第一篇：神經(jīng)外科常見疾病的護(hù)理問題及措施

神經(jīng)外科常見疾病的護(hù)理問題及護(hù)理措施 1．意識(shí)障礙

持續(xù)多功能心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征，觀察有無嘔吐抽搐及肢體運(yùn)動(dòng)情況，觀察神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并配合處理。絕對(duì)臥床，保持病室環(huán)境舒適、安靜。2.腦灌注異常

持續(xù)氧氣吸入2-4L／小時(shí)，保持呼吸道的通暢。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水利尿藥物，及時(shí)觀察用藥后的效果。病情穩(wěn)定后抬高床頭15-30度，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。記錄24小時(shí)出入量。

3.清理呼吸道無效

保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，給予患者持續(xù)吸氧，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，痰液黏稠者，可以遵醫(yī)囑予以霧化吸入，幫助稀釋痰液，不能自行咳痰者，及時(shí)給予吸痰，保證有效通氣，氣道功能嚴(yán)重受損及短時(shí)間內(nèi)不能清醒的患者，及時(shí)給予氣管插管或氣管切開，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助通氣。遵醫(yī)囑保證病人充足的液體入量，以利痰液的稀釋。

4.低效型呼吸形態(tài)

保持呼吸道通暢，密切觀察患者呼吸節(jié)律、頻率及血氧飽和度，遵醫(yī)囑正確使用呼吸機(jī)，使用呼吸機(jī)時(shí)，注意觀察呼吸機(jī)的運(yùn)作情況及呼吸機(jī)的參數(shù)，及時(shí)消除報(bào)警因素，管路連接緊密，防止漏氣，觀察患者對(duì)呼吸機(jī)的耐受情況，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)參數(shù)值，積液瓶及管路中的積水及時(shí)傾倒，每周更換管路兩次，注意無菌操作，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。胸腔閉式引流患者，密切觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況，有無氣體及液體溢出，并作詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合處理。5.體溫異常

加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，高熱時(shí)遵醫(yī)囑予以一般物理降溫，必要時(shí)給以降溫毯物理降溫，或酒精擦拭。行物理降溫后半小時(shí)再測(cè)量體溫一次并記錄。體溫不升時(shí)，注意保暖，禁用熱水袋。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗菌藥物，及時(shí)觀察用藥后的效果。6.排便形態(tài)的改變

密切觀察病情變化，記錄大小便的量、性質(zhì)、顏色等并報(bào)告醫(yī)生。必要時(shí)保留標(biāo)本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)。輕度腹瀉時(shí)應(yīng)注意保護(hù)肛周皮膚，便后用軟紙揩拭以減少機(jī)械刺激，用溫水清洗，涂油膏于肛門周圍，以保護(hù)局部皮膚。腹瀉嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)暫禁食，給予止瀉藥；便秘時(shí)，囑病人切忌用力排便，給予粗纖維、易消化飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑口服緩瀉劑或使用開塞露通便。小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，加強(qiáng)尿管的護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔干燥，采用間斷放尿，鼓勵(lì)病人多飲水，定期更換尿管及尿袋。體溫的異常 7.頭痛

密切觀察患者頭痛的性質(zhì)、程度及生命體征，定時(shí)準(zhǔn)確使用脫水劑，持續(xù)氧氣吸入，病情穩(wěn)定后抬高床頭15-30度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥，如出現(xiàn)劇烈頭痛及時(shí)通知醫(yī)生，防止再出血的發(fā)生。限制患者家屬探視時(shí)間，給患者一個(gè)安靜、舒適的治療環(huán)境。8.焦慮

工作人員表現(xiàn)出自信，鎮(zhèn)靜和善解人意。建立優(yōu)良的環(huán)境，使患者心情舒暢，建立良好 的護(hù)患關(guān)系，了解患者的心理，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，重視患者的主訴，鼓勵(lì)其表達(dá)自身感受，耐心解答患者的疑問，重視對(duì)患者精神情緒變化的監(jiān)控，及時(shí)干預(yù)，鼓勵(lì)患者參與康復(fù)訓(xùn)練及掌握自我護(hù)理方法，增強(qiáng)自信，指導(dǎo)家屬對(duì)患者的照顧，使患者感受到來至家庭的照顧和關(guān)心。

9.生活自理能力缺陷

協(xié)助病人翻身拍背，給予晨晚間護(hù)理，早期行語言及肢體功能鍛煉。10.知識(shí)缺乏

向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，了解疾病的病程及預(yù)后，評(píng)估患者家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和接受知識(shí)的能力，向家屬講解有關(guān)知識(shí)，如頭部損傷類型，CT的結(jié)果和護(hù)理計(jì)劃。向家屬提供最新的病情變化，鼓勵(lì)家屬給病人溝通交流，多帶些喜愛的音樂磁帶，促使患者蘇醒。

11.語言溝通障礙

根據(jù)不同的失語類型，分別采用語言交流、自制圖片、提供手寫板、自編手語暗號(hào)等方式與病人交流，在與病人交流時(shí)，護(hù)士應(yīng)始終保持微笑，態(tài)度誠懇，理解病人，尊重病人。12.軀體移動(dòng)障礙

保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)臥位時(shí)，頭抬高15~30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握一布卷或圓形物。功能鍛煉每日3~4次，幅度次數(shù)逐漸增加。隨著身體的康復(fù)，要鼓勵(lì)病人自行功能鍛煉并及時(shí)離床活動(dòng)，應(yīng)嚴(yán)防跌倒踩空。同時(shí)配合針灸、理療、按摩加快康復(fù)。(1)上肢功能鍛煉：護(hù)理人員站在病人患側(cè)，一手握住患側(cè)的手腕;另一手置肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸曲、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);護(hù)理人員一手握住患肢手腕，另一手做各指的運(yùn)動(dòng)。(2)下肢功能鍛煉。護(hù)理人員一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)略下方，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展。護(hù)理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做個(gè)趾的活動(dòng) 13.潛在并發(fā)癥：（1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

改善營(yíng)養(yǎng)狀況，維持機(jī)體需要量，禁食期間，向病人講解禁食重要性，以取得病人配合。可以進(jìn)食的病人給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化的少渣飲食。（2）電解質(zhì)紊亂

監(jiān)測(cè)皮膚的一般情況并記錄。補(bǔ)足充足的水分，維持水電解質(zhì)平衡。及時(shí)采集血標(biāo)本，測(cè)定電解質(zhì)，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓，動(dòng)脈二氧化碳分壓的變化情況，及時(shí)糾正酸中毒，使酸堿保持平衡。如發(fā)現(xiàn)有異常，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用藥物等。（3）皮膚黏膜完整性受損 保持皮膚清潔，干燥，做好記錄，每1-2小時(shí)翻身一次，按摩局部受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，避免局部長(zhǎng)期受壓。提供一些有效的減壓裝置，如氣墊，防止皮膚受損。定時(shí)協(xié)助患者作被動(dòng)性肢體運(yùn)動(dòng)，并保持功能位，鼓勵(lì)病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。遵醫(yī)囑使用高滲溶液時(shí)，如甘露醇要注意觀察尿量和顏色，同時(shí)要加強(qiáng)巡視，避免藥物漏出血管外引起組織壞死．靜脈泵入氯化鉀時(shí)，應(yīng)從中心靜脈泵入，以防藥物外滲造成皮膚組織壞死或潰爛。（4）感染

定時(shí)給病人翻身，拍背，及時(shí)吸痰，痰液粘稠者給予霧化吸入，氣道濕化。嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)更換切口敷料，吸痰管每次更換，吸痰后聽診肺部。每日會(huì)陰護(hù)理兩次，定時(shí)更換引流袋。監(jiān)測(cè)體溫的變化，保持室內(nèi)溫度濕度適宜，保持室內(nèi)空氣新鮮。長(zhǎng)期臥床病人避免發(fā)生呼吸道感染。行口腔護(hù)理一日兩次，保持口腔清潔，防止并發(fā)癥，每日行晨晚間護(hù)理，會(huì)陰擦洗，留置尿管應(yīng)定時(shí)夾閉尿管，定時(shí)放尿，以盡早拔管。妥善固定頭部引流管，防止管道扭曲，折疊或滑脫，注意引流袋的高度，低位引流，以維持正常的顱內(nèi)壓，保持切口敷料清潔干燥。注意觀察引流液的顏色，性質(zhì)及量，嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)感染。(5）再出血

保持安靜舒適的休息環(huán)境，限制陪伴探視，維持血壓平穩(wěn)。避免用力咳嗽、解便、噴嚏、情緒激動(dòng)、過度勞累，如病人在情緒穩(wěn)定下出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作、昏迷甚至去皮質(zhì)強(qiáng)直及腦膜刺激征明顯增加，多為再出血。（6）下肢深靜脈血栓

根據(jù)病情適度活動(dòng)下肢，配合肢體氣壓治療促進(jìn)靜脈回流。觀察雙下肢有無腫脹，定時(shí)測(cè)量腿圍并記錄，觀察雙下肢皮膚色澤及皮溫，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，患肢制動(dòng)抬高，遵醫(yī)囑使用藥物治療。（7）上消化道出血

