第一篇：尿毒癥期護(hù)理查房

慢性腎功衰竭 尿毒癥期護(hù)理查房

時(shí)間：2012年 9 月 14日 地點(diǎn)：內(nèi)分泌科 主持人： 護(hù)士： 基本資料：

床號(hào)：19床 姓名：### 性別：男 年齡：74歲 住院號(hào)：###

一、診斷：

1、慢性腎功衰竭 尿毒癥期 腎性貧血 腎性高血壓

2、慢性胃炎

3、低蛋白血癥

二、病史匯報(bào)：

1、病員于2012年9月2日8點(diǎn)16分入院。首測(cè)：T：36.5℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：140/70 mmg，神志清楚，貧血貌，結(jié)膜蒼白，平車推入，查體配合。

入院20＋天前，患者不明原因出現(xiàn)頭暈，活動(dòng)后明顯，休息后稍有緩解，伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐胃內(nèi)容物，在院外自行用藥（藥名劑量不詳），相關(guān)檢查提示（11/8）血常規(guī)：紅細(xì)胞2.49 ×10^12/L，血紅蛋白 72 g/L，尿素23.09mmol/L，肌酐998umol/L,鉀4.2 mmol/L，鈉147 mmol/L，住我院治療，經(jīng)多次透析等治療病情好轉(zhuǎn)出院。

病員患病以來(lái)，精神、食欲差，大小便正常，肌力體重?zé)o明顯變化。

2、病員自述有“慢性胃炎”病史3＋年，否認(rèn)糖尿病、心臟病史，否認(rèn)輸血史，不吸煙，不喝酒。

3、醫(yī)囑處理：一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，低鹽低蛋白飲食，予奧美拉唑42.6mg ivgtt bid抑酸保護(hù)胃粘膜，腎康注射液80ml ivgtt qd改善腎臟代謝，左旋氨氯地平片2.5mg Bid控制血壓，葉酸5mg Tid改善貧血。4、9月2日患者行血液透析治療,用藥后感惡心、嘔吐稍有減輕。5、9月4日患者訴頭暈明顯好轉(zhuǎn)，未訴惡心嘔吐，訴乏力有所好轉(zhuǎn)，食欲差，查T(mén)：36.4℃.P：82次/分.R：20次/分.BP：130/80mmHg，神清，9:55訴心累 于呋塞米20mg iv后自解小便100ml，訴心累緩解。

肝功示白蛋白24.0g/L，腎功示尿素氮9.68mmol/L，肌酐653mmol/L，電解質(zhì)K3.0mmol/L，鈣2.16 mmol/L，血脂示總膽固醇1.57mmol/L，甘油三脂0.71mmol/L，血常規(guī)示血紅蛋白56g/L，紅細(xì)胞1.85×10^9/L，補(bǔ)充診斷：低蛋白血癥。6、9月5日患者行血液透析治療，右股靜脈置管處敷料清潔干燥，未見(jiàn)折疊，脫管。7、9月6日貧血貌，結(jié)膜蒼白，查T(mén)：36.3℃.P：86次/分.R：19次/分.BP：128/77mmHg查血常規(guī)：血常規(guī)示Hb56g/L，RBC1.85×10^9/L，遵醫(yī)囑予輸血O型紅細(xì)胞懸液2u糾正貧血。輸血過(guò)程中，病員未訴畏寒、發(fā)熱、腰痛、皮疹、心悸、胸悶等不適，輸血順利，無(wú)不良反應(yīng)。8、9月7日患者行血液透析治療。9、9月8日患者在手術(shù)室行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)建立長(zhǎng)期血液透析血管通路。手術(shù)順利、安返病房。未見(jiàn)岀血及血腫等。9月8日復(fù)查尿素9.68 mmol/L肌酐653umol/L內(nèi)生肌酐清除率5 ml/min 鉀3mmol/L，鈣1.84mmol/L 10、9月10日密切觀察內(nèi)瘺有無(wú)震顫。11、9月12日病員內(nèi)瘺未見(jiàn)震顫?？紤]內(nèi)瘺失敗，于心理護(hù)理。T：36.2℃.P：86次/分.R：20次/分.BP：129/82mmHg。

三、護(hù)理診斷：

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)

2、體液過(guò)多 于腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，飲水過(guò)多等因素有關(guān)

3、活動(dòng)無(wú)耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)

4、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)

5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過(guò)多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

6、有受傷的危險(xiǎn)：與腎性血壓高有關(guān)

7、焦慮：與預(yù)后差有關(guān)

四、護(hù)理目標(biāo)：

1、病人能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善

2、能遵守飲食計(jì)劃

3、自訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)

4、住院期間不發(fā)生感染

5、能按照診療計(jì)劃配合治療和護(hù)理，對(duì)治療有信心

6、術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,協(xié)助病員促進(jìn)內(nèi)瘺成熟

五、護(hù)理措施：

1、一般護(hù)理

（1）日常護(hù)理 病室宜安靜、舒適、整潔、安全，室內(nèi)空氣清新，必要時(shí)凈化空氣，盡量做到1人1間，避免交叉感染，周邊噪音應(yīng)低于35～40分貝，溫度保持在18～22℃，相對(duì)濕度為50%～60%，濕度過(guò)高，蒸發(fā)作用弱，抑制出汗，病人會(huì)感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)，濕度過(guò)低可造成空氣干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適感覺(jué)。病人應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，以降低代謝率，從而改善水鈉潴留，利于病情恢復(fù)。

（2）嚴(yán)防上呼吸道感染 由于慢性腎衰病程長(zhǎng)，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復(fù)發(fā)。護(hù)理上應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮流通，禁止患者去公共場(chǎng)所，避免交叉感染。要求病人預(yù)防感冒，適時(shí)增減衣物、被褥，避免受涼。

