第一篇：上海長虹醫(yī)院質(zhì)控方案范文

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然長生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并于科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施、二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組，是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1.質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故、（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理中存在的問題，提出整改要求；（5）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公室審議。

2.醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過

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程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)和發(fā)展趨勢，制定和修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1.門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記錄。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）按?？剖罩尾∪?。

（9）按病情血藥，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2.病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通并投入年24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范、不缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其他所

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需的?？茩z查。

（6）按?？瞥Ｒ?guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3.病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷和診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。4.病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷機(jī)器診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未治愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（6）審簽主治醫(yī)師審查的?？?、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房治療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

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1.掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護(hù)士：

①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。②加強(qiáng)巡視，視病情情種，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?.首診醫(yī)師：

（1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a.詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，作出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫，門診、急診病歷；b.建議?？崎T診就診。c.收住院。

（2）第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.門診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）當(dāng)患者需要入院診治時(shí)，應(yīng)有開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）病房醫(yī)療 1.24小時(shí)內(nèi)

（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理；

（2）由經(jīng)治醫(yī)師作出初步診療意見并完成病歷書寫；

（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診、（4）急、危、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2.住院三天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3.入院一周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，二周內(nèi)仍未確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4.治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a.制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案；④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的互相作用，注意藥物對其他臟器及其他疾病的影響。

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（2）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院，專科門診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院履行簽字手術(shù)。

（4）死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1.治愈者有主治醫(yī)師審批，并向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院；

2.好轉(zhuǎn)者有主任或副主任醫(yī)師向患者交代專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院；

3.未愈者有科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4.管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

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第二篇：醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)1

隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)療質(zhì)量的重要性也越來越受到關(guān)注。而作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要部門之一，醫(yī)院質(zhì)控科的工作顯得尤為重要。在過去的一年里，我們醫(yī)院質(zhì)控科全體成員團(tuán)結(jié)協(xié)作，積極工作，取得了一系列顯著的成績。

一、加強(qiáng)了醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建設(shè)

在過去的一年里，我們醫(yī)院質(zhì)控科加強(qiáng)了醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建設(shè)，完善了各項(xiàng)規(guī)章制度和流程。同時(shí)，我們也關(guān)注到了患者的需求和反饋，加強(qiáng)了對患者投訴的管理。我們建立了一個(gè)完善的患者投訴處理機(jī)制，對所有投訴進(jìn)行跟蹤解決，并匯總反饋給各科室和醫(yī)生，以便他們加強(qiáng)管理，提高服務(wù)質(zhì)量。

二、實(shí)施了醫(yī)療安全工作的全面監(jiān)測

在醫(yī)療行業(yè)中，醫(yī)療安全一直是最為重要的工作之一。我們醫(yī)院質(zhì)控科更加注重了醫(yī)療安全的工作，并實(shí)施了全面的監(jiān)測措施。我們每天都會(huì)嚴(yán)格監(jiān)測醫(yī)療安全指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素。如遇到安全事故，我們會(huì)第一時(shí)間展開應(yīng)急處理，并進(jìn)行事后跟蹤處理，匯總反饋給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各科室負(fù)責(zé)人。

三、持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理

在過去的一年里，我們醫(yī)院質(zhì)控科持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理。我們積極開展了醫(yī)院流程優(yōu)化和全員培訓(xùn)等工作，不斷提高員工的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)。我們針對各科室的情況，制定了一系列改進(jìn)措施，優(yōu)化了醫(yī)療流程，提高了整體服務(wù)水平。同時(shí)，我們還建立了醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行全方位監(jiān)測，形成了良好的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制。

四、建立了全面的醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫

為了更好地管理醫(yī)療質(zhì)量，我們醫(yī)院質(zhì)控科建立了全面的醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。在數(shù)據(jù)庫中，我們記錄了患者的就診情況、醫(yī)療服務(wù)流程、醫(yī)生的.操作記錄等信息。這不僅有助于我們更好地了解患者就診情況，還能夠?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量管理提供有力數(shù)據(jù)支持。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我們的數(shù)據(jù)庫管理下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)得到了顯著提高。

五、積極開展醫(yī)療質(zhì)量管理宣傳教育工作

為了提高全員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，我們醫(yī)院質(zhì)控科還積極開展了醫(yī)療質(zhì)量管理宣傳教育工作。我們在醫(yī)院內(nèi)部和外部開展了一系列宣傳活動(dòng)，包括發(fā)放宣傳資料、舉辦講座和培訓(xùn)等。通過這些宣傳教育工作，我們讓醫(yī)院員工更加了解醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，也提高了患者的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，形成了醫(yī)患共治的良好氛圍。

總之，在過去的一年里，我們醫(yī)院質(zhì)控科全體成員團(tuán)結(jié)協(xié)作，積極工作，取得了一系列顯著的成績。我們將繼續(xù)發(fā)揚(yáng)昂揚(yáng)向上的精神，不斷完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平，努力為患者提供更加安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)2

質(zhì)控科是在院長、業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心工作。20xx年質(zhì)控科在醫(yī)院的正確下，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點(diǎn)，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了有效管理。

一、積極備戰(zhàn)二甲復(fù)審工作

1、為了以優(yōu)異的通過二甲復(fù)審目標(biāo)，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力得到進(jìn)一步提升，我科認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，逐條梳理，積極開展自查工作，進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作，認(rèn)真查漏補(bǔ)缺，抓好工作落實(shí)，并科室有，有步驟的完成本科室復(fù)審達(dá)標(biāo)及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

2、明確臨床診療科目人員，由于兒科患兒逐漸增多，內(nèi)科人員無法再兼管，我科就當(dāng)前情況進(jìn)行分析討論，最終決定讓兒科分管出來，將兒科專業(yè)或有兒科臨床相關(guān)工作的醫(yī)療人員組成獨(dú)立科室，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對兒科醫(yī)療人員進(jìn)行業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核工作，及有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量考核、考評工作。

3、完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評價(jià)。

二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、推進(jìn)核心制度落實(shí)工作。要求各科室要相對集中時(shí)間，組織全體科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度內(nèi)容，做到人人知曉，自覺運(yùn)行和嚴(yán)格執(zhí)行。在制度學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，各科室認(rèn)真查找在日常臨床工作中落實(shí)核心醫(yī)療制度上存在的薄弱環(huán)節(jié)，如體制機(jī)制、技術(shù)、理念問題逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對性地制定出整改措施。質(zhì)控科對活動(dòng)開展情況

進(jìn)行不定期檢查，督促各科室認(rèn)真自查。2、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查：每月不定期到醫(yī)、護(hù)、技各科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，對各科室臨床危急值實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，細(xì)化會(huì)診轉(zhuǎn)診流程，增強(qiáng)科室之間合作意識(shí)。抽查運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量，如病歷完成的及時(shí)性、各項(xiàng)記錄內(nèi)容的.完整性、三級醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況、圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫等，抽查醫(yī)技科室檢查書寫等、及時(shí)反饋查出的問題，及時(shí)督導(dǎo)

改正。

3、終末質(zhì)量檢查：按照《廣大省病歷書寫基本規(guī)范》，每月對各科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，特別是對病歷首頁的檢查，至少抽取每個(gè)科室每位管床醫(yī)師一份病歷，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改。

4、業(yè)務(wù)查房：對臨床各科室除病歷外的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行檢查，分質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、院感和護(hù)理部、藥劑科，每月一起到臨床科室進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，各檢查科室將優(yōu)缺點(diǎn)、整改措施統(tǒng)一發(fā)給質(zhì)控科整理，質(zhì)控科根據(jù)各檢查科室的總結(jié)對各臨床科室進(jìn)行管理督導(dǎo)。如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質(zhì)控工作記錄、危急值處理、院感和護(hù)理部相關(guān)制度落實(shí)情況、藥品是否在有效期內(nèi)等等。持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感)，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三 無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科預(yù)防用抗菌素等。

三、落實(shí)專項(xiàng)檢查、推廣臨床路徑

根據(jù)我院臨床路徑管理及相關(guān)文件規(guī)定，每月定期對各科室進(jìn)行績效考核工作，召集各科主任開討論會(huì)，收集探討臨床路徑病歷，監(jiān)控各項(xiàng)指標(biāo)如藥比、各科抗菌藥物使用強(qiáng)度、一類切口抗菌藥物使用率、全院抗菌藥物使用率等等指標(biāo)，并定下目標(biāo)值，找出合格或者超標(biāo)的原因，爭取下次改善至達(dá)標(biāo)。

四、組織學(xué)習(xí)、加強(qiáng)培訓(xùn)

1、認(rèn)真完成20xx年所有申報(bào)的繼教項(xiàng)目，今年以來，對我院所有繼續(xù)教育對象，醫(yī)、藥、護(hù)技人員，完成省級、市級繼續(xù)教育辦公室審批的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)，并按照上級要求完成所有公共課和專業(yè)課的學(xué)分學(xué)習(xí)。為每一次院內(nèi)學(xué)習(xí)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目開展做好記錄并授予相應(yīng)學(xué)分。積極配合醫(yī)學(xué)會(huì)完成本的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育講座。我院廣大干部職工按照上級要求全部參加并完成了市衛(wèi)計(jì)委、市醫(yī)學(xué)會(huì)、縣衛(wèi)生局安排的各項(xiàng)繼續(xù)教育項(xiàng)目。完成20xx年的繼續(xù)教育項(xiàng)目申報(bào)工作。

2、貫徹廣東省食源性監(jiān)測工作會(huì)議的指示，為我院相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以保證食源性患者及時(shí)上報(bào)，并完善相關(guān)食源性標(biāo)本工作流程。

五、傳染病報(bào)告質(zhì)量監(jiān)測及編寫

每月工作總結(jié)傳染病的監(jiān)測尤其重要，每月由醫(yī)生上報(bào)信息系統(tǒng)，每天進(jìn)行審核，不合格的退回給當(dāng)事醫(yī)生重新填寫，至規(guī)范才上報(bào)。每月進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)

收集保存好原始資料，總結(jié)當(dāng)月各種類型傳染病。

六、不足之處

病歷質(zhì)量管理仍然是醫(yī)療質(zhì)量中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理質(zhì)量中的難點(diǎn)，出院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等內(nèi)容描述簡單，三級醫(yī)師查房流于形式，缺乏內(nèi)涵知識(shí)及臨床指導(dǎo)意義，運(yùn)行病歷不能按時(shí)完成，會(huì)診記錄及檢驗(yàn)申請單字跡潦草，難以辨認(rèn)，科室質(zhì)控人員對科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量不夠重視，檢查出的問題未及時(shí)跟蹤追責(zé)，致使有些問題出現(xiàn)屢查屢犯現(xiàn)象。除此，我科平時(shí)經(jīng)常到臨床科室了解情況，與科主任、護(hù)長溝通，改善各科室不足之處。今年的各項(xiàng)工作總體圓滿完成，存在個(gè)別工作差強(qiáng)人意，希望在明年能夠把工作做得更好，在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。懇請各位

領(lǐng)導(dǎo)批評指正！

質(zhì)控科

20xx年12月10日

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)3

20xx年即將過去，在分管院長的正確領(lǐng)導(dǎo)和科主任的指導(dǎo)下，在全院各科室的積極協(xié)同配合下，醫(yī)教科質(zhì)控干事積極開展了各項(xiàng)工作并取得良好的成績。現(xiàn)將本工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和溝 通能力。20xx年協(xié)助主任開展了醫(yī)師扮演醫(yī)患角色醫(yī)療糾紛辯論大會(huì)和醫(yī)療糾紛法律知識(shí)培訓(xùn)會(huì)。通過這些培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療法律意識(shí)和醫(yī)患溝通能力。

二、配合醫(yī)療質(zhì)控專家完成每月的醫(yī)療質(zhì)控工作。包括 運(yùn)行病歷的日常電腦監(jiān)測情況、在床運(yùn)行病歷的現(xiàn)場抽查情況、在床運(yùn)行病歷合理用藥現(xiàn)場抽查情況、歸檔病歷的檢查情況、門（急）診病歷檢查情況、處方質(zhì)量、各科室臺(tái)賬檢查情況等，并將所有結(jié)果及時(shí)匯總。然后將相關(guān)缺陷以全院質(zhì)控通報(bào)的形式反饋給責(zé)任科室負(fù)責(zé)人，令責(zé)任人及時(shí)整改，并對缺陷嚴(yán)重醫(yī)師進(jìn)行處罰、對表現(xiàn)突出醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。達(dá)到時(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療差錯(cuò)的目的。

