第一篇：供應室質(zhì)控方案

供應室質(zhì)量控制、安全小組工作方案 質(zhì)控、安全小組人員組成【組長】 管海麗

【組員】 李紅燕、辛靜、黃玉梅、吳云、許艷萍

【目的】 通過多環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查，使工作質(zhì)量持續(xù)得到改進

【適用范圍】 消毒供應中心的各個工作環(huán)節(jié)

【工作職責】

1．質(zhì)控小組分別對本科各區(qū)業(yè)務給予具體指導并對本科的質(zhì)量控制工作負責。

2．每周負責對各組質(zhì)量進行檢查。

3．對工作中存在的問題提出原因分析，提出整改措施，對效果進行追蹤。

4．對本科發(fā)生的差錯事故進行原因分析并提出防范措施

質(zhì)量控制、安全小組的檢查工作程序

1．每周安排一次全科質(zhì)量檢查，由在崗質(zhì)量控制員參加。

2．按照回收洗滌組、包裝組和滅菌組的檢查平分標準進行檢查。

3．將檢查結果匯總，并記錄在，《質(zhì)量檢查登記本》上。

4．對存在的問題分析，找出發(fā)生的原因，解決問題的辦法。

護士長抽查工作程序

1.護士長不定期對各組工作進行檢查。

2.檢查內(nèi)容按質(zhì)量標準進行

3.發(fā)現(xiàn)問題及時給予指導和糾正。

4.對有共性的問題，在第二天的交班會上向全科工作人通報，避免發(fā)生同樣問題。

質(zhì)量標準

物品清洗質(zhì)量標準

1.每日確保使用中的潤滑油及酶濃度在有效范圍內(nèi)。

2.清洗物品分類放置，清洗設備維修保養(yǎng)及時。

3.針頭銳利無鉤，針梗通暢無彎曲、無污垢、無銹跡，穿刺針配套準確。

4.金屬器械清潔、無銹、無污垢、無血跡，刀、剪刃面鋒利，各器械關節(jié)靈活，卡口緊密。

5.玻璃類要求光亮、透明、無污垢、無裂痕及破損。

6.橡膠類要求無污跡、無裂痕、無破裂及粘連，保證管腔通暢。

物品包裝質(zhì)量標準

1.盤、盆、碗等器皿類物品盡量單個包裝，若需多個包裝則器皿間應有吸濕紗布隔開。

2.待滅菌物品如能拆卸，則拆卸包裝。包內(nèi)物品不宜過多、過緊。

3.各種包內(nèi)物品齊全、性能好，包名與包內(nèi)容物相符。

4.打包程序規(guī)范化，標簽清楚，包內(nèi)有指示卡，包外有指示膠帶。

5.物品捆扎不宜過緊,采用脈動真空壓力蒸汽滅菌器的物品包，體積不得超過30cm×30cm×50cm。金屬包的重量不超過7㎏，敷料包重量不超過5㎏。

包裝材料質(zhì)量標準

1.一次性無紡布、一次性復合材料必須經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準后方可使用。

2.新包裝材料應先用生物指示劑驗證滅菌效果后方可使用。

3.包裝材料應允許物品內(nèi)部空氣的排出和蒸汽的透入。

4.新棉布應洗滌去漿后再使用，重復使用的包裝材料和容器，應做到一用一洗。

5.包布清洗無破損，包裝層數(shù)不少于兩層。

封包質(zhì)量標準

1.包外設有滅菌化學指示物。

2.高度危險性物品滅菌包內(nèi)還應放置包內(nèi)化學指示物；如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)滅菌化學指示物的顏色變化，則不放置包外滅菌化學指示物。

