第一篇：外科創(chuàng)傷護(hù)理常規(guī)

外科創(chuàng)傷護(hù)理常規(guī)

一般創(chuàng)傷護(hù)理

（1）包扎傷口：顱腦、胸部、腹部等處的傷口應(yīng)用無菌敷料或干凈布料包扎，應(yīng)注意加壓包扎軟化的胸壁、保護(hù)脫出的腹內(nèi)臟器等。肢體出血應(yīng)用加壓包扎法止血。止血帶只能作為最后手段使用，并應(yīng)記錄時間，每小時開放一次。

（2）有效固定：肢體骨折或脫位可用夾板（或代用品），或用健肢（或軀體）以中立位固定。固定后，應(yīng)測試遠(yuǎn)端脈搏，若血運(yùn)不良應(yīng)予調(diào)整并記錄。疑有頸椎骨折須用頸托固定。嚴(yán)重污染的開放性骨折，可保持在受傷位置包扎固定。妥善、及時的固定能減輕疼痛，避免加重創(chuàng)傷和出血，宜于轉(zhuǎn)送。適當(dāng)?shù)捏w位和制動：一般應(yīng)平臥，體位變化宜緩慢，防止體位性低血壓。采取的體位應(yīng)利于呼吸和靜脈回流。傷處應(yīng)用夾板、支架或石膏制動。

（3）預(yù)防感染：選用抗生素，開放性創(chuàng)傷應(yīng)予破傷風(fēng)預(yù)防注射。（4）禁飲食者：若有胃潴留或疑有急性胃擴(kuò)張，應(yīng)置鼻胃管減壓。

（5）維持體液平衡和營養(yǎng)：根據(jù)病情和血生化隨時調(diào)整輸液，嚴(yán)重創(chuàng)傷只要腸道有功能，盡量經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，維持組織、器官的基本功能，且不宜過量。

（6）鎮(zhèn)靜止痛：觀察期應(yīng)慎用。已確診或準(zhǔn)備急癥手術(shù)者可在監(jiān)視下給麻醉止痛劑。多發(fā)性創(chuàng)傷和循環(huán)功能不穩(wěn)定時，一般不給止痛劑，特別是高危病人。閉合性創(chuàng)傷護(hù)理

（1）一般軟組織挫傷：早期冷敷，24h后可熱敷或理療，局部可用消炎止痛劑外敷。

（2）閉合性骨折、脫位：麻醉下手法復(fù)位并外固定，或施行手術(shù)。

（3）胸腹腔閉合性創(chuàng)傷：大多需施行急癥手術(shù)，以止血、切除或修復(fù)臟器并施行引流。

（4）顱腦傷、頭面?zhèn)葢?yīng)行相應(yīng)治療。開放性創(chuàng)傷護(hù)理 應(yīng)在麻醉下施行清創(chuàng)術(shù)。多發(fā)性創(chuàng)傷需手術(shù)處理的次序通常是胸部、腹部、頭頸部、泌尿生殖道、骨折及軟組織。心理護(hù)理

給傷員、家屬以精神和心理支持十分重要。對可能需立即 手術(shù)或預(yù)測會發(fā)生死亡的傷員，應(yīng)給家屬精神支持的機(jī)會。傷員入手術(shù)室或ICU監(jiān)護(hù)前，應(yīng)陪同傷員并提供完整的書面記錄，包括與家屬談話的情況和他們所了解的有關(guān)資料。若有必要，代為保管傷員的衣服和貴重物品，存單上要有兩人以上的簽名?？赡芘c違法犯罪有關(guān)的物品應(yīng)妥善保存并記錄。健康教育

1心理指導(dǎo) 病人入院后應(yīng)熱情接侍，幫助病人及家屬了解醫(yī)院的環(huán)境、人員、制度、介紹病情和治療方案。盡快適應(yīng)醫(yī)院生活，使病人有安全感或信任感。創(chuàng)傷均屬急診病例，應(yīng)簡單明了地介紹手術(shù)及治療程序、方法及注意事項(xiàng)，恰如其分地解答病人或家屬的問題，以消除病人的焦慮和恐懼。減少創(chuàng)傷后耐受能力下降的危險，以配合治療。分階段進(jìn)行創(chuàng)傷治療的健康教育，了解病因，發(fā)展及治療措施，手術(shù)前后的注意事項(xiàng)及預(yù)防知識，提高心理承受能力，增強(qiáng)機(jī)體的耐受能力，可促進(jìn)創(chuàng)傷康復(fù)。

2術(shù)前禁食、禁水，術(shù)后根據(jù)病情需要逐步改變飲食結(jié)構(gòu)，以利康復(fù)。

3非急診手術(shù)病人術(shù)前教會深呼吸運(yùn)動，咳嗽運(yùn)動，翻身運(yùn)動，肢體運(yùn)動，防止術(shù)后并發(fā)癥。

4介紹術(shù)后各種引流管的放置位置，如何保護(hù)防止滑脫，及時更換及其他注意事項(xiàng)。

5介紹減輕傷口疼痛及促進(jìn)傷口愈合的方法。

6出院指導(dǎo) 加強(qiáng)傷病器官的功能鍛煉，鼓勵病人積極參與家庭和社會團(tuán)體的潔動。尤其是創(chuàng)傷后傷殘病人更應(yīng)具體指導(dǎo)，消除自卑感，以健康心態(tài)投入正常生活。必要時定期家庭隨訪，制定具體計(jì)劃和檔案。

第二篇：創(chuàng)傷性休克護(hù)理常規(guī)

主講人:

時間： 參加人員：

創(chuàng)傷性休克的護(hù)理

一、定義

創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。

二、臨床表現(xiàn)

1、休克早期（估計(jì)失血量小于總血容量的20%）

①神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸深而快、脈搏加快（90-110次∕分）。②血壓則可正常或稍低，收縮壓≥80mmHg，脈壓縮?。?0mmHg。③外周靜脈充盈度降低、尿量輕度減少。④體位改變時引起的心率增加以及舒張壓的下及下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量降低。

2、休克期

①意識雖清，但神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。②呼吸淺快，脈搏細(xì)速（110-140次∕分）。③血壓下降，收縮壓（60-80mmHg），脈壓差更為縮小明顯，少尿或無尿，尿量＜20ml∕h。④表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩。⑤估計(jì)失血量為總血容量的20%-40%。

3、休克晚期

①神志不清。②全身皮膚、粘膜紫紺，四肢厥冷，體溫不升；呼吸困難,甚至出現(xiàn)潮式呼吸脈搏細(xì)弱不清；血壓下降明顯＜60mmHg或測不到；無尿。③皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。

三、觀察要點(diǎn)

1、神志、瞳孔、面色、末梢循環(huán)及頸靜脈和周圍經(jīng)脈的充盈程度的變化，及早發(fā)現(xiàn)與判斷癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2、密切觀察P、R、Spo2、BP、脈壓差、CVP的變化并定時記錄。如出現(xiàn)脈搏細(xì)弱不清、脈率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不規(guī)則，血壓下降、脈壓差減小，則提示病情惡化；如脈搏逐漸增強(qiáng)、脈率轉(zhuǎn)為正常，呼吸減慢、并逐漸規(guī)則，血壓上升，脈壓增大，則提示病情好轉(zhuǎn)。

3、記錄尿量、24h出入量，觀察尿色和性狀。若病人尿量少于25ml／h，表明血容量不足；尿量穩(wěn)定在30ml／h以上，提示休克好轉(zhuǎn)。

4、?？魄闆r：肢體腫脹、血運(yùn)、動脈搏動、感覺、活動度、傷口出血。

5、注意有無顱腦、胸、腹等多發(fā)傷。

6、心理狀態(tài)：休克患者起病急，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，加之搶救過程中使用的監(jiān)護(hù)儀器多，應(yīng)注意評估患者的情緒變化及心理承受能力，了解其不良情緒反應(yīng)的原因。

7、有無并發(fā)癥發(fā)生和基礎(chǔ)疾病。

8、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和特殊檢查：如血?dú)夥治?，血流動力學(xué)檢測：CVP、PCWP。