三、強(qiáng)化I類切口應(yīng)用抗生素管理。在內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站督查臨床各科室醫(yī)師病歷書寫情況、非手術(shù)抗菌藥

使用是否合理、I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物是否合理、手術(shù)是否預(yù)防用抗菌藥、有無院感，并填寫I類切口點(diǎn)評表及抗生素、I類切口使用率統(tǒng)計(jì)表。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)討論，對I類切口應(yīng)用抗生素管理得合理及不合理的醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)與處罰。

四、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，積極配合區(qū)衛(wèi)生局應(yīng)急辦創(chuàng)建國家衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范區(qū)。負(fù)責(zé)我院的'領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu)、指揮協(xié)調(diào)、監(jiān)測預(yù)警、應(yīng)急處置、應(yīng)急準(zhǔn)備五個(gè)版塊的應(yīng)急資料收集、整理、歸檔、組卷工作；完善我院衛(wèi)生應(yīng)急相關(guān)工作制度及急診科120相關(guān)制度、技術(shù)操作規(guī)范流程圖等，并且統(tǒng)一規(guī)范上墻；按照創(chuàng)建國家衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)對相應(yīng)衛(wèi)生應(yīng)急物資進(jìn)行整理、保管、規(guī)范；對衛(wèi)生應(yīng)急指揮決策系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，錄入并完善衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)隊(duì)伍、預(yù)案法規(guī)、物資資源、應(yīng)急車輛、應(yīng)急培訓(xùn)及演練等各個(gè)項(xiàng)目。通過全區(qū)各醫(yī)院的努力，最終創(chuàng)建國家衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范區(qū)成功通過國家專家的驗(yàn)收。

五、認(rèn)真對待日常工作，做到謹(jǐn)慎謙虛不急不躁。醫(yī)教 科日常工作比較繁雜瑣碎，但本著為醫(yī)院服務(wù)、為臨床科室服務(wù)、為患者服務(wù)的理念，用平和、不急不燥的心態(tài)，認(rèn)真對待每一件事、每一個(gè)人。

（一）特病體檢：每月底特病體檢時(shí)，提前通知各診室醫(yī)師、配合醫(yī)保辦向各診室醫(yī)師發(fā)放相關(guān)資料；提前安排特

病診室、準(zhǔn)備好常用檢查單，為各診室醫(yī)師提供后勤保障服務(wù)并負(fù)責(zé)相關(guān)診室的醫(yī)師及患者服務(wù)工作，保障醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

（二）工傷報(bào)賬：每月10-20日，負(fù)責(zé)建設(shè)廠300多職工的工傷報(bào)賬工作，并對出現(xiàn)的臨時(shí)問題及時(shí)解決。

（三）急診二線排班：每月25日左右安排下月急診二線班，下發(fā)到相關(guān)科室，保證醫(yī)療診治工作正常運(yùn)行與開展。

應(yīng)該指出，在過去的一年里，雖然投入了大量的工作經(jīng) 歷與時(shí)間，同時(shí)也取得了一定的成績，但仍然存在一些不足之處，如病歷質(zhì)量不夠理想、I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物未達(dá)到指標(biāo)、醫(yī)療糾紛過多、全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)氛圍不濃等，這些都是以后該加強(qiáng)的方面。20xx年計(jì)劃如下：

一、加強(qiáng)全院醫(yī)療質(zhì)量管理。加強(qiáng)“三基”的培訓(xùn)與考核，重點(diǎn)是全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要有實(shí)效。認(rèn)真貫徹落實(shí)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”，提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到患者滿意。

二、進(jìn)一步狠抓核心制度如首診負(fù)責(zé)制的貫徹落實(shí)。重 點(diǎn)是會(huì)診制度（包括院內(nèi)會(huì)診和院外專家會(huì)診）、疑難危重病人討論制度和三級醫(yī)師查房制度。

三、切實(shí)加強(qiáng)I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的管理。堅(jiān) 決制止三線抗生素及其他不合理用藥的現(xiàn)象同時(shí)強(qiáng)調(diào)合理檢查，既不放過一個(gè)潛在隱患，也避免加重患者負(fù)擔(dān)。

四、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療文書的書寫。細(xì)化《病歷書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)，從形式到內(nèi)容采取病歷打分，對乙、丙級病歷及在架運(yùn)行病歷，將根據(jù)制定的《重慶建設(shè)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理處罰條例》進(jìn)行處罰。讓醫(yī)師理解，醫(yī)療文書不僅是國家要求之必須，也是保護(hù)自身的重要法律依據(jù)，更是體現(xiàn)醫(yī)師醫(yī)療水平、執(zhí)業(yè)道德的具體體現(xiàn)。

五、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)務(wù)人員交流水平。防微杜漸， 將病情變化情況、診療的思路、病情的預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確的告知患者或家屬，以保障其知情權(quán)，同時(shí)維護(hù)醫(yī)師自身的合法權(quán)益不受侵害。

二〇一三年十二月二十五日

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)4

我于9月份調(diào)到質(zhì)控科工作，在院長及副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科科長的幫助下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)管理工作?，F(xiàn)將這3個(gè)月的工作總結(jié)如下：

1、完善質(zhì)量管理制度 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 1、在分管院長的直接指導(dǎo)下，進(jìn)一步健全和完善首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病歷書寫、急診搶救、術(shù)前討論、危重病人搶救、死亡病人討論等關(guān)鍵性的制度。認(rèn)真落實(shí)各級醫(yī)務(wù)人員的崗位責(zé)任制、醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)。每月對全院醫(yī)師的合理用藥、合理檢查、合理治療執(zhí)行情況以及病歷完成情況進(jìn)行檢查，及時(shí)杜絕安全隱患。針對手術(shù)科室醫(yī)療糾紛多發(fā)、易發(fā)因素，認(rèn)真落實(shí)了手術(shù)審批制度、手術(shù)同意簽字、術(shù)前告之制度。定期到各科室檢查各項(xiàng)規(guī)章執(zhí)行情況、有力地抑制了各種違章違規(guī)行為。

2、狠抓醫(yī)療文件質(zhì)量 一是規(guī)范病歷書寫，按省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范，統(tǒng)一格式。二是加強(qiáng)病歷檢查力度， 每月抽查各科醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量、包括出院病歷、急診病歷、醫(yī)囑、處方、檢查申請單等。對運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，督促科室加強(qiáng)整改。對存在問題較為突出的科室，主動(dòng)參于晨會(huì)交班、與該科醫(yī)務(wù)人員溝通、交流、把安全隱患扼殺在盟芽狀態(tài)。

2、抓醫(yī)療安全 減少醫(yī)療糾紛 杜絕醫(yī)療事故

加強(qiáng)醫(yī)療安全教育 成立了醫(yī)療、護(hù)理夜查房制度，檢查值班人員在崗情況，急救藥品應(yīng)急情況、危重病人處理情況，每次檢查都有記錄。每周一次夜查房總結(jié)會(huì)議，總結(jié)上周存在的問題，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，不斷強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全報(bào)告制度，做到重大醫(yī)療事件立即報(bào)告、嚴(yán)重差錯(cuò)及時(shí)報(bào)告、一般差錯(cuò)如是報(bào)告。對存在的醫(yī)療差錯(cuò)、缺陷、糾紛進(jìn)行分析，對醫(yī)療安全隱患提出防范措施。

3、目前存在的問題

1、有的科室交接班記錄不全，三級醫(yī)師查房無法做到，少數(shù)病歷不能反映上級醫(yī)師查房的意見。

2、有的科室個(gè)別醫(yī)師不能及時(shí)完成病歷，造成病歷歸檔不及時(shí)。

3、醫(yī)療安全隱患，個(gè)別醫(yī)師出院記錄馬虎，未記錄向病人或其家屬交待疾病的'轉(zhuǎn)歸及注意事項(xiàng)。

總的來說仍存在這樣那樣的問題，在今后的工作中只有真正牢固樹立以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)的經(jīng)營理念，進(jìn)一步完善激勵(lì)機(jī)制，使我們醫(yī)院在激烈的市場競爭中立于不敗之地，使我們的事業(yè)更加興旺發(fā)達(dá)。

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)5

20xx年在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，依靠全院工作人員的鼎力支持和醫(yī)護(hù)人員的無私幫助，在醫(yī)療質(zhì)控工作中積極實(shí)踐，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。作為質(zhì)控科主任，我深感責(zé)任重大，深知能力有限。今天向領(lǐng)導(dǎo)和同志們述職如下：

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，質(zhì)控科本重點(diǎn)進(jìn)行了以下工作：

一、以我院新制定的《綜合管理考核辦法》作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定嚴(yán)格要求、監(jiān)控、規(guī)范醫(yī)院各個(gè)工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量，特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的質(zhì)量控制監(jiān)控。期間我科根據(jù)新的形勢與實(shí)際工作需要起草并建議醫(yī)院出臺(tái)了多項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如：《中心醫(yī)院質(zhì)控措施》、

二、編制了《科室質(zhì)控小組工作活動(dòng)記錄冊》在全院推廣使用?？剖屹|(zhì)控小組作為醫(yī)院基層醫(yī)療質(zhì)量管理組織是醫(yī)院管理中的重要環(huán)節(jié)，在等級醫(yī)院創(chuàng)建中對各科室質(zhì)控小組有明確嚴(yán)格的要求。過去全院大多數(shù)科室質(zhì)控小組自查不到位，工作沒有重點(diǎn)，質(zhì)控小組人員、職責(zé)不明確，活動(dòng)記錄差，很不規(guī)范。有的科室質(zhì)控記錄內(nèi)容虛假，不是實(shí)際操作以后的'記錄，沒有對科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、控制，科內(nèi)質(zhì)控小組未發(fā)揮作用。針對這種狀況我科特地編制了《科室質(zhì)控小組工作活動(dòng)記錄冊》明確了各科質(zhì)控小組成員及職責(zé)，要求質(zhì)控小組組長必須為各科主任擔(dān)任是第一責(zé)任人。統(tǒng)一印刷下發(fā)后要求各科嚴(yán)格按《科室質(zhì)控小組工作活動(dòng)記錄冊》規(guī)定內(nèi)容重點(diǎn)進(jìn)行工作，同時(shí)對各科質(zhì)控小組、質(zhì)控員進(jìn)行培訓(xùn)并由主管部門定期檢查指導(dǎo)，使各科質(zhì)控自查工作有了很大進(jìn)步。

三、年初制定了本科室工作計(jì)劃，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供指導(dǎo)意見，幫助各科盡快改正錯(cuò)誤。

四、參與多層次質(zhì)控：

第一、院級質(zhì)控，參與行政查房；第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，匯總醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、審價(jià)科、宣教科、后勤、辦公室、人力資源部等有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)控結(jié)果，提出原因分析、整改措施并根據(jù)具體情況扣發(fā)獎(jiǎng)金、提出向科室及全院發(fā)通告并報(bào)分管院長。發(fā)現(xiàn)的問題在下次檢查時(shí)復(fù)查，監(jiān)督各科進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

五、進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》，在院領(lǐng)導(dǎo)安排下質(zhì)控科加強(qiáng)了對病歷質(zhì)量的檢查工作：一是經(jīng)常不定期抽查運(yùn)行病歷和門診病歷，多次組織本院檢查組督查病歷質(zhì)量，對不合格的病歷通報(bào)批評，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。二是各科主任帶領(lǐng)質(zhì)控小組對住院病歷進(jìn)行經(jīng)常性的檢查，及時(shí)糾正病歷質(zhì)量問題。三是協(xié)同醫(yī)務(wù)科對每份歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即退回科內(nèi)整改。通過以上措施極大地提升了醫(yī)院的病歷質(zhì)量。通過一年來堅(jiān)持不懈的努力，醫(yī)院質(zhì)控工作的薄弱環(huán)節(jié)也有明顯改進(jìn)，具體表現(xiàn)在：