3.閉合式包裝應使用化學指示膠帶，膠帶長度應與滅菌包體積、重量相適宜，松緊適度。

4.封包應嚴密，保持閉合完好性。

5.紙塑袋、紙袋等密封包裝其密封寬度應≥6mm，包內(nèi)器械距包裝袋封口處≥

2.5cm。

6.醫(yī)用熱封機在每日使用前應檢查參數(shù)的準確性和閉合完好性。

7.無菌屏障完整性破壞時應可識別。

8.滅菌物品包裝的標識應注明物品名稱、包裝者等內(nèi)容。

9.滅菌前注明滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期和失效日期。標識應具有追溯性。

無菌物品裝載質(zhì)量標準

1.脈動真空滅菌器的裝載量不得超過柜室容積的90%，脈動真空滅菌量不得小于柜室容積的5%。

2.不同性能物品同時滅菌，則以最難達到滅菌要求的物品所需溫度和時間為標準。

3.物品裝放時上下左右需有一定空間，以利于蒸汽流通。

4.混合裝載時，難于滅菌的大包放在上層，較易滅菌的小包放在下層；敷料包放在上層，金屬物品放在下層。

5.金屬包應平放，布包類物品應垂直放置，玻璃瓶應使開口向下或側(cè)放以利蒸汽進入和空氣排出。

6.小包應采用標準籃筐裝載。

7.紙塑包裝物品滅菌時應將紙塑相間交錯并垂直放置。

無菌物品儲存質(zhì)量標準

1.物品擺放有序、分類放置。

2.無菌物品應放在潔凈的儲物架上；儲物架應不易吸潮、表面光潔。一次性無菌物品須去外包裝后進入無菌間保存。

3.無菌物品應放于離地高20-25cm，離天花板50cm，離墻遠于5cm處的儲物架上。

4.下送的無菌物品應封閉存放或加防塵罩。

5.儲存有效期為：在溫度24℃下，棉布類10-14天，潮濕多雨季節(jié)應縮短天數(shù)；紙塑包裝和無紡布包裝的有效期為6個月。

第二篇：免疫室質(zhì)控計劃

免疫室質(zhì)控計劃

一.嚴格執(zhí)行標準操作規(guī)程

各實驗室嚴格執(zhí)行已編寫的質(zhì)量手冊、程序文件和作業(yè)指導書。質(zhì)量小組和各實驗室組長要定期督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出持續(xù)整改措施。二.管理層要高度重視

質(zhì)量管理體系的建立絕不是短時間就能完成的工作，有效的運作必須是全體人員的積極參與和通力合作。因此，科內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督員，生物安全小組和質(zhì)量控制小組，充分調(diào)動全體人員的積極性。三.提高人員素質(zhì)

人員素質(zhì)和能力是影響到實驗室檢驗質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)之一。加強人員培訓是有效的手段。各實驗室要根據(jù)發(fā)展的需要、工作的復雜性、轉(zhuǎn)崗等不同情況進行生物安全培訓和三基三嚴訓練，提升檢驗人員的技術水平。培訓形式靈活多變，可采取科內(nèi)業(yè)務學習、科外培訓、請專家授課的形式。為保證培訓質(zhì)量，建立完善的培訓－考核－授權制度，變“要我培訓”為“我要培訓”的主動局面。

四.對檢驗全過程進行有效控制

檢驗工作自檢驗申請單的開出、患者的準備、標本的采集和送檢、標本的接收、標本的檢測直至檢驗報告單送抵申請者（或患者）手中是一條相互關聯(lián)的多環(huán)節(jié)的工作鏈，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，均直接影響到檢測結果的可靠性。因此，必須對其全程控制。為保證有效性，將檢驗全過程劃分為檢驗前、檢驗中、檢驗后三個獨立環(huán)節(jié)進行管理，使其獨立性得到強化、突出。檢驗前的質(zhì)量控制

