第一篇：整體護理查房docx

整體護理查房

一、病史介紹

姓名：馬* 床號：28號

性別：男

主管醫(yī)生：

診斷：左踝ATFL損傷

現(xiàn)病史：患者兩年前因扭傷出現(xiàn)左踝疼痛、腫脹，活動不能，當時就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予保守治療，效果一般。此后患者左踝長期疼痛，不敢劇烈活動，每次在院外行口服中藥及中藥外敷理療，癥狀有所緩解。，今來我院門診求診，門診以“左踝ATFL損傷”收入我科。患者入院時神志清楚，情緒穩(wěn)定，步入病房。行疼痛評分為2分，屬于輕度疼痛；行自能力評分為95分，屬于輕度依賴；跌倒危險因素評分為1分，屬于低風險；行華西心晴指數(shù)評分為0分，無不良情緒。自患病以來，患者飲食正常，大小便均可，睡眠可。

二、?？魄闆r

視：左踝關節(jié)無明顯腫脹，無畸形。

觸：左踝足背屈、外翻、外旋位對抗時局部壓痛一般；患者遠端血運、感覺正常。

動量：左踝背屈20°，跖屈30°，前抽屜試驗陽性。

輔助檢查：X光胸部正側為攝影，左側內踝下方見小結節(jié)狀高密度影，鄰近內踝骨質稍毛糙，系游離體？其他？左踝關節(jié)其余諸骨骨質未見異常，左踝關節(jié)在位。生化檢查，未見異常。心電圖，未見異常。

三、治療情況

患者入院后給予二級護理，普食，骨科護理常規(guī)，積極完善相關檢查，擬定于2017年8月31日15點00分行：踝關節(jié)韌帶重建術，踝關節(jié)清理術,術后生命體征平穩(wěn)T:36.1℃，P:64，R：19，BP:108/67。

傷口敷料無滲血、滲液，患肢軟枕抬高，切口間斷冰敷，肢端溫暖，感覺運動存在，能捫及足背動脈搏動。飲食睡眠可，大小便正常。遵醫(yī)囑持續(xù)床旁心電監(jiān)護及鼻導管吸氧3升/分，給予平衡液補液，頭孢唑林鈉消炎，特耐40mg肌肉注射鎮(zhèn)痛，床旁超聲波bid。術后疼痛評分為5分，屬于中度疼痛；生活自理評分為35分，屬重度依賴，協(xié)助生活護理，24h小時留陪。

四、觀察要點

1.生命體征（患者的體溫，脈搏，呼吸，血壓，氧飽和度，是否 在正常范圍內。）

2.傷口情況（傷口有無紅腫熱痛，有無滲血滲液，敷料是否干凈）3.大小便情況:術后有無便秘、尿潴留、小便量。4.疼痛：疼痛評分、時間、用藥后是否有所緩解。5.肢端循環(huán)，感覺運動（神經(jīng)功能是否良好）。6.觀察患者的飲食情況。

7.患者的心理情況：觀察患者有無焦慮情緒。

五、護理診斷及措施

1：護理診斷：自理能力下降：與手術及術后體位受限有關 護理目標：患者能做力所能及的事。

護理措施：①：告知患者床旁24小時留陪一人，鼓勵患者積極主動活動。②：將用物放于易拿取之處，便于利用。③：鼓勵患者從事力所能及的事。

護理評價：患者自理能力明顯提高。

2：護理診斷：舒適度的改變：疼痛，與手術后創(chuàng)傷有關 護理目標：患者疼痛有所緩解，舒適度提高。

護理措施：輕度疼痛，給予分散其注意力，聽音樂，看電視等。中度疼痛，遵醫(yī)囑肌肉注射特耐40mg鎮(zhèn)痛，向患者及家屬解釋用藥目的，并觀察用藥后反應，疼痛是否緩解。

護理評價：用藥后疼痛明顯改善。

3：護理診斷：潛在并發(fā)癥：有血栓形成，切口、肺部感染的危險

護理目標：患者在院期間未發(fā)生感染。

護理措施：①：指導患者行患肢的主動被動運動，床上訓練踝泵運動。②：遵醫(yī)囑皮下注射預防血栓的藥物：克賽0.4毫升bid。③：密切觀察傷口敷料情況，保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無滲血滲液，紅腫熱痛等。嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化。④：深呼吸，鼓勵咳嗽咳痰，多飲水，促進痰液排出。

