第一篇：創(chuàng)建二級醫(yī)院自評報告

廣元協(xié)和醫(yī)院

創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院自評報告

一、醫(yī)院功能服務

醫(yī)院位于東壩電子路中段，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求。能承擔常見病、突發(fā)病、部分疑難病的診療工作，可提供24小時急危重癥診療服務。臨床科室診療科目設置，人員梯隊與醫(yī)療技術基本能達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準，醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，有較規(guī)范的內(nèi)部管理機制，醫(yī)院始終把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。不斷優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日和患者就診等候時間，按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保了基本藥物得到優(yōu)先合理使用。能認真按照《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預防等任務；積極開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動；根據(jù)《統(tǒng)計法》和衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按時上報醫(yī)院基本運行狀況，醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測等信息。醫(yī)院成立有應急預案領導小組，制定了各類應急預案，管理機制完善，責任落實，儲備有相應應急物資和設備。我院無政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)人才的指令任務，但有對本院衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)教育工作的制度和措施。

二、醫(yī)院服務

門診診療流程規(guī)范、簡化，診室設置合理較齊全，有完善的門診

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管理制度，有便民措施，工作人員佩戴胸牌上崗，一、二、三樓設有導醫(yī)臺專人負責咨詢和提供就醫(yī)咨詢、導診，幫助患者有效就診，對孕婦、老弱殘病人提供導醫(yī)與幫助服務。醫(yī)院門診量日均100人次左右，門診設計合理、診療流程規(guī)范，簡化單個窗口排隊等候人數(shù)少于10人，門診無節(jié)假日。設立急診科，配備有內(nèi)外科專業(yè)技術人員，建立有急診科管理制度和管理指南，落實首診負責制，急診的檢診、分診以及危重病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院能及時有效的處置和分流，有較完善的入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理制度和便民措施。對于為重病人先住院搶救治療，后辦理入院手續(xù)。目前民營醫(yī)院尚未建立雙向轉(zhuǎn)診制度。入院患者的健康教育及出院后的隨訪預約管理制度基本健全，建立有基本醫(yī)院保障服務的管理制度和相應的保障措施，公開醫(yī)療服務收費標準各類參保人員的權(quán)益得到保障。建立有維護患者合法權(quán)益的相關制度，嚴格要求醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中切實尊重和維護患者的知情同意權(quán)，隱私權(quán)及義務，認真履行告知義務，增進醫(yī)患溝通，特別是在開展手術、麻醉、輸血、特殊檢查，特殊治療等簽訂書面知情同意書達100%；認真落實《醫(yī)院投訴管理辦法》，設立有意見箱、投訴電話，凡有投訴者一般情況下由院長辦公室接待并及時處理，妥善處理各類醫(yī)療糾紛，根據(jù)投訴內(nèi)容，進行認真分析，制定整改措施，改進醫(yī)療服務質(zhì)量，提高了管理水平；醫(yī)療就診環(huán)境清潔、舒適、安全，能為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，各樓層有明顯易懂的標識，有保護患者的隱私設備和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的措施等。

三、患者安全目標

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1、確立查對制度、識別患者身份。嚴格執(zhí)行查對制度準確識別患者身份。急診、病房、手術室、有創(chuàng)操作、用藥、輸血等流程之間采用患者帶腕帶等識別措施并有記錄，急診搶救室、手術室、用藥、輸血前查對腕帶后實施。

2、確立特殊情況下的醫(yī)務人員有效溝通，住院患者的常見診療活動中，有效的溝通是正確執(zhí)行書面方式下達醫(yī)囑。在通常診療活動中堅決杜絕口頭醫(yī)囑，危重患者緊急情況下醫(yī)師使用口頭臨時醫(yī)囑，執(zhí)行前護士重述無誤后執(zhí)行，實施時雙人核查并簽名，事后及時補記。病房嚴格執(zhí)行“危急值”管理制度并規(guī)范記錄。

3、嚴格落實手術安全核查制度，手術患者、手術部位均有識別標志，嚴格按照衛(wèi)生部的手術核查清單落實手術安全核查，制定有手術安全核查制度與手術風險評估制度，嚴格執(zhí)行術前討論和審批制度。

4、在全院范圍內(nèi)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范要求執(zhí)行洗手，洗手方法及流程正確。醫(yī)療人員在臨床診療活動中嚴格遵守手衛(wèi)生相關要求，在病人診斷、治療、檢查前后洗手或進行手消毒，（目前醫(yī)院主要使用“潔芙柔”免洗消毒液），院感科隨時檢查、監(jiān)管，確保落到實處。

5、加強特殊藥物管理，提高用藥安全，制定有特殊藥品管理制度，高風險藥品實行專人專柜專管，有標識，毒麻藥品使用后有詳細的交接記錄，所有醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時都進行了嚴格核對并簽名。

6、認真落實臨床“危急值”報告制度。檢驗、放射、B超等檢

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驗科室有“危急值”項目及報告制度及流程?！拔＜敝怠表椖繉嵭袊栏褓|(zhì)控，有標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定，并認真執(zhí)行。

7、為了有效防范與減少患者跌倒，墜床等意外發(fā)生，對于意識不清、疼痛、70歲以上，行動不便等患者及時制定患者及家屬安全指導和計劃。對高?；颊呒安僮饔蟹雷o措施，如約束帶床欄保護，取下義齒等，對便秘或便失禁者協(xié)助使用便器，防止因反復排便致身體虛弱而跌倒，呼叫器放置適當位置并指導患者使用。

8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。有壓瘡風險評估與報告制度和壓瘡診療及護理規(guī)范，實施有效的預防壓瘡護理。

9、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件。制定有主動報告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度與措施，鼓勵醫(yī)務人員對輸血、輸液反應，跌倒及墜床意外傷害及醫(yī)療并發(fā)癥等不良事件主動報告，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

10、鼓勵患者積極參與醫(yī)療安全。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，針對患者疾病診療方案，為患者提供相關健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確的理解和選擇。

四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。醫(yī)院實行院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，業(yè)務院長為醫(yī)療質(zhì)量管理責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，完善了醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期召開會議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題。醫(yī)務科、護理部、院感科等職能科室負責組

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織檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？浦魅巍⒖谱o士長全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和職能科室反饋的相關持續(xù)改進任務。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。醫(yī)院建立有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，以及執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南；每年進行一次全體醫(yī)務人員“三基”、“三嚴”知識培訓和考核；建立有醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，對在診療中出現(xiàn)的醫(yī)療安全（不良）事件能妥善處理并及時上報；院科兩級管理人員能夠應用質(zhì)量管理原理，加強質(zhì)量監(jiān)督管理和做好質(zhì)量改進效果評價；醫(yī)院定期進行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，通過各項制度學習和案例分析，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力，建院八年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生。

3、醫(yī)療技術管理。醫(yī)院的醫(yī)療技術服務項目嚴格按照醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證確定的診療項目開展醫(yī)療服務，醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的規(guī)定，建立有技術目錄，根據(jù)本院的實際情況對醫(yī)療技術狀況實行了動態(tài)管理，分級分類管理，落實了監(jiān)督評價和檔案管理制度。有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并能組織實施，對實施手術，麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行分級管理和準入制。醫(yī)院無科研項目。

4、臨床路徑，單病種管理（未選）。

5、住院診療管理與持續(xù)改進。醫(yī)院住院病人均為有資質(zhì)的醫(yī)生、護士為其提供診療服務，有適用的臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥

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物臨床應用指南，用于指導和規(guī)范醫(yī)師的臨床檢查、診斷、治療、用藥及植入類醫(yī)療器械的行為；能根據(jù)不同病情，嚴格掌握臨床檢驗、影像學檢查，各種功能檢查的項目適應癥，能嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范使用抗菌藥物；住院部診療活動實行分級管理，在科主任領導下完成。對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求，有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在的問題及時反饋。對每一位住院患者均有適宜的診療方案、及時與患者溝通并由上級醫(yī)師負責評價、核準簽字后執(zhí)行；有院內(nèi)會診管理制度與流程，職責明確，會診醫(yī)師資質(zhì)與責任，會診時限、會診記錄，都有明確的要求；能為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見；科室成立有由科主任、護士長及有資質(zhì)人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有工作職責、工作計劃和工作記錄，制定有適用的各項規(guī)章制度，崗位職責和相關技術規(guī)范，操作規(guī)程、診療規(guī)范，不定期地實施安全管理培訓教育。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，并定期評價；有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理的相關規(guī)定，病歷質(zhì)量評價結(jié)果有反饋，甲級病歷達90%以上，無丙級病歷；對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求，平均住院日基本達到規(guī)定的控制目標。（兒科及腫瘤病區(qū)未開展）

