．護理人際關(guān)系是影響護理臨床決策的_______因素。(單選題)D

實習(xí)四4護士與患者 A．個體因素B．情感因素c．社會因素D．環(huán)境因素E．情境因

1．患者對醫(yī)院的醫(yī)療護理管理制度提出意見，體現(xiàn)了患者的_______權(quán)利。(單素

選題)E 4．下列影響護理臨床決策的因素中屬于情境因素的是_______。(單選題)B

A．免除一定社會職責(zé)B．享受平等醫(yī)療待C．要求醫(yī)護人員保密D．知情、同意A．思維方式B．決策風(fēng)險性C．護理專業(yè)規(guī)范D．病房設(shè)置E．情E監(jiān)督 感傾向

2．患者趙某，女，43歲，某公司董事長，診斷“乳房腫塊性質(zhì)待查”，醫(yī)生建5．護理臨床決策的步驟包括_______。(多選題)ABCDE

議其住院手術(shù)治療，但患者說最近工作非常繁忙拒絕住院，該患者的表現(xiàn)屬于A．確定問題B．陳述目標(biāo)C．決斷方案D．實施方案E．評價反_______。(單選題)B 饋

A．角色強化B．角色缺如C．角色沖突 D．角色適應(yīng)E．角色消退 實習(xí)9 護理程序

3．護士在手術(shù)前對患者及家屬進行術(shù)前宣教，這體現(xiàn)了當(dāng)代護士的_______角1．護理程序引用以下哪個理論建立理論框架_______。(單選題)

色功能D A．人的基本需要論B．系統(tǒng)論c．信息交流論D．問題解決論

A．健康照顧者B．管理者C．研究者D．教育者E．咨詢者 E．應(yīng)激理論

4．護患關(guān)系的特征有_______。(多選題)ACDE 2．護理程序估計階段的總目的是_______。(單選題)B

A．多向人際關(guān)系 B．單向人際關(guān)系C．專業(yè)性關(guān)系 D．幫助性關(guān)系E．工A．取得完整高質(zhì)量的資料 B．找出護理問題C．使患者得到整體護理D．改進作關(guān)系 護理實踐的方法E．提供護理科研資料

5．下列屬于護患關(guān)系的非技術(shù)性關(guān)系的內(nèi)容是_______。(多選題)3．下列目標(biāo)的陳述正確的是_______。(單選題)C

ABCDE A．患者能下床行走至門口B．扶患者行走至門邊C．三天內(nèi)，患者能自己行

A．道德關(guān)系B．利益關(guān)系C．法律關(guān)系D．價值關(guān)系E．文化關(guān)系 走至門邊D．患者能夠掌握皮下注射方法

實習(xí)5護理實踐中的倫理與法律 E．住院期間，教會患者皮下注射胰島素方法

1．_______年，國際護士委員會制定了護理法史上劃時代的文件：《系統(tǒng)制定護4．以下護理目標(biāo)的陳述正確的是_______。(單選題)E

理法規(guī)的參考性指導(dǎo)大綱A．一周內(nèi)體重增加，營養(yǎng)改善B．營養(yǎng)改善，每日進食熱量達2000卡

A．1970B．1954C．1962D．1968E．1976 C．營養(yǎng)改善，體重增加1千克D一周內(nèi)，自述食欲改善E．一周內(nèi)，每日進食

2．_______年3月。26日，我國衛(wèi)生部頒布了《中華人民共和國護士管理辦法》，熱量達2000卡

確立了護士執(zhí)業(yè)資格考試制度和護士執(zhí)業(yè)許可兩個制度。(單選題)D 5．下列哪項符合護理問題的陳述_______。(單選題)D

A．1990B．199IC．1992D．1993E．1994 A．不能有效進行呼吸B．呼吸困難：泡沫樣痰C．肺氣腫：慢性呼吸道感染

3．我國新的《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)所致

致一般功能障礙的屬于_______C D．清理呼吸道無效：與痰液粘綢有關(guān)E．潛在呼吸道感染：肺氣腫

A．一級醫(yī)療事故B．二級醫(yī)療事故 C．三級醫(yī)療事故D．四級醫(yī)療事故E．五6．護理程序效果評價的核心內(nèi)容是_______。(單選題)D

級醫(yī)療事故 A．護理病歷的質(zhì)量B．護理分工組織形式C．護理人員職責(zé)落實D．患 1

者健康狀況的改善E．護理措施的實施情況

7．護理程序的評價何時進行_______。(單選題)D

A．入院時B．出院前C．出院時D．住院階段，隨時進行E．一年一次的病例分

8．護理程序的五個步驟是：_______，_______，_______，_______和_______。

9、護理診斷的組成部分是：_______，_______，_______，又稱_______公式。

（填空題）7.麻醉護理盤內(nèi)不需準(zhǔn)備的物品是_________。(單選題)A A.吸水管B．吸痰導(dǎo)管C．開口器D．舌鉗E．輸氧導(dǎo)管 8.鋪麻醉床的目的是_________。(多選題)BCD A.防止患者術(shù)后傷口疼痛B．保護被褥不被沾污C.便于護理患者D．預(yù)防并發(fā)癥E．防止傷口出血 實習(xí)13臥位安置、變換臥位和保護具應(yīng)用 1.下列需使用保護具的患者____________。（單選題）D

實習(xí)10無菌技術(shù) A．高熱B．劇烈腹痛c．大出血休克D．譫妄E．呼吸困難

1．下列不符合無菌技術(shù)操作原則的是_______。(單選題)D 2．全麻后未清醒患者宜取_________。(單選題)B

A．環(huán)境要清潔B．衣帽整潔，洗手，戴口罩C．無菌和有菌物品分別放置A．屈膝仰臥位B．去枕平臥位C．頭低足高位D．中凹臥位E．頭

D．無菌包受潮后，應(yīng)烘干才能使用E．無菌物品需用無菌持物鉗夾取 高足低位

2．為防止交叉感染必須做到_______。(單選題)E 3．休克患者宜取_________。(單選題)D

A．無菌操作的地方應(yīng)寬敞B．無菌與有菌物品分開放 A．屈膝仰臥位B．去枕平臥位c．頭低足高位D．中凹臥位E．頭

C．無菌包不能受潮D．取無菌物品須用無菌持物鉗E．一份無菌物品僅供高足低位

一位患者使用 4．防止躁動不安患者墜床應(yīng)使用_________。(單選題)A

3．無菌包打開后未用完，可保留_______。(單選題)D A．床檔B．肩部約束帶c．膝部約束帶D．腕部約束帶E．踝部

A．4hB．8hC．12h D．24hE．6h 約束帶

4．鋪好的無菌盤，有效期為_______。(單選題)A 5．協(xié)助患者移向床頭時，讓患者雙腳用力蹬床面的目的是_________。(單選題)C

A．4hB．8hC．12h D．24hE．36h A．產(chǎn)生摩擦力B．產(chǎn)生作用力C．產(chǎn)生反作用力D．產(chǎn)生壓力E．產(chǎn)

5．以下無菌持物鉗使用方法不正確的是_______。(單選題)B 生壓強

A．無菌持物鉗應(yīng)放在大口容器內(nèi)備用B．每一容器內(nèi)放置1～2把持物鉗 6．用約束帶約束四肢時可采用_________。(單選題)D

C．浸泡液應(yīng)浸沒鉗的2／3 D．無菌持物鉗每周消毒一次E．浸泡液每周更換A．連環(huán)結(jié)B．死結(jié)C．滑結(jié)D．雙套結(jié)E．方結(jié)

一次 7．腹腔感染術(shù)后取半坐臥位是為了_________。(單選題)B

6．打開無菌中鋪無菌盤時，下列方法不正確的是_______。(單選題)E A．使膈肌升高，腹腔擴大B．利于引流，使炎癥局限C．防止腹脹D．使切

A．雙手抓住無菌巾上層外面兩角B．扇形折疊，開口邊緣向外C．放人無菌物口張力增加E．減少術(shù)后出血

品后，按原樣將上層無菌巾蓋好，將開口部分及兩側(cè)反折D．避免潮濕E．鋪8．宜采用半坐臥位的患者有_________。(多選題)ABDE

好后可在24h內(nèi)使用 A．心衰B．腹膜炎C．休克D．腹部手術(shù)后E．甲狀腺手術(shù)后

7．下列無菌容器使用法不正確的是_________。(單選題)E 9．下列協(xié)助患者翻身的方法，符合要求的是_________。(多選題)ABD

A．打開無菌容器時，容器蓋的無菌面應(yīng)朝上B．手不可觸及容器的內(nèi)面C．用A．為輸液患者翻身，翻身后檢查導(dǎo)管是否通暢 B．為牽引患者翻身，不放松牽畢立即將容器蓋嚴引C．為手術(shù)患者翻身，翻身后檢查并更換敷料

