第一篇：醫(yī)院自評情況
（一）堅持醫(yī)院公益性
1、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（10分）自評分10分
（1）醫(yī)院的功能、任務和定位明確, 規(guī)模適宜。（2分）（2）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（2分）
（3）臨床科室（1）二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本省前列。（3分）
（4）醫(yī)技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于全國或本省前列。（3分）
2、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范（10分）自評分10分（1）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
（1分）
（2）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。（2分）（3）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。（2分）
（4）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院 1 日、縮短患者診療等候時間。（2分）
（5）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。（2分）
（6）控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。（1分）
3、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務（10分）自評分10分
（1）將對口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（2分）
（2）承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（1分）
（3）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。（1分）
（4）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流
程。（2分）
（5）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（1分）
（6）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。（2分）
（7）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。（1分）
4、應急管理（10分）自評分10分
（1）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）
（2）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。（2分）
（3）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（2分）
（4）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。（2分）
（5）合理進行應急物資和設備的儲備。（1分）（6）建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。（1分）
5、臨床醫(yī)學教育（10分）自評分10分
（1）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。（3分）
（2）承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。（3分）
（3）醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。
（2分）
（4）依法取得相關資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。（2分）
6、科研及其成果（10分）自評分8分
（1）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。（3分）
（2）承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。（3分）
（3）醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。（2分）
（4）依法取得相關資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。（0分）
此項不得分的原因為：醫(yī)院未取得相關資質(zhì)，不能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。
（二）醫(yī)院服務
1、預約診療服務（20分）自評分20分
（1）成立預約診療服務專項領導小組，制定切實可行實施方案，有具體部門及專人負責，有多種宣傳形式引導。（5分）
（2）實施多種形式的預約診療與分時段服務（如：網(wǎng)絡、電話、短信、掛號窗口、自助機預約等），對門診和出院復診患者實行中長期預約。（5分）
（3）有預約診療工作制度和規(guī)范（合理的號源分配方法、預約登記完整、詳實、違約管理措施、醫(yī)生出診管理制度、建立預約提醒機制等），有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。（5分）
4（4）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。（5分）
2、門診流程管理（20分）自評分16分
（1）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，門診設有就診咨詢臺、導診臺，有專人負責解答患者就醫(yī)的相關問題；落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。（4分）
（2）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。（4分）
（3）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（4分）
（4）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。（0分）
此項不得分的原因為：多學科綜合門診未能理解。
（5）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（4分）
3、急診綠色通道管理（20分）自評分20分
（1）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（4分）
（2）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。（4分）
（3）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流 非急危重癥患者。（4分）
（4）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（4分）
（5）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。
（4分）
4、住院、轉診、轉科服務流程管理（10分）自評分10分（1）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（2分）
（2）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（3分）
（3）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（3分）
（4）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。（2分）
5、基本醫(yī)療保障服務管理（10分）自評分10分
（1）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。（4分）
（2）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（3分）
（3）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；?者知情同意。（3分）
6、患者的合法權益（10分）自評分10分
（1）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。（2分）（2）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應當有記錄。（2分）
（3）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（2分）
（4）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。
（2分）
（5）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。（2分）
7、投訴管理（10分）自評分10分
（1）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（3分）
（2）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。
（3分）
（3）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。（2分）（4）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（2分）
8、就診環(huán)境管理（10分）自評分10分（1）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（1分）（2）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（2分）
（3）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（2分）（4）有保護患者的隱私設施和管理措施。（1分）
（5）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（2分）
（6）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效；參加醫(yī)療責任保險。（2分）
