第一篇：醫(yī)務(wù)科質(zhì)控方案

南陽臥龍醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷提高。推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

二、目標(biāo)：

1、遵循“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的原則，在現(xiàn)有技術(shù)條件下，盡量滿足病人的基本需求，努力為病人提供流程規(guī)范、便捷安全、價(jià)格合理的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

2、以醫(yī)療安全為目標(biāo)，規(guī)范各種醫(yī)療行為，杜絕因個(gè)人（包括醫(yī)患雙方）不規(guī)范行為造成的醫(yī)療事故和差錯(cuò)。

3、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任和法律知識，盡量減少醫(yī)患雙方的診療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

4、建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，量化質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的全程控制。

5、努力提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理人員的素質(zhì)和管理水平，實(shí)現(xiàn)提高整體醫(yī)療水平和管理的目標(biāo)。

6、將質(zhì)量管理與效益直接聯(lián)系，在充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源的前提下，創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織。

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，明確院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，各臨床、醫(yī)技主任是科室管理的直接責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會： 主 任：晏志保院長

副主任：楊秀江副院長

崔云杰副院長

郝營利副院長

王麗閣副院長

成 員： 劉陽

王東陽

崔磊

李萍

朱相華

劉國蘭

賈正珂 趙玲

張凱印

高攀登

王旭

龍遠(yuǎn)照

晏永靜

王同迅

王科弟

蔣玉霜

樊興海

魏少林

陳穎鎏

邢琦

胡曉慧

胡書超

董宏 曲高

各臨床、醫(yī)技等科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理。定期檢查登記和考核上報(bào)。

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長楊秀江、崔云杰、郝營利、王麗閣分別擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科劉陽、護(hù)理部王東陽分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核網(wǎng)絡(luò)。

2、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)療設(shè)備管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、對十二項(xiàng)核心制度的執(zhí)行情況監(jiān)督檢查：定期考核、加強(qiáng)監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)、職能科長分駐臨床、醫(yī)技科室制度和行政、業(yè)務(wù)大查房制度，重點(diǎn)貫徹落實(shí)十二項(xiàng)核心制度。如危急重癥搶救制度、病歷書寫制度、術(shù)前討論制度、值班交接班制度等。每周一次帶領(lǐng)職能科室對臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，發(fā)現(xiàn)問題立即反饋并及時(shí)督促整改。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、每年舉行全員質(zhì)量管理教育2次，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、進(jìn)行各類醫(yī)務(wù)人員 “三基三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)4次，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)，考核培訓(xùn)率達(dá)100%。要把“三基三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織按計(jì)劃每季度檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要每月組織科室交叉檢查、考核。對制度執(zhí)行、診斷治療、護(hù)理和質(zhì)量管理進(jìn)行全面考核，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題用書面形式進(jìn)行反饋通報(bào)或通過各種會議將醫(yī)療質(zhì)量情況反饋通報(bào)。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑等科室的質(zhì)控小組要根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量控制方案制定科室的質(zhì)量控制方案，要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任會上通報(bào)。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤。

第二篇：2011年醫(yī)務(wù)質(zhì)控科工作總結(jié)

鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院

2011年醫(yī)務(wù)質(zhì)控科工作總結(jié)

2011年醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室在院領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，始終“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”，嚴(yán)格以“二級甲等醫(yī)院”標(biāo)準(zhǔn)、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動要求強(qiáng)化科學(xué)管理，以“六講兩樹一促”和“三好一滿意”為準(zhǔn)則，落實(shí)十五項(xiàng)核心制度和崗位責(zé)任制的、提高病歷書寫質(zhì)量、加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育力度等措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，保證了全院各項(xiàng)工作的正常運(yùn)行，較好地完成了全年醫(yī)療工作任務(wù)，現(xiàn)將2011年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、住院業(yè)務(wù)工作指標(biāo)完成狀況：

（1）全院9個(gè)病區(qū)，編制病床數(shù)220張，實(shí)際平均開放床位314張/天，收住院病人11338人次，比上年同期（7824）增長3514人次，增長44.9%，出院11107人次，比上年同期（7444）增長3663人次，增長49.2%，病床周轉(zhuǎn)率50.4/床，結(jié)轉(zhuǎn)395人。

（2）住院手術(shù)2752人次，住院急危重癥搶救600人次，成功率95.4%，麻醉2752人次，病房藥房調(diào)配處方143368人次。

（3）完成臨床路徑16個(gè)病種，入徑537人次，出徑516人次。

2、門急診工作指標(biāo)完成情況：

全年門診總?cè)舜?24516人次，門診手術(shù)1113人次，麻醉1113人次，急診科搶救人206次，成功率91.74%。120接收病人957人次，轉(zhuǎn)送病人117人次，門診藥房調(diào)配處方131720人次，中藥房調(diào)配 1

處方13059人次。

3、醫(yī)技科室工作指標(biāo)完成情況：

放射科攝片17441人次，檢查陽性率52.5%，CT 檢查17735人次，檢查陽性率76.8%。檢驗(yàn)138719人次，病理檢查2700人份，細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)2700人次，成份輸血41.67L，成份輸血率為100%；功能科超聲檢查17315人次，檢查陽性率58.75%，內(nèi)鏡檢查治療3571人次，心電圖、動太心電圖檢查14363人次；

二、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量管理，各項(xiàng)制度落實(shí)到實(shí)處

2011年醫(yī)務(wù)科繼續(xù)加大十六項(xiàng)核心制度的執(zhí)行和落實(shí)力度，特別是定期不定期參加臨床科室查房工作，醫(yī)務(wù)科深入到臨床科室，定期參與科室交班、三級查房，對科室的實(shí)際情況有了更全面的了解，這使我們在加強(qiáng)制度落實(shí)的基礎(chǔ)上更加人性化的管理，在面對科室的危重癥患者的重點(diǎn)督查方面，首先要求科室及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息，醫(yī)務(wù)科備案后及時(shí)到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內(nèi)會診，組織會診人員和時(shí)間并參與會診全程確保會診質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科組織全院專家會診、病案討論、死亡病例討論、術(shù)前討論34人次，這樣就為科室節(jié)約了時(shí)間和精力集中于患者的治療上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低了醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

