第一篇：關(guān)于完善新農(nóng)合制度的若干思考

關(guān)于完善“新農(nóng)合”制度的若干思考

? 2013-01-17 11:25:50

來源：《法制與社會》2012年第30期

摘要：隨著我國“新農(nóng)合”制度的不斷發(fā)展，其在緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”等問題上發(fā)揮了較大作用，受到了廣大農(nóng)民的歡迎。但是“新農(nóng)合”作為一項新興制度在籌資、監(jiān)管等方面還存在較多問題，限制了這一制度的長期可持續(xù)發(fā)展。本文將結(jié)合泰州市海陵區(qū)在“新農(nóng)合”管理運行方面的實際，提出完善新農(nóng)合制度的相關(guān)建議，以期對完善新農(nóng)合制度，確保其可持續(xù)發(fā)展提供一定的參考。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合，法律制度，可持續(xù)發(fā)展

一、引言

2003年1月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的通知，要求從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2-3個縣市先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推廣。到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新農(nóng)合的參保農(nóng)民一旦生病住院，符合報銷范圍的費用，就可以按照相應(yīng)比例報銷部分的醫(yī)療費。

2003年江蘇在全省各區(qū)縣全面開展新農(nóng)合工作并于2009年以泰州作為試點將“新農(nóng)合”由衛(wèi)生部門劃入社保部門，全面整合醫(yī)療保險資源，取得了一定的成績。2011年底，泰州市海陵區(qū)新農(nóng)合參合人數(shù)13萬，泰州市全市參合人數(shù)為340.2萬，參合率達到99.8%，統(tǒng)籌基金最高支付限額達到上年度當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍以上。

雖然新農(nóng)合制度實施后成績喜人，很大程度上緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題，但是仍然存在立法層次較低、監(jiān)管力度較小、農(nóng)民認(rèn)知水平低等問題，這些都將影響新農(nóng)合制度的長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。為此，筆者將結(jié)合江蘇省泰州市海陵區(qū)“新農(nóng)合”發(fā)展的各項具體情況，分析新農(nóng)合制度存在的問題，并提出完善之粗淺法律思考。

二、現(xiàn)行“新農(nóng)合”制度的不足

（一）新農(nóng)合立法相對滯后，缺乏有力的監(jiān)管制度

我國目前在醫(yī)療保障方面的立法工作相對滯后，沒有調(diào)整社會保障關(guān)系或者關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保險的專門法律。現(xiàn)有的調(diào)整社會保障方面內(nèi)容的規(guī)范都以國務(wù)院的決定和地方性法規(guī)為主。雖然2010年10月28日頒布，2011年7月1日實施的《社會保險法》在第24條第2款明確提出：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定?！钡侵两駠鴦?wù)院仍沒有出臺相關(guān)管理規(guī)定。立法層次偏低，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保險缺乏系統(tǒng)權(quán)威的法律制度作為支撐，新農(nóng)合在推行中無法被全面納入法制軌道。

另外我們對于醫(yī)療保險的監(jiān)督方式相對落后，目前主要的監(jiān)管方式是醫(yī)保中心工作人員對市級、區(qū)級醫(yī)院住院病人每日一查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院病人定期抽查，而對于醫(yī)院費用則是采取事后審核的措施。由于對醫(yī)療機構(gòu)很難通過信息化手段加以監(jiān)控，所以在各地或多或少都存在醫(yī)療機構(gòu)人均費用過高、患者和醫(yī)療機構(gòu)共同套取新農(nóng)合基金等行為。

沒有最具外在強制力的法律規(guī)范作為支撐，加上監(jiān)管措施力度不夠，使得新農(nóng)合制度在推行的過程當(dāng)中無可避免的出現(xiàn)了套取新農(nóng)合基金的行為。其主要體現(xiàn)為冒名住院、醫(yī)院違規(guī)用藥、門診的當(dāng)住院、住院的空掛床位等。由于缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)作為懲處依據(jù)，監(jiān)管中遇到這類問題一般都是由新農(nóng)合管理機構(gòu)通過警告、封停參保者待遇享受、扣發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用、取消醫(yī)療機構(gòu)定點資格等行政手段進行處理。因高額利益的誘惑和監(jiān)管漏洞的存在，驅(qū)使患者和醫(yī)療機構(gòu)套取新農(nóng)合基金行為屢禁不止。

（二）藥品目錄相對狹小，補償水平遠(yuǎn)不及職工醫(yī)保

在推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的進程中，我們對健康公平的價值訴求日益強烈。但是就我國目前的基本醫(yī)療保險實際而言，新農(nóng)合的補償水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于職工醫(yī)保。主要表現(xiàn)在兩個方面：第一，新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)不及職工醫(yī)療保險，報銷上限也與職工醫(yī)保無法比擬。第二，新農(nóng)合的藥品目錄較職工醫(yī)保相對狹小，許多藥品不在報銷范圍內(nèi)。

以大病救助為例，職工醫(yī)保從2010年7月1日起，大病統(tǒng)籌報銷最高支付限額提高到30萬，參保人員發(fā)生符合醫(yī)療管理規(guī)定的6萬元以上、20萬元以下醫(yī)療費用仍按照原政策規(guī)定由大病統(tǒng)籌基金結(jié)報90%，20萬元以上、30萬元以下醫(yī)療費用由大病統(tǒng)籌基金結(jié)報60%，計算下來也就是職工醫(yī)保最多報銷24萬左右。而泰州市海陵區(qū)2012年新農(nóng)合全年住院補償上限為102240元，這就意味著許多有癌癥、白血病病人的家庭一年最多只能報銷10萬，超過10萬的部分全部自理。拿白血病家庭來說，一年下來個人最少需要承擔(dān)十幾萬到二十幾萬的醫(yī)療費，這足以讓一個正常的農(nóng)村家庭因病至貧、因病返貧。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律思考

（一）加強立法和制度建設(shè)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用

要確保新農(nóng)合制度的長期可持續(xù)發(fā)展，我們必須加大立法步伐，盡快制定出臺立法層次高的專門立法，為新農(nóng)合等相關(guān)制度發(fā)展保駕護航。而在立法尚未出臺之際，我們必須依靠完善的制度建設(shè)來彌補立法的缺失。

在深化醫(yī)藥體制改革的同時，衛(wèi)生部門應(yīng)加大對各級醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的力度，進一步落實好國家規(guī)定的藥品零差價政策，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)水平，降低二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，真正實現(xiàn)“小病不出門、大病花錢少”。

第一，進一步完善藥品零差價制度，不斷擴大零差價藥品目錄的范圍。通過對藥品目錄的修訂將一些常見病的用藥納入到新農(nóng)合藥品目錄的范圍，并同時實行藥品零差價政策。各級政府對實行藥品零差價的醫(yī)療機構(gòu)給予適當(dāng)?shù)难a貼，以杜絕傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象。