（三）患者安全
1、確立查對制度，識別患者身份（10分）自評分10分（1）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（1分）
（2）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（2分）
（3）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（2分）
（4）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。（2分）
（5）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、8 不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（2分）
（6）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。（1分）
2、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（10分）自評分10分
（1）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。
（2分）
（2）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（3分）
（3）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。
（3分）
3、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（10分）自評分10分
（1）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。（3分）
（2）有手術部位識別標示制度與工作流程。（3分）（3）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。（2分）
4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（10分）自評分10分（1）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（5分）
（2）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（5分）
5、特殊藥物的管理，提高用藥安全（10分）自評分10分（1）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（5分）
（2）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。（5分）
6、臨床“危急值”報告制度（10分）自評分10分
（1）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（5分）
（2）有臨床“危急值”報告制度與流程。（5分）
7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（10分）自評分10分
（1）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（5分）
（2）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。
（5分）
8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（10分）自評分10分（1）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。
（5分）
（2）實施預防壓瘡的護理措施。（5分）
9、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（10分）自評分10分（1）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。（4分）
（2）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（2分）
（3）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。（4分）
10、患者參與醫(yī)療安全（10分）自評分10分
（1）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（5分）
（2）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。（5分）
（四）醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（10分）自評分10分
（1）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長 11 決策提供支持。（2分）
（2）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。
（2分）
（3）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（2分）
（4）建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（2分）
（5）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。（2分）
2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分
（1）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（2分）（2）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（3分）
（3）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（3分）
（4）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（3分）（5）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（3分）
（6）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（3分）
（7）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。（3分）
3、醫(yī)療技術管理（20分）自評分20分
（1）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。（3分）
（2）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規(guī)定報批。（4分）
（3）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。（3分）
（4）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。（3分）
（5）不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。（3分）（6）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人 員實行“授權”制，定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。（4分）
4、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（20分）自評分18分
（1）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；建立臨床路徑實施工作醫(yī)院領導小組，制定實施方案，職責明確，有具體部門及專人負責此項工作，建立部門協(xié)調(diào)機制。（4分）
（2）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。臨床路徑設計合理，并與電子病歷相結合。（4分）
（3）醫(yī)院對相關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。（2分）（4）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。（2分）
（5）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。（2分）
（6）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。（2分）
（7）制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，作到正確、可靠、及時。（2分）
（8）按照規(guī)定及時、準確向衛(wèi)生部進行網(wǎng)絡直報；定期向衛(wèi)生 廳上報臨床路徑開展情況。（0分）
此項不得分的原因為：未執(zhí)行向衛(wèi)生部進行網(wǎng)絡直報和定期向衛(wèi)生廳上報臨床路徑開展情況。
5、住院診療管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分
（1）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。（2分）
（2）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。
（4分）
（3）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（2分）
（4）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。（3分）
（5）運用國內(nèi)外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據(jù)，結合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（2分）
（6）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（2分）（7）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與 評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。（3分）
