第一篇：腹腔鏡發(fā)展的歷史

腹腔鏡發(fā)展的歷史

文章來源：四川省生殖健康研究中心附屬生殖?？漆t(yī)院 發(fā)布時間：2008-3-13 【關(guān)閉】 核心提示：

1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師Ott在腹前壁作一小切口，插入窺陰器到腹腔內(nèi)，用頭鏡將光線反射進(jìn)入腹腔，對腹腔進(jìn)行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡檢查。

同年德國的外科醫(yī)師Kelling在狗的腹腔內(nèi)插入一根膀胱鏡進(jìn)行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡的內(nèi)鏡檢查。

1910年瑞典斯德歌爾摩的Jacobaeus首次使用腹腔鏡檢查這一名詞，他用一種套管針制造氣腹。

1911年美國Johns Hopkins醫(yī)院的外科醫(yī)師Bernhein經(jīng)腹壁的切口把直腸鏡插入腹腔，用發(fā)射光做光源。

1924年美國堪薩斯的內(nèi)科醫(yī)師Stone用鼻咽鏡插入狗的腹腔，并推薦用一種橡膠墊圈幫助封閉穿刺套管避免操作中漏氣。1938年匈牙利的外科醫(yī)師Veress介紹了一種注氣針，可以安全地做成氣胸；在做氣腹時，可以防止針尖損傷針下的內(nèi)臟。用折中安全穿刺針制作氣腹的主張被普遍接受，并沿用至今。

真正針對性腹腔檢查術(shù)的發(fā)明者是德國的胃腸病學(xué)家Kalk，他發(fā)明了一種直前斜視135°的透鏡系統(tǒng)。他被認(rèn)為是德國的診斷肝臟和膽囊疾病的腹腔鏡檢查術(shù)的奠基人。他于1929年首先提倡用雙套管穿刺針技術(shù)。

1972年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會計劃在以后幾年中要完成近50萬例的腹腔檢查，這種檢查法已被婦科醫(yī)師廣泛接受。洛杉磯的Cedars－Sniai醫(yī)學(xué)中心有近1/3的婦科手術(shù)使用了診斷或治療的腹腔鏡技術(shù)。

1986年Cuschieri開始作腹腔鏡膽囊切除術(shù)的動物實驗，1988年首屆世界外科內(nèi)鏡代表會議上他報告了一例實驗動物用腹腔鏡施行膽囊切除術(shù)獲得成功，于1989年2月應(yīng)用于臨床。

在人身上首次用腹腔鏡作膽囊切除獲得成功的法國外科醫(yī)師Philipe Mouret，1987年他在用腹腔鏡治療婦科疾病的同時給同一個病人做了病變膽囊切除手術(shù)獲得成功，但未報告。

1988年5月，巴黎的Dubois在開展豬的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)實驗基礎(chǔ)上也應(yīng)用于臨床，其結(jié)果在法國首先發(fā)表并在1989年4月美國消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會的年會上放映了手術(shù)錄像，一舉轟動了世界。它首先震動了美國的外科界，在美國興起了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的熱潮，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)從動物實驗、臨床探索階段進(jìn)行到臨床發(fā)展階段。

1991年2月，荀祖武完成我國第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這也是我國第一例腹腔鏡外科手術(shù)。10年來，我國已開展40多類腹腔鏡外科手術(shù)，病例已超過100多萬。術(shù)前吃一些清淡的，提前一天住院，遵醫(yī)囑進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備。

術(shù)后的調(diào)養(yǎng)：

一、傷口護(hù)理：

通常腹腔鏡的傷口在肚臍處是一公分長，在下腹部側(cè)則各為0.5公分的傷口，在手術(shù)完后，一公分的傷口通?；蜃龊唵蔚目p合，此時可能使用可吸收線或不可吸收線縫合，若使用不可吸收線縫合，則應(yīng)于手術(shù)后七天予以拆線，若用吸收線縫合則不需拆線；至于0.5公分的傷口，使用透氣的膠布貼合就可，但有時為增加傷口愈合的整齊性，也可能用縫針、簡單的縫合。對于這些傷口的護(hù)理，要注意的是保持傷口清潔、干燥等傷口完全愈合后（約十天），方可淋浴或弄濕。最重要的是，因腹腔鏡的患者，住院天數(shù)極短，所以患者返家后，每天一定要注意傷口有無紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象，以防感染發(fā)炎的發(fā)生，不過腹腔鏡術(shù)后傷口的發(fā)炎相當(dāng)少見。

二、陰道出血： 手術(shù)時為了使卵巢、輸卵管及子宮的背側(cè)檢查清楚或提供足夠空間手術(shù)，通常都會由陰道放置子宮支撐器（未婚者不用），來調(diào)整子宮的位置，因而術(shù)后會有少量的陰道出血，這是正常的，不過倘若陰道出血超過二個禮拜，就要請教醫(yī)師，有無異常的現(xiàn)象。至于做腹腔鏡子宮全切除手術(shù)的患者，因陰道頂部在切除子宮后，會做斷端的縫合，因而二周內(nèi)的褐色出血仍屬正常。要注意的是，在八周內(nèi)若行房或拿重物，容易造成傷口的愈合不良引起斷端出血，因此，應(yīng)避免之。