D．拿無菌容器時應(yīng)托住底部E．無菌物品取出后，未用應(yīng)立即放回 D．給顱腦手術(shù)后患者翻身，頭部不臥于患側(cè)E．翻身間隔時間一般以4h為宜

8．取無菌溶液時，首先應(yīng)_________。(單選題)A 實習(xí)14臥有患者床整和更單術(shù)

A．核對瓶簽 B．檢查瓶蓋有無松動C．檢查瓶口有無裂縫 D．檢查溶液有無變1．關(guān)于臥有患者床更單操作，不妥的是_________。(單選題)D

色E．檢查溶液有無混濁，沉淀 A．半臥位患者病情許可者，暫將床頭支架放平B．協(xié)助患者翻身向?qū)?cè)臥，枕

9．取用無菌溶液的方法，除外下述哪項都是正確的_________。(單選題)E 頭移向?qū)?cè)

A．保持瓶蓋內(nèi)面的無菌B．開蓋后，手不要觸及瓶口及蓋的內(nèi)面 C．意識不清者應(yīng)設(shè)有床欄，以防墜床D.一般情況下應(yīng)更換床上各層床單、橡皮

C．倒溶液時瓶簽向上D．倒去少許溶液沖洗瓶口 E．將敷料放人無菌溶液中單E．操作應(yīng)省時、節(jié)力，使患者舒適安全

內(nèi)蘸取 2．為臥有患者床更單目的不包括_________。(單選題)E

實習(xí)11穿脫隔離衣 A．使病室整潔美觀B．使病床平整無皺褶c．使患者舒適D．觀察病情

1．傳染病房區(qū)域劃分的標(biāo)準(zhǔn)是_________。(單選題)D E．預(yù)防過敏性紫癜

A．患者病情 B．微生物種類 C．是否消毒滅菌D．患者接觸的環(huán)境E．醫(yī)務(wù)3．進行臥有患者床掃床，正確的是_________。(多選題)ABCE

人員接觸的環(huán)境 A．評估病室環(huán)境及患者病情B.移開床旁桌、椅C．助患者翻身側(cè)臥，2．傳染病區(qū)內(nèi)，護士穿隔離衣后禁止進入的區(qū)域是_________。(單選題)C 背向護士

A．病區(qū)走廊B．呼吸道隔離病室C．治療室D．患者浴室E．化驗室 D．助患者盡可能移向?qū)?cè)床邊E．逐層掃凈床上各單

3．穿隔離衣時，手被污染最早起于下面哪項操作_________。(單選題)D 4．為帶有T管引流的術(shù)后患者更換床單，正確的是_________。(多選題)BDE

A．穿袖B．扣領(lǐng)扣C．扣下扣D．扎袖口E．系腰帶 A．搖起床頭支架約30°B．翻身時保證導(dǎo)管留有足夠長度

4．脫隔離衣時首先應(yīng)_________。(單選題)E C．翻身前妥善固定導(dǎo)管并夾閉D．換單時避免牽拉導(dǎo)管E．隨時

A．解領(lǐng)扣B．刷手C．解袖口D．脫口罩E．解腰帶 觀察病情變化

5．下列隔離區(qū)域的設(shè)置正確的是_________。(多選題)ACD 實習(xí)15搬運和護送患者技術(shù)

A．床尾要懸掛隔離標(biāo)志B．門口放干燥擦鞋墊C．門外掛隔離衣D．門口1．用挪動法搬運患者時，不妥的是()_________。(單選題)A

備洗手裝置E．謝絕家屬探視 A．使平車頭端與床尾呈鈍角B．囑患者自行移至床邊C．協(xié)助患者按上半身、實習(xí)12鋪床術(shù) 臀部、下肢的順序向平車挪動

1．鋪備用床操作，不妥的是_________。(單選題)B D．讓患者頭部臥于大輪端E．自平車移回床上時，先助其移動下半身，再移

A．患者進餐時暫停鋪床B．移開床旁桌，離床約l0cmC．移床旁椅至床尾正動上半身

中，離床架15cm2．用平車運送輸液患者應(yīng)注重_________。(多選題)CDE

D．鋪床時應(yīng)兩腳分開，稍屈膝E.枕頭平放于床頭，枕套開口處背門 A．上坡時頭在后B．下坡時頭在前C．使患者躺臥在平車中間D．做好輸液穿刺

2．關(guān)于鋪麻醉床的敘述，不妥的是_________。(單選題)E 部位的固定E．不可用車撞門

A．將床上原有各種單，全部撤下置污衣袋內(nèi)B．腹部手術(shù)者，床頭和床中部分3．使用平車運送患者，正確的是_________。(多選題)ABDE

別鋪中單和橡皮中單 A．單人搬運法適用于小兒或體重較輕者B．二人或三人搬運法應(yīng)使平車頭端與

C．將蓋被縱向折疊于一側(cè)床邊，開口處向門D．下肢手術(shù)者，可將頭端橡皮中床尾呈鈍角

單、中單鋪于床尾C．單人搬運法應(yīng)使平車與病床縱向緊靠在一起D．四人搬運法適用于頸、腰部E．枕頭平放于床頭，枕套開口處背門 骨折患者E．平車上下坡時，患者頭部應(yīng)位于高處

3．不屬于床單位固定設(shè)施的是_________。(單選題)A 4．用輪椅運送患者，正確的是_________。(多選題)BDE

A．臉盆、熱水瓶、茶杯B．床、床墊、枕芯、棉胎C．大單、被套、枕套 D．床A．置輪椅應(yīng)椅背與床頭平齊，面向床尾B．患者上輪椅時應(yīng)翻起踏腳板 旁桌椅E．床頭呼叫裝置 C．囑患者盡量向前坐，勿向后傾斜D．推輪椅時應(yīng)放下踏腳板E．助患

4．鋪暫空床的目的是_________。(單選題B 者下輪椅，椅背與床尾平行

A．保持病室整潔，準(zhǔn)備迎接新患者B．供暫離床活動的患者使用C．預(yù)防并發(fā)實習(xí)16床上洗頭術(shù)

癥1．進行床上洗頭，不妥的是_________。(單選題)B

D．使患者安全、舒適E．便于接受麻醉手術(shù)后的患者 A．操作前向患者解釋洗頭目的B．室溫應(yīng)調(diào)節(jié)至28℃±2℃C．助患者

5．需備麻醉床的患者是_________。(單選題)E 仰臥，移枕于肩下

A．乳腺癌待手術(shù)B．CT檢查后C．外科新人院 D．骨髓穿刺術(shù)后E．腸D．用眼罩或紗布蓋于兩眼上E．用不吸水棉球塞入耳道

梗阻術(shù)后 2．不宜在床上洗發(fā)的患者是_________。(單選題)E

6.胃大部切除術(shù)后患者應(yīng)備_________。(單選題)C A．下肢骨折牽引B．長期臥床C．肥胖D．消瘦E．衰弱

A.暫空床B．備用床C．麻醉床D．搶救床E．手術(shù)床 3．床上梳發(fā)遇有頭發(fā)打結(jié)成團時，可_________。(單選題)B

A．用溫水濕潤后梳理B．用30％乙醇濕潤后梳理C．用70％乙醇濕潤后梳

理D．用95％乙醇濕潤后梳

E．從發(fā)根向發(fā)梢慢慢梳理

4．為臥床患者洗發(fā)，水溫宜調(diào)至_________。(單選題)C

A．30~35℃B．35~40℃C．40~45℃D．45～50℃E．55~60℃

5．為臥床患者洗發(fā)正確的是_________。(多選題)ABE

A．洗發(fā)時間不宜過長B．隨時觀察面色、脈搏變化C．出現(xiàn)呼吸異常應(yīng)加快洗

發(fā)D．冬季不宜洗發(fā)E．洗后立即擦干，防止著涼 痛可使血壓下降 5．下列哪種情況可導(dǎo)致血壓測量值偏高_________。(多選題)CE A．袖帶過緊B．肢體位置過高C．袖帶太窄D．袖帶過寬E．肢體位置過低 實習(xí)21鼻導(dǎo)管吸氧術(shù) 1．缺氧時，突出的臨床表現(xiàn)是_________。(單選題)D A．皮膚濕冷，尿量減少B．面色潮紅，脈搏洪大C．輾轉(zhuǎn)反側(cè)，呻吟不止D．煩躁不安，口唇發(fā)紺E．頭暈眼花，血壓下降

