第一篇：醫(yī)院感染檢查（共）

醫(yī)院感染檢查情況

1月7日，就醫(yī)療廢物分類、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)及消毒隔離等幾個(gè)方面，我科對(duì)有關(guān)科室進(jìn)行了抽查，檢查情況如下：

一、檢驗(yàn)科：

1.清洗人員沒戴面罩。

2.生活垃圾中混有損傷性廢物。

3.高危廢物經(jīng)高壓蒸汽消毒后無化學(xué)監(jiān)測(cè)記錄。4.請(qǐng)醫(yī)生熟記醫(yī)院感染暴發(fā)的定義。

二、胃鏡室：

1.胃鏡檢查記錄和消毒登記記錄不吻合。鏡子E110257，上午做了7個(gè)，消毒登記只有5個(gè)。鏡子E110263，上午做了8個(gè)，消毒登記只有5個(gè)。2.醫(yī)療廢物垃圾桶不是腳踏加蓋的。

三、口腔科：

1.小型壓力鍋壞，登記混于監(jiān)測(cè)本上。指導(dǎo)建立“存在問題和改進(jìn)措施記錄本。”

2.浸泡物品太多，建議能高壓蒸汽滅菌的物品盡量不要浸泡。

四、補(bǔ)液室：

1.未發(fā)現(xiàn)廢物混放現(xiàn)象。2.兩個(gè)病人之間能做到洗手。

五、供應(yīng)室： 1.有三類監(jiān)測(cè)。

2.登記整潔但缺乏追蹤依據(jù)，予以指導(dǎo)登記方法。3.有存在問題記錄和改進(jìn)措施。

六、手術(shù)室：

1.未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物和生活垃圾混放現(xiàn)象。2.銳器盒蓋子未蓋緊（蓋子與盒子不配套）。

3.低溫蒸汽滅菌器無化學(xué)監(jiān)測(cè)記錄（塑封紙無發(fā)撕下），記錄清楚。有存在問題和改進(jìn)措施記錄。4.腔鏡有酶洗。

七、GICU：

1.有一實(shí)習(xí)同學(xué)在兩個(gè)病人之間操作未洗手。2.未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物混放現(xiàn)象。

3.口腔護(hù)理后鉗子裸放于治療車下層。景老師當(dāng)場(chǎng)予以批評(píng)。

4.請(qǐng)護(hù)士長轉(zhuǎn)告醫(yī)生和護(hù)士，要熟記醫(yī)院感染暴發(fā)的定義。護(hù)士長自己要熟記空氣培養(yǎng)的方法和呼吸機(jī)羅紋管消毒的方法。

八、血透室：

1.護(hù)士正在更換床單位，準(zhǔn)備迎接下一批病人。2.現(xiàn)在血透液監(jiān)測(cè)在一院南院，每月做一次。3.未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物混放現(xiàn)象。

4.叮囑護(hù)士長熟記空氣培養(yǎng)方法。醫(yī)生和護(hù)士要熟記醫(yī)院感染暴發(fā)的定義。

九、其他：

1.一病區(qū)、二病區(qū)、三病區(qū)、四病區(qū)、十病區(qū)、十一病區(qū)、十二病區(qū)、十三病區(qū)等科室未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物混放現(xiàn)象，叮囑醫(yī)生和護(hù)士，要熟記醫(yī)院感染暴發(fā)定義和報(bào)告程序。

2.激光室與血透室之間的走廊，地面嚴(yán)重積灰。

3.醫(yī)技樓二樓、三樓、五樓等走廊均發(fā)現(xiàn)有蟑螂。三樓樓梯口地面垃圾滿地。

醫(yī)院感染管理科

2015年1月

第二篇：醫(yī)院感染檢查分類)

醫(yī)院感染檢查分類

一、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告單

四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息分析報(bào)告

五、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查與分析

六、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)反饋

七、手衛(wèi)生情況暗訪情況總結(jié)

第三篇：醫(yī)院感染檢查要求

醫(yī)院感染管理及傳染病管理檢查評(píng)分表（分）

一、醫(yī)院感染管理的組織建設(shè)