三、生活起居：

維持舒適的生活，并做微量的運動，有助于身體的康復(fù)，施行腹腔鏡輸卵管手術(shù)及腹腔鏡卵巢手術(shù)的患者，在手術(shù)后二周應(yīng)可恢復(fù)往日的正常的作息，而施行子宮全切除術(shù)者，除了在手術(shù)初期（二周內(nèi)）應(yīng)避免騎馬、騎腳踏車、久坐，以免骨盆腔充血，造成術(shù)后的不適外，要特別注意，避免提超過五公斤的物品，或增加腹部負(fù)擔(dān)的活動，滿八周后，再依個人體力與體質(zhì)，逐漸加重運動量，如此可減少因暫時性骨盆腔支撐減少，所造成的日后不適。

四、營養(yǎng)攝取：

手術(shù)后的營養(yǎng)攝取原則上都是一樣的，要多攝取水分以補(bǔ)充手術(shù)時體液的喪失。通常腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)清醒后，應(yīng)該都可以恢復(fù)進(jìn)食，起先，先喝些溫開水，沒有不適應(yīng)的現(xiàn)象，就可以開始進(jìn)流質(zhì)的食物（例如：稀飯），隔天就可恢復(fù)正常的飲食，由于傷口的愈合需要利用蛋白質(zhì)，因此要攝取高蛋白質(zhì)的食物（例如：魚、瘦肉、蛋…..），以加速傷口的愈合，并避免刺激性的食物，以免刺激胃酸分泌造成腸胃的不適（例如：辣椒、煙、油、咖啡）。腹腔鏡術(shù)后與一般開腹手術(shù)后最大的不同是，因手術(shù)中需灌入二氧化碳，以造成氣腹方便操作，所以術(shù)后容易有殘存的二氧化碳?xì)怏w在腹內(nèi)，因此術(shù)后宜增加蔬菜及高纖維質(zhì)的水果的攝取，并避免時用產(chǎn)氣的食物，諸如：地瓜、豆類、洋蔥…..等，如此可以減少術(shù)后腹脹引起的不適。至于較大的手術(shù)，例如子宮切除手術(shù)、腸沾粘減除術(shù)、子宮頸癌根除手術(shù)……，因為麻醉時間較長加上手術(shù)時間較長，造成腸胃道吸收的氣體也較多，比較容易有腹脹的現(xiàn)象，所以二十四小時后再進(jìn)食比較合適，對于術(shù)后容易惡心、嘔吐及特異體質(zhì)的患者，也不需勉強(qiáng)自己進(jìn)食，待麻醉完全消褪后再行進(jìn)食就可以。

五、導(dǎo)尿管的放置：

屬于門診的腹腔鏡手術(shù)，通常不需術(shù)前經(jīng)由尿道放置導(dǎo)尿管于膀胱，而會改成麻醉后再置入，且于術(shù)后移除，置于較大的腹腔鏡手術(shù)或住院性手術(shù)，通常會在術(shù)前放置導(dǎo)尿管，如此可避免手術(shù)中的膀胱損傷，也可以避免術(shù)后患者需馬上起床解尿，造成傷口疼痛的現(xiàn)象?？梢妼?dǎo)尿管的放置主要是幫助術(shù)后的患者，減少術(shù)后移動的不適，因此，只要患者術(shù)后覺得恢復(fù)很好，可以起身如廁就可以請求醫(yī)師移除導(dǎo)尿管！自己試行解尿，解尿有困難時再行導(dǎo)尿就可。一般較大的腹腔鏡手術(shù)，我們習(xí)慣將尿管留置二個小時后再移除，以使讓患者能得到充分的休息，不必去擔(dān)心如廁的民生大事。

六、性生活：

一般腹腔鏡手術(shù)者，在兩周后即可恢復(fù)正常的性生活，而一般不孕癥患者，進(jìn)行輸卵管檢查及整型手術(shù)者，有時為配合排卵的時間，則一周后也可進(jìn)行同房，不過行房時不宜太過激烈才行。至于行腹腔鏡子宮全切除術(shù)者，因為不僅腹部有傷口，在陰道的頂部也有縫合的傷口，因此行房的時間要延后，等休息八周之后，傷口愈口完全，深層骨盆腔的組織也復(fù)原了才可行房。但需注意的是，有些婦女會擔(dān)心：傷口是否會因行房而裂開及丈夫是否會有不良的感受？要注意的是陰道分泌量會較以往減少，因此性前戲的時間要增長，并采用較溫和的動作，并給予配偶多些精神上的支持，如此性生活并不會因手術(shù)后而有所改變的。由于動過腹腔鏡手術(shù)的腹部，幾乎看不出任何的傷口，因此若不想讓丈夫知道自己行子宮全切除，對方是無從得知的。

第二篇：申請報告(腹腔鏡)

申請報告

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)

