第一篇：腹腔鏡外科醫(yī)師技能培訓(xùn)的新進(jìn)展_圖文.

中華醫(yī)學(xué)教育雜志２０１０年６月第３０卷第３期ＣｈｉｎＪＭｅｄＥｄｕ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖ０１．３０，Ｎｏ．３

?４５９? ?繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育?

腹腔鏡外科醫(yī)師技能培訓(xùn)的新進(jìn)展 尹大龍薄紅 宋宣

劉連新姜洪池

【摘要】隨著微創(chuàng)理念的普及和推廣，腹腔鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用日益受到重視。因此，腹腔鏡

外科基本理論和技能的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)尤為重要，這也是?？漆t(yī)師繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。本文對國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡外科醫(yī)師技能培訓(xùn)的最新進(jìn)展進(jìn)行了詳細(xì)介紹，包括腹腔鏡技術(shù)基本培訓(xùn)體系和虛擬現(xiàn)實技術(shù)，以及最新的視頻模擬系統(tǒng)。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡技術(shù)；虛擬現(xiàn)實模擬技術(shù)；視頻模擬系統(tǒng)；外科學(xué)；繼續(xù)教育

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自從１９８７年法國醫(yī)師菲利普斯?莫雷（ＰｈｉｌｉｐｅｓＭｏｕｒｅｔ）成功地開展了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，以腹腔鏡外科為代表的微創(chuàng)外科日漸深入人心，深受廣大醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)可與好評。然而，腹腔鏡技術(shù)作為一種與傳統(tǒng)外科有著巨大區(qū)別的新技術(shù)，有其特殊性和復(fù)雜性，其廣泛應(yīng)用與蓬勃發(fā)展必然要經(jīng)歷一個過程。因此，腹腔鏡外科基本理論和技能的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)就顯得尤為重要，這也是?？漆t(yī)師繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。近年來，腹腔鏡的培訓(xùn)課程、方法與途徑在不斷發(fā)展與完善，從模擬訓(xùn)練到實驗動物，再到臨床實際操作，在一定程度上促進(jìn)了腹腔鏡技術(shù)的普及和推廣。最近提出的腹腔鏡技術(shù)基本培訓(xùn)體系和虛擬現(xiàn)實技術(shù)，甚至最新的遠(yuǎn)程視頻模擬系統(tǒng)進(jìn)一步促進(jìn)了培訓(xùn)體系的完善，加速了年輕腹腔鏡外科醫(yī)師的成長?！?，這些培訓(xùn)方法與模式依然存在一些缺欠需要我們不斷改進(jìn)。

１腹腔鏡外科手術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)的主要區(qū)別

手術(shù)是技術(shù)、藝術(shù)與美的結(jié)合，是一種技術(shù)依賴性較強的外科操作技能。對于不同技術(shù)水平和操作經(jīng)驗的醫(yī)師而言，其手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率以及預(yù)后截然不同。腹

腔鏡技術(shù)作為現(xiàn)代高科技與傳統(tǒng)外科技術(shù)相結(jié)合而發(fā)展的產(chǎn)物，較之傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、應(yīng)激輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，但也要求具有更高的技術(shù)和技巧。因此，對于青年醫(yī)師來講，了解并熟知兩者之間的區(qū)別是學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)的第一步。１．１視覺差異

由于腹腔鏡技術(shù)是通過影像傳輸系統(tǒng)將圖像和操作過程在顯示器上顯示，將傳統(tǒng)手術(shù)時在肉眼下的三維立體視覺變?yōu)椴噬S平面圖像。手術(shù)者不能直視“術(shù)

野”，只能通過觀察攝像系統(tǒng)顯示在監(jiān)視器上的平面圖像進(jìn)行操作。這對醫(yī)師丫解病灶的大小和部位、與毗鄰組織和器官之間的關(guān)系以及距離感都帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，手術(shù)者可能會存在圖像不適應(yīng)、不易估計深度、判斷不準(zhǔn)確、手眼不易配合、器械不聽指揮等一系列問題。Ｌ２０１．２觸覺差異

腹腔鏡專用器械的操作不同于開腹手術(shù)，類似于杠桿原理，以腹壁穿刺套管為支點進(jìn)行操作，做反向運動。同時，由于腹腔鏡手術(shù)是手術(shù)者通過器械與組織間的直接接觸，手術(shù)者不能用手去觸摸和處理與手術(shù)有關(guān)的臟器和組織，只能在體外進(jìn)行遠(yuǎn)距離間接操作，用器械去接觸和處理病

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３柳７Ｘ．２０１０．０３．０５５

作者單位：１５０００１哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室（尹大龍、宋宣、劉連新、姜洪池），繼續(xù)教育科（薄紅）

通信作者：劉連新，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｌｉａｎｘｉｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｅｏｍ．ｃｎ

變組織，失去了手術(shù)者敏銳的觸覺優(yōu)勢，代之以器械傳遞的間接觸覺。這些變化對手術(shù)者判定病變的性質(zhì)、硬度、病變組織與周圍組織及血管的關(guān)系都增加了困難?？?。

此外，腹腔鏡手術(shù)空間有限，必須通過隨時改變患者的 萬方數(shù)據(jù)

中華醫(yī)學(xué)教育雜志２０１０年６月第３０卷第３期ＣｈｉｎＪＭｅｄＥｄｕ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖ０１．３０，Ｎｏ．３

體位及器械輕柔牽拉才能得到良好的手術(shù)視野的暴露。而且腹腔鏡器械又有其特殊性，如增加了器械長度，器械的精細(xì)程度及力度也有所不同，要求操作更具穩(wěn)定性。在上述各項明顯區(qū)別于傳統(tǒng)手術(shù)習(xí)慣的差異累加后，手術(shù)者在手眼協(xié)調(diào)上與

傳統(tǒng)手術(shù)之間存在著巨大差異，手術(shù)者器械操作的協(xié)調(diào)性和隨意性受到多重制約。同時，對手術(shù)人員之間的相互配合有著更高的要求。由于手術(shù)者的手術(shù)視野在一定程度上控制在攝像助手的手中，因此，助手必須熟悉和領(lǐng)會手術(shù)者的意圖和操作，這樣才能更好地控制手術(shù)視野的遠(yuǎn)近、范圍和觀察方向，尤其對于沒有操作經(jīng)驗的助手而言難度更大。

２腹腔鏡技術(shù)基本培訓(xùn)

腹腔鏡技術(shù)基本培訓(xùn)（ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓ ｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｉｌｌ＇－

ｇｅｒｙ．ＦＬＳ）是由美國胃腸和內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會（Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆＡｍｅｒｉ? ｃａｎ

ＧａｓｔｒｏｉｍｅｓｔｉｎａｌａｎｄＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓ，ＳＡＧＥＳ）提出并

推廣的腹腔鏡基本技能的培訓(xùn)體系。美國外科學(xué)會要求從２００９－２０１０學(xué)年開始，即將畢業(yè)的外科實習(xí)醫(yī)師必須參加ＦＬＳ課程培訓(xùn)。培訓(xùn)不論采取何種形式，其內(nèi)容都應(yīng)當(dāng)一致，即理論學(xué)習(xí)、技術(shù)訓(xùn)練、臨床實踐和專項技術(shù)的培訓(xùn)都要一致。為了能夠讓住院醫(yī)師、研究人員和外科實習(xí)醫(yī)師有機會了解一個科學(xué)合理并可接受的腹腔鏡手術(shù)的基本原理，同時測試其認(rèn)知、手術(shù)決策和實踐操作的能力，在ＦＬＳ體系中有針對性地形成了以計算機為基礎(chǔ)的綜合性教育模塊，包括針對手法操作的技能培訓(xùn)和評估工具，教授人體解剖學(xué)、生理學(xué)等基本知識和腹腔鏡手術(shù)所需要的技術(shù)技能。掌握了這種培訓(xùn)方式、課程內(nèi)容和操作技巧，外科醫(yī)師將會在開展和進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作時表現(xiàn)得更有效、更安全，技術(shù)更嫻熟，并將減少其操作的并發(fā)癥。ＦＫＳ體系目前已經(jīng)獲得美國外科學(xué)院（Ａｍｅｒｉｃａｎ

Ｃｏｌｌｅｇｅｏｆ

Ｓｕｒｇｅｏｎｓ，ＡＣＳ）認(rèn)可。

該培訓(xùn)體系已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科、兒科、外科及其他學(xué)科的醫(yī)師操作培訓(xùn)中，并取得了良好的效果，促進(jìn)了腔鏡醫(yī)師的進(jìn)步。［４４］

ＦＬＳ主要通過腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱進(jìn)行動手實踐和手工技能培訓(xùn)，同時利用評估系統(tǒng)測試操作者的認(rèn)知能力和技術(shù)技能。其目的包括：①提高接受腹腔鏡手術(shù)患者的護理質(zhì)量；②為醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)基本認(rèn)知和技術(shù)設(shè)置最低標(biāo)準(zhǔn)；③為進(jìn)行腹腔鏡操作的外科醫(yī)師提供腹腔鏡手術(shù)基本的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)信息，并提供工具以幫助其判斷在手工技巧方面的進(jìn)步與發(fā)展；④創(chuàng)建一種客觀的量化措施，以評估學(xué)員學(xué)習(xí)理論知識、基本判斷能力和手工技能的掌握和熟練程度；⑤為醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)提供一種考核醫(yī)師對腹腔鏡基本知識和技能掌握熟練程度的方法。３虛擬現(xiàn)實模擬技術(shù)

３．１

虛擬現(xiàn)實模擬技術(shù)原理虛擬現(xiàn)實模擬技術(shù)（ｖｉｒｔｕａｌ ｒｅａｌｉｔｙ

ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＶＲＳ）是一

種以計算機技術(shù)為核心的現(xiàn)代高科技系統(tǒng)，是利用各種醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)和虛擬技術(shù)在特定范圍生成逼真的視、聽、觸覺于～體的虛擬環(huán)境，通過各種傳感設(shè)備使學(xué)員融入到該環(huán)境中，借助虛擬環(huán)境中的信息進(jìn)行手術(shù)計劃、技能訓(xùn)練，并在實際手術(shù)過程中引導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行。虛擬實化可以確保學(xué)員從虛擬環(huán)境中獲取與真實環(huán)境中相似的感覺，這也是該技術(shù)的關(guān)鍵，尤其是觸覺是能夠讓受訓(xùn)者產(chǎn)生真實感的關(guān)鍵