1、醫(yī)院感染管理組織、機(jī)構(gòu)及其工作內(nèi)容:

感染管理委員會(huì)會(huì)議：□每季度一次□每半年一次□每年一次□必要時(shí)召開

未建立感染管理委員會(huì)、或未定期研究解決醫(yī)院感染管理問題的： 扣5分有工作制度不建全扣2分

2、感染管理科：

是否設(shè)立醫(yī)院感染管理科：□是□ 否

感染管理科在醫(yī)院的定位：□一級(jí)科室□二級(jí)科室□隸屬其他一級(jí)科室□ 隸屬行政機(jī)關(guān)

直接主管：□院長□主管副院長□醫(yī)務(wù)科□護(hù)理部□其它

感染管理科性質(zhì):□管理□業(yè)務(wù)□管理兼業(yè)務(wù)

從事本工作時(shí)間（年）人職業(yè) 學(xué)歷 職稱 原專業(yè) 原專業(yè) 員技構(gòu)醫(yī)護(hù)其本大中其其﹤﹥醫(yī)預(yù)檢護(hù)術(shù)高 中 低 4--6 7--9 其他 成 生 士 他 科 專 專 它 它 3 10 療 防 驗(yàn) 理 員

人數(shù)

未獨(dú)立設(shè)立醫(yī)院感染管理科、或人員配置不符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求的：扣3分

3、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作是否符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求的：

⑴開展醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測(cè)、資料有分析反饋；有根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)措施；（可以是ICU監(jiān)測(cè)、耐藥菌監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的監(jiān)測(cè)等），一項(xiàng)不符合扣2分。

⑵有針對(duì)醫(yī)院耐藥菌感染的具體措施：舉例MRSA或VRE或產(chǎn)ESBL細(xì)菌的控制措施，并達(dá)到“辦法 ” 的要求（包括如何發(fā)現(xiàn)、診斷、報(bào)告、抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、消毒措施、接觸隔離措施（標(biāo)識(shí)）、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的宣教等）一項(xiàng)不符扣1分 ⑶有醫(yī)院暴發(fā)的處理預(yù)案及監(jiān)測(cè)報(bào)告制度措施；有聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制總結(jié)。一項(xiàng)不符合扣1分

⑷有抗菌藥物分線管理及圍手術(shù)期用藥管理的具體制度與干預(yù)措施無 扣2分

⑸有全院各類人員醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)記錄；專職人員至少每兩年有一次外出參加培訓(xùn)班或參加學(xué)術(shù)會(huì)的機(jī)會(huì)

⑹有醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃與總結(jié)。

⑺有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施（舉例）。

（5---7）一項(xiàng)不合格扣0.5--1分，扣完為止

二、口腔科的醫(yī)院感染管理

1、環(huán)境整潔：□整潔□一般□臟亂環(huán)境不整潔扣0.5分

2、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：

口罩：□ 有□一次性口罩□紗口罩□其它□ 無

帽子：□有□一次性帽子□重復(fù)使用□其它□ 無

護(hù)目用具：□有□無正確使用：□是□否

防護(hù)用品配置不到位、或不能正確使用扣1分

3、手衛(wèi)生：

診室內(nèi)牙椅數(shù)量：＿＿個(gè)；水池?cái)?shù)量： ＿＿個(gè)；

水龍頭開關(guān)方式：□手?jǐn)Q式□腳踏式□肘式□ 感應(yīng)式

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生：觀察4位醫(yī)務(wù)人員（包括1位拍牙片病例的放射科醫(yī)生）

方式：洗手＿＿＿次；干燥方式： □ 紙巾□干手器□毛巾□無

戴手套：□是□否；脫手套后洗手：□是□否；

速干手消毒劑：□有□無

洗手設(shè)施不合格、或1人洗手不合格：扣1分

4、口腔器械消毒滅菌：

清洗、消毒等規(guī)章制度：□ 有□ 無內(nèi)容正確：□ 是□ 否

【末根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》建立規(guī)章制度、或制度不正確的：扣1分】