目前世界腹腔鏡技術(shù)和腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展、產(chǎn)品及腔鏡技術(shù)越來越成熟。腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)能夠在外科做膽囊手術(shù)、闌尾手術(shù)、直腸吻合和淋巴結(jié)清掃、胃腸吻合、胰腺等外科手術(shù)；婦科可以做宮外孕、巧克力囊腫、子宮肌瘤、子宮全切、子宮次全切等手術(shù)。特別是外科病人中假如沒有腹腔鏡設(shè)備，基本留不住膽囊手術(shù)和闌尾手術(shù)的病人?，F(xiàn)在腹腔鏡設(shè)備已經(jīng)從原來的模擬圖像信號發(fā)展到現(xiàn)在的全數(shù)字圖像信號、圖像清晰度也已經(jīng)從原來的普通模擬信號圖像發(fā)展成現(xiàn)在的全高清、全數(shù)字圖像信號。她的優(yōu)點:創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、腹部美容效果好、盆腔粘連少等優(yōu)點；越來越為廣大病人所接受。根據(jù)我院目前的情況，我計劃向院領(lǐng)導(dǎo)申請購買一臺全高清的德國單晶片全高清腹腔鏡，采購成本大約在40萬人民幣以內(nèi)。我們不要最好的、最貴的品牌、但我們一定要買一臺質(zhì)量可靠、機(jī)器實用性強(qiáng)、產(chǎn)品經(jīng)久耐用、售后服務(wù)有保證、價格適中、性價比高的全高清三鏡片全套腹腔鏡。我院外科和婦科兩個科室一年最少有70個病人適合做腹腔鏡手術(shù)，每個病人收費按照4000元來計算；扣除手術(shù)室成本、3天的住院成本、也就是說只要一年多就可以收回成本；再保守一點計算、最多兩年就可以收回全部投資。假如我院采購一臺腹腔鏡設(shè)備可以為我院帶來經(jīng)濟(jì)效益的同時也可以為我院帶來更好的社會效益。望院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼！此致

第三篇：腹腔鏡訓(xùn)練方法

目前腹腔鏡外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)及訓(xùn)練方法主要有：

1、動物模式

即采用動物作為腹腔鏡技術(shù)操作訓(xùn)練對象。腹腔鏡技術(shù)開展的初期多采用這種模式。活體動物為外科醫(yī)生提供了最真實的手術(shù)環(huán)境比如手術(shù)過程中正常組織反應(yīng)、操作不當(dāng)時周圍組織臟器的損傷、出血甚至動物的死亡等等。手術(shù)者在這個過程中可以熟悉腹腔鏡手術(shù)的設(shè)備、器械、腹腔鏡系統(tǒng)及配套設(shè)備的組成功能和應(yīng)用。熟悉建立氣腹、放置套管的方法，完成手術(shù)后，可打開腹腔檢查手術(shù)完成情況及有無周圍臟器損傷。在此階段除了要求受訓(xùn)者掌握腹腔鏡手術(shù)的實際操作及有關(guān)術(shù)式以外，還要注意術(shù)者與助手及持鏡者、器械護(hù)士之間的配合。其主要不足之處是訓(xùn)練成本花費太高，有時還涉及動物保護(hù)方面的問題。

2、視頻模擬器方式（訓(xùn)練箱模式）

目前有多種用于腹腔鏡訓(xùn)練的商品化的模擬器。最簡單包括一監(jiān)視器、訓(xùn)練箱、固定的攝像頭及照明燈。這種模擬器成本低廉，操作者可邊看監(jiān)視器邊在箱外使用器械完成箱內(nèi)的操作。這種設(shè)備模擬了腹腔鏡下手眼分離的操作，能鍛煉操作者腹腔鏡下空間感、方向感及手眼的協(xié)調(diào)運動，是初學(xué)者較好的一個訓(xùn)練工具。較好的模擬訓(xùn)練箱其使用的設(shè)備應(yīng)與實際手術(shù)過程中使用的設(shè)備基本一致。目前模擬器下的訓(xùn)練模式有多種，其目的是為了訓(xùn)練操作者的手眼分離、雙手協(xié)調(diào)運動及精細(xì)操作，或模擬實際手術(shù)中的一些操作。國內(nèi)目前并無一整套系統(tǒng)化的訓(xùn)練箱下的訓(xùn)練課程。目前，較通行的用于初學(xué)者的標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練項目通常包括以下5項內(nèi)容，以成功完成任務(wù)的時間對初學(xué)者加以評價。

棋盤訓(xùn)練（checkerboard drill）：在棋盤格上分別標(biāo)記數(shù)字及字母要求受訓(xùn)者用器械拾起將相應(yīng)的數(shù)字及字母并放入棋盤格上相應(yīng)標(biāo)記的位置。主要培養(yǎng)二維視覺下的方向感及手

對操作鉗的控制。

拾豆訓(xùn)練（bean drop drill）：主要是訓(xùn)練操作者的手眼協(xié)調(diào)能力。操作者一手把持?jǐn)z像頭另一手用腹腔鏡器械拾起豆子移動15厘米后放入開口為1厘米的容器內(nèi)。

走線訓(xùn)練（running string drill）：主要是訓(xùn)練操作者的雙手協(xié)調(diào)能力。模擬腹腔鏡下雙手持器械把持并移動檢查小腸腸管的過程。受訓(xùn)者雙手器械持起一段線通過雙手協(xié)調(diào)運動

將線段由一端開始逐漸移至另一端。

木塊移動訓(xùn)練（The block move drill）：用于訓(xùn)練手的精細(xì)運動。在三角形的木塊上有一金屬環(huán)，訓(xùn)練時首先用鉗抓持一彎針然后穿過金屬環(huán)鉤住并將其抬起移動到指定位置。

縫合訓(xùn)練（suture foam drill）：要求訓(xùn)練者用持針器持針將兩塊泡沫材料縫合在一起并在箱內(nèi)打方結(jié)。這被認(rèn)為是腹腔鏡操作中最難掌握的技巧之一。

