第一篇：外科學指導：燒傷吸入性損傷的治療

1．吸氧。

2．保持氣道通暢，解除氣道梗阻氣管內(nèi)插管，氣管切開。3．機械通氣。

4．清除分泌物和灌洗。5．補液治療。6．防治感染。

第二篇：外科學指導：燒傷吸入性損傷的臨床分度

1．輕度吸入性損傷：病變僅限于口、鼻腔和咽部。主要癥狀為咽部發(fā)干、疼痛；主要體征：鼻毛燒焦，鼻咽部發(fā)紅。

2．中度吸入性損傷：病變主要侵及咽、喉和氣管。主要癥狀：聲嘶、上呼吸道梗阻；主要體征：氣道梗阻、喘鳴、聽診干噦音。3．重度吸入性損傷：病變可達支氣管、細支氣管甚至深達肺泡。主要癥狀：缺氧；主要體征：干濕啰音。

第三篇：外科學——腹部損傷

腹部損傷(abdominal injury)西安交通大學第二醫(yī)院普外科 劉清峰

第一節(jié) 概述

分類：

1.開放性損傷：穿透傷：有腹膜破損者(多伴內(nèi)臟損傷)，非穿透傷：無腹膜破損者(偶伴內(nèi)臟器官損傷)；貫通傷:投射物有入口出口者,盲管傷；有入口無出口者。2.閉合性損傷：可能僅局限于腹壁，也可同時兼有內(nèi)臟器官損傷。3.醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等診治措施。病因：

1.開放性損傷：常由銳器、槍彈、彈片所引起。受損臟器的順序：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等。

2.閉合性損傷：常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳大腳踢等鈍性暴力。受損臟器的順序：脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。

腹部損傷的嚴重程度，是否涉及內(nèi)臟器官、涉及什么內(nèi)臟器官等情況在很大程度上取決于暴力的強度、速度、著力部位和作用方向等因素。它們還受到解剖特點、內(nèi)臟器官原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。

臨床表現(xiàn)：由于傷情的不同，腹部損傷后的臨床表現(xiàn)可有很大的差異，從無明顯癥狀體征到出現(xiàn)重度休克甚至處于瀕死狀態(tài)。主要病理變化是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。

實質(zhì)器官：主要表現(xiàn)是出血。出血出到體外、腹腔內(nèi)、腹膜后以及消化道或泌尿系統(tǒng)內(nèi)。膽汁和胰液外漏可同時伴有腹膜炎。

空腔器官：主要是彌漫性腹膜炎（腹膜刺激征）。對腹膜刺激最強的順序：胃液、膽汁、胰液、腸液，血液最輕。有時可以有氣腹征。

外傷時實質(zhì)器官和空腔器官的損傷可同時存在，所以出血和腹膜炎的癥狀和體征可同時存在。診斷：

了解受傷過程和體檢是診斷腹部損傷的主要內(nèi)容，外傷的患者一般病情比較重，所以診斷和搶救措施常常同時進行。在診斷時，應(yīng)考慮腹部多個器官損傷和腹部以外的損傷。開放性損傷：

要慎重考慮是否為穿透傷。有腹膜刺激征或腹內(nèi)組織、器官自腹壁傷口突出者顯然腹膜已穿透，且絕大多數(shù)都有內(nèi)臟器官損傷。診斷時還應(yīng)注意以下幾點： A.穿透傷的入口和出口可能不在腹部；

B.腹部的切線傷，雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟器官損傷的可能； C.穿透傷的入口、出口與傷道不一定呈直線； D.傷口大小與病情不一定成正比。腹部閉合性損傷：

首先需要認真考慮是否有內(nèi)臟器官損傷，若有，其病情要比無者嚴重的多，且絕大部分需早期手術(shù)，如不能及時診斷，可能貽誤手術(shù)時機而導致嚴重后果。為此，應(yīng)注意以下幾點： 1.有無內(nèi)臟器官損傷：多數(shù)傷者根據(jù)傷史和臨床表現(xiàn)都能診斷，但仍有不少傷者的診斷并不容易，多見于傷者早期到醫(yī)院就診，單純腹壁損傷伴明顯腹壁軟組織挫傷者。再就是其他部位的損傷嚴重，吸引了我們的注意力。為了防止漏診必須做到： A.詳細了解受傷史； B.重視全身情況的觀察；

C.全面而有重點的體格檢查； D.進行必要的化驗。

若發(fā)現(xiàn)有下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)器官損傷： A.早期出現(xiàn)休克征象者；