1、全年抽查運(yùn)行病歷1500份，病歷書寫的及時(shí)性和真實(shí)性明顯改善，ICD編碼使用明顯改善；

2、抗生素使用強(qiáng)度明顯下降；

3、醫(yī)院感染監(jiān)控明顯好轉(zhuǎn)。

4、規(guī)章制度進(jìn)一步落實(shí)，如：危急值報(bào)告制度；

5、全院質(zhì)控意識(shí)加強(qiáng)了。

過去一年來，如果說質(zhì)控科的工作有一點(diǎn)點(diǎn)小的進(jìn)步，主要與以下四個(gè)方面是分不開的：

1、領(lǐng)導(dǎo)的重視；

2、逐步健全的各項(xiàng)規(guī)章制度；

3、相對較完善的醫(yī)療質(zhì)量控制體系；

4、各個(gè)職能部門和臨床科室的通力配合。

20xx年，我們應(yīng)嚴(yán)格按PDCA管理原則（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理），落實(shí)好質(zhì)控的效果評價(jià)，及雙向反饋機(jī)制。充分調(diào)動(dòng)各科室負(fù)責(zé)人的主觀能動(dòng)性，完善和落實(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理制度，把質(zhì)量建設(shè)落實(shí)到醫(yī)院工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)6

根據(jù)醫(yī)院院內(nèi)感染管理工作要求，我科院內(nèi)感染控制小組對全年院感工作進(jìn)行了自查，要求邊自查、邊整改，力求做到認(rèn)真、全面、仔細(xì)，不留死角。檢查院內(nèi)感染的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

一、院內(nèi)感染的防控和管理：

1.健全組織并完善規(guī)章制度 科室成立醫(yī)院感染質(zhì)控小組，明確科主任為消毒管理第一責(zé)任人，各類人員職責(zé)分明。

2.加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn) 為強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染的防控意識(shí)，定期組織全科醫(yī)護(hù)人員及見習(xí)人員學(xué)習(xí)院內(nèi)感染知識(shí)并進(jìn)行考核，增強(qiáng)全員消毒無菌觀念，充分認(rèn)識(shí)引起醫(yī)源性感染的常見危險(xiǎn)因素及預(yù)防的重要性，從而自覺執(zhí)行無菌操作規(guī)程及消毒隔離制度。

3.在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效措施。

4.患者的'安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特別感染病人單獨(dú)安置。

5.病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)立即消毒。

6.病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的衣物。

7.病床應(yīng)濕式清掃，一床一套，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

8.彎盤、治療碗、體溫計(jì)等 用后應(yīng)立即消毒處理。

9.加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

10.餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

11.傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

12.治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13.垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)；感染性垃圾置黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無害化處理。

14.病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應(yīng)分區(qū)明確；各病室應(yīng)有流動(dòng)水吸收設(shè)施。

15.嚴(yán)格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員在診查不同病種的病人間應(yīng)嚴(yán)格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互相串病房；病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應(yīng)先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴(yán)格終末消毒。

二、自查結(jié)果：

1.科室定期開展了醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，定期組織全科醫(yī)護(hù)人員及見習(xí)人員學(xué)習(xí)院內(nèi)感染知識(shí)并進(jìn)行考核。

2. 嚴(yán)格按照消毒管理制度、消毒隔離制度，對病房、治療室等消毒。

3.按照《醫(yī)療廢物處置規(guī)范》，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類放置，集中交專職衛(wèi)生員回收處理，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會(huì)。

4.抓好法定傳染病的疫情報(bào)告、管理工作。發(fā)現(xiàn)病例及時(shí)登記上報(bào)。

5.未發(fā)現(xiàn)一次性物品如一次性注射器、紗布塊、棉簽等有過期使用現(xiàn)象。

6.醫(yī)護(hù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行>，日常工作中習(xí)慣用“七步洗手法”進(jìn)行洗手和手消毒。

7.通過以上工作，我院XX年院內(nèi)感染事件0例。

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)7

20xx年是醫(yī)院三甲復(fù)評的關(guān)鍵之年，醫(yī)院將面臨一些新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區(qū)業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)大。為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進(jìn)一步加強(qiáng)和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技人員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改良和全面提高，現(xiàn)結(jié)合我院總體工作思路，制定本方案。

一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的作用

質(zhì)控科將每月質(zhì)控管理情況向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任匯報(bào)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)堅(jiān)持每季度召開一次工作例會(huì)，研究醫(yī)療質(zhì)量管理問題，部署下一步工作，對存在的問題，提出整改和解決的措施，并催促有關(guān)科室及責(zé)任人進(jìn)行整改。

二、質(zhì)控管理部門〔質(zhì)控科〕重點(diǎn)做好以下工作

1、圍繞以抓好病歷質(zhì)量為中心，堅(jiān)持每月組織專家對各臨床科室架上運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，對歸檔病歷進(jìn)行抽查，對存在問題及時(shí)書面反應(yīng)回科室，并提出進(jìn)行整改措施。每個(gè)月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術(shù)期病人、危重病人、新入院病人、臨床路徑病人等進(jìn)行專題檢查，同時(shí)對新開設(shè)的科室或病區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)。

2、每月組織對臨床科室〔包括病歷〕醫(yī)療質(zhì)量管理的各種臺(tái)帳進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)要求科室整改

3、對急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗(yàn)科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納入質(zhì)控管理，并定期檢查。

4、繼續(xù)對xx分院病歷和臺(tái)帳進(jìn)行檢查，納入質(zhì)控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在問題及時(shí)催促進(jìn)行整改。

5、建立缺陷病歷點(diǎn)評制度。堅(jiān)持每半年至少進(jìn)行一次全院性缺陷病歷點(diǎn)評，要求科室主任或質(zhì)控員參加點(diǎn)評會(huì)議，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。

6、加強(qiáng)門診處方質(zhì)量的管理。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，同時(shí)與門診辦、藥劑科、財(cái)務(wù)科等部門加強(qiáng)對門診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

7、加強(qiáng)培訓(xùn)工作。對新開設(shè)的科室、重點(diǎn)科室或新上崗的.醫(yī)療、醫(yī)技人員進(jìn)行質(zhì)量控制方面培訓(xùn)或講課，培訓(xùn)后進(jìn)行抽考，保證培訓(xùn)效果。

8、定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會(huì)議，反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，協(xié)調(diào)各科室在質(zhì)控過程中遇到的問題和矛盾。

9、對檢查過程中存在的醫(yī)療質(zhì)量問題，根據(jù)科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行扣分或處分，報(bào)財(cái)務(wù)科與科室績效工資掛鉤。

10、加強(qiáng)與紀(jì)檢辦、護(hù)理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計(jì)科、財(cái)務(wù)科等部門的聯(lián)系，將其管理工作納入質(zhì)控評分內(nèi)容。

三、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理工作

1、各科室要制訂質(zhì)控方案，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實(shí)處。

2、各科室每月要按時(shí)填寫醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相關(guān)臺(tái)賬記錄本，對存在問題要有明確的整改措施。

3、科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認(rèn)真履行職責(zé)，經(jīng)常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、治療單以及規(guī)章制度的落實(shí)情況，確保醫(yī)療質(zhì)量。

4、醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺(tái)賬，除每月要按時(shí)上報(bào)質(zhì)控自查評分表外，要對醫(yī)務(wù)部〔質(zhì)控科〕反應(yīng)的問題進(jìn)行整改和記錄。

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)8

我院質(zhì)控科于20xx年9月份剛剛成立，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。

一、工作職責(zé)：

1、質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn);對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。

2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評價(jià)。

3、參與多層次質(zhì)控：第一、院級質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報(bào)告(含醫(yī)療運(yùn)行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、醫(yī)療缺陷點(diǎn)評、醫(yī)療隱患警示);第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎(jiǎng)金、向科室或全院發(fā)、，并隨機(jī)復(fù)查;第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改：依據(jù)藥劑科的處方點(diǎn)評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點(diǎn)評、醫(yī)護(hù)人員對不合理用藥的反映，確定重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄。

4、構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對常見病和常見術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的全面控制;對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預(yù)防干預(yù)方案，即醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的`環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時(shí)公示對個(gè)案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動(dòng)過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預(yù)見、可預(yù)防疏失的個(gè)人。

5、持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感)，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科、骨科預(yù)防用抗菌素等。

6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會(huì)導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結(jié)果)確定評審標(biāo)準(zhǔn)，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)效性。

二、科室的組織結(jié)構(gòu)

本科室總共3人，其中主治醫(yī)師1名，新分配大學(xué)生2名。

(一)科長職責(zé)

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。

2、負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。

3、深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。

4、協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核工作，及有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量考核、考評工作。

5、督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。

6、負(fù)責(zé)組織病歷書寫、臨床用藥、預(yù)防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時(shí)向院長匯報(bào)。

7、負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。

8、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。

(二)質(zhì)控員職責(zé)

1、具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。

2、認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷前三頁及危重、一般護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及化驗(yàn)單把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。

3、深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計(jì)危重病人的搶救率的工作。

4、每月做好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報(bào)告。

5、做好并完成每天科長所交給的各種工作任務(wù)。

三、工作落到實(shí)處

1、9月份科室成立以來，我科首先把之前紙質(zhì)版的的相關(guān)文件（如佳縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案、運(yùn)行病歷考核表、終末病例考核表以及各科室醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則等）整理成電子版。

2、我科于9月份到各科室下發(fā)佳縣人民醫(yī)院質(zhì)量控制考核細(xì)則。

3、我科下發(fā)通知各科室須成立質(zhì)量控制小組并上報(bào)質(zhì)量控制小組名單，以及制定質(zhì)量控制方案，并與次月15日已將各科室質(zhì)量控制方案整理歸檔。

4、每月給內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科以及骨科分發(fā)醫(yī)療質(zhì)量考核自查建議、臨床科室對醫(yī)技科室評分表、質(zhì)量控制報(bào)表等相關(guān)表格，并與下月中旬整理歸檔。

5、每月將質(zhì)量控制報(bào)表下發(fā)各科室，并與次月中旬整理歸檔

6、由于我科新進(jìn)大學(xué)生對工作的不了解，所以我科每月中旬定期進(jìn)行學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)我科新進(jìn)大學(xué)生在職教育，注重基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，提升整體素質(zhì)。

四、為“二甲”復(fù)審做好準(zhǔn)備工作

明年我院將迎來“二甲”復(fù)審，質(zhì)控科應(yīng)評審要求，逐步建立健全質(zhì)控科應(yīng)有的文字資料。

五、積極參與醫(yī)院精神文明建設(shè)，支持醫(yī)院工作

1、積極參加“我運(yùn)動(dòng)、我健康”的廣場舞比賽。

2、積極參與縣工會(huì)組織的“關(guān)愛女工廣場舞培訓(xùn)”。

3、配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全控制。

4、積極配合績效考核相關(guān)工作的施展。

六、工作中存在的不足及改進(jìn)措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落實(shí)起來比較困難。

2、新進(jìn)人員對本科室具體工作還不甚清楚，工作中阻力比較大。

七、改進(jìn)措施

1、20xx年我科室將制定更加完善的質(zhì)量控制相關(guān)制度，同時(shí)希望各科室積極配合我科工作。

2、加強(qiáng)我科工作人員對本科室相關(guān)工作的熟悉度并清楚掌握本科室職責(zé)。

3、我科20xx年將制定月計(jì)劃，并嚴(yán)格執(zhí)行，同時(shí)積極響應(yīng)院級領(lǐng)導(dǎo)做好本院醫(yī)療質(zhì)量安全控制。

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)9

xx市醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心將圍繞患者安全，開展預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)行之有效的措施，促進(jìn)醫(yī)院感染管理的科學(xué)化、規(guī)范化。XX年具體工作計(jì)劃如下：

（一）根據(jù)衛(wèi)生行政部門相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)定，市醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心建議醫(yī)院增加科室目標(biāo)責(zé)任制中的院感考核內(nèi)容，同時(shí)要求二乙以上醫(yī)院要有獨(dú)立的院感科，按醫(yī)院床位數(shù)配備相應(yīng)的專職人員，二乙以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有兼職人員負(fù)責(zé)院感管理工作，并有上崗證。