實習(xí)17床上擦浴術(shù) 2．下列關(guān)于氧氣筒的描述錯誤的是_________。(單選題)C

1．床上擦浴的目的不包括_________。(單選題)C A．筒內(nèi)可耐高壓達14．71MPa B.可納氧約6000LC．將總開關(guān)順時針方向旋轉(zhuǎn)

A．促進血液循環(huán)B．清潔舒適C．預(yù)防過敏性皮炎D．觀察病情E．增即可放出氧氣D．筒身為藍色E氣門和氧氣表相連

強皮膚排泄 3．下列哪項不是給氧的適應(yīng)證_________。(單選題)C

2．在床上擦浴過程中患者突然面色蒼白出冷汗，主訴感寒戰(zhàn)、心慌，護士應(yīng)A．氣胸B．肺水腫C．急性胃炎D．安眠藥中毒E．哮喘 _________。C 4.裝氧氣表前，先打開總開關(guān)是為了_________。(單選題)E

A．加快速度，盡早完成擦浴B．請家屬協(xié)助一起擦浴C．停止操作為患者保A．檢查氧氣筒內(nèi)是否有氧氣B．了解氣體流出是否通

暖D．鼓勵患者做深呼吸E．邊擦洗邊通知醫(yī)生 C．估計筒內(nèi)氧氣流量D．測知筒內(nèi)氧氣壓力E．清潔氣門，避免灰塵吹

3．為患者實施床上擦浴時，正確的是_________。(多選題)ABE 入氧氣表內(nèi)

A．飯后不宜馬上擦浴B．調(diào)節(jié)病室溫度至24℃±2℃C．協(xié)助患者脫衣應(yīng)先5．開、關(guān)氧氣表正確順序的是_________。(單選題)C

脫遠側(cè)或患側(cè)的衣袖 A．開總開關(guān)一開流量表一關(guān)總開關(guān)一關(guān)流量表一放余氧B．開流量表一開總開

D．協(xié)助患者穿衣應(yīng)先穿近側(cè)或健側(cè)的衣袖E．擦眼時，應(yīng)從內(nèi)眥向外眥擦拭 關(guān)一關(guān)流量表一關(guān)總開關(guān)

4．進行皮膚護理的目的是_________。(多選題)ACDE C．開總開關(guān)一開流量表一關(guān)流量表一關(guān)總開關(guān)一放余氧 D．開流量表一開總開

A．清除污垢B．保持皮膚干燥C．促進血液循環(huán)D．保護患者自尊關(guān)一關(guān)總開關(guān)一關(guān)流量表一放余氧E．開總開關(guān)一開流量表—_關(guān)流量表一關(guān)E．預(yù)防感染 總開關(guān)

實習(xí)18口腔護理術(shù) 6．在吸氧過程中，調(diào)整氧流量的方法是_________。(單選題)E

1．患者口腔輕度感染有臭味時，宜選用_________為漱口液。(單選題)D A．直接調(diào)節(jié)流量開關(guān)B直接調(diào)節(jié)總開關(guān)C．拔出鼻導(dǎo)管調(diào)節(jié)流量D．關(guān)

A．生理鹽水B.0．1％醋酸溶液C．1％～4％碳酸氫鈉溶液D．朵貝爾溶總開關(guān)，再調(diào)流量

液E．0．02％呋喃西林溶液 E．分開鼻手管與玻璃接頭，調(diào)節(jié)流量后再接好

2．患者口腔有嚴重潰爛，并有血腥味時，宜選用_________為漱口液。(單選題)C 7．關(guān)于漏斗法給氧的描述，錯誤的是_________。(單選題)D

A．生理鹽水B．朵貝爾溶液C．1％～3％過氧化氫溶液D．2％～3％硼酸溶A．此法簡便易行B．不刺激黏膜C．適用于嬰幼兒D．耗氧量小E．漏液E．1％～4％碳酸溶液 斗距口鼻約1~3cm

3．下列漱口溶液中，可用于口腔真菌感染治療的是_________。(單選題)D 8．鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4L/min時，氧濃度為_________。(單選題)A

A．復(fù)方硼酸溶液 B．1％～5％過氧化氫溶液C0．1％醋酸溶液D1％～3％過氧A．37％B．29％C．33％D．25％E．36％

化氫溶液E1％~4%碳酸氫鈉溶液 9．已知氧氣筒容積為40L，壓力表所指壓力為125kg/cm2。，假設(shè)患者用氧量為

4．患者口腔潰爛分泌物的培養(yǎng)檢驗結(jié)果是銅綠假單胞菌，為患者進行口腔護理2L/min，筒內(nèi)氧氣可供應(yīng)_________D時應(yīng) 備_________。(單選題)D A．10hB．20hC．30hD．40hE．50h

A．1％～4％碳酸氫鈉溶液B．朵貝爾氏溶液C．生理鹽水D．0．1 %醋酸溶10．下列關(guān)于氧氣筒的存放，錯誤的是_________。(單選題)D

液E．0．02％呋喃西林溶液A．做到防震，防火、防油、防熱B．搬運時避免撞倒，以防爆炸

5．一昏迷患者裝有義齒，在口腔護理時，將其取下后的處理應(yīng)是_________。(單C．距火爐5m，暖氣lmD．螺旋口上定期上油，以免生銹E．分別懸掛“空”選題)B 或“滿”的標(biāo)志

A．冷開水沖洗后，為其戴上，以維護患者自尊需要B．冷開水沖洗后，浸人11．某肺心病患者，伴呼吸衰竭、呼吸困難，并出現(xiàn)精神癥狀，給氧方法是清水備用C．冷開水沖洗后，浸入75％乙醇消毒備用’D．熱水沖洗后，浸入_________。A

清水備用E．熱水沖洗后，浸人75％乙醇消毒備用 A．低流量、低濃度持續(xù)給氧B．加壓給氧C．乙醇濕化給氧 D．低流量間斷給實習(xí)19背部皮膚護理 氧E．高流量、高濃度持續(xù)給氧

1．為患者進行背部護理不妥的是_________。(單選題)B 實習(xí)22霧化吸入術(shù)

A．操作時應(yīng)圍好屏風(fēng)，關(guān)閉門窗B．調(diào)節(jié)室溫至18～22℃C．將盛有溫水的1．在超聲波霧化器的組成結(jié)構(gòu)中，將電能轉(zhuǎn)化為聲能的裝置是_________。(單臉盆置于床旁桌或椅上選題)B

D．協(xié)助患者俯臥或側(cè)臥E．用手掌大小魚際部分進行按摩 A.超聲波發(fā)生器B．晶體換能器C．透聲膜D．水槽E．螺紋管

2．進行局部按摩時，手掌可沾少許_________溶液。(單選題)B 2．超聲波霧化器所產(chǎn)生的霧粒直徑是5μm，它最深可以到達_________。(單選

A．20％乙醇B．50％乙醇C．60％乙醇 D．80％乙醇E．95％乙醇 題D

3．用乙醇進行皮膚按摩的主要目的是_________。(單選題)C A．支氣管B．細支氣管c．氣管D．終末支氣管及肺泡E呼吸道

A．消毒皮膚B．去除污垢C．促進血液循環(huán)D．潤滑皮膚E．降低3．下列霧化吸人常用藥物中，起控制呼吸道感染、消除炎癥作用的是_________。體溫 A

4．壓瘡瘀血紅潤期的主要特點是一。(單選題)A A．阿米卡星B．沙丁胺醇C．α-糜蛋白酶 D．地塞米松E．氨茶堿

A．局部皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛B．局部組織壞死C．皮下產(chǎn)生硬結(jié)D．表皮有水4．霧化吸人時，使用氨茶堿是為了_________。(單選題)D

皰形成E．淺表組織有膿液形成A．消除炎癥B．減輕黏膜水腫C．稀釋痰液D．解除支氣管痙攣E．保

5．下列壓瘡的處理方法不妥的是_________。(單選題)C 持呼吸道濕潤

A．紫外線照射局部B．加強全身營養(yǎng)C將水皰表皮輕輕剪去 D．定期協(xié)助翻身5．霧化吸入時，使用地塞米松是為了_________。(單選題)B

E在無菌操作下抽出水皰內(nèi)液體 A．消除炎癥B．減輕黏膜水腫C．稀釋痰液D．解除支氣管痙攣E．保

6．壓瘡發(fā)生的原因包括_________。(多選題)ABDE 持呼吸道濕潤

A．剪切力作用B．皮膚經(jīng)常受潮濕刺激C．翻身間隔時間<2hD．營養(yǎng)不6．霧化吸入時，使用or糜蛋白酶是為了_________。(單選題)C