第二，進一步加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療硬件設(shè)施的投入，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)施落后、醫(yī)療水平低下已是不爭的事實，政府應(yīng)該繼續(xù)加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院硬件設(shè)施的投入，定期組織醫(yī)學(xué)專家對基層衛(wèi)生院進行技術(shù)指導(dǎo)，提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平。

第三，進一步強化對鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生的管理，搭建鄉(xiāng)村衛(wèi)生室平臺。新農(nóng)合管理機構(gòu)應(yīng)制定出一整套村衛(wèi)生室管理制度，通過制度強化對鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生的統(tǒng)一管理，將各村衛(wèi)生室由衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，徹底改變原有的亂定價無人管的現(xiàn)象。

第四，進一步降低市級、區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用，實現(xiàn)花小錢看大病。首先，醫(yī)院在對患者進行治療時，不能盲目的使用一些進口的藥物和器材。在同等效果的情況下應(yīng)考慮患者自身的承受能力。其次，在治療一些常見病、多發(fā)病時，醫(yī)院初次得到診斷之后，應(yīng)該讓患者去社區(qū)進行就診，這樣就能夠分流一部分病人，使這些病人在社區(qū)得到一些治療，從而降低醫(yī)療費用。最后，作為醫(yī)院來說，也應(yīng)該進一步規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。

第五，進一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合報銷比例，惠及廣大參合農(nóng)民?！坝胁∪ゴ筢t(yī)院”是廣大老百姓就醫(yī)的第一選擇，殊不知一些常見病基層衛(wèi)生院和大醫(yī)院擁有著相同的醫(yī)療水平，然而兩者之間的醫(yī)療費用卻大相徑庭。以泰州市海陵區(qū)為例2012年1至6月，單胎順產(chǎn)接生，市級醫(yī)院人均費用為3086.95元，新農(nóng)合報銷171.34元，個人承擔(dān)2915.61元，而基層衛(wèi)生院人均費用為1486.03元，新農(nóng)合報銷為514.54元，個人承擔(dān)971.49元。又如膽囊切除術(shù)，市級醫(yī)院人均費用為12113.52元，新農(nóng)合報銷2371.59元，個人承擔(dān)9741.93元，而基層醫(yī)院人均費用為5091.50元，新農(nóng)合報銷3035.84元，個人承擔(dān)2055.66元。由此可見，一些常見病、多發(fā)病市級醫(yī)院治療個人承擔(dān)的費用往往是基層醫(yī)院的3到4倍。所以我們需要在提高基層醫(yī)院報銷比例的同時，宣傳基層就醫(yī)優(yōu)越性，引導(dǎo)廣大農(nóng)民小病基層看，有效緩解看病難、看病貴這一問題。

強化監(jiān)管、完善機制、加強醫(yī)療設(shè)施建設(shè)是進一步提升新農(nóng)合管理水平的重要舉措。我們只有不斷的加強立法、完善制度，才能夠從根本上解決醫(yī)療費用過高的現(xiàn)象，切實保障農(nóng)民的根本利益。

（二）強化政府責(zé)任意識，實現(xiàn)基金安全運轉(zhuǎn)

《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》提出新農(nóng)合應(yīng)當(dāng)由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，政府應(yīng)當(dāng)是新農(nóng)合的推動者和實施者。我們應(yīng)當(dāng)明確規(guī)范地方政府在新農(nóng)合中的責(zé)任。首先便是要加大對新農(nóng)合的財政投入力度。這幾年新農(nóng)合的繳費數(shù)額（見表一）雖然呈逐年提高的趨勢，但是相對于日益高漲的醫(yī)藥醫(yī)療費用而言，新農(nóng)合的保障水平還是比較有限的。新農(nóng)合作為農(nóng)民基本醫(yī)療保障的一部分，政府有責(zé)任進一步加大財政投入力度，區(qū)、鄉(xiāng)兩級財政應(yīng)不斷提高新農(nóng)合的資金投入，有能力的村集體應(yīng)主動為參合農(nóng)民承擔(dān)新農(nóng)合個人承擔(dān)部分，切實減輕農(nóng)民資金壓力。

同時新農(nóng)合管理部門應(yīng)加大基金安全監(jiān)管力度，定期組織人員對醫(yī)院進行檢查，排除基金不安全運轉(zhuǎn)隱患及出險因素，提早發(fā)現(xiàn)，及時整改。政府每年應(yīng)組織審計部門和財政部門共同對新農(nóng)合管理機構(gòu)進行基金審計，及時將新農(nóng)合基金運轉(zhuǎn)情況公之于眾。

表一：海陵區(qū)政府常務(wù)會議通過的新農(nóng)合繳納方案

（三）建立信息共享平臺，避免重復(fù)參?，F(xiàn)象

據(jù)統(tǒng)計，各地普遍存在新農(nóng)合與基本醫(yī)保重復(fù)參保的現(xiàn)象，重復(fù)參保率為10%左右，這部分重復(fù)參保直接導(dǎo)致政府財政的重復(fù)補貼。此外由于新農(nóng)合和醫(yī)保的管理機構(gòu)的不同，政府在機構(gòu)、基礎(chǔ)設(shè)施和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面進行了大量的重復(fù)投入，造成了一定的資金浪費。因此，政府要加強各部門之間的信息溝通，在社保部門與衛(wèi)生部門之間建立起信息互通平臺，將衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)的管理與社保部門對醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算進行整合，建立統(tǒng)一的市級、區(qū)級平臺，這樣既可以提高雙方對醫(yī)院管理的效能，同時也能避免出現(xiàn)新農(nóng)合與基本醫(yī)保重復(fù)參保的現(xiàn)象，達到通過網(wǎng)絡(luò)整合各部門的數(shù)據(jù)資源，以信息化為手段強化部門管理、提高工作效能的目的。

（四）完善新農(nóng)合二次補償政策，推進城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助進程

新農(nóng)合管理部門每年年底利用基金結(jié)余對個人自付費用超過一定額的人員進行二次補償，減少農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，補償政策可以根據(jù)當(dāng)年基金結(jié)余視情況而定。將農(nóng)村三無、城鄉(xiāng)低保和患有癌癥、白血病等重大疾病家庭納入醫(yī)療救助范圍。由民政部門進行救助資格把關(guān)，新農(nóng)合管理部門進行醫(yī)療費用核算、發(fā)放，減少“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象發(fā)生，保護農(nóng)民群眾的根本利益。