萬方數(shù)據(jù) 因素。［３］

３．２虛擬現(xiàn)實技術(shù)的應(yīng)用

虛擬現(xiàn)實技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用日益廣泛，包括模擬的內(nèi)臟器官、體液、仿真的手術(shù)操作器械、光學(xué)視管以及彩色液晶觸摸操作屏等。目前，在微創(chuàng)外科方面的軟件設(shè)計包括了臨床常見微創(chuàng)手術(shù)，如胃腸外科、肝膽外科、腹壁疝外科手術(shù)等，模擬逼真，效果良好。一。ｕ教師和學(xué)員可以利用影像數(shù)據(jù)和建立的三維模型，合理地制定操作方案，選擇最佳手術(shù)入路、減少對周邊組織的損害，對提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)測手術(shù)效果都具有重要的現(xiàn)實意義。例如，在模擬腹腔鏡半肝切除手術(shù)之前，可以通過計算機建立三維虛擬環(huán)境從而模擬手術(shù)過程，練習(xí)整個操作并通過模擬手術(shù)發(fā)現(xiàn)手術(shù)方案中存在的問題，進(jìn)行及時的調(diào)整，提高手術(shù)成功率，達(dá)到微創(chuàng)的目的。方馳華¨刮等建立的腹腔鏡手術(shù)操作模型包括腹壁和肝、膽、胰及脾等腹部器官，立體而逼真，與真實的人體腹腔非常接近，可以為操作者提供一種極具真實感的訓(xùn)練環(huán)境，可以任意操縱腹腔鏡器械，模擬鉗夾、撥動、切割和縫合等動作，使操作者在一定程度上獲得類似于真實手術(shù)的手感。４視頻模擬系統(tǒng)

２００７年３月，多倫多大學(xué)３名外科醫(yī)師前往非洲博茨瓦納教授ＦＩ＿Ｓ課程，由于路途遙遠(yuǎn)需要多次授課，不僅增加了培訓(xùn)成本，也受到很多因素限制，因此，傳統(tǒng)培訓(xùn)方式受到了挑戰(zhàn)，視頻模擬（ｔｅｌｅｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ，＇ＩＳ）系統(tǒng)在這種情況下應(yīng)

運而生。鴨系統(tǒng)是通過互聯(lián)網(wǎng)將不同地區(qū)的培訓(xùn)者與受訓(xùn)者聯(lián)系起來，進(jìn)而進(jìn)行腹腔鏡相關(guān)課程的培訓(xùn)。髑系統(tǒng)所

需設(shè)備有２個模擬器、多臺計算機、網(wǎng)絡(luò)攝像機以及基本網(wǎng)絡(luò)會議軟件，培訓(xùn)者與受訓(xùn)者可以相互通話交流并實時觀察對方在各自模擬器上的操作。與電視會議不同，偈系統(tǒng)最主要的特點就在于可以實時觀察對方正在做什么。

為了驗證視頻模擬系統(tǒng)的可行性與優(yōu)越性，一些專家進(jìn)行了一項前瞻性對照實驗?！⑺麄儗ⅲ保睹荤R外科醫(yī)師

隨機分為髑組和傳統(tǒng)醫(yī)師親自操作組（ｓｅｌｆ－ｐｒａｃｔｉｃｅ，ＳＰ），兩組分別完成ＦＬＳ課程任務(wù)（包括傳遞物品、切割、結(jié)扎、體 內(nèi)外縫合），然后進(jìn)行測試評分。結(jié)果顯示，鴨組所有的醫(yī)

師都以高分通過了ＦＬＳ課程的測試并獲得認(rèn)證，而在ｓＰ組中只有３８％的外科醫(yī)師通過了認(rèn)證。為什么會出現(xiàn)如此大的差別呢？有關(guān)專家認(rèn)為，１ｓ組學(xué)員可以遵循良好的運行模式，在實踐中反復(fù)訓(xùn)練，接收到培訓(xùn)者反饋的信息，及時糾正錯誤，并將采用糾正后的方法繼續(xù)實踐訓(xùn)練。

目前，許多培訓(xùn)機構(gòu)都僅僅提供短期密集課程，雖然這類課程能夠提供充分的機會不斷集中實踐，但最近的研究

顯示其與分散為幾周的課程相比，后者更為有效。佟系統(tǒng) 正是提供這種分散式課程的一種理想方法。此外，頻繁的現(xiàn) 場授課和培訓(xùn)都需要教員親臨現(xiàn)場，尤其路途遙遠(yuǎn)者需要 長途跋涉，無形中增加了培訓(xùn)的成本。而偈系統(tǒng)則無此顧

慮，只要雙方具備網(wǎng)絡(luò)，就可以讓教員在他們自己的機構(gòu)定期、間隔進(jìn)行培訓(xùn)，顯著降低了成本，這在發(fā)展中國家，尤其是教師資源受限的國家無疑具有巨大優(yōu)勢。

當(dāng)然，由于髑系統(tǒng)主要依靠互聯(lián)網(wǎng)，良好的網(wǎng)絡(luò)連接

顯得尤為重要。因此，該研究選擇在博茨瓦納大學(xué)附近，以求獲得更可靠的網(wǎng)絡(luò)連接。盡管如此，由于帶寬的連接問

中華醫(yī)學(xué)教育雜志２０１０年６月第３０卷第３期ＣｈｉｎＪＭｅｄＥｄｕ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖ０１．３０，Ｎｏ．３

．４６１?

題，仍然出現(xiàn)掉線等現(xiàn)象，平均每次會議出現(xiàn)２次一３次掉線，通常持續(xù)幾分鐘。但是總體而言，這個問題并沒有阻止

ｓｃｏｐｉｅｔａｓｋｓ．ＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅａｔ Ｓｕｒｇ，２００８，１２（２）：２１０－２１２． ｏｆｕｓｉｎｇ

［５］ＺｈｅｎｇＢ，ＨｕｒＨｃ，ＪｏｈｎｓｏｎＳ，ｅｔａ１．Ｖａｌｉｄｉｔｙ

Ｆｕｎｄａｍｅｎ—

髑系統(tǒng)培訓(xùn)繼續(xù)進(jìn)行，通過衛(wèi)星連接互聯(lián)網(wǎng)可能是～種潛 在的解決方法，但是，這些基礎(chǔ)設(shè)施需要大量的額外資金的投入。５展望

ｔａｂｏｆＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅＳｕｒｇｅｒｙ（ＦＬＳ）ｐｒｏｇｒａｍｔｏａ∞ｅ∞ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅ

１６０． ｆｏｒ

ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｅ，２０１０。２４（１）：１５２。

［６］ＤｅｒｅｖｉａｎｋｏＡＹ．ＳｅｈｗａｉｔｚｂｅｒｇＳＤ，ＴｓｕｄａＳ，ｅｔａ１．Ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ

ｃａｒｒｉｅｒ

腹腔鏡是現(xiàn)代高科技與傳統(tǒng)外科技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，外科醫(yī)師或腹腔鏡醫(yī)師對各種腹腔鏡相關(guān)設(shè)備的性能和原理必然要經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)認(rèn)識和訓(xùn)練熟悉的過程，包括基本理論知識學(xué)習(xí)、基本操作技術(shù)和動物手術(shù)訓(xùn)練。只有如此，他們才能熟練掌握和運用新技術(shù)、新設(shè)備，以追求更理想的治療效果和手術(shù)質(zhì)量。目前，科技發(fā)展日新月異，新設(shè)備和新技術(shù)層出不窮。但是，不管外科哪個領(lǐng)域，不管發(fā)展到何時、做何手術(shù)，我們都應(yīng)該始終貫徹和堅持微創(chuàng)觀念和使用微創(chuàng)技術(shù)?！荆保矗备骨荤R技術(shù)作為微創(chuàng)時代的代表，其熟練應(yīng)用必然會推動外科技術(shù)的改進(jìn)和治療效果的提高。目前的培訓(xùn)方法和體系各有利弊，這也需要我們因時、因地、因人制定和采取不同的培訓(xùn)體系，利用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)、面授和實際操作及實驗動物等多種渠道和模式進(jìn)行繼續(xù)教育，縮短學(xué)員手術(shù)培訓(xùn)的時間。減少對實驗動物的需求，降低操作并發(fā)癥，減少對患者的身心創(chuàng)傷和腹腔鏡醫(yī)師成長的代價與成本，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，其臨床意義和現(xiàn)實意義極其深遠(yuǎn)。

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ｗｏｒｋ

Ｘ，ＺｈａｎｇＮ，ＳｈａＤ，ｅｔ ｆｌ－ａｌｎｅ－ ｔｏ ｔ

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ｖｉｒｔｕａｌｓｕｒｇｉｃａｌｗｉｔｈａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ Ｔｅｅｈｎｏｌ ｖｉｒｔｕａｌ

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ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｅｔｅｎｃｙｕｓｉｎｇ

（本文編輯：門寒雋）

ｌ上接第３８０頁）學(xué)生問互評、教師評語打分及制劑品種完成情況作為平時成績。通過藥物制劑ＧＭＰ實訓(xùn)教學(xué)仿真軟件對學(xué)生進(jìn)行考核，該軟件中《實訓(xùn)仿真考核》模塊安裝了與藥物制劑技術(shù)課程相關(guān)的理論與仿真操作、考核題庫，教師可以根據(jù)考核對象的不同組織試卷，試題分為理論與仿真操作兩類?？己私Y(jié)束后，計算機將自動保存?zhèn)€人的試題，統(tǒng)計出成績，并將成績輸出，真正實現(xiàn)了無紙化考試。

５結(jié)語

作任務(wù)為目標(biāo)，基于工作過程構(gòu)建課程和開展教學(xué)，既能發(fā)揮教師主導(dǎo)作用又能夠充分體現(xiàn)學(xué)生認(rèn)知主體作用的新型教學(xué)模式，是一種“職業(yè)能力可持續(xù)性發(fā)展”的教學(xué)模式?；诠ぷ鬟^程進(jìn)行課程改革與開發(fā)，必將成為高職高專課程改革的指導(dǎo)思路。

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通過社會調(diào)研進(jìn)行職業(yè)分析，對傳統(tǒng)藥劑學(xué)學(xué)科體系進(jìn)行解構(gòu)與重構(gòu)，改革教師以“知識點”為授課內(nèi)容、學(xué)生成為“知識點”的灌輸對象的教學(xué)模式，改變學(xué)生在完成實際技術(shù)工作時缺乏將所學(xué)“知識點”有機聯(lián)系的能力，提高社會能力和方法能力，使學(xué)生能夠完成現(xiàn)實工作任務(wù)。以工