（3）口腔護(hù)理 由于大量肌酐、尿素氮聚積于消化道內(nèi)，部分由唾液腺排出后，經(jīng)口腔內(nèi)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氨刺激口腔黏膜，引起潰瘍性口腔炎。護(hù)理上指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法。（4）皮膚護(hù)理 患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由皮膚毛孔排出時(shí)，體表皮膚會(huì)出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患者常會(huì)用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患者手足部皮膚有水腫，極易出現(xiàn)皮膚感染。故患者應(yīng)每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時(shí)做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。尤應(yīng)注意患者皮膚有無(wú)發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防工作。（5）內(nèi)瘺護(hù)理 術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平以上30促進(jìn)靜脈回流減輕手臂腫脹。術(shù)后72h密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。無(wú)持重物，不要穿緊袖口，不可在術(shù)肢帶手表，測(cè)血壓。注意觀察刀口愈合情況，有無(wú)滲血及感染，及時(shí)更換敷料，包扎不可過(guò)緊，防受壓，密切監(jiān)測(cè)瘺管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫音，用聽(tīng)診器聽(tīng)到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢。(6)中心靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理 注意檢查導(dǎo)管固定翼縫線是否脫落置管口有無(wú)滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物周圍皮膚有無(wú)破潰、皸裂等過(guò)敏現(xiàn)象。作好透析管路的固定,導(dǎo)管外延端用無(wú)菌敷料包扎并妥善固定。嚴(yán)格無(wú)菌操作避免感染導(dǎo)管口,不宜敞開(kāi)以免與空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸。每日監(jiān)測(cè)體溫,防感染。

2、飲食護(hù)理要點(diǎn)：

（1）宜軟食、忌硬食及油炸食品

患者由于毒素在體內(nèi)潴留以及血液微循環(huán)障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，由于慢性腎衰、尿毒癥患者凝血功能存在障礙，出血難止，就會(huì)導(dǎo)致死亡。（2）飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物

慢性腎衰、尿毒癥患者胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，如進(jìn)食辣椒、白酒等刺激性食物，常會(huì)加重胃腸粘膜的糜爛，導(dǎo)致胃內(nèi)膜血管的滲血。（3）攝入足夠的蛋白質(zhì)

透析可丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸，同時(shí)有促進(jìn)蛋白異化作用，造成負(fù)氮平衡。蛋白攝入量以1.2 kg/d較合適,注意蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)化，優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質(zhì)的利用率高，產(chǎn)生代謝廢物(如尿素)少。（4）攝入適量的熱卡

充足的熱量能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質(zhì)就會(huì)作為熱量來(lái)源被消耗。由于蛋白分解代謝加快，糖原異生增加，可產(chǎn)生更多的代謝廢物。應(yīng)多攝取不飽和脂肪酸如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動(dòng)脈硬化。（5）維持水平衡，限制食鹽攝入

病人少尿或無(wú)尿，嚴(yán)格控制水的攝入，飲食中盡量少吃水分多的食物。維持水平衡是預(yù)防并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。原則上每日進(jìn)水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500 ml。判斷水分限制的最好指標(biāo)是體重的變動(dòng)，兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1.5 kg以內(nèi)為宜。

（6）限制鉀、磷的攝入

血鉀過(guò)高會(huì)引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，水果。及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時(shí)調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過(guò)高或過(guò)低。

高磷血癥是引起腎性骨病重要因素，所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是透析病人避免高磷血癥的第一步措施。（7）增加鈣的攝入，補(bǔ)充水溶性維生素

由于病人活性維生素d缺乏以及機(jī)體對(duì)活性維生素d作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鈣磷水平條件下，給病人補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素d。特別是葉酸和維生素b。

3、心理護(hù)理：

病員預(yù)后不佳，焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等不良情緒，護(hù)士要耐心地進(jìn)行交談，熱情，關(guān)切的態(tài)度去接近他，使其感受到真誠(chéng)與溫暖，鼓勵(lì)家屬理解并接受病人的變換，因?yàn)樵诼L(zhǎng)的診療過(guò)程需要家人的支持，鼓勵(lì)和細(xì)心的照顧。并使病人能自覺(jué)地嚴(yán)格控制水鈉的攝入，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以促進(jìn)早日康的復(fù)。

4、用藥護(hù)理：用降壓藥注意用藥反應(yīng)，不良反應(yīng)有心慌，面紅，少數(shù)水腫。

六、健康教育：

1、股靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育

(1)避免劇烈活動(dòng)以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫, 在穿脫衣服時(shí)需特別注意一旦滑出立即壓迫局部止血。

(2)做好個(gè)人衛(wèi)生保持局部清潔干燥,如需淋浴應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封,以免淋濕后導(dǎo)致感染,淋浴后及時(shí)更換敷料。(3)每日監(jiān)測(cè)體溫變化,觀察置管處有無(wú)腫、痛等現(xiàn)象.如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員,及時(shí)處理。

(4)選擇合適的臥位休息,以臥向健側(cè),避免搔抓置管局部,以免導(dǎo)管脫出。

(5)中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路,一般不作其它用途,如輸血血、輸液、抽血等。

2、控制飲食，對(duì)于慢性腎衰竭患者是一種基本的治療方式，可以減低尿毒素的產(chǎn)生，亦可維持身體最低的營(yíng)養(yǎng)需求量和電解質(zhì)的平衡。

(1)首先應(yīng)該根據(jù)理想體重確定每天需要攝入的蛋白質(zhì)和熱量

理想體重應(yīng)該是多少？

標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9體重浮動(dòng)在±10%都是正常的體重 需要的蛋白和熱量如何計(jì)算？

總蛋白（克）=每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重蛋白質(zhì)攝入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）總熱量（千卡）= 每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃繑z入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）

因植物性蛋白質(zhì)在體內(nèi)的利用率較低，代謝后產(chǎn)生較多含氮廢物（尿素），所以不可任意食用，如：豆類（紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁），豆類制品（豆腐、豆干、豆?jié){），面筋制品（面筋、面腸、烤麩），核果類（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。(2)如何控制水分的攝?。?/p>

1）每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。

3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。

4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。5）正確估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用潤(rùn)唇膏。

常可自動(dòng)減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。以對(duì)于維持性血液透析病人來(lái)說(shuō)，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3 g/d～5 g/d。(3)如何避免攝入含鉀高的食物 1）不用菜湯或肉湯拌飯。