9、補(bǔ)液過程中有無藥物不良反應(yīng)，大量輸血不良反應(yīng)。

五、護(hù)理措施

1、接到急診入院通知后，立即準(zhǔn)備搶救所需物品，通知值班醫(yī)生。對病人的外部情況進(jìn)行粗略的評估，取休克臥位、保暖、骨折處制動和固定，使用心電監(jiān)護(hù)，對生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，并迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4-6升／分，必要時建立人工氣道。

2、建立靜脈通路，選擇血管宜在上肢，立即開放兩條大口徑靜脈通路，迅速補(bǔ)充血容量，同時抽血作交叉配血，在抗休克的同時迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3、留置尿管監(jiān)測每小時尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿量減少，顏色呈濃茶色，說明有效循環(huán)血量不足或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急查腎功能；如為鮮紅色尿液，說明腎挫傷，應(yīng)該及時報告醫(yī)師，給予對癥治療。

4、醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變，并隨時根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速；必要時加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注不足。

5、準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴(yán)密監(jiān)測體溫，及時使用降溫措施。

6、創(chuàng)傷處理：活動性出血應(yīng)盡快止血。一般對表淺傷口出血或四肢血管出血，可先采用局部加壓包扎止血或用止血帶方法暫時止血，待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；對四肢閉合性骨折用夾板或石膏臨時固定；檢查有無血胸、氣胸、連枷胸等，必要時作胸腔閉式引流和胸帶加壓包扎；檢查出血的隱蔽來源，如血胸、腹內(nèi)出血或骨盆骨折，當(dāng)懷疑休克是由于內(nèi)出血引起，就應(yīng)在抗休克的同時進(jìn)行緊急手術(shù)。

7、保持患者舒適體位，翻身，做好生活護(hù)理，使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，并進(jìn)行肢體按摩，補(bǔ)充充足的水分。

8、按時做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

第三篇：骨外科護(hù)理常規(guī)

一、骨科病人護(hù)理常規(guī)

1、與病人多溝通，做好心理護(hù)理，樹立信心和勇氣。

2、正確評估疼痛，針對不同疼痛對癥處理。護(hù)理操作輕柔，減少疼痛。

3、保持病室床單位整潔，空氣清新，做好生活護(hù)理，使病人舒適。

4、積極預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎發(fā)生，保持患肢抬高，減輕腫脹，觀察腫脹程度，及時發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

5、滿足營養(yǎng)需要，規(guī)律合理飲食，清淡、高蛋白、高熱量高維生素、高纖維素食物，避免進(jìn)牛奶、糖等產(chǎn)氣食物，預(yù)防便秘。

6、功能鍛煉：病情許可下，盡早傷肢鍛煉，循序漸進(jìn)，防止關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境整潔。

2、按醫(yī)囑進(jìn)行飲食。

3、堅(jiān)持功能鍛煉。

二、石膏固定護(hù)理常規(guī)

一、固定前護(hù)理

1、告知目的，取得合作。

2、皮膚準(zhǔn)備:患肢用肥皂液擦洗干凈，有傷口更換敷料。

3、肢體置于功能位。

二、固定術(shù)后護(hù)理

1、觀察：

（1）、患肢有無蒼白、厥冷、疼痛、發(fā)紺、感覺減退及麻木等。

（2）、石膏未干時盡量不移動病人，保持石膏清潔，腫脹消退后及時更換石膏，以防骨折移位。

（3）、預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染。

2、體位：肢體置于功能位。下肢石膏固定后可抬高20-30度，上肢固定后懸吊，前臂抬高利于回流。

3、飲食：鼓勵多飲水，進(jìn)高蛋白、高熱量、高纖維素、易消化飲食，多食蔬菜水果防便秘。

4、功能鍛煉：

（1）告知鍛煉的意義，取得合作。

（2）固定當(dāng)日進(jìn)行足趾及手指的主動屈伸練習(xí)。

（3）下肢固定后進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)，每日3-4次，每次30組。（4）上肢固定后進(jìn)行握拳及各手指屈伸練習(xí)，每日5-6次，每次30組。（5）鍛煉時應(yīng)由少到多，循序漸進(jìn)，鍛煉時忌用力過大過猛。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、有關(guān)并發(fā)癥可及時發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理。

2、患者能夠正確掌握功能鍛煉的放法。

3、患者學(xué)會觀察病情變化。

三、骨牽引護(hù)理常規(guī)

一、牽引前護(hù)理 1.解釋，取得合作。

2.教會床上大小便，必要時備皮。

二、牽引護(hù)理：

1.每日檢查牽引是否有效，重錘離地30-35cm。一般骨折復(fù)位固定牽引重量是體重的1/7，牽引針尾端套上小瓶，防刺傷皮膚和感染。

2.針孔護(hù)理，保持針孔清潔，無菌，每周兩次消毒皮膚更換敷料，如有滲出應(yīng)及時換藥。

3.年老骨質(zhì)疏松者，檢查鋼針是否松脫或滑出。

4.預(yù)防垂足畸形：腓總神經(jīng)損傷可致足背伸肌無力，足背皮膚感覺麻木畸形，定期檢查有無腓總神經(jīng)受壓癥狀。

一、功能鍛煉：下肢牽引病人鍛煉股四頭肌，做踝關(guān)節(jié)伸屈活動。被動活動髕骨，顱骨牽引病人做主動和被動的上下肢活動。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者學(xué)會床上大小便。

2、針孔處皮膚干燥、清潔，無感染。

3、患者能夠自行功能鍛煉。

四、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理

1、心里護(hù)理，消除顧慮，取得配合。

2、講解吸煙的危害，勸其戒煙，教會正確的深呼吸及有效咳痰方法，每日深呼吸3次，每次20分鐘。保持口腔清潔。

3、皮膚護(hù)理，備皮。

4、飲食：高蛋白，高營養(yǎng)，高維生素易消化飲食。

二、術(shù)后護(hù)理

1、體位：半臥位，利于呼吸、排氣排液。

2、飲食:進(jìn)高蛋白、高營養(yǎng)、易消化飲食。

3、引流管護(hù)理：

(1)保持引流管密閉無菌：防止傾斜，長管在水面下3-4cm,更換引流前雙重鉗夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入胸腔。

(2)維持引流通暢：胸瓶低于胸腔出口水平60-100cm，每15-30分鐘擠壓引流管一次，妥善固定，防止扭曲、受壓、脫出。水柱正常波動在4-6cm，如無波動，病人胸悶氣短，可能堵塞，應(yīng)擠壓。

(3)觀察記錄：觀察引流液的性質(zhì)，量，顏色和水柱波動的范圍，若每小時引流大于100ml，持續(xù)4小時以上，通知醫(yī)生，每24小時總結(jié)記錄量一次，每日更換引流液，做好標(biāo)記。

(4)拔管指征：24小時引流液少于50ml，無氣體引出，x線檢查肺膨脹良好，即可拔管。觀察有無胸悶，呼吸困難，切口滲液，漏氣，皮下氣腫。

4、活動：如病人生命體征平穩(wěn)，術(shù)后一日開始床旁活動，不可過勞。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、戒煙。

2、患者學(xué)會觀察各導(dǎo)管的通暢情況。

3、營養(yǎng)狀態(tài)有所改善。

五、鎖骨骨折的護(hù)理常規(guī)

1、用“8”字帶固定者，須保持有效固定，不能壓迫太緊，日間不要活動過多，盡量臥床休息。

2、向患者說明保持正確姿勢的重要性，以取得合作。

3、疼痛時應(yīng)先查明原因后方可給予處理。

4、功能鍛煉自局部固定后即可開始，作握拳、伸屈肘關(guān)節(jié)、兩手叉腰、后伸肩等活動，以促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。促使骨折愈合。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、臥床休息，情緒穩(wěn)定。

2、疼痛減輕。

3、掌握功能鍛煉的方法。

六、橈骨骨折護(hù)理常規(guī)

1、囑病人不可自行拆移外固定，注意患肢血運(yùn)。

2、復(fù)位固定后開始功能鍛煉，用力握拳，充分伸屈五指。肩關(guān)節(jié)活動和肘關(guān)節(jié)屈伸活動。

3、兩周后行腕關(guān)節(jié)可背伸，前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)。3-4周解除固定后，練習(xí)背伸和掌屈。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、患肢血液正常，無并發(fā)癥。

