第一篇：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（小編推薦）

加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

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病案質(zhì)量監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)療制度貫徹落實(shí)在醫(yī)務(wù)人員整個(gè)工作過程,體現(xiàn)在病案上。我院通過對(duì)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控,促進(jìn)了各項(xiàng)醫(yī)療制度的落實(shí)。在檢查中及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正問題,把影響醫(yī)療安全的隱患控制在萌芽中,具體總結(jié)分析如下。1資料及方法1.1資料2005年6月~2006年7月住院病人的運(yùn)行病歷2,721份。1.2方法按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《海南省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(暫行)》及我院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、病案質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及我院工作制度和工作職責(zé)等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。設(shè)計(jì)統(tǒng)一表格,由質(zhì)控科醫(yī)師深入臨床科室,隨機(jī)抽查各科運(yùn)行病歷20%~30%,主要檢查三級(jí)檢診制度、充分發(fā)揮質(zhì)控科在醫(yī)院質(zhì)量管理體系中的作用

發(fā)布日期：2010-8-5 10:17:58

充分發(fā)揮質(zhì)控科在醫(yī)院質(zhì)量管理體系中的作用 韓晨光

【關(guān)鍵詞】質(zhì)控科；質(zhì)量管理；醫(yī)療安全

To bring Quality Control Department into full play in hospital quality management system / HAN Chenguang.//Chinese Health Quality Management，2008,15(3):52-53Key wordsQuality Control Department；Quality Management；Medical SafetyFirstauthors addressAffiliated Hospital of Medical College of Chinese People's Armed Police Force, Tianjin, 300162, China

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容與永恒主題。而質(zhì)量控制科（簡(jiǎn)稱質(zhì)控科）在醫(yī)院質(zhì)量體系中始終擔(dān)當(dāng)著重要角色。其主要職責(zé)是以環(huán)節(jié)質(zhì)控為主，及時(shí)調(diào)整質(zhì)控技術(shù)，重點(diǎn)抓好醫(yī)院管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度及各項(xiàng)醫(yī)療工作制度的落實(shí)，監(jiān)督、檢查并指導(dǎo)各科室質(zhì)量控制小組的質(zhì)控活動(dòng)，定期對(duì)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行終末評(píng)估。故其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的中間環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到全院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。我院從2003年開始，建立了三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控機(jī)構(gòu)，包括決策層（即醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)）、控制層（即質(zhì)量控制科）和執(zhí)行層（即科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，又稱QC小組）。近年來，我院質(zhì)控科主要從以下幾方面入手，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，取得了預(yù)期效果。

1培養(yǎng)合格的質(zhì)控團(tuán)隊(duì)

這是質(zhì)量管理走向規(guī)范化、制度化、專業(yè)化的前提。目前我院質(zhì)控科由6人組成，均為本科以上學(xué)歷，責(zé)任心強(qiáng)、吃苦耐勞、敢于奉獻(xiàn)，具有很強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。為提高工作效率，年初即制定了本年度質(zhì)控工作要點(diǎn)，確定了質(zhì)控方向。并按照內(nèi)科專業(yè)科室質(zhì)控、外科專業(yè)科室質(zhì)控、醫(yī)技科室質(zhì)控和質(zhì)控檔案管理進(jìn)行了明確分工，每季度調(diào)換一次。采取多種形式，如參加醫(yī)院管理培訓(xùn)班等，全方位培養(yǎng)每位質(zhì)控人員的綜合醫(yī)療質(zhì)量管理素質(zhì)能力。由于質(zhì)控工作點(diǎn)多、面廣，特別是在質(zhì)量檢查過程中不可避免地會(huì)傷及部分醫(yī)務(wù)人員的利益，故要求質(zhì)控人員務(wù)必從醫(yī)院發(fā)展的大局出發(fā)，做到照章辦事、秉公執(zhí)法，堅(jiān)持個(gè)人利益服從集體利益，從而實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、專業(yè)化的質(zhì)量管理目標(biāo)。2建立不同層次的質(zhì)量管理檔案庫(kù)