（二）繼續(xù)組織各級各類醫(yī)院專（兼）職人員參加省級以上崗位培訓(xùn)、繼續(xù)教育提高班。

（三）逐步改變醫(yī)院感染的監(jiān)測模式，推廣組合干預(yù)方法和SOP科學(xué)預(yù)防醫(yī)院感染,強(qiáng)調(diào)過程監(jiān)測比結(jié)果監(jiān)測更重要。二甲以上醫(yī)院至少開展一項(xiàng)醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測，如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、中心靜脈置管相關(guān)的`血液感染、手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測。使干預(yù)措施的效果體現(xiàn)于臨床療效。

（四）提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，針對目前的手衛(wèi)生狀況，進(jìn)一步加強(qiáng)宣教和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的意識(shí)，改善洗手設(shè)施，提倡使用快速手消毒劑，減少接觸傳播感染等發(fā)生。二級以上醫(yī)院每季度上報(bào)洗手液、手消毒液的消耗量。

（五）開展標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生。通過各種形式的宣教，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的觀念，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好預(yù)防醫(yī)院感染的防護(hù)措施和職業(yè)暴露的處理流程，增加必要的防護(hù)用品，減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

（六）重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)監(jiān)控。手術(shù)室、血透室、供應(yīng)室、ICU、口腔科、內(nèi)鏡、導(dǎo)管室、新生兒室等作為醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)，加強(qiáng)日常管理和細(xì)節(jié)管理，特別要重視侵入性操作的醫(yī)院感染預(yù)防和控制。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)和無菌操作技術(shù)，使醫(yī)療安全制度落到實(shí)處。

（七）加強(qiáng)消毒液、一次性無菌醫(yī)療用品的全程管理，規(guī)范植入性醫(yī)療器械和外來手術(shù)器械的管理，不合格的產(chǎn)品絕不用于臨床治療，杜絕醫(yī)源性感染的爆發(fā)流行事件。

（八）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理。做到科室分類存放，專職人員回收記錄雙簽名，使用密閉容器、專用車輛、固定時(shí)間、固定路線，防止流失和污染環(huán)境。

（九）規(guī)范醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌工作。二甲以上醫(yī)院提倡消毒供應(yīng)中心集中式清洗消毒，重復(fù)使用的醫(yī)療器械要用酶洗，無菌物品包裝符合要求、有效期的使用，提倡使用小包裝和紙塑包裝。

（十）加強(qiáng)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理。開展多重耐藥菌的監(jiān)測和控制工作，建立多重耐藥菌的監(jiān)測制度，每季通報(bào)監(jiān)測結(jié)果，每年二次調(diào)查抗菌藥物的使用情況，每年一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

（十一）開展醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提出整改措施，評價(jià)改進(jìn)效果。

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)10

20xx年我們質(zhì)控科在院黨、政領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院各科室同志的大力配合下，努力學(xué)習(xí)、積極工作、大膽管理、敢于創(chuàng)新，認(rèn)真負(fù)責(zé)，帶領(lǐng)全科同志開拓創(chuàng)新，努力完成醫(yī)院交給的各項(xiàng)工作任務(wù)。按衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院質(zhì)量管理要求，質(zhì)控科認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格制度，高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求對病歷、處方進(jìn)行定期和不定期檢查，綜合點(diǎn)評。做到工作認(rèn)真有記錄，對存在問題有分析，有點(diǎn)評，及時(shí)與科主任和責(zé)任人溝通反饋情況，加以整改，定期分析評價(jià)結(jié)果上報(bào)主管院長。

一、工作職責(zé)

1、質(zhì)控科在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展，我們科對全院的病歷、處方進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，并對處方的點(diǎn)評情況進(jìn)行總結(jié)、評估。并提出季度、季度內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)，對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。

2、制定全院醫(yī)療管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評價(jià)。

3、質(zhì)控科在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、護(hù)理的質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科室對照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。負(fù)責(zé)組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預(yù)防用藥、門診、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析總結(jié)及時(shí)向院長匯報(bào)。完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。本科室的職員認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術(shù)護(hù)理記錄、醫(yī)囑記錄、手術(shù)化驗(yàn)單等，把好質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。深入門診、科室，督促各科室的主管醫(yī)生認(rèn)真書寫。為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療質(zhì)量安全管理。并在以下方面加大了力度：病歷的書寫、三級醫(yī)師查房、手術(shù)的

審批、手術(shù)的'分級管理、抗菌藥物的審批和分級管理、處方書寫、疑難病例的談?wù)摗⑨t(yī)患溝通等。

二、集體努力

1、醫(yī)院：為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥的指導(dǎo)，監(jiān)督和管理規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，減少和避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，減少或緩解細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)適當(dāng)，提高醫(yī)療質(zhì)量最大限度降低藥品費(fèi)用，制定了以下措施：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定

（二）建立抗菌藥物專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組及成員，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行轉(zhuǎn)向點(diǎn)評，由質(zhì)控人員平日點(diǎn)評工作記錄每日對考評情況進(jìn)行總結(jié)，納入醫(yī)院績效綜合質(zhì)量考評，進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

（三）每日微機(jī)數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)計(jì)出醫(yī)院抗菌藥物銷售金額前十名藥品一級開具抗菌藥物金額前十的醫(yī)生進(jìn)行排名公示，對抗菌藥物使用進(jìn)行分析，并上報(bào)主管院長及醫(yī)務(wù)科進(jìn)行科學(xué)處理

（四）對開具抗菌藥物金額前十名醫(yī)師采取科學(xué)處理

（五）加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的知識(shí)培訓(xùn) 通告藥訊、新藥介紹，崗前培訓(xùn)，廚房規(guī)范書寫培訓(xùn)及典型病歷下發(fā)等形式，有醫(yī)務(wù)科組織教育培訓(xùn)，每次內(nèi)容自定，進(jìn)行考試考核，指導(dǎo)臨床合理用藥從而提高醫(yī)院各類人員合理使用抗菌藥物的綜合素質(zhì)。

2、各科室：在醫(yī)院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現(xiàn)在各科室的醫(yī)師基本做到根據(jù)指證用藥，如有應(yīng)用抗菌藥物的必要，也能逐級的使用。但偶爾還有個(gè)別的醫(yī)師依然使用高檔抗菌素，望醫(yī)師從群眾的根本利益出發(fā)，從百姓的身體狀況出發(fā)。

3、質(zhì)控科：質(zhì)控科主要從以下幾方面進(jìn)行檢查，質(zhì)控

（1）有無使用抗菌藥物指證

（2）預(yù)防用藥選擇時(shí)間

（3）抗菌藥物品種選擇

（4）抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次

（5）抗菌藥物分級管理情況

（6）更換抗菌藥物有無病程記錄與醫(yī)囑是否相符

（7）聯(lián)合用藥合理性同時(shí)對典型病歷進(jìn)行點(diǎn)評。下發(fā)反饋通報(bào)，采取干預(yù)和反饋結(jié)合的方法進(jìn)行檢測，提前審核抗菌藥物處方或醫(yī)囑，直接干預(yù)醫(yī)生處方或病歷進(jìn)行整改 本全院共檢查各類處方4585張，其中合格處方3986張，不合格處方554張，合理率87%（沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)95%），抗菌 藥物使用強(qiáng)度45（規(guī)定范圍不超過40），門診抗菌藥物比例13%達(dá)標(biāo)，住院抗菌藥物使用率54.5%達(dá)標(biāo)，以上數(shù)據(jù)在整改之前有很多不規(guī)范，不達(dá)標(biāo)的，現(xiàn)在已經(jīng)有了明顯的改善和提高。

三、奮斗目標(biāo)

在全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，我們的醫(yī)療質(zhì)量有很大的提高，我們科室也會(huì)繼續(xù)努力，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的提高獻(xiàn)出自己的力量。

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)11

近年來，醫(yī)療事故頻繁發(fā)生，在全社會(huì)引起了極大的關(guān)注。為此，醫(yī)院質(zhì)控逐漸成為了醫(yī)院管理的熱點(diǎn)，探索醫(yī)院質(zhì)控的重要性日益凸顯。

一、醫(yī)院質(zhì)控的基本概念

醫(yī)院質(zhì)量管理是以保障患者和醫(yī)療工作者的權(quán)益和利益為出發(fā)點(diǎn)的，以優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提高醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平的目的，采取科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的方法，不斷探索、創(chuàng)新，保障醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。其基本任務(wù)是：確定醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)和方針，建立和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、制度及相應(yīng)的評價(jià)體系，規(guī)范和監(jiān)督臨床操作行為，篩查和控制醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)，重視患者安全管理，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)療治療效果和患者的滿意度。

二、醫(yī)院質(zhì)控的重要性

1、優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平

醫(yī)院質(zhì)控可以通過科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的方法，不斷探索、創(chuàng)新，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平，從而提高醫(yī)療治療效果和患者的滿意度。

2、保障患者和醫(yī)療工作者的.權(quán)益和利益

通過建立和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、制度及相應(yīng)的評價(jià)體系，規(guī)范和監(jiān)督臨床操作行為，篩查和控制醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)，重視患者安全管理，可以保障患者和醫(yī)療工作者的權(quán)益和利益，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。

3、促進(jìn)醫(yī)療職業(yè)的發(fā)展

醫(yī)院質(zhì)控作為一個(gè)綜合性的系統(tǒng)工程，需要不斷探索、創(chuàng)新，為醫(yī)療工作者提供一個(gè)廣闊的舞臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)療職業(yè)的發(fā)展。

三、醫(yī)院質(zhì)控總結(jié)的意義

醫(yī)院質(zhì)控是一項(xiàng)長期的、系統(tǒng)性的工作，在日常的運(yùn)行中，需要不斷的總結(jié)前期工作成果，指明方向和任務(wù)，分析成功經(jīng)驗(yàn)和不足之處，進(jìn)一步完善和改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)控管理體制和方法。而醫(yī)院質(zhì)控總結(jié)，就是對醫(yī)院質(zhì)控工作的一個(gè)總結(jié)、梳理和反思，是促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理健康可持續(xù)發(fā)展的重要途徑。

1、總結(jié)醫(yī)院質(zhì)控工作成果

對醫(yī)院質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，是為了深入了解工作中存在的問題和不足，了解工作的成效和影響，為進(jìn)一步發(fā)展醫(yī)院質(zhì)量管理工作，提出建設(shè)性意見和措施。

2、分析工作存在的問題和不足之處

在總結(jié)醫(yī)院質(zhì)控工作的過程中，需要分析工作存在的問題和不足之處，為進(jìn)一步完善和改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)控管理體制和方法提供參考，提出明確的工作指導(dǎo)方向，為工作的發(fā)展提供有力的支撐。同時(shí)，更好的從根本上解決問題，保證醫(yī)院質(zhì)控工作的順暢推進(jìn)。

3、完善醫(yī)院質(zhì)量管理工作體系和方法

通過總結(jié)醫(yī)院質(zhì)控工作，可以提出新的工作思路和方向，使醫(yī)院質(zhì)量管理工作出現(xiàn)新的理論和方法，為達(dá)到更好的工作目標(biāo)，提高工作效率，更加優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的可持續(xù)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的保障。

四、總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控總結(jié)是醫(yī)院質(zhì)量管理工作的重要環(huán)節(jié)，可以更好的總結(jié)前期工作成果，找出工作存在的問題和不足之處，提出新的工作思路和方向。在總結(jié)工作的同時(shí)，醫(yī)院質(zhì)控需要繼續(xù)不斷研究和探索，啟發(fā)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的新思路和新方法，提高醫(yī)院質(zhì)量管理工作的水平，保障患者的利益，不斷提高醫(yī)院質(zhì)量管理工作的專業(yè)性和智能化水平。只有這樣，才能為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展做出積極的貢獻(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的全方位提升與優(yōu)化。

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)12

一、工作職責(zé)

1、質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn)；對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。

2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評價(jià)。

3、參與多層次質(zhì)控第一、院級質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報(bào)告（含醫(yī)療運(yùn)行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、醫(yī)療缺陷點(diǎn)評、醫(yī)療隱患警示）；第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎(jiǎng)金、向科室或全院發(fā)、，并隨機(jī)復(fù)查；第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改依據(jù)藥劑科的處方點(diǎn)

評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點(diǎn)評、醫(yī)護(hù)人員對不合理用藥的反映，確定重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄。

4、構(gòu)建多防線質(zhì)控第一道防線對常見病和常見術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的全

