第一篇：質(zhì)量與安全管理小組 2015年第一季度 會(huì)議記錄

質(zhì)量與安全管理小組 2015年第一季度 會(huì)議記錄

時(shí)間：2015 年 3 月 20 日

地點(diǎn)：藥劑科辦公室 參加人員：藥劑科全體成員 主持人：熊其虎

會(huì)議內(nèi)容：

一、關(guān)于藥房工作人員形象與服務(wù)措施的情況分析

1、發(fā)現(xiàn)的問題：（1）門診藥房便民措施不到位，科普合理用藥宣傳 擺放不及時(shí)；

（2）藥房西區(qū)未患者服務(wù)意識(shí)有待加強(qiáng)、工作期間有接 打手機(jī)現(xiàn)象；

（3）住院藥房主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不高；

（4）中藥房服務(wù)措施 不到位。

2、整改措施：（1）對(duì)存在問題藥房督促整改，組織全員學(xué)習(xí)服務(wù)窗 口優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高服務(wù)意識(shí)。（2）對(duì)于服務(wù)好的藥房提出表揚(yáng)，并促進(jìn)學(xué)習(xí)先進(jìn)意 識(shí)。

二、關(guān)于藥品儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)的情況分析

1、發(fā)現(xiàn)的問題：（1）藥庫中成藥與化學(xué)藥品未分開儲(chǔ)存；（2）門診 藥房藥品擺放不規(guī)范，內(nèi)服藥品與外用藥品未分開放置；（3）藥房藥品擺放有待規(guī)范；（4）住院藥房冰柜冷藏溫度記錄登記不及時(shí)；（5）中藥房總體較好，除濕、溫控到位。

2、整改措施：（1）藥庫對(duì)中成藥與化學(xué)藥品分類存放。

（2）各藥房統(tǒng)一將內(nèi)服藥品與外用藥品分開放置。

三、關(guān)于藥師咨詢落實(shí)情況

1、發(fā)現(xiàn)的問題：（1）門診藥房藥師咨詢落實(shí)不到位；（2）西區(qū)藥房 藥師咨詢記錄不規(guī)范。

2、整改措施：（1）督促門診藥房藥師咨詢落實(shí)到位，認(rèn)識(shí)到藥師咨 詢的必要性和重要性。

（2）制定統(tǒng)一的藥師咨詢記錄本，其中記錄內(nèi)容使用 醫(yī)學(xué)詞匯。

第二篇：2017第一季度科室質(zhì)量與安全小組會(huì)議記錄

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組第二季度會(huì)議記錄

日

期：

2017 年月日

主 持 人:胡九龍 參加人員：董衛(wèi)華、李春玲、李衛(wèi)國(guó)、李和萍、王衛(wèi)華、尹春嬌 本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)診療工作（包括：感控制度落實(shí)情況分析、改進(jìn)；口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記；臨床檢查適宜性分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)；診療計(jì)劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；存在問題整改記錄；對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析，改進(jìn)服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護(hù)理質(zhì)量督查等。）

一、本季度完成的主要工作

第二季度科室質(zhì)量與安全管理小組共召開了3次質(zhì)控工作會(huì)議，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行了檢查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持續(xù)改進(jìn)。

（一）病歷質(zhì)量方面

1、現(xiàn)狀

終末歸檔病歷甲級(jí)率90%，無病級(jí)病歷，但按時(shí)歸檔率偏低，未達(dá)100%，運(yùn)行病歷書寫或打印不及時(shí)，上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)，病情評(píng)估不及時(shí)，醫(yī)患溝通不及時(shí)等問題較為普遍，首頁填寫漏項(xiàng)，出院記錄中出院醫(yī)囑不具體；現(xiàn)病史缺乏有鑒別意義的陰性癥狀； 首次病程記錄病例特點(diǎn)不提煉；上級(jí)醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)教學(xué)意義；重要檢查結(jié)果不分析記錄；更改遺囑病程無體現(xiàn)等問題任然比較突出，各種同意書中與患者關(guān)系未填寫較普遍。

2、原因分析 1）書寫不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)。2）質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。3）獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行不到位。

3、改進(jìn)措施

1）加強(qiáng)教育，認(rèn)真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。2）質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題。3）落實(shí)獎(jiǎng)懲，每份問題病歷罰款20元。