（8）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（2分）
6、手術治療管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分
（1）實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（2分）
（2）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調(diào)整診療方案，均應當記錄在病歷中。（4分）
（3）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（2分）
（4）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（4分）
（5）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（2分）
（6）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（2分）
（7）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。（2分）
（8）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制 體系。（2分）
7、麻醉管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分
（1）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。（3分）
（2）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。（2分）
（3）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（2分）
（4）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（2分）（5）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（3分）
（6）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（2分）
（7）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（2分）
（8）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（4分）
8、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分
（1）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（3分）（2）重癥醫(yī)學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。（4分）
（3）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。（3分）
（4）設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。（3分）
（5）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。
（3分）
（6）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（4分）
9、感染性疾病管理與持續(xù)改進（15分）自評分15分（1）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（3分）（2）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（3分）
（3）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分）
（4）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（3分）
（5）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。（3分）
10、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（10分）自評分5分
（1）中醫(yī)診療科室的設置應當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。（0分）
此項不得分的原因：中醫(yī)診療科室的設置不符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。
（2）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。（2分）
（3）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。（0分）此項不得分的原因：中藥房與中藥煎藥室不符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。
（4）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。（3分）
11、康復治療管理與持續(xù)改進（10分）自評分10分
（1）進行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導。（3分）（2）向患者及其家屬充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。（3分）
（3）記錄功能康復的過程與訓練的效果。（2分）（4）評估康復治療效果。（2分）
12、疼痛治療管理與持續(xù)改進（10分）自評分6分
（1）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。（2分）
（2）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。
（0分）
此項不得分的原因：未能用臨床路徑指導疼痛的診療活動。（3）依據(jù)服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。
（2分）
（4）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相 關培訓教育。（2分）
（5）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（0分）
此項不得分的原因：未成立疼痛科病房。
13、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（10分）自評分0分（1）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。（0分）
（2）依據(jù)服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（0分）
（3）依據(jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。（0分）
（4）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。（01分）
（5）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。（0分）（6）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（0分）
此項不得分的原因：未成立精神科。
14、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（20分）自評分15分（1）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。
（1分）
（2）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。（1分）
（3）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。
（1分）
（4）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。建立抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度，開展處方點評工作。對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評存在的不合理用藥問題進行有效干預。（2分）
（5）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（1分）
（6）住院患者抗菌藥物使用率低于60%，清潔手術預防使用抗菌藥物比例低于30%，介入診斷預防使用抗菌藥物比例為0，清潔手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率超過90%，清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率超過90%，清潔手術預防用抗菌藥物使用療程合理率超過90%。（1分）
此項減2分的原因：清潔手術預防用抗菌藥物品種選擇合格率＜90%；清潔手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率＜90%；清潔手術預防 使用抗菌藥物用藥時機合理率＜90%。
（7）抗菌藥物臨床應用分級管理；對醫(yī)務人員進行抗菌藥物臨床應用培訓，考核合格授予相應級別處方權；（1分）
（8）抗菌藥物品種限定不超過50種；嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”，三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、深部抗真菌藥物品規(guī)（不超過5個品種）不超過規(guī)定。（1分）
此項減1分的原因為：我院現(xiàn)有69個品種，80個品規(guī)。（9）住院患者抗菌藥物使用強度≤40，門診患者抗菌藥物使用率≤20%。（2分）
（10）定期全院公示不合理用藥醫(yī)師名單，并有相應處理意見；
（2分）
（11）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。
（1分）
（12）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。
（1分）
（13）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果?？咕幬镏委煵±⑸飿吮舅蜋z率≥30%。（0分）
