第一篇：椎管內(nèi)麻醉意外及措施[范文模版]

第1節(jié) 脊麻的并發(fā)癥

脊麻的并發(fā)癥包括輕度的并發(fā)癥及嚴(yán)重的并發(fā)癥，前者如：低血壓、平面過高、呼吸抑制、脊麻后頭痛及背痛；后者如：神經(jīng)損傷、腦膜炎、馬尾綜合征、硬膜下出血、腦損傷及死亡等。

一、輕度的意外及并發(fā)癥

（一）低血壓是脊麻最常見的并發(fā)癥，由交感神經(jīng)廣泛阻滯，靜脈回流減少，使心排血量降低所致。靜脈回流減少的程度同交感神經(jīng)阻滯的范圍及病人的體位相關(guān)。麻醉前進(jìn)行血管內(nèi)擴(kuò)容，麻醉后調(diào)整病人的體位可能改善靜脈回流，從而增加心排血量和動脈血壓。脊麻時輸注500~1000毫升晶體或膠體液可對抗其血管擴(kuò)張導(dǎo)致的血容量相對不足。如果血壓仍不能維持，可試用5~10度的頭低位以改善靜脈回流而又不影響麻醉平面。進(jìn)行擴(kuò)容和調(diào)整體位后血壓仍不升，應(yīng)使用血管加壓藥，麻黃堿是最常用的藥物，它兼有α及β受體興奮作用，可收縮動脈血管以升高血壓，也能加快心率，一次常用量為5~10mg，但反復(fù)使用可能導(dǎo)致快速耐受性。病人能夠耐受低血壓的程度與其年齡和全身狀況有關(guān)。合并有心腦血管疾病的病人，低血壓有引起心肌缺血及腦缺血的危險。對于這類病人，血壓究竟能低到多少尚無定論，但保守的意見是，平均動脈壓至少不能低于其基礎(chǔ)值的20%。對于妊娠期的病人，因胎盤供血依賴于母體的血壓，收縮壓不能低于100mmHg。

（二）脊麻后頭痛是常見的并發(fā)癥，由于腦脊液通過硬膜穿刺孔不斷丟失，使腦脊液壓力降低所致，發(fā)生率在3%~30%。典型的癥狀為直立位頭痛，而平臥后則好轉(zhuǎn)。疼痛多為枕部、頂部，偶爾也伴有耳鳴、畏光。性別、年齡及穿刺針的直徑影響頭痛的發(fā)生率（表43-1），女性的發(fā)生率高于男性，發(fā)生率與年齡成反比，與穿刺針的直徑成正比。直入法引起的腦脊液漏出多于旁入法，所以直入法引起的頭痛發(fā)生率也高于旁入法。穿刺針斜面的方向與脊膜纖維走向的關(guān)系也影響頭痛的發(fā)生率（表43-2），斜面的方向與脊膜纖維走向平行，對脊膜損傷最少，所以腦脊液的漏出最低，頭痛的發(fā)生率也低。頭痛的發(fā)生率與局麻藥本身無關(guān)，但與局麻藥中加入輔助劑有關(guān)，加入葡萄糖可使頭痛發(fā)生率增高，而加入芬太尼頭痛發(fā)生率則降低。

治療脊麻后頭痛的措施，包括：

1.鎮(zhèn)靜、臥床休息及補(bǔ)液 80%~85%脊麻后頭痛病人，5天內(nèi)可自愈。補(bǔ)液的目的是增加腦脊液的量，使其生成量多于漏出量，腦脊液的壓力可逐漸恢復(fù)正常。據(jù)報道脊麻后頭痛的病人，50%的人癥狀輕微，不影響日常生活，35%的人有不適，需臥床休息，15%的人癥狀嚴(yán)重，甚至不能坐起來進(jìn)食。

2.靜脈或口服咖啡因

脊麻后頭痛是機(jī)體為了恢復(fù)顱內(nèi)容量，代償性擴(kuò)張顱內(nèi)血管的結(jié)果，咖啡因?yàn)槟X血管收縮藥，可用于治療脊麻后頭痛。在1000毫升乳酸林格氏液中加入500毫克咖啡因進(jìn)行靜滴，80%的病人可改善癥狀，口服300毫克咖啡因同樣可以改善癥狀。

3.硬膜外生理鹽水輸注

硬膜外輸注生理鹽水也可用于治療脊麻后頭痛，單次注射生理鹽水并不能維持較高的硬膜外壓力，以防止腦脊液漏，需大劑量（至少24小時滴注，15~25ml/h）才有效。

4.硬膜外充填血（blood patch）

經(jīng)上述保守治療24小時后仍無效，可使用硬膜外充填血療法。通過硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止腦脊液外漏。臵針于原穿刺點(diǎn)附近的硬膜外間隙，無菌注入10ml~20ml 自體血，這種方法有效率達(dá)90%~95%。如疼痛在24小時后未減輕，可重復(fù)使用。如經(jīng)2次處理仍無效，應(yīng)重新考慮診斷。硬膜外充填血可能會引起背痛等不適，但與其有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥尚未見報道。

在上述這些影響因素中，穿刺針型號、斜面方向與脊膜纖維的相對關(guān)系較為重要，而且麻醉醫(yī)師可以控制這些因素。選用穿刺針時，應(yīng)用直徑最小的針（25、26或27G），與Quincke針相比，Green穿刺針對脊膜纖維損傷最小，頭痛發(fā)生率低，所以有條件應(yīng)選用Green穿刺針。

（三）惡心嘔吐

脊麻中惡心嘔吐發(fā)生率高達(dá)13%~42%。惡心嘔吐是由于血壓過低，導(dǎo)致腦缺氧的一種表現(xiàn)，所以脊麻時病人出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)立即想到是否有低血壓。已有報道，糾正低血壓可明顯減少剖腹產(chǎn)時惡心嘔吐的發(fā)生率。惡心嘔吐還可由術(shù)中操作牽拉引發(fā)副交感反射所致，即所謂迷走-迷走反射，可靜注阿托品0.4mg阻斷迷走反射。如果是麻醉藥引起的惡心嘔吐，可用氟哌啶0.625mg靜注。

（四）平面過廣

脊麻中任何病人都可能出現(xiàn)平面過廣，通常出現(xiàn)于脊麻誘導(dǎo)后不久。平面過廣的癥狀和體征包括：恐懼、憂慮、惡心嘔吐、低血壓、呼吸困難、甚至呼吸暫停、意識不清，治療包括給氧、輔助呼吸及恢復(fù)血壓。可通過輸液、調(diào)節(jié)體位及用血管加壓藥來維持血壓。若膈神經(jīng)不受影響，腹式呼吸仍存在。如果通氣不足或病人有誤吸危險，可行氣管內(nèi)插管控制呼吸。如果平面過高時局麻的用量并不大，這種平面過高的狀況較短暫，呼吸功能很快可以恢復(fù)正常。

（五）背痛

脊麻后嚴(yán)重的背痛少見。穿刺時骨膜損傷、肌肉血腫、韌帶損傷及反射性肌肉痙攣均可導(dǎo)致背痛。截石位手術(shù)因肌肉松弛可能導(dǎo)致腰部韌帶勞損。盡管住院病人脊麻后背痛發(fā)生率低，而門診年青病人脊麻后背痛發(fā)生率高達(dá)32%~55%，其中約有3%病人訴背痛劇烈，所以脊麻不宜在門診病人中應(yīng)用。脊麻后發(fā)生背痛須排除神經(jīng)損傷的可能性。處理辦法包括休息、局部理療及口服止痛藥，如背痛由肌肉痙攣所致，可在痛點(diǎn)行局麻藥注射封閉治療。通常脊麻后背痛較短暫，經(jīng)保守治療后48小時可緩解。