護理評價：住院期間未發(fā)生血栓，切口感染及肺部感染。4：護理診斷：焦慮，與治療情況和手術預后有關 護理目標：患者無焦慮。

護理措施：與患者進行溝通，緩解其焦慮，舉相關成功例子，與同病種病友積極溝通交流，保持心情舒暢，消除其焦慮心理。

5：護理診斷：知識缺乏：缺乏疾病相關知識

護理目標：患者及其家屬對該疾病相關知識有所了解。護理措施：①：向患者及家屬詳解疾病相關知識，告知可以通過網(wǎng)絡，書籍進一步了解。

②：用藥方面的作用知識宣教。③：積極翻閱病房宣傳手冊，觀看宣傳視頻。

護理評價：病人對本病的相關知識掌握度提高。

六、總體評價

患者住院期間未訴特殊不適，生命體征平穩(wěn)，切口敷料清潔干燥，患肢運動感覺存在，無腫脹，傷口疼痛有效緩解，疾病知識了解并掌握，患者在入院期間未出現(xiàn)血栓，切口感染及肺部感染，患者2017年8月29日入院，共住院7日，于2017年9月4日出院。

第二篇：整體護理查房

整體護理查房

一、病史介紹

姓名：李* 床號：29 性別：男 主管醫(yī)生： 診斷：右膝前交叉韌帶損傷

右膝內側半月板損傷

右膝外側半月板損傷

現(xiàn)病史：患者于月前9+于打籃球落地時扭傷右膝，致右膝疼痛、腫脹。當即送往醫(yī)院，行MRI示：內外側半月板損傷。于當?shù)蒯t(yī)院住院保守治療后出院，出院后走路時自覺無力、不穩(wěn)、彈響等。2+月前，患者自覺疼痛緩解，打籃球時再次受傷，行MRI示：右膝ACL斷裂，內外側半月板損傷。于當?shù)蒯t(yī)院保守治療后，不穩(wěn)、彈響、疼痛等癥狀并未明顯緩解。遂我院就診，門診以“右膝ACL損傷”收入我科?；疾∫詠?，患者神志清楚，右膝活動狀況異常（右膝關節(jié)屈曲受限），疼痛分為1分，屬輕度疼痛，華西心情指數(shù)問卷評分為1分，有輕微的不良情緒。食欲睡眠良好，大、小便正常體重無明顯變化。

二、專科情況

查體：36℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：127/78mmHg生命體征正常。

體格檢查：動量：右膝關節(jié)活動：0-130°，屈曲疼痛，外側麥氏征（＋），Lachman征（＋）

陽性檢查結果：行MRI示：右膝ACL損傷，內外側半月板損傷。

三、治療情況

術前：給予二級護理，普食，骨科護理常規(guī)，積極完善相關檢查，患者于8月31日在全麻下行右膝關節(jié)清理+前交叉韌帶重建+內外側半月板修整成形或縫合術。

術后：患者術畢于13:10返回病房，全麻已醒。遵醫(yī)囑立即安置心電監(jiān)護儀及鼻導管吸氧3升/分，傷口冰敷，放置軟枕抬高患肢，行聲電導儀治療，患者傷口敷料干燥固定，肢端溫暖，感覺減退，可運動，能捫及足背動脈。術后第一天自理能力評分為35分，屬重屬度依賴，跌倒墜床評分為3分，協(xié)助生活護理，留陪伴一人，床檔保護。遵醫(yī)囑乳酸鈉格林注射液500ml靜滴補液，NS100ml+頭孢唑林鈉2g靜滴消炎，皮下注射克賽0.4ml（qid），無不良反應?；颊?0:35時自訴患肢疼痛，行疼痛評分5分，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予特耐40mg肌肉注射鎮(zhèn)痛，密切觀察。22:00患者自訴疼痛較之前緩解，行疼痛評分為3分。行術后飲食及功能鍛煉，術后能順利自行排尿，未見排尿排便異常，飲食睡眠正常。術后第二天，患者自理能力評分為55分，屬中度依賴，術后第三天，患者能進行穿衣，喝水等簡單活動。術后第四天配合康復治療師做右腿肢體活動訓練，術后第五天下床活動，四、觀察要點