此項減2分的原因為：抗菌藥物治療病例微生物標本送檢率＜ 30%。
15、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分
（1）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。（3分）
（2）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。（3分）
（3）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結果。（3分）
（4）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（3分）（5）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。（3分）（6）提供合理使用實驗室信息的服務。（2分）
（7）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。（3分）
16、病理管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分
（1）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（4分）
（2）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。（4分）
（3）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并 記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（3分）
（4）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（3分）（5）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。（3分）
（6）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（3分）
17、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分
（1）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。（4分）
（2）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（3分）
（3）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（3分）
（4）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。（3分）
（5）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（3分）（6）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
（4分）
18、輸血管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分
（1）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。設立臨床輸血管理委員會。（2分）
（2）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（4分）
（3）嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。（4分）
（4）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（2分）
（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
（2分）
（6）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。（2分）
（7）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。
（2分）
（8）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開 展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（2分）
19、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（50分）自評分40分
（1）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和組織健全。醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（4.5分）
（2）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（3分）
（3）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，并有總結分析資料；開展醫(yī)院感染目標性監(jiān)測并根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施；重點加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血流感染、留置導尿所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等的監(jiān)測；開展醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查并總結反饋；開展職業(yè)暴露的監(jiān)測并指導醫(yī)務人員防止職業(yè)暴露和暴露后處理；正確使用個人防護用品。（7分）
此項減3分的原因為：監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理需要進一步完善、細化；醫(yī)院感染目標性監(jiān)測預計12月份開展；重點項目的管理內(nèi)容及對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價需要進一步完善。
（4）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。重點科室手衛(wèi)生設施充足、有效、便捷，包括非手觸式水龍頭、單包裝皂液、干手設施、快速手消毒劑等。（4分）此項減1分的原因：未設干手設施。
（5）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。開展醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測，定期向臨床反饋并根據(jù)本院細菌耐藥現(xiàn)狀和病原體特點，提出指導意見并指導臨床采取控制措施；開展醫(yī)院多重耐藥菌（MDR）監(jiān)督檢查工作。（7.5分）
（6）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。
（2分）
（7）消毒、隔離、防護管理。醫(yī)院消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合衛(wèi)生部相關要求。（4分）
（8）醫(yī)院感染管理監(jiān)測與改進。醫(yī)院感染管理部門及相關組織了解和掌握醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。（4分）
此項減1分的原因為：醫(yī)院消毒工作與《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》有差距。
（9）醫(yī)療廢物管理符合國家有關規(guī)定。（4分）20、介入診療管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分
（1）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理 規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。（4分）
（2）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（4分）
（3）掌握介入診療技術的適應癥，規(guī)范技術操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。（3分）
（4）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。（3分）
（5）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（3分）（6）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（3分）
21、血液凈化管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分
（1）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
（3分）
（2）有質(zhì)量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。
（3分）
（3）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。（3分）（4）血液透析機與水處理設備符合要求。（2分）
（5）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。（3分）
（6）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。（3分）
（7）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。（3分）
22、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進（10分）自評分4分
（1）營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關法律法規(guī)。（0分）
此項不得分的原因：未有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作。（2）有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。（2分）
（3）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。（0分）