良E．石膏固定時襯墊過緊 A．消除炎癥B．減輕黏膜水腫C．降低痰液粘稠度D．解除支氣管痙攣實習(xí)20生命體征測量術(shù) E．保持呼吸道濕潤

1．口腔溫度的正常范圍是_________。(單選題)B 7．超聲波霧化器水槽內(nèi)的水量應(yīng)以_________為準(zhǔn)。(單選題)D

A．35．8～36．3℃B．36．3~37．2℃C．36．8～37．7℃ D．37．3～38．2℃A．隨意B．淹過晶體換能器C。水槽的。1/2~2/3D．浸沒霧化罐底的透E．39．3～40．3℃ 聲膜E．加滿水槽

2．體溫多在39℃以上，24h內(nèi)體溫波動幅度可超過2℃，這種熱型稱為8．氧氣霧化吸人器工作利用的原理是_________。(單選題)C

_________。C A．虹吸原理B．聲能C．空吸原理D.負壓抽吸E.蒸發(fā)

A．間歇熱B．稽留熱C．弛張熱D．不規(guī)則熱E．回歸熱 9.氧氣霧化吸入器工作時，氧流量應(yīng)調(diào)節(jié)至.C

3．三凹征常見于_________。(多選題)DE A.2～3L/minB.5L/minC.6~10 L/minD.10 L/minE.12L/min

A．支氣管哮喘B．慢性阻塞性肺氣腫C．大量胸腔積液D．喉頭水腫實習(xí)23吸痰術(shù)

E．氣管異物 1．電動吸引器吸痰是利用了_________的原理。(單選題)B

4．下列陳述正確的是_________。(多選題)AE A．正壓作用B．負壓作用C.空吸作用 D．靜壓作用E．虹吸作用

A．正常情況下，右臂比左臂血壓高B．正常情況下，下肢比上肢血壓低 2．為小兒吸痰時，負壓一般不宜超過_________。(單選題)C

C．臥位時血壓比立位時高D．一般人在晚餐后的血壓值最低E．劇烈疼A．13．3kPaB．21．3kPaC．40．0kPaD．53．3kPaE．60．0kPa

3．吸痰前下列檢查方法錯誤的是_________。(單選題)D

A．吸痰管號碼是否合適B．電源和吸引器電壓是否相等C．吸引器各管道連

接是否正確

D．安全瓶內(nèi)是否加入少量消毒劑E．吸引器的吸力是否正常

4．痰液粘稠時可采用下列哪些方法以利痰液吸出_________。(多選題)AD

A．背部叩擊B．體位引流C.增加吸痰次數(shù)D．霧化吸人E．縮短吸

痰間隔時間

5．下列吸痰法操作正確的是_________。(多選題)ABD

A．使用前檢查吸引器功能B．每根吸痰管只用1次

C．吸痰時宜反復(fù)上下提插以保證吸凈D．每次吸痰時間不宜超過15sE．插管

時要堵住“Y”形側(cè)孔 A．引流袋應(yīng)每日更換一次B．尿道口應(yīng)每日消毒一次 C．引流管不可受壓，扭曲D．及時觀察記錄尿量和性狀E．離床活動時應(yīng)拔除導(dǎo)尿管 8．男性尿道長_________cm，兩個彎曲為_________，_________，3個狹窄部為_________，_________，_________。女性尿道長_________cm，尿道外口位于下方。實習(xí)27口服給藥術(shù)

六、練習(xí)題 1．在用藥匙從藥瓶中取藥片時一次_________。(單選題)A A．取一頓的量B．取兩頓的量C．取一天的量D．隨便取多少，放進藥杯準(zhǔn)確即可E．只取1粒

實習(xí)24鼻飼術(shù) 2．以下取藥方法錯誤的是_________。(單選題)B

1．成人患者鼻飼時插人胃管的長度是_________。(單選題)D A．量取液體藥液時，所需刻度和視線相平B．需要磨碎的藥物，擺好藥后及時

A．15～25cmB．25~35cmC．35～45cmD．45~55cmE．55～65cm 磨碎C．既有固體藥又有水劑時，先取固體藥

2.為昏迷患者插胃管至10～15cm處時要將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，D．藥液不足lml時可采用稀釋法E．液體藥液不宜稀釋時，可滴于餅干或饅頭其目的是_________。C 上讓患者服下

A.防止黏膜受損傷B．減輕患者的痛苦C.加大咽部通道的弧度D使喉部肌肉收3．以下用藥指導(dǎo)錯誤的是_________。(單選題)C

縮，便于插入食管E以上都不是 A．助消化的藥應(yīng)在飯后服B．對胃腸道有刺激的藥物應(yīng)在飯后服C．健胃及增

3.插胃管時，患者出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺，下列處理正確的是_________。(單選題)E 進食欲的藥物應(yīng)在飯后服用

A.囑患者深呼吸B．囑患者作吞咽動作C.稍停片刻繼續(xù)插D托起患者頭部再插D．胃黏膜保護劑應(yīng)該在飯前服用E．磺胺類藥物服用后要多喝水

管E拔出胃管，休息片刻后重插 4．在發(fā)藥過程中，以下不正確的是_________。(單選題)D

4．下列插胃管操作中不妥的是_________。(單選題)D A．發(fā)藥前評估患者的相關(guān)情況B．嚴格執(zhí)行查對制度C．按藥物的性質(zhì)、療效

A.液狀石蠟潤滑胃管前端B．插管時夾閉胃管末端C.先稍上平行再向后下緩正確指導(dǎo)患者服藥

慢插入D．要進行特殊檢查的患者提前發(fā)藥E．隨時觀察服藥效果及不良反應(yīng)

D．如患者出現(xiàn)惡心立即拔出胃管E．至咽喉部囑患者做吞咽動作 5．以下不需要用到包藥紙的是_________。(多選題)BD

5．下列禁忌插胃管的患者是_________。(單選題)B A．口含的藥物B．片劑C．夜間用藥D．膠囊狀藥物E．粉末狀藥物

A.昏迷患者B．食管胃底靜脈曲張患者C．燒傷患者D．人工冬眠患者實習(xí)28藥液抽吸術(shù)

E．口腔手術(shù)患者 1．以下不需要保持無菌的是_________。(單選題)D

6.驗證胃管是否在胃內(nèi)的方法有_________。(多選題)AD A．活塞B．針尖C．針梗D．針?biāo)‥．乳頭

A．用注射器抽出胃內(nèi)容物B.注入少量溫開水，同時聽胃部有無氣過水聲 2．不需要抽回血的注射術(shù)是_________。(單選題)A

C．插到預(yù)定長度即可D．胃管末端置盛水碗內(nèi)無氣泡逸出E．注入少量空氣，A．皮內(nèi)注射術(shù)B．皮下注射術(shù)C．肌內(nèi)注射術(shù)D．靜脈注射術(shù)E．動同時聽胃部有無氣過水聲 脈注射

實習(xí)25灌腸術(shù) 3．正確的常規(guī)消毒的方法是_________。(單選題)C

1．為肝昏迷患者灌腸時，不宜選用肥皂水溶液，其原因是_________。(單選題A．0．2％安爾碘以注射點為圓心，由內(nèi)向外螺旋形均勻涂擦2遍，直徑5cm以

C 上

A．防止發(fā)生腹脹 B．防止對腸黏膜的刺激C.減少氨的產(chǎn)生及吸收D．以免引起B(yǎng)．2％碘酊以注射點為圓心，由內(nèi)向外螺旋形均勻涂擦2遍，直徑5cm以上 頑固性腹瀉E．防止發(fā)生酸中毒 C．2%碘酊以注射點為圓心，由內(nèi)向外螺旋形均勻涂擦1遍，直徑5cm以上；待

2．肛管排氣時，肛管插入肛門的長度為一。(單選題)D 干后，70％乙醇以同樣方式脫碘2遍。

A．7~10cmB．10~15cmC．15~20cmD．15~18cmE．10~20cm D．1％碘伏以注射點為圓心，由內(nèi)向外螺旋形均勻涂擦1遍，直徑5cm以上；

3．慢性痢疾患者病變部位常在直腸或乙狀結(jié)腸，進行保留灌腸常采用待干后，70％乙醇以同樣方式脫碘2遍

_________。B E．70％乙醇以注射點為圓心，由內(nèi)向外螺旋形均勻涂擦2遍，直徑5cm以上

A．右側(cè)臥位B．左側(cè)臥位C．頭高足低位 D．頭低足高位E．屈膝4．以下正確的注射原則有_________。(多選題)ACD

位 A．藥液在注射前配制、抽取B．根據(jù)藥液的粘稠度選擇合適的注射器

4．不宜做大量不保留灌腸的患者是_________。(單選題)C C．消毒皮膚時范圍要不小于5cmD．注射部位應(yīng)無疤痕、硬結(jié)和破潰E．各

A．直腸結(jié)腸鏡檢B．腹部x線攝片C．為孕婦保胎時D．腹部手術(shù)前種注射術(shù)均需抽回血

E．習(xí)慣性便秘 實習(xí)29 皮內(nèi)注射術(shù)