控制；對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預(yù)防干預(yù)方案，即醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)控制。第二道防線同時(shí)公示對個(gè)案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動(dòng)過程控制。最后一道防線懲戒造成可預(yù)見、可預(yù)防疏失的個(gè)人。

5、持續(xù)改

進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控多層次干預(yù)院感（外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感），預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置（無證、無益、無效）、監(jiān)控外科預(yù)防用抗菌素等。

6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷（真性、假性、不確定性）會(huì)導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)（合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù)）、警示信息（相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結(jié)果）確定評審標(biāo)準(zhǔn)，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)效性。

二、科室的組織結(jié)構(gòu)

主任醫(yī)師1名，返聘副主任醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，護(hù)師2名，工作人員1名。

質(zhì)控科科長職責(zé)

在院長領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)擬定安全醫(yī)療，認(rèn)真貫徹執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)，為病人創(chuàng)造了一個(gè)安全、有效、合理的診療環(huán)境，現(xiàn)將我院質(zhì)控工作總結(jié)匯報(bào)如下

1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督，注重安全醫(yī)療。年初時(shí)進(jìn)一步完善了十大質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)與各質(zhì)控組織簽定目標(biāo)協(xié)議書，責(zé)任落實(shí)到人，同時(shí)認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院今年關(guān)于“進(jìn)一步深入開展醫(yī)院管理年活動(dòng)方案”并結(jié)合《醫(yī)院管理評價(jià)指南》明確各大質(zhì)控組織職能，任務(wù)落實(shí)、分工明確，并督促各組織定期開展活動(dòng)，同時(shí)對照醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃、實(shí)施方案、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)量化考核管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)方案等，加大對醫(yī)療質(zhì)量和優(yōu)質(zhì)服務(wù)（行風(fēng)）的檢查力度。（1）方式調(diào)整采取重點(diǎn)科室重點(diǎn)內(nèi)容抽查的形式，尤其是醫(yī)療文書的規(guī)范書寫與院內(nèi)感染防治方面作為重中之重，并直接與考核掛鉤。在檢查手段上，我們吸取原來反饋滯后的'教訓(xùn)，將不規(guī)范的醫(yī)療文書通過數(shù)碼相機(jī)拍攝，及時(shí)組織相關(guān)人員對照存在問題進(jìn)行培訓(xùn)，通過多媒體投影系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)講座，結(jié)合相關(guān)的法律法規(guī)及診療質(zhì)量、處方規(guī)范等對不合格的醫(yī)療文書進(jìn)行剖析，對規(guī)范的文書進(jìn)行現(xiàn)場展示，經(jīng)過培訓(xùn)，我院的醫(yī)療文書規(guī)范書寫有了明顯的提高，醫(yī)療質(zhì)量也得到了相應(yīng)的提高。（2）加大考核每月檢查，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范、不合格的項(xiàng)目則對相應(yīng)科室個(gè)人加重處罰力度，并將檢查內(nèi)容、處罰在院務(wù)公告欄上進(jìn)行公示，好的則在院內(nèi)信息刊上刊登示范，吸取了以往力度不夠的教訓(xùn)，充分達(dá)到了教育、整改的目的，應(yīng)該說成效也是顯著的。加大考核力度，并組織相關(guān)人員對照存在的問題進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。2、在安全醫(yī)療質(zhì)控方面醫(yī)療安全是醫(yī)院工作的生命線，是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，我院注重提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識(shí)，使安全醫(yī)療得到更充分保證，要求各科每月組織科內(nèi)相關(guān)進(jìn)行學(xué)習(xí)，院部不定期抽查；

同時(shí)要求各科重視安全醫(yī)療監(jiān)控本的使用，必須客觀、實(shí)事求是的記錄反應(yīng)情況；根據(jù)新的醫(yī)療形式以及醫(yī)院的發(fā)展趨勢，平時(shí)工作中投訴重點(diǎn)、檢查中發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患苗頭，醫(yī)教科不定期組織醫(yī)療有關(guān)法律、法規(guī)及業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，保障了我院醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高，也使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都提高思想意識(shí)，認(rèn)識(shí)到安全醫(yī)療的重要性。3、在病歷質(zhì)控方面醫(yī)院加強(qiáng)對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的檢查，以各種醫(yī)療文書書寫質(zhì)量為基礎(chǔ)，注重內(nèi)在質(zhì)量的考核，開展院科二級病歷質(zhì)控活動(dòng)，科室質(zhì)控員對本科室病歷進(jìn)行檢查評分，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出和整改；院部質(zhì)控組織對全院病歷進(jìn)行抽查，存在的缺陷與績效工資掛鉤。定期組織三級查房演示和考核，不斷提高三級查房質(zhì)量。每月行政查房和夜查房一次，檢查交接班制度、手術(shù)審批制度、會(huì)議制度，各項(xiàng)診治制度的落實(shí)。嚴(yán)格手術(shù)審批，把好手術(shù)質(zhì)量關(guān)，保證手術(shù)安全。及時(shí)登記、記錄各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況。充分尊重病人的知情權(quán)，落實(shí)告知制度，做好入院72小時(shí)談話、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話、特殊診療活動(dòng)及麻醉談話、輸血談話等，充分與病人溝通、相互配合，以提高醫(yī)療效果，減少醫(yī)療糾紛。

4、在護(hù)理質(zhì)控方面建立健全護(hù)理質(zhì)量管理組織，分管院長、護(hù)理部、護(hù)士長分工明確，職責(zé)落實(shí)，分級管理。護(hù)理管理制度健全，認(rèn)真開展護(hù)理行政查房、業(yè)務(wù)查房及夜查房工作。規(guī)范病房管理和輸液管理，按持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法科學(xué)管理，并督察護(hù)士按護(hù)理程序?qū)嵤?。重視護(hù)理教學(xué)工作，護(hù)理部設(shè)專人負(fù)責(zé)，規(guī)定各級護(hù)理人員的教學(xué)目標(biāo)。采取各種形式的在職教育和專業(yè)培訓(xùn)，并突出中醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)更新知識(shí)，定期對護(hù)理人員進(jìn)行“三基”考試、技術(shù)操作考試和行為考核。

5、在院內(nèi)感染方面醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。近年來醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理的力量，外送院感科管理人員培訓(xùn)。多次組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部修訂的《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)知識(shí)，全面貫徹和落實(shí)上級各有關(guān)部門的醫(yī)院感染管理規(guī)范和要求。進(jìn)一步規(guī)范和完善了院感檢測項(xiàng)目、范圍及內(nèi)容。不定期組織檢查醫(yī)院重點(diǎn)科室的消毒隔離制度落實(shí)情況，加強(qiáng)了重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群的綜合監(jiān)測。規(guī)范一次性使用醫(yī)療用品的管理，強(qiáng)化抗生素的合理使用。開展了一些前瞻性的調(diào)查及醫(yī)院感染耐藥菌、易感人群、高危因素等方面的檢測。每季向臨床科室反饋。對各重點(diǎn)科室每月進(jìn)行生物采樣監(jiān)測。開展各種形式不同人員的院感知識(shí)培訓(xùn)（勤工、護(hù)理、新上崗人員、臨床醫(yī)生等）。進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)及對醫(yī)院感染所造成的危害性的知識(shí)，并能從行動(dòng)中去自覺遵循規(guī)章制度，提高自我保護(hù)意識(shí)。

6、在藥事質(zhì)控方面醫(yī)院嚴(yán)格按照《藥品管理法》指導(dǎo)藥事工作，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事暫行規(guī)定》要求規(guī)定規(guī)范管理。開展臨床藥學(xué)工作，深入臨床參加醫(yī)生查房及病例討論，收集、整理、報(bào)告藥物不良反應(yīng)事件，編印‘藥訊’等藥學(xué)信息資料，加強(qiáng)與臨床的溝通。藥品采購嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行采購招標(biāo)各類文件、制度，對聯(lián)中招標(biāo)采購后中標(biāo)藥品的采購認(rèn)真按合同履行，嚴(yán)格執(zhí)行省、市藥品聯(lián)合集中招標(biāo)采購中標(biāo)常用藥品的銷售價(jià)格。遵守藥品采、供、銷有關(guān)規(guī)章制度。設(shè)置“藥物咨詢”窗口及“藥品知識(shí)宣傳窗”，向社會(huì)提供24小時(shí)藥物咨詢電話，受到患者的好評。

7、在放射質(zhì)控方面放射科重視各項(xiàng)制度的建設(shè)，建立了完善的管理體系。對普通X線、CT實(shí)行了統(tǒng)一管理模式，醫(yī)技人員相對固定，目前已有醫(yī)技CT上崗證1人，堅(jiān)持綜合讀片制度，開展技術(shù)讀片、安全醫(yī)療學(xué)習(xí)。堅(jiān)持每月一次科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，疑難病例討論及分析，做好室內(nèi)、空間質(zhì)控工作。

8、在檢驗(yàn)質(zhì)控方面各項(xiàng)管理制度健全且執(zhí)行良好，工作運(yùn)轉(zhuǎn)有序。有完善的檢驗(yàn)質(zhì)量保證措施，檢驗(yàn)操作規(guī)范，室內(nèi)質(zhì)控有措施，記錄完整。參加省臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)控評分（血液血檢驗(yàn)、尿液干化學(xué)檢驗(yàn)、生化檢驗(yàn)、免疫學(xué)檢驗(yàn)、凝血檢驗(yàn)）均取得優(yōu)秀成績。9、在麻醉質(zhì)控方面麻醉科注重質(zhì)量管理和全面開展各項(xiàng)工作。嚴(yán)格執(zhí)行臨床麻醉管理與技術(shù)規(guī)范，積極參加省、市質(zhì)控組織的各種學(xué)術(shù)活動(dòng)。在歷年的質(zhì)控中心檢查中獲得優(yōu)良成績。

10、在門急診質(zhì)控方面急診設(shè)內(nèi)、外科，標(biāo)志醒目，夜間有燈光。設(shè)有接診室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、觀察室、治療室、清創(chuàng)室、化驗(yàn)室、藥房。設(shè)有觀察床4張，搶救監(jiān)護(hù)床2張。醫(yī)療區(qū)域獨(dú)立，有專用出入門，車道通暢，各項(xiàng)制度齊全，搶救方案齊全，并開設(shè)有綠色通道。門診病歷書寫符合規(guī)定。采取各種措施美化環(huán)境，調(diào)整布局，優(yōu)化流程，方便病人就診。各搶救設(shè)備、藥品符合要求，質(zhì)量完好。

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)13

院部各位領(lǐng)導(dǎo)：

質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理”為工作為重點(diǎn)，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標(biāo)準(zhǔn)等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導(dǎo)、落實(shí)、督查工作。

編制了我院首部指導(dǎo)書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報(bào)1份，實(shí)施方案1部，評審任務(wù)分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點(diǎn)工作總結(jié)如下：

（一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《xx人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內(nèi)容，涵蓋了醫(yī)療、護(hù)理、感控各方面的質(zhì)量管理組織制度20項(xiàng)，質(zhì)量控制的計(jì)劃與方案15個(gè)，質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)66項(xiàng)，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導(dǎo)和保障作用。

2、編制了《xx人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。

3、編制了《xx人民醫(yī)院質(zhì)量管理控制流程與流程圖“上冊、下冊（護(hù)理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的`各個(gè)方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護(hù)理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設(shè)備質(zhì)量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案流程與流程圖。用圖文結(jié)合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。

4、《xx人民醫(yī)院科室質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)記錄和醫(yī)療控制的工作總結(jié)等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導(dǎo)用書。

5、《xx人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本》和《xx人民醫(yī)院臨床科室接危急值報(bào)告登記本》，能夠及時(shí)的報(bào)告和登記危急值。

6、《xx人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制調(diào)查記錄本》

7、建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控簡報(bào)》，對各業(yè)務(wù)部門工作進(jìn)行總結(jié)分析，對工作中存在的不足的部門提出改進(jìn)意見，對整改效果進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)在醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行公示。

8、編制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質(zhì)控文件材料等工作。

（二）在創(chuàng)建等級醫(yī)院方面，我科在《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則20xx》的基礎(chǔ)上，編制了如下書籍：