觀察胃液及大便的顏色，如胃液呈咖啡色或紅色，提示胃出血，給予禁食，必要時(shí)行胃腸減壓或遵醫(yī)囑藥物止血。（8）體液不足

準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量及體重的變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)（9）受傷的危險(xiǎn) 躁動(dòng)不安的患者，給予約束帶適當(dāng)約束肢體及軀體的活動(dòng)，避免發(fā)生意外拔管及抓傷、撞傷，同時(shí)給予床檔保護(hù)，防止發(fā)生墜床，必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)靜?；颊呦麓插憻挄r(shí)，注意做好保護(hù)措施，防止跌倒。常見護(hù)理診斷名稱：

腦組織灌注異常、意識(shí)障礙、清理呼吸道無效、有窒息的個(gè)危險(xiǎn)、低效型呼吸形態(tài)、體溫異常（體溫過高、體溫過低）、排便形態(tài)的改變（便秘、腹瀉）、疼痛、感知改變（視、聽、運(yùn)動(dòng)、味、觸、嗅覺）、定向力障礙、引流異常、有呼吸機(jī)依賴的可能、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量、睡眠障礙、舒適的改變、活動(dòng)無耐力、生活自理能力缺陷、軀體移動(dòng)障礙、有廢用綜合征的可能、肢體失用性萎縮/畸形、有植物生存的可能、溝通交流障礙、皮膚完整性受損的可能

第二篇：神經(jīng)外科常見疾病的護(hù)理問題及措施

神經(jīng)外科常見疾病的護(hù)理問題及護(hù)理措施

1．意識(shí)障礙

持續(xù)多功能心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征，觀察有無嘔吐抽搐及肢體運(yùn)動(dòng)情況，觀察神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并配合處理。絕對(duì)臥床，保持病室環(huán)境舒適、安靜。

2.腦灌注異常

持續(xù)氧氣吸入2-4L／小時(shí)，保持呼吸道的通暢。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水利尿藥物，及時(shí)觀察用藥后的效果。病情穩(wěn)定后抬高床頭15-30度，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。記錄24小時(shí)出入量。

3.清理呼吸道無效

保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，給予患者持續(xù)吸氧，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，痰液黏稠者，可以遵醫(yī)囑予以霧化吸入，幫助稀釋痰液，不能自行咳痰者，及時(shí)給予吸痰，保證有效通氣，氣道功能嚴(yán)重受損及短時(shí)間內(nèi)不能清醒的患者，及時(shí)給予氣管插管或氣管切開，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助通氣。遵醫(yī)囑保證病人充足的液體入量，以利痰液的稀釋。

4.低效型呼吸形態(tài)

保持呼吸道通暢，密切觀察患者呼吸節(jié)律、頻率及血氧飽和度，遵醫(yī)囑正確使用呼吸機(jī)，使用呼吸機(jī)時(shí)，注意觀察呼吸機(jī)的運(yùn)作情況及呼吸機(jī)的參數(shù)，及時(shí)消除報(bào)警因素，管路連接緊密，防止漏氣，觀察患者對(duì)呼吸機(jī)的耐受情況，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)參數(shù)值，積液瓶及管路中的積水及時(shí)傾倒，每周更換管路兩次，注意無菌操作，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。胸腔閉式引流患者，密切觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況，有無氣體及液體溢出，并作詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合處理。

5.體溫異常

加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，高熱時(shí)遵醫(yī)囑予以一般物理降溫，必要時(shí)給以降溫毯物理降溫，或酒精擦拭。行物理降溫后半小時(shí)再測(cè)量體溫一次并記錄。體溫不升時(shí)，注意保暖，禁用熱水袋。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗菌藥物，及時(shí)觀察用藥后的效果。

6.排便形態(tài)的改變

密切觀察病情變化，記錄大小便的量、性質(zhì)、顏色等并報(bào)告醫(yī)生。必要時(shí)保留標(biāo)本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)。輕度腹瀉時(shí)應(yīng)注意保護(hù)肛周皮膚，便后用軟紙揩拭以減少機(jī)械刺激，用溫水清洗，涂油膏于肛門周圍，以保護(hù)局部皮膚。腹瀉嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)暫禁食，給予止瀉藥；便秘時(shí)，囑病人切忌用力排便，給予粗纖維、易消化飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑口服緩瀉劑或使用開塞露通便。小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，加強(qiáng)尿管的護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔干燥，采用間斷放尿，鼓勵(lì)病人多飲水，定期更換尿管及尿袋。體溫的異常

7.頭痛

密切觀察患者頭痛的性質(zhì)、程度及生命體征，定時(shí)準(zhǔn)確使用脫水劑，持續(xù)氧氣吸入，病情穩(wěn)定后抬高床頭15-30度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥，如出現(xiàn)劇烈頭痛及時(shí)通知醫(yī)生，防止再出血的發(fā)生。限制患者家屬探視時(shí)間，給患者一個(gè)安靜、舒適的治療環(huán)境。

8.焦慮

工作人員表現(xiàn)出自信，鎮(zhèn)靜和善解人意。建立優(yōu)良的環(huán)境，使患者心情舒暢，建立良好 的護(hù)患關(guān)系，了解患者的心理，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，重視患者的主訴，鼓勵(lì)其表達(dá)自身感受，耐心解答患者的疑問，重視對(duì)患者精神情緒變化的監(jiān)控，及時(shí)干預(yù)，鼓勵(lì)患者參與康復(fù)訓(xùn)練及掌握自我護(hù)理方法，增強(qiáng)自信，指導(dǎo)家屬對(duì)患者的照顧，使患者感受到來至家庭的照顧和關(guān)心。

9.生活自理能力缺陷

協(xié)助病人翻身拍背，給予晨晚間護(hù)理，早期行語言及肢體功能鍛煉。

10.知識(shí)缺乏

向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，了解疾病的病程及預(yù)后，評(píng)估患者家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和接受知識(shí)的能力，向家屬講解有關(guān)知識(shí)，如頭部損傷類型，CT的結(jié)果和護(hù)理計(jì)劃。向家屬提供最新的病情變化，鼓勵(lì)家屬給病人溝通交流，多帶些喜愛的音樂磁帶，促使患者蘇醒。

11.語言溝通障礙

根據(jù)不同的失語類型，分別采用語言交流、自制圖片、提供手寫板、自編手語暗號(hào)等方式與病人交流，在與病人交流時(shí)，護(hù)士應(yīng)始終保持微笑，態(tài)度誠懇，理解病人，尊重病人。

12.軀體移動(dòng)障礙

保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)臥位時(shí)，頭抬高15~30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握一布卷或圓形物。功能鍛煉每日3~4次，幅度次數(shù)逐漸增加。隨著身體的康復(fù)，要鼓勵(lì)病人自行功能鍛煉并及時(shí)離床活動(dòng)，應(yīng)嚴(yán)防跌倒踩空。同時(shí)配合針灸、理療、按摩加快康復(fù)。(1)上肢功能鍛煉：護(hù)理人員站在病人患側(cè)，一手握住患側(cè)的手腕;另一手置肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸曲、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);護(hù)理人員一手握住患肢手腕，另一手做各指的運(yùn)動(dòng)。(2)下肢功能鍛煉。護(hù)理人員一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)，另一手握住 膝關(guān)節(jié)略下方，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展。護(hù)理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做個(gè)趾的活動(dòng)

13.潛在并發(fā)癥：

（1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

改善營(yíng)養(yǎng)狀況，維持機(jī)體需要量，禁食期間，向病人講解禁食重要性，以取得病人配合?？梢赃M(jìn)食的病人給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化的少渣飲食。

（2）電解質(zhì)紊亂

監(jiān)測(cè)皮膚的一般情況并記錄。補(bǔ)足充足的水分，維持水電解質(zhì)平衡。及時(shí)采集血標(biāo)本，測(cè)定電解質(zhì)，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓，動(dòng)脈二氧化碳分壓的變化情況，及時(shí)糾正酸中毒，使酸堿保持平衡。如發(fā)現(xiàn)有異常，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用藥物等。

（3）皮膚黏膜完整性受損

保持皮膚清潔，干燥，做好記錄，每1-2小時(shí)翻身一次，按摩局部受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，避免局部長(zhǎng)期受壓。提供一些有效的減壓裝置，如氣墊，防止皮膚受損。定時(shí)協(xié)助患者作被動(dòng)性肢體運(yùn)動(dòng)，并保持功能位，鼓勵(lì)病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。遵醫(yī)囑使用高滲溶液時(shí)，如甘露醇要注意觀察尿量和顏色，同時(shí)要加強(qiáng)巡視，避免藥物漏出血管外引起組織壞死．靜脈泵入氯化鉀時(shí)，應(yīng)從中心靜脈泵入，以防藥物外滲造成皮膚組織壞死或潰爛。