上面的訓(xùn)練課程只是訓(xùn)練了操作者的一些腹腔鏡操作基本技術(shù)而非整個手術(shù)過程。為了使模擬器下的操作更加接近臨床實際手術(shù)，國外還出現(xiàn)了各種材料制作的手術(shù)模型，如腹股溝疝修補(bǔ)模型、膽囊切除模型、膽總管切開模型、闌尾切除模型等。這些模型都部分模擬了手術(shù)實際情況，操作者可以在這些模型上完成相應(yīng)手術(shù)，通過在這些模型上的訓(xùn)練，受訓(xùn)者可

以很快適應(yīng)和掌握這些手術(shù)。

3、虛擬現(xiàn)實方式

虛擬現(xiàn)實（virtual realityVR）是近幾年來國內(nèi)外科技界關(guān)注的一個熱點其發(fā)展也是日新月異。簡單地說VR技術(shù)就是借助于計算機(jī)技術(shù)及硬件設(shè)備產(chǎn)生三維空間。其主要特征是以人為核心使人身臨其境并能進(jìn)行相互交流、實時操作有如在真實世界中的感覺。虛擬現(xiàn)實

最初來自航空公司用于訓(xùn)練飛行員

腹腔鏡虛擬現(xiàn)實模擬出的環(huán)境和操作較普通的機(jī)械視頻訓(xùn)練箱相比更為接近真實情況。較理想的虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練可完全實時模擬現(xiàn)實中的實際操作過程，包括光學(xué)設(shè)備、操作器械以及操作器械與組織器官的相互作用過程，比如組織器官的彈性變型、回縮、出血以及操作者可以感受到使用器械的觸覺感及力反饋。較理想的虛擬現(xiàn)實設(shè)備除可以用來訓(xùn)練腹腔鏡下的基本操作外還可以完全模擬整個手術(shù)操作者的手術(shù)過程，就如在真實人體上手術(shù)的感受一致。這取決于計算機(jī)硬件特別是軟件的設(shè)計。目前已有商品化的虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練系統(tǒng)能部分實現(xiàn)上述功能。完全可以想象這樣的場景在不久的將來當(dāng)一個初學(xué)者初次為病人行腹腔鏡膽囊切除前，他已經(jīng)在虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)上獨立完成了50例的虛擬腹腔鏡膽囊切除并且成功率在98%以上。而一個有經(jīng)驗的腹腔鏡外科醫(yī)生在開展新手術(shù)或復(fù)雜的外科手術(shù)前，已經(jīng)在虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)中進(jìn)行了多次成功的演練從而保證了手術(shù)的成功。

4、重視影像資料及手術(shù)觀摩學(xué)習(xí)在實踐中鍛煉技能

腹腔鏡手術(shù)由于均在視頻設(shè)備下完成，手術(shù)如必要每個手術(shù)均可以保存有錄像資料。這也是與常規(guī)手術(shù)不同之處。腹腔鏡影像資料可從多個渠道獲得，包括教學(xué)單位錄制的教學(xué)影片、單位或個人交流影片、會議交流影片、廠商提供的影片（包括廠商設(shè)備使用方法影片）以及在互聯(lián)網(wǎng)上可以查到的大量的影片資料。一個主動的學(xué)習(xí)者應(yīng)該善于在這些影像資料中吸取別人的優(yōu)點長處，總結(jié)經(jīng)驗，使自己的技術(shù)從中不斷提高改進(jìn)。

初學(xué)者經(jīng)過上述的訓(xùn)練課程后，熟悉了腹腔鏡下的常用手術(shù)器械及操作技巧，但與臨床現(xiàn)實中的手術(shù)終究存在差別，一個完整的手術(shù)是多種技巧的綜合并需要助手及護(hù)士的協(xié)調(diào)配合，在進(jìn)入的臨床階段時，訓(xùn)練箱下學(xué)到的腹腔鏡手術(shù)技巧仍然需要一個轉(zhuǎn)化到臨床的過程。因此，初學(xué)者必需進(jìn)一步接受手術(shù)臺上的訓(xùn)練，在手術(shù)中學(xué)習(xí)和熟練腹腔鏡手術(shù)操作。學(xué)習(xí)主刀醫(yī)生的優(yōu)點和長處，當(dāng)有機(jī)會獨立完成手術(shù)時應(yīng)注意針對自己的薄弱點和不足之處進(jìn)行針對性訓(xùn)練，只有通過這一系列的艱辛的訓(xùn)練與操作，才能掌握好腹腔鏡手術(shù)操作的基本功。