5．灌腸的禁忌證包括_________。(多選題)ADE 1．皮內(nèi)注射是將藥液注入_________。(單選題)B

A．妊娠B．中暑C.老年人D．急腹癥E．消化道出血 A．表皮B．表皮與真皮之間C．真皮D．真皮與皮下組織E．皮下組

6．保留灌腸的目的是_________。(多選題)AE 織

A供給藥物治療腸道疾病B高熱患者降溫C為嬰幼兒解除便秘D為孕婦解除便秘2．皮內(nèi)注射時選用的消毒劑通常是_________。(單選題)A

減輕腸道毒物吸收E鎮(zhèn)定催眠 A．乙醇B．碘酒C．碘伏D．安爾碘E．過氧化氫

實習(xí)26導(dǎo)尿術(shù)與留置導(dǎo)尿術(shù) 3．以下對皮內(nèi)注射描述錯誤的是_________。(單選題)D

1．解除尿潴留患者痛苦的措施，以下哪項不正確_________。(單選題)D A．平執(zhí)式持注射器B進針角度5° C．針尖斜面刺入皮內(nèi)即可D．拔針后立

A．讓患者聽流水聲B．輕輕按摩下腹部c．用溫水沖洗會陰D．口服雙即按壓E．拔針后不可抓、氫克尿塞E．導(dǎo)尿 4．皮內(nèi)注射的用途不包括_________。(多選題)E

2．極度衰竭患者膀胱高度膨脹時，第一次放尿量不應(yīng)超過_________。(單選題)C A．過敏試驗B．診斷性檢查C．局麻先驅(qū)步驟D．預(yù)防接種E．給予

A．500mlB．800mlC．1000mlD．1500mlE．2000ml 藥物

3．以上措施主要防止_________。(單選題)A 實習(xí)30皮下注射術(shù)

A．腹壓突然降低，引起虛脫B．膀胱突然縮小，引起黏膜萎縮C．膀胱突然收1.皮下注射是將藥物注入。（單選題）E

縮，引起缺血 A.表皮B.表皮與真皮之間C.真皮D.真皮和皮下組織之間E.皮下組

D．膀胱壓力突然下降后，引起頭部充血E．膀胱壓力突然下降后，引起循環(huán)織

緩慢B 2.對于皮下注射，下述錯誤的是。C

4．為排除非尿路阻塞引起的尿潴留，用溫水沖洗會陰部的目的是_________。(單A.注射部位要常規(guī)消毒B.藥量少于1ml時需用1ml注射液器抽取

選題)C.注射器與皮膚呈50°角刺入D．進針長度為針梗的1/2或2/3E．針尖

A．分散注意力，減輕緊張心理B．利用條件反射促進排尿 斜面向上

C．清潔會陰部，防止尿路感染D．利用溫?zé)嶙饔镁徑饽蚵犯腥綞．使患者3.在三角肌下緣進行皮下注射時，針頭需稍偏向_________。(單選題)D 感覺舒適 A.上B．下C．內(nèi)D．外E．垂直

5．盆腔器官手術(shù)前導(dǎo)尿目的是_________。(單選題)D 4.皮下注射的進針的角度為_________。(單選題)B

A．收集尿標(biāo)本，進行培養(yǎng)B．放出尿液減輕患者痛苦C．測定膀胱壓力和容量D．排A.0°~5°B．30°～40°C．45° D．60°E．90°

空膀胱，避免術(shù)中誤傷E．保持會陰部清潔 5.以下哪項是皮內(nèi)注射和皮下注射相同的_________。(單選題)A

6．插導(dǎo)尿管前，再次消毒女性尿道口和小陰唇的順序為_________。(單選題)A A.持針方法B．進針角度C．進針深度D．抽回血E．拔針后按壓

A．自上而下，由內(nèi)向外B．自下而上，由外向內(nèi)C．自上而下，由外向內(nèi)D．自實習(xí)31 肌內(nèi)注射術(shù)

下而上，由內(nèi)向外E．由外向內(nèi)，再由內(nèi)向外 1．肌內(nèi)注射時，以下選位方法的描述錯誤的是_________。(單選題)A

7．留置導(dǎo)尿管患者的護理哪項不符合要求_________。(單選題)E A．臀大?。簭奈补窍蜃蠡蛳蛴覄澮凰骄€，然后從髂嵴最高點作一垂線，選其

外上象限并避開內(nèi)角

B．臀大?。喝△那吧霞臀补沁B線的外上三分之一處

C．臀中、小?。阂允局讣夂椭兄讣夥謩e置于髂前上棘和髂嵴下緣處，在示指和

中指構(gòu)成的角內(nèi)

D．臀中、小肌：髂前上棘外側(cè)三橫指處(以患者手指為準(zhǔn))

E．股外側(cè)?。捍笸韧鈧?cè)，髖關(guān)節(jié)以下、膝關(guān)節(jié)以上10cm，寬約7．5cm的區(qū)域

2．肌內(nèi)注射時，為使臀部肌肉放松，可采取一些體位，以下描述錯誤的是

_________。(單選題)C

A．仰臥位：用于不能翻身的患者B．俯臥位：足尖相對，足跟分開

C．側(cè)臥位：下腿伸直，上腿彎曲D．側(cè)臥位：下腿彎曲，上腿伸直E．坐位：

位置要稍高，便于操作

3．肌內(nèi)注射的進針角度為_________。(單選題)E

A．0°～5°B．30°～40°C．45°D．60°E。90°

4．肌內(nèi)注射時出現(xiàn)以下情況，處理正確的是_________。(多選題)ACD

A．有大量回血時，需迅速拔針，按壓注射點B．有回血，繼續(xù)注射C．有

少量回血，可將針頭拔出少許，再回抽，無回血可推藥D．無回血，緩慢

推注藥液E．進針后直接注射藥液

5．肌內(nèi)注射與皮下注射相比：相同的有_________。(多選題)AD

A．抽回血B．進針角度C．進針深度D．“兩快一慢”E．持針手

法 水E．2％～3％硼酸溶液 4．可為患者提供熱量和水分的溶液是_________。(單選題)C A．各種代血漿B．20％甘露醇C．10％葡萄糖溶液D．0．9％氯化鈉溶液E．5％碳酸氫鈉溶液 5.靜脈輸液時，護士發(fā)現(xiàn)患者液體滴數(shù)極慢、注射處腫脹，檢查發(fā)現(xiàn)無回血，此時應(yīng)_________。(單選題)E A．調(diào)整針頭位置B．局部熱敷C．提高輸液瓶D．加壓輸液E．更換針頭重新穿刺 6.靜脈輸液時，茂菲滴管內(nèi)的液面自行下降，原因是_________。(單選題)B A.輸液瓶掛得太高B．滴管或滴管以下的導(dǎo)管有裂縫或漏氣C．輸液速度過快D．患者的肢體放置不當(dāng)E．環(huán)境溫度太低 7.靜脈輸液發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，可能有以下原因除了。(單選題)D A．無菌操作不嚴格B．輸液器被污染C．輸液瓶消毒、滅菌不徹底D．藥物刺激性太強E輸入的藥物成分不純 8．膠體溶液的性質(zhì)包括_________。(多選題)ABCE A．分子量大B．在血管內(nèi)停留時間長C．具有較高的滲透壓D．常用于補充水和電解質(zhì)E．有維持循環(huán)血量和升壓的作用 實習(xí)35周圍靜脈輸血術(shù) 1．患者大量輸入庫存血后容易出現(xiàn)一一。(單選題)B A．低血鉀B．低血鈣C．低血磷D．高血鐵E．低血鈉

實習(xí)32靜脈注射術(shù) 2．急性溶血反應(yīng)，最早出現(xiàn)的癥狀是_________。(單選題)A

l.護士在為患者張某靜脈注射25％葡萄糖溶液時，患者自述疼痛，推注時稍有A．頭部脹痛、惡心、嘔吐、腰背部劇痛B．寒戰(zhàn)、高熱 C．呼吸困難、血壓阻力，推注部位局部隆起，抽無回血，此情況應(yīng)考慮是_________。(單選題下降D．瘙癢、皮疹E．少尿