（4）感染

定時(shí)給病人翻身，拍背，及時(shí)吸痰，痰液粘稠者給予霧化吸入，氣道濕化。嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)更換切口敷料，吸痰管每次更換，吸痰后聽診肺部。每日會(huì)陰護(hù)理兩次，定時(shí)更換引流袋。監(jiān)測(cè)體溫的變化，保持室內(nèi)溫度濕度適宜，保持室內(nèi)空氣新鮮。長(zhǎng)期臥床病人避免發(fā)生呼吸道感染。行口腔護(hù)理一日兩次，保持口腔清潔，防止并發(fā)癥，每日行晨晚間護(hù)理，會(huì)陰擦洗，留置尿管應(yīng)定時(shí)夾閉尿管，定時(shí)放尿，以盡早拔管。妥善固定頭部引流管，防止管道扭曲，折疊或滑脫，注意引流袋的高度，低位引流，以維持正常的顱內(nèi)壓，保持切口敷料清潔干燥。注意觀察引流液的顏色，性質(zhì)及量，嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)感染。

(5）再出血

保持安靜舒適的休息環(huán)境，限制陪伴探視，維持血壓平穩(wěn)。避免用力咳嗽、解便、噴嚏、情緒激動(dòng)、過度勞累，如病人在情緒穩(wěn)定下出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作、昏迷甚至去皮質(zhì)強(qiáng)直及腦膜刺激征明顯增加，多為再出血。

（6）下肢深靜脈血栓

根據(jù)病情適度活動(dòng)下肢，配合肢體氣壓治療促進(jìn)靜脈回流。觀察雙下肢有無腫脹，定時(shí)測(cè)量腿圍并記錄，觀察雙下肢皮膚色澤及皮溫，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，患肢制動(dòng)抬高，遵醫(yī)囑使用藥物治療。

（7）上消化道出血

觀察胃液及大便的顏色，如胃液呈咖啡色或紅色，提示胃出血，給予禁食，必要時(shí)行胃腸減壓或遵醫(yī)囑藥物止血。

（8）體液不足

準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量及體重的變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)

（9）受傷的危險(xiǎn)

躁動(dòng)不安的患者，給予約束帶適當(dāng)約束肢體及軀體的活動(dòng)，避免發(fā)生意外拔管及抓傷、撞傷，同時(shí)給予床檔保護(hù)，防止發(fā)生墜床，必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)靜?；颊呦麓插憻挄r(shí)，注意做好保護(hù)措施，防止跌倒。

常見護(hù)理診斷名稱：

腦組織灌注異常、意識(shí)障礙、清理呼吸道無效、有窒息的個(gè)危險(xiǎn)、低效型呼吸形態(tài)、體溫異常（體溫過高、體溫過低）、排便形態(tài)的改變（便秘、腹瀉）、疼痛、感知改變（視、聽、運(yùn)動(dòng)、味、觸、嗅覺）、定向力障礙、引流異常、有呼吸機(jī)依賴的可能、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量、睡眠障礙、舒適的改變、活動(dòng)無耐力、生活自理能力缺陷、軀體移動(dòng)障礙、有廢用綜合征的可能、肢體失用性萎縮/畸形、有植物生存的可能、溝通交流障礙、皮膚完整性受損的可能

潛在并發(fā)癥：呼吸障礙、消化道出血、癲癇、角膜潰瘍、顱內(nèi)血腫、腦出血、休克、電解質(zhì)紊亂、下肢靜脈血栓、體液不足/過多、繼發(fā)性受傷

第三篇：神經(jīng)外科常見疾病的護(hù)理及健康宣教

腦挫裂傷的健康宣教

1、輕型病人鼓勵(lì)盡早自理生活和恢復(fù)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。癱瘓肢體處于功能位，癱瘓肢體各關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，以患者不勞累為宜（或每日3——4次，每次半小時(shí)），健側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2、腦挫裂傷可留有不同程度的后遺癥，對(duì)有自覺癥狀（如頭痛、頭暈、耳鳴、記憶力減退、注意力分散等）的病人，給予恰當(dāng)?shù)慕忉尯蛯捨?，鼓?lì)病人保持樂觀情緒，主動(dòng)參與社交活動(dòng)，樹立康復(fù)信心。

3、顱骨缺失的病人要注意保護(hù)缺損部位，盡量少去公共場(chǎng)所，外出戴安全帽，在手術(shù)后6個(gè)月做顱骨成形術(shù)。

4、有癲癇發(fā)作者不能單獨(dú)外出、攀高、游泳、騎車，指導(dǎo)按醫(yī)囑長(zhǎng)期定時(shí)服用抗癲癇藥，隨身攜帶疾病卡（注明姓名、診斷、地址、聯(lián)系電話等），教給家屬癲癇發(fā)作時(shí)的緊急處理方法。

5、康復(fù)訓(xùn)練腦損傷后遺留的語言、運(yùn)動(dòng)或智力障礙在傷后1——2年內(nèi)有部分康復(fù)的可能，應(yīng)提高病人信心，進(jìn)行廢損功能訓(xùn)練。

6、如原有癥狀加重，頭痛、頭暈、嘔吐、抽搐，手術(shù)切口發(fā)炎、積液等應(yīng)及時(shí)就診。

7、3——6個(gè)月后門診影像學(xué)復(fù)查。

腦震蕩的健康宣教

1、保證充足睡眠，適當(dāng)進(jìn)行體能鍛煉（氣功、太極拳等），避免過度用腦和過度勞累。2、3、4、面神經(jīng)炎的健康宣教

1、冷天外出戴口罩，眼睛閉合不好時(shí)應(yīng)戴眼罩，以防角膜受傷。

2、加強(qiáng)體育訓(xùn)練,增強(qiáng)體質(zhì):每天早睡早起,適當(dāng)鍛煉身體,合理規(guī)律的學(xué)習(xí)、工作和生活,避免過度疲勞,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3、不能用冷水洗臉，井經(jīng)常按摩局部穴位，進(jìn)行必要的表情肌訓(xùn)練。

4、寒冷季節(jié)注意顏面及耳后部位保暖、避免頭朝風(fēng)口窗隙久坐或睡眠，注意天氣變化,及時(shí)添加衣物,防止感冒。

5、保持樂觀的情緒:保持心情愉快、樂觀向上,保持情緒的穩(wěn)定,避免精神緊張。

保持室內(nèi)空氣清新，保持周圍環(huán)境安靜舒適。

解除思想上對(duì)所謂“后遺癥”的緊張和憂慮，保持心情愉快。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食健腦食品（如動(dòng)物腦、栗子、核桃等）。顱蓋骨折、顱底骨折的健康宣教1、2、注意休息，勞逸結(jié)合，避免過度勞累和過度用腦。

請(qǐng)進(jìn)高熱量、高蛋白、豐富維生素、清淡易消化的軟食（魚、肉、雞、蛋、牛奶、豆?jié){、新鮮蔬菜、水果等），宜少量多餐，勿暴飲暴食。禁食煙酒、辛辣、生冷等刺激性食物。勿飲濃茶、咖啡、可樂等興奮大腦的飲料。

3、請(qǐng)勿挖耳、摳鼻，也勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻或打噴嚏，以免鼻竇或乳突氣房?jī)?nèi)的空氣被壓入或吸入顱內(nèi)，導(dǎo)致氣顱和感染。

4、合并神經(jīng)功能缺損者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉，可選擇行輔助治療（高壓氧、針灸、理療、中醫(yī)藥等）。

5、有癲癇發(fā)作者不能單獨(dú)外出、攀高、游泳、騎車，指導(dǎo)按醫(yī)囑長(zhǎng)期定時(shí)服用抗癲癇藥，隨身攜帶疾病卡，教給家屬癲癇發(fā)作時(shí)的緊急處理方法。

6、顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間，線性骨折一般成人需要2——5年，小兒需要1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右做顱骨成形術(shù)。

7、如原有癥狀加重，頭痛、嘔吐、抽搐、腦脊液漏、不明原因發(fā)熱等應(yīng)及時(shí)就診。

8、囑病人3——6個(gè)月后門診復(fù)查。

頭皮血腫的健康宣教1、2、3、4、注意休息，避免過度勞累。限制煙酒及辛辣刺激性食物。遵醫(yī)囑繼續(xù)服用止痛、抗菌藥物。

如原有癥狀加重，頭痛劇烈、頻繁嘔吐者應(yīng)及時(shí)就診。

頭皮裂傷、頭皮撕脫傷的健康宣教

1、指導(dǎo)家屬鼓勵(lì)病人正視現(xiàn)實(shí)，安慰、開導(dǎo)病人，鼓勵(lì)其參加社會(huì)活動(dòng)，消除負(fù)面心理。

2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、維生素豐富的飲食（如谷類、魚、瘦肉、雞蛋、豆制品、蔬菜、水果等）增強(qiáng)身體抵抗力。