（本文編輯：殷曉麗）萬方數(shù)據(jù)

第二篇：腹腔鏡外科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)[模版]

?腹腔鏡外科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)

伍冀湘 2005-12-13 13:05:08 中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志 2004年9月第1卷第2期

自1987年法國里昂醫(yī)生 Phillips Mouret成功實施第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)以來，腹腔鏡外科手術(shù)就以其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療效好且具有美容 特點等優(yōu)勢被全世界外科醫(yī)生認(rèn)可。她就像一個剛剛出生而又具備旺盛生命力的嬰兒，迅速茁壯長大，引起了現(xiàn)代外科學(xué)領(lǐng)域的一場深刻變革，正在形成具有鮮明特點的專門學(xué)科，被認(rèn)為是外科發(fā)展史上又一里程碑。腹腔鏡外科時代的到來也引發(fā)了人們的許多思考，特別是如何進(jìn)行腹腔鏡外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)問題一直受到大家的密切關(guān)注。國內(nèi)不少醫(yī)療 機構(gòu)相繼成立了腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)基地，但與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比，我國相當(dāng)一部分腹腔鏡醫(yī)師缺乏規(guī)范化的技術(shù)培訓(xùn)，本文就這方面問題進(jìn)行討論。腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)的必要性

腹腔鏡手術(shù)操作與傳統(tǒng)開腹手術(shù)操作顯著不同，腹腔鏡手術(shù)是通過觀察監(jiān)視器的圖像畫面來完成手術(shù)，所使用攝像系統(tǒng)產(chǎn)生的圖像僅僅是二維平面圖像，缺乏立體感;而開腹手術(shù)是通過肉眼直視來完成手術(shù)。傳統(tǒng)外科醫(yī)師在最初接觸腹腔鏡技術(shù)時會有明顯不適應(yīng)，有以下主要幾點。

1.1 手眼不配合 由于監(jiān)視器熒屏的圖像與真正手術(shù)部位的距離、方向與周圍臟器的關(guān)系不大一致，故大腦對監(jiān)視器熒屏所顯示的圖像會產(chǎn)生不適應(yīng)、判斷不準(zhǔn)確，操作時就會出現(xiàn)手眼不協(xié)調(diào)、器械不聽指揮現(xiàn)象。

1.2 辨認(rèn)失誤和動作不到位 二維平面圖像所顯示的各組織臟器間的關(guān)系不像肉眼直視下的解剖關(guān)系那樣有立體感，加上鏡頭與組之間距離的變化，會使圖像與實際組織器官的大小比例發(fā)生變化，使手術(shù)者不能準(zhǔn)確地辨認(rèn)和難以正確地判斷，造成了操作上的困難。

1.3 手術(shù)中缺乏手感和直視識別 傳統(tǒng)外科醫(yī)師在開腹手術(shù)時可以通過手的解摸及肉眼直視來對組織器官及病變進(jìn)行辨認(rèn)，而全腹腔鏡技術(shù)只能靠器械和圖像來辨認(rèn)，給手術(shù)帶來很大困難。近些年發(fā)展起來的手助腹腔鏡技術(shù)雖能部分彌補不能直接用手觸摸的缺點，但畢竟加大了對切口的創(chuàng)傷。

1.4 設(shè)備的特殊性 腹腔鏡是現(xiàn)代高科技與傳統(tǒng)外科技術(shù)結(jié)合發(fā)展的產(chǎn)物，外科醫(yī)師對各種腹腔鏡設(shè)備的性能和原理要經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)認(rèn)識和訓(xùn)練熟悉的過程，才能掌握應(yīng)用。

1.5 器械的特殊性 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，一整套完整的腹腔鏡手術(shù)器械應(yīng)運而生。腹腔鏡器械有其特殊性:加長了手術(shù)器械的長度，要求操作更具穩(wěn)定性;操作手柄的不同，不同生產(chǎn)廠家各不相同;器械的精細(xì)程度及力度不同。

1.6 操作技術(shù)上的不同 外科手術(shù)無論其難易，都離不開切開、結(jié)扎、縫合、止血四大外科基本技術(shù)，腹腔鏡的四大基本技術(shù)與傳統(tǒng)外科有著明顯的不同，通過腹壁支點來完成這些操作是一套全新的技術(shù)，必須靠基本訓(xùn)練及長時間的日積月累。

總之，腹腔鏡手術(shù)是一門不同于傳統(tǒng)外科的全 新手術(shù)技術(shù)，除了理念、設(shè)備、手術(shù)器械的不同外，還具有技術(shù)操作的特殊性和復(fù)雜性。腹腔鏡外科醫(yī)師除了具備扎實的開腹手術(shù)基礎(chǔ)外，還必須經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的系統(tǒng)訓(xùn)練，才能安全順利地開展這一手術(shù)。

對腹腔鏡外科醫(yī)師的基本要求

腹腔鏡外科手術(shù)是一門嶄新的外科技術(shù)，手術(shù)操作難度較大，對外科醫(yī)師的素質(zhì)要求較高。在發(fā)達(dá)國家，對從事腹腔鏡外科的醫(yī)師已建立了一套嚴(yán)格的資格論證和質(zhì)量控制制度，有嚴(yán)格的訓(xùn)練大綱。我國目前尚無統(tǒng)一的培訓(xùn)大綱和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會已經(jīng)開始嘗試腹腔鏡外科醫(yī)師的培訓(xùn)，相信不久的將來，腹腔鏡外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)會逐步走向正軌。大多數(shù)國家學(xué)者認(rèn)為，臨床腹腔鏡外科醫(yī)師應(yīng)具備以下素質(zhì)條件:（1）應(yīng)具有主治醫(yī)師以上資格證書并從事?？婆R床工作3年以上;（2）經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格獲得結(jié)業(yè)證書者;（3）熟練掌握外科手術(shù)技術(shù)，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快;（4）臨床經(jīng)驗豐富，能熟練處理常見的臟器損傷。腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)的形式

進(jìn)入21世紀(jì)以來，腹腔鏡外科手術(shù)在越來越多的傳統(tǒng)手術(shù)領(lǐng)域都獲得了革命性的成功，成為全球外科發(fā)展的主旋律。專家斷言，腹腔鏡外科手術(shù)不僅是當(dāng)代外科醫(yī)生的信念和追求，同時將成為當(dāng)代外科醫(yī)生的必修課。在腹腔鏡外科尚未列入醫(yī)學(xué)本科教育之前，腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)主要靠畢業(yè)后繼續(xù)教育來完成。

3.1 短期培訓(xùn) 為了推廣腹腔鏡外科的發(fā)展，一些腹腔鏡外科手術(shù)開展成熟的醫(yī)院或腹腔鏡生產(chǎn)廠家設(shè)立了多種形式的腹腔鏡培訓(xùn)中心。這些培訓(xùn)中心大都具備規(guī)范的培訓(xùn)教材、實力雄厚的師資隊伍、腹腔鏡模擬訓(xùn)練設(shè)備、動物實驗等現(xiàn)代教學(xué)條件。培訓(xùn)的方法包括:專家講課、觀看錄像、觀摩手術(shù)、模擬訓(xùn)練、動物實驗及跟腹腔鏡手術(shù)上臺體驗等。通過這樣的培訓(xùn)，能比較系統(tǒng)地了解腹腔鏡外科方面的知識;了解腹腔鏡設(shè)備及器械的功能、操作及維護;初步掌握腹腔鏡手術(shù)的操作;與有關(guān)專家建立初步聯(lián)系。

3.2 自主訓(xùn)練 腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)的另一途徑是引進(jìn)消化信息，自主訓(xùn)練，在掌握基本技術(shù)后逐步過渡到臨床應(yīng)用。此種方式在國內(nèi)某些醫(yī)院已取得成功經(jīng)驗。雖然在培訓(xùn)過程中需投入的精力和時間較多，但

在集體辦班不成熟時，不失為有效的方法。

3.3 專家指導(dǎo) 要想成為一名合格的腹腔鏡外科醫(yī)師，僅靠短期培訓(xùn)和自主訓(xùn)練顯然是不夠的。最好能夠選擇一些合適的病例，請專家?guī)椭鸩介_展腹腔鏡手術(shù)，由助手逐步過渡到術(shù)者，再由專家指導(dǎo)獨立開展一些簡單的手術(shù)。普外科醫(yī)師應(yīng)從一些簡單的腹腔鏡膽囊切除及闌尾切除手術(shù)開始，通過一個較漫長的學(xué)習(xí)曲線，練就過硬的腹鏡下外科四大基本功，即切開、結(jié)扎、縫合、止血，由簡單至復(fù)雜，逐步擴大腹腔鏡手術(shù)范圍，逐漸將自己培養(yǎng)成一名合格的腹腔鏡外科醫(yī)師。

3.4 進(jìn)修學(xué)習(xí)進(jìn)修學(xué)習(xí)是醫(yī)師成長和提高的一種有效途徑，要想成為一名合格的腹腔鏡外科醫(yī)師，同樣可以選擇這一途徑。腹腔鏡外科進(jìn)修選擇醫(yī)院很重要，最好選擇那些已經(jīng)設(shè)立腹腔鏡培訓(xùn)中心并且具備腹腔鏡外科專業(yè)的醫(yī)師去進(jìn)修，這樣既可以系統(tǒng)地接受腹腔鏡外科方面的培訓(xùn)，又可以完全融入腹腔鏡專業(yè)領(lǐng)域的工作，如果再加上自己的刻苦努力，一般來說，通過1年的進(jìn)修學(xué)習(xí)，基本可以達(dá)到獨立開展簡單腹腔鏡外科手術(shù)的目的。腹腔鏡外科醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容

不管采取任何一種形式的培訓(xùn)，其培訓(xùn)內(nèi)容都應(yīng)該是一致的，即理論學(xué)習(xí)、技術(shù)訓(xùn)練及臨床實踐。

4.1 理論學(xué)習(xí)首先要系統(tǒng)學(xué)習(xí)腹腔鏡外科的理論知識，掌握腹腔鏡設(shè)備的工作原理:熟悉手術(shù)器械的基本功能、規(guī)格和使用方法;掌握腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)療原則、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)基本技術(shù)、常見手術(shù)的操作方法、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理、圍手術(shù)期的處理等。只有掌握了豐富的腹腔鏡外科理論知識，才有可能成為一名優(yōu)秀的腹腔鏡外科醫(yī)師。