6、手術治療管理與持續(xù)改進

醫(yī)院實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權(quán)管理制度，對于開展各類手術能認真落實患者病情評估與術前討論制度，手術報告審批制度和急診手術管理措施，保障手術及時與安全。切實做好與手術患

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者溝通工作，患者手術前的知情同意包括術前診斷，手術目的和風險，高值耗材的使用與選擇以及手術過程和術后注意事項都詳細告知并準確地記錄于病歷中。凡是手術病人都制訂有手術治療方案，手術切除組織一律做病理學檢查，明確術后診斷。按照《外科手術部位感染和控制技術指南》要求，選擇和使用抗菌藥物，并將手術后治療，觀察和護理情況記錄在病歷中?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護士長及有資質(zhì)人員組成，負責質(zhì)量與安全管理核心制度，操作規(guī)范，圍手術期管理等的落實與監(jiān)督管理，保證患者安全，建立有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

7、麻醉管理與持續(xù)改進

實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確制度。有患者麻醉前病情評估制度和術前討論制度，對手術風險，術前麻醉準備，臨床診斷，擬施行的手術麻醉方式與麻醉的風險利弊進行綜合評估和討論，每一位手術病人均由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉師制訂麻醉計劃，并將麻醉相關的輔檢結(jié)果，擬行麻醉方式，麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題記錄在麻醉術前訪視記錄中，保存于住院病歷；麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處等，及時簽訂麻醉知情同意書存放于病歷中。嚴格執(zhí)行手術安全核查，麻醉操作的全過程記錄于麻醉單存放于病歷中。醫(yī)院設置有麻醉復蘇室，有全麻后復蘇管理措施，并由麻醉師實施規(guī)范的全程監(jiān)測，并有監(jiān)護結(jié)果和處理有記錄。復蘇室配備有相應的設備和藥物，滿足需求。有麻醉科與輸血科溝通流程，麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保

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障術中輸血及時、合理、安全。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量與安全，有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。有工作職責和工作計劃，并依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓計劃，相關人員能夠掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術操作常規(guī)等。

8、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（未選）

9、感染性疾病管理與持續(xù)改進

醫(yī)院認真執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)和規(guī)范，依據(jù)相關法律、法規(guī)，完善了感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等；設有院感科，建立了醫(yī)院感染管理委員會和傳染病防治工作領導小組，落實有專職人員承擔本單位的傳染病管理和醫(yī)院感染管理工作；設立有感染性疾病科（腸道門診、發(fā)熱門診），以及相關疾病分診點，但由于受條件限制，其建筑規(guī)范不能完全達到衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。對傳染病分診點工作人員實行崗前培訓，落實預檢分診制度，實行首診負責制及時報告疫情、規(guī)范接診和轉(zhuǎn)送傳染病患者。根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施，根據(jù)醫(yī)務人員的工作時危險性程度，采取分級防護的規(guī)定，有相應的措施，醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用標準，配置完整、充足。有職業(yè)暴露的應急預案處置流程，職能部門定期對落實情況監(jiān)督檢查。醫(yī)院嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專職人員負責傳染病疫情報告和管理突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行了網(wǎng)絡直報，有全員傳染

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病防治知識和技能培訓計劃，定期開展相關知識的培訓，能適時開展傳染病預防知識的教育和咨詢。

10、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

設立有中醫(yī)門診，主要從事中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)、針灸理療專業(yè)，中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格，有基本的工作制度、崗位職責，設有較規(guī)范的中藥房和中藥煎藥室，有中藥質(zhì)量管理的相關制度，中醫(yī)工作僅能為門診部分患者提供相應診療服務，病區(qū)未開展中醫(yī)診療服務工作。

11、康復治療管理與持續(xù)改進（未設康復醫(yī)學科）

醫(yī)院設有針灸理療科，具備有相應資質(zhì)的中醫(yī)師從事治療和指導，通過牽引療法、手法治療、高中低頻電療、超聲波療法、冷熱療法及中醫(yī)的針灸推拿等治療，主要是對運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一般疼痛與功能障礙及慢性炎癥康復。

12、疼痛治療管理與持續(xù)改進（未選）

13、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（未選）

14、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求，設立藥事與藥物治療管理委員會，職責明確，有相應工作制度，并定期召開專題會議，研究相關管理工作。日常工作，藥事管理，臨床藥學等工作，由藥劑科負責，年初有工作計劃，年度有總結(jié)。藥劑科配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確，藥學專業(yè)技術人員占全院衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%，科室負責人為主管藥師，藥品的采購、儲存，有相應的管理制度與流程，第 9 頁

有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一供應，采購抗菌藥物品種基本控制在35種以內(nèi)。麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規(guī)章制定的管理制度，并按制度進行管理，存放于急診科、病房、手術室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領用、補充流程。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定有醫(yī)院點評制度和處方點評實施細則，并有執(zhí)行記錄，促進了合理用藥。臨床藥物治療能認真執(zhí)行有關規(guī)定，遵循相關技術規(guī)范和合理用藥原則，根據(jù)本院處方管理實施細則，進行規(guī)范管理和監(jiān)督，按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，制定有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定，并有相應的監(jiān)督考評。醫(yī)院按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品；成立有管理組織，建立有管理工作制度和監(jiān)督管理機制，落實了抗菌藥物臨床應用管理責任制，院長為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，臨床科主任負責監(jiān)管本科室抗菌藥物的使用，建立有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的制度和措施，并進行了相關知識和規(guī)范化管理培訓等；建立有藥品不良反應和藥害事件監(jiān)測報告管理制度和藥品不良事件報告信息平臺，發(fā)生嚴重藥品不良反應和藥害事件，除積極進行臨床救治，做為醫(yī)療記錄并按規(guī)定報有關職能科室以及上級藥品監(jiān)管部門；有完善的突發(fā)事件，藥事管理應急預案，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救；科室成立由科主任及具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，具體負責質(zhì)量與安全，定期召開藥事管理委員會會議，對全院藥品質(zhì)量和安全進行總

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結(jié)分析，通報相關情況，提出整改意見，確保臨床用藥安全有效。

15、臨床檢驗管理與持續(xù)改進

檢驗科設置、布局、設備基本符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，開展的檢驗項目基本能滿足臨床需要，對不能提供的特殊檢驗項目，委托有資質(zhì)的成都安達檢驗中心，并簽訂有委托服務協(xié)議。檢驗科能提供24小時急診檢驗服務，并能在規(guī)定時間內(nèi)提供檢驗報告。檢驗項目、設備、試劑管理符合要求，職能部門定期對開展項目進行監(jiān)督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責任人，嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗科人員具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)，檢驗報告做到及時、準確、規(guī)范，嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度；有試劑與校準品管理制度，保證檢驗結(jié)果準確合法；科室成立有質(zhì)量與安全小組，有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施，有較完整的質(zhì)量與安全管理資料。有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。

16、病理管理與持續(xù)改進（缺科）

17、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

醫(yī)院影像科開展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規(guī)定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫(yī)學影像服務項目以及醫(yī)療技術人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，各級各類人員崗位職責明確，并能認真遵守和執(zhí)行，定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護。技術指標和安全防

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護性能符合有關標準；醫(yī)學影像診斷、報告及時、規(guī)范，有審核醫(yī)師簽字，科室對診斷、報告質(zhì)量有檢查，總結(jié)分析和改進措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射設備及場所定期檢測。放射科廢物（洗片水）目前通過醫(yī)療廢水處理池進行處理，有處理記錄。有較完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要，放射科人員佩戴個人放射劑量計，定期進行體檢，有較完整的放射防護檔案和健康檔案，制定有放射安全事件應急預案；科主任負責本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作，有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育培訓計劃，質(zhì)控的相關制度、崗位職責、操作常規(guī)等有較完整的工作資料。