專用清洗、消毒間：□ 有□ 無整潔：□是□ 否

【無專用清洗、消毒間：扣1分】

手機(jī)、車針、牙髓擴(kuò)大針等的消毒滅菌程序：□清洗→滅菌□ 消毒→清洗→滅菌

手機(jī)、車針、牙髓擴(kuò)大針、牙周潔治器等的消毒滅菌方法：

□壓力蒸汽滅菌□ 消毒劑浸泡，名稱：＿＿＿＿ ＿＿＿時(shí)間：＿＿＿ 小時(shí)□ 其他方法：＿＿＿＿＿＿

器械消毒滅菌前的清洗方法：□清水清洗□ 清水加酶清洗□ 超聲波清洗□ 手工清洗□ 機(jī)械清洗 其他：□

【器械清洗、消毒，一項(xiàng)不合格，扣1分】

5、口腔科醫(yī)療廢物的管理：

分類正確：□是，□否：

容器、封口、標(biāo)識(shí)合格：□是，□否：

登記、交接合格：□是，□否：

分類、包裝、交接等一項(xiàng)不合格扣1分，扣完為止

三、內(nèi)鏡的清洗消毒工作

（一）胃鏡清洗消毒

1、是否根據(jù)《規(guī)范》制定了規(guī)章制度：□有□無沒有規(guī)章制度的，扣2分

2、胃鏡數(shù)量：條，活檢鉗條。

3、半日檢查/治療病人例數(shù)（實(shí)查，按前一周均數(shù)）：例。

4、設(shè)專用清洗消毒間：□是□否不合要求扣1分

5、清洗消毒人員是否受過《規(guī)范》培訓(xùn)：□是□否消毒人員無受過培訓(xùn)扣1分

6、清洗消毒人員防護(hù)：□口罩□帽子□手套；□防水圍裙或隔離衣一項(xiàng)不合要求【2分】

7、加酶清洗：□是，□否

每條更換：□是，□否；一項(xiàng)不合要求扣1分

8、清洗消毒方法：

手工清洗，符合《規(guī)范》要求：□是□ 否原因 ＿＿＿＿＿＿

清洗后干燥設(shè)施與方法：□有□ 無方法：＿＿＿＿＿＿

消毒后干燥設(shè)施與方法：□有□ 無方法：＿＿＿＿＿

機(jī)器清洗，具有衛(wèi)生許可批件：□是□ 否

機(jī)器清洗前手工清洗：□是□ 否

使用消毒劑的名稱、濃度、時(shí)間：＿＿＿＿＿＿

清洗槽每天終末清洗消毒：□有□否

消毒槽（桶）更換消毒劑時(shí)清洗消毒：□是□否

清洗、消毒、干燥等一項(xiàng)不合格扣1分

9、活檢鉗、切開刀等附件的滅菌：□ 是，方法：＿＿＿＿□否，消毒方法：＿＿＿＿＿

10、消毒／滅菌劑定期監(jiān)測(cè)（濃度、生物學(xué)）：□是□否

11、定期進(jìn)行消毒／滅菌效果的監(jiān)測(cè)：□是□否

12、咬口器、彎盤的處理方法：□ 壓力蒸汽滅菌，□ 消毒劑浸泡，□一次性使用

13、胃鏡及附件的儲(chǔ)存專用柜：□是□否

14、專用柜定期清潔、消毒：□ 是，間隔時(shí)間＿＿＿＿ 天；□否

9－14項(xiàng)，1項(xiàng)不合格扣1分，扣完為止

（二）腹腔鏡清洗消毒

1、腹腔鏡加酶清洗：□ 是，□ 否不合格扣1分

2、腹腔鏡超聲清洗：□是，□否【扣1分】

3、腹腔鏡每例病人做到滅菌：□是（滅菌方法），□否（消毒方法）

4、腹腔鏡數(shù)量：□套

5、每天檢查/治療病人例數(shù)（實(shí)查，按前一周均數(shù)）：例。

（4、5兩項(xiàng)可了解是否能達(dá)到滅菌）【1項(xiàng)不合格扣1分】

四、手術(shù)室、ICU、血液透析、供應(yīng)室的消毒隔離情況（10分）

1、布局設(shè)施符合要求，區(qū)間劃分明確、標(biāo)志清楚。

2、醫(yī)務(wù)人員管理及監(jiān)控程序符合醫(yī)院感染管理要求【1項(xiàng)不符扣2分】

五、醫(yī)療廢物的管理情況（5分）

1、醫(yī)院的醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度：□有，□無是否正確：□是，□否；【扣5分】