此項不得分的原因：未有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，不能按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。
（4）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽 取并征求患者及其家屬意見。（2分）
（5）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（0分）
此項不得分的原因：未成立營養(yǎng)科病房。
23、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（10分）自評分10分
（1）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術標準。（2分）
（2）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（1分）
（3）掌握高壓氧治療的適應征、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（2分）
（4）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。（2分）
（5）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。（2分）
（6）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（1分）
24、放射治療管理與持續(xù)改進（10分）自評分0分
（1）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設備配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關國家標準。（0分）
（2）人員配置符合醫(yī)院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術人員按照規(guī)定取得相應資質(zhì)。（0分）
（3）有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。（0分）
（4）實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。（0分）
（5）有放射治療裝置操作和維護維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行。（0分）
（6）有放射治療意外應急預案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。
（0分）
（7）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質(zhì)量控制，檢測應當有記錄。（0分）
（8）科主任、護士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。（0分）
此項不得分的原因：未開展放射治療工作。
25、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（10分）自評分10分
32（1）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（2分）
（2）由被授權的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。（2分）
（3）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關制度，并進行質(zhì)量控制活動。（2分）
（4）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（2分）（5）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應當符合《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》（GBZ 120-2002）中的要求。（2分）
注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。
26、病歷（案）管理與持續(xù)改進（15分）自評分15分（1）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（2分）
（2）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（3分）
（3）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（2分）
（4）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（2
分）
（5）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（2分）
（6）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。（2分）（7）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。
（2分）
（五）護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
1、確立護理管理組織體系（15分）自評分14分
（1）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。
（3分）
此項減1分的原因：后勤支持系統(tǒng)因人員少，三下三送不能保證。（2）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。
（4分）
（3）根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。（4分）
（4）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。（3分）
2、護理人力資源管理（25分）自評分22分
34（1）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（4分）
此項減1分的原因為：聘用護士與在編護士不能同工同酬。（2）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%；全院病區(qū)護士與實際開放床位比≥0.4:1；ICU床護比達到2.5-3:1；手術室護士與手術床之比≥3:1。
（3分）
（3）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（5分）
（4）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。
（5分）
（5）制定護理人員在職教育培訓規(guī)劃，分層次進行，保障措施到位，并有實施記錄。建立臨床?？谱o士培養(yǎng)和管理制度。（5分）
3、臨床護理質(zhì)量管理與改進（30分）自評分25分
（1）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。（2分）
（2）依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務
項目》要求落實到位。（1分）
此項減2分的原因：由于病房護士人數(shù)少，不能滿足臨床需要，病房未取消陪護，探視制度未執(zhí)行，基礎狐貍有的還做不到位。
（3）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。（2分）
此項減1分的原因：患者增多，時有加床現(xiàn)象發(fā)生，責任護士負責的病人有時多于8個。
（4）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（2分）
此項減1分的原因：新護士較多缺乏經(jīng)驗，對病情觀察有時不到位。
（5）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。
（2分）
（6）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。（2分）
此項減1分的原因：護士對用藥尤其是新藥，觀察不細。（7）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。（1分）（8）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。（2分）（9）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。（3分）（10）用臨床路徑與6個單病種質(zhì)量的監(jiān)控標準，按照流程提供符合規(guī)范的護理服務。（2分）
（11）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。（2分）
36（12）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。（3分）
4、護理安全管理（15分）自評分13分
（1）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。（3分）
（2）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（2分）
此項減1分的原因：改進措施落實不到位。偶爾有重復問題發(fā)生。（3）有護理不良事件的成因分析及改進機制。（1分）此項減1分的原因：狐貍不良事件報告不及時。
（4）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（3分）
（5）臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。（2分）（6）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。
（2分）
5、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（15分）自評分13分（1）有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（3分）
（2）有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（3分）
（3）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（3分）