3、避免搔抓傷口，可用75%乙醇或絡(luò)合碘消毒傷口周圍，待傷口痊愈后方可洗頭。

4、形象受損者，可暫時(shí)戴帽、戴假發(fā)修飾，必要時(shí)可行整容、美容術(shù)。

5、如傷口發(fā)紅、滲液、積液，不明原因發(fā)熱等應(yīng)及時(shí)就診。

1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含纖維素、維生素豐富的開放性顱腦損傷的健康宣教

飲食（如谷類、魚、瘦肉、奶、雞蛋、豆制品、蔬菜、水果等），發(fā)熱時(shí)多飲水。

2、遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，不可突然停藥、改藥及增減藥量（尤其是抗癲癇、消炎藥物及激素治療），以免加重病情。

3、生活有規(guī)律，注意氣候變化，預(yù)防感冒，保持個(gè)人衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣清新。

4、神經(jīng)功能缺損者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉，可選擇行輔助治療（高壓氧、針灸、理療、按摩、中醫(yī)藥助聽器等）。

5、有癲癇發(fā)作者不能單獨(dú)外出、攀高、游泳、駕駛車輛及高空作業(yè)；發(fā)作時(shí)就地平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)及褲帶，上下齒間放置手帕類物品，不強(qiáng)行按壓肢體，不喂水和食物。

6、避免搔抓傷口，可用75%乙醇或絡(luò)合碘消毒傷口周圍，待傷口痊愈后方可洗頭。

7、顱骨缺損者注意保護(hù)骨窗局部，外出戴防護(hù)帽，盡量少去公共場(chǎng)所，一般術(shù)后半年可行顱骨修補(bǔ)。

8、3——6個(gè)月門診復(fù)查，如原有癥狀加重、頭痛、嘔吐、抽搐、不明原因發(fā)熱、手術(shù)部位發(fā)紅、積液、滲液等應(yīng)及時(shí)就診。

顱骨缺失的健康宣教1、2、3、神經(jīng)功能缺損者繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。

囑病人健側(cè)臥位，防止腦組織受壓，變換體位時(shí)勿過于劇烈。注意保護(hù)骨窗局部，外出戴防護(hù)帽，盡量少去公共場(chǎng)所，一般于術(shù)后半年可行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

4、傷口拆線后1個(gè)月方可洗頭，避免搔抓傷口，以免頭皮破損造成感染。

腦脊液漏的健康宣教

1、告訴病人如何擺放體位，維持特定體位至停止漏液后3——5天，借重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部粘連而封閉漏口。

2、勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。

3、4、勿做耳鼻道填塞、滴藥，保持口腔清潔。如出現(xiàn)顱內(nèi)低壓綜合癥可補(bǔ)充大量水分緩解癥狀。

癲癇病人的健康宣教

1、向病人及家屬宣傳有關(guān)預(yù)防癲癇誘發(fā)因素方面的基本知識(shí)，需要注意避免以下幾點(diǎn)引起突然發(fā)作的因素：如突發(fā)精神刺激、強(qiáng)音、強(qiáng)光刺激、受涼、感冒、淋雨、過度換氣、過量飲水、過度勞累、饑餓或過飽等。

2、家屬和病人的積極配合是治療的關(guān)鍵，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持治療，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行長(zhǎng)期服藥，千萬不要自行停藥或換藥。同時(shí)還要進(jìn)一步尋找病因，以便對(duì)因處理。

3、囑病人勿從事高空作業(yè)及潛水、駕駛或有危險(xiǎn)的機(jī)械操作工作等，保持樂觀情緒；生活、工作應(yīng)有規(guī)律；如發(fā)現(xiàn)有病情變化，應(yīng)隨時(shí)復(fù)診。

4、孕婦若長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物，最好是終止妊娠，以免引起胎兒畸形。

5、囑病人隨身攜帶疾病卡（注明姓名、診斷、地址、聯(lián)系電話等），以便疾病發(fā)作時(shí)取的聯(lián)系，便于搶救。發(fā)作控制不佳者不要單獨(dú)外出，以免發(fā)生溺水、燙傷、摔傷等意外。

6、癲癇病人夏季不宜大量飲冷開水及冷飲料，以防止血液中藥物濃度下降，降低治療效果。

高血壓腦出血的健康宣教

1、心理指導(dǎo) 避免情緒激動(dòng)，因情緒激動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，引起小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血壓升高，可誘發(fā)腦出血，甚至危及生命。

2、飲食要清淡、少鹽、富有纖維素（谷類、蔬菜、水果、奶、豆類，適量魚、禽、蛋、瘦肉），進(jìn)食速度不宜太快，防嗆咳。戒煙酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和興奮性飲料。

3、4、抬高床頭15～30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。有癲癇發(fā)作史的病人服藥不可中斷，以免誘發(fā)癲癇大發(fā)作。血壓高的病人，堅(jiān)持藥物治療。不可隨意漏服或停用降壓藥，因血壓升高時(shí)，可導(dǎo)致病變的血管破裂。

5、保持大小便通暢。不用力大小便；習(xí)慣性便秘病人，用輕瀉劑或低壓灌腸。

6、康復(fù)

（1）偏癱肢體活動(dòng)障礙者，應(yīng)加強(qiáng)肢體功能鍛煉。癱瘓肢體應(yīng)保持功能位，防止足下垂；按摩、理療患肢，針灸療法，2次/天；癱瘓肢體各關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，以患者不勞累為宜（或每日3——4次，每次半小時(shí)）

（2）失語者的發(fā)音指導(dǎo)：①從發(fā)單音開始逐漸過度到教病人說日常用語，以訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)語言功能。②用聽收音機(jī)、廣播的形式，讓病人聽過去熟悉的歌曲、喜愛的節(jié)目，以訓(xùn)練病人的聽覺語言功能。③從教病人認(rèn)讀自己的姓名、簡(jiǎn)單的文字符號(hào)開始，訓(xùn)練病人的視覺語言功能。

（3）繼發(fā)性癲癇不能單獨(dú)外出、攀高、游泳、騎車，指導(dǎo)按醫(yī)囑長(zhǎng)期定時(shí)服用抗癲癇藥，隨身攜帶疾病卡（注明姓名、診斷、地址、聯(lián)系電話等）。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的健康宣教

1、心理指導(dǎo) 多鼓勵(lì)病人堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，保持樂觀的情緒和心態(tài)的平靜。無功能障礙或輕度功能障礙的病人，盡量要從事一些力所能及的工作，不要強(qiáng)化病人角色。

2、失語者的發(fā)音指導(dǎo)：①從發(fā)單音開始逐漸過度到教病人說日常用語，以訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)語言功能。②用聽收音機(jī)、廣播的形式，讓病人聽過去熟悉的歌曲、喜愛的節(jié)目，以訓(xùn)練病人的聽覺語言功能。③從教病人認(rèn)讀自己的姓名、簡(jiǎn)單的文字符號(hào)開始，訓(xùn)練病人的視覺語言功能。

3、囑病人堅(jiān)持服用抗高血壓、抗癲癇、抗痙攣等藥物，不可擅自停藥、改藥、以免病情波動(dòng)。

4、5、教會(huì)病人測(cè)量血壓，便于血壓的觀察和控制。

飲食要清淡、少鹽、富有纖維素（谷類、蔬菜、水果、奶、豆類，適量魚、禽、蛋、瘦肉），保持大便通暢。

6、7、囑病人再次出現(xiàn)癥狀，及時(shí)就診。囑病人每3——6個(gè)月復(fù)查1次。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的健康宣教

1、合理安排休息與活動(dòng)量，避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持體育鍛煉，但不要過度勞累。

2、保持大便通暢，避免用力大便。

3、保持積極愉快樂觀的生活態(tài)度，不要過度激動(dòng)，避免一切不良刺激。

4.、不要抽煙、飲酒和吃得過飽。對(duì)可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心臟病、肥胖、高血脂、吸煙、過度飲酒等疾病和不良生活習(xí)慣，應(yīng)及時(shí)治療，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)調(diào)整和控制飲食。5.、按時(shí)服藥，定期門診復(fù)診。

顱內(nèi)血腫的健康宣教

1、囑患者臥床休息，要告知患者及家屬與疾病相關(guān)的健康知識(shí)，使其消除焦慮和恐懼心理，保持良好心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理，特別是不能隨意拉扯引流管與劇烈活動(dòng)，以達(dá)到順利康復(fù)的目的。

2、早期注意良肢位的擺放?；颊呱w征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展后48—72h開始康復(fù)訓(xùn)練，早期開展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，按摩肌肉。當(dāng)病人神志清楚，可進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練。然后過渡到坐位、站立、日常生活訓(xùn)練等。

3、囑病人出院后繼續(xù)加強(qiáng)肢體功能鍛煉。高血壓病人，囑定時(shí)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥。

第四篇：NICU常見疾病護(hù)理診斷和護(hù)理措施

NICU常見疾病護(hù)理常規(guī)