1、生命體征（患者的體溫，脈搏，呼吸，血壓，氧飽和度，是否在在正常范圍內。）

2、傷口情況（傷口有無紅腫熱痛，有無滲血滲液，敷料是否清潔）

3、大小便情況：術后有無便秘、尿潴留、小便量。

4、疼痛。

5、肢端循環(huán)，感覺運動（神經(jīng)功能）。

五、護理程序的運用

1、護理診斷：疼痛：與術后切口有關。

護理目標：患者舒適度提高，疼痛較之前緩解，疼痛評分在1-3分。

護理措施：患者疼痛評分為5分，遵醫(yī)囑予特耐注射液40mg肌肉注射。保持病室的安靜，各項操作集中，患肢避免負重，膝關節(jié)支具固定穩(wěn)妥，松緊適宜，予軟枕抬高，術后切口冰敷等方法可緩解疼痛。還可以觀看電視劇或者與病人聊天來轉移注意力。密切觀察患者的疼痛情況，告知患者若疼痛影響其睡眠，請及時告知醫(yī)護人員。

護理評價：目前患者在靜息狀態(tài)下疼痛較之前緩解，舒適度增加，疼痛評分為3分。

2、護理診斷：軀體移動障礙：與術后活動受限，術后自理能力（床椅轉移0分）有關。

護理目標：患者能在病情允許的情況下活動。

護理措施：術后協(xié)助患者翻身，抬高右下肢，按摩并抬高患肢。教會患者做踝泵運動，肌肉鍛煉。

護理評價：患者能夠下床，借助拐杖自由活動。

3、護理診斷：自理能力下降；與術后體位受限有關。護理目標：患者自理能力提高

護理措施：術前訓練患者在床上喝水，吃飯及大小便，并告知其重要性，術后第一天患者自理能力評分為35分，屬重度依賴，跌倒危險因素評分為3分。醫(yī)護人員告知患者24小時留陪護一人，拉起床檔，防止墜床和幫助患者接受必要的輔助，對患者主動活動給予積極鼓勵。將用物放置易于拿取之處，便于使用。

護理評價：術后第二天，患者自理能力評分為55分，屬中度依賴，術后第三天，患者能進行穿衣，喝水等簡單活動。術后第四天配合康復治療師做右腿肢體活動訓練，術后第五天下床活動，并辦理了出院手續(xù)。

4、護理診斷：知識缺乏：缺乏有關疾病形成原因及預防疾病復發(fā)的健康知識。

護理目標：患者對疾病有一定的了解并積極配合我們的治療。護理措施：患者在9+月前第一次扭傷，在保守治療后自覺走路無力、彈響、不穩(wěn)。在2+月前依然再次打球受傷。入院后，醫(yī)護人員細心講解疾病形成原因、加重原因及術前健康宣教，包括飲食體位運動等，術后，指導患者行踝泵運動，肌肉收縮等功能鍛煉方法。

5、護理診斷：潛在并發(fā)癥：（a）有傷口感染的危險。護理目標：減少感染的發(fā)生。

護理措施：術后觀察患者傷口敷料是否干燥固定，有滲血滲液立即通知醫(yī)生更換，檢測體溫，警惕因傷口感染引起的體溫升高。護理評價：患者無感染發(fā)生。

（b）有靜脈血栓形成的危險。護理目標：無靜脈血栓形成。

護理措施：在床上做踝泵運動及適度按摩腿部，減輕患肢水腫，加快血液回流。遵醫(yī)囑予皮下注射克賽0.4ml（qid），預防靜脈血栓。

護理評價：患者行腿部彩超未見明顯血栓。（c）有跌倒墜床的危險。護理目標：患者無跌倒墜床。

護理措施：術后拉起床欄，患者下床活動時家屬需全程陪伴，行預防跌倒墜床健康宣教。護理評價：患者無跌倒墜床。

6、護理診斷：焦慮：與術前因病情偶爾責怪自己有關。護理目標：減輕焦慮。

護理措施：因患者熱愛籃球，跟患者多聊一些他有興趣的事情，講清楚他的病情加重原因和適度運動等。

護理評價：患者焦慮減輕。

總體評價：患者目前生命體征平穩(wěn)，能配合康復師積極行康復鍛煉，疼痛評分為輕度疼痛，自理能力自理評分為100分，無需依賴。無傷口感染，無靜脈血栓形成，無跌倒墜床，患者焦慮減輕?；颊咭堰_到出院指針，患者及家屬知曉出院后復診時間及相關事項。