這是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估的基石。我院質(zhì)量管理檔案庫(kù)分設(shè)院級(jí)質(zhì)量管理檔案、科級(jí)質(zhì)量管理檔案和專項(xiàng)質(zhì)量管理檔案3大類。院級(jí)質(zhì)量管理檔案主要涉及病理質(zhì)量、檢驗(yàn)質(zhì)量、影像質(zhì)量、藥事管理、臨床用血管理、護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、門急診管理、手術(shù)科室管理、危重患者管理、傳染病管理、醫(yī)院感染管理、病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度、隨訪制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、臨床路徑、醫(yī)療技術(shù)管理、新技術(shù)新業(yè)務(wù)、器官移植管理、人力資源管理、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、醫(yī)院文化建設(shè)、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療設(shè)施管理、醫(yī)院管理年活動(dòng)、科室質(zhì)量分析報(bào)告、全院質(zhì)量分析報(bào)告及醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)等，共計(jì)32個(gè)管理方向。科級(jí)質(zhì)量管理檔案庫(kù)則根據(jù)當(dāng)前展開的臨床、醫(yī)技科室分別設(shè)檔，主要收集、整理日常質(zhì)量控制過程中存在的質(zhì)量缺陷、整改措施及其效果評(píng)價(jià)。專項(xiàng)質(zhì)量管理檔案庫(kù)包括病案專項(xiàng)管理和全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理2個(gè)主題，其中病案專項(xiàng)管理檔案庫(kù)分設(shè)病歷書寫規(guī)范、病案管理規(guī)定、運(yùn)行病歷講評(píng)、運(yùn)行病歷監(jiān)控、病歷審核要點(diǎn)、病歷展評(píng)講評(píng)、病歷返修、責(zé)任醫(yī)師檢查、科室病歷質(zhì)量自評(píng)、病案質(zhì)量扣罰、病案復(fù)印流程和病案管理科研，共計(jì)12個(gè)管理方向。上述檔案庫(kù)不但承載著醫(yī)院質(zhì)量管理的艱辛歷程，記載著醫(yī)院發(fā)展、進(jìn)步的足跡，更為重要的是，能夠?yàn)闆Q策層不斷改進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)思路、穩(wěn)步提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力提供重要的數(shù)據(jù)參考。3制定醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)管理方案并對(duì)照檢查

這是醫(yī)療質(zhì)量控制的重要策略。醫(yī)療質(zhì)量管理方案主要涉及門診部醫(yī)療質(zhì)量管理、急診科醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)技科室質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、服務(wù)質(zhì)量管理和科室質(zhì)量管理7個(gè)方面。醫(yī)院感染管理方案主要涉及消毒滅菌檢測(cè)、消毒隔離制度、合理使用抗菌藥物、重點(diǎn)科室部門的醫(yī)院感染控制和醫(yī)療廢棄物管理5個(gè)方面。護(hù)理質(zhì)量管理方案主要涉及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理、消毒隔離管理、急救物品管理、護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理和重點(diǎn)科室部門的護(hù)理質(zhì)量管理6個(gè)方面。上述管理方案均根據(jù)檢查內(nèi)容的權(quán)重大小給予了不同額度的獎(jiǎng)勵(lì)或扣罰。4以環(huán)節(jié)質(zhì)控為重點(diǎn)，狠抓醫(yī)療核心制度落實(shí)