A 3．輸血引起過敏反應(yīng)的典型表現(xiàn)是_________。(單選題)C

A．針頭滑出血管外B．針頭部分阻塞C．針頭斜面緊貼血管壁D．靜脈痙攣EA．咳嗽、氣促、胸悶伴粉紅色泡沫樣痰B．手足抽搐、心率緩慢、血壓下針尖斜面一部分穿透下面血管壁 降

2.下列發(fā)揮藥效最快的給藥途徑是_________。(單選題)D C．皮膚瘙癢、蕁麻疹、眼瞼水腫D．寒戰(zhàn)、高熱、頭部脹痛E．腰背

A.口服B．皮下注射C．吸入D．靜脈注射E．外 痛、少尿

3．股靜脈穿刺部位為_________。(單選題)A 4．下列關(guān)于輸血前的準(zhǔn)備工作哪一項是錯誤的_________。(單選題)E

A．股動脈內(nèi)側(cè)0．5cm B．股動脈外側(cè)0．5cmC.股神經(jīng)內(nèi)側(cè)0．5cmD股神經(jīng)外A．做血型鑒定和交叉配血試驗B．兩個人核對姓名、血型及交叉配血結(jié)果 側(cè)0．5cmE股動脈和股神經(jīng)之間 C．輸血前先輸少量生理鹽水 D．從血庫取出庫存血后勿劇烈振蕩E．冬季庫存

4.選取靜脈注射部位時應(yīng)注意_________。(多選題)ACDE 血在輸入前應(yīng)加溫以免寒冷刺激

A．選取粗且直，有彈性的血管B．整條血管的任何部位都可以注射 5．靜脈輸血的適應(yīng)證有_________。(多選題)ACDE

C．避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣D．避開硬結(jié)和瘢痕E．不易滑動而易固定的血管A．嚴重感染者B．急性肺水腫患者C．造血功能低下者D．血容量減少或休克

5.長期靜脈注射者為保護血管應(yīng)_________。(多選題)ABCD 患者E．機體抵抗力低下的患者

A.由小到大選擇靜脈B．由遠心端到近心端選擇靜脈 6．輸血致過敏反應(yīng)的原因是_________。(多選題)ACE

C.制定靜脈使用計劃D．注射化療藥物前后要注入生理鹽水E．患者每次A．獻血者有過敏史B．輸血用具消毒不徹底C．患者是過敏體質(zhì)D．快速輸入低注射盡量選用同一條靜脈 溫庫存血E．輸入的血液中有致敏物質(zhì)

6.推注藥液的速度應(yīng)考慮哪些因素_________。(多選題)ACDE 實習(xí)36心肺復(fù)蘇術(shù)

A.患者的年齡B.患者的性別C．藥液的性質(zhì)D．患者的病情E.血1．胸外心臟按壓與人工呼吸比例應(yīng)是_________。(單選題)E

管的情況 A．1：1B．5：1C．10：1D．15：1E．15：2

實習(xí)33藥物過敏試驗 2．胸外心臟按壓的頻率為_________次/分。(單選題)D

1．判斷青霉素皮試結(jié)果的依據(jù)，以下不正確的是_________。(單選題)A A．60B．80C．80~100 D．100E．12

A．出現(xiàn)紅暈硬結(jié)，直徑大于1．5cm，紅暈超過4cm 3.心前區(qū)捶擊時空心拳距胸壁_________cm垂直向下捶擊。(單選題)C

B．周圍出現(xiàn)偽足C．局部皮丘隆起D．患者主訴癢、胸悶等癥狀E．嚴重時會出A．10~15B．15~20C．20~25 D．25~30E．30~35

現(xiàn)過敏性休克 4．判斷心臟驟停的主要標(biāo)準(zhǔn)是_________。(多選題)D

2．青霉素的原始劑量為80萬U，經(jīng)“三抽兩推”后，其濃度變?yōu)開________。(單A.意識喪失B．呼吸停止C．心電圖呈直線D．頸動脈搏動消失E．心選題)B 音消失

A．20u/m1B．200U/m1C．2000u/mlD．2萬U/mlE．20萬U/ml 5．基礎(chǔ)生命支持技術(shù)包括_________。(多選題)ABCD

3．破傷風(fēng)抗毒素藥液的原始濃度為1500IU，配制后皮試液濃度為_________。(單A．開放氣道B．人工呼吸C．胸外心臟按壓D．除顫E．腦復(fù)蘇 選題)B 6.下列關(guān)于基礎(chǔ)生命支持的描述正確的是_________。(多選題)AC

A．15IU/mlB．1501U/mlC．20IU/mlD．200IU/mlE．100IU/ml A．輕拍或搖動患者無反應(yīng)，說明患者意識喪失B．如在院外，急救者應(yīng)立即離

4．患者在青霉素皮試后突然出現(xiàn)了休克，作為護士，你首先應(yīng)_________。(單開患者去呼救C．如患者睡軟床，應(yīng)在其肩背下墊一心臟按壓板D．為頸部損傷選題)C 的患者開放氣道時宜采用仰頭抬頦法E．心前區(qū)捶擊最多不宜超過3次

A．去通知醫(yī)生B．觀察生命體征C．讓患者平臥D．吸氧E．應(yīng)實習(xí)37體溫單記錄

用升壓藥 1．下列不應(yīng)記錄在體溫單40～42℃之間的項目是_________。(單選題)D

5．急救盒內(nèi)的物品包括_________。(多選題)ACD A．入院B．死亡C．轉(zhuǎn)科D．轉(zhuǎn)床E.分娩

A．0．1％鹽酸腎上腺素B。消毒液C．注射器D．砂輪E．棉簽 2．用口表測量的溫度記錄時應(yīng)使用_________符號。(單選題)A

6．青霉素皮試注射后，護士需要交待患者的內(nèi)容包括_________。(多選題)ABCD A．藍點B．藍叉C．藍圈D.紅點E.紅叉

A．不能按壓、抓撓B．15min內(nèi)不要離開病房C．15min后護士會來觀察結(jié)果3．下列體溫單記錄方法正確的是_________。(多選題)BD

D．如果有癢、胸悶等感覺要立即通知護士E．局部發(fā)紅、有輕微癢感為正常A．尿量記錄在前一日欄目內(nèi)B．灌腸2次后排便4次記錄為“4/2E” 現(xiàn)象，不必慌張 C．成年患者臥床時記錄以往體重D．第二次手術(shù)后第2天記錄為“Ⅱ-2”E．大實習(xí)34周圍靜脈輸液術(shù) 便2次記錄為“2次”

1.當(dāng)患者輸液時出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，以下處理不當(dāng)?shù)氖莀________。(單選題)D 實習(xí)38醫(yī)囑處理

A．高熱患者給予物理降溫B．立即減慢滴速或停止輸液

六、練習(xí)題

C.必要時，按醫(yī)囑給予藥物D．立即將剩余藥物更換下來丟棄E．進行細菌1．下列醫(yī)囑處理方法正確的是_________。(單選題)D

培養(yǎng)，尋找原因 A．醫(yī)囑本上劃的三種勾從左至右依次為鉛筆勾、藍鋼筆勾和紅鋼筆勾B．臨時

2．在加壓輸液過程中患者出現(xiàn)大量空氣栓塞時，應(yīng)將患者安置的體位為醫(yī)囑執(zhí)行時在醫(yī)囑前面用藍鋼筆畫勾C．長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單后，在醫(yī)囑(單選題)B 本上用紅鋼筆畫勾D．長期備用醫(yī)囑每執(zhí)行一次，在醫(yī)囑記錄單的臨時醫(yī)囑欄內(nèi)

A．左側(cè)頭高足低位B．左側(cè)頭低足高位C．右側(cè)頭高足低位D．右側(cè)頭記錄1次E．臨時備用醫(yī)囑未執(zhí)行，應(yīng)在醫(yī)囑前用鉛筆注明“未用”

低足高位E．仰臥位 2．處理醫(yī)囑應(yīng)先執(zhí)行_________。(單選題)C

3.輸液時出現(xiàn)循環(huán)負荷過重反應(yīng)的患者，吸氧時濕化瓶內(nèi)應(yīng)盛_________。(單A．新開的長期醫(yī)囑B．停止醫(yī)囑C．即刻執(zhí)行的醫(yī)囑D．長期備用醫(yī)囑選題)A E．原有長期醫(yī)囑

A．20％～30％乙醇B．1％～4％碳酸氫鈉C．0．9％生理鹽水D．冷開3．下列執(zhí)行口頭醫(yī)囑正確的是_________。(多選題)ABD

A．一般情況不執(zhí)行B．搶救時可執(zhí)行C．先記錄再執(zhí)行D．執(zhí)行時護士需向醫(yī)生復(fù)述一遍E．執(zhí)行后無異常則不必記錄