三、規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量

醫(yī)務(wù)科不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷。在環(huán)節(jié)病歷方面重點(diǎn)督查病歷書寫及時(shí)性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、危重癥患者討論的書寫質(zhì)量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄，合理使用抗菌素等，為加強(qiáng)合理使用抗菌素的管理，醫(yī)院以鎮(zhèn)醫(yī)發(fā)（2011）31號文件印發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用整治實(shí)施方案》下發(fā)臨床科室貫徹落實(shí)。通過嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，將各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)，在現(xiàn)場督查反饋的基礎(chǔ)上追蹤檢查，對反饋后未及時(shí)更正的醫(yī)師實(shí)行個(gè)人見面談話、現(xiàn)場培訓(xùn)。

四、醫(yī)療安全管理

切實(shí)把保障醫(yī)療安全作為我院醫(yī)療工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。在日常工作中將核心制度貫穿于整個(gè)醫(yī)療過程中，從源頭和細(xì)節(jié)上消除不安全隱患，對危重患者及有糾紛苗頭的患者實(shí)行跟蹤式管理，即接到科室上報(bào)信息后，從過去單一的備案工作擴(kuò)大到親自到科室了解患者的情況，組織并參與會診，并在終末病歷中再次檢查會診和討論的書寫質(zhì)量，杜絕因病歷書寫失誤而產(chǎn)生的隱患。同時(shí)在總結(jié)出現(xiàn)過的醫(yī)療爭議中，加強(qiáng)對病情告知的督察力度，嚴(yán)格要求臨床人員在出入院、各種檢查和手術(shù)時(shí)做到詳細(xì)告知的同時(shí)必須將告知內(nèi)容認(rèn)真完整的填寫在相應(yīng)的知情告知書中，對填寫不完整和空白告知書的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照“績效考核辦法”實(shí)行處罰。

質(zhì)控科堅(jiān)持定期不定期深入科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，全年共查運(yùn)行病歷500份，歸檔病歷409份，經(jīng)評價(jià)統(tǒng)計(jì)如下

入出院診斷符合率

治愈好轉(zhuǎn)率

甲級病案率

術(shù)前術(shù)后診斷符合率

無菌手術(shù)甲級愈合率

無菌手術(shù)切口感染率

手術(shù)分級管理

臨床與病理診斷符合率

入院3日確診率

剖宮產(chǎn)率 99.50% 97.45% 96.57% 100% 99.00% 0.00% 100% 84.90% 99.12% 45.46%

病案工作卓有成效：

1、病案管理人員每周三主動下科室收集病歷，確保病歷及時(shí)歸檔和安全性，并能做到及時(shí)逐一登記，整理歸檔管理，無病歷丟失現(xiàn)象。病案室收錄病歷9771份，錄入率86.17%。

2、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中的病歷查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請及記錄，嚴(yán)格規(guī)范病歷查閱、復(fù)印或復(fù)制管理。全年共接受病人查閱、復(fù)印病歷資料1602份。

醫(yī)務(wù)質(zhì)控科共處理醫(yī)療爭議7 起，經(jīng)市醫(yī)學(xué)會鑒定 1起，協(xié)商解決5 起，分析原因?yàn)獒t(yī)患溝通不到位，缺少相應(yīng)臨床檢

查是發(fā)生爭議的主要原因。

五、臨床路徑管理：

按照省、市、縣衛(wèi)生行政部門的要求，我院從六月份開始啟動了臨床路徑管理，成立了以院長為組長的臨床路徑管理管理領(lǐng)導(dǎo)小組，舉辦臨床路徑管理培訓(xùn)二期，培訓(xùn)了衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和省、市有關(guān)臨床路徑管理實(shí)施方案，培訓(xùn)臨床醫(yī)護(hù)人員241人次，按照衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際，制定了臨床路徑管理實(shí)施方案，遴選臨床路徑管理病種151種，編寫了臨床路徑管理病種流程及臨床路徑管理表，啟動16種，進(jìn)入臨床路徑管理總病人數(shù)537人次，完成臨床路徑管理516人次，發(fā)生變異11人次，醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查考核，上報(bào)信息，從檢查分析得出開展臨床路徑管理工作，縮短了病人住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)療質(zhì)量，完成了上級下達(dá)的任務(wù)。

六、三基培訓(xùn)、人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作

醫(yī)院要發(fā)展，人才是關(guān)鍵，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)務(wù)科協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)制定適合醫(yī)院的短期和中長期人才培訓(xùn)計(jì)劃，為醫(yī)院儲備人才。

1、加強(qiáng)三基培訓(xùn)，提高基本技能

根據(jù)“人才興院，管理強(qiáng)院”的建院精神，進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員的基本技能，突出基本理論、基本技能、基本操作。今年醫(yī)院集體“三基”培訓(xùn)3次，共參加254人次。操作考核254人次，合格率100%，達(dá)到了預(yù)期的目的，取得了較好的效果。今年共組織兩次院外急救演練，培訓(xùn)了2010版《心肺復(fù)蘇技術(shù)》。樹立“嚴(yán)格管理、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”的管理理念，“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練從每一份病歷，每一張?zhí)幏阶テ穑鋵?shí)質(zhì)量檢查，突出重點(diǎn)，抓住難點(diǎn)，做到環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量檢查相結(jié)合，質(zhì)量檢查與考核評價(jià)相結(jié)合，通過一系列的學(xué)習(xí)和考核，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的自身技能、信心，提高了醫(yī)護(hù)人員對危、急、重癥患者搶救的應(yīng)變能力。

2、2011年在去年的基礎(chǔ)上，全院醫(yī)護(hù)人員參加北京大學(xué)華

醫(yī)網(wǎng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)251人，人均取得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分25.4分，醫(yī)務(wù)科組織全院醫(yī)務(wù)人員舉辦“三基”培訓(xùn)班三期四班，參訓(xùn)考核239人，培訓(xùn)考核合格率為98.5%。參加3個(gè)月短期培訓(xùn)學(xué)習(xí)16人，半年以上進(jìn)修8人，3、2011年免費(fèi)接收基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修人員14人，接收大學(xué)實(shí)習(xí)生17人，代縣衛(wèi)生局舉辦婦產(chǎn)科醫(yī)師培訓(xùn)班一期培訓(xùn)13人。