新農(nóng)合是很有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保險制度，其發(fā)展呈現(xiàn)著良好勢頭。雖然現(xiàn)在還存在一些不足之處，但是相信隨著新農(nóng)合各項法律制度的建立健全，它一定能夠很好整合城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源，切實改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高農(nóng)民的生活質(zhì)量，為新農(nóng)村建設(shè)發(fā)揮重要作用。

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（作者：南京師范大學(xué)泰州學(xué)院法學(xué)院講師 蔡虹 泰州市海陵區(qū)醫(yī)保處 張見遠(yuǎn)）

第二篇：衛(wèi)生局完善新農(nóng)合制度調(diào)研建議

新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療制度是切實緩解廣大農(nóng)牧民群眾“因病致貧”、“因病返貧”問題的重要途徑，為使這一制度在我縣得以更好的推廣和發(fā)展，進一步探索和建立健康持續(xù)發(fā)展的有效機制，促進和諧社會建設(shè)，根據(jù)**縣深入學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀活動的統(tǒng)一安排部署，以及《**縣衛(wèi)生局開展深入學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀活動學(xué)習(xí)調(diào)研階段實施方案》文件要求，縣衛(wèi)生局

調(diào)研組于4月初開始就2005年以來新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的運作情況，深入縣有關(guān)部門和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)，通過有關(guān)部門匯報，介紹情況和召開鄉(xiāng)鎮(zhèn)有關(guān)人員座談會，走訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)牧民等多種方式進行了專題調(diào)研。經(jīng)局黨組會討論，進一步充實完善形成了調(diào)研報告。

一、實施新農(nóng)合的基本情況

（一）新農(nóng)合工作進展情況

1、農(nóng)牧民參合和資金籌集穩(wěn)步上升。我縣有7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，41個行政村，5個居委會。全縣2006年（含2005年下半年）參合農(nóng)牧民 4010 戶，15128人（民政救助1111人），籌集資金 160.77萬元，參合率95.8% ；2007年參合農(nóng)牧民 4530戶、16764人（民政救助2241人），籌集資金143.39萬元，參合率 96.48％。2008年參合農(nóng)牧民 6436戶、19576人(民政救助 4903人)，籌集資金234.6萬元，參合率100%。2009年參合農(nóng)牧民6578戶，21754人（民政救助7645人），參合率100%。

2、參合農(nóng)牧民受益情況。2006年年底（含2005年下半年）結(jié)報補償參合農(nóng)牧民27226人次（住院1363人次、門診25863人次）、基金支付132.58萬元；2007年底結(jié)報補償參合農(nóng)牧民16903人次（住院1166人次、門診15737人次）、基金支付135.19萬元；2008年底結(jié)報補償參合農(nóng)牧民 20370人次（住院1713人次、門診18657人次）、基金支付 225.54萬元。2008年，農(nóng)牧民住院平均可以報銷36.15%的住院費用，較往年同比提高了4 個以上百分點。參合農(nóng)牧民住院次均補償913.38 元、占次均住院總費用的 36%，較往年同比分別增長了2個百分點，參合農(nóng)牧民就診率和住院率均高于往年；次均住院費用下降了1個百分點。農(nóng)牧民對新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的平均滿意率達95%以上。新農(nóng)合具有了廣泛的社會基礎(chǔ)，因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解。

（二）主要做法及措施

1、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級人民政府成立領(lǐng)導(dǎo)小組，加強領(lǐng)導(dǎo)，健全辦事機構(gòu)，確定實施方案，把新農(nóng)合納入政府的工作目標(biāo)和為民辦實事的內(nèi)容，切實做到思想上重視，行動上支持，給農(nóng)牧民帶來實實在在的好處，使他們病有所醫(yī)，看得起病，從而有效緩解了因病致貧，因病返貧的問題。

2、加大宣傳力度。把知情權(quán)交給農(nóng)民，使新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療政策更加深入人心，讓農(nóng)牧民一開始就明確參合后應(yīng)盡的義務(wù)和享受的權(quán)利。

3、補償政策逐步完善。

一是在各級財政逐年增大補助標(biāo)準(zhǔn)，人均參合資金總量增大的前提下，通過確定新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，合理確定各級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用的分級補償比例、起付線、封頂線等，防止基金過多沉淀，引導(dǎo)病人合理分流，使農(nóng)牧民受益最大化。2005年鄉(xiāng)、縣、縣以上定點機構(gòu)起付線分別為 100元、400元和800元，超出起伏線分別按50％、40％和30％報銷，最高補償限額累計為8000元。為盡可能的讓參合農(nóng)牧民享受更多、更高的補償，2007年以來，我縣先后對新農(nóng)合實施方案進行了兩次調(diào)整。目前鄉(xiāng)、縣、縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)起付線分別為80元、200元、500元，超出起伏線分別按70％、55％、40％報銷，最高補償限額累計為12000元。同時，對參加合作醫(yī)療65歲及以上老年人和領(lǐng)取計劃生育“兩證”的家庭成員的補償比例提高5個百分點；縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)實行30元的保底補償。

二是堅持以人為本的原則，補償程序更加簡便。縣內(nèi)補償一律由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，門診補償實行屬地報銷。

三是積極探索新的補償方法（二次補償、商業(yè)補充險），讓農(nóng)牧民享受更多的農(nóng)合補助。

2006年年底，我縣在嚴(yán)格管理基金的同時，積極探索新的補償方案，在**率先推行合作醫(yī)療二次補償，共補償 680人次，金額達26.19萬元。

2008年，**縣嘗試建立多層次的醫(yī)療保障體系，引入商業(yè)保險作為新農(nóng)合補充醫(yī)療保險。商業(yè)補充險的實施，極大推動了合作醫(yī)療的發(fā)展：一是新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療覆蓋率明顯提高。商業(yè)補充保障制度積極穩(wěn)妥的落實，讓農(nóng)牧民切身感受到了合作醫(yī)療帶來的種種好處，農(nóng)牧民參合的積極性明顯增強，為新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。2009年，我縣參合人數(shù)為21754人，比2008年增加了2178人，參合率達到100%。二是農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平得

第三篇：完善新農(nóng)合基金監(jiān)管制度的對策

完善新農(nóng)合基金監(jiān)管制度的對策

為了完善我國新農(nóng)合和基金監(jiān)管制度穩(wěn)健發(fā)展，結(jié)合實際問題分析提出如下完善基金監(jiān)管制度的對策： 加強基金監(jiān)管，完善相關(guān)法律法規(guī)

完善法律法規(guī)，促進新農(nóng)合監(jiān)管體制健康發(fā)展。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏相應(yīng)的法律保障。為了給新農(nóng)合制度的發(fā)展提供相對完備的法律環(huán)境，要通過立法形式，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)和地位，這關(guān)系到整個經(jīng)濟的發(fā)展和社會的穩(wěn)定。