1、《xx人民醫(yī)院評審工作任務(wù)分解書》，此書將各章節(jié)的任務(wù)要點(diǎn)具體地分解到承擔(dān)部門、配合部門、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，并列出了評審要素、

評價(jià)要點(diǎn)、評審標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的檢查方法。

2、《二級綜合醫(yī)院評審手冊20xx與xx人民醫(yī)院評審工作任務(wù)分解書》的合訂本，以便于指導(dǎo)醫(yī)院各部門與操作之用。

3、《xx人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實(shí)施方案》，該書講述了我院各個(gè)階段的實(shí)施步驟、工作方法、具體措施和相應(yīng)醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時(shí)反映各科室存在的問題，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我科每月月初向各職能科室搜集質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)報(bào)告，根據(jù)各科室上報(bào)的信息，結(jié)合我科抽查的情況進(jìn)行全面總結(jié)，形成反饋意見，并與每月質(zhì)控簡報(bào)一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務(wù)職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改，對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)14

針灸科20xx年質(zhì)控總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院

的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。20xx年以來科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷、及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。

20xx年具體質(zhì)控工作做到了如下幾點(diǎn)：

1、成立科室質(zhì)量管理組織，設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的.質(zhì)量實(shí)行全面管理。定期每周逐一檢查登記和考核上報(bào)。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。

2、科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。建立健全科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理工作。每周定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅(jiān)持平時(shí)檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)?！白ト?、“促三嚴(yán)”。

3、健全各項(xiàng)規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。重點(diǎn)對核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

4、健全感染管理制度和傳染病管理，，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

5、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、科室醫(yī)療質(zhì)控小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理分級管理及考核，提出改進(jìn)意見及措施。對檢查出的問題，及時(shí)登記并提出整改意見，真正做到獎(jiǎng)罰分明，明確責(zé)任，落實(shí)到個(gè)人。

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)15

質(zhì)控科成立于20xx年，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。

一、工作職責(zé)

1、質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn)；對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。

2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的。實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評價(jià)。

3、參與多層次質(zhì)控：

第一、院級質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報(bào)告（含醫(yī)療運(yùn)行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、醫(yī)療缺陷點(diǎn)評、醫(yī)療隱患警示）；

第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎(jiǎng)金、向科室或全院發(fā)<質(zhì)疑通知單>、<整改通知>，并隨機(jī)復(fù)查；

第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改：依據(jù)藥劑科的處方點(diǎn)評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點(diǎn)評、醫(yī)護(hù)人員對不合理用藥的反映，確定重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄。

4、構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對常見病和常見術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的全程控制；對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預(yù)防干預(yù)方案，即醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時(shí)公示對個(gè)案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動(dòng)過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預(yù)見、可預(yù)防疏失的'個(gè)人，即終末控制。

5、持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感（外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感），預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置（無證、無益、無效）、監(jiān)控外科預(yù)防用抗菌素等。

6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷（真性、假性、不確定性）會(huì)導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)（合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù)）、警示信息（相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結(jié)果）確定評審標(biāo)準(zhǔn)，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)效性。

二、本科室的組織結(jié)構(gòu)

主任醫(yī)師1名，返聘副主任醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，護(hù)師2名，工作人員1名。

質(zhì)控科科長職責(zé)

在院長領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。

負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。

深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。

協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核工作，及有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量考核、考評工作。

督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。

負(fù)責(zé)組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預(yù)防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時(shí)向院長匯報(bào)。

負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。

完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。

質(zhì)控科質(zhì)控員職責(zé)

在科長領(lǐng)導(dǎo)下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。

認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷前三頁及危重、一般護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及化驗(yàn)單把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。

深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計(jì)危重病人的搶救率的工作。

每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報(bào)告。

做好并完成每天科長所交給的各種工作任務(wù)。

第三篇：醫(yī)院質(zhì)控會(huì)議記錄

2012年4月12日下午，醫(yī)院管理質(zhì)量管理委員會(huì)在行政樓六樓會(huì)議室召開了2012年第一季度會(huì)議。包括院部、門診辦、總務(wù)科、院感科、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、信息科及各臨床科室主任在內(nèi)的醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)員會(huì)14名委員參加了會(huì)議。會(huì)議由吳銘副院長主持。

吳銘副院長指出，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存的根本，是評價(jià)醫(yī)院整體水平最重要的標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院管理工作的核心。2012年醫(yī)院將迎來二級中醫(yī)院管理年活動(dòng)復(fù)查驗(yàn)收、二甲等級醫(yī)院復(fù)審工作，全院上下要高度認(rèn)真重視并以此評審為契機(jī)，全面規(guī)范提高醫(yī)院的管理和技術(shù)，把評審作為促進(jìn)、提高、規(guī)范醫(yī)院工作的有力手段，通過評審促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的規(guī)范化、制度化，促進(jìn)醫(yī)院管理，促進(jìn)各級醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)的提高，提高質(zhì)量、提升服務(wù)。吳銘副院長希望醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)員會(huì)的各位委員要帶好頭，積極投入到迎接醫(yī)院檢查的工作中去，切切實(shí)實(shí)提高我院的質(zhì)量管理水平。

質(zhì)控科首先匯報(bào)了2012年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，檢查中檢查結(jié)果與去年同期相比，醫(yī)療質(zhì)量總體有所提高，醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)增強(qiáng)；醫(yī)院感染意識(shí)明顯增強(qiáng)，各科室制定了相關(guān)的制度，并進(jìn)行了很好的落實(shí)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些不足：核心制度落實(shí)滑坡；病歷拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重；住院病案首頁漏填項(xiàng)目；診斷書寫不規(guī)范或漏診；大病歷及首程未及時(shí)打印或書寫；中醫(yī)術(shù)語少或簡單；查房中上級醫(yī)師中醫(yī)查房記錄過簡或無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見未執(zhí)行;病程記錄不及時(shí)；中藥處方大部分書寫不合格；缺少診斷與鑒別診斷、治療措施、療效的評價(jià)與分

析；同個(gè)患者有多個(gè)病案號或性別相反等?？傮w感覺內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制做得比較好，特別是內(nèi)二科值得表揚(yáng)推廣，外科系統(tǒng)要加強(qiáng)、努力。要求科室及個(gè)人填寫整改意見；要求各科室對歸檔病歷及運(yùn)行病歷加強(qiáng)督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；并將根據(jù)獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行獎(jiǎng)懲；醫(yī)院質(zhì)控科也將繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題進(jìn)行重點(diǎn)督察，以不斷提高病歷質(zhì)量。

實(shí)施臨床路徑有利于規(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質(zhì)量；通過對臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)治療過程中存在的瓶頸問題，能提高醫(yī)院的工作效率，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度；通過規(guī)范的操作，同時(shí)通過引導(dǎo)患者參與到臨床路徑中來，加強(qiáng)了醫(yī) 患溝通，可降低醫(yī)療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費(fèi)用。2012年我院總計(jì)納入臨床路徑管理的病種數(shù)為29種、路徑數(shù)達(dá)95條，共計(jì)納入臨床路徑管理病例數(shù)6000人。但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數(shù)偏多和變異率高的問題，分析主要與納入及跳出出路徑的標(biāo)準(zhǔn)有待完善、醫(yī)生、護(hù)士的操作不規(guī)范、路徑的階段設(shè)置有待改進(jìn)、軟件需要進(jìn)一步的完善等相關(guān)。2011年醫(yī)務(wù)部將根據(jù)等級醫(yī)院檢查要求，認(rèn)真做好各項(xiàng)制度的完善工作，加強(qiáng)宣傳教育、加強(qiáng)監(jiān)管、制定合理的獎(jiǎng)懲條例、及時(shí)總結(jié)；認(rèn)真做好“急性闌尾炎、鎖骨骨折、腦出血、腦梗塞、肺結(jié)核”五個(gè)試點(diǎn)病種臨床路徑軟件與醫(yī)囑系統(tǒng)的整合工作，提高操作的簡便性，減少臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高臨床醫(yī)務(wù)人員將合適的病例納入路徑管理的積極性。

吳副院長：此季度醫(yī)療質(zhì)量檢查組認(rèn)真細(xì)致、高度負(fù)責(zé)，找問題準(zhǔn)，檢查結(jié)果明顯；醫(yī)療質(zhì)量總體有所提高，各科室醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)增強(qiáng)。強(qiáng)調(diào)：一是牢記醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生命線，必須常抓不懈、努力提高；二是加強(qiáng)細(xì)節(jié)和環(huán)節(jié)管理，降低醫(yī)療缺陷；三是加強(qiáng)醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，不斷提高病歷質(zhì)量；四是因病施治，提高用藥水平；五要認(rèn)真學(xué)習(xí)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》，中藥處方格式及書寫要符合本要求，六是要提高認(rèn)識(shí)，按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，發(fā)揮中醫(yī)特色。

第四篇：醫(yī)院質(zhì)控會(huì)通報(bào)

9月28日，我院召開8月份質(zhì)量考核通報(bào)會(huì)。副院長通報(bào)了醫(yī)療方面和醫(yī)保新農(nóng)合方面考核情況;副院長對院感和預(yù)防保健及醫(yī)技考核情況進(jìn)行了通報(bào);副書記對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作和護(hù)理工作方面考核進(jìn)行了通報(bào);副院長通報(bào)了藥事工作考核情況;副院長對行政后勤及保衛(wèi)工作進(jìn)行了通報(bào)。

李院長在會(huì)上對三個(gè)月來的績效工資執(zhí)行情況進(jìn)行了概括總結(jié)，對新的績效工資制定的依據(jù)、運(yùn)行體系進(jìn)行了解讀;同時(shí)，他對第四季度工作重點(diǎn)進(jìn)行了安排，1、全面落實(shí)工作目標(biāo);

2、持續(xù)做好院科兩級質(zhì)控工作;

3、進(jìn)一步抓好醫(yī)保管理工作;

4、強(qiáng)力推進(jìn)臨床入徑工作;

5、深入做好績效的二次分配工作，對工作積極和消極怠工的要區(qū)分開來;

6、要預(yù)期做好信息化建設(shè)工作;

7、做好當(dāng)前新舊收費(fèi)對接的轉(zhuǎn)換工作;

8、認(rèn)真做好“平安醫(yī)院”、“服務(wù)質(zhì)量提升年”、37戶“精準(zhǔn)扶貧”、“母嬰友好示范醫(yī)院”、“衛(wèi)生應(yīng)急市”等專項(xiàng)工作。

第五篇：醫(yī)院質(zhì)控科年終總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控科年終總結(jié)

最近發(fā)表了一篇名為《醫(yī)院質(zhì)控科年終總結(jié)》的范文，感覺很有用處，希望大家能有所收獲。

篇一：2014年質(zhì)控科上半年工作總結(jié)

2014年質(zhì)控科上半年工作總結(jié)

根據(jù)醫(yī)院政治部通知及部領(lǐng)導(dǎo)指示精神，現(xiàn)將質(zhì)控科2014年上半年完成的工作總結(jié)如下：

一、基本情況

半年來，認(rèn)真貫徹院黨委提出的“強(qiáng)化品質(zhì)年”的總要求，圍繞質(zhì)控科提出的2014年“1〃10”計(jì)劃，在提高“執(zhí)行力”和“落實(shí)力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任務(wù)，人人各司其職。不斷加強(qiáng)科室人員培訓(xùn)和工作能力提升，認(rèn)真學(xué)習(xí)先進(jìn)的質(zhì)量管理理念和辦法，其

中參加了2次全國相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，同時(shí)科室利用交班會(huì)、書刊雜志的相關(guān)論文等方式交流學(xué)習(xí)。接待友好單位參觀學(xué)習(xí)2次，互相交流學(xué)習(xí)，運(yùn)用學(xué)習(xí)成果，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，改進(jìn)質(zhì)控方法，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。一是，繼續(xù)狠抓培訓(xùn)教育，質(zhì)控科先后進(jìn)行2次新進(jìn)醫(yī)師的崗前培訓(xùn)教育，深入臨床一線授課，邀請著名專家教授全院授課等，打牢基礎(chǔ)，穩(wěn)固基石，逐步強(qiáng)化醫(yī)療品質(zhì)。二是，常態(tài)化狠抓病歷質(zhì)量控制。2014年一季度全院共計(jì)出院27306人次，范文寫作質(zhì)控科通過下科室現(xiàn)場檢查、住院總醫(yī)師抽查等多種方式，共抽查運(yùn)行病歷8270份，抽查率為%；發(fā)現(xiàn)問題13508條,平均每份病歷存在問題條。終末病歷質(zhì)量控制中，質(zhì)控科組織專家對2014年1-3月10日全部死亡病歷質(zhì)量進(jìn)行了全面檢查，共計(jì)檢查死亡病歷88份；同時(shí)，組織各個(gè)科室二線醫(yī)師及住院總醫(yī)師進(jìn)行了出院病歷抽查，共計(jì)抽查560份。另外，協(xié)助各級醫(yī)師完善運(yùn)行、出院病