4、三基讀本編寫：院領(lǐng)導(dǎo)安排醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織編寫《三基讀本》，除編寫本科《三基讀本》6萬字草稿外，還負(fù)責(zé)了臨床、醫(yī)技、總務(wù)、信息19個(gè)科室《三基讀本》初稿修改審定工作，現(xiàn)基本定稿出書。

七、醫(yī)改及醫(yī)療質(zhì)量考核管理工作：

1、考察學(xué)習(xí)，3月份由李書記帶隊(duì)赴子長、鎮(zhèn)安縣醫(yī)院學(xué)習(xí)醫(yī)改先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)到四川綿陽參觀學(xué)習(xí)電子病歷。4月份兩人參加了衛(wèi)生部在杭州市舉辦的電子病歷臨床路徑管理培訓(xùn)班學(xué)。醫(yī)院從9月份開始裝電子病歷軟件，醫(yī)務(wù)負(fù)責(zé)電子病歷模板編寫和審定工作，編寫和審定了入院記錄、病程記錄、知情同意書等電子文件700件，現(xiàn)在正式運(yùn)行。

2、醫(yī)院績效考核工作，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)了臨床、醫(yī)技科室的崗位人員職責(zé)和科室醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)節(jié)編寫工作并下科室全部征求意見，經(jīng)研究確定了醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)節(jié)，八月份開始試運(yùn)行，第四季度正式執(zhí)行，考核兌現(xiàn)。

八、對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作：

完成了2010年對口支援的3個(gè)衛(wèi)生院任務(wù)，實(shí)施支援項(xiàng)目9個(gè)，已完成任務(wù)9個(gè)，培訓(xùn)進(jìn)修4人。九月份接受了新的對口支援漁渡中心衛(wèi)生院、鹽場鎮(zhèn)衛(wèi)生院和托管大池衛(wèi)生院任務(wù)，十月份由院長帶領(lǐng)工作組人員深入3個(gè)衛(wèi)生院現(xiàn)場考察調(diào)研，十一月初醫(yī)院組織3個(gè)衛(wèi)生院院長和醫(yī)院相關(guān)人員召開了對口支援和托管座談會，研究對口支援和托管方案，制定了對口支援和托管實(shí)施方案，現(xiàn)在正在實(shí)施之中。

九、存在困難：

1、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科專業(yè)人員少，缺乏專業(yè)管理人員，深入科室調(diào)研督查少，很多管理工作不到位，需配專業(yè)人員1人。

2、臨床科室病人增多，執(zhí)業(yè)醫(yī)師較少，達(dá)不到基本標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在緊缺執(zhí)業(yè)住院醫(yī)師12人（內(nèi)科8人，兒科2人，外科6人），由于人員緊缺，診療工作不到位，存在很多醫(yī)療安全隱患、醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。

經(jīng)過一年的堅(jiān)心工作，基本完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，2012年初將制定較為周密的工作計(jì)劃和管理方案并認(rèn)真落實(shí)。

二0一一年十二月三十日

抄送：院領(lǐng)導(dǎo)

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第三篇：功能科質(zhì)控方案

2016年功能科質(zhì)控方案

按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建“三級精神病?？漆t(yī)院”、“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”的工作要求，科室成立新的質(zhì)控小組，結(jié)合科室自身特點(diǎn)及發(fā)展要求特制訂以下方案：

一、質(zhì)控組織

為確保質(zhì)控工作完成，特成立本科質(zhì)控小組 組長： 副組長： 組員： 業(yè)務(wù)質(zhì)控組： 報(bào)告質(zhì)控組： 危急值質(zhì)控組：

二、質(zhì)量控制目標(biāo)

嚴(yán)格按照《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011版）對功能科業(yè)務(wù)、專業(yè)各項(xiàng)指標(biāo)要求，狠抓落實(shí)，下大力氣，全面完成各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)及任務(wù)，確保輔助醫(yī)療質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

三、質(zhì)控任務(wù)

包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三個(gè)方面。

1、基礎(chǔ)質(zhì)量方面：主要體現(xiàn)在對醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核方面制訂相應(yīng)的學(xué)習(xí)、考核計(jì)劃，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的基本功。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量方面：主要針對醫(yī)療日常運(yùn)行中方方面面的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括危急值制度建立及質(zhì)控、診療患者質(zhì)量等。

3、終末質(zhì)量方面：主要抓報(bào)告質(zhì)量把關(guān)，堅(jiān)決做到不合格報(bào)告不出科，并落實(shí)獎(jiǎng)罰。

四、具體措施：

1.由質(zhì)控組長監(jiān)督并考核質(zhì)控小組的實(shí)施。

2.醫(yī)院每次下發(fā)的文件及每次會議精神科室要組織學(xué)習(xí)并有記錄，質(zhì)控方面由 負(fù)責(zé)記錄。

3.每周四是科室質(zhì)控日，科室質(zhì)控小組要開質(zhì)控小組擴(kuò)大會議，質(zhì)控小組及科室全部成員都要參加，要總結(jié)上周在基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量存在的問題，并落實(shí)獎(jiǎng)懲及提出整改意見，質(zhì)控醫(yī)師要做好記錄。

（一）各種登記本（檢查登記本，危急值登記本等）檢查由質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查匯報(bào)，質(zhì)控小組討論，并提出整改意見。

（二）對日常運(yùn)行中各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)生的問題平時(shí)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。

4.每月月中月末科室組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，就本專業(yè)相關(guān)知識組織大家學(xué)習(xí)，并有培訓(xùn)資料，留作科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料。5.每月召開一次質(zhì)控小組會議，分析本科質(zhì)量方面存在的問題，并在全科會議上進(jìn)行通報(bào)點(diǎn)評，每季度進(jìn)行一次小結(jié)，每半年進(jìn)行一次總結(jié)，落實(shí)獎(jiǎng)罰，切實(shí)做好醫(yī)療差錯(cuò)糾紛事故防范，特別要注意各項(xiàng)醫(yī)療操作規(guī)程的檢查及時(shí)糾正缺陷及化解苗頭，防患于未然。

五、獎(jiǎng)罰制度

為保障科室正常運(yùn)行，切實(shí)將各種規(guī)章制度落實(shí)到位，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鼓勵(lì)先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，科室采取一定的獎(jiǎng)罰措施是必要的，為此科室根據(jù)自身特點(diǎn)及醫(yī)院要求，制訂了功能科科獎(jiǎng)罰制度（附件一）。