4.2 技術(shù)訓(xùn)練 分離、結(jié)扎、縫合、止血是外科的四大基本技術(shù)，但腹腔鏡外科手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在操作技術(shù)方面卻截然不同。因此，要掌握腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)，一定要經(jīng)過技術(shù)訓(xùn)練，有一個逐步適應(yīng)的過程。腹腔鏡外科技術(shù)訓(xùn)練應(yīng)包括模擬訓(xùn)練、動物試驗及臨床實踐三個過程。（1）模擬訓(xùn)練:利用腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱，模擬人體腹腔，通過監(jiān)視器圖像進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)技術(shù)訓(xùn)練。目前國內(nèi)大多數(shù)腹腔鏡培訓(xùn)中心都具備這樣的設(shè)備，有的培訓(xùn)中心還擁有腹腔鏡電子模擬操作系統(tǒng)。有些醫(yī)院因陋就簡，用紙箱、氧氣袋等代替訓(xùn)練箱，也同樣可以達(dá)到模擬訓(xùn)練的要求。腹腔鏡模擬訓(xùn)練應(yīng)包括以下內(nèi)容:①手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練:在訓(xùn)練箱內(nèi)放入2個塑料盤子，其中1個盤子里裝有許多黃豆大小的橡膠顆?；蛩芰项w粒（也可以用花生等物品代 替），在監(jiān)視器屏障顯像下，用抓鉗將盤子中的物品 逐個鉗夾到另一個盤

子里;或向訓(xùn)練箱內(nèi)放入畫有各種圖形的畫紙，用組織剪將圖形剪下。要求在操作中不可隨意碰撞周圍，盡量做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。扶鏡者應(yīng)根據(jù)手術(shù)訓(xùn)練者操作的部位，隨時調(diào)整鏡頭及焦距，使術(shù)野圖像始終保持清晰、準(zhǔn)確;②定向適應(yīng)訓(xùn)練:在訓(xùn)練箱內(nèi)放入釘有木釘?shù)哪景?，用抓鉗將橡皮筋在各個木釘上有目的地進(jìn)行纏繞，或用絲線完成類似操作。反復(fù)練習(xí)，不斷提高腹腔鏡操作的定向能力;③組織分離訓(xùn)練:在訓(xùn)練箱內(nèi)放入橡膠、葡萄、橘子或帶皮的雞肉，用抓鉗、剪刀、電鉤等器械進(jìn)行鈍性分離、銳性分離訓(xùn)練;④施夾和縫合打結(jié)訓(xùn)練:腹腔鏡手術(shù)中對膽囊管或血管的處理通常用臺夾夾閉或縫合打結(jié)來完成，可選用不同的動物組織來進(jìn)行施夾及縫合打結(jié)訓(xùn)練;⑤模擬膽囊切除訓(xùn)練:可選用帶膽囊的豬肝，放入訓(xùn)練箱，安置好電刀電極，按照人體膽囊切除的程序，進(jìn)行膽囊切除訓(xùn)練。（2）動物實驗:在完成上述模擬訓(xùn)練后，選用解剖結(jié)構(gòu)接近人體的動物進(jìn)行腹腔鏡動物實驗，完成膽囊切除、闌尾切除等訓(xùn)

練。通常選用的動物有豬、狗或兔子。然而因設(shè)備、經(jīng)費等條件限制，只能在條件較好的培訓(xùn)中心才能進(jìn)行動物實驗，難以推廣。（3）臨床實踐:經(jīng)過腹腔鏡理論知識的學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練和動物實驗后，對腹腔鏡手術(shù)的基本理論、基本技術(shù)操作等有了較全面的掌握，在此基礎(chǔ)上，可進(jìn)入臨床實踐。臨床實踐通常包括三個階段:①觀摩臨床手術(shù):這是進(jìn)入臨床實踐的初級階段，可以通過觀看手術(shù)錄像、現(xiàn)場觀摩手術(shù)，來進(jìn)一步體會和感受腹腔鏡手術(shù)的全過程;②臨床助手階段:一般要給有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師當(dāng)助手，通常先擔(dān)任扶鏡手，再擔(dān)任第一助手。手術(shù)中要仔細(xì)理解和體會手術(shù)者的每一個操作，手術(shù)后還要細(xì)心琢磨，這樣才能盡快掌握腹腔鏡的技術(shù)操作;③臨床手術(shù)階段:在完成10～20次的腹腔鏡手術(shù)助手，達(dá)到合格的要求下，可逐步過渡到手術(shù)者。開始擔(dān)任術(shù)者，一定要在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，先進(jìn)行解剖清楚的簡單操作，再完成手術(shù)全過程，不能急于求成。各類腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線不同，每個醫(yī)師的動手能力和靈感也不盡相同，必須要經(jīng)過長期刻苦的訓(xùn)練，才能逐漸成長為一名合格的臨床腹腔鏡外科醫(yī)師。腔鏡外科是外科領(lǐng)域里最年輕的學(xué)科。隨著腔鏡外科的發(fā)展，必將成為所有外科醫(yī)師的必修課，我們期盼這一天的早日到來。

第三篇：腹腔鏡外科知識

腹腔鏡外科知識

什么是腹腔鏡和腹腔鏡手術(shù)？

腹腔鏡與電子胃鏡類似，是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3-10mm）插入腹腔內(nèi)，運用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理系統(tǒng)，并且實時顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對病人的病情進(jìn)行分析判斷，并且運用特殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)多采用2-4孔操作法，其中一個開在人體的肚臍眼上，避免在病人腹腔部位留下長條狀的傷疤，恢復(fù)后，僅在腹腔部位留有1-3個0.5-1厘米的 線狀疤痕，可以說是創(chuàng)面小，痛楚小的手術(shù)，因此也有人稱之為“鑰匙孔”手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的開展，減輕了病人開刀的痛楚，同時使病人的恢復(fù)期縮短，并且相對降低了患者的支出費用，是近年來發(fā)展迅速的一個手術(shù)項目。

腹腔鏡的應(yīng)用范圍有哪些？

腹腔鏡目前主要用于以下幾類疾病的探查與治療：

(1)膽囊結(jié)石及膽道疾?。焊骨荤R膽囊切除術(shù)乃腹腔鏡最廣泛使用的一種手術(shù)，甚至可做膽道攝影或?qū)⒖偰懝芙Y(jié)石取出。術(shù)后一、二天即可出院。

(2)急性腹痛及腹膜炎：腹腔鏡的使用可避免不必要的剖腹探查及傷口，確立疾病的診斷，并將病變部位加以切除。(3)消化性潰瘍。

(4)腸阻塞：腹腔鏡可用于腸阻塞之定位及診斷。對于單純性之腸粘連可輕易以腹腔鏡加以處理。

(5)腹股溝疝氣：腹腔鏡疝氣修補術(shù)對于復(fù)發(fā)性疝氣及雙側(cè)性疝氣有很好的治療效果，并可充分辨識疝氣缺損部位及腹內(nèi)器官。

(6)胃腸道良性腫瘤：以腹腔鏡配合術(shù)中內(nèi)視鏡可將胃腸道良性腫瘤切除并做胃腸道吻合，減少病人術(shù)后疼痛，加速病人復(fù)原。

(7)惡性腸胃道腫瘤：以腹腔鏡從事惡性腫瘤之切除在目前并不適宜。但對于癌癥分期、淋巴腺轉(zhuǎn)移情形及腹水之評估則有很大的幫忙。

(8)腹部外傷：對于腹部鈍傷或穿刺傷。腹腔鏡可提供良好的評估及治療，減少不必要的剖腹探查。

(9)婦科：卵巢囊腫，不孕，宮外孕，良性疾病的子宮次全切和全切除，85%以上的傳統(tǒng)婦科手術(shù)均可由腹腔鏡手術(shù)替代。

(10)泌尿外科：腎囊腫，精索靜脈曲張。

(11)胸外科：胸外傷探查，良性疾病的肺葉切除等。

腹腔鏡手術(shù)有哪些優(yōu)點？

1、手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，一般病人術(shù)后不在需要止痛藥物。

2、術(shù)后恢復(fù)快。手術(shù)后次日可食半流質(zhì)食物，并能下床活動，術(shù)后一般3天就可出院，一周后恢復(fù)正常生活、工作。

3、腹部不留明顯疤痕。傳統(tǒng)手術(shù)疤痕呈長線狀，影響外觀。如膽囊切除術(shù)，傳統(tǒng)做法手術(shù)疤痕長達(dá)12cm以上，而腹腔鏡手術(shù)基本不留疤痕，特別適合于女性美容需要。

4、住院時間短，費用與傳統(tǒng)手術(shù)比較，并無大幅度提高，有些手術(shù)甚至降低了費用。

5、術(shù)后無腸粘連等不良并發(fā)癥。

腹腔鏡戳孔和手術(shù)切口有什么區(qū)別？

有些醫(yī)生對于腹腔鏡手術(shù)不以為然，認(rèn)為：腹腔鏡手術(shù)戳孔2-4個，其長度之和與開刀的切口長度不是一樣的嗎。似乎腹腔鏡是多此一舉。其實，單從算術(shù)角度看，腹腔鏡戳孔之和也小于任何一個腹部刀口，況且這不是二者的主要區(qū)別。二者的主要區(qū)別在于：

1、腹腔鏡手術(shù)戳孔是以器械擴張進(jìn)入腹腔，腹壁的完整性基本得以保全。而開刀是以切開的方式，有腹壁肌肉和相應(yīng)的血管神經(jīng)損傷，術(shù)后切口周圍的皮膚會出現(xiàn)麻木，腹壁肌肉瘢痕化進(jìn)而變得薄弱，有可能發(fā)生腹壁切口疝。

2、腹腔鏡腹壁戳孔?。?-10mm不等）、分散而隱蔽，愈合后不影響美觀。而我們經(jīng)?？吹?，手術(shù)切口形成蜈蚣一樣的增殖性瘢痕。

3、傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化、切口裂開，一直是無法避免的問題。而腹腔鏡手術(shù)是解決這一問題的最好辦法。