B.有持續(xù)性甚至進行性腹部劇痛同時伴有消化道癥狀者； C.有明顯腹膜刺激征者； D.有氣腹表現(xiàn)者；

E.腹部有移動性濁音者； F.便血、嘔血或尿血者； G.直腸指檢有陽性發(fā)現(xiàn)者。

? 2.什么臟器受到損傷：應(yīng)先確定哪一類臟器損傷，然后考慮具體臟器。以下幾點對確診有一定價值：

A.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷；

B.有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系器官損傷 ； C.有膈面腹膜刺激表現(xiàn)者，提示上腹部器官損傷； D.有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；

E.有骨盆骨折者，提示直腸、膀胱、尿道損傷的可能。? 3.是否有多發(fā)性損傷： 各種多發(fā)性損傷可能有： A.腹內(nèi)某一器官有多處破裂； B.腹內(nèi)有一個以上器官受到損傷；

C.除腹部損傷外，尚有其它部位的合并損傷；

D.腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官。不論是哪一種情況，在診斷和治療中，都應(yīng)注意避免漏診，否則必將導致嚴重后果。提高警惕和診治中的全局觀點是避免這種錯誤的關(guān)鍵。

? 4.診斷遇有困難怎么辦：以上檢查和分析未能明確診斷時，可采取以下措施:（1）進行其他輔助檢查: A.診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)，陽性率可達90%以上，對于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷有很大幫助。嚴重腹內(nèi)脹氣，大月份妊娠，因既往手術(shù)或炎癥造成的腹腔內(nèi)廣泛粘連以及躁動不能合作者，不宜作腹腔穿刺。診斷性腹腔穿刺灌洗雖然很敏感，但是不宜把其陽性結(jié)果作為剖腹探查的絕對指證，而是應(yīng)全面檢查，慎重考慮再作出決定； B.X線檢查：應(yīng)選擇性應(yīng)用，主要是胸片和平臥位腹平片； C.B超檢查：主要用于實質(zhì)性器官損傷的檢查；

D.CT檢查：對實質(zhì)器官損傷及其范圍程度有重要的診斷價值；

E.其他檢查：上述檢查未能明確診斷時，可選用選擇性血管造影、MRI、MRCP以及診斷性腹腔鏡檢查。

（2）進行嚴密觀察：對于一時不能明確有無腹腔內(nèi)臟損傷的患者，嚴密觀察是診斷中極為重要的一個步驟。其包括：

A.每15~30分鐘測一次生命體征； B.每30分鐘檢查一次腹部情況； C.每30~60分鐘，復(fù)查血常規(guī)；

D.必要時可重復(fù)進行 診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)。? 除了隨時掌握傷情變化外，觀察期間應(yīng)做到： A.不隨便搬動傷者，以免加重傷情； B.不注射止痛劑，以免掩蓋傷情； C.禁飲食。

? 為了給可能需要進行的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，觀察期間還應(yīng)進行以下處理： ? 積極補充血容量，防治休克； ? 給予廣譜抗生素； ? 胃腸減壓。

（3）剖腹探查：以上方法未能排除腹內(nèi)器官損傷或出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)剖腹探查。A.腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大； B.腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹； C.全身情況有惡化趨勢； D.膈下有游離氣體表現(xiàn)； E.紅細胞計數(shù)進行下降；

F.血壓有穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)甚至下降； G.腹穿為陽性； H.胃腸出血；

I.積極治療休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。

? 處理：腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則和其他軟組織的相應(yīng)損傷是一致的。?

穿透性開放性損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。

腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷。

麻醉應(yīng)選氣管插管全身麻醉比較理想，既能保證麻醉效果，又能根據(jù)需要供氧，并防止術(shù)中誤吸。

? 切口選擇：不僅要保證滿足徹底探查腹腔內(nèi)所有的部位，還應(yīng)能迅速切開縫合，且創(chuàng)傷較小。? 探查：首先查有無出血，再查有無空腔臟器破裂。原則是先止血，再修補。先修補污染重的，再處理污染輕的。

? 放置引流的原則：肝、膽、脾、十二指腸及結(jié)腸損傷者；空腔臟器修補后可能發(fā)生溢漏者；有較大創(chuàng)面裸露繼續(xù)滲出者；局部已形成膿腫者。