2）蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。

4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。

高鉀蔬菜：綠葉蔬菜（如菠菜、空心菜、莧菜、萵苣）、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。

高鉀水果：香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊桃（容易打嗝），建議每次以一種水果為主，份量約1/6為宜。

低鉀水果：鳳梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、檸檬等，但也不宜吃大量。(4)降低磷的措施：

1）吃飯同時(shí)咀嚼磷的結(jié)合劑如碳酸鈣或醋酸鈣。必須注意鈣磷結(jié)合劑要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血鈣的作用。

2）注意烹調(diào)的方法如熬骨頭湯或燉排骨應(yīng)將其在清水中煮沸3分鐘棄去水后加水熬燉，可除去骨中磷1/3-1/2。

3）攝入膳食纖維，保持大便通暢 可以增加毒素的排出，減少磷的吸收。一天保持1-2次大便較好。磷主要存在于奶制品、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟（心、肝）、蝦仁、花生、堅(jiān)果類、豆制品等食物中，注意適當(dāng)控制；菜湯中含有溶解的磷，應(yīng)少喝為佳。

七、護(hù)理評(píng)價(jià)：

1、病人身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，貧血有所好轉(zhuǎn)

2、能遵守飲食計(jì)劃，3、自訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)

4、體溫正常未發(fā)生感染

5、情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，定時(shí)服藥和透析

6、術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,病員能主動(dòng)觀及保護(hù)內(nèi)瘺和股靜脈置管

第二篇：尿毒癥患者的護(hù)理教學(xué)查房

尿 毒 癥 病人 的 護(hù) 理 教 學(xué) 查 房

尿毒癥的概念：慢性腎功能衰竭終末期，即尿毒癥期。慢性腎功能衰竭是指所有原發(fā)病或繼發(fā)性慢性腎臟疾患所致進(jìn)行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征。病因

1原發(fā)性腎臟疾?。喝缒I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、小管間質(zhì)性腎病、遺傳性腎炎、多囊腎等

2繼發(fā)性腎臟病變：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、各種藥物和重金屬所致的腎臟病 3尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、神經(jīng)性膀胱、前列腺肥大等 臨床表現(xiàn)

1消化系統(tǒng)：最早及最常見(jiàn)，食欲不振，惡心，消化道出血，腸梗阻等。

2水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：出現(xiàn)高鉀血癥或低鉀血癥，高鈉或者低鈉血癥，水腫或者脫水，低鈣、高磷血癥、代謝性酸中毒等。

3血液系統(tǒng)：貧血最常見(jiàn)，出血傾向，白細(xì)胞異常等。4心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)；高血壓（80％），心功能不全，心肌病，心包炎等，胸膜炎，肺炎等。

5其他：感染，皮膚瘙癢，骨質(zhì)疏松，內(nèi)分泌失調(diào)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。

一、病史匯報(bào)：

1、患者 姜鋒基 男 44歲 已婚，診斷：慢性腎功能衰竭尿毒期 主要癥狀是2年前出現(xiàn)雙下肢水腫,惡心,嘔吐，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，于2011年11月26日入我院開(kāi)始規(guī)律性透析治療2年余

2、相關(guān)檢查提示：尿素氮 41.5mmol/L，肌酐 1387.2umol/L,鉀 5.88 mmol/L，二氧化碳結(jié)合率 16.2mmol/L近期檢驗(yàn)檢查結(jié)果：肌酐：1308.7umol/L 鉀：5.54mmol/L 二氧化碳 18.8 mmol/L 血紅蛋白：94g/L 治療方案：

血液透析治療每周三次

促紅細(xì)胞生成素5000單位 每三日一次 降壓藥：美托洛爾25mg 每日兩次 碳酸鈣維D片600mg每日兩次 骨化三醇膠丸0.25ug 每日兩次 維鐵緩釋片 1片每日一次 氨氯地平片10mg 每日一次 鹽酸特拉唑嗪6mg每晚一次

二、臨床診斷：

1、慢性腎功衰竭 尿毒癥期 腎性貧血

三、護(hù)理診斷

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)

2、體液過(guò)多 于腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，飲水過(guò)多等因素有關(guān)

3、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、血管通路與外界接觸有關(guān)

4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過(guò)多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

5、潛在的并發(fā)癥：高血壓、心力衰竭、心律失常等

四、護(hù)理目標(biāo)：

1、病人能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善

2、能遵守飲食計(jì)劃

3、透析期間不發(fā)生感染

4、使他們能正確對(duì)待疾病，保持樂(lè)觀情緒，提高生活質(zhì)量，積極配合治療計(jì)劃和護(hù)理。

5、協(xié)助患者促進(jìn)內(nèi)瘺成熟

五、護(hù)理措施：

1．對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：給予高熱量、高優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低鉀飲食，避免進(jìn)食高鉀食物，以防高鉀血癥，低鈉（低鹽）攝入量限制在2-3克/天內(nèi)。（1）盡量透析過(guò)程中避免血液的損失。（2）給予促進(jìn)紅細(xì)胞生成素皮下注射。（3）囑咐患者在日常生活中盡量避免機(jī)體損傷，減少出血量，多吃含鐵豐富的物質(zhì)，但不能吃動(dòng)物內(nèi)臟。

2、對(duì)體液過(guò)多的護(hù)理：指導(dǎo)患者控制每日進(jìn)水量，每周規(guī)律透

析，正確計(jì)算干體重，透析期間體重增長(zhǎng)不超過(guò)5%或每日體重增長(zhǎng)不超過(guò)1kg，以取得較好的透析質(zhì)量。

3、感染的護(hù)理：按時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，有無(wú)升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細(xì)胞升高等，病室每天通風(fēng)消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作按照規(guī)范為患者上、下機(jī)，進(jìn)行規(guī)律的血液透析治療，減少體內(nèi)蓄積的水分和毒素?？谇蛔o(hù)理 由于大量肌酐、尿素氮聚積于消化道內(nèi)，部分由唾液腺排出后，經(jīng)口腔內(nèi)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氨刺激口腔黏膜，引起潰瘍性口腔炎。指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法。

