第一篇：津南婦兒中心2017年院內(nèi)感染控制工作計(jì)劃

津南婦兒中心2017年院內(nèi)感染控制工作計(jì)劃

根據(jù)2017年津南區(qū)質(zhì)控感染質(zhì)控工作的要求結(jié)合我中心醫(yī)院感染管理工作存在的不足，我中心感染部門認(rèn)真抓好中心內(nèi)感染質(zhì)量管理和質(zhì)量控制工作，特制定2017年中心內(nèi)感染工作計(jì)劃。

今年的感染質(zhì)控工作：

1.落實(shí)天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生、安全注射兩項(xiàng)工作實(shí)施方案。2.完善健全中心內(nèi)醫(yī)院感染規(guī)范和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。3.發(fā)揮兼職院內(nèi)感染監(jiān)督員作用，督促指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員落實(shí)工作規(guī)范，提高控制院內(nèi)感染的自覺性。

4.加強(qiáng)院內(nèi)感染培訓(xùn)考核：醫(yī)務(wù)人員預(yù)防院內(nèi)感染知識和操作方法的培訓(xùn)、加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)掌握手衛(wèi)生知識、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)及職業(yè)暴露傷害的處理措施。全年對中心新入職職工、全體職工、醫(yī)療廢物運(yùn)送收集人員及清潔衛(wèi)生人員進(jìn)行院內(nèi)感染知識培訓(xùn)考核4次，對手衛(wèi)生進(jìn)行操作考核一次,院感知識理論考核2次。

5.定期進(jìn)行消毒滅菌效果的監(jiān)測（有監(jiān)測報(bào)告和滅菌鍋化學(xué)監(jiān)測、微生物監(jiān)測），重點(diǎn)科室空培、物表、醫(yī)務(wù)人員手每月監(jiān)測一次，高壓滅菌器每周生物監(jiān)測一次。

津南婦兒中心感染部門

2017年1月6

第二篇：院內(nèi)感染控制管理制度

院內(nèi)感染控制管理制度

一、目的加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

二、適用范圍

各臨床、醫(yī)技科室。

三、職責(zé)

1、醫(yī)院感染控制科(專職人員，下同)的主要職責(zé):

(1)根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)。

(2)負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。

(3)負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測、及時(shí)匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

(4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

(5)參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

(7)及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報(bào)醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報(bào)。

2、臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是:

(1)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

(2)對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率;發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

(3)監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

(4)組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

(5)督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

(6)做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

3、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé):

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

(2)掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

(3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實(shí)填表報(bào)告;發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按<傳染病防治法>的規(guī)定報(bào)告。

(5)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

(6)掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

四、工作程序

1、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制

(1)當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

(2)科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染控制科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。

(3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按<傳染病防治法>的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。

2、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制

(1)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告

①出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染控制科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。

②經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

③當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門;省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。

④確診為傳染病的醫(yī)院感染，按<傳染病防治法>的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

(2)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施:

①臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。②醫(yī)院感染控制科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為:

a、證實(shí)流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

b、查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查。

c、查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

d、制定和組織落實(shí)有效的控制措施。包括對患者作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離患者甚至?xí)和＝邮招禄颊摺?/p>

e、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述;分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

f、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

③主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

④當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對本地區(qū)或本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。

⑤確診為傳染病的醫(yī)院感染，按<傳染病防治法>的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

3、消毒滅菌與隔離

(1)醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;特別是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

(2)根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選

用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。

(3)化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

(4)甲醛氣體滅菌參照<醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范>進(jìn)行。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

(5)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

(6)手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:

①洗手設(shè)備:

a、病房及各診療科室設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)有腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

b、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥。

c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

d、不便于洗手時(shí)，可用快速手消毒劑。

②洗手指征:

a、接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

b、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。

c、接觸血液、體液和被污染的物品后。

d、脫手套后。

③洗手方法:

用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，10-15秒鐘，然后用流動水洗凈。

④手消毒指征:

a、進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

b、接觸血液、體液和被污染的物品后。

c、接觸特殊感染病原體后。

⑤手消毒方法:

a、用快速手消毒劑揉搓雙手。

b、用消毒劑浸泡雙手。

⑥外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。具體方法見<醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范>。

(7)地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:

①地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔;當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑(1000ppm)拖洗。

②拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

4、消毒藥械的管理

(1)醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

(2)感染控制科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，對存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會。

(3)藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

(4)使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng);掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染控制科予以解決。

5、抗感染藥物應(yīng)用的管理

(1)抗感染藥物的管理應(yīng)達(dá)到以下要求:

①醫(yī)院有健全的抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。

②醫(yī)院對抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，力爭控制在50%以下。

③檢驗(yàn)科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

④臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物;護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

⑤醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[mrsa]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[vrsa]及耐萬古霉素腸球菌[vre]等)的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

(2)抗感染藥物合理應(yīng)用的原則:

①嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

②嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

③制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。

④密切觀察患者有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的`應(yīng)用。

⑤注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低患者抗感染藥物費(fèi)用支出。

(3)抗感染藥物合理應(yīng)用的建議:

①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

②以發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染跡象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

③正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。

④應(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。

⑤嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

⑥強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

6、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理。(參見<一次性用品、物品貯存監(jiān)控管理制度>)

7、醫(yī)院感染的監(jiān)測

(1)醫(yī)院感染病例監(jiān)測

①醫(yī)院必須對患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室，高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

②醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。

③醫(yī)院感染控制科每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

④醫(yī)院應(yīng)每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測患者數(shù)的10%，漏報(bào)率應(yīng)低于20%。

⑤100-500張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8%;一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0、5%。

(2)消毒滅菌效果監(jiān)測

①醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法見<醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范>。

②使用中的消毒劑、滅菌劑，應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。

生物監(jiān)測:消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物;滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

化學(xué)監(jiān)測:應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周不少于一次。應(yīng)同時(shí)對消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

③壓力蒸汽滅菌:必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。

工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄;化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測;生物監(jiān)測每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用;對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。

④紫外線消毒:應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。

日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名;對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于100μw/cm2，使用中燈管不得低于70μw/cm2，照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次;

生物監(jiān)測必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90、00%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到99、90%。

⑤各種消毒后的內(nèi)窺鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其它消毒物品，每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

⑥各種滅菌后的內(nèi)窺鏡(如腹腔鏡)、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

⑦進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合<醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)>(gb15982-1995)中規(guī)定。監(jiān)測方法見<醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)>(gb15982-1995)。

(3)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

①環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。

②醫(yī)院應(yīng)每月對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

第三篇：院內(nèi)感染控制管理制度

院內(nèi)感染控制管理制度

一、目的

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

二、適用范圍 各臨床、醫(yī)技科室。

三、職責(zé)

1.醫(yī)院感染控制科(專職人員,下同)的主要職責(zé):(1)根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)。

(2)負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。(3)負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測、及時(shí)匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

(4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

(5)參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

(7)及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報(bào)醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報(bào)。

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醫(yī)院感染管理醫(yī)務(wù)人員職責(zé)

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。(2)掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。(3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

(5)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

(6)掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

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醫(yī)院感染的報(bào)告與控制制度

1.醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制

(1)當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān) 控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

(2)科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染控制科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。

(3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。2.醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制(1)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告

①出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染控制科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。

②經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

③當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。

④確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。(2)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：

①臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。②醫(yī)院感染控制科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：

A.證實(shí)流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

B.查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查。

C.查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

D.制定和組織落實(shí)有效的控制措施。包括對患者作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離患者甚至?xí)和＝邮招禄颊摺.分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

F.寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

③主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

④當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對本地區(qū)或本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。

⑤確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

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控 制 院 內(nèi) 感 染 各 項(xiàng) 衛(wèi) 生 學(xué) 標(biāo) 準(zhǔn)

一、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、供應(yīng)室、無菌間、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)室，空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過500個(gè)/m，乙型鏈球菌不得超過20個(gè)/m，物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手上不得超過8個(gè)/cm。

二、兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急癥室、化驗(yàn)室、各類普通病房和房間，空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過500個(gè)/m3，物體表面細(xì)菌總數(shù)不得超過10個(gè)/cm2，醫(yī)務(wù)人員的手細(xì)菌總數(shù)不得超過8個(gè)/cm2。門診大廳空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過4000個(gè)/m3。

三、產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、嬰兒室、兒科病房、外科病房,空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員的手，不得檢出金黃色葡萄球菌。

四、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科病房物體表面，不得檢出綠膿桿菌。

五、嬰兒室、兒科病房,物體表面不得檢出沙門氏菌和化膿菌。

六、凡滅菌的醫(yī)療用品不得檢出其他任何種類的微生物，消毒的醫(yī)療用品不得檢出病原微生物。

七、各種使用的紫外線燈強(qiáng)度，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于100μW/cm2，使用中燈管不得低于70μW/cm2；經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90.00%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到99.90%。

33東陽關(guān)中心衛(wèi)生院

院 內(nèi) 感 染 監(jiān) 測 登 記 報(bào) 告 制 度

一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。

二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。

三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。

四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報(bào)告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在8%以內(nèi)。

五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專職人員負(fù)責(zé)核對，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時(shí)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。感染病例報(bào)表由兼職醫(yī)師每周星期一報(bào)感染辦公室。

六、感染病例的報(bào)告應(yīng)做到不漏報(bào)、不錯報(bào)。

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院 內(nèi) 感 染 監(jiān) 測 制 度

一、對高危區(qū)如手術(shù)室、新生兒室、燒傷病房、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室無菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。

二、對各個(gè)科室使用的消毒液，有效成份含量及細(xì)菌污染量，每月監(jiān)測一次。

三、對各個(gè)科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測一次。

四、對各重點(diǎn)病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。

五、對供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。

六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。

七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一次。

八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血HBsAg。

九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗(yàn)。

十、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進(jìn)行分析。

十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。

十二、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

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院 內(nèi) 各 類 人 員 感 染 控 制 教 育 措 施