18、輸血管理與持續(xù)改進

認真落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等法律法規(guī)，成立有臨床輸血管理委員會，制定有相關管理制度，醫(yī)務科負責對全院臨床輸血監(jiān)管指導，制定有臨床輸血管理實施細則和考核辦法。輸血科按照輸血工作的相關管理要求，開展質(zhì)量管理工作，按照制度和流程要求，落實輸血管理相關制度；有為臨床提供24小時服務能力，滿足臨床工作需要，醫(yī)院所有用血由市中心血站供給，無非法自采自供行為；加強臨床用血過程管理，對輸血適應癥有嚴格的管理規(guī)定，醫(yī)務科對各臨床科室合理用血進行監(jiān)督檢查和相關知識教育培訓，有相關的合理用血評價指標；開展血液全程管理，有用血申報登記，血液入出庫管理、血液核對、血液貯存，輸血前的檢查和核對等制度和緊急用血預案，并能認真執(zhí)行；有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范和信息反饋制度，輸血器械符合國

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家標準，血袋按規(guī)定保存，銷毀有記錄，對出庫領出血液由輸血科與臨床科室領血者共同進行嚴格檢查核對，做到準確無誤，有臨床輸血過程的質(zhì)量管理制度和控制輸血感染的方案與實施情況記錄，制定有輸血不良反應及其處理預案，科室能按照制度和流程要求，認真落實及時記錄，對存在的問題及時整改；制定有輸血相溶性檢測管理制度與流程，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關血液檢測室質(zhì)量評價、成績合格；按照規(guī)定和要求，輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風險等，取得患者或法定代理人知情同意并簽署輸血治療同意書，同時按規(guī)定對準備輸血的患者進行感染篩查，該執(zhí)行率為100%。

19、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，建立了醫(yī)院感染管理委員會，配備專職人員負責醫(yī)院感染管理工作，完善了醫(yī)院感染管理相關制度并認真落實。院感委員會定期召開會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，及時改進存在的問題。建院以來，無重大院內(nèi)感染責任事件；積極開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，有培訓計劃和實際內(nèi)容，考核有記錄，培訓面達100%；監(jiān)測設施設備符合要求，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定有醫(yī)院監(jiān)測計劃，并認真落實相關制度，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的項目，有監(jiān)測記錄和分析報告，制定有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案，對重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危險因素管理有監(jiān)測計劃，有控制措施，并能認真落實職能科室對臨床科室定期不定期地進行檢查指導，對存在的問題及時反饋，提出改進意見，第 13 頁

并及時改進；認真執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生知識培訓，醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率達100%；貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫(yī)院感染的規(guī)章制度和防控措施并認真落實，有臨床科室、檢驗科室、院感科等部門共同參與的管理合作機制，有預防多重耐藥感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并認真落實；醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》等法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定全院和不同部門的消毒與隔離工作制度和落實措施，有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑、醫(yī)用耗材，消毒隔離相關產(chǎn)品符合國家要求，醫(yī)院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準，有清洗消毒滅菌技術操作規(guī)范，有效果監(jiān)測的程序與規(guī)范，并落實有相關記錄和改進措施；醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素，醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，開展監(jiān)測工作并有記錄，院感委員會定期召開會議，對監(jiān)測信息進行分析、討論有記錄，有專人負責按照衛(wèi)生部門的相關要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

20、血液凈化管理與持續(xù)改進（未選）

21、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（未選）

22、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（未選）

23、病歷（案）管理與持續(xù)改進

按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，醫(yī)院

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設立有病案室，成立有病歷（案）管理委員會，并有專職人員負責病案質(zhì)量管理工作，制定有病案工作制度和人員崗位職責，有病案工作流程，并能認真履行職責；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者病歷，按規(guī)定保存病歷資料。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性，患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達95%以上，在7個工作日內(nèi)回歸病案科達100%；制定有保護病案及信息安全措施和應急預案以及防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用、防盜、防潮濕等相關措施，有專人管理；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，對臨床醫(yī)師病歷書寫有培訓、有計劃，并作為“三基”培訓內(nèi)容之一，每月對病歷書寫質(zhì)量進行評估，定期提供評估報告并提出整改措施，改進病歷質(zhì)量，甲級病歷率>90%，無丙級病歷；對出院病歷按照衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM3進行分類編碼，建立有病案信息的查詢系統(tǒng)，病案首頁內(nèi)容完整準確，醫(yī)院對住院病歷首頁各項信息的定義符合《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》要求，并按規(guī)定填寫各項信息，錄入正確、可靠?！白≡翰v首頁”各項信息的正確率>95%；制定有病案服務管理制度，有明確的服務規(guī)范與程序，依照法規(guī)和制度為患者及其委托代理人等提供病案服務，履行借閱、復印、復制的申請核查與病案信息核查，有保護患者隱私的規(guī)范與措施，有完整的病案服務登記信息等。我院目前尚未實施電子病歷。

五、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

1、確立護理管理組織體系。醫(yī)院成立有護理質(zhì)量管理委員會，第 15 頁

分管業(yè)務副院長任主任，護理部主任為副主任，護理組織管理體系健全，制定有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，定期研究護理管理工作，實施目標管理，對各層次護理管理者有崗位職責和管理目標考核；醫(yī)院實行院科兩級護理組織體系，有垂直管理體系的工作方案，按照《護士條例》的相關規(guī)定，制定和完善了管理制度，履行護理管理職責；建立了護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案和具體措施；護士知曉本部門、本崗位職責要求，科室能定期自查、分析、整改；職能部門認真履行職責，定期監(jiān)管檢查，有反饋和整改意見；實行護理目標管理責任制，有全院護理管理目標及各項護理標準并實施，科護士長負責落實本科護理管理目標的落實，護理部對科室管理目標，護理質(zhì)量定期檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。落實護理常規(guī)和操作規(guī)程，對護理核心制度和崗位職責有培訓考核。各護理單元能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)，護士能較熟練掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)。制定有護理管理制度培訓計劃，有培訓記錄。

2、護理人力資源管理。制定有適合本院實際情況的護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督制度，有聘用護士資質(zhì)、崗位技能及要求以及薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，實行合同制管理，享受相同的福利待遇和社會保險；護理單元護士人力配置與功能任務一致，滿足臨床工作要求，護理部制定有護士人力調(diào)配方案和措施，有緊急情況下調(diào)配護理人員的預案；根據(jù)收住患者的特點、護理等級比例、床位使用率配置人力資

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源，在部分科室實行彈性人力資源調(diào)配。有護士在職培訓教育計劃和考評制度，并能經(jīng)常性開展護理相關知識及技能的培訓。

3、臨床護理質(zhì)量管理與改進。依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定有符合本院實際的分級護理制度，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，認真落實分級護理中對存在的問題與缺陷的改進措施；依據(jù)《護士條例》等法規(guī)，制定有相關制度及實施方案，護理部對相關制度及實施方案的執(zhí)行情況進行經(jīng)常性檢查，并有記錄；醫(yī)院在婦科病區(qū)開展了優(yōu)質(zhì)服務試點工作，組織機構(gòu)健全，有可操作性工作方案，工作目標明確，保障措施到位，有推進優(yōu)質(zhì)服務的保障制度和措施及考評激勵機制。病區(qū)實行責任制整體護理模式，每名責任護士平均負責患者數(shù)量小于8個，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理，對優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，護士知曉率達100%；根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定有實施方案，履行專業(yè)照顧，病情觀察、治療處置、康復指導，健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務；醫(yī)院制定有危重患者護理常規(guī)和技術規(guī)范，工作流程和應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施，大多數(shù)護士具備有對危重患者的常規(guī)護理、生命支技設備操作、患者病情評估、緊急處置能力；有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程，并能有效執(zhí)行；遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、用藥、輸血等服務和護理措施，嚴格執(zhí)行查對制度，及時觀察、了解患者反應，應對處理；制定有保障常規(guī)儀器、設備和搶救藥品使用的制度和流程；能為患者提供健康指導服務和出院指

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導；按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，制定有書寫標準及質(zhì)量考核標準；定期進行護理查房、護理病例討論，對疑難護理問題組織護理會診，解決患者實際問題。