通過各種形式的立法，增強利益相關(guān)主體的責(zé)任，保護各方權(quán)益，避免隨意性，加強政府責(zé)任，保障制度的正常運行以及管理、監(jiān)督和機制規(guī)范。首先在新農(nóng)合基金的撥付上，嚴(yán)格審核用款額度，采取由定點醫(yī)療機構(gòu)總額包干、超支不補、結(jié)余收回滾存使用的管理辦法，提高定點醫(yī)療機構(gòu)的資金節(jié)約意識和費用控制意識。其次應(yīng)建立定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案，健全參合農(nóng)民信息檔案。加強對審核結(jié)算人員的培訓(xùn)，強化其崗位必須具備的專業(yè)技能，增強其工作責(zé)任心。最后要加大財政投入力度，保證新農(nóng)合工作經(jīng)費足額供給。我國目前新型農(nóng)村合作慶療制度的建立，僅靠國家政策的外在推動力，缺乏推行和立法的內(nèi)在原動力。因此加法律法規(guī)、明確政府責(zé)任，才是對基金監(jiān)管的重要保障。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，切實解決濫檢查、亂用藥問題

不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，嚴(yán)格按照國家基本藥物目錄診斷用藥，使參合農(nóng)民享受更多實惠。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的巨大成就是有目共睹的，基本建立起了遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和新農(nóng)合制度，但在改革進程中由于財政投入的減少，使相當(dāng)多公立醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，即在藥品市場出現(xiàn)藥品價格偏高，甚至奇高現(xiàn)象嚴(yán)重，群眾負(fù)擔(dān)較重，在不少公立醫(yī)療機構(gòu)也呈現(xiàn)出了“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局。所以，這也正如衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明所言:以藥養(yǎng)醫(yī)的弊端是顯而易見的，要么提高政府財政補貼，要么提高醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)所得，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，才能堵住“人處方”，解決“濫檢查、濫用藥”的現(xiàn)象。同時也要完善現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌制度，讓農(nóng)民廣受益、多受益，以緩解新農(nóng)合住院基金的壓力。3 完善新農(nóng)合基金的結(jié)算支付

從基金撥付過程和基金支付角度不斷完善新農(nóng)合的基金結(jié)算支付機制。在基金撥付過程中，基金的結(jié)算支付由縣財政局對基金撥付履行監(jiān)督管理職權(quán)?？h財政局通過對專戶的控制，管理基金的收支，全部收支都通過銀行結(jié)算；這樣，有利于財政部門和縣合作醫(yī)療管理辦公室對基金規(guī)模、流向的全面把握，有效地避免了基金坐支等混亂現(xiàn)象的發(fā)生。從支出的角度來看，新農(nóng)合基金可以劃分為統(tǒng)籌基金（包含風(fēng)險基金）和家庭賬戶基金。統(tǒng)籌基金中扣除風(fēng)險基金之外的部分可以稱之為一般統(tǒng)籌基金，即在不動用風(fēng)險基金的情況下，只動用這部分基金對參合農(nóng)民進行醫(yī)藥費統(tǒng)籌補償。家庭賬戶基金是設(shè)立家庭賬戶的地區(qū)，按方案設(shè)計存在參合農(nóng)民家庭賬戶，應(yīng)由參合農(nóng)民家庭各自使用和累計結(jié)存的新農(nóng)合基金。明確政府責(zé)任，切實做到以農(nóng)為本

明確政府職能，加強制度建設(shè)強化政府責(zé)任意識。在推動新農(nóng)合的發(fā)展過程中，政府不僅僅擔(dān)負(fù)著制定相關(guān)法律法規(guī)，完善醫(yī)療政策，政府財政支持，新農(nóng)合與醫(yī)療救助等制度的銜接等責(zé)任，實現(xiàn)群眾的廣泛參與，這是政府義不容辭的責(zé)任;合作醫(yī)療由農(nóng)民自己組建，理應(yīng)由農(nóng)民自己管理，但目前由于合作醫(yī)療的基金來源中有一部分是來自于政府的資助，所以完全由農(nóng)民來管理也是不切合實際的。所以，合作醫(yī)療統(tǒng)籌應(yīng)由地方的人民政府參與管理，成立由勞動與社會保障、衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、扶貧、審計等部門組成的新型合作醫(yī)療協(xié)調(diào)委員會來負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、制定合作醫(yī)療制度的相關(guān)政策與措施。

督促地方政府加大投入，快速建設(shè)新農(nóng)合的信息化平臺，同時成立由主管部門和參加新農(nóng)合的農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合管理委員會，下設(shè)專職的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)責(zé)制定具體的、可操作的新農(nóng)合實施細(xì)則和聘用、監(jiān)督、罷免專職的經(jīng)辦機構(gòu)人員，并與基層鄉(xiāng)村干部協(xié)調(diào)開展工作，做好宣傳和服務(wù)。對新農(nóng)合的目標(biāo)重新定位，合作醫(yī)療制度的目標(biāo)應(yīng)該定位于提高農(nóng)民整體健康水平，而不僅僅是解決因病致貧問題。因此，有必要擴大合作醫(yī)療的保障范圍，將“保小病”和農(nóng)村預(yù)防保健納入保障范圍，切實、徹底的解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題。

第四篇：醫(yī)院新農(nóng)合制度

醫(yī)院新農(nóng)合制度

新農(nóng)合辦公室工作制度

1、認(rèn)真履行辦公室職責(zé)，執(zhí)行新農(nóng)合的各項方針政策，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識。

2、愛崗敬業(yè)，工作踏實、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)，按時按質(zhì)完成本職工作,做到忠于職守、通曉業(yè)務(wù)、秉公辦事、熱情服務(wù)。

3、嚴(yán)禁以職謀私，優(yōu)親厚友。

4、認(rèn)真遵守作息時間和考勤制度，堅守工作崗位，提高辦事效率。

5、對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，按時完成醫(yī)藥費用的審核工作。

6、工作時間嚴(yán)禁干私活、打牌、玩游戲。

7、加強網(wǎng)絡(luò)管理，不準(zhǔn)私自更改程序。凡人為或過失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當(dāng)事人的責(zé)任。

8、關(guān)心集體，愛護公共財物，勵行節(jié)約，反對浪費，凡破壞公共財物者，必須照價賠償。

9、同事之間要互相尊重、互相愛護、互相幫助。

10、工作中因不負(fù)責(zé)任或故意違反上述規(guī)定，造成責(zé)任事故的，視其情節(jié)輕重，給予相應(yīng)

人員崗位職責(zé)

1.在醫(yī)院分管副院長和財務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常工作。嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項方針政策，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識。負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的宣傳、貫徹、咨詢、執(zhí)行和解釋工作。