這是醫(yī)療質(zhì)量控制的主要內(nèi)容。質(zhì)控人員不定期下科室監(jiān)督、檢查并指導(dǎo)基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量運(yùn)行情況，其重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量控制上，即主要檢查各科室是否認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度等［1］。病案質(zhì)量管理方面，定期組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，開展崗位練兵活動(dòng)以培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的“三基三嚴(yán)”能力，實(shí)時(shí)監(jiān)控運(yùn)行病歷并每月進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，加強(qiáng)科室三級(jí)病歷質(zhì)控，對(duì)出院病歷逐份審核，重視醫(yī)技科室病案資料的規(guī)范性［2］。同時(shí)，執(zhí)行嚴(yán)格的《病案質(zhì)量管理規(guī)定》，將住院病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）質(zhì)量缺陷分為3個(gè)等級(jí)：一是一般性錯(cuò)誤，如患者姓名、性別、年齡、時(shí)間等錄入錯(cuò)誤；二是較重錯(cuò)誤，主要指明顯病歷內(nèi)涵質(zhì)量缺陷，如現(xiàn)病史與主訴不符、病情記錄錯(cuò)誤、診斷錯(cuò)誤、未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)書寫運(yùn)行病歷、粘貼復(fù)制他人病歷不修改等；三是嚴(yán)重錯(cuò)誤，指能夠造成醫(yī)療糾紛（如丙級(jí)病歷）或直接導(dǎo)致醫(yī)療糾紛等不良后果的病歷質(zhì)量缺陷。病歷缺陷等級(jí)及年度出現(xiàn)頻次與責(zé)任醫(yī)師的獎(jiǎng)金分配、晉級(jí)晉職及立功受獎(jiǎng)直接掛鉤。5定期進(jìn)行科室質(zhì)量分析與全院質(zhì)量講評(píng)

這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)不可或缺的一環(huán)。質(zhì)控科在每月上旬組織召開全院各臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，由科室質(zhì)控小組通報(bào)該月份主要工作，包括病案書寫質(zhì)量檢查、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作情況分析、醫(yī)院規(guī)章制度學(xué)習(xí)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等內(nèi)容，重點(diǎn)分析醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量方面存在的主要問題與原因，提出具體的整改措施，并書寫科室月份質(zhì)量分析報(bào)告交質(zhì)控科存檔。同時(shí)，在每月第一個(gè)星期五的中午組織召開全院中心工作質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)上月為部隊(duì)服務(wù)、教學(xué)、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量評(píng)估情況，指出醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量中存在的主要問題，并制定相應(yīng)改進(jìn)措施［3］。6定期召開醫(yī)患座談會(huì)并認(rèn)真落實(shí)隨訪制度

這是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量終末評(píng)估的關(guān)鍵措施。一是質(zhì)控科堅(jiān)持每月到各住院病區(qū)召開醫(yī)患座談會(huì)，并要求醫(yī)務(wù)人員回避，以確保座談效果。會(huì)上主要征求患方對(duì)于住院病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、醫(yī)生護(hù)士醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院后勤服務(wù)管理5個(gè)方面的建議。二是患方辦理出院手續(xù)時(shí)，在結(jié)算處領(lǐng)取滿意度調(diào)查表，對(duì)住院期間醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理工作質(zhì)量、患方知情同意權(quán)維護(hù)、醫(yī)技科室工作人員服務(wù)態(tài)度以及醫(yī)療收費(fèi)是否合理等進(jìn)行書面調(diào)查，并針對(duì)患方提出的問題及時(shí)核實(shí)與答復(fù)。三是質(zhì)控科定期對(duì)出院患者進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括住院期間醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況及業(yè)務(wù)水平評(píng)價(jià)；對(duì)于患方提出的合理化意見和建議，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院決策層并付諸實(shí)施等。通過上述措施對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的跟蹤問效，有效地監(jiān)督了各臨床、醫(yī)技科室的工作質(zhì)量，提高了科室醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)與安全意識(shí)［4］。經(jīng)過嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量管理，我院各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)均達(dá)到了衛(wèi)生部所規(guī)定的三級(jí)綜合性醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)值。實(shí)踐證明，充分發(fā)揮質(zhì)控科在醫(yī)院質(zhì)量管理體系的作用，對(duì)于提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)、確保醫(yī)療安全具有重要意義［5］。

參考文獻(xiàn)