2、處理醫(yī)療廢物的人員經(jīng)過專門的培訓(xùn)：□是□否

防護(hù)措施合格：□是□否，原因：

3、醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分類管理：□是□否

4、臨床醫(yī)療廢物分類、標(biāo)志、容器、包裝袋、交接、登記等情況：

（注：查看1個(gè)普通內(nèi)科病房、外科病房和檢驗(yàn)科）【扣2分】

5、不合格的是：

6、銳器置于防滲、防刺的容器：□是□否

7、醫(yī)療廢物的院內(nèi)交接記錄完整：□是，□否

8、醫(yī)療廢物儲(chǔ)存地點(diǎn)和設(shè)施符合當(dāng)?shù)氐囊?guī)定（地點(diǎn)固定、容器或房屋符合要求、有洗手設(shè)施）：□是，□否，原因：

資料的登記、保存符合要求：□是，□否，原因：

9、微生物實(shí)驗(yàn)室高危醫(yī)療廢物的處理：

是否先消毒或滅菌處理：□是□否，原因：

10、醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清：□是，□否，原因：

【2－10項(xiàng)，1項(xiàng)不合格扣3分，扣完為止】

六、傳染病管理（10分）

（一）、傳染病的管理與法規(guī)、制度的執(zhí)行情況（2分）缺1項(xiàng)扣1分

查有關(guān)資料、檢查法規(guī)、規(guī)章制度等的執(zhí)行情況和傳染病控制的預(yù)案及應(yīng)急處理措施

（二）、疫情報(bào)告工作（3分）1項(xiàng)不符合扣2－3分

查閱疫情報(bào)告制度及有關(guān)資料

1、有專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)按規(guī)定報(bào)告疫情工作。具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

2、法定傳染病報(bào)告率100％。

（三）、傳染病預(yù)防知識(shí)和技能的培訓(xùn)（2分）缺1項(xiàng)扣1分

查閱人員培訓(xùn)和考核的有關(guān)資料和記錄，隨機(jī)抽臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員3－5人考核傳染病防治法知識(shí)

（四）、傳染病科或感染性疾病科的建設(shè)（3分）缺1項(xiàng)扣1分

按《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求檢查科室布局合理，設(shè)施、配置規(guī)范。如腸道門診，發(fā)熱門診、傳染病房等的建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程

考評(píng)專家簽名：

第四篇：醫(yī)院感染檢查整改報(bào)告

××醫(yī)院

關(guān)于××市縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查的整改報(bào)告

根據(jù)××市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開展××市縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)工作的實(shí)施方案，2016年4月19日，由市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心督導(dǎo)組，在縣衛(wèi)生計(jì)生局××副局長，醫(yī)政股××的陪同下對(duì)我院醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)組一行通過聽取匯報(bào)和現(xiàn)場(chǎng)查看，就我院醫(yī)院感染管理工作中的法律法規(guī)落實(shí)，醫(yī)院感染管理體系建設(shè)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理等進(jìn)行了檢查，并對(duì)醫(yī)院感染管理工作提出了要求。通過檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染管理存在以下問題：

1、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測(cè);

2、檢驗(yàn)室布局流程不合理；

3、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊；4醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致；

5、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進(jìn)情況反映；

6、治療室物品放置欠規(guī)范；

7、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)未按照要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)；

8、一線科室防護(hù)用品配置不齊；

9、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)無“六防”標(biāo)示；

10、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測(cè)，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋。我院就督導(dǎo)組提出的問題高度重視，并討論和制定了整改措施，現(xiàn)將存在的問題的整改措施匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測(cè)

我院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染排放標(biāo)準(zhǔn)》要求，立即安排人員采購日常監(jiān)測(cè)試劑，并規(guī)范填寫各項(xiàng)記錄本。