簡而言之，腹腔鏡是小切口大手術(shù)，開刀是大切口小手術(shù)。同

為什么說高頻電刀或超聲刀是腹腔鏡的好伴侶？

如果說腹腔鏡是醫(yī)師眼睛的延伸，那么高頻電刀與超聲（止血）刀是醫(yī)師手的延伸。高頻電刀是一種取代機械手術(shù)刀進(jìn)行組織切割的電外科器械，通過有效電極尖端產(chǎn)生的高頻高壓電流與肌體接觸時對組織進(jìn)行瞬時加熱，實現(xiàn)對肌體組織的分離和凝固，從而起到切割和止血的目的。超聲刀是超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以超聲頻率振蕩，使組織內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解，組織被切開或凝固。切割精度高，凝血可控制，極少有煙霧和焦痂，無電流通過機體，廣泛應(yīng)用于普外科、婦科、肛腸科、內(nèi)鏡外科等科室。高頻電刀與超聲刀的刀頭以及其他手術(shù)器械被現(xiàn)代科技微型化后通過小孔深入到了病人體內(nèi)，使得醫(yī)師在腹腔鏡的指引下準(zhǔn)確快速地切除病灶成為可能。

腹腔鏡手術(shù)費用高嗎？

腹腔鏡技術(shù)是一門全新的技術(shù)。無論治療效果或是操作技術(shù)，都是對傳統(tǒng)開刀的全面升級，對醫(yī)生的要求更高，與現(xiàn)代高科技聯(lián)系更緊密。腹腔鏡及其相關(guān)設(shè)備的投資達(dá)100萬元以上，遠(yuǎn)高于同類傳統(tǒng)手術(shù)所需器械，因此，單就腹腔鏡手術(shù)費來說，確實比相應(yīng)的傳統(tǒng)開刀要高400多元。

但是，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦少，無論是近期切口并發(fā)癥還是遠(yuǎn)期腹腔粘連，都比傳統(tǒng)的開刀要大為減少，住院時間縮短至3-4天，住院費用也大幅減少，病人的實際費用并不比傳統(tǒng)開刀手術(shù)高，所得的好處是顯而易見的。

第四篇：外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)則

附件4 外科專科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（細(xì)則）外科?？漆t(yī)師是指在完成醫(yī)學(xué)本科或研究生教育的基礎(chǔ)之上，接受并通過外科專科醫(yī)師培訓(xùn)，能夠?qū)ν饪瞥Ｒ娂膊∵M(jìn)行診斷、治療、預(yù)防、隨訪，對外科少見或疑難病癥的診斷與治療、急癥和危重病癥的急救與搶救具備初步的認(rèn)識和經(jīng)驗。外科專科醫(yī)師培訓(xùn)階段為3年。

一、培訓(xùn)目標(biāo) 通過外科專科醫(yī)師培訓(xùn)，使受訓(xùn)者達(dá)到外科?？漆t(yī)師水平，具備比較熟悉的外科手術(shù)操作技能，能夠指導(dǎo)醫(yī)學(xué)本科生以及下級醫(yī)師完成教學(xué)任務(wù)，具有一定的臨床科研能力和論文撰寫能力，具備閱讀外文文獻(xiàn)所需的專業(yè)外語水平，以及在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成比較復(fù)雜的外科手術(shù)。

二、培訓(xùn)方法

培訓(xùn)時間為3年，受訓(xùn)者在外科各亞?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)。

科 室 時 間（月）

普通外科 15（包括在上級醫(yī)師指導(dǎo)下普通外科門診3個月）骨科 6（包括在上級醫(yī)師指導(dǎo)下骨科門診1個月）泌尿外科 3 心胸外科 3 神經(jīng)外科 3 麻醉科 2 外科重癥監(jiān)護治療室（SICU）1 外科急診 3 合計 36

三、培訓(xùn)內(nèi)容與要求

（一）普通外科 1.輪轉(zhuǎn)目的 掌握: 消毒與無菌技術(shù)、水與電解質(zhì)平衡紊亂、外科休克、多器官功能障礙、創(chuàng)傷、外科感染、心肺復(fù)蘇、外科營養(yǎng)、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理原則等基礎(chǔ)知識及基本理論。熟悉: 普通外科各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制、臨床特點、診斷、鑒別診斷要點、治療原則以及隨訪規(guī)范;熟悉外科基本用藥。了解: 普通外科少見病和罕見病的臨床特點、診斷、鑒別診斷及治療原則;器官移植進(jìn)展?fàn)顩r、腹腔鏡手術(shù)基本理論;普通外科危重病人的搶救原則。2.基本要求 全面掌握外科換藥技術(shù);掌握外科手術(shù)切開、顯露、縫合、結(jié)扎、止血等技術(shù);熟悉外科常用的診療操作技術(shù)，如導(dǎo)尿、靜脈切開、中心靜脈壓力測量、乙狀結(jié)腸鏡檢查和活組織檢查等;了解普通外科特殊診斷方法和技術(shù)，如針吸活檢、腹腔穿刺等;書寫住院志60份以上，書寫大病歷不少于15份。（1）學(xué)習(xí)病種及例數(shù)要求: 病 種 例數(shù)（≥）癤和癤病 10 破傷風(fēng) 1 癰 1 急性乳腺炎 1 急性蜂窩織炎、丹毒 5 全身急性化膿性感染 2 急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎 5

肛瘺、肛乳頭炎、肛門周圍感染 5 續(xù)

表

靜脈炎 5 內(nèi)、外痔 10 膿腫 3 體表腫瘤 20 急性闌尾炎 5 腹外疝 5 甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 5 乳腺增生 5 乳腺癌 5 膽囊結(jié)石 5 胃腸腫瘤 5 腸梗阻 5（2）臨床操作技術(shù)要求: 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成以下手術(shù):

手術(shù)或操作技術(shù)名稱 例次（≥）疝修補術(shù) 5 闌尾切除術(shù) 5 體表腫物活檢 5 甲狀腺手術(shù) 5 參加以下手術(shù): 手術(shù)或操作技術(shù)名稱 例次（≥）

甲亢或雙側(cè)甲狀腺次全切術(shù) 10 結(jié)腸切除術(shù) 5

乳腺癌改良根治或根治術(shù) 5 續(xù)

表

膽囊切除術(shù) 10 胃大部切除術(shù) 5 腸梗阻、腸切除吻合術(shù) 2 膽總管探查、膽管空腸吻合術(shù) 2 3.參考書刊 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學(xué).第6版.人民衛(wèi)生出版社，2005

（二）骨科 1.輪轉(zhuǎn)目的 掌握: 掌握骨科常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制、臨床特點、診斷和鑒別診斷以及處理原則。熟悉: 骨科專業(yè)基本理論和基本知識;常見的骨折與脫位、腰椎間盤突出癥、頸椎病、關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤的骨科檢查法，熟悉與骨科有關(guān)的影像學(xué)及實驗室檢查方法。2.基本要求 掌握: 夾板、石膏和骨牽引固定技術(shù)等骨科常用治療技術(shù)的具體操作，掌握其并發(fā)癥的預(yù)防及處理原則;掌握封閉治療的意義、操作方法、并發(fā)癥的預(yù)防及處理。熟悉: 骨科創(chuàng)傷（以骨折和脫位為主）的常用治療方法及手術(shù)操作技術(shù)，掌握開放性傷口清創(chuàng)閉合的原則。了解: 手外傷清創(chuàng)、皮膚缺損的修復(fù)、肌腱吻合以及骨科內(nèi)固定的基本技術(shù)。了解腰椎間盤突出癥、頸椎病、腰扭傷、狹窄性腱鞘炎、半月板損傷、網(wǎng)球肘的保守治療方法與原則。書寫: 住院志20份，大病歷不少于5份。

（1）學(xué)習(xí)病種及例數(shù)要求: 病 種 例數(shù)（≥）

常見部位骨折 10 常見部位關(guān)節(jié)脫位 10 運動系統(tǒng)慢性損傷 5 腰椎間盤突出癥 2 頸椎病 2 骨與關(guān)節(jié)感染 2 骨腫瘤 2（2）臨床操作技術(shù)要求: 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成以下手術(shù):

手術(shù)或操作技術(shù)名稱 例次（≥）

常見部位骨折的手法復(fù)位，夾板、石膏外固定 10 常見部位關(guān)節(jié)脫位的手法復(fù)位 5 常見部位的骨牽引 5 參加以下手術(shù): 手術(shù)或操作技術(shù)名稱 例次（≥）

手外傷的清創(chuàng)、縫合、皮膚缺損的修復(fù)及肌腱吻合 5 開放骨折的清創(chuàng)、切開復(fù)位內(nèi)固定 5 腰椎或頸椎手術(shù) 3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 2 四肢常見的骨及軟組織腫瘤手術(shù) 2 3.參考書刊

馮傳漢，張鐵良主編.臨床骨科學(xué).第2版.人民衛(wèi)生出版社，2004

（三）泌尿外科 1.輪轉(zhuǎn)目的掌握: 泌尿外科專業(yè)病史的正確詢問與采集、分析及病歷的正確書寫;掌握泌尿外科常見病的發(fā)病機制、臨床特點、常用檢查手段、診斷要領(lǐng)、適應(yīng)證以及治療原則。熟悉: 泌尿外科急診常見?。ㄈ缒I絞痛、急性尿潴留、腎挫傷、膀胱損傷、尿道損傷等）的診斷、鑒別診斷及處理原則;熟悉急性腎功能衰竭的原因、臨床表現(xiàn)和治療原則。了解: 腔內(nèi)泌尿外科的基本原理和手術(shù)方式，包括各種TUR手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、輸尿管腎鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及腔內(nèi)熱療;了解體外沖擊波碎石（ESWL）的基本原理和操作方法;了解男科學(xué)常見病的診治要點及進(jìn)展情況。2.基本要求 掌握: 泌尿外科常用診治方法的操作技術(shù)，包括膀胱殘余尿量的測定、前列腺液的采取與鏡檢、導(dǎo)尿術(shù)、膀胱穿刺造瘺術(shù)。熟悉: 泌尿外科各種導(dǎo)管（包括各種囊腔導(dǎo)尿管、膀胱及腎造瘺管、D-J支架引流管及各種傷口引流管）的用途及具體用法;熟悉各種醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查（包括泌尿系平片、造影片、CT、MRI、B超及核素檢查等）的應(yīng)用。了解: 泌尿外科特殊診治方法的操作要點和應(yīng)用，包括金屬探條及絲狀探子擴張尿道、前列腺針吸細(xì)胞學(xué)及穿刺活檢、尿動力學(xué)檢查、膀胱鏡檢查等。