4、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：皮膚護(hù)理 患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由皮膚毛孔排出時(shí)，體表皮膚會(huì)出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患者常會(huì)用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患者手足部皮膚有水腫，極易出現(xiàn)皮膚感染。指導(dǎo)患者應(yīng)每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時(shí)做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。

5、內(nèi)瘺護(hù)理 密切觀察內(nèi)瘺通暢情況。不提重物，不要穿緊袖口的衣服，不可在瘺側(cè)肢帶手表，測(cè)血壓。睡覺(jué)時(shí)避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，防止動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)時(shí)間受壓閉塞，患者每日2-3次自己觸摸瘺口處有無(wú)震顫，出現(xiàn)瘺口震顫減弱或消失并伴有疼痛應(yīng)立即來(lái)醫(yī)院就診。透析24～48小時(shí)后局部適當(dāng)行濕熱敷或擦拭喜療妥，敷土豆片等，促進(jìn)血液循環(huán)、滲血吸收、組織再生。

六、健康教育：

1、如何控制水分的攝?。?/p>

1）每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。

2）將水凍成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖 3）清水漱口后吐掉。

2、如何避免攝入含鉀高的食物 1）不用菜湯或肉湯拌飯。

2）蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。

3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。

4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。高鉀蔬菜：綠葉蔬菜（如菠菜、空心菜、莧菜、萵苣）、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。高鉀水果：香蕉、番茄、棗子、橘子、芒果、柿子、香瓜，建議每次以一種水果為主，份量約1/6為宜 提問(wèn): 血液透析（Hemodialysis），簡(jiǎn)稱血透，通俗的說(shuō)法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并吸達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的 血液透析的目的 清除毒素物質(zhì) 清除多余水分

調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 保持血液PH值穩(wěn)定 適應(yīng)癥 急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭 急性藥物及毒物中毒

其他：如充血性心衰、急性肺水腫的急救、膽疾病、牛皮癬。

水電解質(zhì)紊亂、肝

第三篇：尿毒癥合并NPC護(hù)理

一例尿毒癥伴鼻咽癌放療患者的護(hù)理

高春蘭

[關(guān)鍵詞]鼻咽癌 ； 尿毒癥 ；放療 ；護(hù)理

[key words]Nasopharyngeal carcinoma； Uremia ； Radiotherapy ； Nursing鼻咽癌是起源于鼻咽部黏膜的惡性腫瘤，是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。由于鼻咽癌90%為低分化鱗癌，因此放射治療為首選。尿毒綜合征是指含氮代謝產(chǎn)物及其他物質(zhì)在體內(nèi)異常升高，導(dǎo)致一組不可逆的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物的異常升高，水電解質(zhì)紊亂和酸堿代謝失衡。尿毒綜合征是慢性腎衰竭的終末階段，為各種腎病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸，病人進(jìn)入這一階段必須接受腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析或腎移植）。透析患者并發(fā)腫瘤，較腎功能正常罹患腫瘤者的病情復(fù)雜，處理也較棘手，我科于2008年2月份收治1例尿毒癥伴鼻咽癌患者，對(duì)該患者進(jìn)行了根治性放療，現(xiàn)將對(duì)該患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1臨床資料

患者女性，46歲，右頸部腫塊3月入院，右頸淋巴結(jié)3×3cm，有尿毒癥病史6年余，一直行血液透析治療，有高血壓病史6年，長(zhǎng)期服用代文，經(jīng)鼻咽鏡檢查鼻咽腔未見(jiàn)明顯腫塊，頂部黏膜毛糙，局部活檢，病理證實(shí)為鼻咽低分化鱗癌。入院經(jīng)完善各項(xiàng)檢查后，無(wú)放療禁忌癥。針對(duì)鼻咽部原發(fā)病灶及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和淋巴引流區(qū)放療，6mvX線照射，鼻咽部總DT：6600cGY/33FX，頸部淋巴引流區(qū)DT5000 cGY/25FX，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)推量至6400cGY，放療結(jié)束后腫大淋巴結(jié)消退。放療期間患者出現(xiàn)皮膚及口腔黏膜三度黏膜反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療及護(hù)理，癥狀緩解出院。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理

患者為尿毒癥病患，加之又患鼻咽癌，更是雪上加霜，使其抑郁、絕望、悲痛不已，心灰意冷，情緒極不穩(wěn)定。護(hù)理人員主動(dòng)接近患者，耐心傾聽(tīng)其心理感受，與其交流溝通過(guò)程中，盡量避免刺激患者，給予同情、關(guān)懷、安慰，協(xié)助患者調(diào)整心態(tài)，囑家屬盡量多陪伴患者，給患者以支持與鼓勵(lì)！當(dāng)患者情緒穩(wěn)定后，及時(shí)進(jìn)行鼻咽癌相關(guān)知識(shí)的宣教，告知患者放療為此病治療的首選方法，簡(jiǎn)明扼要，通俗易懂的向患者說(shuō)明放療的過(guò)程和效果，放療期間會(huì)出現(xiàn)的一些不適反應(yīng)及相應(yīng)的處理方法，減輕患者的恐懼不安感。針對(duì)患者擔(dān)心住院放療影響血液透析治療，我們及時(shí)與放療室技師和血液凈化中心醫(yī)生聯(lián)系溝通，為患者合理調(diào)整放療時(shí)間和透析時(shí)間，避免二者時(shí)間上的沖突，解決患者的后顧之憂，使其積極配合治療。

2.2一般護(hù)理

每日測(cè)體重一次，做好記錄，詳細(xì)記錄24小時(shí)出入液量，制成小卡片，病人前往血液透析時(shí)隨身攜帶，提供給血液凈化中心醫(yī)生作參考，以便調(diào)整透析處方。召集全體護(hù)士一起復(fù)習(xí)尿毒癥及血液透析治療的相關(guān)護(hù)理措施，如：透析者的飲食指導(dǎo)、動(dòng)靜脈瘺的保護(hù)等，取得患者信任，使患者積極配合治療。