2、患者自行進(jìn)行功能鍛煉。

七、股骨頸骨折護(hù)理常規(guī)

1、取得病人合作，使心情舒暢接受治療。

2、疼痛時遵醫(yī)囑給予止痛劑，分散注意力。

3、定時翻身拍背，按摩骨突出處，預(yù)防壓瘡。

4、鼓勵有效咳嗽咳痰，必要時霧化吸入，預(yù)防墜積性肺炎。

5、給予高蛋白、高營養(yǎng)、高熱量、高維生素、粗纖維飲食，鼓勵多喝水，防止便秘及泌尿系感染。

6、術(shù)后患肢保持外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋造成髖關(guān)節(jié)脫位。

7、患肢主要鍛煉股四頭肌等長收縮、髕骨被動活動、踝關(guān)節(jié)屈伸及足部活動，以免關(guān)節(jié)肌肉粘連。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者無壓瘡及其他并發(fā)癥。

2、營養(yǎng)狀態(tài)良好。

3、患者能夠正確進(jìn)行功能鍛煉。

八、脛腓骨骨折護(hù)理常規(guī)

1、多與病人溝通，生活上給予照顧，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、密切觀察病情，如肢體有持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重與創(chuàng)傷程度不成正比；局部感覺異常過敏或遲鈍；患側(cè)足趾屈曲，被動牽引引起劇痛等骨筋膜室綜合征時，及時通知醫(yī)生，做好切開減壓的準(zhǔn)備。并使患肢平放，不能抬高，以免加重缺血。

3、調(diào)整外固定的松緊，避免過緊造成壓迫。

4、遵醫(yī)囑用止痛劑，必要時可冷敷。

5、傷后早期可進(jìn)行髕骨被動活動及跖趾關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)的活動；夾板固定期可練習(xí)膝踝關(guān)節(jié)活動，但禁止在膝關(guān)節(jié)伸直情況下旋大腿，因這時可傳到小腿，影響骨折的穩(wěn)定，導(dǎo)致骨不連接。外固定去除后，充分練習(xí)各關(guān)節(jié)活動，逐步下地行走。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、疼痛緩解。

2、患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

3、患者能夠正確活動鍛煉各關(guān)節(jié)。

九、骨盆骨折護(hù)理常規(guī)

1、有危及生命的并發(fā)癥時應(yīng)先處理。

2、嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、血紅蛋白等變化；觀察有無血尿、無尿或急性腹膜炎癥狀。

3、對休克病人應(yīng)減少搬動，并按休克常規(guī)護(hù)理。

4、尿道損傷留置尿管的，做好尿管護(hù)理，保持通暢，用抗生素膀胱沖洗。觀察尿的顏色、量、形狀。

5、直腸損傷術(shù)后保持皮膚清潔干燥，及時更換敷料。

6、滿足病人的基本生活需要，鼓勵做力所能及的事。

7、鼓勵多飲水，食含纖維素豐富的水果和蔬菜。按摩腹部，預(yù)防便秘。

8、定時翻身，按摩骨突出處，骨突出處墊氣圈。預(yù)防壓瘡。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、嚴(yán)密觀察生命體征，并做好記錄。

2、無壓瘡及其他并發(fā)癥發(fā)生。

3、患者情緒穩(wěn)定，配合治療。

十、手外傷護(hù)理護(hù)理常規(guī)

1、做好心理護(hù)理，消除恐懼樹立信心。

2、舒適臥位，患肢抬高與心臟水平，減輕腫脹，坐起時患肢懸吊胸前，不可下垂。

3、減少刺激，合理止痛。

4、保持有效外固定，松緊適宜。

5、保持局部清潔，觀察切口有無紅腫及滲液，遵醫(yī)囑用抗生素控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高抵抗力。

6、指導(dǎo)功能鍛煉：（1）手骨折和脫位的鍛煉：外固定3-4周，積極做屈伸活動正常手指，患指被動屈伸，同時做不影響固定的腕部活動。去除固定后，緩慢做主動屈伸活動，可用健指協(xié)助，爭取達(dá)最大范圍。（2）手肌腱損傷的鍛煉：外固定3-4周，活動未固定關(guān)節(jié)，3周內(nèi)不能活動患指。3周后去除外固定進(jìn)行患指的主、被動活動，直至屈伸活動正常。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、疼痛較前減輕。

2、保持局部皮膚清潔，無感染。

3、堅(jiān)持功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。

十一、股骨干骨折圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理

1、備齊常規(guī)檢查報告，x線片、心電、等

2、術(shù)前禁食12小時，4小時禁水。

3、常規(guī)準(zhǔn)備，生命特征監(jiān)測，基礎(chǔ)護(hù)理，藥敏實(shí)驗(yàn)，必要備血。術(shù)前一天備皮，有發(fā)熱、手術(shù)區(qū)皮膚損傷，炎癥、女病人月經(jīng)來潮均報告醫(yī)生。

4、心理護(hù)理：耐心解釋，消除恐懼心理。積極配合治療。

二、術(shù)后護(hù)理

1、去枕平臥，禁食水6小時。

2、病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征，觀察傷口有無滲血，滲液，引流是否通暢。觀察引流色、量、質(zhì)。保持敷料清潔，嚴(yán)格無菌操作。觀察患肢皮溫、皮色、腫脹感覺、足趾活動情況。保持肢體外展中立位，防止骨折移位，以免足下垂。

3、防止并發(fā)癥:拍背，鼓勵咳嗽，防止墜積性肺炎，按摩，預(yù)防壓瘡。

4、留置導(dǎo)尿者，鼓勵每日飲水2000-3000ml尿管護(hù)理每日兩次，預(yù)防泌尿系感染。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、嚴(yán)密觀察病情變化，作好記錄。

2、患者情緒穩(wěn)定，配合治療。

3、無并發(fā)癥發(fā)生。

第四篇：肝膽外科護(hù)理常規(guī)

膽囊結(jié)石的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、全身情況：營養(yǎng)情況、皮膚黃染程度、意識狀態(tài)。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

2、動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀如嘔吐等。

3、各種引流管的觀察：胃管、腹腔引流管。

4、潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、肝功能障礙、膈下感染。

護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理

1、疼痛護(hù)理：評估疼痛情況，觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關(guān)因數(shù)`1`，對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。

2、飲食護(hù)理：進(jìn)低脂飲食，以防誘發(fā)急性膽囊炎而影響手術(shù)治療，可進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白飲食。

3、皮膚護(hù)理：有皮膚瘙癢者可給止癢劑涂擦。

4、病員高熱時，密切觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征，及時報告醫(yī)生，予以處理，防止休克癥狀發(fā)生。

5、特殊準(zhǔn)備：（1）皮膚準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)者要做好臍部清潔處理，指導(dǎo)病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或石蠟油清潔（2）呼吸道準(zhǔn)備：LC術(shù)中將CO2注入腹腔形成氣腹，達(dá)到術(shù)野皮膚清晰并保證腹腔鏡手術(shù)手術(shù)操作所需空間的目的。CO2彌散入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術(shù)前病人術(shù)前應(yīng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉；避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術(shù)后康復(fù)。

術(shù)后護(hù)理

1、體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。

2、LC術(shù)后護(hù)理

（1）飲食指導(dǎo)：術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食6小時。術(shù)后24小時內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。

（2）高碳酸血癥的護(hù)理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)CO2排出。

（3）肩背部酸痛的護(hù)理：腹腔中CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。

（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時報告醫(yī)生。

（5）遵醫(yī)囑予以應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。

3、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染。

健康教育

1、合理飲食

少量多餐，進(jìn)食低脂、高維生素、富含膳食纖維易消化食物，少吃含脂肪多的食品及堅(jiān)硬食物如花生、核桃、芝麻等。

2、疾病指導(dǎo) 告知病人膽囊切除后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因，解除其焦慮情緒；出院后如果出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便等情況及時就診。

3、定期復(fù)查 中年以上未行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石病人應(yīng)定期復(fù)查或盡早手術(shù)治療，以防結(jié)石及炎癥的長期刺激誘發(fā)膽囊癌。

膽管結(jié)石的護(hù)理常規(guī)

護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、病情觀察：若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎，及時報告醫(yī)生，及時處理。