書寫: 住院志15份，大病歷5份。（1）學(xué)習(xí)病種及例數(shù)要求: 病 種 例數(shù)（≥）

泌尿生殖系炎癥 10 睪丸鞘膜積液 1 前列腺增生癥 5 續(xù) 表

隱睪 1 精索靜脈曲張 2 尿路結(jié)石 6 膀胱癌 4 腎腫瘤 2 前列腺癌 1（2）臨床操作技術(shù)要求: 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成以下手術(shù): 手術(shù)或操作技術(shù)名稱 例次（≥）

膀胱造瘺術(shù) 1 精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 1 睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù) 1 參加以下手術(shù): 手術(shù)或操作技術(shù)名稱 例次（≥）

睪丸切除術(shù) 1 膀胱部分切除術(shù) 1 腎切除術(shù) 3 腎或輸尿管切開取石術(shù) 2 恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù) 2 尿道狹窄手術(shù) 1 泌尿生殖系成型術(shù) 1

腔內(nèi)泌尿外科手術(shù) 3 3.參考書刊 吳階平，裘法祖主編。黃家駟外科學(xué).第6版.人民衛(wèi)生出版社，2005吳階平主編。吳階平泌尿外科學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004

（四）心胸外科 1.輪轉(zhuǎn)目的 掌握: 胸腔生理學(xué)，肺、食管、心臟的外科解剖學(xué);掌握心胸外科常見疾病的基本理論、臨床特點、檢查手段、診斷步驟、處理原則;掌握正常胸片與非正常胸片的識別。熟悉: 胸部外傷特別是血氣胸的發(fā)病機制及治療原則;熟悉心胸外科常見病的手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)要點。了解: 心胸外科最常應(yīng)用的輔助檢查，如胸部X線片、胸部CT、冠脈造影、纖維胃鏡、支氣管鏡、胸腔鏡檢查的應(yīng)用和操作要點;了解胸部腫瘤的常用化療方案。2.基本要求 掌握: 常見胸部外傷的處理原則;掌握開胸術(shù)、關(guān)胸術(shù)的操作要點 熟悉: 胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的操作要點。

書寫: 住院志10份，大病歷4份。（1）學(xué)習(xí)病種及例數(shù)要求 病 種 例數(shù)（≥）

食管（賁門）癌 2 肺癌 2 胸部外傷、血胸、氣胸 2 其他普胸病種 3 常見先天性心臟病 2

瓣膜疾病 1 其他心血管外科病 1（2）臨床操作技術(shù)要求: 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成以下手術(shù): 手術(shù)或操作技術(shù)名稱 例次（≥）

胸腔穿刺術(shù) 3 胸腔閉式引流術(shù) 3 開胸術(shù) 2 參加以下手術(shù):

手術(shù)或操作技術(shù)名稱 例次（≥）

食管、賁門癌手術(shù) 2 肺葉切除術(shù) 2 先心病手術(shù) 2 其他心臟手術(shù) 2

3.參考書刊 石應(yīng)康主編.心胸外科學(xué).第1版.人民衛(wèi)生出版社，2000 顧愷時主編.顧愷時心胸外科手術(shù)學(xué).第1版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003

（五）麻醉科 1.輪轉(zhuǎn)目的 掌握: 麻醉學(xué)科的基本理論、基本內(nèi)容和工作任務(wù)。熟悉: 常用麻醉方法的實施和管理、常用監(jiān)測技術(shù)及其臨床應(yīng)

用，熟悉全麻及硬膜外、腰麻、骶麻、頸叢、臂叢麻醉的適應(yīng)證。了解: 各種麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備工作及心肺腦復(fù)蘇術(shù);了解常見麻醉后合并癥的處理原則;了解疼痛治療的進(jìn)展。2.基本要求 掌握: 心電圖、血壓、脈搏、呼吸和體溫的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，掌握動脈穿刺置管和深靜脈穿刺技術(shù);掌握心肺腦復(fù)蘇術(shù)。熟悉: 蛛網(wǎng)膜下腔穿刺和硬膜外腔穿刺技術(shù);熟悉術(shù)中麻醉管理，熟悉麻醉與手術(shù)的配合技巧，熟悉麻醉藥使用的劑量、不良反應(yīng)及處理。了解: 呼吸機的使用。臨床操作技術(shù)要求:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成以下麻醉及相關(guān)操作:

操作技術(shù)名稱 例次（≥）

深靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓或動脈穿刺 5 術(shù)前訪視病人并施行麻醉 30 正確書寫麻醉記錄和小結(jié): 其中椎管內(nèi)麻醉 10 氣管內(nèi)插管全麻 10 麻醉科急診夜班（次）5 面罩給氧、機械通氣 10 3.參考書刊 李立環(huán)主編.臨床麻醉學(xué).第1版.人民衛(wèi)生出版社，2005

（六）外科重癥監(jiān)護治療室（SICU）1.輪轉(zhuǎn)目的 掌握: 呼吸治療（包括氧治療、胸部物理治療和機械通氣等）和循環(huán)支持治療的適應(yīng)癥、基本方法以及常用藥物的應(yīng)用。

熟悉: 危重病人術(shù)后生理功能改變，包括呼吸、循環(huán)、肝腎功能、水電平衡變化以及全身應(yīng)激反應(yīng)。熟悉危重病人的監(jiān)護與管理、急重癥患者搶救治療的全過程、營養(yǎng)支持。了解: 常用檢測技術(shù)的適應(yīng)證、操作技能及臨床應(yīng)用。2.基本要求（1）掌握人工呼吸、胸外心臟按壓、電除顫等常用臨床復(fù)蘇技術(shù)。（2）熟悉常用監(jiān)測技術(shù)的操作技術(shù)。（3）了解呼吸機的操作和使用。（4）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參加管理:重癥病人10例，并按時完成病歷記錄;機械通氣治療病人5例，并按時完成病歷記錄。3.參考書刊 汪承滋等主編.實用重癥監(jiān)護學(xué).第1版.人民衛(wèi)生出版社，2005

（七）神經(jīng)外科 1.輪轉(zhuǎn)目的 掌握: 神經(jīng)外科常見病種的發(fā)病機制、臨床特點、診斷和鑒別診斷以及處理原則。

熟悉: 常見顱腦損傷的急救處理原則;顱壓升高的臨床診斷及初步處理原則。

了解: 顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病的臨床特點、診斷和鑒別診斷以及處理原則。2.基本要求 掌握: 神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查方法;掌握頭皮裂傷清創(chuàng)縫合的基本操作;掌握腰穿術(shù)的操作技術(shù);熟悉: 顱骨手術(shù)的臨床應(yīng)用和基本操作

了解: 腦室穿刺技術(shù)的應(yīng)用和操作要點 書寫: 住院志10份，大病歷4份（1）學(xué)習(xí)病種及例數(shù)要求: 病 種 例數(shù)（≥）

顱腦損傷 2 神經(jīng)腫瘤 1 腦血管病 1 脊髓脊柱病變 1（2）臨床操作技術(shù)要求: 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成以下手術(shù):

手術(shù)或操作技術(shù)名稱 例次（≥）頭皮損傷手術(shù) 3 腰椎穿刺 3

參加以下手術(shù):

手術(shù)或操作技術(shù)名稱 例次（≥）

開顱手術(shù) 3 腦室穿刺術(shù) 2 3.參考書刊 吳承遠(yuǎn)主編.臨床神經(jīng)外科學(xué).第1版.人民衛(wèi)生出版社，2004

參與制定本實施細(xì)則人員 執(zhí) 筆:王 杉 北京大學(xué)人民醫(yī)院 姜可偉 北京大學(xué)人民醫(yī)院 審 議:杜如昱

北京大學(xué)人民醫(yī)院 王 宇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

姜文華 首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院 羅 毅 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 強萬名 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 審 定:中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會

第五篇：腹腔鏡在外科的應(yīng)用

腹腔鏡在外科的應(yīng)用

自從Langenbuch完成了第一例膽囊切除術(shù)(簡稱LC)

［1］

后至今已有百年余，似乎開腹膽囊

［2］切除術(shù)已成為經(jīng)典術(shù)式，而病人通常需要10 d～15 d的治療方可出院。隨著腹腔鏡和電視的發(fā)展，法國里昂的Mouret于1987年完成了首例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)。1988年Dnbois報告了36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗

［3］

。鑒此腹腔鏡外科便以前所未有的速度在全世界范圍內(nèi)普及。1991年初我國首次成功地應(yīng)用電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后，此項技術(shù)便立即得到外科界的廣泛贊同和熱情支持，并迅速開展起來。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是腹腔鏡外科的經(jīng)典手術(shù)，它是利用電視屏幕的二維平面，通過腹腔鏡觀察腹腔及膽囊的情況，利用微小的腹腔鏡器械、膽囊抓鉗、分離鉗、電鉤、鈦夾和鈦夾鉗，將膽囊管和膽囊動脈分離出來，用鈦夾切斷膽囊管和膽囊動脈，用電凝電切的方法，將膽囊從膽囊床剝離下來，并拉出體外。由于病人在術(shù)中創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，一般48 h～72 h即可痊愈出院［4，5］

。所以1991年后此項技術(shù)在我國外科界引起強烈反響，并很快在各省市開展起來，但隨之而來的就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥不斷發(fā)生，其中主要是膽管損傷，有的高達(dá)1.4%。劉永雄于1992年分析國內(nèi)28所醫(yī)院7 635例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷13例，發(fā)生率為0.32%，此并發(fā)癥通常發(fā)生在LC的早期，然而令人不安的是國內(nèi)有報告連續(xù)無選擇地進(jìn)行70次LC中竟有膽管損傷2例(2.8%)?？梢?，膽囊切除術(shù)時膽管損傷是一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，不少病人可能因此而造成終身殘廢甚至死亡。以往大量資料表明：約30%的病人最終因與膽管損傷有關(guān)而致死亡。因而國內(nèi)的膽道外科專家不約而同地呼吁：應(yīng)當(dāng)正規(guī)訓(xùn)練腹腔鏡外科醫(yī)生。1992年10月，中華外科學(xué)會膽道外科學(xué)組在桂林會議上討論了LC外科醫(yī)師的質(zhì)量控制并提出了建議，即5個階段的訓(xùn)練步驟：模擬訓(xùn)練，動物實驗，觀察手術(shù)，充當(dāng)助手，當(dāng)術(shù)者。要求有資格施行開放膽囊切除術(shù)的外科醫(yī)師來操作，只有這樣的外科醫(yī)師才具有施行膽道手術(shù)的技能，能夠選擇最佳手術(shù)方法，能夠處理LC后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。國家衛(wèi)生部責(zé)成有關(guān)醫(yī)院成立了多個腹腔鏡培訓(xùn)中心，培養(yǎng)腹腔鏡外科醫(yī)生。經(jīng)過1993年—1995年的強化，從1996年召開的全國內(nèi)鏡外科學(xué)術(shù)會議上有關(guān)病例報告中膽管損傷率明顯下降。其次，LC并發(fā)癥為膽漏床的迷走膽管、副肝管或夾閉不完全的膽囊管余結(jié)石發(fā)生率國外報道為1.8%