功能科

2016-11-15

附件一：

功能科科室管理細(xì)則（修訂）

全科人員必須遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，愛院如家，維護(hù)醫(yī)院利益，服從醫(yī)院工作安排。加強(qiáng)科室組織紀(jì)律，工作質(zhì)量、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，特制定科室管理細(xì)則如下：

一、工作質(zhì)量

1．服務(wù)態(tài)度：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，做到語言和氣、態(tài)度和藹。對于態(tài)度生硬者，發(fā)現(xiàn)一次扣考核分1分；無故和病人及家屬爭吵者，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的10%。

2.信息查對：檢查時(shí)查對患者姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位。錯(cuò)檢病人扣考核分5分。

3．檢查準(zhǔn)確：檢查報(bào)告書寫規(guī)范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。檢查報(bào)告與圖不符者，一次扣考核分5分，造成嚴(yán)重后果，扣除當(dāng)獎(jiǎng)金的10%，并在科室做出書面檢查。

4.報(bào)告及時(shí)性：心電圖、超聲影像、腦電圖、經(jīng)顱多普勒等常規(guī)檢查項(xiàng)目出具結(jié)果≤10分鐘；急診檢查結(jié)果隨檢隨出。以上科室超時(shí)報(bào)告結(jié)果的扣考核分0.5分。

5．確保危急值處置得當(dāng)：功能科人員不熟悉相關(guān)危急值制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目扣考核分1分；功能科人員未按要求向臨床科室報(bào)告危急值結(jié)果，一次扣考核分1分；《危急值報(bào)告登記本》登記不及時(shí)、漏登或缺項(xiàng)過多，扣考核分0.5分。

6．不私自收費(fèi)：如有違犯，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金，所收金額加倍退還。向病人及家屬賠情道謙，在科室做出書面檢查。性質(zhì)惡劣者，交院領(lǐng)導(dǎo)處理。

7．團(tuán)結(jié)協(xié)作、不推諉病人：工作中有意刁難、托延，不能很好團(tuán)結(jié)協(xié)作，無故推諉病人，發(fā)現(xiàn)一次扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的30%。

二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1．專業(yè)學(xué)習(xí)筆記每周檢查一次，（周五檢查）缺少一次扣考核分1分，并在2天內(nèi)補(bǔ)齊。

2． 科室講課聽課次數(shù)：按照每月安排組織學(xué)習(xí)，講完由主任及本部門人員評分，不合格的口0.5分。

3.學(xué)習(xí)內(nèi)容力求少而精，以實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問題（列專題）與基礎(chǔ)理論實(shí)踐操作專題相結(jié)合

三、綜合管理

1.擅離崗位：串崗時(shí)間超過20分鐘（含20分鐘）扣除考核分2分。

2．遲到早退：發(fā)現(xiàn)一次扣考核分1分。30分鐘以上，無特殊原因按半天曠工處理，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的10%。

3．上班干私活、吃早餐：科室發(fā)現(xiàn)一次扣考核分1分，院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)一次，扣除當(dāng)月考核分5分。

4．私自外出：按擅離崗位條款處罰。嚴(yán)重者按曠工處罰。上班期間有事需外出者，必須向科主任請假，同意后方可離開。

5．節(jié)假日值班：堅(jiān)守崗位，不得脫崗、串崗、遲到、早退，如有脫崗串崗遲到早退現(xiàn)象按曠工、遲到條款處罰。6．病、事假、公休假，必須在前一天向科主任請假，在不影響本科室工作的情況下，方可休假，否則按曠工處罰（特殊情況除外）。

8．服從分配：對于醫(yī)院或科室主任安排的工作，無故不聽從分配者，扣除考核分5分。

9．違犯醫(yī)院及科室規(guī)章制度，影響到科室及科室負(fù)責(zé)人的經(jīng)濟(jì)利益，由其本人全部承擔(dān)。以上條款，所有罰款通知財(cái)務(wù)科，從工資中扣除，所扣金額做為科室獎(jiǎng)勵(lì)基金。

凡由于執(zhí)行本細(xì)則的扣罰與科主任發(fā)生無理取鬧、爭吵者，對于性質(zhì)嚴(yán)重者，本科予以解聘，交人事科處理。

注：曠工按醫(yī)院曠工處罰條款執(zhí)行。以上細(xì)則即日起執(zhí)行。

功能科

2016年11月16日

第四篇：質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會總結(jié)修改版

臨床路徑與單病種

1.臨床路徑的定義是什么？

答：臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用為主要目的。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病的診療全流程，重點(diǎn)關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時(shí)間順序性、各科室見的協(xié)同性、以及診療的結(jié)果，其內(nèi)容更簡潔，操作性更強(qiáng)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進(jìn)科室協(xié)作的重要手段。

2.臨床路徑的準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷依據(jù)、診斷明確、能夠按路徑的流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。

臨床路徑患者退出標(biāo)準(zhǔn)：在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其他科室實(shí)施治療；在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而不得不中止臨床路徑診療流程；由于入院前檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告不準(zhǔn)確或其他原因，導(dǎo)致入院第一診斷有誤（第一診斷發(fā)生變化）而進(jìn)入臨床路徑診療流程的患者。3.選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則是什么？

答：?常見病、多發(fā)病；?治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；?結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

4.臨床路徑實(shí)施流程是什么？ 答：?經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同個(gè)案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；?符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；?相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要繼續(xù)配合的內(nèi)容；?經(jīng)治醫(yī)師會同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；?臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名；?臨床路徑表及變異記錄表在科室單病種與臨床路徑資料盒里保存。臨床路徑病例登記表及臨床路徑病種質(zhì)量控制情況統(tǒng)計(jì)表在次月7日前提交到質(zhì)控科。

5.衛(wèi)生部公布的需要網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的單病種有哪些？

答：①急性心肌梗死、②心力衰竭、③社區(qū)獲得性肺炎（成人，住院）、④缺血性卒中/腦梗死、⑤髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、⑥冠狀動脈旁路移植術(shù)、⑦社區(qū)獲得性肺炎（兒童，住院）、⑧圍手術(shù)期預(yù)防感染、⑨剖宮產(chǎn)、⑩慢性阻塞性肺疾病、?圍手術(shù)預(yù)防深靜脈血栓栓塞。6.目前我院開展臨床路徑的科室有：（待科室上交完整臨床路徑后填寫）