2、緩解疼痛：觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關(guān)因素，對診斷明確且劇烈疼痛者，給予利膽消炎、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。

3、降低體溫：根據(jù)體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫，遵醫(yī)囑予以抗生素控制感染。

4、營養(yǎng)支持，給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質(zhì)飲食。禁食者通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充能量。

5、糾正貧血：遵醫(yī)囑予以維生素K1、卡洛黃、立止血等藥物止血。

6、保護(hù)皮膚完整性：知道別人修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染。保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑予以使用外用藥物或其他藥物治療。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況評估有無出血及 膽汁滲漏。

2、營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)，維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔出后，根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)逐步過渡至低脂飲食。

3、T管護(hù)理

（1）妥善固定：防止受壓扭曲，避免發(fā)生T管滑脫，造成膽汁腹膜炎。

（2）加強(qiáng)觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量、性狀。術(shù)后24h內(nèi)引流量月300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽道炎癥未被控制。

（3）保持引流通暢：引流液中血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石或蛔蟲堵塞，要及時報告醫(yī)生，予以處理。平時經(jīng)常擠捏管道，馮在管道阻塞，必要時用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負(fù)壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。

（4）預(yù)防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管周圍皮膚用無菌紗布覆蓋，保持局部皮膚干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應(yīng)。平臥時，引流管遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位或站立時不可高于腹部切口，以防膽汁反流引起感染。

（5）拔管體征

A：T管留置達(dá)4周左右，可使T管周圍形成一堅(jiān)實(shí)的纖維竇道，拔出T管后膽汁不會滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。

B：引流量減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進(jìn)、大便色澤加深。

C：膽汁培養(yǎng)陰性。

D：夾管1-2天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸。

E：T管造影顯示膽道通暢，無殘余結(jié)石，造影后繼續(xù)引流膽汁1-2天，減少造影后的反應(yīng)和繼發(fā)感染。

4、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

（1）出血：腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后24-48h內(nèi)，可能與書中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。膽管內(nèi)出血，多為結(jié)石及炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起。

膽腸吻合口術(shù)后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。

護(hù)理措施：A：嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血，T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可有心率增快、血壓下降等休克癥狀。及時報告醫(yī)生，防止低血容量休克。

B：改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以止血藥物治療。

（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。表現(xiàn)：病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹脹等腹膜炎，或腹腔引流管呈黃綠色膽汁樣液體。

護(hù)理措施：A：引流膽汁

B：維持水、電解質(zhì)平衡

C：防止膽汁刺激和損傷皮膚（及時更換浸濕的敷料，予以氧化鋅軟膏涂敷周圍皮膚）。

T管引流目的

1、引流膽汁，降低膽總管內(nèi)壓力，防止膽汁滲漏、感染。

2、引流殘余結(jié)石，如泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。

3、術(shù)后可經(jīng)T管行膽道造影或膽道鏡檢查、取石。

4、支撐膽道：防止膽總管切開處粘連、瘢痕狹窄等導(dǎo)致管腔變小。

健康教育

1、合理飲食：注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)除腸道蛔蟲。選擇低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，定時進(jìn)餐。

2、適當(dāng)運(yùn)動：肥胖者注意控制體重。

3、定期復(fù)查：非手術(shù)治療病人定期復(fù)查，出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛、厭油等癥狀時，及時就診。

4、管道護(hù)理：帶

T管出院的病人，教會其自我護(hù)理，特別強(qiáng)調(diào)無菌和妥善固定以免引流管脫出，淋浴時用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染；穿寬松衣褲，以防管道受壓；避免提舉重物或過度運(yùn)動，以免牽拉T管導(dǎo)致管道脫出，隨時就診，按期拔管。

急性膽囊炎的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、全身情況：營養(yǎng)情況、皮膚黃染程度、意識狀態(tài)。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

2、動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位：右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射致右肩、肩胛、右背部。

3、消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐、厭食、便秘癥狀。

4、右上腹有叩擊痛及壓痛，炎癥波及漿膜時可有反跳痛及肌緊張。出現(xiàn)Murphy征陽性，是急性膽囊炎的典型特征：將左手壓于右肋緣下，囑病人腹式呼吸，突然出現(xiàn)吸氣暫停。

護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察腹部體征變化。若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重，腹痛范圍擴(kuò)大等，應(yīng)考慮病情加重，及時報告醫(yī)生，積極處理。

2、緩解疼痛

取舒適體位，保持情緒穩(wěn)定。對診斷明確的劇烈腹痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛治療。

3、控制感染

遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

4、改善和維持營養(yǎng)

病情較輕者可以進(jìn)食清淡飲食，對不能進(jìn)食者，予以腸外營養(yǎng)支持。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。

2、LC術(shù)后護(hù)理

（6）飲食指導(dǎo)：術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食6小時。術(shù)后24小時內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。

（7）高碳酸血癥的護(hù)理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)CO2排出。

（8）肩背部酸痛的護(hù)理：腹腔中CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。

（9）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時報告醫(yī)生。

（10）遵醫(yī)囑予以應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。

3、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染。

健康教育

1、合理休息

合理安排作息時間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神緊張。

2、合理飲食

進(jìn)食低脂飲食，忌油膩食物；少量多餐，避免暴飲暴食。

3、定期復(fù)查

非手術(shù)治療或行膽囊造口病人，遵醫(yī)囑予以服用消炎利膽藥物；按時復(fù)查。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時就診。

急性梗阻性化膿性膽囊炎的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、全身情況：營養(yǎng)情：有無食欲減退、惡心、嘔吐、體重減輕、貧血，皮膚黃染程度、意識狀態(tài)：有無神智淡漠、嗜睡、譫妄、昏迷。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，有無休克癥狀：口唇發(fā)紺，呼吸淺快，脈搏達(dá)到120-140次/分，血壓迅速下降，全身出血點(diǎn)或皮下瘀斑。

2、動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀等，突發(fā)劍突下或右上腹持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝腫大并有壓痛和叩擊痛。

3、各種引流管的觀察：胃管、腹腔引流管，尤其是“T”管。

4、潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、肝功能障礙、膈下感染。

5、觀察大小便性質(zhì)、量、顏色。

術(shù)前護(hù)理

1、病情觀察

觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚粘膜情況，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治鲎兓?。如出現(xiàn)神志淡漠、黃疸加深、少尿或無尿、肝功能異常、Pao2降低，及時報告醫(yī)生，協(xié)助處理。

2、維持體液平衡

（1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓及體溫變化，準(zhǔn)確記錄25小時出入量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及每小時尿量。（2）補(bǔ)液擴(kuò)容：按先晶后膠原則迅速補(bǔ)充血容量，必要時使用腎上腺皮質(zhì)激素和血管活性藥物，改善氧供。（3）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

3、維持正常體溫

（1）降溫;根據(jù)體溫程度，采取溫水擦浴、冰敷等物理降溫，必要時使用降溫藥物；（2）控制感染：聯(lián)合應(yīng)用足量有效的抗生素，有效控制感染。

4、維持有效氣體交換

（1）呼吸功能監(jiān)測：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律和幅度；動態(tài)監(jiān)測Pao2和血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸急促、Pao2、血氧飽和度降低，提示呼吸功能受損。

（2）改善缺氧狀況：非休克病人取半臥位，使膈肌下降，利于呼吸；休克病人取中凹臥位。根據(jù)病人呼吸型態(tài)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇給養(yǎng)方式。

5、營養(yǎng)支持

禁食或胃腸減壓期間，采取腸外營養(yǎng)途徑供給能量、氨基酸、維生素等。凝血功能障礙者，遵醫(yī)囑予以維生素K1肌肉注射。

6、完善術(shù)前各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備

如心電圖、B超、血常規(guī)、凝血、肝腎功等。術(shù)野皮膚 準(zhǔn)備，予以送行手術(shù)。

術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況評估有無出血及 膽汁滲漏。

2、營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)，維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔出后，根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)逐步過渡至低脂飲食。

3、T管護(hù)理

（1）妥善固定：防止受壓扭曲，避免發(fā)生T管滑脫，造成膽汁腹膜炎。

（2）加強(qiáng)觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量、性狀。術(shù)后24h內(nèi)引流量月300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽道炎癥未被控制。