5、盡快建立我國腔鏡醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度

注意到腹腔鏡外科醫(yī)師缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練狀況，早在1990年，美國胃腸和內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(SAGES)和消化道外科醫(yī)師協(xié)會(SSAT)對施行腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師的培訓(xùn)和資格認(rèn)證提出了具體要求和規(guī)定。并組織了“最佳搶手”（“Top gun”）腹腔鏡技術(shù)競賽，在每年的年會中進(jìn)行比賽，至今這一比賽仍然舉行。比賽需要完成的任務(wù)用于測試參賽者的反應(yīng)時間、手眼協(xié)調(diào)、精細(xì)運動及非利手控制能力。這些技術(shù)是與臨床腹腔鏡技能相適應(yīng)和必須的。這一比賽掀起了美國年輕的腹腔鏡外科醫(yī)生訓(xùn)練提高技藝的熱情。促進(jìn)了美國腹腔鏡外科的發(fā)展。國內(nèi)開展腹腔鏡手術(shù)至今已經(jīng)有10余年時間，但到目前為止并無嚴(yán)格的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生培訓(xùn)制度和規(guī)范。這必然會影響腹腔鏡技術(shù)在我國的進(jìn)一步普及和開展。有鑒于此，在衛(wèi)生部支持下，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會于2005年6月在北京成立，負(fù)責(zé)全國各專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)生教育培訓(xùn)、考試、國際交流合作和內(nèi)鏡醫(yī)療資格技術(shù)準(zhǔn)入管理。在開展腹腔鏡較早、技術(shù)成熟的北京、上海、廣州、長沙、成都、西安等6個城市成立中國首批統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的、多?？苾?nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)考核基地。建立認(rèn)證的正規(guī)的培訓(xùn)中心，制定統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及資格考核認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，開展規(guī)范化的培訓(xùn)和考核，合格者授予資格證書。毫無疑問，這必將極大地促進(jìn)我國內(nèi)鏡的診療水平，使我國內(nèi)鏡培訓(xùn)走向正規(guī)，對腹腔鏡技術(shù)在我國向基層的進(jìn)一步推廣普及起到至

關(guān)重要的作用。

第四篇：腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的歷史、現(xiàn)狀及展望(資料)

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的歷史、現(xiàn)狀及展望（資料）

自1887年Bassini首創(chuàng)加強(qiáng)腹股溝管后壁的經(jīng)典疝修補(bǔ)術(shù)以來，腹股溝疝的治療經(jīng)歷了一個漫長的演變過程，修補(bǔ)方法也從最初的有張力、低張力到今天被廣泛接受的無張力疝修補(bǔ)。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為無張力疝修補(bǔ)的一種方式，在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。盡管無張力疝修補(bǔ)的術(shù)式多種多樣，各存爭議，但毫無疑問的是腹腔鏡疝修補(bǔ)已被廣泛接受為一種可選術(shù)式，特別是對雙側(cè)及復(fù)發(fā)性疝的病人。

腹腔鏡疝修補(bǔ)的歷史及演進(jìn)

1990年Ger等首先報道了腹腔鏡下用金屬夾關(guān)閉疝囊頸口的方式，隨后還自行設(shè)計了用于關(guān)閉內(nèi)環(huán)口的金屬夾，對12例病人進(jìn)行內(nèi)環(huán)口關(guān)閉手術(shù)。由于只對疝環(huán)口作簡單的關(guān)閉，并沒有針對腹股溝管的薄弱或缺損進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，并逐漸被其他術(shù)式取代。

之后，各種探索性手術(shù)方式不斷出現(xiàn)。1990年Schultz等報告了疝囊填塞加網(wǎng)片修補(bǔ)（plug and Patch technique）的手術(shù)方法，20例腹股溝斜疝的病人于腹腔鏡下打開腹膜，用聚丙烯網(wǎng)片卷縮后填塞于疝內(nèi)環(huán)口內(nèi)，另至一網(wǎng)片覆蓋腹股溝區(qū)，不加固定。2年的隨訪，復(fù)發(fā)率高達(dá)25%。這一方法隨后被加以改進(jìn)，除去網(wǎng)片填塞、加大網(wǎng)片面積等，最 終發(fā)展為經(jīng)腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)的方法（transabdominal preperitoneal repair, TAPP）。Felix、Corbitt和Voeller等介紹了TAPP手術(shù)方法及手術(shù)效果，方法是切開腹膜，橫斷疝囊內(nèi)環(huán)，潛行分離內(nèi)環(huán)周圍、Hasselbach三角，將一合適的網(wǎng)片送入腹腔，平鋪覆蓋內(nèi)環(huán)口，應(yīng)用釘合器將其固定，然后縫合腹膜防止術(shù)后腸粘連。這一手術(shù)方式遵循了無張力疝修補(bǔ)的原則，被廣為接受并取得了很好的手術(shù)效果，病人術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率極低。與此同時，各種改良的手術(shù)方法及新的術(shù)式仍不斷出現(xiàn)。1991年，F(xiàn)itzgibbones等首先在豬上進(jìn)行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)試驗，將網(wǎng)片放入腹腔后，用網(wǎng)片直接覆蓋疝環(huán)口及周圍區(qū)域，妥善固定，加固腹股溝區(qū)后壁。動物試驗成功后，很快運用于臨床，這一手術(shù)臨床上被稱為腹腔內(nèi)網(wǎng)片覆蓋法（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。早期報告有較好的手術(shù)效果，但后來發(fā)現(xiàn)，由于網(wǎng)片與腹腔內(nèi)的腸管直接接觸，易導(dǎo)致術(shù)后腸粘連、腸穿孔及感染膿腫等并發(fā)癥。1992年Filipi等報告了50例行IPOM手術(shù)的病人，4例病人術(shù)后網(wǎng)片與腸管產(chǎn)生了嚴(yán)重粘連。另外，由于IPOM手術(shù)網(wǎng)片直接覆蓋腹膜固定，網(wǎng)片術(shù)后易于移位，失去腹后壁的加強(qiáng)作用，術(shù)后復(fù)發(fā)率極高。Kingsley等術(shù)后隨訪了IPOM病人，術(shù)后41個月時，其復(fù)發(fā)率竟高達(dá)43%。因此，這一術(shù)式在國外很快就被摒棄。但這一術(shù)式由于操作簡單，易于掌握，成為許多單位開展腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)早期的首選方式，至今仍有不少醫(yī)生將其用于腹股溝疝修補(bǔ)，并對手術(shù)方式進(jìn)行了改良。