二、嚴(yán)重的意外及并發(fā)癥

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是脊麻后嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著目前脊麻一次性穿刺用具的應(yīng)用，局麻藥的謹(jǐn)慎使用，這種并發(fā)癥愈來愈罕見，但一旦出現(xiàn)，往往引起病人部分神經(jīng)功能喪失。據(jù)報道，65，000例脊麻手術(shù)病人僅31例有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，但其中12例有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。常見的原因是：

（一）穿刺損傷

比較少見。在同一部位多次腰穿容易損傷，尤其當(dāng)進(jìn)針方向偏外側(cè)時，可刺傷脊神經(jīng)根。脊神經(jīng)被刺傷后表現(xiàn)為1或2根脊神經(jīng)根炎的癥狀，除非有蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般不會出現(xiàn)廣泛性脊神經(jīng)受累。

（二）化學(xué)或細(xì)菌性污染

局麻藥被細(xì)菌、清潔劑或其它化學(xué)物質(zhì)污染可引起神經(jīng)損傷。用清潔劑或消毒液清洗脊麻針頭，可導(dǎo)致無菌性腦膜炎。使用一次性脊麻用具既可避免無菌性腦膜炎，也可避免細(xì)菌性腦膜炎。

（三）馬尾綜合征

通常用于脊麻的局麻藥無神經(jīng)損傷作用，但是用于硬膜外阻滯的氯普魯卡因，一旦誤入蛛網(wǎng)膜下腔，常常引起馬尾神經(jīng)綜合征。這種神經(jīng)毒性是由氯普魯卡因溶液中的防腐劑—二硫化鈉所致，所以近來二硫化鈉被禁止作為氯普魯卡因的防腐劑。高濃度利多卡因，也可引發(fā)舐神經(jīng)損害，1999年昆歐雜志曾報導(dǎo)6例馬尾綜合征均與應(yīng)用重比重5％的利多卡因有關(guān)，他們認(rèn)為脊麻時應(yīng)用利多卡因濃度不應(yīng)超過2％，總劑量不應(yīng)超過60~100mg，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征的病人，表現(xiàn)為脊麻后下肢感覺及運(yùn)動功能長時間不恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)鞍骶神經(jīng)受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹，恢復(fù)異常緩慢。

（四）蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血可損傷脊髓，但此種情況即便是服用抗凝劑的病人也罕見。有報道服抗凝劑的病人可能出現(xiàn)自發(fā)性出血，反復(fù)腰穿后損傷血管也確能導(dǎo)致持續(xù)性出血，所以服用抗凝藥物是脊麻的相對禁忌證。

（五）脊髓缺血

脊髓缺血非常罕見。Kane（1981）報道65，000例脊麻病例，無一例出現(xiàn)脊髓缺血。但并發(fā)癥如果出現(xiàn)脊髓前根動脈損傷或嚴(yán)重低血壓，可能導(dǎo)致脊髓供血不足。

一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)對神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行全面的檢查，并請專科醫(yī)師進(jìn)行會診。神經(jīng)損傷既可由穿刺針誤傷或誤注其它藥品入蛛網(wǎng)膜下腔所致，也可由脊麻以外的原因所致，如術(shù)前已有的神經(jīng)病變，手術(shù)操作或體位不當(dāng)對神經(jīng)的損傷，分娩時胎兒通過骨盆等。

脊麻后神經(jīng)損傷的治療原則是對癥處理，有血腫或膿腫須行清除術(shù)，解除壓迫后神經(jīng)功能可恢復(fù)。病人的預(yù)后與其神經(jīng)損傷的部位、范圍有關(guān)，大部分病人可完全恢復(fù)，一部分人有終生殘疾，少部分病人死亡。據(jù)美國多中心報道，1978~1986年共900例脊麻后神經(jīng)并發(fā)癥的病人，絕大部分都得以恢復(fù)，僅14例（1.6%）死亡。最好的預(yù)防辦法是操作謹(jǐn)慎，一旦證實(shí)有腰穿困難，最好放棄脊麻。

一、局麻藥全身中毒反應(yīng)

由于硬膜外阻滯通常需大劑量的局麻藥（5~8倍的脊麻劑量），容易導(dǎo)致全身中毒反應(yīng)，尤其是局麻藥誤入血管內(nèi)更甚。局麻藥通過穩(wěn)定注藥部位附近的神經(jīng)纖維的興奮性膜電位，從而影響神經(jīng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生麻醉作用。如果給予大劑量的局麻藥，尤其是注藥過快或誤入血管內(nèi)時，其血漿濃度達(dá)到毒性水平，其它部位（如大腦、心肌）的興奮性膜電位也受影響，即會引發(fā)局麻藥的毒性反應(yīng)。局麻藥在硬膜外腔中容易吸收，20~30分鐘內(nèi)達(dá)血藥濃度峰值，明顯較血管內(nèi)給藥慢，因而很少出現(xiàn)由于吸收所致的毒性反應(yīng)，所以只要不誤入血管內(nèi)，給藥劑量不超過推薦的劑量，很少出現(xiàn)毒性反應(yīng)。但是有些病人可能使用相當(dāng)劑量的局麻藥（如：產(chǎn)婦接受硬膜外無痛分娩而后又行剖腹產(chǎn)），如果這類病人出現(xiàn)毒性反應(yīng)，注藥后15~30分鐘才表現(xiàn)典型的反應(yīng)。

常見的毒性反應(yīng)是由局麻藥誤入血管所致，據(jù)文獻(xiàn)報道發(fā)生率在0.2%~2.8%之間。硬膜外腔有豐富的靜脈血管叢，尤以足月妊娠者，硬膜外腔中靜脈怒張，更容易刺入血管。穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入血管后，因鮮血滴出可被發(fā)現(xiàn)，亦有少數(shù)病例因?qū)Ч荛_口處被凝血塊堵住而不見出血，當(dāng)注藥后小凝血塊被推開，局麻藥直接注入血管內(nèi)而引發(fā)毒性反應(yīng)。有報道硬膜外導(dǎo)管插入血管叢，注入試驗(yàn)量后未出現(xiàn)任何征象而認(rèn)為導(dǎo)管在硬膜外腔，將剩余的劑量全部注入導(dǎo)致心臟驟停。導(dǎo)管宜從背正中入路臵入，導(dǎo)管前端不要過于尖銳，導(dǎo)管臵放就位后回抽無血液和腦脊液后方能注入局麻藥。