［1］王吉善.患者安全是醫(yī)療質(zhì)量的核心［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，（15）1：1112.［2］韓晨光，李玉明，王佐妤，等.醫(yī)院病案質(zhì)量控制策略與經(jīng)驗(yàn)體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2006（25）.［3］李玉明，韓晨光，王佐妤.新形勢(shì)下部隊(duì)醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展的主要策略［J］.中國(guó)醫(yī)院，2006，（10）9：2527.［4］李建芳，韓晨光.加強(qiáng)服務(wù)文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2008，（28）4：64.［5］呂文光，馬東旺，劉先奪，等.加強(qiáng)質(zhì)量控制，確保醫(yī)療安全［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，（15）2：1618.收稿日期：2008-04-25 責(zé)任編輯 吳小紅

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)

老河口市第一醫(yī)院

2011醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)

2011年，是院黨委確定的“細(xì)節(jié)管理年”，我們以“二級(jí)綜合醫(yī)院管理評(píng)審復(fù)核”和“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動(dòng)”為依托，緊緊圍繞細(xì)節(jié)管理這一主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，使我院的醫(yī)療質(zhì)量逐步改進(jìn)，也使醫(yī)院的整體醫(yī)療工作邁上了一個(gè)新臺(tái)階。

一、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。

1、我們對(duì)臨床、醫(yī)技科室工作人員進(jìn)行了梳理，所有未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員不得單獨(dú)值班，不得獨(dú)立發(fā)報(bào)告。

2、加強(qiáng)歸口收治病人管理，實(shí)行專病專治，堅(jiān)決遏制、查處跨科收治病人和跨科手術(shù)現(xiàn)象。

3、本院醫(yī)生外出會(huì)診、手術(shù)、麻醉，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，需請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家教授來院會(huì)診手術(shù)必須到醫(yī)務(wù)科備案。

二、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量控制與管理。

1、醫(yī)院健全了三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門、科室科主任和質(zhì)控員各負(fù)其責(zé)；每月醫(yī)務(wù)科出一期《醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)》，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；每半年召開一次質(zhì)控工作會(huì)，商討質(zhì)量問題。

2、嚴(yán)格醫(yī)療核心制度落實(shí)。去年我們重點(diǎn)抓了首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的落實(shí)，嚴(yán)禁推諉病人，病人入院5分鐘內(nèi)必須開始處置

病人，對(duì)于診斷不清和與收住科室不符的疾病，要求當(dāng)事科室及時(shí)請(qǐng)會(huì)診，嚴(yán)謹(jǐn)科室之間相互推諉扯皮；嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制，每周科主任必須進(jìn)行一次大查房，科主任每天必須查看危重病人和重大、疑難手術(shù)病人和新入院病人，科主任還要在周六、周日進(jìn)行夜查房，并納入考核；嚴(yán)格落實(shí)會(huì)診討論制度，跨科情況必須請(qǐng)會(huì)診，三日內(nèi)未確診必須科室內(nèi)進(jìn)行討論，一周未確診必須提請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診，去年，醫(yī)務(wù)科共組織全院大會(huì)診130人次；嚴(yán)格病例討論制度，對(duì)死亡病人、告病?；颊?、疑難病例、重大疑難手術(shù)病人、術(shù)后恢復(fù)不好和住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人（住院時(shí)間≥15天）必須科室內(nèi)進(jìn)行討論；嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)、麻醉分級(jí)管理制度，重大疑難手術(shù)及麻醉不得安排住院醫(yī)師主刀或麻醉；嚴(yán)格值班和交接班制度，危重病人、重大疑難手術(shù)病人、新入院病人必須床頭交接班，值班醫(yī)生處理病人必須書寫處置記錄并晨會(huì)交班。嚴(yán)格危急值報(bào)告制度，及時(shí)處理危急情況；嚴(yán)格手術(shù)安全核查制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期病人的管理，確保手術(shù)病人安全，對(duì)于未做手術(shù)標(biāo)記者，手術(shù)室一律不接病人，若因此造成醫(yī)療投訴和糾紛，由主管醫(yī)生負(fù)全責(zé)；嚴(yán)格醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門的質(zhì)量和安全管理，急診室、兒科ICU、產(chǎn)房、ICU病房、透析室、手術(shù)室是我院質(zhì)量管理的要害部門，對(duì)這些要害部門，我們?cè)诙酱倏浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)量和安全管理的同時(shí)，分管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科每月不定期到這些科室進(jìn)行查