7.目前我院需要網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單病種的科室有：心內(nèi)科（2）、呼吸內(nèi)科（2）、神經(jīng)內(nèi)科（1）、骨科（4）、兒科（1）、普外科（1）、婦科（1）、胸外科（1）、神經(jīng)外科（1）、產(chǎn)科（1）。

住院診療

1.縮短平均住院日應(yīng)當(dāng)包括哪些方面的措施？

答：有解決影響縮短平均住院日各個(gè)環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）；有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施；應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日；有相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)定。2.衛(wèi)生部對三級醫(yī)院平均住院日管理要求？

答：衛(wèi)生部要求三級醫(yī)院平均住院日≤12天，擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。3.我院住院時(shí)間超過30天患者的管理實(shí)施流程？

答：患者住院達(dá)到30天，主任組織大查房并進(jìn)行科室病例討論，必要時(shí)請其他?？苹蛲庹垖＜視\，對住院超過30天患者進(jìn)行評估、分析，提交住院時(shí)間超過30天的患者管理與評價(jià)表至質(zhì)控科，由質(zhì)控科審核并共同討論持續(xù)改進(jìn)方法?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行住院超過30天登記，？？是出院后才登記的嗎？我以為是一到30天就登記了，請核對?？剖颐考径冗M(jìn)行一次平均住院日與住院時(shí)間超過30天的總結(jié)分析與持續(xù)改進(jìn)討論。

檢驗(yàn)、影像、病理、輸血 1.何謂“危急值”？ 答：“危急值 ”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)或檢查結(jié)果，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，以獲得最佳搶救機(jī)會，及時(shí)有效挽救患者生命。2.請簡述我院“危急值”報(bào)告程序。

答：?醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床主班護(hù)士或值班護(hù)士 “危急值”結(jié)果，并在《危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。必要時(shí)應(yīng)保留標(biāo)本備查。

?臨床主班護(hù)士或值班護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值報(bào)告登記本》上做好登記記錄，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，必要時(shí)通知科主任。被通知醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)在危急值登記本上簽字確認(rèn)。

?主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為檢查結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若檢查、檢驗(yàn)結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或科主任。

?主管醫(yī)師或值班醫(yī)師需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。

3.為縮短平均住院日及保證醫(yī)療治療，對影像科、檢驗(yàn)科、輸血科及病理科的相關(guān)要求？ 答：影像科：醫(yī)學(xué)影像科提供24小時(shí)×7天的急診檢查服務(wù)，平片在30分鐘內(nèi)出具報(bào)告并上傳到PACS系統(tǒng)，急診CT、MR等大型設(shè)備和特殊檢查，在30分鐘內(nèi)打印膠片并上傳到PACS系統(tǒng)，2小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告；影像平診24小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告；急診超聲檢查后立即出具結(jié)果并上傳到PACS系統(tǒng)；有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

檢驗(yàn)科：臨檢常規(guī)項(xiàng)目在30分鐘內(nèi)出具報(bào)告（血常規(guī)、尿常規(guī)等），急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在2小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日出報(bào)告。檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%。

病理科：術(shù)中快速冰凍切片30分鐘內(nèi)出具報(bào)告并傳真到手術(shù)室，準(zhǔn)確率應(yīng)≥95%。常規(guī)病理診斷報(bào)告應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的理由，常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。

輸血科：對于急診配血申請，輸血科在30分鐘內(nèi)完成并發(fā)出血液。

同時(shí)，檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、功能、病理等醫(yī)技科室必須確保各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量。

患者安全與患者權(quán)利醫(yī)務(wù)

一、患者十大安全目標(biāo)

1.中國醫(yī)院協(xié)會最新公布（2014-2015）的患者十大安全目標(biāo)是什么？

?嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份

?強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤

?加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息 ?減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn) ?提高用藥安全

?強(qiáng)化臨床“危急值”報(bào)告制度

?防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 ?加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治

?鼓勵(lì)主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化

?建立醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響

2、中國醫(yī)院協(xié)會2009年公布的患者十大安全目標(biāo)是什么？

?嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

?嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。?嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。?嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。?提高用藥安全。

?建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。?防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。?防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

?主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。?鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

二、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”9點(diǎn)要求

（一）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

（二）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。

（四）增進(jìn)醫(yī)患溝通。

（五）規(guī)范投訴管理。

（六）做好預(yù)約診療服務(wù)。

（七）建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。

（八）建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。

（九）做好宣傳工作。

三、核心制度部分內(nèi)容問答

（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？

答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請相關(guān)科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。

（2）院內(nèi)普通會診及急會診時(shí)限是多少？ 答：普通會診：48小時(shí)；急會診10分鐘。（3）手術(shù)安全核對如何進(jìn)行？目的是什么？

答：①手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

②手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。

（4）三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率）

答：①主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時(shí)審核由下級醫(yī)師記錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。

②主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時(shí)，對診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。

③住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。

（5）危重病人交接班內(nèi)容？

答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交接記錄。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。

（6）臨床用血﹥2000mL注意事項(xiàng)？ 答：臨床一次備血量超過2000ml或24h用血超過2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫《輸血會診單》，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進(jìn)行會診，后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。

（7）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？

答：①包括72小時(shí)入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性高值耗材進(jìn)行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。

②原則上知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。（8）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？

答：①包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。

②討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。疑難病例討論由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記，將討論經(jīng)過及結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本和疑難病例討論專頁，上級醫(yī)師審閱簽名后將疑難病例討論專頁歸附病歷。

四、病人的權(quán)利

醫(yī)患關(guān)系中的病人權(quán)利有：（1）獲得基本醫(yī)療保健的權(quán)利。

（2）人格受到尊重的權(quán)利，不得歧視、遺棄、侮辱等。（3）知情同意權(quán)。（4）隱私權(quán)。（5）自主權(quán)。（6）拒絕治療權(quán)。（7）有獲社會支助的權(quán)利。

（8）有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的批評建議權(quán)（無監(jiān)督權(quán)）。

（9）有因醫(yī)療事故所造成損害獲得賠償權(quán)利（包括請求鑒定權(quán)、請求調(diào)解權(quán)、訴權(quán)）條例規(guī)定的權(quán)利有：