（4）護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科
37（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。（4分）
此項減2分的原因：質(zhì)量目標科室落實有時不到位，改進效果有的不明顯。
（六）醫(yī)院管理
1、依法執(zhí)業(yè)（15分）自評分15分
（1）依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（3分）
（2）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（3分）
（3）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。（3分）
（4）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。（3分）（5）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。（3分）
2、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（10分）自評分10分
（1）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按照管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（2分）
（2）醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。（2分）
38（3）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。（2分）
（4）管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。（2分）
（5）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（2分）
3、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（10分）自評分10分
（1）醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（2分）（2）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。（2分）
（3）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。（2分）（4）醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。（2分）（5）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。（2分）
4、人力資源管理（15分）自評分15分
（1）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。（2分）
（2）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。（3分）
（3）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼
續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。（3分）
（4）加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。（2分）
（5）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。（3分）
（6）認真執(zhí)行《醫(yī)師定期考核管理辦法》。（2分）
5、信息管理（30分）自評分25分
（1）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度，每年有固定的信息化建設預算并實施。（3分）
（2）HIS、LIS、PACS等主要系統(tǒng)主服務器采用雙機熱備或集群方案；醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術支撐。（3分）
（3）電子病歷采用數(shù)字簽名（CA）認證；網(wǎng)絡內(nèi)所有服務器及電腦終端采用統(tǒng)一時間源。（1.5分）
此項減1.5分的原因：目前暫未實現(xiàn)數(shù)字簽名（CA）認證，已納入2012年信息化建設計劃中。
（4）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，40 支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。（4分）
（5）醫(yī)院重點發(fā)展以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，電子病歷具備：有門急診電子病歷、住院電子病歷；操作人員有專有身份標識和識別手段并設置相應權限；設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限；有電子病歷模板和知識庫；具有嚴格復制管理功能，同一患者相同信息可復制，不同患者信息不得復制；醫(yī)療費用分類查詢；手術分級管理；臨床路徑管理；單病種質(zhì)量控制；查詢平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等；能夠醫(yī)囑處理集成；與LIS集成、與PACS集成。（3.5分）
此項減1.5分的原因：未實施門急診電子病歷、手術分級管理、單病種質(zhì)量控制、合理用藥監(jiān)控。
（6）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。（3分）
（7）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應當與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維護和管理的需要相匹配。（3分）
（8）信息系統(tǒng)有預約服務系統(tǒng)和醫(yī)院網(wǎng)站。（2分）此項減1分的原因：信息系統(tǒng)無預約服務系統(tǒng)。
（9）根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。（2分）
6、財務與價格管理（50分）自評分50分
（1）執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（6分）
（2）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。（7分）
（3）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（6分）
（4）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。（7分）
（5）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。（6分）
（6）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責。（6分）
（7）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評。（6分）
（8）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。（6分）
7、醫(yī)德醫(yī)風管理（10分）自評分10分
（1）執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。（2分）
（2）有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。（3分）（3）有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。（3分）
（4）醫(yī)院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。（2分）
8、后勤保障管理（10分）自評分10分
（1）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。（1分）
（2）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（1分）
（3）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（1分）
（4）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。（1分）
（5）安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。（1分）
43（6）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。（1分）
（7）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。（1分）
（8）后勤相關技術人員持證上崗，按照技術操作規(guī)程工作。（1分）
（9）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（1分）
（10）對外包服務質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。（1分）
9、醫(yī)學裝備管理（10分）自評分10分
（1）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（1分）
（2）有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。
（1分）
（3）按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應當有社會效益、臨床使用效果、應用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（2分）
（4）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)
療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（1分）
（5）有醫(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。（1分）
（6）有保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。（1分）