房，查找不安全因素，積極整改。

4、加強(qiáng)急診科及120的管理。一是要加強(qiáng)院前急救工作，急診科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的處置、談話簽字、病員處置安排、醫(yī)療文書的書寫等各方面的工作；二是做好到院的處置，按照“先檢查、先搶救、先治療、后收費(fèi)”的原則積極處置好病人，對(duì)于病情不穩(wěn)定的病人，急診室要先處理，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)到科室，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中的不安全因素發(fā)生。三是暢通“綠色通道”，對(duì)于要進(jìn)行急診手術(shù)的病人，院前急救小組要及時(shí)通知總值班，總值班要馬上通知相應(yīng)手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室安排好手術(shù)。急診科要加強(qiáng)急救知識(shí)培訓(xùn)，提高危重病人搶救成功率。此外，急診科還制定了復(fù)合傷、心腦血管急診的處理流程，每月定期開展急救知識(shí)培訓(xùn)，提高了我院的急救水平。

5、加強(qiáng)醫(yī)技科室管理。作為窗口和輔助科室，醫(yī)技科室主要做了以下幾個(gè)方面的工作：一是積極改善服務(wù)態(tài)度，不得推諉或延遲服務(wù)；二是及時(shí)發(fā)報(bào)告以及向科室送達(dá)報(bào)告；三是做好危急值的登記和報(bào)告工作；四是做好報(bào)告的審核、雙簽和集體閱片工作，防止誤診或漏診發(fā)生；五是加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，積極主動(dòng)為臨床服務(wù)；六是積極開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，由單一檢查模式向檢查治療模式的轉(zhuǎn)變。

6、加強(qiáng)藥事管理。藥劑科要做好以下幾個(gè)方面的工作：一是保證臨床用藥，杜絕或減少缺藥和斷藥現(xiàn)象，各藥房均建立

了“斷藥”登記，及時(shí)向藥劑科反饋和購(gòu)置，滿足臨床需要；二是積極做好處方點(diǎn)評(píng)工作，指導(dǎo)臨床用藥；三是加強(qiáng)合理用藥和抗生素的專項(xiàng)整治工作，定期出版《藥訊》，要重點(diǎn)揭示臨床中不合理的用藥現(xiàn)象。四是醫(yī)務(wù)科每月組織藥劑科和臨床科主任對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷的用藥情況進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果納入科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核并通報(bào)、處理。五是醫(yī)院組織了抗菌藥物專項(xiàng)整治工作專班，每月進(jìn)行兩次檢查。六是每季度召開一次藥事管理會(huì)議，對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行研究、分析，并制定整改措施。這些工作的實(shí)施，對(duì)保障我院合理、規(guī)范、安全用藥起到了積極的推動(dòng)作用，2011年，我院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例為31.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于二級(jí)醫(yī)院43%的規(guī)定。

7、加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制。一是組織全院醫(yī)生進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》和《湖北省病歷質(zhì)量評(píng)分檢查細(xì)則》的再培訓(xùn)；二是要求科主任和質(zhì)控員加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷的檢查、把關(guān)；三是每半年進(jìn)行一次病例討論、病歷書寫比賽和病歷質(zhì)量展覽；四是科主任和質(zhì)控員每周到病案室對(duì)歸檔病歷進(jìn)行把關(guān)，五是醫(yī)務(wù)科每月組織臨床科主任對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室績(jī)效掛鉤。

8、加強(qiáng)臨床路徑工作。一是臨床路徑全面啟動(dòng)，自2010年5月開始，我院在普外科、婦產(chǎn)科開展臨床路徑的試點(diǎn)工作，2011年就9月，臨床路徑在全院全面啟動(dòng)實(shí)施，制定了《老河口市第一醫(yī)院臨床路徑工作方案》和工作流程、獎(jiǎng)懲辦法，截