早產(chǎn)兒

護(hù)理診斷：

1、有窒息的危險(xiǎn) 與嗆奶、嘔吐有關(guān)。

2、有體溫改變的危險(xiǎn) 與體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)。

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吸吮、吞咽、消化功能有關(guān)。

4、自主呼吸受損 與呼吸中樞不成熟、肺發(fā)育不良、呼吸肌無力有關(guān)。

5、有感染的危險(xiǎn) 與新生兒免疫功能不足與皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)。護(hù)理常規(guī)：

1.維持體溫穩(wěn)定 根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，加強(qiáng)體溫檢測(cè)。維持室溫在24~26℃、相對(duì)濕度在55%~65%。

2.合理喂養(yǎng) 盡早開奶，以防止低血糖。提倡母乳喂養(yǎng)，無法喂養(yǎng)者以早產(chǎn)兒配方乳為宜。吸吮能力差和吞咽不協(xié)調(diào)者可用間歇鼻飼喂養(yǎng)、持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)，能量不足者以靜脈高營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充并合理安排。每天詳細(xì)記錄入量、準(zhǔn)確測(cè)量體重，以便分析、調(diào)整喂養(yǎng)方案，滿足能力需求。

3.維持有效呼吸 保持呼吸道通暢，早產(chǎn)兒仰臥時(shí)可在肩下放置小的軟枕，避免頸部彎曲、呼吸道梗阻。出現(xiàn)發(fā)紺時(shí)應(yīng)查明原因，同時(shí)給予吸氧，吸入氧濃度以維持動(dòng)脈血氧分壓50~70mmHg（6.7~9.3kpa）或經(jīng)皮血氧飽和度在85%~93%為宜。呼吸暫停者給予拍打足底、托背、刺激皮膚等處理，條件允許放置水囊床墊，利用水振動(dòng)減少呼吸暫停的發(fā)生。反復(fù)發(fā)作者可遵囑給予氨茶堿靜脈輸注。4.密切觀察病情 注意觀察患兒的進(jìn)食情況、精神反應(yīng)、哭聲、反射、面色、皮膚顏色、肢體末梢的溫度等情況。嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，定時(shí)巡回記錄，防止高血糖、低血糖發(fā)生。

5.預(yù)防感染 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格控制入室人數(shù)，室內(nèi)物品定期更換消毒，防止交叉感染。強(qiáng)化洗手意識(shí)，每次接觸早產(chǎn)兒前后要洗手或用快速消毒液擦拭手部，嚴(yán)格控制醫(yī)源性感染。健康教育：指導(dǎo)父母如何沖調(diào)奶粉、如何沐浴、何時(shí)預(yù)防接種、何時(shí)門診隨訪等，以使他們得到良好的信息支持和樹立照顧患兒的信心。

小于胎齡兒

護(hù)理診斷

1、窒息的危險(xiǎn) 與宮內(nèi)慢性缺氧有關(guān)。

2、體溫調(diào)節(jié)無效 與皮下脂肪缺乏有關(guān)。

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

4、焦慮 與患兒的高危狀態(tài)和因?qū)m內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良引起的認(rèn)知受損有關(guān)。護(hù)理措施

1、積極復(fù)蘇，密切觀察呼吸情況

2、維持體溫穩(wěn)定 調(diào)節(jié)環(huán)境溫度至中性溫度，加蓋棉被，必要時(shí)放入暖箱中，維持體溫在正常范圍，減少能量消耗。

3、維持血糖穩(wěn)定 盡早開奶。小于胎齡兒生后即應(yīng)測(cè)血糖，偏低者可與生后1~2小時(shí)內(nèi)喂糖水或靜脈滴注葡萄糖溶液。

4、促進(jìn)親子關(guān)系

大于胎齡兒

護(hù)理診斷

1、有窒息的危險(xiǎn) 與胎兒過大、難產(chǎn)有關(guān)。

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與糖尿病母親的嬰兒易出現(xiàn)低血糖有關(guān)。護(hù)理措施

1、維持呼吸功能 由于產(chǎn)傷，有些大于胎齡兒在建立呼吸時(shí)有一定困難。應(yīng)密切觀察呼吸情況，必要時(shí)應(yīng)予吸氧。

2、喂養(yǎng) 盡早開奶，及時(shí)提供營(yíng)養(yǎng)，防止低血糖。

3、健康教育

新生兒窒息

護(hù)理診斷

1、自主呼吸受損 與羊水、氣道分泌物吸入導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)。

2、體溫過低 與缺氧有關(guān)。

3、焦慮 與病情危重及預(yù)后不良有關(guān)。護(hù)理措施

1．維持自主呼吸：

(1)復(fù)蘇：積極配合醫(yī)生，按A、B、C、D、E程序進(jìn)行復(fù)蘇。

A是通暢氣道：①保暖；②減少散熱；③安置體位；④清除呼吸道。

B是建立呼吸：①觸覺刺激；②復(fù)蘇器加壓給氧；③喉鏡下經(jīng)喉氣管插管。C是恢復(fù)循環(huán)：胸外心臟按壓。

D是藥物治療：①建立有效的靜脈通路；②保證藥物應(yīng)用。E是評(píng)價(jià)。

(2)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：患兒取側(cè)臥位，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征變化，并記錄。

2．保暖：可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床上，病情穩(wěn)定后，置暖箱中或用暖水袋保暖，維持肛溫36.5-37℃。

3．預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行各種無菌操作，勤洗手，保持環(huán)境清潔。

4．安慰家長(zhǎng)：耐心細(xì)致地解答病情，介紹有關(guān)疾病知識(shí)，減輕家長(zhǎng)恐懼心理。

新生兒缺氧缺血性腦病

護(hù)理診斷

1、低效性呼吸型態(tài) 與缺氧缺血致呼吸中樞損害有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓升高、呼吸衰竭。

3、有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與缺氧缺血導(dǎo)致的后遺癥有關(guān)。護(hù)理措施：

1.給氧 及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2.監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒的呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等，注意觀察患兒的神志、瞳孔、前囟張力及抽搐等癥狀，觀察藥物反應(yīng)。3.亞低溫治療的護(hù)理

（1）降溫：亞低溫治療師采用循環(huán)水冷卻法進(jìn)行選擇頭部降溫，起始水溫保持10~15℃，直至體溫降至35.5℃時(shí)開啟體部保暖，頭部采用覆蓋鋁箔的塑料板反射熱量。

（2）維持：亞低溫治療是使頭顱溫度維持在34~35℃，由于頭部的降溫，體溫亦會(huì)相應(yīng)的下降，易引起新生兒硬腫癥等并發(fā)癥，因此在亞低溫治療的同時(shí)必須注意保暖，可給予遠(yuǎn)紅外或熱水袋保暖。

（3）復(fù)溫：亞低溫治療結(jié)束后，必須給予復(fù)溫。復(fù)溫宜緩慢，>5小時(shí)，保證體溫上升速度不高于0.5℃/小時(shí)，避免快速復(fù)溫引起的低血壓，因此復(fù)溫的過程中仍須肛溫監(jiān)測(cè)。體溫恢復(fù)正常后，須每4小時(shí)測(cè)體溫1次。

（4）監(jiān)測(cè)：在進(jìn)行亞低溫治療的過程中，給予持續(xù)的動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)、肛溫監(jiān)測(cè)、SpO2監(jiān)測(cè)、呼吸監(jiān)測(cè)及每小時(shí)測(cè)量血壓，同時(shí)觀察患兒的面色、反應(yīng)、末梢循環(huán)情況，總結(jié)24小時(shí)的出入液量，并作好詳細(xì)記錄。

新生兒顱內(nèi)出血

護(hù)理診斷

1、潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓升高。

2、低效性呼吸型態(tài) 與呼吸中樞受損有關(guān)。

3、有窒息的危險(xiǎn) 與驚厥、昏迷有關(guān)。

4、體溫調(diào)節(jié)無效 與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。護(hù)理措施

1.密切觀察病情，降低顱內(nèi)壓

（1）嚴(yán)密觀察病情，注意生命體征、神態(tài)、瞳孔變化。密切觀察呼吸型態(tài)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，并避免外界因素阻礙患兒氣道的通暢。仔細(xì)耐心觀察驚厥發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)。及時(shí)記錄陽性體征并與醫(yī)生取得聯(lián)系。

（2）保持絕對(duì)靜臥，抬高頭部，減少噪聲，一切必要的治療、護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對(duì)患兒移動(dòng)和刺激、減少反復(fù)穿刺，防止加重顱內(nèi)出血。2.合理用氧 根據(jù)缺氧程度予用氧，注意用氧的方式和濃度，維持血氧飽和度在85%~95%即可，防止氧濃度過高或用氧時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的氧中毒癥狀。呼吸衰竭或揚(yáng)中的呼吸暫停時(shí)需氣管插管、機(jī)械通氣并做好相關(guān)護(hù)理。

3.維持體溫穩(wěn)定 體溫過高時(shí)應(yīng)予物理降溫，體溫過低時(shí)用遠(yuǎn)紅外床、暖箱或熱水袋保暖。

健康教育：向家長(zhǎng)解答病情、減輕緊張情緒；如有后遺癥，鼓勵(lì)堅(jiān)持治療和隨訪，教會(huì)家長(zhǎng)給患兒功能訓(xùn)練的技術(shù)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