第三篇：整體護理查房標準及

整體護理查房標準

患者的床號、姓名、性別、年齡、文化程度、主訴、護理查體（TPR、意識、疼痛等）、患者的病情概況、主要癥狀及體征、主要的陽性檢驗/檢查結果、主要既往史、主要醫(yī)療診斷、病人目前的飲食、排泄、睡眠、心理活動及自理能力。有無護理風險，家庭和社會支持情況。

通過以上評估提出以下護理問題：

1、2、首選問題——措施具體恰當——有效果評價； 次要問題——措施具體恰當——有效果評價；

健康教育：藥物、康復保健指導、特殊飲食及營養(yǎng)，休息與活動、康復鍛煉。

整體護理查房 2016-5-24

患者31床楊德榮，男，69歲，因“突發(fā)疼痛、左側肢體麻木無力5小時”于2016年5月23日15:12輪椅推入院。查體：神志清楚，口齒清晰，左側中樞性面癱，左側肢體肌力Ⅳ級，左側偏身淺深感覺減退。既往有大量飲酒病史。門診CT診斷為“左側丘腦出血”，入院時血壓166/84mmHg，診斷為“原發(fā)性高血壓2級，極高危”。護理評估：壓瘡評分23分，跌倒評分75分，生活自理能力評分55分，疼痛評分0分。

入院后遵醫(yī)囑給予一級護理、心電監(jiān)護、吸氧、低鹽低脂飲食，予絡活喜、厄爾沙坦氫氯噻嗪控制血壓，單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)腦神經(jīng)，奧美拉唑抑酸護胃等治療。

根據(jù)以上問題提出以下護理診斷：

1、潛在并發(fā)癥：腦疝，與丘腦持續(xù)出血有關；

2、有跌倒的危險：與左側肢體肌力下降有關； 護理目標：

1、患者住院期間未發(fā)生相關并發(fā)癥

護理措施：密切觀察患者意識、瞳孔、皮膚黏膜及大便顏色等情況 護理評價：住院期間未發(fā)生相關并發(fā)癥

2、患者住院期間未發(fā)生跌倒

護理措施：①入院時行各種風險評估，告知病人及家屬發(fā)生跌倒、墜床的危險因素及預防措施，囑其24小時留陪。②教會起床三部曲

護理評價：住院期間未發(fā)生相關并發(fā)癥 健康宣教：

1、指導病人清淡易消化飲食，低鹽低脂飲食。

2、教會病人床上活動及起床三部曲。

3、教會病人及家屬正確使用血壓計，積極控制血壓。

4、指導病人正確使用降壓藥，出院后定期復查。當出現(xiàn)頭暈、頭痛、一側肢體麻木無力、講話吐字不清或者進食嗆咳，及時就診。

第四篇：腦出血病人的整體護理教學查房

腦出血病人的整體護理教學查房

護士長：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。在內科治療方面多采用脫水降顱壓、調整血壓和腦細胞賦活劑，目前新開展的微創(chuàng)顱內血腫清除術，效果滿意。但仍有肢殘現(xiàn)象，部分病人生活不能自理，給家庭和社會帶來負擔。因此，為滿足病人生理、心理需要，使病人達到最佳的康復狀態(tài)，必須深入細致地做好病人的整體護理。今天對腦出血某病人進行整體護理教學查房。目的是根據(jù)病情規(guī)范病人的護理診斷，制訂切實可行的護理措施，重點對腦疝、語言溝通及肢體失用綜合征等進行討論，以使病人早日康復，下面請責任護生匯報病例。

責任護生：病人，男，56歲，因突發(fā)意識障礙1 h伴噴射性嘔吐1次，于2008年3月12日收入神經(jīng)內科病房。1 h前病人在飲酒中突發(fā)意識障礙伴噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物，小便失禁，既往有高血壓病史。入院查體：體溫37 ℃，脈搏90/min，呼吸22/min，血壓20.0/12.3 kPa,嗜睡，雙瞳孔等大等圓，對光反應存在，右側中樞性面癱，頸抗四橫指，右側肢體肌張力低，肌力0級，左側肢體不自主亂動，右下肢巴賓斯基征陽性。心臟聽診無雜音，雙肺呼吸音清，腦CT示左側基底節(jié)及額葉大量腦出血。實驗室檢查：白細胞1.2×109/L,中性粒細胞72%,血沉25 mm/h,總膽固醇 6.3 mmol/L,三酰甘油2.4 mmol/L,高密度脂蛋白11.5 mmol/L。治療原則：絕對臥床，脫水降顱壓，調整血壓，應用抗生素預防感染，腦細胞賦活劑，加強護理防止并發(fā)癥。存在的護理診斷，即①潛在的并發(fā)癥：腦疝；②清理呼吸道無效：與病人嗜睡呼吸道分泌物不能自行排出有關；③排尿形態(tài)改變（尿失禁）：與病人嗜睡有關；④自理缺陷：與病人嗜睡和右側肢體癱瘓有關；⑤語言溝通障礙（運動性失語）；與病變累及語言中樞有關；⑥有皮膚完整性受損的危險：與軀體移動障礙有關；⑦有便秘的危險：與長期臥床腸蠕動減慢有關；⑧有墜積性肺炎的危險：與長期臥床呼吸道分泌物排出不暢有關；⑨有肢體廢用綜合征發(fā)生的危險：與右側肢體癱瘓有關。