1992年，McKernan等和Felix等首次描述了完全腹膜外腹腔鏡修補(bǔ)（totally extraperitoneal hernia repair, TEP）的方法。這一手術(shù)方法改變了手術(shù)入路，完全在腹膜外進(jìn)行操作，網(wǎng)片置于腹膜外修補(bǔ)腹股溝區(qū)缺損，避免了腹腔干擾及腸粘連的發(fā)生。其主要步驟是：臍部小切口分離至腹直肌后鞘前，然后用帶氣囊的分離Trocar通過后鞘前間隙向下越過弓狀緣進(jìn)入腹膜前間隙，并用氣囊擴(kuò)張分離，另兩個Trocar在臍與恥骨聯(lián)合連線的中上及中下1/3處置入，分離處腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志，處理疝囊，置入足夠大網(wǎng)片，覆蓋腹股溝區(qū)，攤平后釘合固定。該手術(shù)由于操作空間小，解剖層次不易辨別，技術(shù)難度相對較大，需經(jīng)驗豐富的腔鏡外科醫(yī)生方能勝任。

目前，占主導(dǎo)地位的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要是TAPP和TEP兩種，IPOM手術(shù)后并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率較高，已逐漸被淘汰。TAPP仍需進(jìn)入腹腔，腹膜的完整性遭到破壞，存在術(shù)中腸道損傷、術(shù)后腸粘連并發(fā)癥發(fā)生的可能。TEP不進(jìn)入腹腔，避免了上述兩種手術(shù)的缺陷，是目前腹腔鏡治療腹股溝疝的最佳方法。

術(shù)后復(fù)發(fā)問題

腹腔鏡術(shù)后早期復(fù)發(fā)與手術(shù)操作直接相關(guān)，特別是在學(xué)習(xí)曲線的前期。技術(shù)成熟穩(wěn)定后TAPP及TEP的復(fù)發(fā)率均較低。Schwab等報告1388例病人，術(shù)后復(fù)發(fā)11例（0.6%）。Fazzio等報告408例，僅1例（0.2%）復(fù)發(fā)。Chung等對14個機(jī)構(gòu)的2741例病人做了meta分析并與開放無張力疝修補(bǔ)相比，復(fù)發(fā)率無顯著性差異。Grant報告的25個機(jī)構(gòu)4165例病人的meta分析也得到相同的結(jié)果：復(fù)發(fā)率較有張力疝修補(bǔ)明顯降低，而與置入網(wǎng)片的開放無張力疝修補(bǔ)無明顯區(qū)別。采用腹腔鏡修補(bǔ)的痛苦輕、恢復(fù)快。相反的報告來自美國退伍軍人醫(yī)院，其一項多中心隨機(jī)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，盡管腹腔鏡組病人術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，但復(fù)發(fā)率（10.1%）較開放網(wǎng)片無張力疝修補(bǔ)（4.9%）為高。

一般認(rèn)為，復(fù)發(fā)原因是術(shù)者缺乏操作經(jīng)驗，解剖分離不夠，網(wǎng)片釘合不牢，網(wǎng)片尺寸太小、網(wǎng)片卷曲折疊等。鄭民華等認(rèn)為，網(wǎng)片大小的選擇需遵循兩個原則：a，網(wǎng)片要覆蓋整個疝內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán)；b，網(wǎng)片的上緣與聯(lián)合肌腱至少有2cm的重疊，網(wǎng)片的內(nèi)側(cè)必須覆蓋整個恥骨結(jié)節(jié)，網(wǎng)片的下緣必須至少超過Cooper韌帶下方1cm，網(wǎng)片宜大不宜小，以充分分離腹膜前間隙后網(wǎng)片不卷曲為準(zhǔn)。在開展IPOM及TEP的早期，多主張牢固釘合置入的網(wǎng)片，特別強(qiáng)調(diào)網(wǎng)片必須與牢度的組織結(jié)構(gòu)如Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱釘合，可避免網(wǎng)片移位，防止復(fù)發(fā)。但最近的研究發(fā)現(xiàn)，疝修補(bǔ)時釘合網(wǎng)片并非必需。Smith等一項TAPP前瞻性研究發(fā)現(xiàn)263例免釘合網(wǎng)片病人與273例釘合網(wǎng)片的病人比較，其復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率無區(qū)別。其他作者也取得了同樣的結(jié)果。

腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)的并發(fā)癥

總體而言，腹腔鏡疝修補(bǔ)的并發(fā)癥很少，包括氣腫、血腫及血清腫，氣腫可以很快自行吸收；血腫和血清腫需與術(shù)后復(fù)發(fā)鑒別，一般可通過B超鑒別。原因多為分離腹膜前間隙時損傷小血管，或術(shù)后網(wǎng)片局部刺激所致。術(shù)后頑固性的神經(jīng)性疼痛通常是由于損傷了股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的分支，預(yù)防的關(guān)鍵是不能在髂恥束中外1/3的“疼痛三角”上釘。由Trocar穿刺導(dǎo)致的內(nèi)臟損傷極少見。膀胱、輸精管、髂外血管損傷常與術(shù)者操作不當(dāng)有關(guān)。腹壁下血管或閉孔分支血管的損傷可用電凝或超聲刀止血，而髂外血管的損傷常是致命性的。因此，術(shù)中應(yīng)避免在輸精管與精索血管之間的“死亡三角”進(jìn)行釘合。另外，IPOM及TAPP手術(shù)可出現(xiàn)術(shù)后腸粘連、腸梗阻并發(fā)癥。主要是由于這兩種術(shù)式均進(jìn)入腹腔，網(wǎng)片可與腸管接觸發(fā)生粘連甚至穿孔。Schwab等報告了1338例病人的手術(shù)并發(fā)癥，無手術(shù)死亡，發(fā)生腸管損傷3例（0.2%）、膀胱損傷4例（0.3%）、粘連性腸梗阻4例（0.3%），腹壁下血管損傷5例（0.4%）、頑固性血清腫（持續(xù)超過2個月）12例（0.9%）、神經(jīng)性疼痛11例（0.8%）。認(rèn)為腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率極低，是安全可靠的手術(shù)。