4）質(zhì)控小組每月檢查一次，對(duì)每位大夫進(jìn)行百分考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，并把病歷質(zhì)量考核結(jié)果作為年終評(píng)優(yōu)的重要參考指標(biāo)。

（二）抗菌藥物使用方面

1、現(xiàn)狀

第二季度抗菌藥物使用率為22%，小于40%，符合控制指標(biāo)。經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的選擇存在不足，未參考醫(yī)院信息簡(jiǎn)報(bào)；聯(lián)合使用抗生素指證欠嚴(yán)格；抗菌藥物使用時(shí)間和用法欠合理。

2、原因分析 1)認(rèn)識(shí)不足 2)監(jiān)管力度不夠 3)病人家屬不理解

4)醫(yī)生對(duì)每種抗菌藥物適應(yīng)癥作用機(jī)理體內(nèi)代謝特點(diǎn)不熟悉 5)醫(yī)生對(duì)常見感染部位首選抗菌藥物掌握不夠

3、改進(jìn)措施

1）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥物使用方法。2）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗生素使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級(jí)用藥。3）、嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用指征和方法 4）、認(rèn)真與家屬溝通，取得家屬配合，提高標(biāo)本送檢率

5）加強(qiáng)治療性抗生素的使用規(guī)范的學(xué)習(xí)及意識(shí)的強(qiáng)化，從根本上管理好抗生素的使用。

（三）、院感制度落實(shí)方面

1、現(xiàn)狀

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性逐步提高，但未達(dá)95%，洗手正確率逐步提高但未達(dá)100%；洗手指征知曉率未達(dá)100%；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握欠佳。病人的標(biāo)本采集、保存時(shí)間不規(guī)范，陽性率低。多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位。醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時(shí)。導(dǎo)管相關(guān)感染未做到檢測(cè)。

2、原因分析：

1）重視程度不夠，檢查力度小。2）部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)規(guī)定不熟悉。3）未落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。

3、改進(jìn)措施

1）提高認(rèn)識(shí)，加大檢查力度 2）認(rèn)真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。

3）檢查中出現(xiàn)的問題，要問責(zé)并進(jìn)行處罰。5）進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)感染檢測(cè)。

（四）危急值報(bào)告制度執(zhí)行方面

1、現(xiàn)狀

醫(yī)生對(duì)危急值報(bào)告制度和流程的認(rèn)識(shí)逐漸提高，對(duì)檢驗(yàn)科危急值考試合格率95%，等級(jí)項(xiàng)目填寫齊全。個(gè)別病歷中，病程記錄中未體現(xiàn)，處理后未復(fù)查。）個(gè)別危急值，檢驗(yàn)科未報(bào)告。對(duì)影像科和心電圖及超聲科危急值不熟悉。

2、原因分析：

（1）對(duì)危急值報(bào)告制度落實(shí)不足，認(rèn)識(shí)不清（2）全院未達(dá)成共識(shí)，管理部門檢查監(jiān)督不到位

3、改進(jìn)措施：

（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值報(bào)告制度與處置流程，提高認(rèn)識(shí)（2）加強(qiáng)檢查監(jiān)督力度（3）落實(shí)獎(jiǎng)懲

（五）住院大于30天患者管理方面

1、現(xiàn)狀

本季度住院大于30天的患者共 0 人，不存在過度治療。

（六）不良事件管理方面1、4月至6月份共上報(bào)不良事件0件，不存在責(zé)任問題。

2、改進(jìn)措施

1）加強(qiáng)教育，鼓勵(lì)不良事件上報(bào)

2）加強(qiáng)病房管理，加強(qiáng)巡視，早發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)診斷和處理。3）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高操作水平，減少并發(fā)癥，保證患者安全。4）制定檢查和獎(jiǎng)勵(lì)制度促進(jìn)不良事件上報(bào)制度落實(shí)，保證患者安全

（七）護(hù)理質(zhì)量管理方面

本季度每月均對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)，各項(xiàng)護(hù)理工作均能達(dá)到護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：

1、病房管理：危重病人物品多而亂，但較前有改變。病床及床頭柜不潔凈

2、基礎(chǔ)護(hù)理：顏面不潔凈，未能達(dá)到質(zhì)量要求。仍需改進(jìn)