止目前，我院在已經(jīng)開展的22個(gè)病種的基礎(chǔ)上，再增加老年性白內(nèi)障、急性單純性闌尾炎、甲狀腺腫、血栓性外痔四個(gè)限價(jià)病種，總開展病種達(dá)26個(gè)；二是每半年召開一次臨床路徑專題會(huì)，研討臨床路徑執(zhí)行情況；三是科室每月5號(hào)前向醫(yī)務(wù)科《臨床路徑月報(bào)表》，內(nèi)容涉及病種總例數(shù)、入經(jīng)例數(shù)、入組率、變異數(shù)變異原因、退出數(shù)、退出原因、醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)務(wù)科每月對(duì)臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)；四是組織對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行臨床路徑相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；五是及時(shí)向上級(jí)主管部門網(wǎng)報(bào)臨床路徑的執(zhí)行情況；六是每月病案室將臨床路徑病歷集中保管，醫(yī)務(wù)科組織對(duì)運(yùn)行臨床路徑病歷和歸檔路徑病歷進(jìn)行考核，納入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室當(dāng)月績(jī)效掛鉤，對(duì)執(zhí)行較好的路徑，每例我們對(duì)主管醫(yī)生、科主任、質(zhì)控員、科室分別獎(jiǎng)勵(lì)30元、10元、20元、30元，促進(jìn)了我院臨床路徑的開展。

9、積極做好教學(xué)查房工作。自去年九月份開始，我院經(jīng)過四個(gè)月的教學(xué)查房工作試點(diǎn)，我院各個(gè)科室基本上都執(zhí)行了教學(xué)查房，從今年元月開始，我們將按照《教學(xué)查房工作實(shí)施方案》對(duì)各科室嚴(yán)格進(jìn)行考評(píng)和考核。

10、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與考核。去年，醫(yī)務(wù)科明確了每月的第二個(gè)星期為“醫(yī)療質(zhì)量考核周”，并對(duì)原《老河口市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查考核辦法》進(jìn)行了修訂，加大了處罰力度和考核范圍，內(nèi)容涉及醫(yī)療核心制度的落實(shí)、運(yùn)行病歷質(zhì)量、歸檔病歷質(zhì)量、臨床路徑、合理用藥和抗生素合理應(yīng)用、醫(yī)技規(guī)范檢查，八大本、臨床用血等，僅今年元月份，我們就處罰臨床醫(yī)生76人次，處罰科室科室和個(gè)人5660元，獎(jiǎng)勵(lì)1440元，最高個(gè)人處罰480元。2011，我們共抽考?xì)w檔病歷和運(yùn)行病歷2000余份。

11、加強(qiáng)對(duì)薄弱環(huán)節(jié)的管理，一是我們制定了科主任巡查制度，規(guī)定每天晚上由一名院領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)科、外科主任各一名對(duì)全院的危重病人、手術(shù)病人、新入院病人進(jìn)行巡查，查找醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)和不安全因素，并及時(shí)通知科主任進(jìn)行整改；二是制定了值班醫(yī)生行為規(guī)范，醫(yī)務(wù)科每天晚上進(jìn)行檢查，三時(shí)制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必須到科室查房，這些制度的實(shí)施，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

12、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，以安全促質(zhì)量，以質(zhì)量保安全。去年，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛，我們每季度都組織醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定小組進(jìn)行了討論，積極查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的問題，明確責(zé)任，處罰到人，警示全院。

13、加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)主要分為三基考試、技能操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科室業(yè)務(wù)技術(shù)考核、個(gè)人述職，每季度考核一次，這項(xiàng)工作自2009年開始，一直堅(jiān)持進(jìn)行。

三、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理的思考

醫(yī)療質(zhì)量的管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的管理，它具有全員性、全天候、全覆蓋的特點(diǎn)，涉及從事醫(yī)療工作的所有人、所有科室、所有時(shí)間、醫(yī)療行為的所有環(huán)節(jié)，這就要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)