4．下列哪些醫(yī)囑屬于長期醫(yī)囑_________。(多選題)ADE

A．青霉素320萬u VD q8hB．心電圖檢查C．備皮D.止咳糖漿10ml tidE．低脂普食

5．下列關(guān)于醫(yī)囑的描述正確的是_________。(多選題)ABD

A．臨時醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次B．長期醫(yī)囑的有效時間在24h以上 C．臨時備用醫(yī)囑的有效時間在24h以上

D．長期醫(yī)囑須醫(yī)生注明停止時間后方失效 E．長期備用醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次 實習(xí)39出入液量記錄

1．下列不屬于攝入量記錄的項目是_________。(單選題)B

A．飲水B．口服藥片C．輸血D．水果E．進食

2．下列不屬于排出量記錄的項目是_________。(單選題)C

A．尿量B．胃腸減壓量C．呼吸排出量D．大便量E．咳痰量

3．下列需記錄出入液量的患者是_________。(多選題)ABD

A．休克患者B．大面積燒傷患者C．術(shù)前嘔吐患者D．心臟瓣膜置換術(shù)后患者E．輸血患者

4．下列記錄出入液量方法正確的是_________。(多選題)BDE

A．呼吸排出液量估算后記錄B．記錄均以毫升為單位C．在同一橫格上可記錄不同時間的人量和出量

D．12h用藍鋼筆小結(jié)，24h用紅鋼筆總結(jié)E．停止記出入液量的非特護患者，記錄單無需保存

實習(xí)40尸體護理

1．進行尸體料理，不妥的是_________。(單選題)B

A．應(yīng)屏風(fēng)遮擋，勸家屬暫離病室B．尸體應(yīng)取去枕仰臥位C．如有引流管應(yīng)拔出后縫合傷口

D．用棉花填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道E．有傷口者應(yīng)更換敷料

2．患者死亡后的處理，不符合要求的是_________。(單選題)E

A．在體溫單40～42℃之間填寫死亡時間B．停止一切醫(yī)囑C．整理病歷

D．按出院手續(xù)辦理結(jié)賬

E．撤去床上用物，立即鋪好備用床

3．尸斑一般出現(xiàn)在尸體的_________。(單選題)E

A．額部B．頸部C．面部D．腹部E．最低部位

4．進行尸體護理時應(yīng)_________。(多選題)ABCD

A．由醫(yī)生做出死亡診斷后方可進行B．態(tài)度嚴肅、認真C．動作輕巧敏捷

D．填寫死亡通知單

E．在當(dāng)日體溫單35～37℃之間填寫死亡時間

第四篇：50份護理記錄中存在的問題及對策

50份護理記錄中存在的問題及對策

青海省樂都縣中醫(yī)院

郭得蘭

 護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，其質(zhì)量好壞以及是否完整，不僅能反映記錄者的護理技術(shù)水平，基礎(chǔ)理論知識水平，實際工作能力和工作作風(fēng)，工作責(zé)任心，而且對醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的影響［1］。為了保障護理記錄的質(zhì)量，護理部采取多種形式經(jīng)常對護理文件進行檢查，本文對隨機抽取的50份護理記錄中存在的問題進行歸納總結(jié)，并施行相應(yīng)的對策?，F(xiàn)介紹如下: 1 存在問題

1.1 時間記錄不嚴謹 如體溫單手術(shù)時間為3pm，而護理記錄手術(shù)時間為3:30pm。醫(yī)囑10Am留置導(dǎo)尿，而護理記錄8:30執(zhí)行留置導(dǎo)尿。術(shù)前針執(zhí)行時間為10Am，而手術(shù)時間為3pm。用藥后有無反應(yīng)的觀察記錄與執(zhí)行醫(yī)囑時間相同。

1.2 醫(yī)護記錄不相符 由于醫(yī)生與護士對同一問題的認識角度不同或接觸病人時段不同而描述不一致。如全麻術(shù)后病人回病房，麻醉師記錄病人意識清楚，而護士記錄麻醉未醒，腦出血病人醫(yī)生記錄病人是昏睡狀態(tài)，而護士記錄呈昏迷狀態(tài)。

1.3 護理記錄不準(zhǔn)確 如上呼吸機病人呼吸次數(shù)未注明為機控次數(shù)。手術(shù)病人切口敷料浸濕，而護士記錄切口敷料干燥。

1.4 觀察處理記錄不完整 如顱腦損傷并開放性股骨骨折病人，僅有顱腦損傷的觀察護理記錄，無骨折觀察處理記錄。心房纖顫病人，靜推西地蘭前后無心率記錄。住院病人一致病情穩(wěn)定，突然出現(xiàn)搶救死亡記錄等。

1.5 基礎(chǔ)護理記錄不全面 如需絕對臥床休息病人無休息指導(dǎo)記錄。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后飲食，無告知記錄。特殊藥物需嚴格控制滴速，無輸液滴速的記錄。入院帶有壓瘡，入院后無壓瘡護理記錄。

1.6 分級護理不能體現(xiàn) 如一級護理病人按要求需15~30分鐘巡視病房一次，觀察病情，監(jiān)測生命體征。但有些一級護理病人每班只有1~2次記錄。記錄的頻次不能反映分級護理制度的落實。

1.7 其它方面 如頁面欠整潔，有刀刮涂改痕跡，字跡潦草，漏簽名，錯別字，醫(yī)學(xué)用語不確切等，都影響了護理記錄的整體質(zhì)量。 2 對策

2.1 提高法律意識，增強工作責(zé)任心 護理記錄中存在的很多問題是因護理人員法律意識淡薄，工作責(zé)任心不強所致。為此，護理部多次組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療事故處理條例，及時報導(dǎo)各地因護理文件書寫導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和事故，以提高護理人員的法律意識，增強工作責(zé)任心，加強病情觀察，嚴格執(zhí)行護理制度和操作規(guī)程，真實、及時、準(zhǔn)確地進行護理記錄。

2.2 完善病歷書寫規(guī)范，提高護理文件書寫能力 按照《青海省護理病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合本院實際及?？铺攸c，我們對病歷書寫中的一些具體問題進行了補充規(guī)定，如一級護理病人分三個層次對護理記錄的頻次和內(nèi)容進行了具體的規(guī)范，并組織護士反復(fù)學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)容重點學(xué)，遇到問題及時學(xué)，要求人人掌握規(guī)范，自覺執(zhí)行規(guī)范，極大地提高了護理人員書寫能力。

2.3 加強理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì) 病情觀察是多變的、動態(tài)的，如果沒有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗就不可能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時評估、準(zhǔn)確記錄。為了提高護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，院、科兩級經(jīng)常組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，教學(xué)查房，抽考專科護理常規(guī)，基本理論知識。同時加強醫(yī)護之間的交流與合作，對有爭論的問題進行探討，達成共識。

2.4 護理記錄責(zé)任到人 危重，一級護理病人護理記錄由責(zé)任護士負責(zé)，其它病人按床位包干到個人，進行護理記錄和質(zhì)控。

2.5 加大病歷質(zhì)量檢查力度 護理部每季進行一次病歷質(zhì)量大檢查，每月進行一次科間病歷質(zhì)量交叉檢查，護士長每周定期檢查病歷一次，小組長對出院病歷進行終末質(zhì)控，當(dāng)班護士對上班護士記錄進行及時檢查，院、科質(zhì)控小組隨機對危重病人護理記錄抽查，對新上崗護士進行重點督查?？剖颐吭逻M行一次質(zhì)量講評，將檢查出的問題處罰到個人。護理部對不履行檢查職責(zé)的人和科室按規(guī)定進行處罰。

2.6 注重信息反饋 對于文件書寫質(zhì)量檢查后反饋的結(jié)果，護士長要落實每一個問題。尋找發(fā)生的原因，反饋到個人，督促本人修改。另外，各科在執(zhí)行規(guī)范的過程中，有時會遇到規(guī)范上無明確規(guī)定的具體問題，對此，應(yīng)及時與護理部聯(lián)系，統(tǒng)一認識，再制定出具體書寫規(guī)范細則。 體會 一份護理病歷書寫質(zhì)量的高低，不僅僅代表護士文化素質(zhì)，專業(yè)水平，職業(yè)責(zé)任感，更能反映護士長的管理水平。護士長必須要有對本病區(qū)護理文書質(zhì)量管理的責(zé)任感，從思想上加以重視，自己首先要掌握文件書寫的規(guī)范，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。搞好環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督，終末質(zhì)量控制，這是保證護理文書質(zhì)量的一個關(guān)鍵。另外，護理文件書寫涉及到每位護士、每個班次，必須充分發(fā)揮每個人的積極性和提高大家的業(yè)務(wù)素質(zhì)，使全員明確目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。自覺重視和執(zhí)行，這是抓好文件書寫質(zhì)量的重點。