大腦比心臟對局麻藥更敏感，所以局麻藥早期中毒癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。病人可能首先感覺舌頭麻木、頭暈、耳鳴，有些病人表現(xiàn)為精神錯亂，企圖坐起來并要拔掉靜脈輸液針，這些病人往往被誤認(rèn)為癔病發(fā)作。隨著毒性的增加，病人可以有肌顫，肌顫往往是抽搐的前兆，病情進(jìn)一步發(fā)展，病人可出現(xiàn)典型的癲癇樣抽搐。如果血藥濃度繼續(xù)升高，病人迅速出現(xiàn)缺氧、紫紺和酸中毒，隨之而來的是深昏迷和呼吸停止。如果血藥濃度非常高，可能出現(xiàn)心血管毒性反應(yīng)。局麻藥可直接抑制心肌的傳導(dǎo)和收縮，對血管運(yùn)動中樞及血管床的作用可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為低血壓、心率減慢，最后可能導(dǎo)致心臟停搏。相當(dāng)多的證據(jù)表明，脂溶性、蛋白結(jié)合率高的局麻藥，如布比卡因可能引起嚴(yán)重的心律失常，甚至是心室纖顫，這可能與其影響心肌細(xì)胞離子通道的特征有關(guān)。其它的局麻藥，如利多卡因能快進(jìn)快出心肌細(xì)胞離子通道；而這類藥物，由于其脂溶性和蛋白結(jié)合力較高，緩慢進(jìn)入緩慢離開心肌細(xì)胞離子通道，從而導(dǎo)致心肌毒性升高。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，心血管毒性作用往往出現(xiàn)在局麻藥血藥濃度快速升高時，而血藥濃度緩慢升高時，有可能因首先出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性而停止使用局麻藥，心血管毒性作用就不會發(fā)生。

二、誤入蛛網(wǎng)膜下腔

硬膜外阻滯的局麻藥用量遠(yuǎn)高于脊麻的用藥量，如果局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，可能導(dǎo)致阻滯平面異常升高或全脊麻。據(jù)報道，全脊麻的發(fā)生率平均為0.24%(0.12%~0.57%)。由于硬膜外穿刺針孔較大，誤入蛛網(wǎng)膜下腔有腦脊液流出，但如果穿刺針斜面部分進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，或使用多孔硬膜外導(dǎo)管，遠(yuǎn)端孔可能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而近端孔在硬膜外間隙，這些情況下腦脊液不易流出，但注入硬膜外阻滯量的局麻藥，很有可能出現(xiàn)全脊麻。

（一）癥狀和體征

全脊麻的主要特征是注藥后迅速發(fā)展的廣泛的感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯。由于交感神經(jīng)被阻滯，低血壓是最常見的表現(xiàn)。如果頸

3、頸4和頸5受累，可能出現(xiàn)膈肌麻痹，加上肋間肌也麻痹，可能導(dǎo)致呼吸衰竭甚至呼吸停止。隨著低血壓及缺氧，病人可能很快意識不清、昏迷。如用藥量過大，癥狀典型，診斷不難，但須與引起低血壓和昏迷的其它原因進(jìn)行鑒別開來，如迷走－迷走昏厥。當(dāng)用藥量較少時（如產(chǎn)科鎮(zhèn)痛），可能僅出現(xiàn)異常高平面的麻醉，這往往就是誤入蛛網(wǎng)膜下腔的表現(xiàn)。

（二）處理

全脊麻的處理原則是維持病人循環(huán)及呼吸功能。病人神志消失，應(yīng)行氣管插管人工通氣，加速輸液以及滴注血管收縮藥升高血壓。若能維持循環(huán)功能穩(wěn)定，30分鐘后病人可清醒。全脊麻持續(xù)時間與使用的局麻藥有關(guān)，利多卡因可持續(xù)1h~1.5h，而布比卡因持續(xù)1.5h~3.0h。盡管全脊麻來勢兇猛，影響病人的生命安全，但只要診斷和處理及時，大多數(shù)病人均能恢復(fù)。

（三）預(yù)防措施

1.預(yù)防穿破硬膜 硬膜外阻滯是一種盲探性穿刺，所以要求熟悉有關(guān)椎管解剖，操作應(yīng)輕巧從容，用具應(yīng)仔細(xì)挑選，棄掉不合用的穿刺針及過硬的導(dǎo)管。對于那些多次接受硬膜外阻滯、硬膜外間隙有粘連者或脊柱畸形有穿刺困難者，不宜反復(fù)穿刺以免穿破硬膜。老年人、小兒的硬膜穿破率比青壯年高，所以穿刺時尤其要小心。一旦穿破硬膜，最好改換其他麻醉方法，如全麻或神經(jīng)阻滯。穿刺點(diǎn)在腰2以下，手術(shù)區(qū)域在下腹部、下肢或肛門會陰區(qū)者，可審慎地施行脊麻。

2.試驗(yàn)劑量的應(yīng)用

強(qiáng)調(diào)注入全量局麻藥前先注入試驗(yàn)劑量，觀察5~10分鐘有無脊麻表現(xiàn)，改變體位后若須再次注藥也應(yīng)再次注入試驗(yàn)劑量。首次試驗(yàn)劑量不應(yīng)大于3~5ml。麻醉中若病人發(fā)生躁動可能使導(dǎo)管移位而刺入蛛網(wǎng)膜下腔。有報道硬膜外阻滯開始時為正常的節(jié)段性阻滯，以后再次注藥時出現(xiàn)全脊麻，經(jīng)導(dǎo)管抽出腦脊液，說明在麻醉維持期間導(dǎo)管還會穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。

三、誤入硬膜下間隙

局麻藥誤入硬膜和蛛網(wǎng)膜之間的間隙，即硬膜下間隙阻滯。由于硬膜下間隙為一潛在間隙，小量的局麻藥進(jìn)入即可在其中廣泛彌散，出現(xiàn)異常的高平面阻滯，但起效時間比脊麻慢，因硬膜下間隙與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔不通，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧，一般不至于引起意識消失。頸部硬膜外阻滯時誤入的機(jī)會更多些。

硬膜外阻滯時誤入硬膜下間隙發(fā)生率較低，最早Dawkins（1969）描述硬膜下間隙阻滯，他統(tǒng)計了16，643例硬膜外和骶管阻滯病例，發(fā)現(xiàn)延遲發(fā)作的異常廣泛的硬膜外阻滯28例，發(fā)生率為0.17%。后來Boys（1975）、Norman（1984）、Smith、Blomberg（1979）又陸續(xù)報道一些硬膜下間隙阻滯病例，其中一些報道已經(jīng)造影和尸檢證實(shí)，并證明硬膜下間隙可容納穿刺針斜面和硬膜外導(dǎo)管。脊髓造影后發(fā)現(xiàn)穿刺針誤入硬膜下間隙者并不罕見，國內(nèi)也有類似的報道。

硬膜下阻滯的臨床特點(diǎn)為：(1)出現(xiàn)延遲的廣泛阻滯，但阻滯范圍是節(jié)段性的；(2)由于局麻藥在硬膜下間隙的背部擴(kuò)散，動脈壓的變化相對較小；(3)病人無引起硬膜外廣泛阻滯的誘因（如足月妊娠、老年、糖尿病及嚴(yán)重動脈硬化癥）。處理原則同全脊麻，即采取各種措施維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。

五、異常廣泛阻滯

注入常規(guī)劑量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，但不是全脊麻。因阻滯范圍雖廣，但仍為節(jié)段性，骶神經(jīng)支配區(qū)域、甚至低腰部仍保持正常。臨床特點(diǎn)是高平面阻滯總是延緩地發(fā)生，多出現(xiàn)在注完首量局麻藥后20~30分鐘，常有前驅(qū)癥狀如胸悶、呼吸困難、說話無聲及煩燥不安，繼而發(fā)展至通氣嚴(yán)重不足，甚至呼吸停止，血壓可能大幅度下降或無多大變化。脊神經(jīng)阻滯常達(dá)12~15節(jié)段，但仍為節(jié)段性。異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯有兩種常見的原因。