2.為參合的住院患者進行身份證、農(nóng)合證等證件的核對、審核，嚴(yán)禁掛名和冒名頂替住院。

3.嚴(yán)格按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目》的要求進行信息錄入，嚴(yán)禁將不予報銷的藥品和診療項目對照成可報銷和診療項目。4.住院和門診收費人員及報賬、補償人員，要認(rèn)真錄入?yún)⒑匣颊叩脑继幏降男彰?、交費、藥品名稱、劑量、數(shù)量等信息，使打印收費票據(jù)和原始處方的姓名、年齡、收費項目、藥品名稱、劑量、數(shù)量、金額等等相關(guān)信息內(nèi)容完全一致。

5.對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，加強參合病人的費用管理，做好參合病人醫(yī)療費用審核與控制工作，維護醫(yī)院的正當(dāng)經(jīng)濟利益。嚴(yán)格按照規(guī)定時限完成醫(yī)藥費用的審核、上報、補償工作、相關(guān)病歷資料、財務(wù)報表的上報工作。

6.嚴(yán)禁以職謀私，優(yōu)親厚友。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》處理。

7.認(rèn)真遵守醫(yī)院的作息時間和考勤制度，堅守工作崗位，提高辦事效率。做到忠于職守、通曉業(yè)務(wù)、秉公辦事、熱情服務(wù)，杜絕“門難進、臉難看、事難辦”現(xiàn)象的發(fā)生。

8.管理好會計檔案，保管好與新農(nóng)合有關(guān)的單據(jù)和核算資料，以備上級部門的不定時檢查。

9.做好計算機維護保養(yǎng)和科室安全用電工作。

培訓(xùn)管理制度

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療培訓(xùn)要根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要，有計劃，有組織的進行，堅持做到人盡其才、才盡其用。

2、農(nóng)合科負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計劃，組織實施。并負(fù)責(zé)培訓(xùn)日常管理和培訓(xùn)考核工作。

3、制定培訓(xùn)計劃，要目標(biāo)明確，內(nèi)容具體，培訓(xùn)方法和步驟清楚，培訓(xùn)時間、地點明確，保證措施得當(dāng)。

新農(nóng)合參合患者管理制度

1、參合人患病確需住院的，由門診醫(yī)師開具住院證，經(jīng)新農(nóng)合辦審核登記后方可入院。

2、住院處辦理手續(xù)時，在微機上對病人給予標(biāo)記，利于病房管理。

3、要嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)。如將不符合住院條件的參合人收入院或掛名住院、分解住院,經(jīng)查實，其醫(yī)療費用由責(zé)任科室承擔(dān)?？剖也坏镁苁罩夭⒑先?不得挑選輕病參保合人,科室如拒收符合住院條件的參合人,有關(guān)責(zé)任由科室承擔(dān)。

4、參合病人住院先看病后付費。

5、住院處要認(rèn)真核對參合證，病房進一步確認(rèn)，做到人證相符，防止冒名住院或掛名住院。

6、病房有參合病人一覽牌、床頭牌等要做特殊標(biāo)識。

7、要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)。

8、參合人住院期間,每天發(fā)生的各項費用要在“住院費用一日清單”上分類列出,交患者或其家屬閱知。

9、參合人出院時原則帶藥3天量，確需帶藥的，不得超過7天量。

10、科室在參合病人出院結(jié)帳前一天首先進行自查，內(nèi)容包括：病歷中各種記錄單是否符合要求，未執(zhí)行的醫(yī)囑要有注明；醫(yī)囑與費用明細(xì)是否一致，檢查報告單是否齊全；超范圍自費項目是否有醫(yī)患雙方簽字的協(xié)議書；出院帶藥是否符合規(guī)定。自查情況交新農(nóng)合辦公室審核后，方可辦理出院結(jié)算手續(xù)。

11、因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病,由科室進行會診，主管醫(yī)師填報轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，醫(yī)院新農(nóng)合辦公室登記備案后方可轉(zhuǎn)院。

12、科室兼職新農(nóng)合管理員負(fù)責(zé)本科室新農(nóng)合政策的宣傳和有關(guān)事宜的協(xié)調(diào)處理，遇有特殊情況及時報新農(nóng)合辦公室。

自費項目告知制度

1、為規(guī)范我院門診及住院新農(nóng)合患者的診療行為，結(jié)合我院工作實際，制定本制度。

2、為新農(nóng)合患者提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及地方補充醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目等有關(guān)管理規(guī)定。

3、門診為參保人使用社會醫(yī)療保險目錄外的藥品，要征得參保人或家屬同意，并使用普通處方開具。

4、住院治療時需要使用新農(nóng)合醫(yī)療保險目錄外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，要書面征得參保人或其家屬同意并簽名，未征得參保人或家屬同意的，所發(fā)生的費用從醫(yī)院的償付款中扣回，并追還參保人，醫(yī)院要追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

查房制度

為加強對農(nóng)村合作醫(yī)療管理，保障合作醫(yī)療制度穩(wěn)步實施，制定本規(guī)范:

一、查房內(nèi)容

（一）對參合患者的身份和病情進行仔細(xì)核實，包括有無借用他 人合作醫(yī)療證、使用假合作醫(yī)療證、是否符合《西平縣農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法》規(guī)定的報銷范圍等內(nèi)容。對不予補償?shù)脑?，要給與解釋和說明。

（二）對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量等進行監(jiān)督檢查。

（三）向住院參合患者解釋，宣傳農(nóng)村合作醫(yī)療政策，聽取農(nóng)民對農(nóng)村合作醫(yī)療工作的意見或建議。

二、查房要求

（一）時間要求：醫(yī)院合管科定期安排專人對新入院病人進行查房，并做好記錄。

（二）項目要求：

1、做到巡查到科室，核對到床頭，實行“五查五看”：一查病人，看人、證是否相符；二查病情，看是否屬于補償范圍；三查病歷，看病程記錄和醫(yī)囑執(zhí)行是否真實；四查處方，看用藥是否符合規(guī)定；五查清單，看收費是否合理。

2、仔細(xì)甄別參合患者外傷、中毒原因，詳細(xì)了解受傷、中毒經(jīng)過，認(rèn)真核查身份、填寫《意外傷害病人調(diào)查表》，明確是否屬于農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍，杜絕弄虛作假。

3、檢查醫(yī)務(wù)人員接診參合住院患者的服務(wù)態(tài)度及服務(wù)質(zhì)量。是否接待熱情，文明行醫(yī)；是否嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范；是否亂開藥、濫用大型檢查、放寬入院標(biāo)準(zhǔn)、違反標(biāo)準(zhǔn)收費。