國內(nèi)研究現(xiàn)狀

20世紀(jì)90年代初期，國內(nèi)開展腹腔鏡較早的單位進(jìn)行了腹腔鏡疝修補(bǔ)的嘗試。郭世盛等報告了40例均單純采用腹腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮高位結(jié)扎縫合疝囊，最長隨訪19個月，僅1例復(fù)發(fā)。這可能是國內(nèi)最早的腹腔鏡治療腹股溝疝的嘗試。李蘭芝等在1994年報告了采用上述方法治療的22例小兒腹股溝斜疝病人，取得良好效果，認(rèn)為該方法操作簡便、恢復(fù)快、效果好，值得推廣。1996年，王存川等報告了TAPP的手術(shù)經(jīng)驗，18例病人中15例進(jìn)行了TAPP，3例隱匿性疝為單純的內(nèi)環(huán)口結(jié)扎。認(rèn)為TAPP技術(shù)上是可行的，適合于各種疝病人。同時，柯重偉等報告了他們開展TAPP手術(shù)20例成功經(jīng)驗。1998年，賀修文等成功進(jìn)行了2例TEP手術(shù)。進(jìn)入21世紀(jì)后，由于各地腹腔鏡技術(shù)發(fā)展水平差異及外科醫(yī)生的偏好，IPOM、TAPP及TEP均有報告，但仍以IPOM和TAPP為主。盡管已逐步認(rèn)識到TEP的優(yōu)點，但由于操作困難、費用高，開展的單位及病例數(shù)均較少。王存川等在其75里的腹腔鏡疝手術(shù)病人中，單純疝囊高位結(jié)扎10例、TAPP48例，TEP17例。近年來TAPP手術(shù)及TEP手術(shù)逐漸增多。劉嘉林等介紹了免氣囊分離器TEP技術(shù)，認(rèn)為可以降低手術(shù)費用，利于在國內(nèi)推廣普及。蔡小勇等報告了145例次TEP手術(shù)的經(jīng)驗技巧。如前所述，IPOM在國外已基本淘汰，但在國內(nèi)仍占一席之地。

腹腔鏡疝修補(bǔ)的應(yīng)用前景

無張力疝修補(bǔ)是目前腹股溝疝修補(bǔ)的主流，遵循無張力疝修補(bǔ)原則，無論是傳統(tǒng)開放路徑或是腹腔鏡路徑均取得了良好的效果，選擇何種手術(shù)方式可能更多地取決于醫(yī)生的經(jīng)驗。2003年Rutkow統(tǒng)計了美國80萬例腹股溝疝修補(bǔ)資料，采用腹腔鏡修補(bǔ)方式的占37%，有張力單純組織縫合的占7%，其余均為各種無張力疝修補(bǔ)，腹腔鏡修補(bǔ)還難以占主導(dǎo)地位。腹腔鏡疝修補(bǔ)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、效果好的優(yōu)點是不言而喻的。既往認(rèn)為與開放手術(shù)相比其缺點主要是需要全麻下進(jìn)行、一次性耗材費用較高，操作技術(shù)難度也較大是其缺點。但最近有報道TEP手術(shù)可以在硬膜外麻醉甚至在局麻下進(jìn)行，而免釘合技術(shù)逐漸被接受采用，這必然極大地降低手術(shù)成本。毫無疑問，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)將有良好的發(fā)展和應(yīng)用前景。

第五篇：腹腔鏡進(jìn)修心得體會

腹腔鏡進(jìn)修心得體會

腹腔鏡自誔生至今已經(jīng)有100年的歷史，由于創(chuàng)傷小，越來越被人們所接受。腹腔鏡應(yīng)用領(lǐng)域廣泛，大部份已經(jīng)取代了外科的傳統(tǒng)手術(shù)，使傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)生了質(zhì)的變化。現(xiàn)將三個月來對腹腔鏡的學(xué)習(xí)體會概括如下；

一、進(jìn)修腹腔鏡對外科醫(yī)師的意義。隨著腹腔鏡的廣泛開展，我國患者對微創(chuàng)的手術(shù)也越來越接受。外科重創(chuàng)手術(shù)的意義日漸明顯。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越在：一是術(shù)者的手不進(jìn)入腹腔體內(nèi)，在體外操作，可以利用體位改變和氣腹壓力以及適當(dāng)牽拉便可以達(dá)到手術(shù)所需的術(shù)野顯露。腹壁有多個小切口有套管保護(hù)，不易受牽拉，其損傷程度比傳統(tǒng)手術(shù)切口要小得多，是腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)不同的重要地方，也是腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的重要因素。此外，可以減少臟器被膜的損傷和臟器功能的干擾，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，腹內(nèi)粘連少。二是腹腔鏡手術(shù)操作過程中，要要求是無血手術(shù)，手術(shù)操作先是凝固止血再分離或連止血邊分離，因此出血少。三是手術(shù)時間短。隨著腹腔鏡技術(shù)水平提高和經(jīng)驗積累，以及新的和適用器械的研制成功，有經(jīng)驗的醫(yī)生和已經(jīng)成熟手術(shù)的手術(shù)時間逐漸縮短，一般膽囊切除手術(shù)只需20-30分鐘，結(jié)腸切除手術(shù)約需2小時，脾切除手術(shù)約需30-100分鐘。