檢驗前過程指從申請單的開出至標本送到檢驗科的過程。研究表明，檢驗前階段所用時間占全部時間的57.3％。實際上許多關于檢驗結果不準確的抱怨和投訴與標本的質(zhì)量有關，并不是檢測過程的原因。因此，對檢驗前過程的控制是一個不容忽視的重要環(huán)節(jié)。但由于檢驗前過程大多發(fā)生在檢驗科外，容易被忽視且不易控制，這造成了該階段成為三個過程中最薄弱的環(huán)節(jié)。檢驗科應對臨床醫(yī)護人員講解宣傳檢驗前過程的重要性和方法，使其了解不同檢測項目對標本采集的不同要求、注意事項及檢測結果的受影響因素等知識，嚴格按規(guī)定正確規(guī)范地采集標本或監(jiān)督病人正確留取標本。此外，還應對標本運輸人員進行必要的培訓，避免送檢不及時、不規(guī)范影響檢驗質(zhì)量。

檢驗中的質(zhì)量控制。

檢驗中指標本在實驗室檢測的過程，包括標本的接收過程。（1）重視標本的接收。

檢驗科要建立專門的標本接收和拒收登記，由檢驗人員對臨床送檢標本進行核查簽收。核查內(nèi)容應包括：申請單填寫是否正確齊全、申請單與標本的唯一性標識是否一致、標本質(zhì)量是否滿足申請項目需要、標本是否及時送檢等方面。對不合格標本拒收，并向送檢者說明拒收原因，必要時可直接與臨床醫(yī)護人員聯(lián)系，要求重送標本。對接收和拒收標本均應記錄并保存。

（2）把好儀器、試劑關。

合格的設備和試劑是保證檢驗質(zhì)量的前提。檢驗科將對試劑供應商的選擇、評價和管理、試劑采購及出入庫、保存條件、試劑的使用記錄等方面進行嚴格的控制，杜絕不合格試劑進入檢驗科，杜絕不合格試劑和過期試劑應用于檢測。在檢測儀器方面，也應制定標準化設備管理文件，建立儀器設備檔案，專人保管，對儀器設備考察、購買、使用、校準、保養(yǎng)、維護等方面進行規(guī)范化的管理，并確保儀器設備的運行條件與使用手冊要求一致，例如電壓、電流、濕度、溫度等。

（3）嚴格實驗室標準化操作規(guī)程。

我科將參照全國臨床檢驗操作規(guī)程和儀器、試劑盒操作說明書，對所有的儀器設備和檢測項目編寫標準化操作規(guī)程。其內(nèi)容應包括：檢測原理、性能參數(shù)、原始樣品要求、溶器和添加劑、校準程序、檢驗程序、質(zhì)控程序、干擾和交叉反應、生物參考區(qū)間、樣品可報告區(qū)間、警告危急值、實驗室解釋（臨床意義）、變異的潛在來源、參考文獻等方面。嚴格執(zhí)行標準化操作規(guī)程，使操作過程標準化、程序化，減少操作誤差。

（4）做好室內(nèi)質(zhì)控。

通過室內(nèi)質(zhì)控可發(fā)現(xiàn)儀器、試劑誤差波動規(guī)律并采取及時的糾正措施，從而保證檢驗結果的穩(wěn)定性和可靠性。檢驗科將建立室內(nèi)質(zhì)控的標準化文件（SOP），開展除大便常規(guī)外的所有項目室內(nèi)質(zhì)控、建立質(zhì)控原紿記錄，質(zhì)控圖，每月有質(zhì)控小結，使用12s、13s、22s、41s、10x等規(guī)則對失控進行判定，并建立失控分析記錄。檢驗后的質(zhì)量控制。

檢驗后過程指檢驗結果的審核、發(fā)出、臨床應用、標本保存的過程。

（1）檢驗結果的審核。

建立雙審核制度，先由操作者作為報告人進行初審，然后由經(jīng)授權的負責人進行復審。如發(fā)現(xiàn)漏檢、錯檢、書寫不規(guī)范、病人資料不符合等情況，及時查對或與報告人聯(lián)系，及時糾正。對有疑問或較異常的結果可經(jīng)復查后才發(fā)出