? 引流種類：煙卷引流；乳膠管引流；雙套管負壓吸引管。

第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征及處理

一、脾破裂（splenic rupture）：脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，尤其是脾臟有病理病變時，更易破裂。按病理解剖脾破裂可分為中央型破裂（破在脾實質(zhì)深部）、被膜 下破裂（破在脾實質(zhì)周邊部）和真性破裂（破損累及被膜）。真性脾破裂在臨床中最多見。? 脾損傷Ⅳ級分級法：

Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0cm,深度≤ 1.0cm； Ⅱ級：脾裂傷總長度＞ 5.0cm，深度＞ 1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累； Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損； Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。? 處理

處理原則是“搶救生命第一，保脾第二”。

1.無休克或容易糾正的一過性休克，影象學證實脾裂傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷者，在嚴密觀察下，可非手術(shù)治療，尤其是小兒，成功率可高達80%以上。

2.觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時內(nèi)需輸血＞1200ml)或有其他器官損傷，應(yīng)立即手術(shù)。3.徹底查明傷情，盡可能保留脾臟。

4.脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴重者需迅速結(jié)束手術(shù)，行全脾切除術(shù)。

5.在野戰(zhàn)條件下，原則行全脾切除術(shù)。6.病理性脾腫大發(fā)生破裂，應(yīng)予切除。

7.非真性脾破裂，可形成局限性血腫，36~48小時可再次破裂，稱為延遲性脾破裂。一般發(fā)生在2周以內(nèi)，也可遲至數(shù)月，此種情況下脾應(yīng)予切除。

二、肝破裂（liver rupture）

? 肝破裂：右肝葉較左肝葉多，肝破裂無論在致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)都和脾破裂極為相似；但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。血液也可以進入膽道，從而出現(xiàn)黑便和嘔血。處理以手術(shù)為主，原則是徹底清創(chuàng)、確切止血、清除膽汁溢漏和建立通常引流。手術(shù)方式多樣，包括縫合、肝切除、肝動脈結(jié)扎、填塞等等方式。

三、胰腺損傷 ?

四、胃損傷

? 五、十二指腸損傷 ?

六、小腸損傷 ?

七、結(jié)腸損傷 ?

八、直腸損傷 ?

九、腹膜后血腫

第四篇：《顱腦損傷治療指南》

在基層醫(yī)院，顱腦損傷病人較為常見。如何快速判斷病情，正確處理病人，是基層醫(yī)生急需掌握的。日前，美國腦外傷基金會和神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會共同組織編寫了《顱腦損傷治療指南》。本版邀請有關(guān)專家將其中一些實用性較強的內(nèi)容進行了編譯，并予以解讀。

急性硬膜外血腫的外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：不管病人的gcs評分，只要急性硬膜外血腫量超過30cm3，應(yīng)該行血腫清除手術(shù)。

血腫量少于30cm3，血腫薄于15mm，以及中線移位小于5mm的病人，同時gcs評分高于8分，沒有局灶性功能缺失，可以在ct系列掃描和在神經(jīng)外科中心嚴密觀察下，非手術(shù)治療。

手術(shù)時間：建議急性硬膜外血腫的病人出現(xiàn)昏迷（gcs評分<9），瞳孔不等大應(yīng)該盡早行血腫清除術(shù)。

手術(shù)方法：沒有充分數(shù)據(jù)支持哪一種手術(shù)方法。然而，開顱手術(shù)能更徹底地清除血腫。

解讀：

硬膜外血腫是臨床上常見病和多發(fā)病，治療效果良好。

硬膜外血腫的治療與血腫的部位也有一定的關(guān)系。位于顳部的血腫，手術(shù)可能就積極一些；而位于額部血腫，手術(shù)可能就保守一些。

額部血腫如果沒有達到開顱手術(shù)的標準，能否應(yīng)用穿刺引流的技術(shù)，加快血腫的吸收？

開顱手術(shù)一般選擇骨瓣開顱。血腫清除后，硬膜徹底止血，必要時應(yīng)用止血紗布，或懸吊硬膜于骨瓣上，再將骨瓣還納。

急性硬膜下血腫的外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：不管急性硬膜下血腫病人的gcs評分，只要ct掃描顯示血腫超過10mm厚，或中線移位超過5mm，應(yīng)該手術(shù)清除血腫。