歷1500余份。三是，參加科室疑難病例討論、死亡病例討論及全院會(huì)診42次，參與科室質(zhì)量

與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)5次等，充分體現(xiàn)“走動(dòng)式管理”，適時(shí)深入科室進(jìn)行個(gè)案質(zhì)控、全程質(zhì)控，與科室主任、專家教授及各級醫(yī)師交流如何提高醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)行為，提高執(zhí)行力。四是，認(rèn)真落實(shí)院級持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，力推取得成效。

二、主要工作

（一）以“標(biāo)準(zhǔn)”強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、為了規(guī)范和促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)教育工作持續(xù)性、最全面的范文參考寫作網(wǎng)站系統(tǒng)性、有效性的進(jìn)行，在擬草《醫(yī)療質(zhì)量缺陷培訓(xùn)教育管理實(shí)施辦法（試行）》和《病案質(zhì)量控制管理實(shí)

施辦法（試行）》、《科室首席質(zhì)控專家管理辦法》等制度的基礎(chǔ)上，多次征求醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和病案質(zhì)量管理委員會(huì)各委員及質(zhì)控專家的意見及建議，反復(fù)進(jìn)行修改完善，提高其合理性和可操

作性。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量考評辦法，質(zhì)控科對《醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核辦法》中部分考評細(xì)則進(jìn)行了修訂，完善考評項(xiàng)目，使考評工作更具有針對性，科學(xué)性，客觀性。

3、根據(jù)等級醫(yī)院評審要求，結(jié)合科室工作計(jì)劃，于4月10日召開病案管理委員會(huì)。會(huì)上，各委員針對《病案質(zhì)量控制管理實(shí)施辦法（試行）》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了熱烈的討論，并結(jié)合自身工作實(shí)際，提出了很多寶貴的意見及建議。同時(shí)，就我院目前的病案質(zhì)控辦法、影響病歷質(zhì)量的因素、提高病歷管理水平和質(zhì)量控制PDCA循環(huán)步驟等進(jìn)行了學(xué)習(xí)與討論，讓科室質(zhì)控小組更好的開展科內(nèi)病歷培訓(xùn)及質(zhì)控工作。

4、為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量，質(zhì)控科于5月14日

—22日舉行了優(yōu)秀病歷展評活動(dòng)。展評活動(dòng)共計(jì)展出本院優(yōu)秀病歷10份，外院優(yōu)秀病歷5份，參展醫(yī)師及學(xué)生達(dá)800余人，參展率大于93%。另外，參展人員還提出寶貴意見及建議，為質(zhì)控科進(jìn)一步做好病歷質(zhì)控工作提供參考資料。

5、質(zhì)控科邀請?jiān)簝?nèi)著名專家何作云教授于6月18日晚進(jìn)行全院授課，針對科室各級醫(yī)師講解了 “入院記錄診斷的正確填寫”，同時(shí)對如何當(dāng)好一名醫(yī)生進(jìn)行了傳經(jīng)送寶，反響強(qiáng)烈。

6、更新質(zhì)控醫(yī)師隊(duì)伍，持續(xù)發(fā)揮有效作用。改變以往醫(yī)院聘請模式，由科室自行推薦質(zhì)控醫(yī)師，同時(shí)融入去年優(yōu)秀住院總醫(yī)師，共同強(qiáng)健質(zhì)控隊(duì)伍力量，有效發(fā)揮質(zhì)控作用，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（二）全程管控，常態(tài)化督查

一是，根據(jù)《醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核辦法》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求，質(zhì)控科每月進(jìn)行定期考核，考核內(nèi)容主要包括病歷書寫質(zhì)量、滿頁打印、48小時(shí)病歷錯(cuò)誤信息修改情況、科室每月自查運(yùn)行（出院）病歷≥10%、科室甲級病案率、科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)開展情況、培訓(xùn)教育考核等，保證醫(yī)療質(zhì)量安全落實(shí)到質(zhì)控工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)匯總考核情況，及時(shí)上報(bào)至醫(yī)療科。二是，每季度定期組織臨床專家教授、住院總醫(yī)師及部分職能科室，全面檢查出院病歷、死亡病歷質(zhì)量。三是，堅(jiān)持通報(bào)講評制度，充分發(fā)揮“兩會(huì)”曝光效應(yīng)，將發(fā)現(xiàn)的問題通過院周會(huì)、住院總醫(yī)師例會(huì)進(jìn)行通報(bào)，范文TOP100反饋性的促進(jìn)全面質(zhì)量的持續(xù)提高。上半年共計(jì)周會(huì)通報(bào)3次，住院總醫(yī)師例會(huì)11次，每次形成紙質(zhì)講評材料，不定期進(jìn)行例會(huì)內(nèi)容傳達(dá)情況的抽查。四是，根據(jù)住院總醫(yī)師管理規(guī)則，每月對住院總醫(yī)師進(jìn)行了常態(tài)化

考評，包括會(huì)診情況、科室質(zhì)量督查情況、參加住院總醫(yī)師例會(huì)情況等。五是，常態(tài)化深入科室督查核心制度落實(shí)情況，組織臨床質(zhì)控醫(yī)師每月下科室進(jìn)行一次現(xiàn)場督導(dǎo)病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場整改。

（三）落實(shí)專項(xiàng)檢查，認(rèn)真整改

1、根據(jù)文件的相關(guān)要求，積極做

好迎檢準(zhǔn)備，督促科室做好對標(biāo)、自查及整改工作，同時(shí)配合迎檢辦公室做好醫(yī)院自評、總結(jié)分析等工作。

2、主動(dòng)、積極、創(chuàng)新地做好“回頭看”及整改工作。根據(jù)“回頭看”檢查方案，質(zhì)控科對臨床科室病歷質(zhì)量進(jìn)行對標(biāo)抽查，形成總結(jié)分析報(bào)告，上報(bào)品質(zhì)辦。同時(shí)做好本科迎檢準(zhǔn)備，對存在的問題及時(shí)整改。對病歷質(zhì)量對標(biāo)檢查存在問題也及時(shí)反饋回臨床科室，督促科室整改。

3、積極配合醫(yī)?？谱龊糜又貞c市醫(yī)保專項(xiàng)檢查工作。協(xié)助醫(yī)保科工作人員對2013年1月以來的出院病歷及現(xiàn)行運(yùn)行醫(yī)保病歷進(jìn)行抽查，思想?yún)R報(bào)專題主要針對醫(yī)保危重患者、24小時(shí)重復(fù)入院患者及10日內(nèi)重復(fù)入院患者情況等內(nèi)容。

（四）以“牽牛鼻子式”管理，積極推動(dòng)科學(xué)化持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

1、為了更好的發(fā)揮科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)作用，質(zhì)控科選取試點(diǎn)科室，與聯(lián)絡(luò)員座談交流，共同探討團(tuán)隊(duì)活動(dòng)的項(xiàng)目選取及開展方式，為持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量打下基礎(chǔ)。

2、為加快醫(yī)院電子病歷信息化建設(shè)步伐，質(zhì)控科積極配合信息科，協(xié)助組織臨床醫(yī)師到兄弟醫(yī)院進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)，做好電子病歷的功能收集，提供病歷質(zhì)控需求，竭力完善新版電子病歷功能，為今后的信息化電子病歷質(zhì)控提供高效、便捷的途徑。

三、存在的不足

1、對部分常態(tài)化督查工作沒有定期進(jìn)行總結(jié)分析，效果對比不明顯，不利于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2、每月質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量考核方式較局限，考評數(shù)量值仍顯不足。

3、培訓(xùn)教育工作開展不夠，存在怕得罪人的心理，培訓(xùn)教育對象多局限于個(gè)人。

四、下一步工作打算

一是，繼續(xù)推動(dòng)質(zhì)控科的組織結(jié)構(gòu)建設(shè)。繼續(xù)推動(dòng)質(zhì)控科組織結(jié)構(gòu)建設(shè)，強(qiáng)化組織文化的形成，特別是在新制度的落實(shí)上下功夫，提高執(zhí)行力和落實(shí)力。二是，充分發(fā)揮質(zhì)控培訓(xùn)教育作用。切實(shí)執(zhí)行培訓(xùn)管理辦法，積極對符合培訓(xùn)的科室或個(gè)人進(jìn)行培訓(xùn)教育，建立起高效、有效、成本低的質(zhì)控模式。三是，爭取在電子病歷信息化質(zhì)控上有新的突破。繼續(xù)配合信息科完善電子病歷及質(zhì)控軟件的完善，提高工作效率，增強(qiáng)質(zhì)控效果。四是，繼續(xù)抓好科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)的試點(diǎn)工作。與試點(diǎn)科室聯(lián)絡(luò)員緊密聯(lián)系，座談交流，積極、主動(dòng)、創(chuàng)新的做好科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。五是，主動(dòng)做好“回頭看”整改工作。按照工作計(jì)劃，科內(nèi)自行進(jìn)行“回頭看”對標(biāo)檢查工作，做好總結(jié)分析工作，對科室及職能部門發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)溝通解決，督促整改措施；對本科的問題及時(shí)完善，力爭創(chuàng)新性地開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。六是，做好持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作。做到點(diǎn)面結(jié)合，常態(tài)化、長效化地持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。七是，爭取較好地完成領(lǐng)導(dǎo)及

機(jī)關(guān)交辦的其他任務(wù)。對重大、重要事項(xiàng)及時(shí)請示匯報(bào)，積極做好上傳下達(dá)工作。

篇二：醫(yī)院質(zhì)控2013(1-10月)工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控2013（1-10月）工作總結(jié)

院部各位領(lǐng)導(dǎo)：

質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理”為工作為重點(diǎn)，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標(biāo)準(zhǔn)等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導(dǎo)、落實(shí)、督查工作。

編制了我院首部指導(dǎo)書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報(bào)1份，實(shí)施方案1部，評審任務(wù)分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點(diǎn)工作總結(jié)如下：

（一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機(jī)制，結(jié)

合醫(yī)院的實(shí)際情況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內(nèi)容，涵蓋了醫(yī)療、護(hù)理、感控各方面的質(zhì)量管理組織制度20項(xiàng)，質(zhì)量控制的計(jì)劃與方案15個(gè)，質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)66項(xiàng)，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導(dǎo)和保障作用。

2、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。

3、編制了《**人民醫(yī)院質(zhì)量管理控制流程與流程圖“上冊、下

冊（護(hù)理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個(gè)

方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護(hù)理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設(shè)備質(zhì)量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案流程與流程圖。用圖文結(jié)合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。

4、《**人民醫(yī)院科室質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)記錄和醫(yī)療控制的工作總結(jié)等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導(dǎo)用書。

5、《**人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本》和《**人民醫(yī)院臨床科室接危急值報(bào)告登記本》，能夠及時(shí)的報(bào)告和登記危急值。

6、《**人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制調(diào)查記錄本》

7、建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控簡報(bào)》，對各業(yè)務(wù)部門工作進(jìn)行總結(jié)分析，對工作中存在的不足的部門提出改

進(jìn)意見，對整改效果進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)在醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行公示。

8、編制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質(zhì)控文件材料等工作。

（二）在創(chuàng)建等級醫(yī)院方面，我科在《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2012》的基礎(chǔ)上，編制了如下書籍：

1、《**人民醫(yī)院評審工作任務(wù)分解書》，此書將各章節(jié)的任務(wù)要點(diǎn)具體地分解到承擔(dān)部門、配合部門、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，并列出了評審要素、評價(jià)要點(diǎn)、評審標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的檢查方法。