2.3放療的護(hù)理

2.3.1照射野皮膚的護(hù)理

指導(dǎo)患者穿無(wú)領(lǐng)柔軟的棉質(zhì)內(nèi)衣，外出時(shí)圍真絲圍巾，戴遮陽(yáng)帽，避免風(fēng)吹

作者單位：215300昆山市南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

高春蘭：女，大專，主管護(hù)師

及日曬；照射區(qū)禁忌肥皂或其他清洗劑清洗。針對(duì)尿毒癥本身皮膚干燥，易瘙癢的特點(diǎn)，我們從放療一開(kāi)始即給予患者新鮮蘆薈外搽照射區(qū)，每日2次，方法：取新鮮蘆薈葉洗凈，橫斷切成5cm左右長(zhǎng)，再用刀縱切成2片，取蘆薈肉質(zhì)面直接將汁涂在照射區(qū)，涂搽范圍超出照射區(qū)1cm，自然干燥后再行放療，每晚睡前再涂搽蘆薈汁一次。

2.3.2口腔黏膜反應(yīng)的護(hù)理

口腔黏膜反應(yīng)為鼻咽癌放療過(guò)程中必然出現(xiàn)的反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為：唾液分泌減少、口干、味覺(jué)改變，口腔黏膜彌漫性紅腫，偽膜形成及潰瘍等。我們通過(guò)事先告知，于放療開(kāi)始前就進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，由于放療在祖國(guó)醫(yī)學(xué)屬“火”、“熱”，所以我們使用自制養(yǎng)陰清熱、解毒利咽中藥湯劑含漱，鼓頰與吸允動(dòng)作交替，持續(xù)5分鐘以利藥液與口腔黏膜充分接觸?？谇惶弁锤稍锊贿m時(shí)，用涼開(kāi)水250ml＋利多卡因10ml＋維生素B12+地塞米松5mg＋慶大霉素8u制成2×2cm小冰塊，按需含服，夜間也可含服，以減輕口腔干燥疼痛不適感，并統(tǒng)記含服冰塊數(shù)，記入患者入量中。

2.3.3飲食護(hù)理

據(jù)報(bào)道，一年以上的血液透析患者中，幾乎都有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗，會(huì)進(jìn)一步加重患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度。因此，要加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)，使患者合理調(diào)配飲食，攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量，選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、瘦肉、魚(yú)肉等，不宜用干豆類及豆制品硬果等非必需氨基酸高的食物。進(jìn)軟食，勿食過(guò)熱，過(guò)硬，辛辣刺激性食物?；颊哂捎诜暖熞鸬耐僖悍置跍p少，口干明顯，但又由于尿毒癥的限制，不能大量飲水。我們與血液凈化中心醫(yī)生聯(lián)系，調(diào)整患者透析處方，由原來(lái)的每周2次血液透析，每次5h，增加為每周3次血液透析，每次5h，每日飲水量在500ml＋前一日尿量的基礎(chǔ)上增加300ml，同時(shí)準(zhǔn)確記錄血壓、體重、尿量及攝入量。密切注意觀察有無(wú)胸悶、氣促、心慌等心臟負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。

3出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者繼續(xù)保護(hù)放射野皮膚，防止皮膚損傷，繼續(xù)含漱養(yǎng)陰清熱、解毒利咽中藥湯劑，及含服自制消炎止痛冰塊等至咽痛、口干癥狀緩解。向患者講明腫瘤治療需要綜合治療，放療僅是其中的一部分，要按醫(yī)生制定的治療計(jì)劃完成后續(xù)治療，以鞏固療效，并繼續(xù)按時(shí)進(jìn)行血液透析。定期復(fù)查，第一年3個(gè)月復(fù)查1次，第2年6個(gè)月復(fù)查1次，第3年－第5年以上者可每年1次。每次檢查內(nèi)容包括鼻咽、頸部等，并注意檢查肺、骨，必要時(shí)可行鼻咽部CT及骨ECT檢查。

4小結(jié)

尿毒癥合并鼻咽癌臨床甚少見(jiàn),其治療和護(hù)理有別于單純鼻咽癌患者,如果護(hù)理不當(dāng),會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān),增加痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)也給治療帶來(lái)一定的影響,甚至不能完成治療。因此我們護(hù)理人員制定了護(hù)理措施,及時(shí)做好心理護(hù)理及放射野皮膚護(hù)理,口腔黏膜反應(yīng)護(hù)理,嚴(yán)格記錄患者的血壓,體重及出入液量,經(jīng)常保持與血液凈化中心醫(yī)生的聯(lián)系,保證了放療與血液透析治療的順利進(jìn)行,為患者勝利完成放療,好轉(zhuǎn)出院,樹(shù)立治療的信心提供了有力的保障。

參考文獻(xiàn)梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，趙學(xué)智，實(shí)用透析手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:677-678何為,張玉蓮,梅慧等.復(fù)方冰棒綜合防治鼻咽癌患者放射性口腔黏膜反應(yīng)的臨床研究[J]中華護(hù)理雜志,2006年1月.第41卷.第1期:20－23姚慧妮，鄒麗芳，王明珠.蘆薈預(yù)防惡性腫瘤皮膚放射性損傷的效果觀察[J].中華護(hù)理雜志,2006年4月,第41卷,第4期:364-365

第四篇：腦出血后遺癥期護(hù)理查房完整

腦出血后遺癥期護(hù)理查房

一般資料：

姓名：菅守告 性別:男 年齡：72歲 職業(yè)：農(nóng)民 住院號(hào)：10002748 入院日期：2013-01-22 主訴：

言語(yǔ)不流利，頭脹10個(gè)月，進(jìn)食減少，體重減輕10公斤2個(gè)月。現(xiàn)病史：

T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP142/87mmHg 腦出血后言語(yǔ)不流利，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，間斷性頭脹不適10個(gè)月，伴有飲水嗆咳，無(wú)吞咽困。左手不能持物，左下肢不能負(fù)重，伴口角歪斜，流涎，無(wú)頭痛，無(wú)頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)不清、四肢抽搐及大小便失禁。平時(shí)大便困難，需用藥物或開(kāi)塞露輔助排便。近2個(gè)月來(lái)食量明顯減少，體重減輕10公斤左右，遂來(lái)我院檢查就診。門(mén)診以“腦出血后遺癥期；不完全腸梗阻；褥瘡”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神差，飲食差，睡眠可，二便正常。查體：