3、技術(shù)操作：技術(shù)操作考核30人次，包括皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。

病人身體暴露過多、手法不準(zhǔn)確、與病人交流少、關(guān)心體貼病人不夠。

4、消毒隔離：對(duì)制度了解不夠，進(jìn)行了專題培訓(xùn)，病人出院后終末消毒不及時(shí)，不充分；層流病床管理未責(zé)任化，個(gè)別護(hù)士對(duì)84消毒液配比濃度不熟知

5、護(hù)理文書：存在問題：時(shí)間錯(cuò)誤0：30寫成24：30，輸液卡漏簽字，體溫單病人體溫降低超過2度，無復(fù)試符號(hào)。

6、整體護(hù)理：存在問題：癱瘓病人對(duì)臥位及肢體康復(fù)知識(shí)了解不全面。整改措施：病房管理：危重病人探視多、陪護(hù)多、物品多而亂，應(yīng)耐心做解釋協(xié)助家屬把物品整理歸放好?；A(chǔ)護(hù)理：個(gè)別病人眼角有分泌物，主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)清洗；技術(shù)操作：操作過程中應(yīng)盡量減少病人身體暴露的時(shí)間、手法應(yīng)多練習(xí)多體會(huì)，關(guān)心體貼病人應(yīng)體現(xiàn)在整個(gè)操作過程中；消毒隔離：將加強(qiáng)培訓(xùn)，層流病床管理落實(shí)到人。護(hù)理文書：?jiǎn)栴}明顯減少，加強(qiáng)自查及下一班對(duì)上一般的檢查；整體護(hù)理：加強(qiáng)康復(fù)知識(shí)的學(xué)習(xí)及指 導(dǎo)。尤其對(duì)腫瘤晚期的病人要加強(qiáng)心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)。

二、口頭醫(yī)囑制度執(zhí)行情況

1、現(xiàn)狀

本季度進(jìn)行了口頭醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程全員培訓(xùn)，參加人員18人，參培率90%，及格率100%，優(yōu)秀率80%。搶救記錄登記本無登記，無搶救口頭遺囑登記本。

2、原因分析

1）認(rèn)識(shí)不足，參培率低。

2）搶救時(shí)僅登記在一張紙上，搶救完畢后無保留。

3、改進(jìn)措施

1）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。

2）建立搶救記錄登記本，并加強(qiáng)檢查

三、隨訪制度執(zhí)行情況

1、檢查結(jié)果

四月份出院68人，隨訪率52%，五月份出院49人，隨訪率60%，六月份出院75人，隨訪率64%，隨訪率偏低，但逐月提高。如圖所示：

2、原因分析

1）對(duì)隨訪制度認(rèn)識(shí)不足 2）大夫懶惰 3）獎(jiǎng)懲制度不健全。4）監(jiān)督力度不夠。

3、改進(jìn)措施 1）加強(qiáng)教育，提高大家對(duì)隨訪制度的認(rèn)識(shí)。2）制定百分考核制度，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。3）加強(qiáng)檢查為監(jiān)督力度。

四、臨床檢查適宜性分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)；

為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為，嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、等各種輔助檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，對(duì)臨床適宜性檢查專項(xiàng)檢查。院質(zhì)量與安全管理小組隨機(jī)抽查第二季度出院病歷20份通過查看臨床診斷、輔助檢查醫(yī)囑、病程記錄、會(huì)診情況，確定除常規(guī)檢查以外的其他輔助檢查是否有適應(yīng)證。

一、存在問題：

1．共抽查20份病歷，絕大多數(shù)（90%）病歷醫(yī)囑中開具的輔助檢 查符合適應(yīng)證。

2.有2份病歷中存在不適宜檢查（病歷記錄中未體現(xiàn)有明確適應(yīng) 證），不適宜檢查所占比率為10%。

3.涉及DR、彩超等醫(yī)療設(shè)備的不適宜檢查有1例，占5%。

二、原因分析：

1.醫(yī)師對(duì)診療指南掌握不透徹，特別對(duì)常規(guī)檢查以外的其他輔助檢查的適應(yīng)證把握不到位，導(dǎo)致DR、彩超等醫(yī)療設(shè)備檢查過度。

2.有的病例或許有檢查適應(yīng)證，但病歷文書中未能體現(xiàn)針對(duì)此項(xiàng)檢查的依據(jù)，同時(shí)對(duì)某些重要檢查結(jié)果亦無分析記錄。