（3）保持引流通暢：引流液中血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石或蛔蟲堵塞，要及時報告醫(yī)生，予以處理。平時經(jīng)常擠捏管道，馮在管道阻塞，必要時用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負(fù)壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。

（4）預(yù)防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管周圍皮膚用無菌紗布覆蓋，保持局部皮膚干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應(yīng)。平臥時，引流管遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位或站立時不可高于腹部切口，以防膽汁反流引起感染。

（5）拔管體征

A：T管留置達(dá)4周左右，可使T管周圍形成一堅(jiān)實(shí)的纖維竇道，拔出T管后膽汁不會滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。

B：引流量減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進(jìn)、大便色澤加深。

C：膽汁培養(yǎng)陰性。

D：夾管1-2天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸。

E：T管造影顯示膽道通暢，無殘余結(jié)石，造影后繼續(xù)引流膽汁1-2天，減少造影后的反應(yīng)和繼發(fā)感染。

4、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

（1）出血：腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后24-48h內(nèi)，可能與書中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。膽管內(nèi)出血，多為結(jié)石及炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起。

膽腸吻合口術(shù)后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。

護(hù)理措施：A：嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血，T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可有心率增快、血壓下降等休克癥狀。及時報告醫(yī)生，防止低血容量休克。

B：改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以止血藥物治療。

（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。表現(xiàn)：病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹脹等腹膜炎，或腹腔引流管呈黃綠色膽汁樣液體。

護(hù)理措施：A：引流膽汁

B：維持水、電解質(zhì)平衡

C：防止膽汁刺激和損傷皮膚（及時更換浸濕的敷料，予以氧化鋅軟膏涂敷周圍皮膚）。

膽道蛔蟲癥的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、全身情況：營養(yǎng)情況、皮膚黃染程度、意識狀態(tài)。生命體征：T、P、R、BP，有無發(fā)熱、惡心嘔吐。

2、動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀如嘔吐等，疼痛為劍突下方鉆頂絞痛，伴左肩及左肩部放射痛。

術(shù)前護(hù)理

1、疼痛護(hù)理：評估疼痛情況，觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關(guān)因數(shù)，對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。

2、飲食護(hù)理：進(jìn)低脂飲食，以防誘發(fā)急性膽囊炎而影響手術(shù)治療，可進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白飲食。

3、皮膚護(hù)理：有皮膚瘙癢者可給止癢劑涂擦。

4、病員高熱時，密切觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征，及時報告醫(yī)生，予以處理，防止休克癥狀發(fā)生。

5、特殊準(zhǔn)備：（1）皮膚準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)者要做好臍部清潔處理，指導(dǎo)病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或石蠟油清潔（2）呼吸道準(zhǔn)備：LC術(shù)中將CO2注入腹腔形成氣腹，達(dá)到術(shù)野皮膚清晰并保證腹腔鏡手術(shù)手術(shù)操作所需空間的目的。CO2彌散入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術(shù)前病人術(shù)前應(yīng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉；避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術(shù)后康復(fù)。

術(shù)后護(hù)理

1、體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。

2、LC術(shù)后護(hù)理

（1）飲食指導(dǎo)：術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食6小時。術(shù)后24小時內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。

（2）高碳酸血癥的護(hù)理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)CO2排出。

（3）肩背部酸痛的護(hù)理：腹腔中CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。

（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時報告醫(yī)生。

（5）遵醫(yī)囑予以應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。

3、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染。

健康教育

1、養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣

不喝生水，蔬菜要洗凈煮熟，水果要洗凈才食用。飯前便后要洗手。

2、正確服用驅(qū)蟲藥

驅(qū)蟲藥應(yīng)于清晨空腹或晚上臨睡前服用，服藥后注意觀察大便中是否有蛔蟲排出。

急性胰腺炎的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、神志、體位，惡心、嘔吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水癥。

2、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心率、血?dú)夥治龅淖兓?。觀察有無休克的征象，如血壓下降、呼吸急促、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，每小時尿量等。

3、記出入量，包括出汗、大小便、嘔吐物、引流物、傷口滲出物。

4、黃疸程度和有無皮膚瘙癢、瘀斑及出血點(diǎn)。

5、血糖變化。

護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、疼痛護(hù)理

：禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰液及周圍組織的刺激，遵醫(yī)囑使用抑制胰液分泌及抗胰酶藥物，疼痛劇烈時，予以解痙、鎮(zhèn)痛藥物，禁用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。協(xié)助病人取膝蓋彎曲，靠近胸部以緩解疼痛。對躁動不安者加用床護(hù)欄，以防墜床。

2、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 ： 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察神志、皮膚粘膜溫度和色澤，監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情況。準(zhǔn)確記錄24小時出入液量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及每小時尿量。

3、維持營養(yǎng)供給

：禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，輕型急性胰腺炎一般1周后可進(jìn)食無脂低蛋白流質(zhì)，并逐漸過渡至低脂飲食。重癥急性胰腺炎待病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消失后，可通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食。

4、降低體溫

：發(fā)熱病人給予物理降溫，如冷敷、溫水、乙醇擦浴，必要時予以藥物降溫。遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染。

5、管道護(hù)理

：胃腸減壓期間，保持負(fù)壓，定時觀察引流狀況，及時更換負(fù)壓引流瓶，記錄引流液量及顏色，保持引流通暢，防止滑脫。并做好口腔護(hù)理，口唇干裂者予以清水濕潤和石蠟油涂抹。

6、心理護(hù)理

：提供安全舒適的環(huán)境，多與病人溝通，做好用藥宣教及關(guān)于疾病康復(fù)知識講解，緩解病人對疾病的恐懼及費(fèi)用的悲觀情緒。

7、對重癥胰腺炎應(yīng)做好搶救工作

（1）吸氧、平臥，保持呼吸道通暢，注意水、電解質(zhì)平衡，監(jiān)測每小時尿量，血氧飽和度，把血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血電解質(zhì)變化及時報告醫(yī)生。及時發(fā)現(xiàn)ARDS。

（2）搶救藥物及用物準(zhǔn)備。

（3）迅速開放靜脈通道，必要時備血、配血，密切監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。

（4）休克病人按休克處理。

（5）嚴(yán)重者需要急診手術(shù)者，應(yīng)及時做好術(shù)前準(zhǔn)備和病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理。

8、合并高血糖者，應(yīng)調(diào)節(jié)胰島素用物。對胰島素瘤病人，應(yīng)注意病人的神態(tài)和血糖的變化。若有低血糖表現(xiàn)，適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖。

9、對胰腺癌，應(yīng)通過提供高蛋白、高唐、低脂和豐富維生素的飲食，腸外營養(yǎng)或輸注人血白蛋白等改善營養(yǎng)狀態(tài)。有黃疸者，靜脈補(bǔ)充維生素K。

10、皮膚瘙癢者每日給予溫水擦浴1次，必要時遵醫(yī)囑給予口服藥。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、密切觀察生命體征，血壓平穩(wěn)后給予半臥位。

2、低流量氧氣吸入，為此有效呼吸型態(tài)。

3、保持各引流管通暢，妥善固定，觀察并記錄引流液量和性狀。若呈血性，為內(nèi)出血的可能；若含有胃腸液、膽汁或胰液，要考慮吻合口瘺、膽瘺和胰瘺的可能；若為混濁或膿性液體，需要考慮繼發(fā)感染的可能，取液體作涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。

（一）腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理：目的是沖洗脫落壞死組織，粘稠的膿液或血塊。（護(hù)理措施（1）持續(xù)腹腔灌洗：常用生理鹽水加抗生素滴注沖洗。（2）保持引流通暢：持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓不宜過大，以免損傷內(nèi)臟組織和血管。（3）觀察引流液的顏色、量和性狀：引流液開始為含血塊、膿液及壞死組織的暗紅色混濁液體，2-3天后逐漸變清亮。若引流液呈血性，伴脈搏和血壓下降，應(yīng)考慮大血管受腐蝕破裂引起繼發(fā)出血，及時通知醫(yī)生并行急診手術(shù)。（4）拔管指征：病人體溫維持正常10日左右，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶測定值正常，可考慮拔管。