新生兒肺透明膜病

護(hù)理診斷

1、自主呼吸受損 與PS缺乏導(dǎo)致的肺不張、呼吸困難有關(guān)。

2、氣體交換受損 與肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有關(guān)。

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入量不足有關(guān)。

4、有感染的危險(xiǎn) 與抵抗力降低有關(guān)。護(hù)理措施

1、保持呼吸道通暢 體位正確，頭稍后仰，使氣道伸直。及時(shí)清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物粘稠是可給予霧化吸入后吸痰。

2、供氧

3、保暖 環(huán)境溫度維持在22~24℃，膚溫在36~36.5℃，相對(duì)濕度在55%~65%，減少水分損耗。

4、喂養(yǎng) 保證營(yíng)養(yǎng)供給，不能吸乳、吞咽者可用鼻飼法或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

5、預(yù)防感染 做好各項(xiàng)消毒隔離工作。

6、健康教育

胎糞吸入綜合征

護(hù)理診斷：

1、清理呼吸道無效 與胎糞吸入有關(guān)。

2、氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣障礙等。護(hù)理常規(guī)：

1.保持呼吸道通暢 及時(shí)有效清除吸入物，維持正常通氣功能。

2.合理用氧 選擇與病情相適應(yīng)的用氧方式，維持有效吸氧，改善呼吸功能。3.保暖和喂養(yǎng) 注意保溫，細(xì)心喂養(yǎng)，供給足夠的能量。

4.密切觀察病情 如患兒出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、呼吸急促、肝臟在短時(shí)間內(nèi)迅速增大時(shí)，提示可能合并心力衰竭，應(yīng)立即吸氧，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥物，控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度；如患兒突然出現(xiàn)氣促、呼吸困難、青紫加重時(shí)，有合并氣胸或縱隔氣腫的可能，應(yīng)立即做好胸腔穿刺及胸腔閉式引流準(zhǔn)備。健康教育：

向家長(zhǎng)講述疾病的有關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，及時(shí)讓家長(zhǎng)了解患兒的病情，做好家長(zhǎng)的心理護(hù)理。

感染性肺炎

護(hù)理診斷

1、清理呼吸道無效 與呼吸急促，患兒咳嗽反射功能不良及無力排痰有關(guān)。

2、氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)。

3、體溫調(diào)節(jié)無效 與感染后機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)。

4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入困難、消耗增加有關(guān)。護(hù)理措施

1、保持呼吸道通暢 及時(shí)有效清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身、拍背、體位引流。

2、合理用氧，改善呼吸功能 根據(jù)病情和血氧監(jiān)測(cè)情況采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法給氧，使PaQ2維持在60~80mmHg(7.9~10.6kPa)；重癥并發(fā)呼吸衰竭者，給予正壓通氣。

3、維持體溫正常

4、供給足夠的能量及水分

5、密切觀察病情

新生兒敗血癥

護(hù)理診斷

1、體溫調(diào)節(jié)無效 與感染有關(guān)。

2、皮膚完整性受損 與臍炎、膿皰瘡等感染性病灶有關(guān)。

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與吸吮無力、納差及攝入不足有關(guān)。護(hù)理措施

1、維持體溫恒定 當(dāng)體溫低或不升時(shí)，及時(shí)予保暖措施；當(dāng)體溫過高時(shí)，與物理降溫及喂開水，一般不予降溫藥物。

2、保證抗菌藥物有效進(jìn)入體內(nèi)，注意藥物毒副作用。

3、及時(shí)處理局部病灶

4、保證營(yíng)養(yǎng)供給

5、觀察病情 加強(qiáng)巡視

6、健康教育

指導(dǎo)家長(zhǎng)正確喂養(yǎng)和護(hù)理患兒，保持皮膚的清潔。

新生兒破傷風(fēng)

護(hù)理診斷

1、有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸肌、喉肌痙攣有關(guān)。

2、喂養(yǎng)困難 與面肌痙攣、張口困難有關(guān)。

3、有受傷的危險(xiǎn) 與反復(fù)抽搐有關(guān)。

4、體溫過高 與骨骼肌強(qiáng)直性痙攣產(chǎn)熱增加、感染有關(guān)。護(hù)理措施

1、控制痙攣，保持呼吸道通暢

1）藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素（用前須做皮試）、鎮(zhèn)靜劑量等。

2）建立靜脈通路：盡可能應(yīng)用留置針，避免反復(fù)穿刺給患兒造成不良刺激，保證止痙藥物順利進(jìn)入體內(nèi)。

3）病室環(huán)境 要求避光、隔音。減少不必要的刺激。

4）用氧：有缺氧、紫紺者間歇用氧，但避免鼻導(dǎo)管給氧，可選用頭罩給氧，氧流量至少5L/min,避免流量過低引起頭罩內(nèi)C02潴留。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，缺氧改善后應(yīng)及時(shí)停止用氧，避免氧療并發(fā)癥。5）密切觀察病情變化

2、臍部護(hù)理

1）用消毒剪刀剪去殘留臍帶的遠(yuǎn)端并重新結(jié)扎，近端用3%雙氧水或1:4000 高錳酸鉀液清洗后涂以碘酒。保持臍部清潔、干燥。

2）遵醫(yī)囑用破傷風(fēng)抗毒素3000單位做臍周封閉，以中和未進(jìn)入血流的游離毒素。

3、保證營(yíng)養(yǎng) 早期予靜脈營(yíng)養(yǎng)以保證能量供給。

4、防止繼發(fā)感染和損傷 1）口腔護(hù)理 2）皮膚護(hù)理

5、健康教育

新生兒梅毒

護(hù)理診斷

1、皮膚完整性受損

2、疼痛

3、焦慮 護(hù)理措施

1、心理護(hù)理 治療新生兒梅毒首先要取得家長(zhǎng)的配合。進(jìn)行有關(guān)本病的健康教育，解除其思想顧慮。

2、消毒隔離 做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

3、皮膚護(hù)理 必要時(shí)置暖箱、穿單衣以便護(hù)理操作。加強(qiáng)臀部護(hù)理，保持全身皮膚清潔干燥，防止皮膚感染。

4、梅毒假性麻痹護(hù)理 梅毒假性麻痹的患兒常常出現(xiàn)哭鬧、煩躁不安，護(hù)士必須檢查全身情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

5、健康教育 經(jīng)治療患兒全身癥狀好轉(zhuǎn)，皮膚斑丘疹完全消失，體檢后予以接種乙肝疫苗和卡介苗。指導(dǎo)定期復(fù)查，進(jìn)行追蹤觀察血清學(xué)試驗(yàn)，以保證患兒得到正確的、全程的、徹底的治療。

新生兒黃疸

護(hù)理診斷

1、潛在并發(fā)癥 膽紅素腦病。

2、知識(shí)缺乏 缺乏黃疸護(hù)理的有關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施

1、觀察病情，做好相關(guān)護(hù)理

1）密切觀察病情：注意皮膚黏膜、鞏膜的色澤，注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，觀察大小便次數(shù)、量及性質(zhì)。

2）喂養(yǎng)：黃疸期間常表現(xiàn)為吸吮無力、納差，應(yīng)耐心喂養(yǎng)，按需要調(diào)整喂養(yǎng)方式如少量多次、間歇喂養(yǎng)等，保證奶量攝入。

2、針對(duì)病因的護(hù)理，預(yù)防核黃疸的發(fā)生

1）實(shí)施光照療法和換血療法，并做好相應(yīng)護(hù)理。

2）遵醫(yī)囑給予白蛋白和酶誘導(dǎo)劑。糾正酸中毒，以利于膽紅素和白蛋白的結(jié)合，減少膽紅素腦病的發(fā)生。

3）合理安排補(bǔ)液計(jì)劃，根據(jù)不同補(bǔ)液內(nèi)容調(diào)節(jié)相應(yīng)的速度，切忌快速輸入高滲性藥物，以免血腦屏障暫時(shí)開放，使已與白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素也進(jìn)入腦組織。

3、健康教育

新生兒寒冷損傷綜合征

護(hù)理診斷

1、體溫過低

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

3、有感染的危險(xiǎn)

4、皮膚完整性受損 護(hù)理措施

1、復(fù)溫 目的是在體內(nèi)產(chǎn)熱不足的情況下，通過提高環(huán)境溫度，以恢復(fù)和保持正常體溫。

2、合理喂養(yǎng) 輕者能吸吮者可經(jīng)口喂養(yǎng)；吸吮無力者用滴管、鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)保證能量供給。