（2）檢驗結果的發(fā)放

檢驗結果的發(fā)放必須及時、保密。經(jīng)消毒后統(tǒng)一發(fā)放檢驗單。

（3）已檢標本的保存。

檢驗科應對有保存意義的已檢標本進行保存，并制定標準化文件對保存方法、保存條件、保存時間作出明確的規(guī)定，確保在保存期內(nèi)可追溯到原始標本。做好這一環(huán)節(jié)，既有利于檢驗結果的復查，也有利于檢驗人員的自我保護。我科將所有血液標本的保存時間暫定為7天。

五.積極參加室間質(zhì)評工作

室間質(zhì)評成績是檢驗科質(zhì)量水平高低、室內(nèi)質(zhì)控好壞和檢驗結果可靠與否的具體反映。通過室間質(zhì)評結果，能發(fā)現(xiàn)實驗室自身不易發(fā)現(xiàn)的不準確因素，了解實際工作中的系統(tǒng)誤差，有針對性進行糾正，保證檢驗結果的準確，我室將參加繼續(xù)參加衛(wèi)生部臨檢中心與廣西區(qū)臨檢中心組織的免疫學室間質(zhì)評，要保證質(zhì)評成績?nèi)亢细?，并力綜合考分達到爭達到90以上。并在質(zhì)控成績回報后及時組織室內(nèi)人員對失控項目及在控但結果偏離靶值較大的項目進行全面分析總結，尋找出實驗過程中欠缺的地方，落實整改，在室內(nèi)質(zhì)控中注意存在問題的地方，不斷完善實驗操作的規(guī)范化，爭取在室間質(zhì)評中取得優(yōu)秀的成績及貫徹不斷整改完善的總結分析方法。

第三篇：透析室質(zhì)控計劃

血液凈化室護理質(zhì)量控制計劃

護理質(zhì)量是護理工作的核心，是衡量醫(yī)院服務質(zhì)量的重要標志。為進一步加強護理工作管理，提高護理質(zhì)量，根據(jù)河北省三級綜合醫(yī)院標準，結合我科護理工作實際，特制定護理質(zhì)量控制方案。

一、護理質(zhì)量管理目標

1、急救物品完好率100%

2、基礎護理合格率≥90%

3、危重癥患者護理合格率≥95%

4、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%

5、患者滿意度≥95%

6、分級護理合格率≥90%

7、護理文件合格率≥95/合格病歷≥90分%

8、三基考核合格率100%（理論閉卷考試≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）

9、年護理事故發(fā)生率0

二、透析管理組及技術操作組

1、透析管理組：（1）工作治療環(huán)境（2）各種資料（3）急救物品及藥品管理（4）病

歷書寫

2、技術操作組：（1）儀表（2）評估（3）操作前、中、后（4）三查七對（5）應急

能力

院感控制組

1、院感控制組：（1）院感控制（2）環(huán)境監(jiān)測（3）透析液、透析用水監(jiān)測（4）管道

護理

二、護理質(zhì)控措施

1.整理制定各項護理工作標準。

2.對質(zhì)控成員定期進行護理質(zhì)量管理知識培訓

3.護理質(zhì)控小組會確定每周檢查重點，質(zhì)控小組對檢查結果進行匯總。

4.護士長對匯總結果進行講評。

5.每月召開一次護理差錯、事故分析討論會。

6.每季度進行一次患者滿意度調(diào)查，結果在例會上進行反饋，對病人反映的問題，要及時給予答復和解決。

7.針對護理缺陷，做到現(xiàn)場指出，立即整改，重大問題及時上報護理部。

8.加強業(yè)務培訓，做到技術操作規(guī)范化，基礎理論考核常規(guī)化。

9.內(nèi)個人出現(xiàn)3次以上差錯，科室對其進行當面警告和經(jīng)濟處罰。

10．嚴格控制陪床人員，每日進行空氣消毒。每次透析結束后，對透析單元內(nèi)機器設備、設施表面、物體表面進行擦拭消毒。對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