（一）異常的硬膜外間隙廣泛阻滯

與硬膜外間隙異常廣泛阻滯有關(guān)的病理生理因素有：下腔靜脈回流不暢（足月妊娠及腹部巨大腫塊等），硬膜外間隙靜脈叢怒張，老年動脈硬化病人由于退行性變及椎間孔閉鎖，均使硬膜外有效容積減少，常用量局麻藥阻滯平面擴(kuò)大。足月妊娠比正常情況時麻醉平面擴(kuò)大30%，老年動脈硬化病人擴(kuò)大25%~42%。若未充分認(rèn)識此類病人的特點(diǎn)，按正常人使用藥量，會造成相對逾量而出現(xiàn)廣泛的阻滯。預(yù)防的要點(diǎn)是對這類病人要相應(yīng)減少局麻藥用量，有時減至正常人用量的1/3~1/2。

（二）硬膜下間隙阻滯 見本節(jié)第四部分。

六、硬膜穿破和頭痛 硬膜穿破是硬膜外阻滯最常見的意外和并發(fā)癥。據(jù)報道，其發(fā)生率高達(dá)1%。硬膜穿破除了會引起阻滯平面過高及全脊麻外，但最常見的還是頭痛。由于穿刺針孔較大，穿刺后頭痛的發(fā)生率較高。

這種類型的頭痛同病人體位有關(guān)，即直立位頭痛加劇而平臥后好轉(zhuǎn)，所以容易診斷。頭痛常出現(xiàn)于穿刺后6h~72h，頭痛的原因與腦脊液漏入硬膜外間隙有關(guān)。一旦出現(xiàn)頭痛，應(yīng)認(rèn)真對待，因這種頭痛可使日常生活受累，甚至可能導(dǎo)致顱內(nèi)硬膜下血腫。盡管有許多不同的方法處理穿刺后頭痛，但毫無疑問，最有效的方法是硬膜外注入自體血進(jìn)行充填治療，這種硬膜外血充填法能夠封住硬膜上的穿刺孔，以防止腦脊液繼續(xù)流出，從而提高腦脊液壓力，這種方法能迅速緩解頭痛。

一旦診斷為穿刺后頭痛，應(yīng)盡快行硬膜外血充填治療，治療越早效果越好。抽取自體血10ml~15ml，注入硬膜外腔，勿需在血中加入抗凝劑，因靠血凝塊來堵塞穿刺孔。操作時注意無菌技術(shù)，此法有效率達(dá)90%。

七、神經(jīng)損傷

硬膜外阻滯后出現(xiàn)持久的神經(jīng)損傷比較罕見。據(jù)英國的一個回顧性調(diào)查表明，50,000例接受硬膜外阻滯的產(chǎn)科病人，僅3例出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。1例為截癱（可能由蛛網(wǎng)膜炎所致），1例為硬膜外血腫，1例為硬膜外膿腫，后2例病人都經(jīng)過手術(shù)而治愈。引起神經(jīng)損傷的四個主要原因?yàn)椋翰僮鲹p傷、脊髓前動脈栓塞、粘連性蛛網(wǎng)膜炎及椎管內(nèi)占位性病變引起的脊髓壓迫?，F(xiàn)分述如下。

（一）操作損傷

通常由穿刺針及硬膜外導(dǎo)管所致。病人往往在穿刺時就感覺疼痛，神經(jīng)纖維的損傷可能導(dǎo)致持久的神經(jīng)病變，但大多數(shù)病人的癥狀，如截癱、疼痛、麻木，均可在數(shù)周內(nèi)緩解。損傷的嚴(yán)重程度與損傷部位有關(guān)，胸段及頸段的脊髓損傷最嚴(yán)重。損傷可能傷及脊神經(jīng)根和脊髓。脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷的鑒別之點(diǎn)為：(1)神經(jīng)根損傷當(dāng)時有“觸電”或痛感，而脊髓損傷時為劇痛，偶伴一過性意識障礙；(2)神經(jīng)根損傷以感覺障礙為主，有典型“根痛”，很少有運(yùn)動障礙；(3)神經(jīng)根損傷后感覺缺失僅限于1-2根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，與穿刺點(diǎn)棘突的平面一致，而脊髓損傷的感覺障礙與穿刺點(diǎn)不在同一平面，頸部低一節(jié)段，上胸部低二節(jié)段，下胸部低三節(jié)段。

神經(jīng)根損傷根痛以傷后3天內(nèi)最劇，然后逐漸減輕，2周內(nèi)多數(shù)病人癥狀緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上，采用對癥治療，預(yù)后較好。而脊髓損傷后果嚴(yán)重，若早期采取積極治療，可能不出現(xiàn)截癱，或即使有截癱，恰當(dāng)治療也可以使大部分功能恢復(fù)。治療措施包括脫水治療，以減輕水腫對脊髓內(nèi)血管的壓迫及減少神經(jīng)元的損害，皮質(zhì)類固醇能防止溶酶體破壞，減輕脊髓損傷后的自體溶解，應(yīng)盡早應(yīng)用。

（二）脊髓前動脈栓塞

脊髓前動脈栓塞可迅速引起永久性的無痛性截癱，因脊髓前側(cè)角受累（缺血性壞死），故表現(xiàn)以運(yùn)動功能障礙為主的神經(jīng)癥狀。脊髓前動脈實(shí)際上是一根終末動脈，易遭缺血性損害。誘發(fā)脊髓前動脈栓塞的因素有：嚴(yán)重的低血壓、鉗夾主動脈、局麻藥中腎上腺素濃度過高，引起血管持久痙攣及原有血管病變者（如糖尿?。?。

（三）粘連性蛛網(wǎng)膜炎

粘連性蛛網(wǎng)膜炎是嚴(yán)重的并發(fā)癥，病人不僅有截癱，而且有慢性疼痛。通常由誤注藥物入硬膜外間隙所致，如氯化鈣、氯化鉀、硫賁妥鈉及各種去污劑誤注入硬膜外間隙會并發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎。

粘連性蛛網(wǎng)膜炎的癥狀是逐漸出現(xiàn)的，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重，進(jìn)而感覺喪失。運(yùn)動功能改變從無力開始，最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓。尸檢可以見到腦脊膜上慢性增生性反應(yīng)，脊髓纖維束及脊神經(jīng)腹根退化性改變，硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下腔粘連閉鎖。

（四）脊髓壓迫

引起脊髓壓迫的原因?yàn)橛材ね庋[及硬膜外膿腫，其主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的背痛。硬膜外血腫的起病快于硬膜外膿腫，兩者均需盡早手術(shù)減壓。

1.硬膜外血腫

硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，穿刺出血率約為2%~6%，但形成血腫出現(xiàn)并發(fā)癥者，其發(fā)生率僅0.0013%~0.006%。形成血腫的直接原因是穿刺針尤其是臵入導(dǎo)管的損傷，促使出血的因素有病人凝血機(jī)制障礙及抗凝血治療。硬膜外血腫雖罕見，但在硬膜外麻醉并發(fā)截癱的原因中占首位。

臨床表現(xiàn)：開始時背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。診斷主要依靠脊髓受壓迫所表現(xiàn)的臨床癥狀及體征，椎管造影、CT或磁共振對于明確診斷很有幫助。