3、保證液體供給，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度

4、預(yù)防感染

5、觀察病情

6、健康教育

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

護(hù)理診斷

1、體溫過高

2、腹脹

3、腹瀉

4、體液不足 護(hù)理措施

1、監(jiān)測(cè)體溫

2、減輕腹脹、腹痛、控制腹瀉

1）立即禁食，腸脹氣明顯者行胃腸減壓，觀察腹脹消退情況及引流物色、質(zhì)、量。觀察有無嘔吐，記錄嘔吐物的色、質(zhì)及量。做好口腔護(hù)理。2）遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。

3、密切觀察病情

4、補(bǔ)充液體，維持營(yíng)養(yǎng)

5、健康教育

新生兒低血糖

護(hù)理診斷

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、消耗增加有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥 呼吸暫停。護(hù)理措施

1、喂養(yǎng) 生后能進(jìn)食者盡早喂養(yǎng)，根據(jù)病情給予10%葡萄糖或吸吮母乳。早產(chǎn)兒或窒息兒盡快建立靜脈通路，保證葡萄糖輸入。

2、監(jiān)測(cè) 定期監(jiān)測(cè)血糖

3、觀察病情變化。

新生兒高血糖

護(hù)理診斷

1、有體液不足的危險(xiǎn) 與多尿有關(guān)。

2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與多尿、糖尿有關(guān)。護(hù)理措施

1、維持血糖穩(wěn)定 嚴(yán)格控制輸注葡萄糖的量及速度，監(jiān)測(cè)血糖變化。

2、觀察病情 注意體重和尿量的變化，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液，以糾正電解質(zhì)紊亂。

3、做好臀部護(hù)理 勤換尿布，保持會(huì)陰部清潔干燥。

先天性巨結(jié)腸

護(hù)理診斷

1、便秘

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與便秘、腹脹引起食欲下降有關(guān)。

3、生長(zhǎng)發(fā)育改變 與由于腹脹、嘔吐、便秘使患兒食欲下降，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收有關(guān)。

4、知識(shí)缺乏 家長(zhǎng)缺乏疾病治療及護(hù)理的有關(guān)知識(shí)。

護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

1）清潔腸道、解除便秘 2）改善營(yíng)養(yǎng) 3）觀察病情

4）做好術(shù)前準(zhǔn)備 5）健康教育

2、術(shù)后護(hù)理

1）常規(guī)護(hù)理 禁食致腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)；胃腸減壓防止腹脹；記尿量；更換傷口輔料以防感染；按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。2）觀察病情

3）健康教育

先天性膽道閉鎖和膽管擴(kuò)張癥

護(hù)理診斷

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

2、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩

3、慢性疼痛

4、有感染的危險(xiǎn) 護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

1）改善營(yíng)養(yǎng)狀況 按醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、全血或血漿、脂肪乳、氨基酸以改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況及貧血。2）做好腸道術(shù)前準(zhǔn)備 3）心理護(hù)理

2、術(shù)后護(hù)理

1）常規(guī)護(hù)理 監(jiān)測(cè)生命體征，麻醉清醒后即取頭高位或半臥位 2）保持引流通暢

3）飲食護(hù)理 術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

4）并發(fā)癥的處理 膽瘺及腹部切開裂開是術(shù)后主要的并發(fā)癥，術(shù)后高度腹脹導(dǎo)致腹內(nèi)壓過高是切開裂開的直接原因。持續(xù)胃管、肛管減壓，能促進(jìn)腸蠕動(dòng)盡早恢復(fù)；腹帶保護(hù)等是減輕腹脹，防止切口裂開的有效方法。5）心理護(hù)理

先天性直腸肛管畸形

護(hù)理診斷

1、排便異常

2、有感染的危險(xiǎn) 護(hù)理措施

1、術(shù)前按腹部手術(shù)常規(guī)護(hù)理。禁食，建立靜脈通道，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，腹脹明顯給予胃腸減壓；向家長(zhǎng)說明選擇治療方法的目的，解除其心理負(fù)擔(dān)，爭(zhēng)取對(duì)治療和護(hù)理的支持與配合。

2、術(shù)后護(hù)理

1）常規(guī)護(hù)理 禁食致腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)；胃腸減壓防止腹脹；記尿量；更換傷口輔料以防感染；按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。2）觀察病情

3）健康教育

先天性心臟病

護(hù)理診斷

1、活動(dòng)無耐力

2、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩

3、有感染的危險(xiǎn)

4、潛在并發(fā)癥 心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓。

5、焦慮

護(hù)理措施

1、建立合理的生活制度 安排好患兒作息時(shí)間，保證睡眠、休息，更具病情安排適當(dāng)活動(dòng)量，減少心臟負(fù)擔(dān)。

2、供給充足營(yíng)養(yǎng) 注意營(yíng)養(yǎng)搭配，供給充足能量、蛋白質(zhì)和維生素，保證營(yíng)養(yǎng)需要，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高對(duì)手術(shù)的耐受。

3、預(yù)防感染 注意體溫變化，注意保護(hù)性隔離，以免交叉感染。

4、注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生

5、心理護(hù)理

6、健康教育

急性顱內(nèi)壓增高

護(hù)理診斷

1、頭痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

2、有窒息的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥 腦疝、呼吸暫停 護(hù)理措施

1、避免顱內(nèi)壓增高加重 保持患兒絕對(duì)安靜，避免躁動(dòng)、劇烈咳嗽，檢查和治療盡可能集中進(jìn)行，護(hù)理患兒時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，不要猛力轉(zhuǎn)動(dòng)患兒頭部翻身；抬高床頭30左右，使頭部處于正中位以利顱內(nèi)血液回流，疑有腦疝時(shí)以平臥為宜，但要保證氣道通暢。

2、氣道管理 根據(jù)病情選擇不同方式供氧，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物，以保證血氧分壓維持在正常范圍，備好呼吸機(jī)，必要時(shí)人工輔助通氣。

3、用藥護(hù)理 按醫(yī)囑要求調(diào)整輸液速度，按時(shí)應(yīng)用脫水劑、利尿劑等以減輕腦水腫。靜脈使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)速度宜慢，以免發(fā)生呼吸抑制。注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

4、病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化。

5、健康教育

急性呼吸衰竭

護(hù)理診斷

1、氣體交換受損

2、清理呼吸道無效

3、恐懼 護(hù)理措施

1、保持呼吸道通暢

2、合理給氧

3、應(yīng)用人工呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意一下幾點(diǎn)

1）護(hù)士應(yīng)明確使用機(jī)械通氣的指征，對(duì)患兒及家長(zhǎng)做好解釋工作 2）專人監(jiān)護(hù)

3）防止繼發(fā)感染

4、病情觀察 監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、心率、心律、血壓和意識(shí)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

5、合理營(yíng)養(yǎng) 危重患兒可通過鼻飼法供給營(yíng)養(yǎng)，選擇高熱量、高蛋白、易消化和富含維生素的飲食，以免產(chǎn)生負(fù)氮平衡。

6、藥物治療的護(hù)理

按醫(yī)囑用洋地黃類藥、血管活性藥、脫水藥、利尿藥等，密切觀察藥物的療效及副作用。

充血性心力衰竭

護(hù)理診斷

1、心輸出量減少

2、體液過多

3、氣體交換受損

4、焦慮 護(hù)理措施

1、休息 以降低代謝率，減少耗氧，減輕心臟的負(fù)擔(dān)。

2、保持大便通暢

3、合理營(yíng)養(yǎng)

4、給氧 患兒呼吸困難和有發(fā)紺時(shí)應(yīng)給氧氣吸入

5、密切觀察病情

6、用藥護(hù)理

7、健康教育

急性腎衰竭

護(hù)理診斷

1、體液過多

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

3、有感染的危險(xiǎn)

4、恐懼 護(hù)理措施

1、密切觀察病情

2、維持體液平衡 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)病情控制液體的入量，每日定時(shí)測(cè)體重以了解有無水腫加重。

3、保證患兒休息

4、保證營(yíng)養(yǎng)供給

5、預(yù)防感染

6、心理支持

7、健康教育

第五篇：護(hù)理問題及措施

活動(dòng)無耐力:與供氧系統(tǒng)受損、臥床造成身體狀況下降、抑郁、增加的代謝需求、極度壓力、疼痛

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：

1、能確定降低活動(dòng)耐力的因素

2、逐漸增加活動(dòng)

3、說出增加活動(dòng)時(shí)低氧體征的減少情況

4、報(bào)告活動(dòng)無耐力癥狀的減少情況

護(hù)理措施:

1、評(píng)估個(gè)體對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)

2、逐漸增加活動(dòng)

3、講授活動(dòng)時(shí)保存能量的方法

4、制定長(zhǎng)期的鍛煉計(jì)劃

5、對(duì)于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸

6、必要時(shí)，向社區(qū)隨訪護(hù)士咨詢

體溫過低（低于35.5℃）:與受涼、循環(huán)功能降低（超重、體重

過輕、嗜酒、脫水、不活動(dòng)）有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):