4、向參合患者及其家屬認(rèn)真做好農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策宣傳解釋工作，特別是住院報銷比例、轉(zhuǎn)診程序、合作醫(yī)療補償范圍、補償程序等內(nèi)容。聽取農(nóng)民對合作醫(yī)療的看法、意見及合理化建議，并作好記錄。

5、加強與醫(yī)務(wù)人員的溝通。檢查、指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對合作醫(yī)療政策的執(zhí)行情況；收集來自醫(yī)務(wù)人員對農(nóng)村合作醫(yī)療的意見及建議；現(xiàn)場解決和協(xié)調(diào)農(nóng)村合作醫(yī)療工作中存在的問題。

（三）推行查房責(zé)任制。合管科經(jīng)辦人員疏忽或故意，造成合作醫(yī)療基金損失或損害參合農(nóng)民利益的，要追究相關(guān)人員責(zé)任。

三、工作流程

1、到各科室了解新入院病人。

2、進入病房向患者作自我介紹。

3、了解科室是否對新入院病人發(fā)放了“入院告知書”。

4、向患者宣傳農(nóng)村合作醫(yī)療政策，并解答患者提出的咨詢。

公示制度

一、公示內(nèi)容

1、就診補助辦法

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案規(guī)定的參合農(nóng)民就診與住院辦法；住院醫(yī)療費用比例、起付線、封頂線和補助審核程序等。

2、醫(yī)療服務(wù)價格

按照全省統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)療收費項目和收費標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)物價政策，為病人提供常用的醫(yī)療服務(wù)項目和常用的藥品價格等。

3、醫(yī)療費用補助

參合農(nóng)民在醫(yī)院住院的醫(yī)療費用補助情況等。

二、公示辦法

1、對合作醫(yī)療就診補助辦法和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格進行長期公示；

2、對在本院享受醫(yī)療費用補助的病人，每月進行公示。

三、公示要求

1、在醒目位置設(shè)立公示欄進行公示，并公布舉報電話。

2、接受西平縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室對我院公示情況進行監(jiān)督檢查。

新農(nóng)合違規(guī)內(nèi)部處理制度

一、為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，確保我鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度穩(wěn)步健康發(fā)展，規(guī)范服務(wù)行為，切實解決農(nóng)民就醫(yī)難、看病貴的問題，特制訂本院新農(nóng)合違規(guī)處理制度。

二、旨在倡導(dǎo)合理用藥、合理檢查、合理診療，防范和避免過度檢查、治療和“大處方”行為，防范和懲處套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金等違紀(jì)違法行為，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的高效、安全、合理使用。

三、有以下情節(jié)的行為視為違規(guī)行為;視情節(jié)嚴(yán)重程度予以處理。

1、不按住院指征嚴(yán)格把關(guān)，隨意放寬住院指征或故意延長住院天數(shù)的。

2、虛掛住院病人、偽造住院資料或?qū)㈤T診病人資料改為住院資料、與患者串通記空帳等方式套取合作醫(yī)療基金行為的。

3、經(jīng)辦人員和醫(yī)務(wù)人員在病人入院時不嚴(yán)格驗證或

知道所住病人與證件登記不吻合，也不向院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院合管辦反應(yīng)，由此給醫(yī)療機構(gòu)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金造成損失的。

4、不依病情所需，大量化驗和檢查、重復(fù)化驗和檢查、濫用儀器檢查的。

5、不科學(xué)配伍用藥，違反抗菌藥物使用、聯(lián)合應(yīng)用原則的。

第五篇：新農(nóng)合相關(guān)制度

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

相關(guān)制度集

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

為維護參合農(nóng)民合法權(quán)益，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展，根據(jù)上級政策結(jié)合我院具體情況，制定以下具體措施：

1、入院登記：病人住院時，工作人員需詢問病人是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療。認(rèn)真核對身份證明、合作醫(yī)療證和轉(zhuǎn)診證明，及時辦理住院手續(xù)，病歷首頁加蓋“新農(nóng)合”印章，合作醫(yī)療證交納科室統(tǒng)一保管。發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符時，應(yīng)暫扣其合作醫(yī)療證，及時通知新合辦。

2、及時詳細(xì)提供一日一清單，清單項目名稱、數(shù)量必須與醫(yī)囑單、治療單相吻合，并保證錄入項目名稱和費用信息的準(zhǔn)確性，并交患者或家屬簽字認(rèn)可。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)和各項規(guī)章制度及《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》，做到合理治療、合理檢查、合理收費。目錄外用藥不超過15%，出院帶藥不超過7天，自費藥品須告知患者，并經(jīng)其簽字同意。

4、嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，因病情需要做自費的大型儀器設(shè)備檢查，應(yīng)向患者說明清楚，并經(jīng)其簽字同意，上級醫(yī)院已出具檢查結(jié)果報告的，下級醫(yī)院原則上予以認(rèn)可，同級醫(yī)院互認(rèn)，不得重復(fù)檢查。

5、嚴(yán)格把握入院、治療、手術(shù)、出院指征和標(biāo)準(zhǔn)，不接受不

符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合病人，也不得拒收符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合病人。

6、對已實行即生即補區(qū)域的參合患者，住院期間告知患者出院后持村委會證明、身份證、農(nóng)合證復(fù)印件、發(fā)票到新農(nóng)合辦兌付補償，對未實行直補區(qū)域的參合患者，出院時及時提供疾病診斷證明、出院證、醫(yī)療費用匯總單、日清單、發(fā)票、住院病歷首頁、出院記錄、長期、臨時醫(yī)囑單復(fù)印件，方便患者回當(dāng)?shù)剞r(nóng)合辦報銷。

7、嚴(yán)禁為參合著提供假證明、假病歷、假票據(jù)騙取合作醫(yī)療補助金，違者依據(jù)執(zhí)業(yè)法規(guī)嚴(yán)肅查處。

8、質(zhì)量考核指標(biāo)

A.目錄外用藥≤15% 超出部分扣付科室收入 B.藥品比例≤45%

超出部分50%扣付科室收入

C.平均住院日≤12天 超過1天扣付科室農(nóng)合病人總費用2% D.MRI.CT彩超等大型檢查陽性率≥70%，低于70%部分50%扣付科室收入

9、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合的各項規(guī)定，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，服務(wù)水平合理提供醫(yī)療服務(wù)，確保農(nóng)、醫(yī)、患三者的合法權(quán)益。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作制度

1、接受縣衛(wèi)生局和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室”的雙重管理，嚴(yán)格執(zhí)行其各項規(guī)章、制度。