（7）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（2分）
（8）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果。（1分）
10、院務公開管理（10分）自評分10分
（1）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應當向社會及患者公開信息。（4分）
（2）按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。（3分）（3）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。（3分）
11、醫(yī)院社會評價（10分）自評分10分
（1）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此
為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質(zhì)量。（4分）
（2）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（3分）
（3）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結果的客觀公正。（3分）
第二篇：醫(yī)院自評報告
醫(yī)院自評報告
衛(wèi)生局醫(yī)政科：
自收到市衛(wèi)生局轉發(fā)衛(wèi)生部關于印發(fā)《人工髖關節(jié)置換技術管理規(guī)范（2012版）》的通知后，我院領導高度重視，責令骨科嚴格按照文件有關要求，認真開展自評工作，現(xiàn)將有關情況匯報如下：
一、基本情況：
1、骨科情況
我院骨科，成立10余年，現(xiàn)開放床位40余張，醫(yī)生5名，護士10名，均經(jīng)過外出進修培訓，分別進修于河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院、中國人民解放軍三○四醫(yī)院、中國人民解放軍海軍總醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、天津骨科醫(yī)院。幾年來，我院獨立開展了四肢復雜骨折、關節(jié)骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的傳統(tǒng)內(nèi)固定、外固定架固定、特型鋼板固定等手術治療。脊柱外科，開展了頸椎前路間盤摘除減壓植骨，后路單開門、雙開門減壓等手術；腰椎骨折椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎間盤突出癥開窗減壓，腰椎管狹窄癥椎板全切減壓，腰椎滑脫復位椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎骨折前路釘板系統(tǒng)內(nèi)固定等手術治療。手外科能開展血管、神經(jīng)吻合修復、手功能重建、大面積復雜皮膚缺損等多項手術治療。2005年即可獨立完成人工全髖關節(jié)置換術、人工全膝關節(jié)置換術等手術，每年各類髖關節(jié)手術量達100余例以上。目前我院骨科擁有CPM機以利髖關節(jié)術后病人早期活動, 擁有四肢氣壓治療機預防下肢靜脈血栓形成，擁有多臺進口心電監(jiān)測儀、電除顫儀等觀察、急救儀器，保障病人術后平穩(wěn)及及時搶救。
2、手術室情況：
我院手術室使用面積300平方米，布局合理，配有符合放射防護條件的C臂X線機、多功能麻醉機、進口多功能呼吸機、監(jiān)護儀、多功能手術床等設備。能夠滿足人工髖關節(jié)置換手術需要。
3、其他相關科室和設備：
（1）我院設有麻醉科、重癥監(jiān)護室、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科及康復科等專業(yè)科室和專業(yè)醫(yī)師團隊，具備全身合并癥、并發(fā)癥的綜合處理和搶救能力。
（2）影像科具備CT、床邊X線攝影機、骨密度掃描儀、CR、數(shù)字胃腸遙控、1
惠普1000型彩超；檢驗科具備日本產(chǎn)全自動生化分析儀、血細胞分析儀、血氣分析儀、尿沉渣工作站、全自動四通道血凝分析儀、全自動微生物鑒定系統(tǒng)；康復科具備微波治療儀、下肢多功能康復治療儀等有利于術后功能康復設備。
二、人員基本要求
（一）開展人工髖關節(jié)置換技術的醫(yī)師。
1.骨科醫(yī)師均取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為外科專業(yè)。
2.骨科主任、副主任均有14年骨科臨床診療工作經(jīng)驗，具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格，人員梯隊結構合理，具有良好的職業(yè)道德素質(zhì)。
3.近3年作為術者的主任每年完成髖關節(jié)相關手術不少于30例。
4.骨科醫(yī)師均經(jīng)過衛(wèi)生行政部門認定的人工髖關節(jié)置換技術培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。
（二）其他相關專業(yè)技術人員經(jīng)過相關專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。
三、技術管理基本要求
1、為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低醫(yī)療風險，我院制定醫(yī)療技術臨床應用管理辦法、醫(yī)療技術準入制度、醫(yī)療技術損害處置預案、重大醫(yī)療技術準入管理制度等一系列制度，對我院首次實施的新技術、新項目，尤其是醫(yī)療風險大或?qū)ι鐣惱淼赖庐a(chǎn)生重大影響的技術嚴格按規(guī)定審批，降低了醫(yī)療風險，確保了 醫(yī)療安全。
2、嚴格遵守骨科相關疾病的診療指南和技術操作規(guī)范，根據(jù)患者病情、選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學、嚴格掌握人工髖關節(jié)置換技術的適應證和禁忌證。
3、人工髖關節(jié)置換手術由2名以上具有人工髖關節(jié)置換技術臨床應用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定,術者由具有人工髖關節(jié)置換技術臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任。制訂合理的治療方案和術前、術后管理方案。
4、我院在實施人工髖關節(jié)置換手術前，均能向患者、被授權人或法定監(jiān)護人告知手術目的、手術風險、可替代治療方案、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書，隨病歷入檔。
5、我院要求骨科對每一位術后病人在出院一周內(nèi)做好隨訪工作，尤其人工髖關節(jié)置換手術后的患者，并能夠按規(guī)定做好跟蹤隨訪記錄。
6、建立人工髖關節(jié)器材登記制度，保證假體來源可追溯。在患者住院病
歷的手術記錄背面留存人工髖關節(jié)假體條形碼。多年來沒有違規(guī)重復使用一次性人工髖關節(jié)植入材料現(xiàn)象。
7、髖關節(jié)置換技術手術質(zhì)量相關指標符合衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制有關要求，近3年內(nèi)未發(fā)生與開展人工髖關節(jié)手術直接相關的醫(yī)療事故。
四、下一步計劃
目前醫(yī)院正在改擴建，計劃在短期內(nèi)增加骨科床位、改善就醫(yī)環(huán)境，繼續(xù)選派骨科優(yōu)秀的醫(yī)護人員到省級以上三級甲等專科醫(yī)院進修培訓，使骨科技術力量保持穩(wěn)步提升。
綜上所述，我院無論從科室、人員、設備、設施還是技術管理等條件均符合《人工髖關節(jié)置換技術管理規(guī)范（2012版）》的要求，可以開展此項技術。
二〇一二年八月一日
第三篇：醫(yī)院自評工作報告
xx縣人民醫(yī)院語言文字工作自評報告
為認真貫徹落實《中華人民共和國通用語言文字法》，按照《xx縣語言文字工作委員會關于做好國家三類城市語言文字工作預評估工作的通知》（縣語委辦發(fā)〔2012〕1號）的要求和統(tǒng)一部署，結合醫(yī)院工作實際，我院扎實有效的開展了語言文字規(guī)范化工作，現(xiàn)按照縣語委辦下發(fā)的通知要求，將自評情況匯報如下：
一、建立機構，制定措施，明確目標，落實責任
為積極響應上級有關部門和主管部門的號召，加強語言文字工作的管理，保證語言文字工作扎實有效的開展，促進本單位用語用字規(guī)范化，我院于2011年10月成立了以院長為組長、各科室主任為成員的語言文字工作領導小組，并在院辦設立辦公室，具體負責語言文字的日常評估及迎檢工作，形成了上下聯(lián)動、層層抓落實、各部門協(xié)調(diào)配合的工作格局，切實加強了對全院語言文字規(guī)范化應用的監(jiān)督管理。
為推動和保證語言文字工作有序開展，做好迎接州語委辦對我院語言文字工作評估的各項準備工作，結合醫(yī)院實際，制定了語言文字工作制度，于2011年10月11日下發(fā)了《xx縣人民醫(yī)院關于加強語言文字規(guī)范化工作的實施意見》，對普及普通話、用字規(guī)范化提出了具體要求，明確了要在全院實施初步普及普通話和用字基本規(guī)范化的目標，使普通話成為我們的工作用語和服務用語，用字規(guī)范化水平得到提高。
二、廣泛宣傳，形成氛圍，全員參與，逐步推進
按照上級部門的有關要求和統(tǒng)一部署，我院利用周會時間組織全院科主任及護士長學習了《xx縣語言文字工作委員會關于做好國家三類城市語言文字工作預評估工作的通知》，并要求將會議精神傳達到每個職工，提高全體員工對語言文字工作重要性的認識，使“講普通話，用規(guī)范字”成為大家的自覺行動，確保順利達標。
在縣語委辦的統(tǒng)一部署下，我院利用“推普周”積極開展推廣普通話、寫規(guī)范字的宣傳活動，并張貼、懸掛宣傳標語，在院內(nèi)醒目處設立了永久性宣傳標牌。以前，我院有少數(shù)醫(yī)護人員的醫(yī)療文書字跡潦草，存在寫錯別字、二簡字、中外文混用等不規(guī)范用字行為。近兩年，通過加大語言文字工作督查力度，并結合《xx縣人民醫(yī)院關于加強語言文字規(guī)范化工作的實施意見》，對書寫不規(guī)范的病歷進行處罰，醫(yī)護人員普遍提高了規(guī)范化用字水平。通過一系列工作的開展，逐步推進了我院的語言文字工作，濃厚了我院語言文字工作氛圍，使全體員工深刻地認識到在日常工作中說普通話、寫規(guī)范字是提升醫(yī)務人員自我綜合素養(yǎng)的需要，是加強醫(yī)院文化建設的需要，是“慶醫(yī)人”不斷向前發(fā)展的需要。