采取的主要護理措施：①絕對臥床，頭部抬高15°～30°，保持病室安靜，頭部放置冰袋以增加腦組織對缺氧的耐受性。遵醫(yī)囑按時應用各種藥物，密切觀察病人的生命體征變化。②定時翻身、叩背，保持床面平整、干燥，以預防肺部感染和壓瘡的發(fā)生。③利用非語言溝通形式，加強語言功能的訓練。④做好癱瘓肢體的主動功能鍛煉。

護士長：現(xiàn)病人住院第6天，病情有所好轉，病人意識清醒，飲食偏少，睡眠好，小便已恢復正常，大便1次，大便干。病人運動性失語，示意頭痛，頸抗三橫指，右側中樞性面癱，雙肺呼吸音欠清，腹軟，右側肢體肌力0級，肌張力低，右下肢巴賓斯基征陽性。通過以上評估，證明護理措施比較到位。清理呼吸道無效和排尿形態(tài)改變已解決，其余的護理診斷仍然存在，對護理診斷誰還有補充。

護生甲：病人存在頭痛，與顱內壓高有關。

護生乙：有下肢深部靜脈血栓形成的危險，與長期臥床有關。

護士長：同學們所提的護理診斷已比較全面，下面對重點護理診斷的護理措施進行討論。潛在的并發(fā)癥腦疝是腦出血病人死亡的主要原因，盡管病人現(xiàn)發(fā)病第6天，腦疝的觀察與防治仍是本病護理的關鍵。下面請同學回答腦疝的先兆表現(xiàn)及搶救措施。

護生丙:腦疝的先兆表現(xiàn)是劇烈頭痛、頻繁的嘔吐、伴有不同的意識改變，煩躁或昏迷，健側肢體活動障礙，脈搏慢而有力。

護生?。撼霈F(xiàn)以上情況應立即靜脈輸注20%甘露醇250 mL內加地塞米松5 mg～10 mg。協(xié)助醫(yī)師做好對癥處理、腦室引流術前準備等。嚴密觀察意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動，做好護理記錄。

護士長：預防顱內壓增高的誘發(fā)因素是腦出血病人健康教育的重要內容之一。下面請同學對病人及家屬進行健康指導。

護生?。翰∪吮３智榫w穩(wěn)定，盡量減少探視人數(shù)，情緒激動可引起血壓升高導致再次出血。保持大便通暢，排便用力腹壓升高可導致顱內壓升高。避免用力咳嗽。

護士長：加強語言功能訓練和預防肢體廢用是提高病人生命生活質量的關鍵。本病人表現(xiàn)為語言溝通障礙（運動性失語），請同學結合病人回答其診斷依據(jù)、原因及促成因素。

護生丁：主要診斷依據(jù)是病人不會說話。原因及促成因素是病人的左側腦部出血影響語言中樞所致。

護生乙：目前病人已發(fā)病6 d，病情穩(wěn)定且能進行非語言溝通，可與家屬制訂語言訓練計劃，即第1周練習唇音，如“

八、馬、跑”等。第2周、第3周聽讀、認讀簡單的句子，如日常生活用語喝水、吃飯等。第4周練習簡單的語言交流，如我想吃飯，我渴了。

護士長：下面再討論預防肢體失用綜合征的有關措施。早期進行輕緩的按摩和肢體的被動運動，可以伸展處于縮短狀態(tài)的肌肉；降低肌張力及興奮性，松弛關節(jié)周圍各種纖維組織、防止關節(jié)攣縮畸形的發(fā)生；還可以改善血液和淋巴循環(huán)，加快新陳代謝，刺激神經(jīng)功能恢復從而防止肌肉、皮膚、骨骼的失用性萎縮。因此，腦出血病人康復訓練至關重要，有關預防肢體失用的措施請同學回答。