4、護理安全管理。醫(yī)院在安全管理委員會下設有護理質(zhì)量管理組織，業(yè)務副院長、護理部主任和科護士長為護理安全責任人，職責明確，定期召開護理質(zhì)量與安全工作會議，提出改進具體措施；制定有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息制度和改進措施，有護理風險防范措施和緊急意外情況應急預案，并進行培訓和演練，不斷提高了應急護理執(zhí)行能力。

5、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測。手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則，手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)健全完善。能認真執(zhí)行《手術安全核查制度》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術室管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等法規(guī)及規(guī)章制度，正確執(zhí)行手術患者術前術中用藥醫(yī)囑，醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，手術醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放符合規(guī)定；手衛(wèi)生執(zhí)行率達到100%；消毒供應室相對獨立，布局合理、設施設備較完善，符合相關規(guī)定要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求，建立和完善了規(guī)章制度、工作職責、工作流程、監(jiān)測制度及應急預案，清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，對科室工作人員有培訓計劃，適時進行相關知識培訓，我院未開展產(chǎn)科，無新生兒病室。

六、醫(yī)院管理

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1、依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院依法取得有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，在衛(wèi)生部門核定的診療科目和法律法規(guī)，診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動，具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，無使用非衛(wèi)生技術人員，無超范圍執(zhí)業(yè)，按照審批內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告，有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。

2、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制。醫(yī)院實行董事會領導下的院長負責制，重大決策、干部任免，項目投資，資金使用等由董事會研究決定；醫(yī)院管理組織機構(gòu)設置較合理，各級管理人員有明確的崗位職責，制定有全院性工作制度和流程，能認真履行職責，職能部門和各科室的責任明確，院內(nèi)每月定期召開一次中層干部會議研究工作，協(xié)調(diào)落實相應的管理職責和工作任務，醫(yī)院定期組織各級管理人員進行管理知識及法律法規(guī)和技能培訓，建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。

3、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，制定有中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標，經(jīng)營方針與醫(yī)院的功能任務相一致，醫(yī)院雖然目前為租賃房屋，但符合國家建設標準和消防規(guī)范，規(guī)模適宜，功能較完善，布局較合理，流程科學，安全運行。

4、人力資源管理

醫(yī)院建立以聘用制度的人事管理制度，人力資源配置能滿足醫(yī)院業(yè)務和管理需要，衛(wèi)生專業(yè)技術配置比例基本達到國家要求，目前，第 19 頁

我院衛(wèi)生人員與開放床位之比為1 ：1，衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)79.2%以上，護士占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)47.7%；病房護士與病房實際開放床位之比為0.3 ：1，對聘用的衛(wèi)生專業(yè)技術人員職能部門存有個人資質(zhì)文件和個人技術檔案。實行了衛(wèi)技人員崗前培訓制度，我院未建立住院醫(yī)師培訓制度，未參加規(guī)范化培訓，有衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育制度，有教育方案，并鼓勵個人積極參加省內(nèi)外各類繼續(xù)醫(yī)學教育。重點專科的學科建設和學科帶頭人的選擇培養(yǎng)目前因我院性質(zhì)決定，難以實現(xiàn)。認真執(zhí)行貫徹《中華人民共和國勞動法》，建立有職業(yè)安全防護與傷害的措施，應急預案以及勞動合同等。

5、信息與圖書管理

醫(yī)院建立有信息化管理組織，設置有信息管理機構(gòu)和人員，制定有信息化建設中長期規(guī)劃和年度計劃以及保障信息系統(tǒng)建設，管理的規(guī)章制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)不夠健全，僅能夠滿足部分醫(yī)院管理和臨床工作需要，醫(yī)院未建立圖書室，僅訂有相關臨床科室實用雜志，臨床醫(yī)學指南及部分醫(yī)學書籍供衛(wèi)技人員參閱。

6、財務與價格管理

制訂有相關財務管理制度，設置有財務機構(gòu)，財務管理人員配置合理，崗位職責明確。有成本管理相關制度，能采取有效措施，控制成本費用支出。能夠正確掌握醫(yī)藥價格政策，有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度，實行醫(yī)藥價格公示，收費透明，能根據(jù)國家有關規(guī)定調(diào)整價格。因本院系民營醫(yī)療機構(gòu)，財務管理有其特殊性，預算、開支、監(jiān)管、審計等均由董事會直接管理。

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7、醫(yī)德醫(yī)風管理

醫(yī)院建立有醫(yī)德醫(yī)風管理組織，有部門負責管理和考評，有較完整的醫(yī)德考評檔案，對各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員有明確的醫(yī)德醫(yī)風要求，嚴格執(zhí)行首診負責制，危重病人搶救制度，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，做到文明行醫(yī)，無推諉、拒診病人的情況發(fā)生；建立有醫(yī)德醫(yī)風建設規(guī)章制度，獎懲措施，并能認真落實。有制度和相關措施對醫(yī)務人員不得通過職務便利謀取不正當利益進行監(jiān)控和約束。醫(yī)院開展了以病人為中心的相應文化建設。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理組織，后勤管理人員職責明確，各項保障制度完善，措施具體并得到落實，水電氣等后勤保障能滿足醫(yī)院運行需要，有具體的可行措施。后勤保障物資的采購、入庫、保管、供應等有專人負責，并有記錄。醫(yī)院落實有專人負責食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和崗位責任，能為職工及患者提供安全的普通膳食；建立有醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范，醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定；成立有保安室，制度完善，保安人員職責明確，安全保衛(wèi)設備設施較完善；重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，符合相關標準，并有嚴格管理制度；制定有消防管理制度和應急預案，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責，消防通道通暢，防火器材完好并有專人負責，有維護、維修、驗收記錄，有危險品管理制度，重點是加強易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，第 21 頁

醫(yī)療環(huán)境整潔、舒適、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，本院無外包業(yè)務。

9、醫(yī)學裝備管理

醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章，管理辦法，標準的要求，使用和管理醫(yī)用會源儀器，制定有相關工作制度，有人兼管。根據(jù)醫(yī)院功能任務，配置有功能適用，技術適宜的常規(guī)醫(yī)療設備，大型醫(yī)療裝備，有相關的管理制度，加強了醫(yī)學裝備安全、有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度，對放射裝備的機房，防護裝修和設施符合安全、環(huán)保要求，特殊裝備（高壓容器、放射裝置）具有生產(chǎn)、安裝合格證明及許可證明，操作人員經(jīng)過培訓，有上崗資格。有計量設備監(jiān)測管理的相關制度和定期檢測和維修等相關記錄；有急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急急救工作需要；醫(yī)用高值耗材和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄，溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、監(jiān)測等符合相關要求，質(zhì)量與安全管理小組適時監(jiān)督檢查醫(yī)療設備的使用和管理情況，對存在的問題及時維護、維修和整改。

10、院務公開管理

醫(yī)院按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法》的規(guī)定，制定有醫(yī)院信息公開工作制度，重點是將醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務價格和收費信息，便民措施等向社會公開，對來院就診和住院患者提供醫(yī)療服務中使用的藥品、醫(yī)用耗材數(shù)量、價格以及金額等情況提供咨詢和詳細的費用清單。

11、醫(yī)院社會評價

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醫(yī)院定期采取工休座談會，群眾對醫(yī)院滿意度調(diào)查、收集意見箱等形式，收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議，對收集的意見和建議有分析，有整改措施，通過“三好一滿意”活動的開展，群眾對我院醫(yī)療服務滿意度在90%以上，同時醫(yī)院積極參與社會公益性活動，在抗震救災、捐資助學、愛心貧困母親、健康咨詢、義務服務等活動，受到市、區(qū)黨委政府的肯定和社會的好評。目前醫(yī)院尚未開展第三方社會評價工作。

第 23 頁

第二篇：創(chuàng)建平安醫(yī)院自評報告

衡陽市中醫(yī)醫(yī)院“平安醫(yī)院”創(chuàng)建自評報告

根據(jù)《省衛(wèi)生計生委關于印發(fā)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動實施方案（實行）的通知》精神，按照衡陽市衛(wèi)計委、綜治辦、公安局、司法局關于創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的安排意見，我們結(jié)合本醫(yī)院的具體實際，扎扎實實的開展了創(chuàng)建工作，取得了顯著成效，符合市級“平安醫(yī)院”的創(chuàng)建要求，現(xiàn)將我院的創(chuàng)建工作自評如下:

一、醫(yī)院符合衡陽市“平安醫(yī)院”創(chuàng)建的基本條件

我院為三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)院醫(yī)療秩序井然有條，近半年來醫(yī)院無因醫(yī)療機構(gòu)不作為導致醫(yī)療糾紛激化釀成重大群體性事件；無發(fā)生醫(yī)務人員集體上訪、罷工、聚集滋事等影響社會穩(wěn)定事件；未發(fā)生重大安全生產(chǎn)事故或發(fā)生醫(yī)護人員和患者群死群傷安全事件等。

二、創(chuàng)建了“平安醫(yī)院”的領導組織 1．明確目標

在醫(yī)院十三五規(guī)劃中已經(jīng)明確把創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動納入了醫(yī)院整體工作目標，并有平安建設的總體規(guī)劃，已在醫(yī)院第八屆第二次職代會通過。

2.健全組織機構(gòu)

醫(yī)院成立了創(chuàng)建活動領導小組和工作機構(gòu)，由王誠喜院長和龍 雙才書記擔任創(chuàng)建活動小組組長，制定了“平安醫(yī)院” 創(chuàng)建工作方案，并定期召開工作會議，開展了橫幅、宣傳欄、水牌、電子屏、微信、QQ群等多種形式的宣傳活動。明確保衛(wèi)科申建國科長與公安部門對接事宜，投訴科資源科長與司法、宣傳等部門對接事宜。

3.宣傳發(fā)動到位

醫(yī)院多次在院務會、周會上廣泛深入宣傳教育，要求全院職工 積極參與，為“平安醫(yī)院”的創(chuàng)建盡心盡力，構(gòu)建和諧醫(yī)院。全院無職工參與邪教組織和非法宗教等活動。

二、積極進行“四室”建設 1.投訴室

我院建立了暢通、便捷的投訴渠道，設立了投訴辦公室和投訴接待室，配備資源和李娜兩名專職工作人員，薪金系數(shù)高于同級別管理人員，投訴室設在門診一樓大廳，面積約二十平方米，配套有音視頻設備，存查時間可達一個月，在一樓門診大廳有明顯的標識，明確投訴的地點、接待投訴的時間和投訴的聯(lián)系方式。配備有制作成冊《醫(yī)院投訴登記表》進行受理登記，按《醫(yī)院投訴管理辦法》的要求時限答復投訴人。

2.調(diào)解室

我院在蒸湘區(qū)司法局的指導下設立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作室，位于醫(yī)技樓的一樓，標識明顯，在調(diào)解室內(nèi)配備有音視頻設備，存查時間可達一個月。有關人民調(diào)解工作制度已經(jīng)上墻，調(diào)解室內(nèi)配備飲水機等。

3.監(jiān)控室

監(jiān)控室目前沒有實行24小時值班班制，因人員不夠，監(jiān)控系統(tǒng)全院覆蓋率現(xiàn)達到80%，住院部各樓層全覆蓋，全院現(xiàn)有攝像頭總數(shù)138個，其中高清數(shù)字攝像頭62個，模擬攝像頭76個。為了達到安

防覆蓋要求，醫(yī)院已決定更換模擬攝像頭改造提升為高清數(shù)字攝像頭，對還沒有安裝攝像頭的地方在9月底安裝到位，確保全院覆蓋率達到100%。

4.警務室

根據(jù)四室建設要求，將原醫(yī)院東門傳達室改建成了警務室，蒸湘區(qū)派遣的1名民警和2名協(xié)警已到位。警務室辦公桌椅已購置到位，電腦及資料柜于9月8日前可全部到位。

三、加強了醫(yī)院安全防范能力 1.制定了安全防范制度

醫(yī)院結(jié)合當前實際情況，建立并完善了醫(yī)院安全防范系統(tǒng)日常管理制度、醫(yī)務人員安全防范制度，根據(jù)《衡陽市醫(yī)療糾紛突發(fā)事件預防與應急處置流程（試行）》，制定了重大醫(yī)療安全突發(fā)事件應急處置機制和預案，并組織了演練。

2.人防系統(tǒng)建設

人防配備現(xiàn)有22名保安，確保各崗位24小時在崗，加強安全巡邏以及重點區(qū)域的排查，每月都有對保安人開展安全管理知識的培訓，強化工作責任和應對突發(fā)性事件的處理。

3.物防系統(tǒng)建設

物防配備器材，外線電話1部、移動對講機12臺、防身警棒12根、防割刺手套3雙、防暴頭盔3個、防刺衣服3套、防暴盾牌2塊、防衛(wèi)鋼叉3套，電筒2個。

4.技防系統(tǒng)建設

各科室以及重點部位等，一鍵式報警裝置目前沒有安裝，已經(jīng)院務會研究討論，盡快按照技防要求落實到位。

5.對重點人群進行了安全防范

醫(yī)院重點加強對多次無理取鬧、揚言報復醫(yī)務人員、嚴重精神障礙、酗酒的人群的防范，列出了清單，通知各臨床科室重點關注，向派出所報告。

6.各類通道暢通、標識清晰

急救車有專車位停放，保障了進出院內(nèi)口和院內(nèi)環(huán)形通道暢通無堵塞。院內(nèi)消防設備設施運行正常，樓層各疏散出口無阻礙，安全指引標志明顯，應急照明和疏導指示牌燈完好無損，滅火器無損壞無過期。

7.治安秩序井然有條

醫(yī)院積極打擊職業(yè)醫(yī)鬧、醫(yī)托和號販子，醫(yī)院無重大刑事案件發(fā)生，院內(nèi)治安秩序良好。

四、加強了醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管 1．開展醫(yī)德醫(yī)風和法制教育

醫(yī)院成立了“醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)務人員職業(yè)道德建設領導小組”，制定了《醫(yī)療行業(yè)作風建設實施方案》，要求全院職工遵紀守法、遵守醫(yī)療服務管理規(guī)定，定期開展醫(yī)德醫(yī)風教育，進行法律法規(guī)培訓，組織職工學習“九不準”“五不準”。

2.依法依規(guī)執(zhí)業(yè)

加強醫(yī)院普法教育工作，切實地提高職工法制觀念。新到崗人員

進行崗前法制教育，按年初工作計劃實施，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《護士管理條例》、《藥品管理法》全院職工每年兩次集中法制知識培訓，切實提高職工的遵紀守法觀念。醫(yī)護藥技都依法執(zhí)業(yè)，診療、護理技術規(guī)范，院感和血液管理控制嚴格。

3.落實日常監(jiān)管

組織全院醫(yī)務人員簽訂了衡陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風責任狀，每半年進行一次醫(yī)德醫(yī)風考評，如實填寫考核評價表。建立了“巡查、點評、約談”為核心的醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理體系，近期就對5病區(qū)主任和護士長進行了約談。推行醫(yī)院領導查房制，定期進行業(yè)務查房、行政查房，加強對醫(yī)療核心制度落實情況的督查。

4.醫(yī)療安全持續(xù)改進

定期進行醫(yī)療質(zhì)量和安全分析，定期分析醫(yī)療糾紛事故案例，召開了2017年上半年業(yè)務總結(jié)及醫(yī)療質(zhì)量安全會議，會上提出了提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛的持續(xù)改進措施。院領導、醫(yī)務科、質(zhì)控科、投訴科、護理部、院感科不定期下臨床科室排查、研判醫(yī)療安全狀況，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。

5.醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯（事故）發(fā)生率

2012年至2016年醫(yī)療糾紛（事故）人數(shù)為65人，總診治總?cè)舜螢?29801，發(fā)生率為0.00712%。

6.醫(yī)療糾紛（事故）賠償金額

2012年至2016年醫(yī)療糾紛（事故）賠償金額為2405805.34，業(yè)務總收入為940712953.9，比例為0.2633333%。

五、確保醫(yī)院安全生產(chǎn)工作 1.嚴格執(zhí)行精麻和危險品管理制度

根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》等相關法律法規(guī)制定了醫(yī)院《麻醉藥品、精神藥品管理制度》、《醫(yī)療用毒性藥品管理制度》、《放射性藥品管理制度》等管理制度。每年組織相關醫(yī)務人員進行特殊藥品的專業(yè)知識培訓并考試考核。對特殊藥品從采購、驗收、保管、調(diào)撥、調(diào)配、使用等各個環(huán)節(jié)進行嚴格管理，定期檢查。從未發(fā)生丟失、非法轉(zhuǎn)讓等事件。