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，背部、骶尾部、左下肢見(jiàn)多處皮膚破潰處，約6*7cm，有膿性分泌物。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕羅音。心率80次/分，律齊，腹肌略緊張，有壓痛、無(wú)反跳痛。肝脾肋下未觸及，全腹未觸及異常包塊，腸鳴音活躍。

神經(jīng)系統(tǒng)?？魄闆r：神志清楚，精神狀態(tài)正常。未引出幻覺(jué)、妄想。遠(yuǎn)近記憶正常，定向力完整，計(jì)算力正常。言語(yǔ)不流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接及間接對(duì)光反射靈敏。雙眼球居中，各方向活動(dòng)充分，未發(fā)現(xiàn)眼球震顫。雙耳聽(tīng)力正常。雙側(cè)面部痛覺(jué)正常，咀嚼有力。額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝略淺，鼓腮口角漏氣。雙側(cè)聳肩有力。舌在口內(nèi)位置居中，伸舌無(wú)偏向，無(wú)舌肌震顫及萎縮。右側(cè)手，左下肢肌力2級(jí)，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。未發(fā)現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不合作。全身淺感覺(jué)系統(tǒng)檢查未配合。左側(cè)Babinski征（+）、查多克征（+），頸部略抵抗、皮膚劃痕反應(yīng)正常。

輔助檢查: 2013-01-22 顱腦CT 多發(fā)性腔隙性腦梗死 2013-01-22 腹部透視 不完全性腸梗阻

初步診斷：腦出血后遺癥期

不完全腸梗阻

營(yíng)養(yǎng)不良

褥瘡

白癜風(fēng)

治療計(jì)劃：

1、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食。

2、給予活血化瘀、保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)支持、換藥等對(duì)癥治療。

3、完善血常規(guī)、電解質(zhì)、血生化等進(jìn)一步檢查。

4、密切觀察其病情變化，及時(shí)對(duì)癥處理。日常病程記錄：

2013月1月22日患者因“言語(yǔ)不流利，頭脹10個(gè)月，進(jìn)食減少，體重減輕10公斤2個(gè)月”入院。查體見(jiàn)全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見(jiàn)多處皮膚破潰處，約6*7cm，有膿性分泌物。腹部透視示不完全性腸梗阻。予以請(qǐng)普外科張道全主治醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)：1.同意貴科目前治療。2.給予灌腸、補(bǔ)液及對(duì)癥治療。3.加強(qiáng)壓瘡換藥（康復(fù)新液外用）。

2013年1月23日患者病情尚穩(wěn)定，禁食，今日大便一次，開(kāi)始質(zhì)硬，后為稀薄便。壓瘡處清創(chuàng)后以安普貼覆蓋。查體：老年男性，神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約80次/分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無(wú)反跳痛。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見(jiàn)多處皮膚破潰處，最大處約6*7cm，有膿性分泌物。孟憲良主治醫(yī)師查房分析病情：1.“腦梗死”病史3年，“高血壓”病史1年，“腦出血”病史10個(gè)月。遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，以臥床或坐輪椅為主，是壓瘡的高發(fā)患者。2.近兩個(gè)月來(lái)進(jìn)食量明顯減少，體重減輕10公斤左右，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。3.顱腦CT示多發(fā)腔隙性腦梗死。腹部透視示不完全性腸梗阻。綜上所述，目前患者腦出血后遺癥期；不完全腸梗阻；營(yíng)養(yǎng)不良、褥瘡；白癜風(fēng)的診斷明確。給予清創(chuàng)、換藥、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。4.密切觀察患者大便、褥瘡情況的變化。

2013年1月24日患者病情尚穩(wěn)定，頭脹癥狀改善，言語(yǔ)不流利，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活,禁食。壓瘡敷料處有滲出。查體：患者老年男性，神志清，精神一般，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球各向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震，口唇無(wú)紫紺，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見(jiàn)多處皮膚破潰處，最大處約6*7cm。回歸化驗(yàn)結(jié)果示：直接膽紅素 7.2umol/L（1.7-6.8）甘油三酯 4.79mmol/L（0-1.7）脂蛋白 362.12mg/L（0-300）氯 93.81mmol/L（90-110）紅細(xì)胞3.07X10*12/L（4.3-5.9）血紅蛋白濃度89g/L（95-123）余各項(xiàng)指標(biāo)大致正常。閆秀玲副主任醫(yī)師查房分析病情：患者低氯，紅細(xì)胞、血紅蛋白低，與患者營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，予以行營(yíng)養(yǎng)支持?；颊邏函彶课欢啵娣e大，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，愈合慢。告知患者家屬勤翻身，以防壓瘡擴(kuò)大。補(bǔ)液量要足。遵囑執(zhí)行。

2013年1月27日患者病情好轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛，飲水嗆咳癥狀改善。腹痛癥狀消失，開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食。壓瘡開(kāi)始愈合。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，有壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見(jiàn)多處皮膚破潰處，最大處約4*5cm?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，治療暫不變，繼續(xù)觀察患者壓瘡及飲水嗆咳癥狀的變化。

2013年1月30日患者病情好轉(zhuǎn)，已經(jīng)行普通飲食，進(jìn)食量增加，壓瘡面肉芽組織紅潤(rùn)，愈合快，無(wú)腹痛、腹瀉。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見(jiàn)多處皮膚破潰處，最大處約4*4cm?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，進(jìn)食量增加，予以減少液體量的攝入。尿液顏色清亮，予以減少膀胱沖洗改為qod。予以復(fù)查異常血液指標(biāo)，尤其是電解質(zhì)。余治療暫不變，遵囑執(zhí)行。