二、檢驗(yàn)室布局流程不合理

因檢驗(yàn)室業(yè)務(wù)用房面積不夠，現(xiàn)只能設(shè)置為臨檢室、生化室、庫房、更衣室，但科室各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。三、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊

我院就一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊問題，安排采購人員在購進(jìn)前向銷售企業(yè)索要相關(guān)資質(zhì)，由院感科對(duì)產(chǎn)品的相關(guān)資質(zhì)進(jìn)行審驗(yàn)，合格后出具一次性醫(yī)療器械、器具、消毒產(chǎn)品證件審核登記表，采購人員方可進(jìn)行采購，并要求嚴(yán)禁采購無相關(guān)資質(zhì)和資質(zhì)不齊的醫(yī)療器械和消毒產(chǎn)品。

四、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致 院感科對(duì)醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行從新安排，確保各項(xiàng)計(jì)劃與我院開展業(yè)務(wù)一致，并且有很高的執(zhí)行率。

五、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進(jìn)情況反映

針對(duì)醫(yī)院感染管理檢查無改進(jìn)情況，院感科對(duì)檢查表進(jìn)行從新設(shè)計(jì)增加了改進(jìn)情況，并對(duì)存在問題進(jìn)行整改追蹤確保此項(xiàng)工作落實(shí)到位。

六、治療室物品放置欠規(guī)范

對(duì)治療室物品的擺放按照督導(dǎo)組專家要求進(jìn)行了整改，物品柜內(nèi)上層放置一次性無菌物品，下層放置清潔物品。

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)未按照要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)

因我院無微生物實(shí)驗(yàn)室，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)暫由縣疾控中心每年進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測(cè)頻率為重點(diǎn)科室每月一次，非重點(diǎn)科室一季度一次的要求，我院將與縣疾控中心協(xié)商并委托對(duì)我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。八、一線科室防護(hù)用品配置不齊

協(xié)調(diào)我院采購部門統(tǒng)一采購防護(hù)用品，包括：口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等并按要求用專用箱注明品種、數(shù)量配置到一線科室。

九、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)無“六防”標(biāo)示

立即安排人員制作“六防”標(biāo)示并粘貼于醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。

十、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測(cè)，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋

1、布局不合理問題，因供應(yīng)室很多墻面為承重墻，不能對(duì)房屋進(jìn)行改造，此項(xiàng)工作暫不能進(jìn)行。

2、無生物監(jiān)測(cè)問題，已聯(lián)系銷售企業(yè)，待相關(guān)資質(zhì)提供齊全后立即采購。

3、無重要設(shè)備保修記錄，通知負(fù)責(zé)供應(yīng)室管理人員建立相關(guān)記錄。

4、一次性物品放置欠規(guī)范，協(xié)調(diào)一次性耗材管理人員將消毒產(chǎn)品，醫(yī)用耗材（1類、2類、3類）分開放置并在醒目處標(biāo)明品名并做好出入庫登記工作。

5、醫(yī)療廢物桶未加蓋，已將廢物桶進(jìn)行加蓋。

6、因供應(yīng)室管理人員無相關(guān)資質(zhì)，對(duì)供應(yīng)室醫(yī)院感染管理知識(shí)欠缺，我院以安排2人近期到成都參加××省人民醫(yī)院舉辦的供應(yīng)室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)會(huì)，待培訓(xùn)后將對(duì)我院供應(yīng)室進(jìn)行軟件的全面規(guī)范。

××醫(yī)院

××年××月××日

第五篇：醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查工作總結(jié)

醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查工作總結(jié)

我科在院領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計(jì)劃，并組織實(shí)施，及時(shí)監(jiān)測(cè)效果，及時(shí)修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無院內(nèi)感染的暴發(fā)流行?，F(xiàn)將今年主要工作總結(jié)如下：

一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用

1.為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年8月重新調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時(shí)，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)解決問題。

2.11月份在感染管理委員會(huì)的倡議下和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中，制訂了嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲辦法。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面

我科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險(xiǎn)因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過監(jiān)測(cè)—控制—監(jiān)測(cè)，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1、病歷監(jiān)測(cè)