預(yù)后取決于早期診斷和及時手術(shù)，手術(shù)延遲者常致永久殘廢，故爭取時機(jī)盡快手術(shù)減壓為治療的關(guān)鍵。預(yù)防硬膜外血腫的措施有：有凝血障礙及正在使用抗凝治療的病人應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉；穿刺及臵管時應(yīng)輕柔，切忌反復(fù)穿刺；萬一發(fā)生硬膜外腔出血，可用生理鹽水多次沖洗，待血色回流變淡后，改用其它麻醉。

2.硬膜外膿腫

為硬膜外間隙感染所致。其臨床表現(xiàn)為：經(jīng)過1~3天或更長的潛伏期后出現(xiàn)頭痛、畏寒及白細(xì)胞增多等全身征象。局部重要癥狀是背痛，其部位常與膿腫發(fā)生的部位一致，疼痛很劇烈，咳嗽、彎頸及屈腿時加劇，并有叩擊痛。大約在4~7天出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，開始為神經(jīng)根受刺激出現(xiàn)的放射狀疼痛，繼而肌無力，最終截癱。與硬膜外血腫一樣，預(yù)后取決于手術(shù)的早晚，凡手術(shù)延遲者可致終身癱瘓。硬膜外膿腫的治療效果較差，應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，麻醉用具及藥品應(yīng)嚴(yán)格無菌，遵守?zé)o菌操作規(guī)程。凡局部有感染或有全身性感染疾病者（敗血癥），應(yīng)禁行硬膜外阻滯。

第二篇：椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥和處理

anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn)，使麻醉效果得到改善，使操作技術(shù)水平增加，并發(fā)癥相對增多，羅愛倫教授認(rèn)為不能簡單地 將腰硬聯(lián)合阻滯麻醉理解是“腰麻基礎(chǔ)上的硬腰外阻滯”。我的理解是：所有的麻醉技術(shù)都 存在一定的風(fēng)險，兩種麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用為麻醉管理增加了復(fù)雜性、困難性和風(fēng)險性；傳 統(tǒng)上以麻醉有無出現(xiàn)并發(fā)癥作為判定麻醉效果的標(biāo)準(zhǔn)，CSEA 時并發(fā)癥也時有發(fā)生，麻醉風(fēng) 險必定存在。004km.cn 90 年代初就有CSEA臨床應(yīng)用報告，隨著穿刺技術(shù)“針內(nèi)針”法的出現(xiàn)，在國內(nèi)外推廣的呼 聲逐漸升高，在某些國家已成為各種下腹部和下肢手術(shù)的首選麻醉方法，我國近幾年報告很 多，北醫(yī)吳新民教授介紹已占全部麻醉總數(shù)的20%，如果不考慮神經(jīng)并發(fā)癥，CSEA 是比較安 全的，致命的嚴(yán)重并發(fā)癥畢竟極少發(fā)生，由于引起神經(jīng)并發(fā)癥的多因素，麻醉醫(yī)師仍有后顧 之憂，有義務(wù)為病人及其家屬解釋麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇最適合病人的麻醉方法。

一、CSEA 的優(yōu)點(diǎn)

（一）腰麻的特點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：腰骶神經(jīng)阻滯充分；運(yùn)動神經(jīng)阻滯完全；局麻藥用量小。

缺點(diǎn)：上界阻滯平面不易控制；長時間手術(shù)難以滿足；低血壓發(fā)生率較高；不能進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn) 痛。004km.cn

（二）硬膜外麻醉的特點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛肌松良好；能滿足長時間手術(shù)；低血壓程度輕；用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。缺點(diǎn)：需用較大劑量局麻藥；有一定的阻滯不全發(fā)生率；常需用輔助藥。

（三）CSEA發(fā)揚(yáng)兩者的優(yōu)點(diǎn)和長處，彌補(bǔ)兩者的缺點(diǎn)和不足。

優(yōu)點(diǎn)和長處：起效迅速；效果確切；麻醉時間不受限制；局麻藥用量小；局麻藥中毒的發(fā)生 率低；術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛；真正的腰麻“不接觸”技術(shù)。

二、麻醉風(fēng)險與并發(fā)癥

（一）腰麻或硬膜外阻滯失敗

腰麻的失敗率為2~5%，其原因：①腰麻穿刺針過長或過短；②注入硬膜外腔的生理鹽水誤 為腦脊液；③腰麻穿刺針尖硬度未能穿透硬脊膜；④腦脊液回流困難；⑤穿刺針損傷神經(jīng)根； ⑥穿刺技術(shù)不熟練，判斷不準(zhǔn)確。

硬膜外阻滯的失敗率低于腰麻，但比單純硬膜外阻滯的失敗率高。其原因：①硬膜外導(dǎo)管置 管困難，CSEA時一般在腰麻后3-4min 完成硬膜外腔置管，否則可出現(xiàn)單側(cè)阻滯、腰麻平面 不夠或過高；②硬膜外導(dǎo)管誤入血管。當(dāng)判斷腰麻或硬膜外阻滯失敗，根據(jù)情況進(jìn)行處理，或改用其它麻醉方法。004km.cn

（二）阻滯平面異常廣泛

CSEA 的阻滯范圍較一般腰麻或硬膜外阻滯范圍廣，其原因：①硬膜外腔局麻藥經(jīng)硬脊膜破 損處滲入蛛網(wǎng)膜下腔；②硬膜外腔壓力變化，負(fù)壓消失，促使腦脊液中局麻藥擴(kuò)散；③硬膜 外腔注入局麻藥液，容積增大，擠壓硬脊膜，使腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加，促使局麻藥向 頭端擴(kuò)散，阻滯平面可增加3~4 個節(jié)段；④腦脊液從硬脊膜針孔溢出，使硬膜外腔的局麻藥 稀釋，容量增加和阻滯平面升高；⑤局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔因體位改變而向上擴(kuò)散；⑥為補(bǔ)救 腰麻平面不足，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管盲目注入局麻藥。因此，CSEA 期間要加強(qiáng)麻醉管理，合理應(yīng) 用局麻藥，密切生命體征監(jiān)測，必要時加快血容量補(bǔ)充和適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物。

（三）全脊麻

硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔是引起全脊麻的主要原因，其可能途徑：①硬膜外導(dǎo)管經(jīng)腰麻穿 刺孔誤入蛛網(wǎng)膜下腔；②腰麻后將硬膜外穿刺針適當(dāng)旋轉(zhuǎn)后置管，以偏離硬膜外穿刺點(diǎn)，硬 膜外腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)者硬脊膜損傷發(fā)生率由一般的3%升至17%；③使用頂端封閉的硬膜外 導(dǎo)管，可能僅導(dǎo)管未端或一個側(cè)孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽試驗(yàn)無腦脊液，注藥后出現(xiàn)全脊麻。因此，硬膜外腔注藥時要堅(jiān)持試注試驗(yàn)劑量和分次注藥的方法，密切監(jiān)測麻醉平面動態(tài)和仔 細(xì)觀測生命體征和血流動力學(xué)變化，一旦發(fā)生全脊麻要立即進(jìn)行救治。