①知情權(quán)；②病案資料復(fù)印權(quán)；③共同封存與啟封權(quán)；④共同委托鑒定權(quán)；⑤申請?jiān)勹b定權(quán)；⑥隨機(jī)抽取專家權(quán)；⑦申請回避權(quán)；⑧陳述與答辯權(quán)；⑨請求調(diào)解和處理權(quán)；⑩請求賠償權(quán)（訴權(quán)）。

五、病人的義務(wù)

（1）有如實(shí)陳述病情的義務(wù)。

（2）有配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一切檢查治療的義務(wù)（遵守醫(yī)囑的義務(wù)）。（3）有按時(shí)、按數(shù)支付醫(yī)療費(fèi)用及其他服務(wù)費(fèi)用的義務(wù)。

（4）尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動及人格尊嚴(yán)的醫(yī)務(wù)。醫(yī)患之間、患者之間都應(yīng)互相尊重。不應(yīng)該輕視醫(yī)務(wù)人員及其他病人，要尊重他們的人格，更不能打罵、侮辱醫(yī)務(wù)人員。

（5）有遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度與規(guī)定的義務(wù)。病人要協(xié)助醫(yī)院控制和減少噪音、保持清潔安靜、不吸煙、減少探親來訪人員等；有義務(wù)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。

（6）有不影響他人治療，不將疾病傳染給他人的義務(wù)。（7）有愛護(hù)公共財(cái)物的義務(wù)。

（8）有接受強(qiáng)制性治療的義務(wù)（急危病人、戒毒、傳染病、精神病等）。

（9）病愈后有及時(shí)出院的義務(wù)。

（10）有協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行隨訪工作的義務(wù)。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理

1.了解自己所在崗位的規(guī)章制度、崗位職責(zé)。（詳細(xì)見醫(yī)院崗位規(guī)章制度及職責(zé)）2.醫(yī)療（安全）不良事件的定義 ：

本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。3.醫(yī)療事故定義：

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。4.醫(yī)療事故處理原則是：

公開、公平、公正、及時(shí)、便民。5.重大醫(yī)療過失行為有三類：

（1）導(dǎo)致患者死亡或可能為二級以上的醫(yī)療事故；（2）導(dǎo)致了3人以上人身損害的后果；（3）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。6．需要12小時(shí)內(nèi)上報(bào)的重大醫(yī)療事件 重大醫(yī)療過失行為的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

一、導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上醫(yī)療事故的。

二、導(dǎo)致3人以上人身受到損害的,后果嚴(yán)重的醫(yī)療事件。

三、衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳(局)規(guī)定的其他情況。

手術(shù)安全核查制度及流程

1、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同參與，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手。

2、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

3、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。

（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

（五）核查過程要求主持人唱讀。

質(zhì)量與安全管理組織

1.什么是PDCA：

PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。

P—PLAN計(jì)劃：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對策實(shí)施步驟及評估基準(zhǔn)。D—DO實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。

C—CHECK檢查：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。

A—ACT處理：對未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對策標(biāo)準(zhǔn)化。

2.質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)：

答：PDCA循環(huán)、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。

3.醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量管理組織：

（1）院級：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會；病案管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會；輸血管理委員會；護(hù)理質(zhì)量管理委員會；藥事與藥物治療學(xué)委員會；醫(yī)學(xué)倫理委員會。

（2）科級：科室質(zhì)量與安全管理小組。

每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。

醫(yī)療技術(shù)管理

1.醫(yī)療技術(shù)分類：

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

（一）涉及重大倫理問題；

（二）高風(fēng)險(xiǎn)；

（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。2.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：

一級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；

二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分級手術(shù)中。

3.實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度與審批程序流程：

一、醫(yī)師提出申請、填寫《診療資質(zhì)授權(quán)申請表》；

二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組審核；

三、醫(yī)務(wù)部審核；

四、醫(yī)療技術(shù)管理委員會評審；

五、分管副院長審批。4.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在因素：

醫(yī)療管理因素、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人因素、設(shè)備因素。5.醫(yī)療分析預(yù)警的實(shí)施進(jìn)程：

可以歸納為風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)估測和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)三大階段。6.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警目標(biāo)是：

安全、使用、及時(shí)、平等。7.非計(jì)劃再次手術(shù)定義： 是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次進(jìn)行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)治療管理

一、手術(shù)分級

根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：

1、一級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。

2、二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。

3、三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。

4、四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

獨(dú)立開展手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)為持有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)特別審批的除外。各級醫(yī)師按照其技術(shù)職稱和行醫(yī)年限分為如下級別：

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi)。

2、高年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。

2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上。

（三）副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。

2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

（四）主任醫(yī)師，受聘主任醫(yī)師崗位者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。

2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。

3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

7、主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

8、對于衛(wèi)生行政部門有特殊資格準(zhǔn)入規(guī)定的手術(shù)，除符合上述規(guī)定外，手術(shù)醫(yī)師還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

9、任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬實(shí)行不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。

（一）常規(guī)手術(shù)：

1、四級手術(shù)：科主任主持進(jìn)行術(shù)前討論，需填寫《手術(shù)審批單》簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，分管副院長審批，醫(yī)務(wù)科備案，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

3、二級手術(shù)：科主任審批，由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

4、一級手術(shù)：科主任審批，由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

各級醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過程中遇到未預(yù)測的特殊情況，需實(shí)行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示，由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命的手術(shù)，按照急診手術(shù)規(guī)定處理。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。

麻醉管理

一、參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標(biāo)準(zhǔn)：I～V級 ASA分級標(biāo)準(zhǔn)：

第Ⅰ級：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變；

第Ⅱ級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段；

第Ⅲ級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段；

第Ⅳ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段；

第Ⅴ級：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。

二、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)

心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。

三、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位任務(wù)2年以上者。

2、主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位任務(wù)者。

四、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別

1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位任務(wù)2年以上者。

2、主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位任務(wù)者。

五、各級醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限

1、低年資住院醫(yī)師

在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可展開ASA分級Ⅰ-Ⅱ級病人的麻醉如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全麻，一二級手術(shù)（手術(shù)分級，下同）的麻醉，氣管插管術(shù)等。