（二）空腸造瘺管護(hù)理：術(shù)后可以通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。護(hù)理措施：（1）妥善固定：將導(dǎo)管固定于腹壁，告知病人翻身、活動、更換衣服是避免牽拉，防止管道脫出；（2）保持管道通暢：營養(yǎng)液滴注前后用生理鹽水或溫水沖洗管道，持續(xù)輸注時每4h時沖洗一次；出現(xiàn)滴注不暢或管道堵塞時，可用生理鹽水或溫水行“壓力沖洗”或負(fù)壓抽吸。（3）營養(yǎng)液輸注注意事項(xiàng)：營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時間不超過24小時；注意輸注速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。

4、準(zhǔn)確記錄出入量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時給予抗炎、止血、抑制胰酶分泌的藥物。

5、營養(yǎng)支持

：術(shù)后禁食，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)，必要時輸血，同時補(bǔ)充維生素K和維生素C，并做好腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持的相關(guān)護(hù)理。待拔出胃管，癥狀緩解后可以給予流質(zhì)，在逐步過渡至正常飲食。胰腺切除后，胰腺內(nèi)、外分泌功能嚴(yán)重減退，應(yīng)根據(jù)胰腺功能給予消化酶制劑或止瀉劑，并控制血糖在正常范圍內(nèi)。

6、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防肺部并發(fā)癥、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。

7、加強(qiáng)心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

8、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

（1）出血：術(shù)后出血包括手術(shù)創(chuàng)面的活動性出血、感染壞死組織侵犯引起的消化大出血、消化液腐蝕引起的腹腔大出血或應(yīng)激性潰瘍等。護(hù)理措施：A：密切觀察生命體征變化，尤其是血壓及脈搏的變化。B：觀察有無血性液體從胃管、腹腔引流管或手術(shù)切口流出，病人有無嘔血、黑便或血便。C：保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量和性狀變化。D：監(jiān)測凝血功能紊亂。E：遵醫(yī)囑使用止血和抑酸藥物。F：應(yīng)激性潰瘍出血采用冰鹽水加去甲腎上腺素胃內(nèi)灌洗；胰腺及周圍壞無效腔大出血時急診手術(shù)治療。

（2）胰瘺：表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液淀粉酶增高，傷口流出無色清亮液體時，腐蝕周圍皮膚，引起潰爛疼痛，警惕發(fā)生胰瘺。護(hù)理措施：A取半臥位，早期出血負(fù)壓引流，保持引流通暢。B周圍皮膚用氧化鋅軟膏涂抹或凡士林紗布覆蓋。C根據(jù)胰瘺程度，采取禁食，胃腸減壓，靜脈泵入生長抑素等措施。D嚴(yán)密觀察引流液顏色、量和性狀。E必要時做腹腔灌洗引流，防止胰液積聚侵蝕內(nèi)臟、繼發(fā)感染或腐蝕大血管。

（3）膽瘺：多發(fā)生與術(shù)后5-10日，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T管引流量突然減少，但可見腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體。術(shù)后應(yīng)保持T管引流通暢，每日做好觀察、記錄。（4）感染：表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥。術(shù)后合理使用抗生素，及時更換傷口敷料，注意無菌操作。

健康教育

1、減少誘因

治療膽道疾病、戒酒、預(yù)防感染、正確服藥以預(yù)防復(fù)發(fā)。

2、休息與活動

勞逸結(jié)合，保持良好心情，避免疲勞和情緒激動。

3、合理飲食

少量多餐，進(jìn)食低脂飲食，忌食刺激、辛辣及油膩食物。

4、控制血糖及血脂

監(jiān)測血糖及血脂，必要時使用藥物控制。

5、定期復(fù)查

出現(xiàn)胰腺假性囊腫、胰腺囊腫、胰瘺等并發(fā)癥時，及時就診。

甲狀腺功能亢進(jìn)的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、傷口滲血情況：有無呼吸困難，有無聲音嘶啞，進(jìn)水嗆咳，有無手足抽搐。

2、引流液性質(zhì)及量。

3、甲狀腺危象：多發(fā)生于術(shù)后12-36小時內(nèi)，表現(xiàn)為高熱，心率每分鐘120次以上，煩躁不安、多汗、嘔吐、腹瀉、譫妄以至昏迷。

4、疼痛。

護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、休息和心理護(hù)理

多與別人交談，消除其顧慮和恐懼心理，避免情緒波動。精神過渡緊張或失眠者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。保持病房安靜，指導(dǎo)病人減少活動，適當(dāng)臥床，以免體力消耗。

2、配合術(shù)前檢查

除常規(guī)檢查外，還包括： A頸部攝片，了解氣管有無受壓或移位 B心電圖檢查

C喉鏡檢查，確定聲帶

D測定基礎(chǔ)代謝率

3、藥物護(hù)理

遵醫(yī)囑予以使用藥物降低基礎(chǔ)代謝率（1）單用碘劑（2）硫脲類藥物加用碘劑（3）碘劑加用硫脲類藥物后再單用碘劑

（4）普萘洛爾單用或合用碘劑

4、飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白和富含維生素食物；補(bǔ)充充足的水分；禁用濃茶、咖啡等刺激性飲料；戒煙、酒，勿食粗纖維的食物，以防發(fā)生腹瀉。

5、突眼護(hù)理

常滴眼藥水。外出時戴墨鏡或眼罩，避免強(qiáng)光、風(fēng)沙刺激；用抗生素眼膏涂眼，或以凡士林油紗敷眼。

6、教會病人取頭低肩高體位。指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽。術(shù)前備麻醉床，床旁備引流裝置、無菌手套、拆線包及氣管切開包。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、體位和引流

術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位，利于呼吸和引流。術(shù)后剛才引流液量和顏色，及時更換滲濕敷料。

2、保持呼吸道通暢

注意避免引流管阻塞導(dǎo)致頸部積血、形成血腫壓迫氣管。協(xié)助有效呼吸機(jī)咳嗽，必要時行超聲霧化吸入。疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物。

3、并發(fā)癥觀察及護(hù)理

密切監(jiān)測呼吸、體溫、脈搏、血壓變化。

（1）呼吸困難和窒息：多發(fā)生于術(shù)后48小時內(nèi)。A：切口內(nèi)出血壓迫氣管

B：氣管塌陷C：喉頭水腫

D雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

一旦發(fā)生血腫壓迫，立即行床邊搶救，解除血腫壓迫，結(jié)扎出血血管，如無改善，立即行氣管切開、給氧，待病情好轉(zhuǎn)，送手術(shù)室進(jìn)一步處理。喉頭水腫應(yīng)立即應(yīng)用大量激素，如地塞米松30mg靜脈滴入。

（2）低鈣血癥：多發(fā)生于術(shù)后1-2日，系手術(shù)時甲狀旁腺旁腺被誤切、挫傷所致。一旦發(fā)生適當(dāng)限制肉類、乳品和蛋類食物。癥狀輕者，予以口服葡萄糖酸鈣，抽搐發(fā)生時，立即遵醫(yī)囑予以靜脈注射10%葡萄糖酸鈣。（3）甲狀腺危象：A：物理降溫

B：給氧

C：遵醫(yī)囑靜脈輸注葡萄糖酸鈣加入碘劑、氫化可的松。

健康教育

1、指導(dǎo)病人自我控制情緒，保持心境平和，合理安排休息，為此機(jī)體代謝需求。

A：在低甲狀腺功能階段，病人應(yīng)減少熱量攝入以防體重增加。B：避免含甲狀腺抑制物質(zhì)的食物。C：避免使用阻礙甲狀腺功能恢復(fù)的食物如蘿卜、大豆等。

2、用藥指導(dǎo) 對行全甲狀腺切除術(shù)的病人，告訴其必須長期需要甲狀腺替代治療的必要性以及不服藥的后果。教會病人服用碘劑的正確方法。

3、復(fù)診指導(dǎo) 若發(fā)生口周、四肢麻木、震顫、切口感染、滲出、呼吸困難、聲音改變時，及時就診。

急性化膿性彌漫性腹膜炎的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、全身營養(yǎng)狀況

2、胃腸道癥狀、體征：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘及便血，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等。

3、生命體征：T、P、R、BP。

4、引流管是否通暢、引流液的量、色及性狀。傷口敷料情況。

5、感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、脈速、呼吸淺快、大汗及口干。感染休克癥狀：面色蒼白、口唇發(fā)紺、肢端發(fā)涼、呼吸急促、脈細(xì)微弱、神志恍惚。