三、整改建議：

1．在日常工作中應(yīng)注重把握輔助檢查尤其是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的適應(yīng)證。2．強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師注意在病歷文書中（病程記錄及會(huì)診記錄）體現(xiàn)重要特殊輔助檢查的依據(jù)，同時(shí)應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果及分析意見記錄于病程記錄中。3.加強(qiáng)監(jiān)管，定期對(duì)臨床檢查適宜性進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，督促其積極整改，避免無適應(yīng)證的過度檢查。

四、效果評(píng)價(jià)：

1.我院臨床檢查適宜性總體情況較好，過度檢查、濫用大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查的現(xiàn)象占極少數(shù)；科主任及各級(jí)醫(yī)師對(duì)此項(xiàng)工作的重視程度有所增強(qiáng)。

2.經(jīng)過針對(duì)臨床檢查適宜性的專項(xiàng)監(jiān)管，促進(jìn)了科室在實(shí)際工作中注意嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員診療行為。

五、診療計(jì)劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；

為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為，根據(jù)患者病情制定適宜的診療計(jì)劃，院質(zhì)量與安全管理小組隨機(jī)抽查第二季度出院病歷20份，通過查看總結(jié)如下：

1、存在的問題：

1）大部分病歷診療計(jì)劃符合病情需要。2）有2份病歷（心衰治療過程）未做療效評(píng)價(jià) 3）有一份病歷（胃癌病人）未查便常規(guī)。

2、原因分析：

1）大夫?qū)χ委熤改喜皇煜?，工作不認(rèn)真。2）家屬和患者不配合，醫(yī)生溝通不到位。

3、整改措施：

1）認(rèn)真學(xué)習(xí)治療指南，規(guī)范腫瘤治療過程中相應(yīng)的輔助檢查。2）學(xué)習(xí)溝通技巧，提高溝通能力。

六、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析。1）門診人次365人次，出院人次182人次。2)病歷甲級(jí)率92.5%，按時(shí)歸檔率95% 3）臨床主要診斷與病理診斷符合率95% 4）核心制度落實(shí)率97% 5）三級(jí)醫(yī)師查房率100% 6）上級(jí)醫(yī)師對(duì)治療方案核準(zhǔn)率98% 7）平均住院日7天

8）住院患者抗菌藥物使用率26.5% 9）高危患者跌倒、墜床分析按評(píng)估率95% 10）健康知識(shí)教育知曉率85% 11)一人一針一管執(zhí)行率100% 12）患者對(duì)護(hù)理人員滿意度90% 總之，在下一步工作中，我院將認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合存在的問題和不足，按照科室發(fā)展規(guī)劃，認(rèn)真持久地抓好醫(yī)療質(zhì)量管理，繼續(xù)深化“三好一滿意”活動(dòng)和強(qiáng)化“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

記錄者簽名：胡九龍

第三篇：質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

2011年呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科中心ICU

質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

今年我院要堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。特制定以下工作計(jì)劃：

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制、疑難病人會(huì)診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，注重醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對(duì)當(dāng)前患者對(duì)醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項(xiàng)告知制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規(guī)范》和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評(píng)價(jià)執(zhí)行。

二、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)?？剖摇⒎?wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅(jiān)持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實(shí)效，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

三、實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。

加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價(jià)值觀、職業(yè)道德觀；需要強(qiáng)烈的責(zé)任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識(shí)；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和“安全就是最大的節(jié)約，事故就是最大的浪費(fèi)”、“安全就是效益”等活動(dòng)，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。

四、建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。建立符合醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量管理體系，科室時(shí)時(shí)抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅(jiān)持平時(shí)檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)?！白ト?、“促三嚴(yán)”、落實(shí)“三級(jí)醫(yī)師”查房制度。組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案。通過開展以醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作達(dá)到綜合目標(biāo)責(zé)任制預(yù)期目的，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛少，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

五、具體落實(shí)步驟：

1、每天由XXXX、XXXX、XXXX、XXXX分別督查各類運(yùn)行記錄填寫情況及各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理操作情況。

2、每周星期三為科室各項(xiàng)診療規(guī)范、診療技術(shù)、核心制度、相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)日，由XXXX或XXXX主持培訓(xùn)，并根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容于當(dāng)月組織考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員診療水平、護(hù)理質(zhì)量。