所有處于昏迷狀態(tài)（gcs評分小于9）的急性硬膜下血腫病人，應(yīng)該進行顱內(nèi)壓監(jiān)護。

昏迷的（gcs評分小于9），血腫厚度薄于10mm的或中線移位小于5mm的急性硬膜下血腫病人，如果入院時比受傷時的gcs評分下降2分或更低，和/或瞳孔不對稱或固定以及散大和/或icp超過20mmhg，應(yīng)該手術(shù)清除血腫。

手術(shù)時機：具有手術(shù)適應(yīng)證的急性硬膜下血腫的病人，外科血腫清除術(shù)應(yīng)該盡早進行。

手術(shù)方法：如果急性硬膜下血腫的昏迷病人（gcs<9）具有手術(shù)指征，應(yīng)該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開顱手術(shù)。

解讀：

在這里，只要ct掃描顯示血腫超過10mm厚，或中線移位超過5mm，就應(yīng)該手術(shù)清除血腫，而沒有關(guān)于急性硬腦膜下血腫的血腫體積超過多少cm3才手術(shù)的論述。這樣做，比較符合實際情況。如果把硬膜下血腫強行按公式計算出血體積的話，與實際的出血體積相差較大。

該傷型病情較重，容易繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高，一般考慮采用去骨瓣減壓加硬膜擴大成形術(shù)。

外傷性腦內(nèi)血腫的外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：1.腦實質(zhì)內(nèi)的團塊血腫、進行性神經(jīng)功能減退、難治性顱內(nèi)壓增高以及ct顯示占位效應(yīng)的病人應(yīng)該手術(shù)治療。2.gcs評分6~8的病人，ct掃描顯示額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過20cm3，中線移位超過5mm和/或腦池受壓，以及其他部位的血腫量超過50cm3者，應(yīng)該手術(shù)治療。3.腦內(nèi)血腫的病人沒有顯示神經(jīng)損害征像，顱內(nèi)壓（icp）得以控制，ct掃描沒有顯示占位效應(yīng)，可以在密切監(jiān)護下以及動態(tài)影像學觀察下行非手術(shù)治療。

手術(shù)時機和方法：1.局限性血腫和適應(yīng)證提到的符合條件的病人，提倡應(yīng)用血腫清除術(shù)。2.傷后48h內(nèi)實施的雙額葉減壓術(shù)是彌漫性、難治性腦水腫和顱內(nèi)壓增高的一種選擇方法。3.減壓手術(shù)，包括顳肌下減壓、顳葉切除和半球開顱減壓都是有效的治療方法。

解讀：

對于這類損傷，腦內(nèi)血腫不常見。比較常見的是腦挫裂傷。而腦挫裂傷在ct掃描上的界線劃定比較困難，每個人有各自的標準。因此，除了考慮腦挫裂傷的大小外，還要綜合考慮臨近腦池受壓、中線移位和顱內(nèi)壓等情況，以決定是否手術(shù)。

減壓術(shù)中，雙額葉減壓術(shù)比顳肌下減壓術(shù)似乎更有效。

后顱窩血腫的外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：1.病人伴有ct掃描占位效應(yīng)或者神經(jīng)功能障礙、減退，應(yīng)該手術(shù)治療。ct掃描的占位效應(yīng)定義為第四腦室變形、移位或消失，基底池受壓或消失，或出現(xiàn)梗阻性腦積水。2.病人不伴有ct掃描占位效應(yīng)以及不伴有神經(jīng)功能障礙者可以在嚴密觀察下和動態(tài)ct掃描下藥物治療。

手術(shù)時機：具有手術(shù)適應(yīng)證的病人，應(yīng)該盡早地行血腫清除術(shù)。因為，這些病人可以出現(xiàn)病情迅速惡化，最終導致預(yù)后不良。

手術(shù)方法：枕下開顱術(shù)是主要的后顱窩清除血腫的方法，因而被提倡。

解讀：

國內(nèi)的觀點則更加積極，診斷一旦明確，即應(yīng)手術(shù)清除血腫，切勿遲疑、觀望。

目前，由于ct基本上普及到縣醫(yī)院，在有條件的單位，未達到手術(shù)適應(yīng)證的病人是否可以在嚴密的監(jiān)護和定期復(fù)查ct的條件下進行藥物治療？