6、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)：肛門是否排氣。

7、術(shù)后并發(fā)癥的觀察。

護(hù)理措施

一、非手術(shù)治療/術(shù)前護(hù)理

1、減輕腹脹、腹痛

（1）取半臥位，促進(jìn)腹腔滲出液流向盆腔，利于炎癥局限及引流；減輕對膈肌的擠壓而影響呼吸及循環(huán)；減輕腹肌緊張。

（2）禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓：A、抽出胃腸道內(nèi)積氣及胃內(nèi)容物，減少積氣、積液；B、減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔；C、改善胃腸壁血運(yùn)；D、利于炎癥吸收及局限。

（3）對癥處理、減輕不適：遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜處理，對診斷明確的劇烈腹痛者，遵醫(yī)囑予以止痛藥物，對診斷不明的，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。

2、控制感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持

（1）遵醫(yī)囑予以使用抗生素，聯(lián)合抗感染。

（2）降溫：對高熱病人，遵醫(yī)囑予以物理及藥物降溫。

（3）營養(yǎng)支持：補(bǔ)充充足的營養(yǎng)，如長期不能進(jìn)食者，盡早實(shí)施腸外營養(yǎng)支持。

3、維持體液平衡機(jī)生命體征平衡

（1）靜脈輸液：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)充水、電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。按先晶后膠，先鹽后糖。

（2）維持有效循環(huán)量：病情嚴(yán)重者，必要時輸血漿、清蛋白等，以補(bǔ)充因腹腔內(nèi)滲出血漿引起的低蛋白血癥。也可以根據(jù)血壓、脈搏、中心靜脈壓等情況給予血管收縮藥，如多巴胺。

4、密切觀察病情，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量及尿量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓。

5、心理護(hù)理，與病人及家屬做好溝通，穩(wěn)定病人情緒，介紹有關(guān)疾病的嘗試，為病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、臥位：術(shù)后全麻未清醒者給予平臥位，頭偏向一側(cè)，全麻清醒或硬膜外麻醉病人平躺6-8h，監(jiān)測生命體征。

2、禁食、胃腸減壓：術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓、禁食，待胃腸功能恢復(fù)后，拔出胃管，逐步恢復(fù)飲食。

3、病情觀察：（1）術(shù)后密切觀察生命體征變化（2）觀察并記錄出、入液體量、尿量（3）注意循環(huán)、呼吸、腎功能的監(jiān)測。（4）腸蠕動恢復(fù)情況。

4、維持生命體征平穩(wěn)和體液平衡 ：根據(jù)醫(yī)囑，合理補(bǔ)充水、電解質(zhì)，必要時輸注全血、血漿，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

5、營養(yǎng)支持 ：根據(jù)病人營養(yǎng)情況，及時給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。

6、腹腔膿腫、切口感染等并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

（1）合理使用抗生素：根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用有效的抗生素，待病人全身癥狀好轉(zhuǎn)，感染消失后，停用抗生素。

（2）保證有效引流：A、正確連接引流管、并妥善固定，防止脫出、曲折或受壓。B、觀察引流通暢情況，擠捏以防血塊或膿痂堵塞，保持有效引流。C、及時觀察腹腔引流情況，準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性狀。D、引流液小于10ml/d，且引流液非膿性、無發(fā)熱、無腹脹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，可以拔管。

（3）切口護(hù)理：觀察敷料是否干燥，滲血、滲液時及時更換敷料。

健康教育

1、對非手術(shù)病人，向其解釋禁食的目的，教會自我觀察腹部癥狀體征變化。

2、術(shù)后飲食，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、熱量和維生素飲食，利于切口愈合，食物種類循序漸進(jìn)。指導(dǎo)病人早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動。

3、提供疾病相護(hù)理、治療關(guān)知識，告知其非手術(shù)期間禁食、胃腸減壓重要性。

4、術(shù)后定期門診隨訪，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐癥狀時，及時就診。

脾破裂的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、神志、體位，腹痛、腹膜刺激征。

2、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心率、瞳孔大小及對光反射靈敏度。觀察有無休克的征象，如血壓下降、呼吸急促、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，每小時尿量等。

3、觀察醫(yī)生行診斷性腹腔穿刺量、顏色。

4、觀察各管道引流量、顏色、性狀。

術(shù)前護(hù)理

（一）急救護(hù)理

（1）心肺復(fù)蘇，注意保持呼吸通暢

（2）合并有張力性氣胸，配合醫(yī)生行胸腔穿刺排氣

（3）止血，經(jīng)靜脈采血行血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)

（4）迅速建立2條以上靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑及時輸液，必要時輸血

（5）密切觀察病情變化

（6）對有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口。

（二）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理

1、休息與體位 絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定，可取半臥位。不可隨意搬動病人。

2、病情觀察（1）每15分鐘測量生命體征一次（2）每30分鐘檢查一次腹部體征，注意觀察腹膜刺激征。（3）動態(tài)了解血細(xì)胞變化。（4）每小時觀察尿量，監(jiān)測中心靜脈壓，記錄24小時出入量，嘔吐量、胃腸減壓量。（5）根據(jù)病情行各項(xiàng)檢查，協(xié)助醫(yī)生行診斷性腹腔穿刺。

3、禁食、禁灌腸 診斷未明確前禁止灌腸及進(jìn)食，避免發(fā)生腹腔感染及進(jìn)一步加重病情。

4、胃腸減壓 疑有腹腔臟器損傷者，行胃腸減壓，減少胃內(nèi)物，減輕腹痛。做好口腔護(hù)理，觀察并記錄引流量。

5、維持體液平衡和預(yù)防感染 遵醫(yī)囑合理使用抗生素，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，維持有效循環(huán)量。

6、鎮(zhèn)靜、止痛 損傷情況不明時，禁用鎮(zhèn)痛藥，可以分散其注意力、改變體位緩解疼痛。診斷明確的遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。

7、關(guān)心病人，做好溝通，告知其相關(guān)檢查、治療和護(hù)理目的。

8、完善術(shù)前準(zhǔn)備：（1）必要時導(dǎo)尿（2）協(xié)助做好各項(xiàng)檢查、皮膚準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)（3）通知血庫備血（4）給予術(shù)前用藥

（三）術(shù)后護(hù)理

1、體位 全麻未清醒置平臥位，頭偏向一側(cè)。待全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后，血壓平穩(wěn)后改為半臥位。利于引流。

2、觀察病情 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，注意腹部體征變化。

3、禁食、胃腸減壓 做好胃腸加壓的護(hù)理，待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后停止胃腸減壓，逐漸過渡至半流質(zhì)、普食。

4、靜脈輸液及用藥 靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、和酸堿平衡。必要時給予完全腸外營養(yǎng)。繼續(xù)使用抗生素，控制感染。

5、鼓勵病人早期活動 手術(shù)后病人多翻身，及時下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。

6、腹腔引流護(hù)理 妥善固定，保持引流通暢。觀察并記錄引流液性質(zhì)和量，出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，及時觀察管腔有無堵塞或引流是否滑脫。

7、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）受損器官再出血：A：多取平臥位，禁止隨意搬動，以免加重或誘發(fā)出血。B：密切觀察和記錄生命體征及面色、神志、末梢循環(huán)情況。C：建立靜脈通路快速補(bǔ)液、輸血，迅速擴(kuò)充血容量，抗休克。

（2）腹腔膿腫：（1）破腹探查數(shù)日，持續(xù)高熱，伴腹痛、腹脹、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀，多提示腹腔有膿腫。（2）主要護(hù)理措施：合理使用抗生素；較大膿腫多采用經(jīng)皮穿刺置管或手術(shù)切開引流；盆腔膿腫較小或手術(shù)未形成時應(yīng)用40-43°C水溫灌腸，或物理透熱療法；給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食或腸內(nèi)外營養(yǎng)治療。

健康教育

1、及時就診 一旦發(fā)生腹部損傷，及時送往醫(yī)院，及時處理。

2、急救知識普及 普及各種急救知識，發(fā)生意外時，能自行簡單的急救或自救。發(fā)生開放性臟器傷時，不可回納脫出的腹腔內(nèi)容物，以免加重感染，應(yīng)立即用碗或衣物固定，防止繼續(xù)脫出。