三、大力提倡“說普通話，寫規(guī)范字” 為進一步提升醫(yī)院品牌形象，提高服務水平，我院在2011年10月印制下發(fā)了《xx縣人民醫(yī)院文明用語和醫(yī)療服務忌語的規(guī)定》，嚴格執(zhí)行窗口服務規(guī)范文明用語，大力提倡使用普通話，要求醫(yī)護人員相互交往時自覺使用普通話，與患者溝通時說普通話以消除方言隔閡，重點強調(diào)窗口部門必須說好普通話。另外，為慶祝國際護士節(jié)，在2009年由我縣衛(wèi)生系統(tǒng)舉辦的以“病人在我心中”為主題的演講比賽中，我院參賽選手李莉和楊寶分別獲得了一等獎和二等獎的優(yōu)異成績。今年在全縣舉辦的以“黨旗在我心中，廉政從我做起”為主題的演講賽中，我院獲得優(yōu)異成績。這些成績的取得，極大的調(diào)動了全院職工說普通話的積極性，目前，我院重點窗口的工作人員均能夠以普通話作為日常工作用語。全院的推普工作達到了預期的效果。
在規(guī)范用字方面，醫(yī)院結合自身實際，將重點放在醫(yī)療文書的書寫和院內(nèi)宣傳標語的規(guī)范化上。質(zhì)控科定期檢查醫(yī)療文書，對病歷、處方書寫合格情況采取隨機抽查，對不合格者進行處罰；開展“病歷書寫展評”，對書寫規(guī)范、字跡清晰的優(yōu)勝者予以表彰和獎勵。于此同時，對公文、標識牌、公示欄、印刷體標語等方面的規(guī)范用字進行檢查和督導，具體責任落實到人。
四、嚴格自查，落實整改，不斷提高
在語言文字工作領導小組的組織下，我院近期進行了自查工作，督促用語用字不斷得到規(guī)范。在用字方面，對醫(yī)院公共場所及醫(yī)療文書用字進行了重點檢查，其中標識牌、院務公開欄、宣傳欄、網(wǎng)站等方面用字均比較規(guī)范；在醫(yī)療文書方面，個別醫(yī)務人員有寫二簡字、字跡潦草或有錯別字等不規(guī)范行為。對檢查中存在的問題，對責任人提出批評并責令立即整改。通過嚴格自查，提高了我院語言文字規(guī)范化應用水平，使語言文字工作成為我院的常態(tài)工作機制，使講普通話、寫規(guī)范字成為廣大醫(yī)務人員展現(xiàn)文明新風尚的自覺行動。
第四篇：愛嬰醫(yī)院自評
婦產(chǎn)科愛嬰醫(yī)院自評報告
一、貫徹執(zhí)行本院促進母乳喂養(yǎng)的規(guī)定和 “國際雙十條”。
為了保證促進母乳喂養(yǎng)政策的實施，成立了愛嬰醫(yī)院領導小組和技術指導小組；制定了書面母乳喂養(yǎng)政策，并傳達到所有的衛(wèi)生保健人員，保證母乳喂養(yǎng)政策的實施。并將母乳喂養(yǎng)的三個十條規(guī)定張貼在產(chǎn)科門診和產(chǎn)科病房，醫(yī)院內(nèi)不準張貼母乳代用品銷售廣告，禁止銷售母乳代用品。禁止公司向母親、衛(wèi)生保健人員贈送母乳代用品和樣品。對新上崗的人員，進行18課時的母乳喂養(yǎng)知識培訓，經(jīng)過考核合格后方能上崗。利用繼續(xù)教育的時間對產(chǎn)科醫(yī)務人員進行3課時的母乳喂養(yǎng)知識復訓，并把母乳喂養(yǎng)納入查房的內(nèi)容。2013年參與母乳喂養(yǎng)培訓的產(chǎn)科臨床工作人員數(shù) 31人，參與通過培訓使醫(yī)務人員對母乳喂養(yǎng)知識及其技能掌握達到100%。
二、把有關母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕婦，并提供后續(xù)服務。
通過孕婦學校、宣傳欄、宣傳單等多種形式向孕婦傳播 母乳喂養(yǎng)的知識和技巧。每個月安排授課一次，授課內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)知識，孕產(chǎn)期營養(yǎng)與保健，分娩方式與產(chǎn)后康復、新生兒護理與撫觸、產(chǎn)褥期護理、乙肝、梅毒防治知識，優(yōu)生優(yōu)育知識等。并張貼宣傳板報及標語，發(fā)放母乳喂養(yǎng)知識宣傳單，使前來接受產(chǎn)前檢查的孕婦均能接受母乳喂養(yǎng)知識的培訓。2013年來我院接受母乳喂養(yǎng)培訓的孕婦數(shù) 603人，通過不斷培訓、宣教，讓孕產(chǎn)婦及家屬掌握母乳喂養(yǎng)知識并實施。開設母乳喂養(yǎng)咨詢電話0553-2871925，讓出院的產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)遇到困難時尋求幫助。出院時做好母乳喂養(yǎng)宣教，并將產(chǎn)婦轉給隨訪單位。通過宣教、指導，使廣大母親都能正確進行純母乳喂養(yǎng)，能堅持純母乳喂養(yǎng)6個月，純母乳喂養(yǎng)率達到100%。同時對有醫(yī)學指征進行人工喂養(yǎng)的母親提供指導和幫助，使他們正確掌握人工喂養(yǎng)。
三、實行24小時母嬰同室，指導母親喂奶。
對入院待產(chǎn)的孕婦，由責任護士進行母乳喂養(yǎng)知識的入院宣教，住院產(chǎn)婦均由主管醫(yī)生、責任護士繼續(xù)母乳喂養(yǎng)知識的的宣教，對于有母乳喂養(yǎng)指征的新生兒均按照要求進行早接觸、早吸吮、早開奶，實行24小時母嬰同室，實行產(chǎn)后6個月純母乳喂養(yǎng)，指導產(chǎn)婦正確的喂奶體位、擠奶手法和乳房護理方法，鼓勵按需哺乳，不給新生兒吃母乳以外的食物或飲料，不使用奶瓶、奶嘴，同時指導產(chǎn)婦在母嬰分離時如何保持泌乳。
四、改善產(chǎn)科基礎設施，完善服務功能。
2014年3月產(chǎn)科搬進新的住院樓，產(chǎn)房流程符合規(guī)范化要求，配備有紅外線輻射 嬰兒搶救臺、嬰兒吸痰器、新生兒復蘇囊，新生兒喉鏡、胎兒監(jiān)護儀，多參數(shù)監(jiān)護儀、新生兒泳池，新生兒淋浴設備、冷暖空調(diào)機等，使產(chǎn)科設備達到標準要求，完善了產(chǎn)科服務功能。同時為產(chǎn)婦提供人性化服務，對住院分娩的產(chǎn)婦，由助產(chǎn)士進行全程陪伴分娩并開展椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，減輕產(chǎn)婦分娩疼痛。
五、注重醫(yī)療質(zhì)量，確保母嬰安全。
嚴格執(zhí)行資格技術準入制度，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)。目前我們產(chǎn)科醫(yī)務人員34人，持有助產(chǎn)技術資格證書30人。凡未取得相應執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)務人員，一律在上級醫(yī)務人員的指導下跟班學習，不予單獨上崗，盡量避免安全隱患?？剖颐吭逻M行業(yè)務學習一次，提高婦產(chǎn)科診療技術水平，提升整個科室的應急能力，為提高產(chǎn)科質(zhì)量，確保母嬰安全打下了堅實的基礎。認真抓好孕期保健工作，按要求使用孕產(chǎn)婦保健手冊，對高危妊娠孕婦進行登記、管理。嚴格執(zhí)行產(chǎn)科診療技術規(guī)范，確保醫(yī)療安全和母嬰安全。對住院分娩的產(chǎn)婦，由助產(chǎn)士進行全程陪伴分娩。按規(guī)范要求進行產(chǎn)程監(jiān)護，正確繪制產(chǎn)程圖，產(chǎn)程處理恰當，年內(nèi)無滯產(chǎn)發(fā)生。正確掌握剖宮產(chǎn)及會陰側切指征，積極防治產(chǎn)科并發(fā)征，無子宮破裂及會陰三度裂傷發(fā)生。實行雙病歷、雙查房制度，兒科醫(yī)生對病情較重新生兒隨時會診，及時處理。2013年我科的分娩人數(shù)為603人，自然分娩人數(shù)142人，剖宮產(chǎn)人數(shù)461人，剖宮產(chǎn)率為76%，產(chǎn)后出血8人，產(chǎn)后出血率為1.3%，產(chǎn)褥感染率0，均在控制指標范圍內(nèi)。年內(nèi)無責任技術事故發(fā)生。
六、存在問題及努力方向。
我科在鞏固愛嬰醫(yī)院工作中，取得了很好效果，除有醫(yī)學指征外純母乳喂養(yǎng)率達100%。存在不足的方面是剖宮產(chǎn)率較高，未設有配奶間，在有醫(yī)學指征進行人工喂養(yǎng)方面仍存在指導不到位的地方。今后我們繼續(xù)加強愛嬰醫(yī)院管理，進一步完善產(chǎn)科工作，全面、科學、持久地開展促進、保護和支持母乳喂養(yǎng)的愛嬰行動，保障母嬰安全，提高母嬰健康水平。
第五篇：愛嬰醫(yī)院自評整改意見
愛嬰醫(yī)院自評整改意見與措施
愛嬰醫(yī)院評估領導小組：
根據(jù)《省衛(wèi)計委轉發(fā)國家衛(wèi)計委關于開展愛嬰醫(yī)院復核的通知》要求，我院領導積極部署愛嬰醫(yī)院自評估工作，提高認識，統(tǒng)一思想，針對評估標準逐條自查整改，督導落實，為了使愛嬰醫(yī)院的管理工作上了一個新的臺階，達到衛(wèi)生部愛嬰醫(yī)院評估標準要求，下面就我院愛嬰醫(yī)院開展工作中存在的問題 制定相關的整改方案：
⑴ 創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的規(guī)劃及有關規(guī)章制度。規(guī)劃應包括創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的組織領導、實施方案、培訓計劃、所采取的措施及達到愛嬰醫(yī)院標準的時間。有關規(guī)章制度應包括：宣教制度、母嬰同室管理制度、醫(yī)護人員工作守則、早接觸早吸吮早開奶制度、人乳庫管理制度、隨訪制度等。
⑵ 指導孕婦定期到醫(yī)院檢查，做好孕期宣教及保健工作。有專人負責，對咨詢?nèi)?、時間、內(nèi)容認真記錄，并正確解答。
⑶ 立母乳喂養(yǎng)熱線電話，并有詳細的登記記錄。
⑷ 成立母乳喂養(yǎng)協(xié)調(diào)領導小組及社會社區(qū)隨訪組織，人員應由相關部門組成（婦聯(lián)、教育、財政、衛(wèi)生院及鄉(xiāng)政府分管領導），建立隨訪制度并做好記錄。
⑸ 強化培訓，嚴格要求：加強愛嬰醫(yī)院宣教，堅持母乳喂養(yǎng)指導，嚴格執(zhí)行愛嬰醫(yī)院鞏固措施，進行愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)知識強化培訓，參加人員人次，培訓后進行考試合格率，每個季度對產(chǎn)科工作人員、住院產(chǎn)婦、門診孕婦進行母乳喂養(yǎng)知識考核提問，了解母乳喂養(yǎng)知識掌握情況，以保證母乳喂養(yǎng)順利開展。進一步加強產(chǎn)兒科人員對母乳喂養(yǎng)知識的培訓和技能操作，加大母乳喂養(yǎng)宣傳力度，強化產(chǎn)兒科制度建設，提高產(chǎn)科服務質(zhì)量，吸引更多的孕產(chǎn)婦及兒童來院。
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