2013年2月2日患者病情出現(xiàn)變化，右側(cè)肋緣下未過(guò)中線處有一圈皰疹，色紅。進(jìn)食量增加，壓瘡面積逐漸縮小，肉芽組織紅潤(rùn)。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見(jiàn)多處皮膚破潰處，最大處約4*4cm?；貧w化驗(yàn)結(jié)果示：總蛋白55.7g/L 白蛋白27.8g/L 尿酸74.9umol/L（200-413）鈉 103.71mmol/L?；颊叩鞍椎?，說(shuō)明患者營(yíng)養(yǎng)不足，以致抵抗力下降，是帶狀皰疹病毒感染的原因?；颊叩外c，予以補(bǔ)充濃鈉。并加用抗病毒藥利巴韋林。余治療暫不變，繼續(xù)觀察患者皰疹及壓瘡的變化。

2013年2月5日患者病情好轉(zhuǎn)，皰疹處顏色變淡，結(jié)痂，無(wú)疼痛。壓瘡面積逐漸縮小，后背處壓瘡基本愈合。進(jìn)食量較前增加，二便正常。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見(jiàn)多處皮膚破潰處，最大處約3*3cm?；颊呤秤棉D(zhuǎn)，予以減少液體量的攝入。已加用更昔洛韋治療帶狀皰疹病毒感染。告知患者家屬皰疹處可用爐甘石洗劑外用。余治療暫不變，繼續(xù)觀察患者壓瘡及皰疹的變化

2013年2月6日患者病情好轉(zhuǎn)，壓瘡面積明顯減少，肉芽組織紅潤(rùn)。右側(cè)肋緣下皰疹顏色變淡，結(jié)痂。言語(yǔ)不流利，偶有飲水嗆咳，進(jìn)食量明顯增加?；颊咭騻€(gè)人原因拒絕繼續(xù)住院治療。請(qǐng)示孟憲良主任準(zhǔn)予其自動(dòng)出院。出院醫(yī)囑：1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，勤變換體位，以防壓瘡擴(kuò)大。2.回家后繼續(xù)行抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療。3.不適隨時(shí)就診。

概述

壓瘡定義：由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。

壓瘡(新概念)是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。分期：

Ⅰ期：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。

Ⅱ期：真皮部分缺失，現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍，有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），腐肉，可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰

Ⅲ期：全層皮膚組織缺失，見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，組織缺失的深度不明確，能包含有潛行和隧道

Ⅳ期：全層組織缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潛行或隧道

不明確分期：全層組織缺失，瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡的局部評(píng)估 1.壓瘡的大小 2.分期 3.形狀 4.部位

5.滲出液的量 6.感染 7.疼痛

8.危險(xiǎn)因素評(píng)估 9評(píng)估表 護(hù)理診斷

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量

2.有感染的危險(xiǎn)--與皮膚破潰、組織損傷有關(guān)

3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)---與軀體不能活動(dòng)、排泄物、分泌物、潮濕有關(guān) 4.語(yǔ)言溝通障礙---腦出血后遺癥有關(guān) 5.床上活動(dòng)障礙---腦出血后遺癥有關(guān) 6.疼痛----與皮膚破潰、組織損傷有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)

1.病人接受所規(guī)定的飲食、病人體重增加

2.病人住院期間無(wú)感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無(wú)感染表現(xiàn)、病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機(jī)會(huì)，能保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣。

3.患者或家屬能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法，表示愿意參與對(duì)壓力性潰瘍的預(yù)防。保持患者皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。

4.患者能有效地和工作人員溝通，能以改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要，能用非語(yǔ)言交流方式表達(dá)自己的需要。

5.病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)。保持皮膚完整，無(wú)血栓性靜脈炎，排便正常。6令患者滿意的止痛措施 現(xiàn)主要護(hù)理措施: 1.一級(jí)護(hù)理，高蛋白、高熱量、高維生素飲食，肢體功能康復(fù)，壓瘡給予清創(chuàng)換藥處理一天1--2次。-2.(1)避免局部組織長(zhǎng)期受壓,翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情 1~2 小時(shí)翻身一次，病人側(cè)臥位，背部與床鋪的角度以 30°為宜；半臥位床頭抬高<30°,時(shí)間<30min/ 次。

(2).建立床頭翻身記錄卡，懸掛“高危壓瘡”的標(biāo)識(shí)牌。

(3)保護(hù)骨隆突處的皮膚。由于患者長(zhǎng)期平臥或者側(cè)臥，故應(yīng)特別注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、腳踝等部位的皮膚。使用氣墊褥、翻身枕、減壓貼等來(lái)減輕壓力。

3.應(yīng)用氣墊床,Braden 表評(píng)分≤ 11 分，必須使用氣墊床減壓。4.酌情使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用圓形氣圈； 5.全身營(yíng)養(yǎng)支持：

營(yíng)養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素，因此須增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；必要時(shí)留置胃管鼻飼飲食，或行胃腸外營(yíng)養(yǎng).保護(hù)患者皮膚

保持患者皮膚清潔干燥，患者大小便后應(yīng)及時(shí)擦洗皮膚，浸濕的床單被褥及衣服應(yīng)及時(shí)更換。

局部皮膚可涂凡士林軟膏保護(hù)潤(rùn)滑皮膚 床單位保持清潔干燥、無(wú)碎屑。

對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的壓瘡，保持瘡面的清潔，定期消毒，貼潰瘍貼等，為其創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境。禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩(按摩會(huì)加重局部缺氧)(5)及時(shí)清理大小便：尿失禁導(dǎo)致皮膚潮濕，大便失禁對(duì)皮膚損害更大； 7.床頭交接班: 查看病人局部情況及措施落實(shí)情況。心理護(hù)理

者的心理狀態(tài)隨時(shí)評(píng)估，并行耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)。健康教育