2、高年資住院醫(yī)師

在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可展開ASA分級Ⅱ-Ⅲ級病人的麻醉、二三級手術(shù)麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。

3、低年資主治醫(yī)師

可獨(dú)立展開ASA分級Ⅱ-Ⅲ級手術(shù)病人的麻醉、二三級手術(shù)麻醉、初步掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、龐大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。

4、高年資主治醫(yī)師

可獨(dú)立展開ASA分級Ⅲ-Ⅳ級手術(shù)病人的麻醉、三四級手術(shù)麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。

5、低年資副主任醫(yī)師

可獨(dú)立展開ASA分級Ⅳ～Ⅴ級病人的麻醉、四級手術(shù)的麻醉，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。

6、高年資副主任醫(yī)師 指導(dǎo)下級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治等。

7、主任醫(yī)師 指導(dǎo)各級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，展開新項(xiàng)目、極高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉等。

急診管理

急診相關(guān)重要制度簡要：

1、各科急診接診實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，未設(shè)置日常急診接診室的其他科室有醫(yī)療任務(wù)時(shí)由急診分診臺傳呼應(yīng)診，隨叫隨到。

2、急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，由急診分診護(hù)士指定就診科室，各科醫(yī)師不得拒絕。有爭議時(shí)，由急診科主任和醫(yī)務(wù)科決定。

3、派往急診科的醫(yī)師必須具有三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)，在急診科工作至少固定二個(gè)月以上，進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及實(shí)習(xí)護(hù)士不得派到急診科單獨(dú)值班。

4、凡遇有下列情況急救時(shí)急診值班醫(yī)師應(yīng)向急診科主任匯報(bào)，并向醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院行政總值班室或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告：

① 接診大批外傷、中毒或傳染病患者； ② 重大搶救，需前往現(xiàn)場實(shí)施；

③ 病員為外籍病員、高級干部、英雄模范任務(wù)、社會知名人士、著名專家教授、兩院院士等；

④ 有涉及法律問題或存在醫(yī)療糾紛隱患的傷病員； ⑤ 經(jīng)費(fèi)不足但需立即搶救、住院或手術(shù)的病人。

5、凡在急診科經(jīng)搶救無效死亡的病人，均應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，著重討論對患者的診斷、搶救經(jīng)過及死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，并做好詳細(xì)記錄。

6、各種搶救藥品、器材、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定人、定位、定量保管、配備齊全，每日檢查，使之處于齊備和功能完好的狀態(tài)。急診科的急救器材、設(shè)備和藥品等一律不得外借，特殊情況須征得科主任及醫(yī)務(wù)科同意。

7、病人在急診搶救室留置一般不應(yīng)超過24小時(shí)，在急診留觀室一般不得超過72小時(shí)，急診的急危重病人待病情基本穩(wěn)定后，一旦診斷明確，應(yīng)及時(shí)收入相關(guān)科室住院治療，住院途中注意事項(xiàng)或可能發(fā)生的意外應(yīng)由主管醫(yī)師向病人或其家屬交待清楚，必要時(shí)由患者家屬簽字同意轉(zhuǎn)送病房。

8、各臨床科室每天必須留出1~2個(gè)床位優(yōu)先收治急診病人，急診科醫(yī)師及在急診科值班的醫(yī)師有權(quán)按規(guī)定收治急診病人，任何科室不得拒收。當(dāng)病情涉及多個(gè)科，收治去向有爭議時(shí)，由急診科主任決定，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)。

9、病情危重的病人在離開急診科前，經(jīng)治醫(yī)生或護(hù)士要通知病房做好接收及搶救準(zhǔn)備后再轉(zhuǎn)送。急診科可根據(jù)病人的具體情況派醫(yī)師或護(hù)士攜帶搶救設(shè)備和藥品將病情危重的病人護(hù)送至病房，護(hù)送人員將病人送達(dá)病房后，必須與病房醫(yī)護(hù)人員交接班后方可離開。

重癥醫(yī)學(xué)管理

一、重癥醫(yī)學(xué)科收治以下患者：

1.急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

3.在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。

4.其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。

二、下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：

1.急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進(jìn)一步診斷治療； 2.病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；

3.病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。

三、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書制度

1、在重癥醫(yī)學(xué)科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫知情同意書。

2、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊

治療的項(xiàng)目 目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。

3、緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持患者生命安全為原則：

(1)危及患者生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。

(2)若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。

(3)為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對心肺復(fù)蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無時(shí)間先征求家屬意見時(shí)，可先救命后告知。

4、知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

四、在危重病或急診搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度

1、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救等特殊情況下執(zhí)行。

2、醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

3、護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥前，須與下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生再次核對藥物的名稱、劑量、用藥途徑及病人姓名、年齡、床號等，確保用藥安全。

4、保留用過的空安瓿，搶救后經(jīng)雙人核對無誤并在《危重病人搶救登記本》上簽字確認(rèn)后，按醫(yī)療垃圾管理規(guī)定處置。

5、將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)登記在《危重病人搶救登記本》上。

6、搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)立即（2小時(shí)內(nèi)）據(jù)實(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。

7、醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)囑單上核對無誤后簽名確認(rèn)。

8、急搶救情況下達(dá)口頭醫(yī)囑制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)與考核內(nèi)容，若未按要求及時(shí)在《危重病人搶救登記本》上記錄、記錄漏項(xiàng)，或者未及時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑及簽名確認(rèn)，均按照相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)扣分。

9、違反本規(guī)定，在非緊急搶救等特殊情況下下達(dá)或執(zhí)行口頭醫(yī)囑者予以通報(bào)批評。

第五篇：醫(yī)務(wù)質(zhì)控科2009年工作總結(jié)

醫(yī)務(wù)質(zhì)控科2009年工作總結(jié)

暨2010年工作計(jì)劃

2009年即將過去，在分管院長的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院各科室的協(xié)同配合下，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科全體人員以飽滿的工作熱情，通過努力做了一定的工作，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)水平

加大對醫(yī)療文書的檢查力度。一年來，醫(yī)務(wù)科組織全院質(zhì)控人員多次進(jìn)行了督查，對門診病歷、處方，運(yùn)行病歷的及時(shí)性、入院記錄等醫(yī)療文書的書寫全程監(jiān)控，共查運(yùn)行病歷900余份，處方350余張，對其中存在的問題每季給予通報(bào)，提出整改措施，同時(shí)根據(jù)我院獎(jiǎng)懲條例予以經(jīng)濟(jì)處罰。