（四）循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

主要與麻醉平面過高有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥后，阻滯平面出現(xiàn)較快和過高時，交感神 經(jīng)廣泛阻滯，病人心血管功能難以代償，則出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，據(jù)報道心跳驟停的發(fā)生率為0.04~1/萬。當(dāng)腰麻平面過高，尤其是肋間肌和膈肌出現(xiàn)麻痹時病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制甚或 呼吸停止。這種情況多數(shù)發(fā)生在腰麻作用開始后，而硬膜外置管困難時，阻滯平面已經(jīng)升高，但麻醉醫(yī)師沒有及時發(fā)現(xiàn)所致。對老年人、身體狀況不佳或有相對血容量不足者后果更為嚴(yán) 重。

在CSEA 操作過程中一定要加強(qiáng)輸液，注意生命體征監(jiān)測，合理應(yīng)用局麻藥劑量，及時調(diào)控 腰麻平面，若硬膜外置管困難，應(yīng)及時拔除聯(lián)合穿刺針。

（五）腦膜炎

CSEA 后腦膜炎極少，發(fā)生率為1/20000，分為細(xì)菌性和無菌性兩類，細(xì)菌性腦膜炎由于皮膚 消毒不徹底，細(xì)菌經(jīng)過血流或直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。無菌性腦膜炎是由于消毒液、粉末、金 屬屑，如腰穿針套入硬膜外穿刺針內(nèi)接觸摩擦使金屬顆粒脫落，為一種自限性疾病。通常在 麻醉后24 小時出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽性，CSF 檢查白細(xì)胞增多，蛋白含量增加。重在預(yù)防，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，出現(xiàn)難以解釋的頭痛，應(yīng)謹(jǐn)惕腦膜炎 發(fā)生。004km.cn 值得提出的是局麻藥有抗菌功能，利多卡因、布比卡因和丁卡因等對細(xì)菌生長都有抑制作用，不同局麻藥的抗菌功能不同，同種局麻藥也隨藥物濃度增加作用增強(qiáng)。2%和5%利多卡因可 抑制埃希氏大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌和白色念珠菌生長，0.25%和0.5%布比卡 因也能抑制綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌和腸糞球菌生長，只有羅哌卡因?qū)θ魏渭?xì)菌無抑制作 用。局麻藥接觸細(xì)菌后很快起作用，布比卡因3小時后可使細(xì)菌計數(shù)減少60%，24 小時減少 99%，故一般發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎很少見，但也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有報道穿破硬脊膜是CSEA 導(dǎo)致腦膜炎的常見原因。

（六）腰麻后頭痛

腰麻后頭痛（Postdural Puncture headache, PDPH）的原因是腦脊液丟失，發(fā)生率為0.82 ~2.3 %, 頭痛可持續(xù)數(shù)天甚或數(shù)周，抬頭或坐起時癥狀加重，平臥時減輕或消失，可伴有惡 心嘔吐。為了減少腰麻后頭痛的發(fā)生，現(xiàn)在的意見傾向是：①同一形狀的腰穿針越細(xì)，PDP H 的發(fā)生率越低；②同一口徑不同針尖形狀，“筆尖針”PDPH 的發(fā)生率明顯低于“切面針”； ③腰麻針尖方向，如“切面針”腰穿肘，針切面與硬膜纖維平行插入、垂直退出者PDPH 發(fā) 生率高，而平行插入平行退針者減輕了硬脊膜損傷則PDPH 發(fā)生率極低；④首次腰麻失敗，重復(fù)穿刺者則PDPH 發(fā)生率增加。⑤CSEA 時硬膜外穿刺針致硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率明顯 高于腰麻后頭痛，達(dá)52.1% 針對腦脊液外漏導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低的機(jī)制作為治療基點(diǎn)，除輸液、平臥休息、咖啡因和對癥治 療外，常用硬膜外自血填充、硬膜外注入生理鹽水和氫化可的松等。

（七）局麻藥神經(jīng)毒性

1、有關(guān)局麻藥神經(jīng)毒性的觀點(diǎn)004km.cn 1991 年Ringler 等報告4 例腰麻后馬尾綜合征病例，一年后又收集8 例，其12 例中有11 例使用了5%利多卡因。1993年Schneider 等又報道了4 例蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生臀部和更 低位的疼痛和/或感覺障礙，顯示利多卡因能引起短暫的神經(jīng)毒性，即短暫神經(jīng)癥狀。隨著 臨床麻醉和鎮(zhèn)痛治療的開展，CSEA 的神經(jīng)并發(fā)癥的報道也有增加，許多學(xué)者對局麻藥的神 經(jīng)毒性進(jìn)行了大量基礎(chǔ)和臨床研究，當(dāng)前的研究結(jié)果有：

（1）所有局麻藥都有一定的神經(jīng)毒性。Radwan 等動物試驗(yàn)證明，利多卡因、布比卡因、甲 哌卡因和羅哌卡因等均產(chǎn)生長圓椎和軸索變性，但變化程度有顯著差異。

（2）局麻藥的安全性是相對的。5%利多卡因比0.75%布比卡因和0.5%丁卡因?qū)ι窠?jīng)損害更 嚴(yán)重，且利多卡因?qū)ι窠?jīng)組織的直接作用有時間和濃度的依賴性，但用激光多普勒血流儀監(jiān) 測，發(fā)現(xiàn)1%或2%利多卡因，加或不加腎上腺素都可抑制坐骨神經(jīng)血流。

（3）局麻藥濃度的影響。Lamtert 等研究認(rèn)為5%利多卡因和0.5%丁卡因可引起不可回逆的 傳導(dǎo)阻滯。Bainton 等研究表明高濃度利多卡因?qū)?fù)合活動電位呈不可回逆，而低濃度為可 逆變化，1.25%利多卡因?qū)ι窠?jīng)組織變化明顯減輕。

（4）葡萄糖液的影響。理論上認(rèn)為局麻藥中加入葡萄糖液將延長局麻藥作用時間，增加局 麻藥的神經(jīng)毒性，但在動物實(shí)驗(yàn)未得到證明。

（5）血管收縮藥的影響。血管收縮藥能增強(qiáng)局麻藥對神經(jīng)組織毒性的風(fēng)險，Hashimoto 等 在動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，注入5%利多卡因+腎上腺素與5%利多卡因和腎上腺素鹽水比較，5%利多卡 因+腎上腺素的神經(jīng)損害比較嚴(yán)重，而單純腎上腺素鹽水則未引起神經(jīng)損害。其原因：①腎 上腺素減少利多卡因吸收，增加了局麻藥暴露的時間；②減少血流，促進(jìn)局部缺血，局部缺 血是局麻藥神經(jīng)毒性的一個假說；③導(dǎo)致軸突變性；④增加神經(jīng)損傷發(fā)生率；⑤腎上腺含有 亞硫酸防腐劑，可能與神經(jīng)損害有關(guān)。

2、臨床表現(xiàn)

（1）馬尾綜合征（Cauda equina syndrome, CES）

由于下部（L2~S5）脊髓神經(jīng)根受損引起，其癥狀為膀胱直腸功能受損，會陰部感覺障礙，以及下肢運(yùn)動麻痹等。主要原因是穿刺損傷和局麻藥毒性所致，Kubina 研究小組2例CSEA 病例與椎管狹窄有關(guān)。除Rigler 報告4例外，Auroy研究小組在CSEA 中有35 例并發(fā)馬尾 綜合征，為5%利多卡因的毒性反應(yīng)，穿刺時無異常感和疼痛，Beardsley等對12 例志愿者 用100mg 利多卡因腰麻后發(fā)生1 例會陰感覺障礙長達(dá)3 個月。1999年北歐麻醉雜志報道6 例均與重比重5%利多卡因有關(guān)，利多卡因的毒性作用包括傳導(dǎo)中斷、繼胞膜損害、膜電位 消失、細(xì)胞內(nèi)Ca 艸離子聚集、酶漏出、軸突降解和細(xì)胞死亡等。使用布比卡因也能發(fā)生馬 尾綜合征。004km.cn（2）短暫神經(jīng)癥狀（Transient neurologic symptom, TNS）