［9］

［6，7］，其發(fā)生率最高可達(dá)2.7%，常來自膽囊

［8］

。國內(nèi)報道發(fā)生率為0.72%。另外膽道殘，出血國內(nèi)報道為1.15%。

［10］

近年來，國內(nèi)外又開展了腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)，即臍部穿刺置入10 mm的套管，恥骨上穿刺置入5 mm套管，右腋前線盲腸上方穿刺置入外經(jīng)12 mm套管。但LA的開展遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如LC普遍，其最主要的原因是大部分外科醫(yī)師認(rèn)為可通過小切口很容易切除闌尾，從時間上看腹腔鏡也不比開腹手術(shù)有優(yōu)勢

［10］。

腹腔鏡處理腹股溝疝

［11］，在臍下放置10 mm套管，腹腔鏡經(jīng)此伸進(jìn)腹腔，在疝同側(cè)臍水平半月線外側(cè)穿刺直徑12 mm套管，經(jīng)此插入疝修補施夾器，將腹環(huán)處的腹膜荷包縫合打結(jié)，關(guān)閉腹環(huán)。

腹腔鏡迷走神經(jīng)干切除術(shù)

［12］，后迷走神經(jīng)干切除加胃壁漿肌層切開術(shù)，高選迷走神經(jīng)切除治療十二指腸潰瘍，腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)，肝膿瘍引流術(shù)，腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石，通過簡單的切開縫合技術(shù)，切開膽總管，膽道鏡插入膽道網(wǎng)出結(jié)石，再置入T管，縫合膽總管前壁，但由于操作相對復(fù)雜，所以沒有廣泛推廣。而腹腔鏡和十二指腸鏡結(jié)合治療膽囊結(jié)石卻有重要意義。國內(nèi)外報告腹腔鏡膽囊切除殘余結(jié)石1%～2%，如有殘余結(jié)石可經(jīng)十二指腸鏡乳頭切開將結(jié)石取出，使病人免受再次手術(shù)的痛苦。腹腔鏡脾臟切除術(shù)

［13］，即從臍部插入一個10 mm套管置腹腔鏡，再在劍突下置5 mm套管，插入器械、鈍性撥棒，劍突與臍連線中點5 mm套管插入無創(chuàng)傷抓鉗，左肋緣下與左鎖骨中線交點置入10 mm套管插入電鉤、分離鉗，最后把脾臟裝入袋內(nèi)從左肋緣下套管內(nèi)拉袋口至腹外，取脾切口擴大到2 cm～3 cm，展開袋口，用剪刀在袋內(nèi)邊剪碎邊取出。腹腔鏡胃大部切除術(shù)鏡直腸癌切除術(shù)也有報告。

大量的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的實施和其良好的治療效果，充分說明腹腔鏡手術(shù)在傳統(tǒng)的腹部外科手術(shù)中占有一定的地位，然而雖然腹腔鏡外科手術(shù)屬于微創(chuàng)，但必須掌握其適應(yīng)證、相對禁忌證和絕對適應(yīng)證。絕不能毫無選擇地試用LC。黃志強認(rèn)為樹立對LC的正確觀念，加強對從事LC外科醫(yī)師的技術(shù)培訓(xùn)和資格審查，并在LC過程中，謹(jǐn)慎從事，一定能降低LC并發(fā)癥的發(fā)生率?？茖W(xué)的腹腔鏡外科手術(shù)的開展使病人痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，是微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。

［14］、腹腔

自從1987年法國里昂的Phillipe Mouret首次應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成膽囊切除以來,腹腔鏡手術(shù)便很快在世界各地廣泛興起.經(jīng)過不斷探索總結(jié)經(jīng)驗,手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和創(chuàng)新以及手術(shù)操作技巧的熟練和提高,腹腔鏡手術(shù)從開始的單純膽囊切除擴展到腹部其它器官的手術(shù).腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用研究

目的 探討腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用價值。方法 對我院2003年6月～2006年3月間應(yīng)用腹腔鏡診治的80例急腹癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。并對施行腹腔鏡手術(shù)的35例急性闌尾炎病人和以往常規(guī)開腹手術(shù)32例急性闌尾炎病人在手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果 本組80例急腹癥中77例運用腹腔鏡治療成功（96.3%），3例中轉(zhuǎn)手術(shù)（3.7%），本組無死亡病例，無手術(shù)后腹腔殘余膿腫及胃腸瘺、傷口感染。腹腔鏡手術(shù)的35例急性闌尾炎病人平均術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)比常規(guī)開腹手術(shù)短。結(jié)論 腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用具有損傷少、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快和安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在基層醫(yī)院亦可推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；急腹癥；應(yīng)用

腹腔鏡用于診斷早在1911年瑞典的Jacobeus及美國的Bernheim就有報道［1］，此后的數(shù)十年中腹腔鏡診斷的應(yīng)用價值并未受到重視，雖然在很多教科書中提到腹腔鏡診斷方法，但臨床應(yīng)用并不普及，尤其在外科急腹癥診斷中應(yīng)用的報道更少。近十多年來隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)迅速普及，各級醫(yī)院大量引進(jìn)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備。各種臟器的腹腔鏡手術(shù)逐步開展，使腹腔鏡手術(shù)逐步成為外科醫(yī)生處理臨床問題的新技能，在此基礎(chǔ)上許多醫(yī)生開始嘗試腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用，并取得良好的效果。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和操作技術(shù)的嫻熟以及生活水平的提高，很多病人愿意接受腹腔鏡治療，且其具有損傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點。我醫(yī)院自2003年6月～2006年3月應(yīng)用腹腔鏡對急腹癥患者施行探查和手術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.1 一般資料 本組80例急腹癥病人，男42例，女38例，年齡10～65歲，平均40歲。術(shù)前未確診的4例全部均經(jīng)腹腔鏡確診。其中急性闌尾炎35例，急性膽囊炎25例，消化性潰瘍穿孔6例，腸粘連、腸梗阻4例，原發(fā)性腹膜炎5例，肝脾外傷性破裂出血5例。以常規(guī)開腹手術(shù)32例急性闌尾炎病人為對照組，分組為隨機分組法，兩組病人具有可比性。

1.2 觀察項目 手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)、有無并發(fā)癥。1.3 治療方法 腹腔鏡操作方法：臍下做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工氣腹，壓力1.4～1.8kPa，如腹脹明顯，則應(yīng)開放入路建立氣腹，經(jīng)鞘置入腹腔鏡環(huán)視腹腔，明確診斷，根據(jù)病灶位置選擇操作孔位置，一般2～3個。麻醉方法：全麻。

結(jié)果

本組80例急腹癥中77例運用腹腔鏡治療成功（96.3%），3例中轉(zhuǎn)手術(shù)（3.7%），本組無死亡，無手術(shù)后腹腔殘余膿腫及胃腸瘺，無傷口感染。腹腔鏡手術(shù)的35例急性闌尾炎病人在平均手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)比常規(guī)開腹手術(shù)短，見表1。表1 兩組結(jié)果比較

討論

3.1 腹腔鏡診治急腹癥的意義及優(yōu)勢 在臨床工作中，很多時候都要面臨臨床判斷困難的情況，外科醫(yī)師很難在不必要的剖腹探查和延誤手術(shù)時機之間準(zhǔn)確掌握指征，使自己陷于高風(fēng)險之中。而腹腔鏡技術(shù)就成了外科醫(yī)師手中又一件重要的診斷、治療工具。有統(tǒng)計表明，在一組有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師接診的急腹癥患者，行腹腔鏡檢查的229例中，71.27%符合術(shù)前診斷，28.73%推翻了術(shù)前診斷，總的確診率達(dá)到了97.8%，而進(jìn)一步通過腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)治療的病例達(dá)到了88.3%［2］。顯示出其診斷率高、安全性高、并發(fā)癥少、病死率低的特點。許多臨床資料表明，腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻的情況明顯低于剖腹手術(shù)，胃腸道功能恢復(fù)得更早。腹腔鏡手術(shù)可以減少腹腔粘連引起的腸梗阻，入腹途徑創(chuàng)傷小，無需常規(guī)開腹、關(guān)腹，減少了組織損傷和縫線反應(yīng)，對腹內(nèi)臟器的機械性刺激、牽拉較少，腹腔及臟器不暴露于空氣中，且腹腔鏡手術(shù)時間短，術(shù)后很少使用麻醉或鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后腸麻痹迅速消失，利于術(shù)后胃腸道動力的復(fù)原。

腹腔鏡手術(shù)處理不同部位病變的機動性遠(yuǎn)比一般切口優(yōu)越。即使需要轉(zhuǎn)開腹，也可以協(xié)助選擇一個最準(zhǔn)確、合理的剖腹手術(shù)切口。并且可以極大地降低陰性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口選擇不當(dāng)。也可及時避免因顧慮陰性剖腹探查而可能導(dǎo)致的延誤診治［3］。

3.2 腹腔鏡診治急腹癥的適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證包括:患者生命體征平穩(wěn)、血液流變學(xué)穩(wěn)定，具有開腹探查指征，無腹腔鏡應(yīng)用的禁忌證。禁忌證包括：嚴(yán)重休克、心衰及多臟器功能衰竭、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重腹脹、多次腹部手術(shù)史、考慮腹腔內(nèi)廣泛粘連者。

3.3 常見疾病的治療

3.3.1 急性闌尾炎 對于不典型病例進(jìn)行及時的腹腔鏡探查可提高準(zhǔn)確率，降低闌尾穿孔發(fā)生率，并在降低闌尾炎誤診率的同時，提高對婦科疾病及腸憩室炎性疾病的診斷率。尤其適用于小兒、老年人、育齡女性及糖尿病、肥胖和診斷不肯定者。但下列情況需及時開腹手術(shù)：如闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，闌尾惡性腫瘤，周圍膿腫形成，闌尾動脈出血難以控制。