2.規(guī)范血液管理

醫(yī)院成立了臨床輸血管理委員會，制定了《衡陽市中醫(yī)醫(yī)院輸血安全管理措施》，規(guī)范了血液管理，嚴禁擅自采集血液，規(guī)范使用血液。

3.供餐安全

我院內(nèi)無便利店；食堂油米提供均由衡陽市福滿多糧油有限公司提供，并提供每月出廠檢驗報告，食堂主食由食堂采購人員自行采購，院方每天取樣并記錄，每次取樣不少于100克，保留48小時留置總務科冰箱；食堂內(nèi)部管理制度上墻，制定食堂突發(fā)事件應急處置預案，安排應急處置小組，并留組長電話號碼，制定了食堂衛(wèi)生檢查制度，食物中毒應急處理預案，食堂食品留樣制度；并安排人員監(jiān)督。

4.消防安全

為保障各項安全，在進入高溫季節(jié)前，5月18日組織全體保安人員開展了消防演練，并強化安全責任，要求每名保安懂消防知識，熟悉消防設備設施的操作和使用。7月底至8月初，醫(yī)院邀請省會安防火中心陽敢德和周宇翔倆位教官，分別下各科室開展了消防知識講座，觀看近年來發(fā)生多起火災案例視屏，對遇突發(fā)火災情況，作為工作人員如何處置以及報警和有序疏導人群，做好初起火能補救，遇大火能自救和逃生，盡最大能力把損失降至最低。

5.供電、供氣、供水、供暖、電梯安全

供電方面制定了以下保障制度：高低壓配電房設備安全檢查制度，電工班工作細則，電工管理制度，電工值班制度，高壓配電室管理制度和職責，高壓值班巡查制度，發(fā)電機房安全管理制度和職責，后勤用電工作制度和職責；制定了醫(yī)院停電應急預案，具備高壓配電房和配電柜；具備應急發(fā)電機；電工班定時巡查做好記錄并安排值班表，電工班應急電話24小時暢通，并能及時趕到現(xiàn)場。

供水方面制定了以下制度：水工班工作細則，后勤用水工作制度和職責；制定了醫(yī)院停水應急預案，水工班定時巡查做好記錄并安排值班表，水工班應急電話24小時暢通，并能及時趕到現(xiàn)場。

供暖方面制定了以下制度：中央空調(diào)機房安全管理規(guī)章制度，中央空調(diào)工作規(guī)章制度，中央空調(diào)運行管理制度和職責，總務科定期清理并做好記錄，應急電話24小時暢通，并能及時趕到現(xiàn)場。

電梯方面制定了以下制度：電梯機房制度；制定了電梯應急預案，具有電梯應急演練記錄，電梯每月定期維保2次，并按國家規(guī)定定期檢測，應急電話24小時暢通，并能及時趕到現(xiàn)場。

鍋爐供氣方面制定了以下制度：鍋爐房崗位職責，司爐工崗位

責任制，巡回檢查制度，鍋爐設備維修保養(yǎng)制度，司爐工交接班制度，鍋爐水質(zhì)管理制度，水處理人員交接班制度，鍋爐安全保衛(wèi)制度，鍋爐房清潔衛(wèi)生制度，鍋爐操作規(guī)程，制定了蒸汽鍋爐事故應急救援預案，每月定期檢查與維護設備，備有鍋爐專項安全檢查表做好記錄并安排值班表，備有鍋爐日常維護保養(yǎng)記錄表，鍋爐運行事故記錄表，工作記錄本；應急電話院24小時暢通，并能及時趕到現(xiàn)場。

近5年未發(fā)生一起安全事件，無負面事件。

六、科學引導應對涉醫(yī)輿情 1．科學應對涉醫(yī)輿情

為科學引導應對涉醫(yī)輿情，醫(yī)院制定了《衡陽市中醫(yī)醫(yī)院涉醫(yī)輿情引導應對方案》，建立了醫(yī)院涉醫(yī)輿情引導應對工作領導小組，對涉醫(yī)輿情做好跟蹤、督查和協(xié)調(diào)工作。

2．加強了正面宣傳引導

加大對先進人員事跡的正面宣傳，我院賀新明主任醫(yī)師榮獲“全國醫(yī)德標兵”稱號，醫(yī)院在衡陽日報、衡陽晚報等報刊上進行了宣傳，樹立了醫(yī)務人員醫(yī)者仁心的良好風范和精誠大醫(yī)的形象，讓廣大患者了解我們、信任我們，增加醫(yī)患相互了解，構(gòu)建和諧醫(yī)患。

七、信息報送

制定了《衡陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程》，并嚴格落實，對涉醫(yī)案件事件能做到及時報送。

目前，我院的創(chuàng)建工作己初見成效，但是我們深知“平安醫(yī)院”的創(chuàng)建不是一朝一夕的事，而是需要在創(chuàng)建過程中不斷完善，不斷創(chuàng)

新的長久性工作，我院將保持己取得的成績，繼續(xù)努力，為創(chuàng)建平安醫(yī)院做出自己應有的貢獻。

衡陽市中醫(yī)醫(yī)院

2017年8月29日

第三篇：創(chuàng)建文明醫(yī)院自評報告

鎮(zhèn)安縣婦幼保健院語言文字工作自評報告

為認真貫徹落實《中華人民共和國通用語言文字法》，確保我院2014年順利通過國家三類城市語言文字工作評估，按照《商洛市國家三類城市語言文字工作實施方案》和《商洛市國家三類城市語言文字工作評估標準》統(tǒng)一部署，結(jié)合醫(yī)院工作實際，我院扎實有效的開展了語言文字規(guī)范化工作，現(xiàn)按照縣語委辦下發(fā)的通知要求，將自評情況匯報如下：

一、建立機構(gòu)，制定措施，明確目標，落實責任

為積極響應上級有關部門和主管部門的號召，加強語言文字工作的管理，保證語言文字工作扎實有效的開展，促進本單位用語用字規(guī)范化，我院于2014年5月成立了以院長為組長、以副院長為副組長，營銷組為成員的語言文字工作領導小組，并在基層保健科設立辦公室，具體負責語言文字的日常評估及迎檢工作，形成了上下聯(lián)動、層層抓落實、各部門協(xié)調(diào)配合的工作格局，切實加強了對全院語言文字規(guī)范化應用的監(jiān)督管理。

為推動和保證語言文字工作有序開展，做好迎接省語委辦對我院語言文字工作評估的各項準備工作，結(jié)合醫(yī)院實際，制定了語言文字工作制度，于2014年5月下發(fā)了《鎮(zhèn)安縣婦幼保健院關于加強語言文字規(guī)范化工作的具體要求》，對普及普通話、用字規(guī)范化提出了具體要求，明確了要在全院實施初步普及普通話和用字基本規(guī)范化的目標，使普通話成為我們的工作用語和服務用語，用字規(guī)范化水平得到提高。

二、廣泛宣傳，形成氛圍，全員參與，逐步推進

按照上級部門的有關要求和統(tǒng)一部署，我院利用周會時間組織全院科主任及護士長學習了《鎮(zhèn)安縣語言文字工作委員會關于做好國家三類城市語言文字工作預評估工作的通知》，并要求將會議精神傳達到每個職工，提高全體員工對語言文字工作重要性的認識，使“講普通話，用規(guī)范字”成為大家的自覺行動，確保順利達標。

在縣語委辦的統(tǒng)一部署下，我院積極開展推廣普通話、寫規(guī)范字的宣傳活動，并張貼、懸掛宣傳標語，在院內(nèi)醒目處設立了永久性宣傳標牌。以前，我院有少數(shù)醫(yī)護人員的醫(yī)療文書字跡潦草，存在寫錯別字、二簡字、中外文混用等不規(guī)范用字行為?；顒娱_展以來，通過加大語言文字工作督查力度，并結(jié)合《鎮(zhèn)安縣關于加強語言文字規(guī)范化工作的實施意見》，對書寫不規(guī)范的病歷進行處罰，醫(yī)護人員普遍提高了規(guī)范化用字水平。通過一系列工作的開展，逐步推進了我院的語言文字工作，濃厚了我院語言文字工作氛圍，使全體員工深刻地認識到在日常工作中說普通話、寫規(guī)范字是提升醫(yī)務人員自我綜合素養(yǎng)的需要，是加強醫(yī)院文化建設的需要，是“婦幼人”不斷向前發(fā)展的需要。