量管理部門、科主任、質(zhì)控員、所有的醫(yī)生必須時(shí)刻關(guān)注、重視醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，其中科主任是最重要、最關(guān)鍵的一環(huán)；醫(yī)療質(zhì)量管理又是一個(gè)缺陷管理，對(duì)于薄弱環(huán)節(jié)尤要高度警惕，最容易出問題的是急危重病人、手術(shù)病人、診斷不清的病人、治療效果不好的病人、住院時(shí)間長(zhǎng)的病人、中午晚上節(jié)假日、年輕醫(yī)生和責(zé)任心不強(qiáng)的醫(yī)生等，這些都是我們加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理部門、科室主任就必須積極抓住這些重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，以醫(yī)療核心制度為參照，以檢查考核為手段，以獎(jiǎng)罰為杠桿，嚴(yán)格落實(shí)，才能促使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不斷地持續(xù)改進(jìn)。

老河口市第一醫(yī)院

2012-3-16

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對(duì)象

（一）管理目標(biāo)：

醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。

（二）管理對(duì)象：

1、臨床科室：

大內(nèi)科、外護(hù)科

2、醫(yī)技科室：

功能科、放射科、檢驗(yàn)科、病理科。

二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

2、病案管理委員會(huì)

3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組

4、科室質(zhì)控小組

（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)

1、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

3、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對(duì)各科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程

1、個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理。

2、基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和科秘書等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。

3、中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。

4、高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。

三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管

理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。

2、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%（重點(diǎn)?？啤?0%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問題提出改進(jìn)意見。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級(jí)病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對(duì)門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對(duì)門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診部每月對(duì)所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

6、鼓勵(lì)各科開展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專家委員會(huì)對(duì)各科室開展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，評(píng)出一、二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。

（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對(duì)本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。

1、檢驗(yàn)科：

（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績(jī)通報(bào)及質(zhì)控圖。

（3）血液學(xué)室的質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

（4）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾

病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。

（6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。

（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。

4、放射科：

（1）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%。

（2）CT檢查陽(yáng)性率≥70%，并有記錄。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。

（5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。

（3）常規(guī)病理診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。

（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。

四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲

根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績(jī)效考核方案為依據(jù)，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程

醫(yī)療糾紛醫(yī)療/服務(wù)督導(dǎo)檢查自查上報(bào)獲取不良信息統(tǒng)計(jì)分析主要原因關(guān)鍵問題整改措施制定修訂規(guī)章制度技術(shù)操作流程再造安全工作流程診療技術(shù)操作疾病收治范圍人員資格準(zhǔn)入制機(jī)構(gòu)設(shè)置或重組制定完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制度法規(guī)三基崗前培訓(xùn)專業(yè)理論醫(yī)學(xué)人文知識(shí)政策支撐（人、財(cái)、物）獎(jiǎng)罰措施（經(jīng)濟(jì)、行政晉升）其他措施督查整改結(jié)果53

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案（試行）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不 斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂完善醫(yī) 療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

主任委員： 院長(zhǎng)

副主任委員： 副院長(zhǎng) 委員：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職責(zé)：

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

（二）質(zhì)量管理小組

1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組 組

長(zhǎng)：科室主任

副組長(zhǎng)：科室護(hù)士長(zhǎng)

成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、成立組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組 組

長(zhǎng)：院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)： 副院長(zhǎng) 成員：各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。

二、需要改進(jìn)的內(nèi)容

均按二級(jí)等級(jí)醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部； 責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。

（二）病歷書寫

責(zé)任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī) 范》的講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。

9.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。

10.醫(yī)技科室對(duì)病人的檢查時(shí)效、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。

三、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對(duì)科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷作出質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每周抽查，每月全面檢查評(píng)估。每月20號(hào)前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。

6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人參加。

四、檢查和獎(jiǎng)罰

1．每月一次科室質(zhì)控小組對(duì)科室工作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評(píng)價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)一步實(shí)施檢查質(zhì)控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評(píng)分。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長(zhǎng)主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機(jī)制：對(duì)工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝通交流。

丹東市公安醫(yī)院

2012 1.20