護生?。孩俦粍庸δ苠憻?，應緩慢而柔和、有節(jié)律，避免做沖動性動作，范圍要逐步加大。盡量不引起病人明顯的疼痛，常用于肩、肘、腕、手指、髖、膝、踝關節(jié)緩慢的伸展和屈曲，肌肉按摩應遵循由輕到重、再由重到輕的原則，手法可采用搓、捏、滾等，每日2次，每次20 min。②保持患肢功能位，仰臥位時肩部要用合適的枕頭墊起來，使肩部略向前伸，把患肢的上肢放在體旁的枕頭上，使肘關節(jié)和腕關節(jié)伸展并略抬高，髖部放一合適的枕頭，防止骨盆向后傾斜和兩腿外旋，避免下肢伸肌痙攣可用以軟枕置于患肢膝下并使膝關節(jié)略屈曲，同時應避免被子壓在足背上而造成足下垂。③主動功能鍛煉，當患肢的肌力有所恢復時，應積極做主動運動。不能下床的病人，自己要外展肩關節(jié)，同時還要做屈曲和伸展肘關節(jié)、腕關節(jié)、握拳和伸掌動作，下肢要堅持做外展和內旋動作，每次10 min，每日2次。2周～3周后開始床上坐立訓練，然后再做站立行走，剛開始離床下地行走的病人，應先在他人幫助下練習站立逐漸過渡到自己扶持物體，適應后再做原地踏步，行走時應平穩(wěn)緩慢，培養(yǎng)正確的步態(tài)，糾正八字足，防止身體過于向健側傾斜?？祻陀柧氁种院?、循序漸進、勞逸結合。

護士長：這次護理查房同學們準備充分、討論熱烈，明確了本病人此階段的主要護理問題仍是潛在的并發(fā)癥腦疝、語言溝通障礙、有肢體失用綜合征的危險，并探討了某些切實可行的護理措施。希望同學們在今后的工作中注重理論聯(lián)系實際，將措施落到實處，使病人盡早康復。

5.靜脈滴注甘露醇的注意事項（1）靜脈穿刺時應選擇粗直、彈性好的血管，并確定針頭在血管方可滴注；（2）滴注速度要快，滴注以 10ml 每分鐘為宜；（3）應選用 8 號或 9 號針頭穿刺，滴注過程要加強巡視；（4）穿刺時應嚴格無菌操作外，多次用藥要有計劃，更換注射部位；（5）若發(fā)生靜脈炎局部制動，用 33%硫酸鎂濕敷或紅外線照射；（6）滴注后應仔細觀察病情變化及排尿情況，準確記錄尿量。6 腦出血護理注意事項：（1）患者需要一個安靜、舒適的環(huán)境，特別是

30項常用護理診斷的詳細內容

一、營養(yǎng)失調：低于機體需要量

二、營養(yǎng)失調：高于機體需要量

三、有營養(yǎng)失調的危險：高于機體需要量

四、體液不足

五、體液過多

六、腹瀉

七、便秘

八、清理呼吸道無效

九、低效性呼吸型態(tài)

十、氣體交換受損

十一、睡眠型態(tài)紊亂

十二、穿著/修飾自理缺陷

十三、沐浴/衛(wèi)生自理缺陷

十四、進食自理缺陷

十五、如廁自理缺陷

十六、活動無耐力

十七、知識缺乏

十八、身體意象紊亂

十九、照顧者角色緊張

二十、恐懼 二

十一、焦慮 二

十二、應對無效 二

十三、不依從行為 二

十四、有感染的危險 二

十五、皮膚完整性受損 二

十六、體溫過高

二十七、有體溫失調的危險 二

十八、體溫過高 二

十九、急性疼痛 三

十、慢性疼痛

第五篇：護理查房

2016年10月神經(jīng)康復科護理查房

時間：2016年10月1 5 日 地點：住院部1樓 主持人：漆護士長 查房人：馬澤芃 參加人：一樓護士

診斷：1.左側腦出血；2.氣管切開術后；3.肺部感染；4.高血壓病3級、很高危；5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級；6.2型糖尿病。一． 一般資料