二、腹腔鏡外科醫(yī)師應(yīng)具備的條件。發(fā)達(dá)的國家，對從事外科的醫(yī)師已經(jīng)建立了一套嚴(yán)格的資格論證和質(zhì)量控制制度，有嚴(yán)格的訓(xùn)練 大綱。大多數(shù)國家的學(xué)者認(rèn)為，臨床腹腔鏡外科醫(yī)師應(yīng)有以下素質(zhì)條件：一是應(yīng)具備有主治醫(yī)師以上資格證書并從事?？婆R床工作3年以上；二是經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格獲得結(jié)業(yè)證書者；三是熟練掌握外科手術(shù)技術(shù)，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快；四是臨床經(jīng)驗豐富，能熟練處理常見的臟器損傷。

而要做一名合格的外科腹腔鏡醫(yī)生，腹腔鏡的培訓(xùn)顯得重要，培訓(xùn)的內(nèi)容主要有：一是加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)腹腔鏡外科理論知識，掌握腹腔鏡設(shè)備的工作原理，熟悉手術(shù)器械的基本功能、規(guī)格和使用方法，掌握腹腔鏡手術(shù)醫(yī)療原則、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證手術(shù)基本技術(shù)、常見手術(shù)操作方法、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理、圍手術(shù)的處理等。二是技術(shù)訓(xùn)練。掌握分離、結(jié)扎、縫合、止血基本技術(shù)。腹腔鏡外科手術(shù)與傳統(tǒng)外科開腹手術(shù)截然不同，因此，要掌握腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)，一定要經(jīng)過技術(shù)訓(xùn)練，有一個逐步適應(yīng)的過程。要掌握以上技術(shù)，就要通過腹腔鏡模擬訓(xùn)練、動物試驗、臨床實踐三個過程。模擬訓(xùn)練是利用腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱，模擬人體腹腔，能通過監(jiān)視器圖像進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)技術(shù)訓(xùn)練。包括的內(nèi)容是：手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練、定向適應(yīng)訓(xùn)練、組織分離訓(xùn)練夾和縫合打結(jié)訓(xùn)練模擬膽囊切除訓(xùn)練。動物實驗是在完成模擬訓(xùn)練后，選用解剖結(jié)構(gòu)接近人體的動物進(jìn)行腹腔鏡動物實驗，完成膽囊切除、闌尾切除的程序。在臨床階段，從臨床觀摩到臨床助手，再到臨床手術(shù)，在完成10-20次腹腔鏡手術(shù)助手，達(dá)到合格的要求下，可逐步過渡到手術(shù)者，開始擔(dān)任手術(shù)者一定要在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，先進(jìn)行解剖簡單的操作，再完成手術(shù)的全過程，不能急于求成。

三、腹腔鏡器械的準(zhǔn)備、消毒和清潔很重要。腹腔鏡器械和儀器屬于貴重儀器，手術(shù)技術(shù)操作過程中，這些精密儀器的使用不但要達(dá)到無菌要求，而且要懂得各種儀器的性能，保證正常運轉(zhuǎn)，使用方便，并處長其使用壽命。因此，要求手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室工作人員必須掌握消毒方法、什么樣保護(hù)精密儀器，并保證在手術(shù)進(jìn)行中儀器的正常運轉(zhuǎn)。儀器的設(shè)備有：顯示器、視頻轉(zhuǎn)換器、氣腹機(jī)、電凝機(jī)、冷光源機(jī)、沖洗機(jī)、錄像機(jī)、超聲刀機(jī)、二氧化碳?xì)馄?。普通手術(shù)器械有：大無菌方盤、大無菌盆、治療碗、3、4、7號刀柄持針器、組織剪、膽囊取石鉗、膀胱取石鉗等等。腹腔鏡器械有：氣腹針、穿刺器大（10CM）和小（5MM）、轉(zhuǎn)換帽、分離鉗。

腹腔鏡器械的消毒方法有：高壓蒸汽滅菌、氣體熏蒸滅菌、液體浸泡滅菌等。后者是目前常用的腹腔鏡器械消毒方法。使用的消毒液有：2%堿性二醛溶液、絡(luò)合碘溶液、10%甲醛溶液、詩樂氏滅菌王溶液等。目前最常用的是2%堿性二醛溶液，浸泡10分鐘可達(dá)到滅菌，15分鐘可達(dá)到有效消毒。浸泡器械使用前反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

綜上所述，作為一個即將從事微創(chuàng)的外科醫(yī)生，必需經(jīng)過嚴(yán)密地、系統(tǒng)的技術(shù)訓(xùn)練，才能掌握腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)程，完成微創(chuàng)外科的各種手術(shù)，為患者帶來福音。

腹腔鏡進(jìn)修班學(xué)員：黃 祥

二〇一一年十二月六日