1、規(guī)范院內(nèi)外會診手續(xù)，嚴(yán)格新技術(shù)、人員、醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)入制度。本接受多名省內(nèi)外副主任醫(yī)師以上的專家來院會診、效果顯著，一方面提升了我院的醫(yī)療診治水平，另一方面減輕了病人及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，社會反應(yīng)良好。

2、狠抓核心制度的落實(shí)，通過全院中層以上的大會及科室早會等形式廣泛宣傳，同時(shí)醫(yī)務(wù)質(zhì)控人員加強(qiáng)督促，在首診負(fù)責(zé)制，危重、疑難、死亡病例討論制，會診查對制，交接班制,搶救登記制等方面比較規(guī)范，特別是在分組查房上下了大力，取得了一定的成績，各臨床科室普遍按技術(shù)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了合理分組，使全院診治水平有了提高。

3、加強(qiáng)合理用藥的督查，落實(shí)抗菌素的分線使用及分級管理。一年來，醫(yī)務(wù)科組織質(zhì)控人員及藥劑人員對門診及住院病人的用藥進(jìn)行了認(rèn)真監(jiān)控，嚴(yán)格劃定了三線抗菌素的使用規(guī)范，對一些不合理用藥給予了通報(bào)批評及經(jīng)濟(jì)處罰。

4、加強(qiáng)臨床醫(yī)技人員的“三基”培訓(xùn)。與科教科一道對全院主治醫(yī)師以下的青年醫(yī)務(wù)人員組織進(jìn)行崗前培訓(xùn)，重點(diǎn)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，培訓(xùn)與考核并舉。活動中涌現(xiàn)了一些技術(shù)尖子，其中內(nèi)科胡凌華醫(yī)師、外科余守金醫(yī)師參加景德鎮(zhèn)市衛(wèi)生局主辦的青年醫(yī)務(wù)人員技能大比武，分別取得了二、三等獎(jiǎng)的優(yōu)異成績。

二、努力防范、處理醫(yī)療糾紛

一年來，通過以上醫(yī)療質(zhì)量檢查的措施落實(shí)，醫(yī)務(wù)科一班人投入了大量的時(shí)間和精力，防范醫(yī)療糾紛。本接受的醫(yī)療投訴，大部分給予書面答復(fù)，其中進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定的有3起，構(gòu)成醫(yī)療事故者2起，責(zé)任追究及善后處理工作正在依法、有序進(jìn)行中。

三、計(jì)劃與展望

應(yīng)該指出，過去的一年雖然我們投入了大量的工作精力及時(shí)間，也取得了一定的成績，但尚有一些不盡如人意之處，如某些科室用藥仍然我行我素，急診科等建制不完善，綠色通道尚存醫(yī)療隱患，學(xué)科建設(shè)步履蹣跚，學(xué)科帶頭人呼之難出，全院學(xué)習(xí)氛圍不濃等等，都是我們今后努力的方向。2010年，我們計(jì)劃：（1）

進(jìn)一步完善學(xué)科建設(shè)，抓緊人才梯隊(duì)培養(yǎng)，特別是如呼吸、血液等專業(yè)人員的培養(yǎng)，為醫(yī)院的后續(xù)發(fā)展及整體搬遷打下技術(shù)基礎(chǔ)。（2）盡快完善急診科、ICU的建設(shè)和配置，加強(qiáng)院前急救的能力，提高醫(yī)院對危重病人的診治救助水平。（3）加強(qiáng)全院醫(yī)療質(zhì)量的管理，加強(qiáng)“三基”的培訓(xùn)與考核，重點(diǎn)是全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科室內(nèi)的小講課要有水平、要有實(shí)效，對一些常見病、多發(fā)病規(guī)范診療思路，對急危重癥規(guī)范搶救原則。認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)師定期考核管理辦法，兩年考核一次，創(chuàng)辦醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案。（4）進(jìn)一步抓核心制度如分組查房的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)是會診制度：危重病人的全科會診甚至全院擴(kuò)大會診，科室間的跨專業(yè)會診，二線班的會診及時(shí)性，以及院外會診的規(guī)范性，努力杜絕一人水平代表全院水平的不良現(xiàn)象。執(zhí)行一天最少兩次查房,對二線班不定期抽查。（5）進(jìn)一步強(qiáng)化院科兩級管理模式，完善包括專家委員會在內(nèi)的各學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的組成，充分發(fā)揮其工作職能，規(guī)范診療業(yè)務(wù)。（6）切實(shí)加強(qiáng)臨床用藥的管理，堅(jiān)決制止濫用三線抗菌素及其他不合理用藥的現(xiàn)象；同時(shí)強(qiáng)調(diào)合理檢查，既不放過一個(gè)潛在隱患，也避免加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（7）進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療文書的書寫。09年我們將按照省衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療文書書寫要求，細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，從形式到內(nèi)容采取病歷打分，對乙級、丙級病歷給予處罰，要讓全體醫(yī)務(wù)人員理解，醫(yī)療文書不僅是國家要求之必須，也是保護(hù)自身的重要法律依據(jù)，更是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平、職業(yè)道德的具體體現(xiàn)。（8）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)務(wù)

人員的交流水平，防微杜漸,大力推廣用通俗易懂的語言,將病變的程度、診療的思路、病情的預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確地告知，以保障病人及家屬的知情權(quán)；（9）進(jìn)一步規(guī)范、提高突發(fā)公共事件及糾紛的處置能力。2010年，一方面我們將加強(qiáng)醫(yī)療安全的宣教，通過周會、職工大會及邀請法律工作者以專題講座的形式等每年2-3次對全院醫(yī)職員工進(jìn)行突發(fā)事件及糾紛防范的教育；另一方面加大對怠工和醫(yī)療事故責(zé)任人的處罰力度和向上追究職能，為把醫(yī)療事故防范在萌芽狀態(tài)而繼續(xù)努力。同時(shí)我們迫切要求改善醫(yī)療環(huán)境，給醫(yī)務(wù)人員更多地理解、更多地包容，以便更好地為百姓的健康服務(wù)。

2010年1月6日