凹陷性顱骨骨折的外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：1.開放性（復(fù)合性）凹陷性顱骨骨折的病人，凹陷程度大于顱骨的厚度應(yīng)該手術(shù)治療，以免感染。2.開放性（復(fù)合性）凹陷性顱骨骨折的病人，如果沒有硬腦膜破裂、明顯的顱內(nèi)血腫、凹陷骨折深度大于1cm、額竇破裂、嚴重的容貌損害、傷口感染、氣顱或嚴重的傷口污染的臨床或影像證據(jù)、可以非手術(shù)治療。3.閉合性（單純性）顱骨骨折的非手術(shù)治療是治療方法的一種選擇。

手術(shù)時機：提倡早期手術(shù)，以減少感染的發(fā)生。

手術(shù)方法：1.推薦骨折片撬起和傷口清創(chuàng)作為外科手術(shù)方法。2.手術(shù)時不存在傷口感染情況下，原骨折片的復(fù)原是一種外科治療的選擇。3.開放性（復(fù)合性）顱骨凹陷性骨折的所有操作步驟應(yīng)該使用抗生素。

解讀：

關(guān)于顱骨粉碎性凹陷性骨折的治療實際上不是個難題，真正比較難以解決的是合并鼻竇損傷、眼及面部損傷。由于現(xiàn)代交通事故傷頻發(fā)，目前的顱腦創(chuàng)傷多伴有鼻竇、眼和面部損傷。因此，首先的治療要行氣管插管或氣管切開，保證氣道通暢；然后再行顱腦手術(shù)，去除或整復(fù)顱骨粉碎性凹陷性骨折，封閉鼻竇，修整眼眶，以及眼球手術(shù)；最后行面部手術(shù)。必要時，還要進行二次整形手術(shù)。

第五篇：膝關(guān)節(jié)損傷臨床治療研修班心得體會

膝關(guān)節(jié)損傷臨床治療研修班

學習心得體會

近年來，膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)在我國發(fā)展迅速，應(yīng)用范圍逐漸擴大，安全性逐漸提高，越來越多患者接受膝關(guān)節(jié)重建手術(shù)。通過本次學習，了解國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)水平，明確我科下一步工作目標和計劃，通過科室業(yè)務(wù)學習及自學可以大概了解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)方式方法，但對于手術(shù)中具體細節(jié)及術(shù)后功能鍛煉等還不是很明確。正確的假體設(shè)計與選擇、手術(shù)顯露、截骨方向和量、軟組織平衡、組織的固定，這些技術(shù)的掌握是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，是使膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)迅速發(fā)展的保證。但有些問題不能忽略，我們從以下具體小問題討論。1.雙膝關(guān)節(jié)同時置換，風險大，失血量多，學習病例中2例出現(xiàn)溶血性貧血，考慮自體血回輸器對紅細胞膜有機械損傷，如果回輸量大，易出現(xiàn)有效紅細胞減少，而出現(xiàn)溶血反應(yīng)，而激素是搶救溶血性貧血的有效藥物，應(yīng)在足量抗生素保護下使用。故有出血傾向病人慎用自體血回輸器;2.康復(fù)。在治療方案中，考慮患者的康復(fù)治療，康復(fù)設(shè)計是手術(shù)成功的關(guān)鍵一步。在用止痛泵減輕患者疼痛，盡早功能訓練，CPM機是有效器械，可以最大程度恢復(fù)功能，術(shù)后一例膝關(guān)節(jié)功能屈曲功能恢復(fù)不滿意，后經(jīng)麻醉下手法松解，達到滿意療效;3.感染是全膝關(guān)節(jié)置換后災(zāi)難并發(fā)癥，術(shù)前沐浴和預(yù)防性應(yīng)用抗生素可有效地減少皮表細菌數(shù)和術(shù)后感染，骨水泥加入慶大霉素粉，可有效消除耐藥菌，減少術(shù)后感染，減少手術(shù)間人數(shù)，可使手術(shù)環(huán)境更凈化。術(shù)后膝關(guān)節(jié)引流改善皮 膚、關(guān)節(jié)腔環(huán)境，減少深部感染的發(fā)生率，肺栓塞是嚴重并發(fā)癥，病死率高，病人對肥胖病人常規(guī)預(yù)防性使用速必凝，術(shù)后雙下肢彈力繃帶包扎，早期離床功能訓練，下肢腫脹，以后逐漸恢復(fù)。

對上述術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，北京大學人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科寇伯龍教授通過現(xiàn)場手術(shù)、進行了詳細的講解，使我對膝關(guān)節(jié)置換的認識更加深入，通過我院與南昌二院的基礎(chǔ)條件比較可知，我院骨外科有條件、有能力開展膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

骨外科：楊茂修2014年06月24日