3、每月第三周、第四周的星期一分別由XXXX、XXXX主持開展藥

事管理、輸血管理、病案管理、安全管理、質(zhì)控管理、醫(yī)院感染管理專項(xiàng)管理活動(dòng)。

4、每月最后一周的星期二為科室質(zhì)量與安全管理小組全體成員活動(dòng)日，統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)，予匯總分析，評(píng)價(jià)本月醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提出持續(xù)改進(jìn)措施，并于星期三晨會(huì)組織學(xué)習(xí)。

5、根據(jù)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，適時(shí)修訂我科相關(guān)診療、操作規(guī)范，及相關(guān)制度、預(yù)案。

每月工作重點(diǎn)

一、對(duì)上一月發(fā)現(xiàn)問題（主要是針對(duì)科室指標(biāo)的分析評(píng)價(jià)）整改效果評(píng)價(jià)

二、科室統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（統(tǒng)計(jì)室提供相關(guān)資料）

（一）資源配置（科室統(tǒng)計(jì)）

1．科室實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。

2．科室員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。

3．醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負(fù)荷

1．科室門診人次、急診人次、留觀人次（急診科）。

2．科室住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。

3．科室住院手術(shù)例數(shù)、門診手術(shù)例數(shù)。（科室完成）

（三）治療質(zhì)量

1．手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（科室完成）

2．惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。（科室完成）

3．住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。（科室完成）

4．住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。（科室完成）

5．住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

6．急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

7．新生兒患者住院死亡率。（科室完成）

（四）工作效率

1．出院患者平均住院日。

2．平均每張床位工作日。

3．床位使用率（%）。

4．床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）其他指標(biāo)

1入院病人三日確診率

2入出院診斷符合率

3手術(shù)前后診斷符合率

4甲級(jí)病案率（無丙級(jí)病案）（科室完成）

5重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率（科室完成）

6門診病歷書寫格式合格率（科室完成）

7門診與出院診斷符合率（科室完成）

8手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率（科室完成）

9抗菌藥物專項(xiàng)檢查(I類手術(shù)切口抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物使用率，住院抗菌藥物使用率，DDDs值，圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況)（科室完成）

三、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)（科室統(tǒng)計(jì)，要求科室醫(yī)師均要知曉相關(guān)指標(biāo)）

（一）住院重點(diǎn)疾病

1住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院

2非預(yù)期手術(shù)例數(shù)

3患者安全類指標(biāo)

4單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

5合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)

6醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)

1住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

2手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

3手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。

4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。

5臨床路徑及單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

四、分析本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療能力與質(zhì)量水平

五、分析科室日常質(zhì)控檢查（核心制度及相關(guān)醫(yī)療制度）存在的問題

六、原因分析

七、持續(xù)整改措施

第四篇：質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識(shí)。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過風(fēng)險(xiǎn)管理強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查及時(shí)將檢查情況反饋同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程。

四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)精神病人罵不還口，打不還手為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)

療核心制度如首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能，嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法，加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用，在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字。《麻醉知情同意書》的簽訂，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服

第五篇：藥劑科質(zhì)量與安全管理小組

良莊礦業(yè)醫(yī)院

藥劑科質(zhì)量與安全管理小組

為了貫徹、執(zhí)行《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》和《山東省藥品使用條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，確保依法使用藥品，保證患者用藥安全、有效、合理、及時(shí)、方便；在“質(zhì)量第一”的思想指導(dǎo)下進(jìn)行藥品質(zhì)量管理，藥劑科成立藥品質(zhì)量管理小組：

組長(zhǎng)：馬可

付組長(zhǎng)：韓斌

成員：劉慶軍、靳娟、高洪亮

具體分工如下：

馬可：負(fù)責(zé)全部

韓斌：負(fù)責(zé)西藥房、急診科(備用藥品)

靳娟：負(fù)責(zé)住院藥房，內(nèi)

一、內(nèi)

二、外科、婦產(chǎn)科病房(備用藥品)及手術(shù)室(備用藥品及麻醉藥品)

高洪亮：負(fù)責(zé)中藥房

劉慶軍：負(fù)責(zé)藥庫

藥劑科2013、1、7