Scheider 首先報道，表現(xiàn)為鈍痛和放射痛，以臀部為中心呈放射性向下肢擴(kuò)散。一般發(fā)生 于腰麻后12~36h，持續(xù)2 天至1 周，疼痛程度為中等度或劇烈，所有局麻藥在脊麻后都可 能發(fā)生，5%重比重利多卡因的發(fā)生率高達(dá)4%~33%，TNS 不同于馬尾綜合征，并不后遺感覺和 運(yùn)動損害，脊髓和神經(jīng)根影像學(xué)和神經(jīng)電生理均無變化，如發(fā)現(xiàn)持續(xù)性感覺異常應(yīng)高度懷疑 穿刺針直接損傷，故為亞臨床神經(jīng)病變，降低局麻藥濃度能否減少TNS 發(fā)生率尚無定論，究 其原因：①神經(jīng)毒性，利多卡因刺激神經(jīng)根引起神經(jīng)根炎；②穿刺損傷；③神經(jīng)缺血；④手 術(shù)體位使坐骨神經(jīng)過度牽拉；⑤穿刺針尖位置或加入葡萄糖使局麻藥分布不均；⑥穿刺針尖 可能為骶尾部局麻藥的敏感部位。其它因素：①關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的發(fā)生率為16%，可能與體 位隨關(guān)節(jié)鏡移動引起部分骶神經(jīng)受損（牽張力增加）；②膀胱截石位、折刀式臥位者TNS 發(fā)生率增加；③布比卡因TNS 發(fā)生率較利多卡因顯著減少；④局麻藥加血管收縮藥（腎上腺 素、苯腎上腺素）TNS 發(fā)生率明顯增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撐力下降，脊柱生理彎 曲改變也可對脊神經(jīng)造成牽拉、壓迫而引起神經(jīng)癥狀；⑥肥胖病人、門診病人的TNS 發(fā)生率 也較高。

根據(jù)病人情況應(yīng)用激素、非甾體抗炎藥（NSAID）和神經(jīng)營養(yǎng)類藥，通常治療2-10 天，癥狀 可以消失。

3、局麻藥應(yīng)用原則

現(xiàn)有的局麻藥幾乎都存在神經(jīng)毒性問題，低濃度局麻藥也不能完全避免神經(jīng)毒性，為確保麻 醉安全，進(jìn)行CSEA 時掌握以下原則：（1）盡量應(yīng)用低濃度的局麻藥；（2）盡量避免應(yīng)用利多卡因，可選擇布比卡因等，若需用 利多卡因劑量不超過60mg，濃度不超過2.5%；（3）禁用血管收縮藥來增加療效和延長作用 時間；（4）對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截石位和門診病人不主張選用利多卡因；（5）CSEA時，硬膜 外阻滯堅(jiān)持試注試驗(yàn)量、注藥前回抽和分次注藥的常規(guī)，以策安全；（6）脊麻失敗，重復(fù) 穿刺應(yīng)慎重；（7）加強(qiáng)阻滯平面調(diào)控和生命體征監(jiān)測。004km.cn

三、加強(qiáng)麻醉風(fēng)險管理

（一）通過CSEA 的評價提高麻醉風(fēng)險意識

2004年Abenstein在美國第55屆ASA年會上闡述了新技術(shù)的評價問題，其評價方法有兩種，藍(lán)十字藍(lán)盾保險公司提出的新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的特征：①新技術(shù)得到政府相關(guān)部門認(rèn)可；②科學(xué)證 據(jù)表明新技術(shù)對人體健康產(chǎn)生積極作用；③新技術(shù)優(yōu)于任何目前正在使用的同類技術(shù)；④脫 離試驗(yàn)條件也得到有益的結(jié)果，這種方法比較復(fù)雜，操作有一定困難。另一種簡便的方法是 用費(fèi)用效能比來判斷新技術(shù)對病人預(yù)后的影響，新技術(shù)對病人預(yù)后可能產(chǎn)生改善、惡化和不 變?nèi)N影響，而費(fèi)用或資源（人力、物力和財力）較目前同類技術(shù)可能有增加、減少和持平三種結(jié)果，如果將兩方面相互配對則產(chǎn)生9 種費(fèi)用效能比情況，見表。新技術(shù)的費(fèi)用效能比評價 病人預(yù)后004km.cn 費(fèi) 用

改善 不變 惡化

增加 可能有利 不利 不利 持平有利 可能有利 不利 減少 有利 有利 可能有利

如果新技術(shù)以同樣或更少的代價能改善病人的預(yù)后，則表明該新技術(shù)的費(fèi)用效能比較低；而 新技術(shù)花費(fèi)了同樣甚至更多的資源卻加重了病人的病情，則費(fèi)用效能比較高。多數(shù)情況下新 技術(shù)能夠取得良好的結(jié)果，但同時也往往增加了資源的消耗，那么病情改善是否值得付出那 些代價就要進(jìn)一步評價。

CSEA 是近十年應(yīng)用的新技術(shù)，臨床實(shí)踐證明是一種比較成熟的技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)和長處很多，但 也存在風(fēng)險和并發(fā)癥，不但有腰麻和硬膜外麻醉本身存在的某些固有的并發(fā)癥，腰硬聯(lián)合麻 醉又產(chǎn)生某些特有的并發(fā)癥，任何事物都應(yīng)一分為二，如何降低風(fēng)險減少并發(fā)癥，提高麻醉 效果，降低費(fèi)用效能比是進(jìn)行評價的關(guān)鍵，通過對CSEA 的評估，提高麻醉風(fēng)險意識，減少 麻醉意外和并發(fā)癥。

（二）正確應(yīng)用新技術(shù)加強(qiáng)麻醉風(fēng)險管理

風(fēng)險管理即為對預(yù)計某些活動可能導(dǎo)致某種程度“損失”的管理，盡管麻醉的不幸事故數(shù)量 很少，但在醫(yī)院支出和醫(yī)療職業(yè)的完整性等方面存在相當(dāng)大的損失風(fēng)險，一旦發(fā)生意外，要 千方百計地降低損失。004km.cn 經(jīng)典的麻醉風(fēng)險管理包括四個步驟：①驗(yàn)證問題：實(shí)在的和潛在的損傷或損失；②評估問題： 決定損傷原因或損失；③解決問題：消除或減輕原因，改變操作，增加設(shè)備以及必要的制裁； ④解決后跟蹤：驗(yàn)證結(jié)果和保證持續(xù)有效。現(xiàn)在臨床上應(yīng)用CSEA已經(jīng)證實(shí)有一定的麻醉風(fēng) 險和并發(fā)癥，新技術(shù)要正確應(yīng)用，麻醉風(fēng)險要嚴(yán)格管理，這是一個問題的兩個方面。按照經(jīng) 典的麻醉風(fēng)險管理要求，要嚴(yán)格制訂CSEA 的管理規(guī)范、操作規(guī)程和技術(shù)常規(guī)，必須要有一 套應(yīng)急預(yù)案和緊急處理程序，真正的程序設(shè)計應(yīng)包括實(shí)際操作中所有的相關(guān)方面，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)造 實(shí)際操作的最佳條件、最佳準(zhǔn)備、預(yù)警和麻醉技術(shù)，這對于防止麻醉中的不良結(jié)果發(fā)生和降 低其發(fā)生后的影響都有幫助。對麻醉風(fēng)險管理必須明確預(yù)防是主要的，其次是對損害的控制，只有遵循麻醉風(fēng)險管理規(guī)律才能控制新技術(shù)風(fēng)險，幫助減少病人和醫(yī)生的風(fēng)險。搜索更多相關(guān)文章：硬膜外 神經(jīng)阻滯 老年