對(duì)院感病例回顧性調(diào)查模式(在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報(bào))，真實(shí)了解我院的醫(yī)院感染率的基線。并同時(shí)采用了前瞻性調(diào)查形式，下病區(qū)對(duì)重點(diǎn)病人整個(gè)治療過程的隨訪，密切觀察院內(nèi)感染發(fā)生情況，既做到對(duì)病人的過程管理，同時(shí)也是對(duì)管床醫(yī)生的持續(xù)培訓(xùn)，此項(xiàng)工作收到預(yù)期效果，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

①感染率監(jiān)測(cè)：發(fā)生醫(yī)院感染242人,感染例次數(shù)250例,感染率為1.3%,達(dá)到衛(wèi)生廳規(guī)定的≤8%要求。

②漏報(bào)率的監(jiān)測(cè)：從11月我院將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理開始，我院的漏報(bào)率從50%下降到16%。符合衛(wèi)生部要求的20%。

③對(duì)全院1751例無菌切口進(jìn)行感染率調(diào)查，發(fā)生感染5例，感染率為0.2%。達(dá)到了衛(wèi)生部規(guī)定的≤0.5%的要求

2、首次開展現(xiàn)患率調(diào)查

7月份我科開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查。此次調(diào)查有院感科專職人員負(fù)責(zé)，調(diào)查時(shí)間為3天，共調(diào)查399個(gè)在院病人，實(shí)查率為98.8%。調(diào)查結(jié)果顯示，院內(nèi)感染率為2.76%?？股厥褂寐蕿?4.4%，送檢率為3.8%。

3、環(huán)境監(jiān)測(cè)方面

①對(duì)全院環(huán)境采樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高?？剖也蓸?43份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室采樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點(diǎn)科室手衛(wèi)生采樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對(duì)于不合格的者，及時(shí)查找原因并重新采樣。

③縣衛(wèi)生監(jiān)督所來我院對(duì)層流手術(shù)室的空氣監(jiān)測(cè)采樣9份，合格8份，合格率為88%。④透析液采樣為180份，合格180份，合格率為100%。⑤對(duì)10月份投入使用的層流手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU的空氣采樣方法，首次采用《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333—2002》中的具體采樣要求，采樣結(jié)果均符合要求。

4、消毒滅菌監(jiān)測(cè)

1.每月對(duì)消毒間預(yù)真空高壓鍋進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，按全國消毒規(guī)范要求，每天做B-D試驗(yàn)，每月做生物監(jiān)測(cè)，保證高壓鍋消毒滅菌質(zhì)量。對(duì)手術(shù)室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國消毒規(guī)范要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)以保證滅菌質(zhì)量。

2.每月對(duì)全院使用中消毒液的監(jiān)測(cè)：共監(jiān)測(cè)246份，合格246份，合格率為100%。并逐步取消外科病區(qū)的戊二醛浸泡消毒，采用壓力蒸汽滅菌。

3.6月份對(duì)使用中的紫外線燈管進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，上半年共監(jiān)測(cè)79根，合格75根，合格率為94.9%。對(duì)<70μW/cm2的紫外線燈管通知科室及時(shí)更換。

4.對(duì)我院使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進(jìn)行了備案。

5、抗生素使用調(diào)查

全年對(duì)全院抗生素使用進(jìn)行了兩次調(diào)查，上半年抗生素使用率為80%。其中治療用藥為29.1%，預(yù)防用藥為69.6%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學(xué)檢查率為11%;下半年抗生素使用率為64.4%。其中治療用藥為30%，預(yù)防用藥為70%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學(xué)檢查率為13.3%。

三、排除醫(yī)院感染暴發(fā)，為臨床一線排憂解難。

10月5日至10月8日，在三天內(nèi)NICU上報(bào)發(fā)現(xiàn)5例患兒發(fā)生上呼吸道感染，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。經(jīng)過我科對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)及病史的調(diào)查，排除醫(yī)院感染暴發(fā),確診為頭孢他啶引起的藥物熱。

四、積極參與醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)

1.根據(jù)衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年版)》要求，配合醫(yī)院及科室完成對(duì)胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工作。