33床，曾勛柱，男性，86 歲，漢族，職業(yè)：退休，文化程度：不祥?；橐鰻顩r：已婚?；颊咭颉笆дZ、右側肢體功能障礙7月”收入我科，神志清楚，精神差，平車推入病房，被動體位。

1.現(xiàn)病史：入院前7個月，患者無明顯誘因突發(fā)口角歪向左側，此后半小時左右病情進行性加重，昏迷，失語，無左側肢體功能活動，大小便失禁，無惡心、嘔吐，無心慌、冷汗，無四肢抽搐。120急送入九龍坡區(qū)人民醫(yī)院ICU治療，經(jīng)行頭顱CT檢查診斷為“左側腦出血”。因年齡過高，行保守治療，給予脫水，曲克蘆丁腦蛋白水解物、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液營養(yǎng)腦神經(jīng)，氣管切開吸痰、長期輪換抗生素抗感染治療（頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢唑肟等），治療45天后意識、生命體征逐漸好轉，轉出ICU繼續(xù)治療，治療效果不佳出院。目前仍只能平臥在床，失語氣管導管固定通暢，氣管有痰不能咳出，左側肢體無活動，可進食，生活不能自理。今日到我院就診，門診以“1.腦出血；2.肺部感染；3.氣管切開術后”收治入院。

2.既往史：平素身體欠佳。有“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史?！奥灾夤苎住?0+年。否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史。否認藥物、食物、花粉過敏史。否認外傷史；否認輸血史。預防接種史不祥，無家族遺傳病史。二.查體

T：36.5℃ P:60次／分 R:20次／分 BP：126／64mmHg 發(fā)育正常，身體消瘦，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形。瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓。外耳道無分泌物，雙側乳突無壓痛。鼻中隔居中，鼻副竇無壓痛。口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，肋間隙無增寬、變窄，無語音震顫增強或減弱，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在少許濕啰音，未聞及干啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間隙內側0.5cm，無震顫，叩診不擴大，心率60次/分，音清律齊，第一心音無增強，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，對稱，腹壁靜脈無怒張，無腸型及蠕動波，全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未觸及，肝

頸靜脈逆流征陰性；肝濁音界存在，肝區(qū)無叩擊痛，墨菲斯征（-），移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。無血管雜音。外生殖器、肛門未查。脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛、叩擊痛。專科情況

精神較差，查體不合作；運動性失語、失認。右側額紋、鼻唇溝變淺，口角歪斜。右下肢外翻，右側膝反射亢進。雙上下肢肌肉萎縮，右側肌力0級、肌張力減弱，左側肌力IV-級、肌張力增強。左側Babinski征陽性。腦膜刺激征陰性。

三．護理診斷及護理措施，護理目標 1.-----------：與-------有關

1.低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關

護理目標：病人的呼吸型態(tài)有所改善

護理措施：1.有效的氧氣吸入，嚴密監(jiān)測血氧飽和度

2.加強翻身拍背2小時一次

護理評價：緩解患者的呼吸狀況

2.肢體活動受限：左側腦出血有關

護理目標：病人生活需要得到滿足 護理措施：1.巡視病房，保持病人舒適體位

2.幫著患者生活護理：全身擦洗2次/天 3.使用床欄，以防墜床

4.保持肢體功能位置，觀察肢端末梢血液循環(huán)，及皮膚溫度

護理評價:軀體活動受限存在 3.營養(yǎng)失調：與缺少運動，年齡大有關

護理目標：保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

護理措施：1.鼓勵患者少食多餐，循序漸進

2.多食營養(yǎng)的食物

護理評價：患者營養(yǎng)未得到改善

4.便秘：與長期臥床，進食少有關

護理目標：大便通暢

1.順時針按摩腹部，協(xié)助改變體位，促進腸蠕動 護理措施：○2.必要時使用開塞露 ○3.養(yǎng)成良好的生活飲食 ○4.指導患者多飲水 ○護理評價：患者大便通暢，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑 5.潛在并發(fā)癥： ○1 泌尿系統(tǒng)感染，2壓瘡： ○1.睡氣墊床，保持床單元及皮膚干燥，清潔，減少摩擦； □2.加強翻身,拍背2小時一次，適當按摩骨突隆地方，脂肪少的地□方；

3.在骨突隆起、脂肪少的地方使用減壓貼； □3.指導患者放松心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 □護理評價：患者皮膚完整，