三、大力提倡“說普通話，寫規(guī)范字”

為進一步提升醫(yī)院品牌形象，提高服務水平，我院在2014年6月印制下發(fā)了《鎮(zhèn)安縣婦幼保健院文明用語和醫(yī)療服務忌語的規(guī)定》，嚴格執(zhí)行窗口服務規(guī)范文明用語，大力提倡使用普通話，要求醫(yī)護人員相互交往時自覺使用普通話，與患者溝通時說普通話以消除方言隔閡，重點強調(diào)窗口部門必須說好普通話。

為慶祝國際護士節(jié)，弘揚南丁格爾精神，展示我院護理隊伍良好的精神風貌和職業(yè)風范，激發(fā)護士工作熱情，全面提升護理隊伍整體素質(zhì)，積極推動護理工作全面發(fā)展。護理部組織舉辦了以“提升護士榮譽感、增強護士責任心”為主題的系列活動。演講比賽當天，對本次護士節(jié)活動中獲得各項比賽的前三名頒發(fā)了榮譽證書及獎品，并公布了本次活動團體獎的前三名科室：第一名是手術室；第二名是注射室；第三名是6樓婦產(chǎn)科護理部。另外，我們后期還開展了護士招聘工作、規(guī)范用語用字的培訓、醫(yī)療服務全員營銷的培訓、全員服務禮儀的培訓、母乳喂養(yǎng)培訓及演示等系列活動。

在規(guī)范用字方面，醫(yī)院結(jié)合自身實際，將重點放在醫(yī)療文書的書寫和院內(nèi)宣傳標語的規(guī)范化上。質(zhì)控科定期檢查醫(yī)療文書，對病歷、處方書寫合格情況采取隨機抽查，對不合格者進行處罰；開展“病歷書寫展評”，對書寫規(guī)范、字跡清晰的優(yōu)勝者予以表彰和獎勵。于此同時，對公文、標識牌、公示欄、印刷體標語等方面的規(guī)范用字進行檢查和督導，具體責任落實到人。

四、嚴格自查，落實整改，不斷提高

在語言文字工作領導小組的組織下，我院近期進行了自查工作，督促用語用字不斷得到規(guī)范。在用字方面，對醫(yī)院公共場所及醫(yī)療文書用字進行了重點檢查，其中標識牌、院務公開欄、宣傳欄、網(wǎng)站等方面用字均比較規(guī)范；在醫(yī)療文書方面，個別醫(yī)務人員有寫二簡字、字跡潦草或有錯別字等不規(guī)范行為。對檢查中存在的問題，對責任人提出批評并責令立即整改。通過嚴格自查，提高了我院語言文字規(guī)范化應用水平，使語言文字工作成為我院的常態(tài)工作機制，使講普通話、寫規(guī)范字成為廣大醫(yī)務人員展現(xiàn)文明新風尚的自覺行動。

第四篇：醫(yī)院自評報告

醫(yī)院自評報告

衛(wèi)生局醫(yī)政科：

自收到市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關于印發(fā)《人工髖關節(jié)置換技術管理規(guī)范（2012版）》的通知后，我院領導高度重視，責令骨科嚴格按照文件有關要求，認真開展自評工作，現(xiàn)將有關情況匯報如下：

一、基本情況：

1、骨科情況

我院骨科，成立10余年，現(xiàn)開放床位40余張，醫(yī)生5名，護士10名，均經(jīng)過外出進修培訓，分別進修于河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院、中國人民解放軍三○四醫(yī)院、中國人民解放軍海軍總醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、天津骨科醫(yī)院。幾年來，我院獨立開展了四肢復雜骨折、關節(jié)骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的傳統(tǒng)內(nèi)固定、外固定架固定、特型鋼板固定等手術治療。脊柱外科，開展了頸椎前路間盤摘除減壓植骨，后路單開門、雙開門減壓等手術；腰椎骨折椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎間盤突出癥開窗減壓，腰椎管狹窄癥椎板全切減壓，腰椎滑脫復位椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎骨折前路釘板系統(tǒng)內(nèi)固定等手術治療。手外科能開展血管、神經(jīng)吻合修復、手功能重建、大面積復雜皮膚缺損等多項手術治療。2005年即可獨立完成人工全髖關節(jié)置換術、人工全膝關節(jié)置換術等手術，每年各類髖關節(jié)手術量達100余例以上。目前我院骨科擁有CPM機以利髖關節(jié)術后病人早期活動, 擁有四肢氣壓治療機預防下肢靜脈血栓形成，擁有多臺進口心電監(jiān)測儀、電除顫儀等觀察、急救儀器，保障病人術后平穩(wěn)及及時搶救。

2、手術室情況：

我院手術室使用面積300平方米，布局合理，配有符合放射防護條件的C臂X線機、多功能麻醉機、進口多功能呼吸機、監(jiān)護儀、多功能手術床等設備。能夠滿足人工髖關節(jié)置換手術需要。

3、其他相關科室和設備：

（1）我院設有麻醉科、重癥監(jiān)護室、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科及康復科等專業(yè)科室和專業(yè)醫(yī)師團隊，具備全身合并癥、并發(fā)癥的綜合處理和搶救能力。

（2）影像科具備CT、床邊X線攝影機、骨密度掃描儀、CR、數(shù)字胃腸遙控、1

惠普1000型彩超；檢驗科具備日本產(chǎn)全自動生化分析儀、血細胞分析儀、血氣分析儀、尿沉渣工作站、全自動四通道血凝分析儀、全自動微生物鑒定系統(tǒng)；康復科具備微波治療儀、下肢多功能康復治療儀等有利于術后功能康復設備。

二、人員基本要求

（一）開展人工髖關節(jié)置換技術的醫(yī)師。

1.骨科醫(yī)師均取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為外科專業(yè)。

2.骨科主任、副主任均有14年骨科臨床診療工作經(jīng)驗，具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理，具有良好的職業(yè)道德素質(zhì)。

3.近3年作為術者的主任每年完成髖關節(jié)相關手術不少于30例。

4.骨科醫(yī)師均經(jīng)過衛(wèi)生行政部門認定的人工髖關節(jié)置換技術培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。

（二）其他相關專業(yè)技術人員經(jīng)過相關專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。

三、技術管理基本要求

1、為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低醫(yī)療風險，我院制定醫(yī)療技術臨床應用管理辦法、醫(yī)療技術準入制度、醫(yī)療技術損害處置預案、重大醫(yī)療技術準入管理制度等一系列制度，對我院首次實施的新技術、新項目，尤其是醫(yī)療風險大或?qū)ι鐣惱淼赖庐a(chǎn)生重大影響的技術嚴格按規(guī)定審批，降低了醫(yī)療風險，確保了 醫(yī)療安全。

2、嚴格遵守骨科相關疾病的診療指南和技術操作規(guī)范，根據(jù)患者病情、選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學、嚴格掌握人工髖關節(jié)置換技術的適應證和禁忌證。

3、人工髖關節(jié)置換手術由2名以上具有人工髖關節(jié)置換技術臨床應用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定,術者由具有人工髖關節(jié)置換技術臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任。制訂合理的治療方案和術前、術后管理方案。

4、我院在實施人工髖關節(jié)置換手術前，均能向患者、被授權(quán)人或法定監(jiān)護人告知手術目的、手術風險、可替代治療方案、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書，隨病歷入檔。

5、我院要求骨科對每一位術后病人在出院一周內(nèi)做好隨訪工作，尤其人工髖關節(jié)置換手術后的患者，并能夠按規(guī)定做好跟蹤隨訪記錄。

6、建立人工髖關節(jié)器材登記制度，保證假體來源可追溯。在患者住院病

歷的手術記錄背面留存人工髖關節(jié)假體條形碼。多年來沒有違規(guī)重復使用一次性人工髖關節(jié)植入材料現(xiàn)象。

7、髖關節(jié)置換技術手術質(zhì)量相關指標符合衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制有關要求，近3年內(nèi)未發(fā)生與開展人工髖關節(jié)手術直接相關的醫(yī)療事故。