一、參加有關(guān)省市級衛(wèi)生部門組織的有關(guān)院內(nèi)感染的學(xué)習(xí)班，參加人員必須有院領(lǐng)導(dǎo)及專職人員參加。

二、全院性培訓(xùn)

（一）.各科推選一名護(hù)士長或護(hù)師，一名總住院醫(yī)師或醫(yī)師，擔(dān)任感染監(jiān)控員，由感染辦公室專職人員對他們每年進(jìn)行1～2次的業(yè)務(wù)指導(dǎo)及培訓(xùn)。

（二）.對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)院內(nèi)感染和消毒隔離工作的培訓(xùn)，每年1～2次。

（三）.對實(shí)習(xí)護(hù)士來院實(shí)習(xí)，要進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)感染方面的有關(guān)知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染的概念，醫(yī)院內(nèi)感染的控制及預(yù)防，醫(yī)院內(nèi)感染的常見疾病及預(yù)防，消毒、隔離、滅菌等。

（四）.每年年底組織座談會一次，請有關(guān)人員參加，由感染辦公室提出院內(nèi)感染中存在的問題。

三、對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)

（一）.怎樣填報(bào)院內(nèi)感染病歷調(diào)查表，減少漏報(bào)率的發(fā)生。

（二）.重點(diǎn)學(xué)習(xí)使用抗生素，應(yīng)聘請有經(jīng)驗(yàn)的專家、教授講課。

（三）.指導(dǎo)醫(yī)師掌握醫(yī)院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四、對護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)隔離、消毒方面的有關(guān)問題。

五、對衛(wèi)生員培訓(xùn)有關(guān)病房衛(wèi)生清掃、隔離消毒的基本知識、各種消毒液的使用濃度及配制方法。

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消毒滅菌與隔離制度

一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特別是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

二、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選

用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。

三、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

四、甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

五、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

六、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求： ①洗手設(shè)備：

a.病房及各診療科室設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)有腳踏式、肘式或感應(yīng)式。b.肥皂應(yīng)保持清潔、干燥。

c.可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

d.不便于洗手時(shí)，可用快速手消毒劑。②洗手指征：

a.接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。b.進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、感染 性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。c.接觸血液、體液和被污染的物品后。d.脫手套后。③洗手方法：

用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，10～15秒鐘，然后用流動水洗凈。

④手消毒指征：

a.進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。b.接觸血液、體液和被污染的物品后。c.接觸特殊感染病原體后。⑤手消毒方法：

a.用快速手消毒劑揉搓雙手。b.用消毒劑浸泡雙手。

⑥外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

(7)地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

a.地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑(1000ppm)拖洗。

b.拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

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消毒藥械的管理

1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

2、感染控制科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購 入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，對存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會。

3、藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

4、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染控制科予以解決。

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抗感染藥物應(yīng)用的管理

1、抗感染藥物的管理

①醫(yī)院有健全的抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。

②醫(yī)院對抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，力爭控制在50%以下。

③檢驗(yàn)科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

④臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

⑤醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌［MRSA］、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌［VRSA］及耐萬古霉素腸球菌［VRE］等)的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

2、抗感染藥物合理應(yīng)用的原則：

①嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

②嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

③制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。

④密切觀察患者有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。⑤注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低患者抗感染藥物費(fèi)用支出。

3、抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：

①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

②以發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染跡象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

③正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。④應(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。⑤嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

⑥強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

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第四篇：控制院內(nèi)感染工作總結(jié)

控制院內(nèi)感染工作總結(jié)

在觀看了預(yù)防控制院內(nèi)感染以后，我院職工感觸很深，領(lǐng)導(dǎo)也極其重視?，F(xiàn)將我院控制院內(nèi)感染工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展，認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對全部的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)。工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。因此，定期檢查制度落實(shí)情況，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

三、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染

院領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)了一次性用品購進(jìn)的工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。對購進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。對使用過的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、消毒并記錄。因此，我院的一次性空針、輸液器等的毀形、消毒率達(dá)100%.四、加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識

第五篇：院內(nèi)感染控制管理制度

院內(nèi)感染控制管理制度

一、目的

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

二、適用范圍 各臨床、醫(yī)技科室。

三、職責(zé)

1.醫(yī)院感染控制科(專職人員,下同)的主要職責(zé):(1)根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)。

(2)負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。

(3)負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測、及時(shí)匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

(4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

(5)參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

(7)及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報(bào)醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報(bào)。

2.臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任 領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：

(1)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

(2)對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

(3)監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。(4)組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。(5)督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。(6)做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。3.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé):(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。(2)掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。(3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

(5)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。(6)掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

四、工作程序

1.醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制

(1)當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān) 控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

(2)科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染控制科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。

(3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。

2.醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制(1)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告

①出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染控制科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。

②經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

③當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。

④確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

(2)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施： ①臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。②醫(yī)院感染控制科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：

A.證實(shí)流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

B.查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查。

C.查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

D.制定和組織落實(shí)有效的控制措施。包括對患者作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離患者甚至?xí)和＝邮招禄颊摺?/p>

E.分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。