參考文獻1.孟立類，蘇艷美，李新英.141份護理記錄中存在的缺陷分析及對策.中國護理管理，2004；4(5):50

第五篇：護理記錄存在的問題及對策

護理記錄存在問題及對策

外二科

宋霞

護理病情記錄，記錄和反應(yīng)了患者在住院期間護理的全過程，是護士收集患者資料，觀察和評價護理效果的過程記錄，在內(nèi)容上既如實地反映患者病情變化過程，也反映了護士的護理活動、防治疾病宣傳及健康教育等方面的情況。但目前護士書寫護理記錄還存在著多種問題，如記錄的核心只圍繞醫(yī)囑的落實，而關(guān)于護士圍繞病情觀察、發(fā)現(xiàn)健康問題、采取的相應(yīng)措施及如何為患者解決問題方面卻無記錄，記錄中只注意患者表面征象，未記錄患者對疾病的認識、內(nèi)心體驗及疾病預(yù)防保健知識的需求，護士對主觀與客觀的判斷相混淆，對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確，針對這些問題，我院制定出護理記錄書寫要求與具體內(nèi)容，制定相應(yīng)模式，規(guī)范護理記錄書寫，并對全院臨床護理人員進行檢查、考核、點評病歷，使護理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量有了一定的提高。因此，在《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》中要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，這是對護理記錄寫作的基本要求。結(jié)合我院及我科工作實際，現(xiàn)將臨床工作中護理記錄書寫體會總結(jié)如下：

存在問題及分析

1、護理記錄的客觀性缺陷：護理記錄的客觀性，要求護士在書寫護理記錄時要在對患者病情進行觀察的基礎(chǔ)之上客觀反映患者疾病發(fā)生、發(fā)展與治療護理的全過程，如：某一患者手術(shù)麻醉記錄單上有血壓低，給予代血漿快速滴注，而護士在術(shù)后記錄上則寫手術(shù)順利，安返病房，在描述病情時缺少客觀數(shù)據(jù)記錄，而僅憑個人的主觀判斷和估計。護理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況、處理的護理措施及效果，準(zhǔn)確判斷體現(xiàn)在處理的方法上是否正確，而不需寫具體分析內(nèi)容。

2、護理記錄的真實性缺陷：（1）修改不規(guī)范。在重新轉(zhuǎn)抄和補改時，出現(xiàn)一個人的筆跡完成不同班次的護理記錄，并出現(xiàn)字跡潦草不清、無標(biāo)點符號、表達能力差、刀刮、錯字上有不規(guī)范的斜杠、豎杠等，使病歷原始記錄真實性降低，影響了可利用價值。（2）書寫矛盾。在同一時間上體溫單和護理記錄單所記錄的體溫度數(shù)不相同。（3）不詢問病史和測量生命體征而轉(zhuǎn)抄醫(yī)生測量數(shù)據(jù)，隨意捏造記錄，與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)和不真實。（4）醫(yī)護記錄內(nèi)容不一致，如醫(yī)生開出醫(yī)囑時間8：00，而護士執(zhí)行時間為10：00。

3、護理記錄的及時性、連續(xù)性缺陷：對于臨時的病情變化，采取的措施及效果出現(xiàn)少記、漏記，如體溫39℃給予降溫措施后，無降溫的體溫；疼痛者給予止痛藥物后，無疼痛是否緩解的記錄；高血壓者給予口服降壓藥后，未及時記錄用藥后30分的血壓，此現(xiàn)象多發(fā)生在晚、晨間的護士，只聽口頭交班，未仔細認真查看書面交班，未巡視查看患者而造成搶救危重患者的時候，常因繁忙或疏忽而未及時記錄而延誤患者搶救和治療的嫌疑，無論當(dāng)時或事后補記，都必須據(jù)實記錄。否則，不論護士是否及時完成操作，都意味沒有完成。

4、護理記錄的準(zhǔn)確性、完整性缺陷：如24小時出入量統(tǒng)計計算錯誤，工作馬虎，缺乏責(zé)任心，忙于應(yīng)付晨間交班，未認真核對實入量和備用量及上一班的記錄，常誤把備用量和實用量混亂加減，造成出入量錯誤，影響治療。護理記錄的完整性、協(xié)調(diào)性十分重要，病歷書寫是一門細致技術(shù)性工作，由多個護士共同完成，如一位全麻患者術(shù)后回病房，接班護士記錄中有手術(shù)順利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的記錄中未記錄患者什么時候清醒，缺乏連續(xù)完整性。

5、護理記錄沒有突出護理專業(yè)特色：護理記錄不能體現(xiàn)因需施護，機械性記錄、互相仿造、抄襲、不能抓住相關(guān)疾病的重點進行觀察，如急性闌尾炎患者入院，入院記錄“患者因腹痛步行入院“，查神經(jīng)、雙側(cè)瞳孔無異常，而忽視對患者面色、一般腹部體征觀察記錄；如長期臥床患者護理記錄中有多次記錄患者病情、用藥情況及預(yù)防褥瘡發(fā)生，而沒有記錄采取了何種措施，以達到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。

6、護理記錄用語不規(guī)范：護理記錄內(nèi)容書寫不確切，（1）如右大腿、拉肚子、患者視力有所好轉(zhuǎn)、血壓正常（應(yīng)用數(shù)據(jù)說話）。（2）護理記錄出現(xiàn)呼吸平穩(wěn)、病情穩(wěn)定。（3）護理記錄使用縮略語，如丁卡、甲亢、地米。

干預(yù)對策

1、增強法律意識，提高護理記錄書寫質(zhì)量。經(jīng)常進行法律知識學(xué)習(xí)，增強法律意識，參加多種形式的法制教育和護理安全教育，從法律的高度認識職業(yè)的責(zé)任，分析差錯，認識護理記錄在舉證中的重要性，樹立防范觀念，嚴格依照《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，使各項記錄及時、客觀、完整、有效。

2、規(guī)范管理，明確職責(zé)，寫好一般護理記錄單。固定護士分管固定的床位，負責(zé)書寫每周的一般護理記錄，如有病情變化，由專業(yè)護士負責(zé)書寫相關(guān)記錄。請假者在病歷中簽字為證，要有文字記錄。

3、根據(jù)?？铺攸c，規(guī)范護理記錄的書寫程序。加強?？萍膊∠嚓P(guān)知識培訓(xùn)，對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，體現(xiàn)因人施護、因需施護的護理記錄。

4、加強相互間的溝通，以確保記錄的一致性。（1）加強醫(yī)護溝通，醫(yī)生必須當(dāng)天完成首次記錄；護士入院記錄24小時完成，內(nèi)容參照醫(yī)生的首次記錄，護理記錄中避免寫具體發(fā)病時間；醫(yī)護共同采集新患者病史，杜絕回憶性書寫；需回顧記錄時，參看對方記錄，力求一致，另外責(zé)任護士要每天參加醫(yī)生查房，以保證信息來源一致性，醫(yī)護如發(fā)現(xiàn)對方記錄中不相符，應(yīng)核實后修改。（2）加強護護間溝通。護理記錄不是一個人或一個班能完成的，必須由全科護士通力合作，注意時段性和連續(xù)性，考慮承上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護士每次記錄要看清楚上一班所寫內(nèi)容，要求連貫、協(xié)調(diào)、完整。（3）加強護患溝通?；颊叩奈幕瘜哟?、表達能力不同，患者與家屬訴說的病史常有出入，甚至同一患者不同時間回答的病史情況不一致，都會影響信息準(zhǔn)確采集，加強溝通和聯(lián)系，才能獲得真實有效資料。

5、加強對護理記錄書寫的質(zhì)控檢查工作。定期檢查，保證護理記錄的書寫質(zhì)量，加強檢查力度，嚴把三關(guān)：病房護士把好自我書寫質(zhì)量關(guān)，護士長把好現(xiàn)病歷質(zhì)量關(guān)，護士長、主班護士把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，護士長不定期對病歷進行抽查，對危重、疑難患者的記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時修改?？傊?，護理記錄在醫(yī)療糾紛增多的今天越來越重要，防止護理記錄缺陷發(fā)生是一項長期艱巨的任務(wù)，有賴于醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的重視和護士群體防范意識的增強，通過規(guī)范書寫不僅可使護理記錄缺陷得到有效的控制，而且護理記錄的質(zhì)量也一定能夠迎接病歷公開這一新規(guī)則對護理學(xué)科正面與負面的挑戰(zhàn)，防范醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故于未然。