2、設(shè)立合作醫(yī)療專用辦公場所，明確一名副院長抓此項工作，并配備人員負(fù)責(zé)門診、住院參合人員醫(yī)藥費用的審核、報銷工作。

3、確定參合者的利益，為參合對象提供及時有效的診療服務(wù)。

4、嚴(yán)格掌握診療原則，堅持合理用藥，執(zhí)行基本藥物目錄范圍。

5、各收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行物價部門規(guī)定，嚴(yán)控開大方、亂檢查、亂收費等不合理現(xiàn)象。

6、嚴(yán)格審核住院參合人員相關(guān)證件，遇有涂改的證件要嚴(yán)加把關(guān)。

7、積極配合合管辦審核員的工作。

8、對參合人員的住院醫(yī)藥費，實行每日核算，逐日輸入有關(guān)資料和費用，專人管理，單獨建賬。

9、患者出院時按政策規(guī)定由合作醫(yī)療專職人員及時核算出個人自付金額及統(tǒng)籌基金應(yīng)報銷數(shù)額，并先行墊付資金支付給患者。

10、報賬員定期與區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室進行墊付補償

金的結(jié)算。

11、負(fù)責(zé)每月將在本院住院，并享受醫(yī)療費用補償?shù)膮⒑限r(nóng)民的情況在醫(yī)院公示欄進行公示。

12、不斷加強對職工的職業(yè)道德教育和技術(shù)培訓(xùn)，增強服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量。

13、監(jiān)督參合人員的住院行為，并主動接受區(qū)新農(nóng)合管理辦公室的監(jiān)督。

14、在本院住院的參合人員，需建立正式病歷，并按有關(guān)要求書寫規(guī)范。

15、制定內(nèi)部考核制度，規(guī)范醫(yī)療和服務(wù)行為，獎懲分明。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)考核制度

為進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，結(jié)合我院實際情況，制定本考核制度

1、成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本院新農(nóng)合的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。

2、建立健全新農(nóng)合信息系統(tǒng)，及時收集、整理、分析、評價、上報新農(nóng)合信息，做好新農(nóng)合文書檔案管理工作。

3、參合農(nóng)民在本院門診發(fā)生的醫(yī)療費用，直接獲得現(xiàn)場補償。

4、參合農(nóng)民辦理出院手續(xù)時憑住院醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用清單、住院診斷證明書、身份證復(fù)印件，先期結(jié)算并及時墊付參合農(nóng)民補償金。

5、參合農(nóng)民住院時，必須執(zhí)行驗證、登記制度，嚴(yán)格遵守《基本用藥目錄》、《診療服務(wù)項目目錄》的規(guī)定，不得將超范圍費用納入新農(nóng)合住院費用結(jié)算。

6、加強房屋、設(shè)備和隊伍建設(shè)與管理，增強服務(wù)功能，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，禁止分解收費、亂收費，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策

8、堅持首診負(fù)責(zé)制，沒有推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的現(xiàn)象。

9、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合用藥規(guī)定，禁止開人情方、大處方，利用工作之便搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品。自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務(wù)項目需征得患者本人或家屬同意并簽名.10、服務(wù)項目公開、用藥目錄公開、藥品和檢查價格公開，每月公示補償名單及金額，及時將參合住院患者補償情況進行公示，向社會公布投訴電話，并及時答復(fù)投訴問題，做好詳細(xì)記錄

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

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2012職工醫(yī)保定點醫(yī)院管理協(xié)議要求

1.患者在辦理入院后，經(jīng)治醫(yī)生、護士有義務(wù)主動詢問患者的參保類別（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），認(rèn)真核對《醫(yī)療保險證》和醫(yī)療卡，按規(guī)定填寫《醫(yī)保病人住院認(rèn)定卡》。凡發(fā)現(xiàn)就診者所持醫(yī)療保險證、醫(yī)療卡與其身份資料不相符時，應(yīng)及時通知院醫(yī)保辦。參保病人住院當(dāng)天登記，實行醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實時在線，特殊情況不得超過三天（節(jié)假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應(yīng)按醫(yī)保人員管理。

2.住院醫(yī)師應(yīng)按廣元市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業(yè)務(wù)相對應(yīng)的原則；否則統(tǒng)籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫(yī)療保險支付范圍以外的服務(wù)時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標(biāo)準(zhǔn)床位，其超標(biāo)準(zhǔn)部分屬自費項目，應(yīng)征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權(quán)拒付相關(guān)費用。費用較高的自費服務(wù)項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

3.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及其它臨床診療規(guī)范。根據(jù)文件規(guī)定，醫(yī)生開具西藥處方須符合西醫(yī)基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使

用。按西醫(yī)診斷不得開具中成藥，按中醫(yī)診斷不得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應(yīng)在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應(yīng)控制在住院總費用的1%以內(nèi)。

4.按規(guī)定完善有關(guān)醫(yī)療文書，各種檢驗（檢查）報告單應(yīng)由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復(fù)印件無效。住院病歷中應(yīng)如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術(shù)等應(yīng)及時在病歷中記錄并分析，單價在1000元以上的體內(nèi)植入材料應(yīng)在手術(shù)記錄單上粘貼該材料的條形碼。

5.嚴(yán)格控制大型檢查適應(yīng)癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴(yán)格的院內(nèi)審批手續(xù)，由科室主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人審批。病程記錄中應(yīng)明確記載使用理由、檢查目的和結(jié)果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應(yīng)在其離開醫(yī)院的當(dāng)日辦理網(wǎng)上出院結(jié)算手續(xù)。不得以節(jié)假日、雙休日等理由延長達到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者住院時間，不得誘導(dǎo)參保人員延長住院時間，不得強行讓未達到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的參?；颊?，應(yīng)開具市內(nèi)轉(zhuǎn)院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診手續(xù)。未按規(guī)定及時辦理病人網(wǎng)上轉(zhuǎn)院登記手續(xù)所造成的病人個人負(fù)擔(dān)增加部分由相關(guān)人員負(fù)擔(dān)。出院帶藥應(yīng)與住院疾病直接相關(guān)，一

般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允許帶注射劑。超出上述約定的相關(guān)費用統(tǒng)籌基金不予負(fù)擔(dān)。

7.自2011年7月1日起，意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，但下列醫(yī)療費不納入支付范圍:(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

8.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民普通住院醫(yī)療費，按人均2500元醫(yī)療費定額標(biāo)準(zhǔn)，單病種不計入定額標(biāo)準(zhǔn)計算。參保人員在門診就醫(yī)，應(yīng)允許其持本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所開處方到定點零售藥店購藥。

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新農(nóng)合患者外轉(zhuǎn)檢查操作流程

凡參合農(nóng)民在我院住院期間，因限于本院設(shè)備條件確需外出檢查的患者，按以下流程操作：

經(jīng)治醫(yī)生填寫新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民外轉(zhuǎn)檢查審批單