11．反滲水電導率每日一次、透析液電導率監(jiān)測每日一次、每日檢查鹽桶內(nèi)鹽量及水位及時補充、軟水及余氯檢測每周一次、反滲水細菌培養(yǎng)每月一次、透析液溶質(zhì)濃度檢測每月一次、透析液細菌培養(yǎng)檢測每月一次、反滲水內(nèi)毒素檢測每三月一次、透析液內(nèi)毒素檢測每三月一次反滲水化學污染物檢測每年一次。

第四篇：心電圖室質(zhì)控指標

濟寧市第一人民醫(yī)院

心電圖室質(zhì)控指標1、2、3、4、5、6、7、8、9、查對制度執(zhí)行（正確率）。患者跌倒或墜床（發(fā)生率）。心電圖描記質(zhì)量（合格率）。危急值報告（是否按流程及時報告）。診斷報告質(zhì)量（是否按照書寫規(guī)范執(zhí)行）。送圖報告本登記（準確率）。運動試驗報告等候時間≤30分鐘。傾斜試驗報告等候時間≤30分鐘。心電圖診斷報告時間≤30分鐘。

第五篇：透析室質(zhì)控計劃

血液凈化室護理質(zhì)量控制計劃

護理質(zhì)量是護理工作的核心，是衡量醫(yī)院服務質(zhì)量的重要標志。為進一步加強護理工作管理，提高護理質(zhì)量，根據(jù)河北省三級綜合醫(yī)院標準，結合我科護理工作實際，特制定護理質(zhì)量控制方案。

一、護理質(zhì)量管理目標

1、急救物品完好率100%

2、基礎護理合格率≥90%

3、危重癥患者護理合格率≥95%

4、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%

5、患者滿意度≥95%

6、分級護理合格率≥90%

7、護理文件合格率≥95/合格病歷≥90分%

8、三基考核合格率100%（理論閉卷考試≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）

9、年護理事故發(fā)生率0

二、透析管理組及技術操作組

1、透析管理組：（1）工作治療環(huán)境（2）各種資料（3）急救物品及藥品管理（4）病歷書寫

2、技術操作組：（1）儀表（2）評估（3）操作前、中、后（4）三查七對（5）應急能力

院感控制組

1、院感控制組：（1）院感控制（2）環(huán)境監(jiān)測（3）透析液、透析用水監(jiān)測（4）管道護理

二、護理質(zhì)控措施

1.整理制定各項護理工作標準。

2.對質(zhì)控成員定期進行護理質(zhì)量管理知識培訓

3.護理質(zhì)控小組會確定每周檢查重點，質(zhì)控小組對檢查結果進行匯總。4.護士長對匯總結果進行講評。

5.每月召開一次護理差錯、事故分析討論會。

6.每季度進行一次患者滿意度調(diào)查，結果在例會上進行反饋，對病人反映的問題，要及時給予答復和解決。

7.針對護理缺陷，做到現(xiàn)場指出，立即整改，重大問題及時上報護理部。8.加強業(yè)務培訓，做到技術操作規(guī)范化，基礎理論考核常規(guī)化。

9.內(nèi)個人出現(xiàn)3次以上差錯，科室對其進行當面警告和經(jīng)濟處罰。

10．嚴格控制陪床人員，每日進行空氣消毒。每次透析結束后，對透析單元內(nèi)機器設備、設施表面、物體表面進行擦拭消毒。對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

11．反滲水電導率每日一次、透析液電導率監(jiān)測每日一次、每日檢查鹽桶內(nèi)鹽量及水位及時補充、軟水及余氯檢測每周一次、反滲水細菌培養(yǎng)每月一次、透析液溶質(zhì)濃度檢測每月一次、透析液細菌培養(yǎng)檢測每月一次、反滲水內(nèi)毒素檢測每三月一次、透析液內(nèi)毒素檢測每三月一次反滲水化學污染物檢測每年一次。