1、能確定體溫過低的危險(xiǎn)因素

2、說出保暖、防止失熱的方法

3、維持體溫在正常范圍 護(hù)理措施：

1、減少過長(zhǎng)時(shí)間接觸寒冷環(huán)境

2、天氣寒冷時(shí)限制外出

3、教病人穿質(zhì)地密實(shí)的內(nèi)衣防止失熱

4、講授體溫過低的早期體征

5、每天喝8到10杯水

6、寒冷天氣避免飲酒

7、早上要多穿衣服，因?yàn)樾玛惔x處于最低點(diǎn)

體溫過高:與用藥、環(huán)境溫度高、脫水、劇烈活動(dòng)時(shí)水?dāng)z入不足、體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：

1、能確定體溫過高的因素

2、說出防止體溫過高的方法

3、維持正常體溫 護(hù)理措施：

1、講述保持?jǐn)z入足夠液體的重要性

2、監(jiān)測(cè)攝入量、排出量

3、天熱時(shí)避免飲酒、喝咖啡、吃的過飽

4、穿寬松衣服、戴帽、撐傘

5、上午11點(diǎn)到下午2點(diǎn)避免外出

6、講述體溫過高、中暑的早期癥狀

排便失禁：與肛門括約肌受損、認(rèn)知的障礙、對(duì)括約肌缺乏隨意控制、存便能力受損有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能每天、每隔一天或兩天排出柔軟成型的大便 護(hù)理措施：

1、評(píng)估以前的排便形態(tài)、飲食、生活方式

2、確定目前的神經(jīng)狀態(tài)、生理狀況及功能水平

3、設(shè)計(jì)一個(gè)持續(xù)的合適的排便時(shí)間，定時(shí)排便

4、腹部按摩、肛門操、用手指進(jìn)行刺激

5、飲食上給與多纖維的食物，多吃新鮮水果蔬菜，每天足夠的水?dāng)z入

急性疼痛（少于6個(gè)月）:與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):能說出疼痛減輕 護(hù)理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭

3、皮膚刺激:冷熱療法

4、必要用止痛藥

慢性疼痛(超過6個(gè)月)：與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能處理疼痛、說出疼痛的改善 護(hù)理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭

3、皮膚刺激:冷熱療法

4、必要用止痛藥

溝通障礙:與紊亂的不現(xiàn)實(shí)的思維、語言功能障礙、大腦前葉缺血受損、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、心理障礙等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能通過不同的方法接受信息，溝通能力改善 護(hù)理措施：

1、利用能促進(jìn)聽力和理解的因素

2、提供不同的交流方法

3、提供一個(gè)不受催促的環(huán)境

4、利用一些技巧來增加理解

5、當(dāng)病人講話時(shí)，以和諧的方式表示理解

6、教給改進(jìn)語言的技巧

腹瀉：與胃腸道疾病、腸蠕動(dòng)增加、感染、藥物副作用、食物等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：自述腹瀉減輕 護(hù)理措施：

1、避免攝入牛奶、脂肪、高纖維食物，增加米飯、餅干等

2、增加進(jìn)食，以維持正常的尿比重

3、鼓勵(lì)攝入高鉀鈉的液體

4、防止飲入過熱或過冷的液體

5、注意飲食衛(wèi)生

有感染的危險(xiǎn)：與防衛(wèi)功能受損、循環(huán)功能受損、微生物入侵、免疫功能下降等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：住院期間無醫(yī)源性感染 護(hù)理措施:

1、嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，仔細(xì)洗手

2、保護(hù)免疫缺陷個(gè)體避免感染

3、降低個(gè)體對(duì)感染的易感性：高熱量、高蛋白攝入，合理使用抗生素

4、及時(shí)上報(bào)傳染性疾病

有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)水平下降、咳嗽和嘔吐反射抑制、胃腸內(nèi)壓力增加、胃腸排空延遲、吞咽受損或咽喉反射減弱、氣管食管瘺有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：沒有誤吸 護(hù)理措施：

1、保持床頭抬高；用紙擦去嘴邊分泌物

2、對(duì)氣管切開、氣管內(nèi)插管的病人：維持氣管插管上的氣囊充氣，必要時(shí)吸痰

3、有胃管的病人：確保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1個(gè)小時(shí)將床頭抬高30°-40°；每次喂食不超過200毫升，間隔2小時(shí)。

行動(dòng)障礙：與軀體移動(dòng)障礙一樣

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能安全移動(dòng)，增加行走的距離 護(hù)理措施：

1、選擇適當(dāng)?shù)?、安全的輔助用具

2、穿合適、結(jié)實(shí)的鞋子

3、避免造成危險(xiǎn)的情況：濕地板

4、循序漸進(jìn)的活動(dòng) 借助輪椅活動(dòng)障礙:與同上

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：安全使用、轉(zhuǎn)移輪椅 護(hù)理措施：

1、教會(huì)病人移動(dòng)輪椅的技巧

2、確定正確使用輪椅有關(guān)的因素：力量、知識(shí)、心理活動(dòng)

3、與理療專家討論是否需要加強(qiáng)鍛煉 輪椅轉(zhuǎn)移能力障礙：同上

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能從輪椅上安全轉(zhuǎn)移到它地 護(hù)理措施：

1、制定一個(gè)循序漸進(jìn)的鍛煉計(jì)劃

2、必要時(shí)使用輔助設(shè)施

3、保護(hù)病人，防止受傷

吞咽能力受損：與氣管食管腫瘤水腫、氣管插管引起的機(jī)械梗阻、食道炎、唾液減少、吞咽困難、咀嚼困難有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：吞咽能力有所改善 護(hù)理措施：

1、降低嗆入食物的可能性：使病人處于正確的體位，讓病人注意力在食物上；從少量食物開始，循序漸進(jìn)；由軟食到普食

2、避免或減少厚的食物切片

3、讓病人集中精力吞咽，不要播放電視或收音機(jī)

4、確定前一口已經(jīng)吞咽，后慢慢進(jìn)食

5、向語言治療師咨詢

6、教會(huì)家屬在病人吞咽梗阻時(shí)的緊急措施 清理呼吸道無效：與感染、咳嗽反射抑制等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：沒有誤吸，能有效咳嗽、肺部氣體交換增加 護(hù)理措施：

1、教會(huì)病人有效咳嗽、有效呼吸

2、維持足夠的體液

3、吸入的空氣維持一定的濕度

4、必要時(shí)吸痰

進(jìn)食自理缺陷：與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能自主進(jìn)食或借助器具，增加進(jìn)食的興趣 護(hù)理措施：

1、了解病人喜歡及不喜歡的食物

2、建立合適的就餐環(huán)境

3、保證食物的溫度適當(dāng)

4、疼痛的病人，給與止痛措施

5、必要時(shí)使用合適的器具

6、鼓勵(lì)病人，增加信心

沐浴∕衛(wèi)生自理缺陷：與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：有良好水平進(jìn)行沐浴活動(dòng) 護(hù)理措施：

1、確保衛(wèi)生間室內(nèi)安全（防滑墊、抓扶把手）

2、保持室內(nèi)溫度溫暖，器具容易拿到

3、提供適當(dāng)?shù)脑O(shè)備

4、家屬在旁監(jiān)督安全

穿衣∕修飾自理缺陷:與與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能自我穿衣或能借助器具穿衣 護(hù)理措施:

1、選擇合適的、寬松的衣褲

2、制定計(jì)劃，讓患者有足夠的時(shí)間穿、脫衣。

3、把病人的衣服按需要穿的順序放好

4、必要時(shí)提供輔助器具

有自我傷害的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護(hù)理措施：

1、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在

2、按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式

3、鼓勵(lì)寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺

4、避免過分的刺激

5、各部門關(guān)注病人

有自虐的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護(hù)理措施：

6、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在

7、按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式

8、鼓勵(lì)寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺

9、避免過分的刺激

10、各部門關(guān)注病人

有自殘的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護(hù)理措施：

11、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在

12、按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式

13、鼓勵(lì)寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺

14、避免過分的刺激

15、各部門關(guān)注病人

有自殺的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：不再傷害自我 護(hù)理措施：

1、處理掉周圍一切危險(xiǎn)物品，如刀、針等

2、口服給藥時(shí)，服藥到口

3、工作人員陪同在旁，嚴(yán)密觀察

4、做好心理護(hù)理，幫助其分析生活壓力及應(yīng)對(duì)機(jī)制

5、探訪者不要攜帶限制物品

排尿形態(tài)異常：與尿道異常、感染、脊髓損傷、藥物治療、前列腺手術(shù)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：排尿節(jié)制 護(hù)理措施：

1、評(píng)估原因，若是因感染、結(jié)石、藥物作用，請(qǐng)泌尿?qū)＜?/p>

2、保持會(huì)陰部清潔、干燥

3、若有尿失禁，評(píng)估類型，給與相應(yīng)的措施

尿潴留：與尿道狹窄、前列腺肥大、脊髓損傷、感染、藥物等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)的排尿 護(hù)理措施：

1、聽流水聲、提拉陰毛等方法誘導(dǎo)排尿

2、必要時(shí)留置導(dǎo)尿 床上活動(dòng)障礙 知識(shí)缺乏