2、《二級綜合醫(yī)院評審手冊2012與**人民醫(yī)院評審工作任務(wù)分解書》的合訂本，以便于指導(dǎo)醫(yī)院各部門與操作之用。

3、《**人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實(shí)施方案》，該書講述了我院各個(gè)階段的實(shí)施步驟、工作方法、具

體措施和相應(yīng)醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時(shí)反映各科室存在的問題，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我科每月月初向各職能科室搜集質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)報(bào)告，根據(jù)各科室上報(bào)的信息，結(jié)合我科抽查的情況進(jìn)行全面總結(jié)，形成反饋意見，并與每月質(zhì)控簡報(bào)一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務(wù)職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改，對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。

2013年10月

篇三：質(zhì)控科工作總結(jié)(2013年)

2013年質(zhì)控科工作總結(jié)

2013年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個(gè)過程中學(xué)習(xí)、摸索、不斷學(xué)習(xí)、改進(jìn)管理的方法思路，分析、理解、應(yīng)用三級醫(yī)院的條款標(biāo)準(zhǔn)，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。通過

三級醫(yī)院的創(chuàng)建，全面提升了質(zhì)控科對業(yè)務(wù)科室的檢查水平，實(shí)現(xiàn)PDCA，并取得可喜的成績。

2013年質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總2013年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個(gè)過程中學(xué)習(xí)、摸索、不斷學(xué)習(xí)、改進(jìn)管理的方法思路，分析、理解、應(yīng)用三級醫(yī)院的條款標(biāo)準(zhǔn)，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控 重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn);對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。

建立了一個(gè)由院長負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、職能科室參與全面監(jiān)控，科主任、護(hù)士長實(shí)施管理，全員個(gè)個(gè)參與的二級質(zhì)量監(jiān)控體系。為使這一監(jiān)控體系發(fā)揮有效的作用，醫(yī)院調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的成員，充實(shí)了業(yè)務(wù)骨干和管理專家；質(zhì)控科按照三級醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合質(zhì)

量考核方案，對被檢查科室的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有針對性、有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查。如臨床科室重點(diǎn)查住院病歷、診療常規(guī)、危急值、臨床路徑、單病種等；醫(yī)技科室重點(diǎn)檢查技術(shù)工作質(zhì)量，報(bào)告單書寫質(zhì)量等，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給科室。每月進(jìn)行一次質(zhì)量考評，考評結(jié)果每月匯報(bào)一次，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。這樣，有了完善的質(zhì)量管理體系對醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用。

現(xiàn)將2013年質(zhì)控工作總結(jié)如下：

一、督查科室質(zhì)控小組活動(dòng)。每周一至周三根據(jù)院發(fā)2號文件要求，對全院臨床、醫(yī)技、藥械、麻醉科質(zhì)控小組活動(dòng)進(jìn)行督導(dǎo)檢查。檢查科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄、對存在的問題分析、評估及整改情況。重點(diǎn)檢查科室根據(jù)質(zhì)控方案自查的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2013年全院各科每月都進(jìn)行了質(zhì)控活動(dòng)，對本科室存在的一些缺陷能夠及時(shí)整改，隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的不斷深入，醫(yī)務(wù)人員思想理念發(fā)生著變化，不斷認(rèn)識(shí)

科室內(nèi)部質(zhì)量管理的重要性，由被動(dòng)向主動(dòng)管理轉(zhuǎn)變。質(zhì)控科采取工作形式多樣化（督導(dǎo)、檢查、面對面溝通、征求各級醫(yī)師意見），深入臨床，傾聽醫(yī)務(wù)人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點(diǎn)，進(jìn)一步改進(jìn)工作思路和方法，為臨床、醫(yī)技科室提供幫助與服務(wù)。隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的深入，科室質(zhì)量

與安全小組增加了監(jiān)管項(xiàng)目，涵蓋24項(xiàng)內(nèi)容：1）電子病歷規(guī)范書寫及內(nèi)涵質(zhì)量管理；2）臨床路徑管理；3）危急值管理；4）重點(diǎn)病人、重點(diǎn)病種管理；5）申請單、報(bào)告單檢查；6）醫(yī)療核心制度管理；7）各項(xiàng)記錄本規(guī)范書寫；8）住院超過30天患者管理；9）手術(shù)分級管理（手術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)管理、大手術(shù)上報(bào)、圍手術(shù)期管理）10）新技術(shù)、新項(xiàng)目管理；11）患者擬歸檔病歷管理；12）合理用藥及抗生素使用管控；13）重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應(yīng)癥異常輔助檢查結(jié)果分析記錄；14）輸血質(zhì)量管理；15）護(hù)理管理；16）醫(yī)院感染管理；17）危

重病人管理；18）Ⅰ類切口抗菌藥物使用管控；19）手術(shù)病人安全管理（手術(shù)病情評估、手術(shù)治療計(jì)劃、方案、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施）；20）手術(shù)質(zhì)量評價(jià)（按《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則2012年版》進(jìn)行評價(jià)）；21）醫(yī)療安全管理；

22）病情評估制度；23）分析評價(jià)大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等）；24）醫(yī)師分級管理。

二、診療常規(guī)應(yīng)用檢查。通過對首次病程錄、第一次上級醫(yī)師查房、大型檢查適應(yīng)癥及結(jié)果分析、日常病程記錄的檢查，對診療常規(guī)進(jìn)行分析。重點(diǎn)檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術(shù)病歷及新入院病歷，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場反饋，并責(zé)成被查科室制定出整改措施，限時(shí)整改。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量檢查。醫(yī)技科室質(zhì)量管理由于專業(yè)性強(qiáng)，專業(yè)內(nèi)容

多，管理比較棘手，院領(lǐng)導(dǎo)把醫(yī)技

科室管理納入2號文件綜合目標(biāo)考核之中，那么職能科室跟進(jìn)、加大檢查督導(dǎo)力度。質(zhì)控科每月抽查報(bào)告單書寫、“危急值”管理等，抽查結(jié)果，現(xiàn)場反饋，并責(zé)成科室限時(shí)整改，醫(yī)技科室質(zhì)量管理已見成效。

四、麻醉科術(shù)后病人巡視管理。麻醉科質(zhì)量管理由于專業(yè)性強(qiáng)，又是

手術(shù)過程中的重要一環(huán)，非常重要。對于手術(shù)病人術(shù)后要重點(diǎn)巡視呼吸情況、循環(huán)穩(wěn)定、惡心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復(fù)、脊麻后頭痛、尿潴留等。每月對在院的術(shù)后病人進(jìn)行隨機(jī)隨訪，考查麻醉科此項(xiàng)工作開展的情況。其檢查結(jié)果納入麻醉科綜合目標(biāo)考核。

五、藥械科質(zhì)控活動(dòng)監(jiān)查：每周督查藥械科室對本科室的監(jiān)管項(xiàng)目及

內(nèi)容，參與臨床抗生素規(guī)范化使用的檢查、管理、指導(dǎo)工作。

六、《臨床路徑》實(shí)施的管理。根據(jù)淮北市衛(wèi)生文件要求，我院自2010

年8月份到目前在部分臨床科室

開展部分病種臨床路經(jīng)實(shí)施工作。成立了組織，明確了職責(zé)，根據(jù)我院實(shí)際，本著先易后難，選擇診斷明確、手術(shù)或處置方式差異小，療效確切無并發(fā)癥的社區(qū)獲得性肺炎、終未期尿毒癥、急性ST段抬高性心肌梗死、特發(fā)性血小板減少性紫癲、房間隔缺損、腹股溝疝、甲狀腺腺瘤、自然分娩、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、母嬰ABO血型不合溶血病11個(gè)單病種的臨床路徑。十月份又根據(jù)省衛(wèi)生廳文件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理。此項(xiàng)工作分時(shí)間、階段逐步深入，目前開展情況良好。經(jīng)過近二年此項(xiàng)工作開展的過程中，存在著一些問題，醫(yī)務(wù)人員由于日常醫(yī)療工作較緊，而進(jìn)行臨床路徑管理的病人按表單開醫(yī)囑填寫表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對臨床路徑管理認(rèn)識(shí)不夠瞧，認(rèn)為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會(huì)耽誤他們治病等，因此，造成入經(jīng)率偏低，入徑完成率偏低。

七、“危急值”管理?！拔＜敝怠笔侵冈撦o助檢查結(jié)果顯示患者正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)的指標(biāo)；臨床檢驗(yàn)“危急值”是2009年患者重大安全目標(biāo)管理的其中之一，是醫(yī)療安全管理的關(guān)健點(diǎn)，我院5個(gè)醫(yī)技科室分別制定了“危急值”的項(xiàng)目及范圍。輔助科室發(fā)現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)首先核查檢驗(yàn)標(biāo)本的相關(guān)信息，檢查儀器性能有無異常，操作過程各環(huán)節(jié)是否規(guī)范，必要時(shí)重復(fù)測定檢查，排除上述可能的異常后，立即電話通知臨床醫(yī)護(hù)人員（住院病人通知病區(qū)護(hù)士，門急診病人通知經(jīng)治醫(yī)生或分診護(hù)士），有條件的囑咐其在網(wǎng)絡(luò)查看結(jié)果，并安排人員盡快送出書面報(bào)告（報(bào)告上加蓋“危急值”印章）。在《危急值報(bào)告登記本》上記錄下列內(nèi)容：患者姓名、住院號、病區(qū)及床號、危急值項(xiàng)目及檢查結(jié)果、報(bào)告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時(shí)間、通知科室時(shí)間（時(shí)間均應(yīng)記錄到時(shí)、分）、復(fù)檢情況等備查。病區(qū)護(hù)士接到檢查科室電話通知后，立即通知經(jīng)

治或值班醫(yī)生，同時(shí)在《危急值報(bào)告記錄本》中記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、住院號、床號、危急值項(xiàng)目及檢查結(jié)果、電話通知人姓名、時(shí)間、通知經(jīng)治或值班醫(yī)師的時(shí)間、接到檢查報(bào)告時(shí)間及送報(bào)告人員姓名等（時(shí)間均記錄到時(shí)、分）。記錄護(hù)士及經(jīng)治或值班醫(yī)師均應(yīng)簽署全名備查。經(jīng)治或值班醫(yī)師接到通知后，及時(shí)對“危急值”予以相應(yīng)處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報(bào)告上級醫(yī)師。病程錄中應(yīng)記錄上記錄上級醫(yī)師對危急值的分析處置意見，要進(jìn)行追蹤觀察并記錄在病程錄中。危急值管理中存在的突出問題：醫(yī)技科室與急診科之間的矛盾，針對此現(xiàn)象，通過應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容檢查提問，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。

八、學(xué)習(xí)、解析三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

通過三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)及解析，心中更明了，思路更清晰。把

三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)作為日常工作的尺度，通過督導(dǎo)檢查及全院醫(yī)務(wù)人員的

共

同努力，使我院的醫(yī)療質(zhì)量躍上新臺(tái)階，為晉升三級醫(yī)院打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2012年9月11日院部召開動(dòng)員大會(huì)，正式進(jìn)入創(chuàng)建三級醫(yī)院階段，本部門條款解析，按照條款進(jìn)行督導(dǎo)檢查，建立資料盒，針對條款準(zhǔn)備資料，在創(chuàng)建的同時(shí)，提升質(zhì)量管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，順利完成三級醫(yī)院評審檢查。質(zhì)控科工作得到專家認(rèn)同。

九、完善組織建設(shè)、建立醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理體系

1、根據(jù)工作需要及時(shí)對質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)整，2、完善院科兩級質(zhì)量管理責(zé)任制，3、制定全面醫(yī)療質(zhì)量控制方案、考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查流程，4、將醫(yī)療質(zhì)量檢查納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核中。使醫(yī)療質(zhì)量管理縱橫交織，網(wǎng)絡(luò)覆蓋面廣，輻射到每個(gè)角落，進(jìn)入規(guī)范化管理的軌道。

質(zhì)控科是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一，分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制。2013

年質(zhì)控科完成了全年各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，并圍繞醫(yī)院等級評審，大力推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量水平的提高，為全院醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)建了一個(gè)有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個(gè)更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。為醫(yī)院的效益做出了貢獻(xiàn)。

質(zhì)控科

二零一三年十二月十二日

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