病人及家屬或照顧者共同參與。教育內(nèi)容包括壓瘡形成原因、危險(xiǎn)因素；全身營(yíng)養(yǎng)的重要性及營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的執(zhí)行；皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護(hù)理要點(diǎn)；臥位放置及翻身技巧、減壓墊的作用。

四、小結(jié)

整個(gè)護(hù)理過(guò)程中護(hù)理人員要做到“六勤”，即“勤觀察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更換”。交接班時(shí)嚴(yán)格細(xì)致交接班，注意局部皮膚情況。應(yīng)該經(jīng)常評(píng)估患者皮膚情況，并根據(jù)評(píng)估內(nèi)容及時(shí)修正護(hù)理措施，使患者的壓瘡發(fā)生率減少到最低，若患者發(fā)生壓瘡時(shí)，要勤消毒，采取相應(yīng)的措施，使患者的壓瘡盡快愈合。

第五篇：護(hù)理查房

2016年10月神經(jīng)康復(fù)科護(hù)理查房

時(shí)間：2016年10月1 5 日 地點(diǎn)：住院部1樓 主持人：漆護(hù)士長(zhǎng) 查房人：馬澤芃 參加人：一樓護(hù)士

診斷：1.左側(cè)腦出血；2.氣管切開(kāi)術(shù)后；3.肺部感染；4.高血壓病3級(jí)、很高危；5.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級(jí)；6.2型糖尿病。一． 一般資料

33床，曾勛柱，男性，86 歲，漢族，職業(yè)：退休，文化程度：不祥?；橐鰻顩r：已婚?；颊咭颉笆дZ(yǔ)、右側(cè)肢體功能障礙7月”收入我科，神志清楚，精神差，平車推入病房，被動(dòng)體位。

1.現(xiàn)病史：入院前7個(gè)月，患者無(wú)明顯誘因突發(fā)口角歪向左側(cè)，此后半小時(shí)左右病情進(jìn)行性加重，昏迷，失語(yǔ)，無(wú)左側(cè)肢體功能活動(dòng)，大小便失禁，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌、冷汗，無(wú)四肢抽搐。120急送入九龍坡區(qū)人民醫(yī)院ICU治療，經(jīng)行頭顱CT檢查診斷為“左側(cè)腦出血”。因年齡過(guò)高，行保守治療，給予脫水，曲克蘆丁腦蛋白水解物、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，氣管切開(kāi)吸痰、長(zhǎng)期輪換抗生素抗感染治療（頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢唑肟等），治療45天后意識(shí)、生命體征逐漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)治療，治療效果不佳出院。目前仍只能平臥在床，失語(yǔ)氣管導(dǎo)管固定通暢，氣管有痰不能咳出，左側(cè)肢體無(wú)活動(dòng)，可進(jìn)食，生活不能自理。今日到我院就診，門(mén)診以“1.腦出血；2.肺部感染；3.氣管切開(kāi)術(shù)后”收治入院。

2.既往史：平素身體欠佳。有“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史?！奥灾夤苎住?0+年。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史。否認(rèn)藥物、食物、花粉過(guò)敏史。否認(rèn)外傷史；否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不祥，無(wú)家族遺傳病史。二.查體

T：36.5℃ P:60次／分 R:20次／分 BP：126／64mmHg 發(fā)育正常，身體消瘦，推入病房。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形。瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。外耳道無(wú)分泌物，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛。鼻中隔居中，鼻副竇無(wú)壓痛。口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，肋間隙無(wú)增寬、變窄，無(wú)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在少許濕啰音，未聞及干啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間隙內(nèi)側(cè)0.5cm，無(wú)震顫，叩診不擴(kuò)大，心率60次/分，音清律齊，第一心音無(wú)增強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，對(duì)稱，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，全腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未觸及，肝

頸靜脈逆流征陰性；肝濁音界存在，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，墨菲斯征（-），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。無(wú)血管雜音。外生殖器、肛門(mén)未查。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。專科情況

精神較差，查體不合作；運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、失認(rèn)。右側(cè)額紋、鼻唇溝變淺，口角歪斜。右下肢外翻，右側(cè)膝反射亢進(jìn)。雙上下肢肌肉萎縮，右側(cè)肌力0級(jí)、肌張力減弱，左側(cè)肌力IV-級(jí)、肌張力增強(qiáng)。左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。腦膜刺激征陰性。

三．護(hù)理診斷及護(hù)理措施，護(hù)理目標(biāo) 1.-----------：與-------有關(guān)

1.低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)有所改善

護(hù)理措施：1.有效的氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度

2.加強(qiáng)翻身拍背2小時(shí)一次

護(hù)理評(píng)價(jià)：緩解患者的呼吸狀況

2.肢體活動(dòng)受限：左側(cè)腦出血有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人生活需要得到滿足 護(hù)理措施：1.巡視病房，保持病人舒適體位

2.幫著患者生活護(hù)理：全身擦洗2次/天 3.使用床欄，以防墜床

4.保持肢體功能位置，觀察肢端末梢血液循環(huán)，及皮膚溫度

護(hù)理評(píng)價(jià):軀體活動(dòng)受限存在 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與缺少運(yùn)動(dòng)，年齡大有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)患者少食多餐，循序漸進(jìn)

2.多食營(yíng)養(yǎng)的食物

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)未得到改善

4.便秘：與長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：大便通暢

1.順時(shí)針按摩腹部，協(xié)助改變體位，促進(jìn)腸蠕動(dòng) 護(hù)理措施：○2.必要時(shí)使用開(kāi)塞露 ○3.養(yǎng)成良好的生活飲食 ○4.指導(dǎo)患者多飲水 ○護(hù)理評(píng)價(jià)：患者大便通暢，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑 5.潛在并發(fā)癥： ○1 泌尿系統(tǒng)感染，2壓瘡： ○1.睡氣墊床，保持床單元及皮膚干燥，清潔，減少摩擦； □2.加強(qiáng)翻身,拍背2小時(shí)一次，適當(dāng)按摩骨突隆地方，脂肪少的地□方；

3.在骨突隆起、脂肪少的地方使用減壓貼； □3.指導(dǎo)患者放松心情，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心 □護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，