3.3.2 急性膽囊炎 主要適用證有：發(fā)病不超過72h，經(jīng)積極保守治療24～48h癥狀無明顯緩解，病程雖超過72h但急性期病情已控制，癥狀已消失，術(shù)前檢查或探查為單純性膽囊炎，如懷疑壞疽性膽囊穿孔則應(yīng)避免采用腹腔鏡治療。

3.3.3 消化道潰瘍穿孔 修補方法有單純縫合修補術(shù)、大網(wǎng)膜成形填塞修補術(shù)及生物蛋白膠封膽修補術(shù)等，同時徹底清洗腹腔，根據(jù)需要放置引流管。

3.3.4 急性腸梗阻 對于急性腸梗阻，腹腔鏡檢查可以及時明確病因診斷，決定進(jìn)一步的治療方案。對粘連性腸梗阻行粘連帶松解術(shù)時要注意：第一穿刺孔應(yīng)距原切口6cm以上并盡可能選在臍周圍，寧傷腹壁，勿傷腸管，腸管創(chuàng)面止血應(yīng)以壓迫、縫合止血為主，忌用電凝，術(shù)后用生物蛋白膠封閉創(chuàng)面，促進(jìn)修復(fù)，預(yù)防粘連。但嚴(yán)重腹脹、絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染、中毒性休克等不宜選擇腹腔鏡治療。3.4 正確掌握中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的指征和時機 由于急腹癥病變較復(fù)雜，使術(shù)中出現(xiàn)的問題很可能術(shù)前無法判斷。因此，根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平及患者的具體情況，把握好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征和時機，凡腹腔鏡下手術(shù)操作困難或術(shù)中出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥等，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，或在允許的情況下可以在病變附近擴大孔，用傳統(tǒng)方法完成手術(shù)操作，也能達(dá)到既完成手術(shù)操作，又能減少損傷的優(yōu)點。正確認(rèn)識中轉(zhuǎn)開放手術(shù)問題，并能及時果斷地在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前掌握中轉(zhuǎn)時機，是一名成熟腹腔鏡外科醫(yī)生的標(biāo)志，也是病人得到安全、有效的手術(shù)治療的保障。中轉(zhuǎn)開放手術(shù)只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)治療的失?。?］。本組3例鏡下治療困難的個案由于能及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。2006腹腔鏡手術(shù)在普外科的應(yīng)用湯洪波崔嵐(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科遼寧大連116001)腹腔鏡外科是當(dāng)前微創(chuàng)外科的一部分，而腹腔鏡外科帶來的外科微創(chuàng)化思潮，正從各個角度滲入至各個環(huán)節(jié)，手術(shù)時創(chuàng)傷小一點，治療效果好一點，將是21世紀(jì)外科的追求。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，手術(shù)技巧的不斷提高，新的腹腔鏡器械和設(shè)備的不斷出現(xiàn)和應(yīng)用，有些微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)開刀手術(shù)，成為“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。1腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Lc)根據(jù)1997年7月以前全國文獻(xiàn)資料調(diào)查，280家醫(yī)院報道了102272例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中膽管損傷發(fā)生率O.36％(0％～2.2％)，動脈出血發(fā)生率0.3％，腹內(nèi)臟器損傷發(fā)生率0.15％。中轉(zhuǎn)開腹率2.3％，術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的被迫中轉(zhuǎn)占29.00％。術(shù)后膽漏、出血、殘余結(jié)石、胰腺炎的發(fā)生率分別為0.32％、0.24％、0.24％、0.86％。圍手術(shù)期死亡率為0.08％，在22例死亡患者中15例是手術(shù)并發(fā)癥直接引起的，以這些資料與有關(guān)傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)資料(膽管損傷0.2％～0.3％，手術(shù)死亡率O.1％以下)和國外數(shù)萬例的Lc統(tǒng)計資料(膽管損傷0.4％)相比較，我國的Lc水平無論在數(shù)量上還是質(zhì)量上均達(dá)到了國際先進(jìn)水平。目前，Lc作為膽囊疾病(結(jié)石、息肉、炎癥等)的首選治療手段業(yè)已得到世界范圍的公認(rèn)。隨著LC技術(shù)的不斷進(jìn)步和熟練，逐步擴大了Lc的適應(yīng)范圍，把過去認(rèn)為萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石壺腹嵌頓的相對禁忌證作為Lc指征而嘗試。對大多數(shù)成熟的腹腔鏡外科醫(yī)生而言，凡是有開腹切除膽囊指征者絕大多數(shù)也是Lc的手術(shù)指征。必須強調(diào)，隨著Lc的廣泛開展，對于無癥狀的膽囊較大結(jié)石或直徑小于0.8am的膽囊多發(fā)性的隆起病變必須嚴(yán)格掌握Lc的適應(yīng)證，避免患者出現(xiàn)短暫或長久的消化不良癥狀。.2腹腔鏡胰腺手術(shù)胰腺的早期癌腫、胰腺假性囊腫、急性單純性及壞死性胰腺炎、晚期癌腫緩解癥狀都為腹腔鏡的適應(yīng)證。腹腔鏡在決定是否手術(shù)中起重要的作用，可使300k，的患者免除開腹手術(shù)的痛苦，特別是對于胰腺炎及胰腺癌的患者。胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)已經(jīng)成為較成熟的手術(shù)，1992年Gagner”0首先開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，至1995年共施術(shù)6例，隨訪結(jié)果與傳統(tǒng)手術(shù)相似，但費用大大增加。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、保留胰頭的胰腺切除術(shù)等較復(fù)雜的手術(shù)在國內(nèi)外已初步開展。對于一組行胰尾切除的患者研究顯示，腹腔鏡胰尾切除術(shù)是可行的，但胰漏的發(fā)生率較高，需認(rèn)真權(quán)衡利弊后決定是否行此手術(shù)。Brusko等”0應(yīng)用計算機輔助的機器人成功施行了5例腹腔鏡胰腺手術(shù)，提示在機器人輔助腹腔鏡下行Whipple手術(shù)胰、膽管重建是安全可行的，但需進(jìn)一步的前瞻性對照研究才能明確其真正的優(yōu)勢。3腹腔鏡脾切除術(shù)主要為特發(fā)性血小板減少性紫癜(11]P)、Evens綜合征、自身免疫溶血性貧血(AIHA)等血液系統(tǒng)疾病，脾良性腫瘤、肝硬化脾亢。國外許多學(xué)者把脾臟正常大小的病例列為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。此外，由于副脾會影響手術(shù)的療效，術(shù)中應(yīng)注意尋找副脾，并一同切除之。肝硬化、脾腫大者，脾切除手術(shù)風(fēng)險較大。門脈高壓和脾亢常導(dǎo)致凝血功能障礙；脾臟腫大，增加手術(shù)難度，尤其是巨脾放置內(nèi)鏡直線切割吻合器(EndoGIA)較為困難。4腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)是最困難的腹腔鏡手術(shù)之一，要很好完成該手術(shù)必須有一個學(xué)習(xí)曲線，加上手術(shù)時間較傳統(tǒng)手術(shù)時間長，花費大，因此大多外科醫(yī)生最初不愿意接受該手術(shù)，從而阻礙了它的發(fā)展。然而，腹腔鏡結(jié)腸切除的微創(chuàng)優(yōu)勢改變了大家的觀念。在一組臨床對照實驗中，51例病人被隨機分為開腹和經(jīng)腹腔鏡手術(shù)兩組，腹腔鏡組有著顯著的術(shù)后疼痛輕、進(jìn)食早、胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短，能更快的回到日常工作中，同時具有更好的美容效果、更好的術(shù)后免疫應(yīng)答保護和術(shù)后腸粘連發(fā)生降低。因此，腹腔鏡治療結(jié)腸的良性疾病已被廣泛接受。最初腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)報道中，即使是I)uckesA和I)uckesB期的病人，也有較高的穿刺孑L種植率，這引起了廣泛的關(guān)注。然而，最初報道由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化而受到尖銳的批評，.Milsom”0和LacyM0在兩組大樣本對照隊列臨床病人前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)穿刺孔種植并沒有顯著意義。同時，Lacyl40也報道腹腔鏡和傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)在淋巴結(jié)的清掃范圍和有效性無顯著差異，并認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)可以全程完成結(jié)腸癌根治術(shù)而不違反無瘤原則。盡管如此，目前仍無大宗腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后報道。5腹腔鏡肝臟手術(shù)5.1肝囊腫開窗引流術(shù)治療位于肝臟表面的囊腫，開窗引流術(shù)為首選。很多觀察研究表明，腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點，目前已逐步取代剖腹手術(shù)，并成為肝囊腫首選的外科治療方法。5.2腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)位于肝左外葉、左內(nèi)葉及右下緣的良性腫瘤適用于腹腔鏡手術(shù)切除，腹腔鏡切除肝臟的良性腫瘤已經(jīng)得到肯定，但對于肝臟的惡性腫瘤還存在很多爭議。由于腹腔鏡下無法阻斷肝門，不易控制切面出血且視野受限，因此出血成為腹腔鏡肝腫瘤切除的最大障礙。Rogula等”0對’700例腹腔鏡肝臟切除患者進(jìn)行分析得出與Gagner’一致的結(jié)論，認(rèn)為腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)是可行的。但對于肝臟的惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)還需進(jìn)一步探討。我國腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)的技術(shù)水平與病例數(shù)與國外相比并不落后，很多醫(yī)院均可以實行。6腹腔鏡胃、食管手術(shù)6.1早期胃癌手術(shù)上世紀(jì)90年代初，日本外科界大橋等。0率先研究了腹腔鏡下早期胃癌切除術(shù)，手術(shù)方法可分為3種，即腹腔鏡下胃局部切除術(shù)、腹腔鏡胃內(nèi)黏膜切除術(shù)、腹腔鏡輔助的胃遠(yuǎn)端切除術(shù)。6.2進(jìn)展期胃癌(AGC)的腹腔鏡手術(shù)治療目前，腹腔鏡在AGC中的應(yīng)用相當(dāng)受限，它還達(dá)不到至少D2淋巴結(jié)清掃的要求。而對不能根治切除的胃癌，只能通過腹腔鏡行姑息性切除或旁路手術(shù)緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，所以許多外科醫(yī)生認(rèn)為，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對淋巴結(jié)清掃不夠徹底，除對一些早期的病例外，它不適用于其他大多數(shù)胃癌。