↓

患者本人（或家屬）簽字同意

↓

院醫(yī)務(wù)科審批農(nóng)合辦蓋章傳真至各縣、市區(qū)合管辦

↓

各縣、市區(qū)合管辦審批后院農(nóng)合辦通知經(jīng)治醫(yī)生

↓

執(zhí)行醫(yī)囑外出檢查

↓

發(fā)票、檢查結(jié)果報告單（復(fù)印件）交與

農(nóng)合辦登記備案，費用隨本次住院流程報銷

注：

1、外轉(zhuǎn)檢查取得的發(fā)票不需計入本院醫(yī)療管理系統(tǒng)軟件

2、急、危重癥患者可特辦處理，但應(yīng)在24小時內(nèi)通知院農(nóng)合辦同時完善審批手續(xù)。

3、外轉(zhuǎn)檢查不予報銷的縣區(qū)

4、凡未按以上流程操作審批的，院農(nóng)合辦一律不予登記備案，由此產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛經(jīng)濟責(zé)任由經(jīng)治醫(yī)生全額承擔(dān)。

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醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程

為明確外轉(zhuǎn)檢查審批報銷流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?，居民醫(yī)保患者，住院期間因限于本院設(shè)備條件需處出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護士按以下工作流程操作：

經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單

↓

醫(yī)務(wù)科審批（休息情況下由醫(yī)保辦主任代批）

↓ 外出檢查

↓

護士執(zhí)行醫(yī)囑，記帳并在發(fā)票背面蓋記賬章

↓

經(jīng)辦護士將發(fā)票、特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案

↓

經(jīng)辦護士將發(fā)票轉(zhuǎn)交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領(lǐng)款

憑據(jù)，記賬發(fā)票丟失院部不予退款。

↓

報銷款項到賬后，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)通知患者到財務(wù)科領(lǐng)款

注：

1、外轉(zhuǎn)檢查項目需記入該患者在我院發(fā)生的費用賬內(nèi)，便于報銷。

2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑、漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人員未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責(zé)任劃分由相關(guān)經(jīng)辦人員承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)?？?/p>

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)保、新農(nóng)合扣款問題管理方案

自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護工作者對相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運用等方面工作都能較好地完成。差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認(rèn)可，為更好地服務(wù)患者，提供優(yōu)質(zhì)、平價的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運用過程中扣款責(zé)任的劃分問題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟損失，切實體現(xiàn)院部逐級管理政策，特制訂以下管理方案。

一、醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)要求

醫(yī)護人員對醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)范化、合理化的前提。對政策執(zhí)行力的落實、告知，是保證患者權(quán)益的必備職能和義務(wù)所在。

1、主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)農(nóng)辦，有責(zé)任將上級下發(fā)的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護士長、相關(guān)人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)。參加培訓(xùn)人員必須按時學(xué)習(xí)，不得以任何理由無故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對院部人員、患者進行政策的宣傳解釋工作，有權(quán)利對臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中不到位的現(xiàn)象進行現(xiàn)場檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及時改正。

2、醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對相關(guān)人員進行一次政策強化培訓(xùn)，科主任、護士長有義務(wù)經(jīng)常對本科室成員進行新舊政策培訓(xùn)、做好新進同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政

策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及時對科主任、護士長進行培訓(xùn)引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負(fù)責(zé)?？浦魅?、護士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓(xùn)引發(fā)的扣款由科主任、護士長負(fù)責(zé)。

4、未按規(guī)定時間參加醫(yī)保、農(nóng)合政策培訓(xùn)，在執(zhí)行具體政策過程中發(fā)生扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。

二、醫(yī)保、農(nóng)合政策運行管理

1、由于政策突變造成扣款的，由院方負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)科、農(nóng)合辦在初審病歷過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為要及時給予當(dāng)事人提出改正意見，當(dāng)事人應(yīng)積極配合糾正。凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。

3、經(jīng)手轉(zhuǎn)賬護士須在病人出院前檢查費用賬目的完整性、合理性因轉(zhuǎn)賬問題造成扣款的，由轉(zhuǎn)賬護士負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)護人員有責(zé)任按照醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關(guān)政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利開展。

5、我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)力對全院的參保、參合患者住院情況隨時進行管理，由于醫(yī)農(nóng)辦把關(guān)不嚴(yán)，未及時進行業(yè)務(wù)辦理，造成不能直補由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負(fù)責(zé)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行市物價局下發(fā)的藥品價格政策管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行造成扣款的由相關(guān)人員承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。

三、在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策、制度行為造

成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。

1、在辦理患者入院時，經(jīng)治醫(yī)師主動詢問患者的參保類別，分類進行在院管理，遵循合理檢查、合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農(nóng)合政策。

2、醫(yī)務(wù)人員要主動向住院患者解釋、溝通、把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。

3、執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦下發(fā)的《新農(nóng)合患者外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《職工醫(yī)保定點醫(yī)院管理協(xié)議要求》等相關(guān)政策；

4、違反職工、居民醫(yī)保單病種限價管理規(guī)定，超出單病種限價部分不能報銷的。

5、執(zhí)行院部下發(fā)的《河南省病歷書寫基本實施細(xì)則》，在病程記錄中做到使用藥品有指征，檢查結(jié)果有分析。杜絕由以下原因造成扣款：①醫(yī)生口頭下醫(yī)囑，護士已執(zhí)行，但病歷無記載；②無適應(yīng)癥進行大型檢查；③書寫不規(guī)范，涂改長期或臨時醫(yī)囑；④醫(yī)生下醫(yī)囑病歷中無檢查報告單；⑤報告單無檢驗（檢查）者親筆簽名未時補充完整的。

6、使用目錄外藥品、診療項目，執(zhí)行先填寫自費項目告知單患者簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。

7、按醫(yī)保農(nóng)合政策規(guī)定時間完成參保、參合患者三級查驗身份確認(rèn)，在病人入院24小時內(nèi)填寫《意外傷害傷情確認(rèn)單》上報上級

部門審批。

此管理方案自文件下發(fā)之日起執(zhí)行。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2011年9月1日

醫(yī)療保險科工作職責(zé)

1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作、制定相應(yīng)的管理制度，并及時匯報和進行總結(jié)；

2、檢查臨床各科室醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；對醫(yī)保病人的醫(yī)療收費，要嚴(yán)格按照目錄規(guī)定的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

3、掌握和了解醫(yī)保病人的出入院標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進行審核；

4、負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和解釋工作；

5、負(fù)責(zé)和市醫(yī)保中心進行每月醫(yī)療費用核對工作；

6、努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核算業(yè)務(wù)，核算比例及自費、自付項目的范圍，熟悉實施方案和各項制度；

7、對待醫(yī)保病員要做到熱情微笑服務(wù)；

8、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。.永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 2011年9月1日