四、下一步計劃

目前醫(yī)院正在改擴建，計劃在短期內(nèi)增加骨科床位、改善就醫(yī)環(huán)境，繼續(xù)選派骨科優(yōu)秀的醫(yī)護人員到省級以上三級甲等專科醫(yī)院進修培訓，使骨科技術力量保持穩(wěn)步提升。

綜上所述，我院無論從科室、人員、設備、設施還是技術管理等條件均符合《人工髖關節(jié)置換技術管理規(guī)范（2012版）》的要求，可以開展此項技術。

二〇一二年八月一日

第五篇：醫(yī)院創(chuàng)建衛(wèi)生應急示范區(qū)自評報告[定稿]

***區(qū)***醫(yī)院

創(chuàng)建衛(wèi)生應急示范區(qū)第二次自評報告

為了全面提升我院衛(wèi)生應急醫(yī)務人員的“有力、有序、有效”處置突發(fā)事件的衛(wèi)生應急綜合能力，我院根據(jù)《國家衛(wèi)生應急綜合示范（市、區(qū)）創(chuàng)建工作指導方案》（衛(wèi)辦應急發(fā)?2011?135 號）和《***區(qū)創(chuàng)建衛(wèi)生應急綜合示范區(qū)工作方案》（沙府辦發(fā)?2012?140號）要求，結(jié)合本院的實際，圍繞組織體系、指揮協(xié)調(diào)、預案體系、應急準備、監(jiān)測預警、應急處置等七方面，全面開展創(chuàng)建工作，本月上旬，我院對照《***區(qū)2012 年衛(wèi)生應急創(chuàng)建工作督導方案》認真開展第二次自查，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、組織體系建設

一是按照“崗位職責明確、人員明確、場所明確”的原則，依據(jù)我院《創(chuàng)建衛(wèi)生應急綜合示范區(qū)工作實施方案》成立了以院長為組長的醫(yī)院衛(wèi)生應急工作領導小組和創(chuàng)建小組，并以文件形式下發(fā)全院；同時設立以醫(yī)院辦公室、醫(yī)教科為主體的院衛(wèi)生應急辦公室為醫(yī)院應急管理部門，并作為醫(yī)院的常設辦事機構(gòu)，由醫(yī)教科長任辦公室主任，院辦主任、急診科主任任副主任，設于急診科辦公室，由急診科主任負責日常事務管理。

二是按照《***區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)建衛(wèi)生應急綜合示范區(qū)工作實施方案》，扎實推進創(chuàng)建工作。

首先，應急辦制訂了《***醫(yī)院創(chuàng)建衛(wèi)生應急綜合示范區(qū)工作實施方案》，由醫(yī)院正式行文下發(fā)；結(jié)合職工會召開全院性創(chuàng)建啟動會，由院長強調(diào)了創(chuàng)建工作重要性和創(chuàng)建工

作重點，有力地宣傳了創(chuàng)建工作，推動了全院創(chuàng)建氛圍的形成；其次，創(chuàng)建活動中，由應急辦對創(chuàng)建標準進行任務目標分解，并布置到相應職能和臨床科室，使各科（室）做到了標準明晰、目標任務明確。重新擬定了應急辦的工作制度和崗位職責，并統(tǒng)一規(guī)范上墻。根據(jù)創(chuàng)建計劃，全面推進應急人員培訓、演練和考核。根據(jù)醫(yī)院具體情況，重新梳理應急隊伍成員，完成了2012版應急隊構(gòu)成與成員的制訂和文件下發(fā)。第三是根據(jù)第一次自查評估情況，對自查中存在的“衛(wèi)生應急后勤保障儲備未完成”等4項不足及時采取必要措施，進行了有效的整改。

二、指揮協(xié)調(diào)能力建設

一是向本鎮(zhèn)社會事務辦提供我院醫(yī)療與突發(fā)公共事件應急預案，協(xié)助我鎮(zhèn)建立了鎮(zhèn)級衛(wèi)生應急預案，積極將我院應急工作納入鎮(zhèn)突發(fā)事件預案體系中，建立了與我鎮(zhèn)各鎮(zhèn)村應急單位的聯(lián)動應急機制。

二是積極建立上、下級醫(yī)院三級聯(lián)動機制，結(jié)合二級醫(yī)院創(chuàng)建工作，我院與重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院等三甲醫(yī)院簽訂了醫(yī)療合作和雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，確保了重大事件醫(yī)療技術支撐體系建設得以落實；同時與轄區(qū)三個社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生簽訂了技術指導和病人轉(zhuǎn)診協(xié)議，對其應急工作提供力所能及的保障。

三是認真組織職能科室應用重慶市應急指揮決策系統(tǒng)平臺，基本完成應急人員、物資儲備等數(shù)據(jù)初始化工作，在“8.30”突發(fā)事件中得以初步應用，通過該平臺與區(qū)應急指揮部建立和保持聯(lián)系，具備信息共享、決策支持等基本功能。在8-30重大突發(fā)交通事件后在該平臺及時更新相關信息。

三、預案體系建設

創(chuàng)建工作中，院應急辦結(jié)合《全國醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生應急工作規(guī)范》、《***區(qū)應急工作手冊》等規(guī)范性文件，對我院《突發(fā)衛(wèi)生應急及醫(yī)療搶救總預案》和專項預案均進行了修訂，總預案中強化了各應急組工作人員職責、對事件響應進行更細化的梳理，專項預案中進一步完善突發(fā)批量傷病員應急預案、急危重癥患者處理應急預案、醫(yī)療廢物意外事故緊急處理預案、醫(yī)療糾紛處理預案、緊急人力設備床位調(diào)配預案等十余項衛(wèi)生應急處置預案。

四、應急準備工作

工作中，按照我院突發(fā)公共衛(wèi)生和醫(yī)療救治總體預案和突發(fā)批量傷病員應急預案要求，制訂2012年版救災防病醫(yī)療救護應急隊構(gòu)成與成員并以文件下發(fā)，共計43人。

制定了衛(wèi)生應急專業(yè)隊伍的培訓和演練計劃，共開展了5次衛(wèi)生應急培訓、3次衛(wèi)生應急演練。其中，我院急診科全體醫(yī)護人員按照衛(wèi)生局要求，參加急救技能考核并全部通過。

依據(jù)“必要、合理、能承擔”的原則，初步建立我院物資儲備庫，制訂了衛(wèi)生應急物資儲備目錄，物資涵蓋了藥物、衛(wèi)生材料、一次性醫(yī)療器械等。同時，完善了應急物資管理制度，建立了明確的應急物資儲備管理人員的崗位職責和效期管理制度。

五、監(jiān)測預警工作

工作中，由醫(yī)教科會同***社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生科每月進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測數(shù)據(jù)及分析。實現(xiàn)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件直報覆蓋率達100%、完整率、及時率均達100%、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告處置率達100%。本，報告、處置突發(fā)公衛(wèi)事件3例（突發(fā)交通事故事件1例、突發(fā)傳染病疫情事件2例）。

在醫(yī)院門診設置了預檢分診處，預檢分診流程較為合理，門診病預檢分診覆蓋率近100%。按時設立腸道門診和感染門診于急診科，實現(xiàn)了相對獨立的區(qū)域，嚴格按規(guī)范運行。

六、應急處置

“8.30交通事故”中，我院迅速啟動批量傷病員應急響應預案，采取相應措施，及時高效承擔了病人現(xiàn)場救治、接診、收治和轉(zhuǎn)運工作，及時完成事件上報工作。事件后對衛(wèi)生應急準備與保障、應急處置與救援措施、危害及處置效果等內(nèi)容進行分析匯總，形成評估報告，做好了善后工作。本次突發(fā)事件處置中，我院展現(xiàn)出的應急能力和應急處置成效得到了區(qū)委區(qū)府的高度肯定。

七、社會動員

工作中，制定了衛(wèi)生應急知識宣傳教育計劃。利用講座、指導操作、展示等形式開展衛(wèi)生應急知識的培訓共計4次，對象包括了社區(qū)居民、煤礦職工、衛(wèi)生應急志愿者隊伍等，通過培訓讓他們掌握基本救援知識與技能。

二〇一二年九月十一日