2.在新建病房樓時(shí)，建議使用感應(yīng)性水龍頭、重點(diǎn)科室配備干手紙，院領(lǐng)導(dǎo)同意并已經(jīng)實(shí)施到位，投入使用。此措施大大提高了我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性;建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用動(dòng)態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)，同樣得到支持并以落實(shí)使用。

3.積極參與新建消毒供應(yīng)中心建筑及流程的設(shè)計(jì)。

4.根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》中第三章第十七條的有關(guān)規(guī)定，對(duì)我院的醫(yī)療廢物暫存地進(jìn)行了重新選址，并將具體方案和建筑要求提交院領(lǐng)導(dǎo)，得到院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，規(guī)范下收制度。1.促成全院各科室部門產(chǎn)生的醫(yī)療廢物確定由環(huán)境管理科的的專職人員下收工作的最終實(shí)施，并完成對(duì)下收專職人員進(jìn)行必要的法律、法規(guī)和個(gè)人防護(hù)方面的培訓(xùn)。使得醫(yī)療廢物的管理過程更符合實(shí)際，減少了污染和醫(yī)護(hù)人員受傷害的機(jī)會(huì)。

2.重新設(shè)計(jì)醫(yī)療廢物回收登記本，利于回收存檔。

3.在8月份，我縣衛(wèi)生監(jiān)督所的醫(yī)療廢物專項(xiàng)檢查中，我院獲得了上級(jí)部門的表揚(yáng)和肯定。

六、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理

1.每季度抽查重點(diǎn)科室的感染管理，發(fā)現(xiàn)問題，主動(dòng)與科主任或護(hù)士長溝通并督查改進(jìn)。2.每周定期查看中心靜脈置管及留置導(dǎo)尿病人情況，要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導(dǎo)管留置日。

3.在有關(guān)醫(yī)院發(fā)生血透感染丙肝事件后，我科及時(shí)對(duì)血透室進(jìn)行了自查自糾，針對(duì)查出的問題，提出整改措施并進(jìn)行督查。在7月份省廳的血透室專項(xiàng)檢查中，我院血透室獲得了二級(jí)醫(yī)院第一名的好成績。

4.消毒供應(yīng)中心即將投入使用，通過感染管理委員會(huì)，協(xié)調(diào)制定了CSSD與手術(shù)室的之間器械交接具體操作程序，修訂了CSSD各區(qū)職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序以及清洗、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)

5.充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，通過衛(wèi)生廳網(wǎng)站下載重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染SOP,并下發(fā)到相應(yīng)科室并對(duì)照?qǐng)?zhí)行。

七、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)。1.新職工培訓(xùn)對(duì)50名新上崗職工進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%;對(duì)新入院實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行了醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，使他們對(duì)醫(yī)院感染概況有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí);2.采取多種形式的感染知識(shí)的培訓(xùn)將集中培訓(xùn)與晨會(huì)科室培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，增加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)，提高院感意識(shí)。

3.8月籌劃并組織一次“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)?；顒?dòng)的主題為：“感染防控，“手”當(dāng)其沖”。通過宣傳月活動(dòng)，使大家認(rèn)識(shí)到：洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡單、最經(jīng)濟(jì)的方法;樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務(wù)。

八、使用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)軟件

10月我科首次購進(jìn)使用醫(yī)院感染軟件系統(tǒng)，對(duì)我院的病例監(jiān)測(cè)，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)以及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有了數(shù)據(jù)化分析，更加直觀科學(xué)。

雖然本，我科的工作取得了很大的進(jìn)展，但是還一些存在問題： 1.臨床感染管理小組沒有充分發(fā)揮其作用。2.感染監(jiān)測(cè)結(jié)果沒有定期向臨床科室反潰

3.部分臨床科室醫(yī)生對(duì)院內(nèi)感染重視程度不夠,對(duì)病人的有關(guān)院內(nèi)感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫(yī)院感染登記表不能及時(shí)報(bào)送。

4.臨床抗感染藥物使用不規(guī)范，特別是圍術(shù)期用藥方面。使用抗生素的病人病原學(xué)送檢率極低，提示我院抗生素使用仍存在誤用或?yàn)E用現(xiàn)象。