3、出院指導(dǎo) 適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等不適，及時就診。

第五篇：內(nèi)外科護(hù)理常規(guī)

危重病醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)病人護(hù)理常規(guī)

一、內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

內(nèi)科一般護(hù)理：

⑴熱情接待病人，做好入院介紹，并立即通知醫(yī)生，對重危者交接后積極搶救處理。

⑵24h內(nèi)完成護(hù)理入院錄，新病人測體溫、脈搏、呼吸2次/日，測2天。體溫37.5℃以上者3次/日，體溫不升或38℃以上者4次/日，39℃以上者6次/日，體溫正常2天后1次/日。病危病人按醫(yī)囑及病情需要體溫、脈搏、呼吸、血壓。

⑶新病人入院時測體重1次，以后每周1次。不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。

⑷新病人入院后按醫(yī)囑留送大小便標(biāo)本及進(jìn)行其他化驗(yàn)檢查，每日記錄大便次數(shù)，觀察色、量、性狀。3天以上無大便者，應(yīng)作通便處理；大便異常者，應(yīng)及時留取標(biāo)本送檢，按病情正確記錄尿量或出入量。

⑸密切觀察病情，有變化者應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。

⑹做好晨、晚間護(hù)理，做好病人頭發(fā)、皮膚護(hù)理。新病人入院時做好病人的清潔衛(wèi)生處置。⑺了解病人飲食習(xí)慣，進(jìn)餐時護(hù)士巡視病房，了解病人飲食及進(jìn)食情況，尤其是治療飲食及試驗(yàn)飲食落實(shí)情況，并做好飲食指導(dǎo)。自理困難者協(xié)助進(jìn)食。

⑻了解病人的心理、生理、社會文化及精神的需求，向病人介紹有關(guān)疾病知識，做好心理疏導(dǎo)，避免一切醫(yī)源性刺激。

⑼所有病人出院前做好出院指導(dǎo)。

二、外科一般護(hù)理常規(guī)

外科一般護(hù)理：

⑴保持病室空氣新鮮，注意定時通風(fēng)換氣，并進(jìn)行紫外線消毒。

⑵病人入院后，接待安置，介紹入院須知，責(zé)任護(hù)士自我介紹。

⑶新病人入完應(yīng)立即報告經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生及時處理，并測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，做好記錄。

⑷按醫(yī)囑通知營養(yǎng)室飲食種類。急腹癥未開醫(yī)囑前予禁食，并準(zhǔn)備胃減壓、輸液等器具。⑸根據(jù)病情確定分級護(hù)理。認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理體檢，了解病人心理狀態(tài)及家庭狀況，對病人心理、生理、社會關(guān)系有整體動態(tài)的評估。責(zé)任護(hù)士24h內(nèi)完成入院護(hù)理病歷和出院小結(jié)。

⑹新病人測體溫、脈搏、呼吸2次/日，測驗(yàn)2d;一般病人1次/日；重危、手術(shù)后3d及體溫在37.5℃以上者，3次/日；38℃以上者，4次/日；39℃以上者，6次/日，體溫正常2d后1次/日。體溫39℃以上者應(yīng)通知醫(yī)生，并予物理降溫。

⑺每日下午記錄大便次數(shù)，有次數(shù)增多者，留大便常規(guī)化驗(yàn)；3d以上無大便者，根據(jù)病情予以通便。

⑻重危及手術(shù)后應(yīng)有重癥護(hù)理記錄單。生命體征及出入量根據(jù)醫(yī)囑記錄，病情至少每班記錄1次，大手術(shù)連記3d。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況記錄，病情變化者隨時記錄。一般病人記錄在一般護(hù)理記錄單，每周記錄1～2次，病情變化者隨時記錄。

⑼重危和長期臥床病人，做好皮膚護(hù)理，定時翻身，防止壓瘡發(fā)生。

⑽禁食、昏迷、高熱、鼻飼病人應(yīng)做口腔護(hù)理每日2～4次。全身衰竭、長期不以進(jìn)食或使用廣譜抗生素的病人，應(yīng)特別重視觀察口腔黏膜的變化。

⑾除全身衰竭或有禁忌證者外，應(yīng)鼓勵病人術(shù)后早日起床活動。杭州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部（2010年）

危重病醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)病人護(hù)理常規(guī)

手術(shù)前后一般護(hù)理：

【術(shù)前護(hù)理】

⑴做好病人術(shù)前心理護(hù)理，耐心講解有關(guān)疾病的知識和手術(shù)配合知識。

⑵了解病人病情和心、肺、肝、腎等重要臟器功能，水、電解質(zhì)、酸堿平衡和全身營養(yǎng)狀況，有無皮膚化膿病灶。

⑶進(jìn)行術(shù)前知識宣教。吸煙者勸其戒煙。指導(dǎo)訓(xùn)練病人學(xué)會深呼吸、有效咳嗽，訓(xùn)練床上大小便、術(shù)后翻身、四肢運(yùn)動，宣教早期下床活動的益處。

⑷術(shù)前預(yù)防感冒，了解女病人月經(jīng)來潮日期，及時報告醫(yī)生。按不同手術(shù)部位作手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，讓病人術(shù)前洗澡、更衣。術(shù)前按醫(yī)囑給安眠藥。

⑸耐心解答病人提問，避免刺激性語言，給適當(dāng)?shù)男睦碇С?，減輕病人對手術(shù)的恐懼。⑹術(shù)前常規(guī)做青霉素、普魯卡因過敏試驗(yàn)。詳細(xì)詢問藥物過敏史，如有過敏者，床邊掛紅色標(biāo)記牌。皮試結(jié)果應(yīng)記錄在醫(yī)囑單上，陽性者用紅筆（+）表示，并告知醫(yī)生及病人。

⑺根據(jù)麻醉及手術(shù)種類，控制術(shù)前飲食，除局麻外，術(shù)前12h禁食、4~6h禁水。有便秘、腹脹者，術(shù)前晚用肥皂水灌腸；急診手術(shù)禁忌灌腸。

⑻手術(shù)晨，應(yīng)觀察病人情緒、精神狀態(tài)，體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意有無病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

⑼進(jìn)手術(shù)室前，囑病人排盡尿液，按手術(shù)需要插入胃管、導(dǎo)尿管，取下假牙、手表及貴重物品。術(shù)前半小時按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，備好病歷、X線片、胸腹帶等，并送病人去手術(shù)室。⑽按手術(shù)種類、麻醉方式準(zhǔn)備好術(shù)手用物，如胃腸減壓器、引流瓶，全麻病人備氧氣、吸引器、導(dǎo)管、張口器等。

【術(shù)后護(hù)理】

⑴妥善安置病人，搬移應(yīng)盡量平穩(wěn)，防止各種管道滑脫或受污染。

⑵向麻醉師了解手術(shù)、麻醉過程及病情；術(shù)中輸液、輸血的總量；麻醉用藥情況。測即刻血壓、脈搏、呼吸，觀察引流液的性質(zhì)及量，并記錄。

⑶按麻醉種類常規(guī)護(hù)理，按醫(yī)囑或病情監(jiān)測生命體征。病情平穩(wěn)6h后給半臥位或按醫(yī)囑取適當(dāng)臥位。

⑷正確連接各種引流管，妥善固位，保持引流通暢。注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。

⑸隨時觀察傷口敷料有無松脫、滲出，如有滲血、滲液，及時報告醫(yī)生。

⑹按急緩順序處理各項(xiàng)術(shù)后醫(yī)囑。根據(jù)醫(yī)囑或病情及時處理術(shù)后疼痛。

⑺根據(jù)病人的病情協(xié)助翻身，定時鼓勵病人深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助肢體活動。

⑻按醫(yī)囑進(jìn)食，除胃腸手術(shù)后，局麻病人一般術(shù)后即可進(jìn)食，椎管內(nèi)麻醉在腸蠕動恢復(fù)后才能進(jìn)食。

⑼禁食期間口腔護(hù)理每日兩次。

⑽如無禁忌，病人應(yīng)早期翻身活動、早日下床。不能下床者，注意預(yù)防壓瘡發(fā)生。杭州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部（2010年）