文章來源:龍牙麻醉論壇,原文地址:http://004km.cn/mz/read.php?tid=5943

第三篇：《關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見》

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見》中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見》

為保證接受椎管內(nèi)麻醉患者的生命安全，避免相關(guān)的麻醉并發(fā)癥和意外，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第十屆委員會在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，提出下列指導(dǎo)意見：

1、廢棄以往普遍使用的、通過注入空氣來判斷硬膜外穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔的操作方法，以避免大量氣體進(jìn)入硬膜外腔后造成的脊髓受壓或脊髓前動脈缺血綜合征。

推薦：使用玻璃管水柱虹吸法來判斷穿刺針是否已進(jìn)入硬膜外腔。

2、廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后直接改為脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并發(fā)癥。同時廢棄使用自體血填充硬膜外腔來預(yù)防脊髓麻醉后頭痛（腰麻后頭痛）的操作方法，以避免硬膜外腔內(nèi)粘連，導(dǎo)致日后再次硬膜外麻醉時效果不佳。

推薦1：硬膜外穿刺針穿破硬膜后，應(yīng)以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。

推薦2：硬膜外穿刺針穿破硬膜后，應(yīng)改行全身麻醉。

3、廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，改換另一椎間隙再行穿刺的操作方法，以避免發(fā)生全脊髓麻醉的可能性。推薦：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。

4、對穿刺過程中出現(xiàn)穿刺針觸及脊神經(jīng)的患者（不論是硬膜外穿刺還是蛛網(wǎng)膜下腔穿刺），均應(yīng)禁止繼續(xù)使用局部麻醉藥施行阻滯，以避免在神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)上，發(fā)生局部麻醉藥的神經(jīng)毒性作用對脊神經(jīng)造成的損害和/或馬尾綜合征。

推薦：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手術(shù)后應(yīng)對患者進(jìn)行認(rèn)真的檢查，對有局部神經(jīng)損傷征象的患者，應(yīng)及時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和糖皮質(zhì)激素治療，必要時應(yīng)及時進(jìn)行高壓氧治療。

5、對既往有電擊傷史的患者，應(yīng)嚴(yán)禁實(shí)施任何類型的神經(jīng)阻滯麻醉（包括硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯），以避免該類患者在電擊傷后發(fā)生脫髓鞘病變的基礎(chǔ)上，因使用局部麻醉藥而加重神經(jīng)損害。

推薦：麻醉前詳細(xì)詢問病史。使用全身麻醉。

以上指導(dǎo)意見，請各地方學(xué)會認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格參照執(zhí)行。今后對因違反上述指導(dǎo)意見而造成麻醉并發(fā)癥或意外者，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會將不再為當(dāng)事者進(jìn)行辯護(hù)。

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

第四篇：術(shù)中麻醉意外的護(hù)理應(yīng)急措施

1．立即協(xié)助麻醉醫(yī)師為患者吸氧或準(zhǔn)備麻醉機(jī)吸氧，檢查氧氣壓力大小及氧氣管路是否通暢。必要時呼叫其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救。

2．迅速備好急救藥品和急救用品。

3．及時清理呼吸道分泌物、血液及嘔吐物等，保持呼吸道通暢。

4．呼吸抑制或停止者，應(yīng)立即協(xié)助麻醉醫(yī)師行面罩正壓供氧，必要時行氣管插管用呼吸機(jī)輔助呼吸。

5．保持輸液通暢，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)述一遍再執(zhí)行。

6．有嚴(yán)重低血壓、心律失?；蛐奶?、呼吸驟停者，遵醫(yī)囑立即給予升壓藥，抗心律失常藥及心、肺、腦復(fù)蘇。

7．根據(jù)病情，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度。

8．密切觀察面色、神志及生命體征的變化，體貼患者，清醒者做好心理護(hù)理。

9．做好手術(shù)護(hù)理記錄。

手術(shù)中發(fā)生大出血的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

1．根據(jù)出血部位及速度迅速開放雙靜脈通路。

2．開放靜脈的同時，準(zhǔn)備無損傷血管鉗、無損傷縫線、止血敷料及?？浦寡餍怠?/p>

3．遵醫(yī)囑給予快速輸液及應(yīng)用各種止血、升壓藥物。

4．根據(jù)醫(yī)囑迅速與血庫聯(lián)系。未備血的患者應(yīng)迅速抽取血液，連同輸血申請單一并送血庫。

5．密切觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量及末梢循環(huán)的變化，監(jiān)測中心靜脈壓，進(jìn)行動脈血?dú)夥治龅取?/p>

6．做好輸血的準(zhǔn)備工作，遵醫(yī)囑必要時加壓輸血。

7．保持吸引器的通暢，及時清除術(shù)野血液，隨時根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)燈光。

8．備好充足的紗布及紗布墊，并認(rèn)真清點(diǎn)，做好登記。

9．做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。后抬高頭部平移至手術(shù)床，防止窒息。⑤若未建立靜脈通道，應(yīng)選大血管迅速建。

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第五篇：手術(shù)、麻醉意外防范措施及應(yīng)急搶救預(yù)案

手術(shù)、麻醉意外防范措施

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保麻醉、手術(shù)安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定《手術(shù)、麻醉意外防范措施》

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療安全核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)手術(shù)操作規(guī)程，采取有效措施，防范和減少麻醉、手術(shù)意外事故的發(fā)生。在意外事故發(fā)生時，采取積極補(bǔ)救措施，把損害減少到最小程度，最大限度的保障病人的生命安全。

二、組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院成立麻醉、手術(shù)意外事故防范處置小組 組長：邵柏 副組長：分管副院長

成員:麻醉科及各相關(guān)科室主任

三、意外事故防范措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度和術(shù)前討論制度。凡較大或復(fù)雜手術(shù)，科主任均需召集術(shù)者、麻醉師和護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前會診討論。特大手術(shù)、新開展手術(shù)由醫(yī)務(wù)科組織討論。

2、手術(shù)及麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項(xiàng)檢查結(jié)果，充分掌握病情，認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格檢查核對麻醉中所用物品，并做好急救工作（藥品、器械）準(zhǔn)備。

3、手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)按時將手術(shù)病員自病房接進(jìn)手術(shù)室，包括準(zhǔn)備好的病歷、X線片、CT片、MRI等手術(shù)必須物品及資料。在手術(shù)開始前，要認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)室查對制度。

4、麻醉師認(rèn)真做好一切術(shù)前準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備項(xiàng)目不全者，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出意見，采取補(bǔ)救措施，缺少重要項(xiàng)目可能影響手術(shù)安全及效果者，有權(quán)拒絕麻醉。

5、術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時，應(yīng)立即向上級醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)科等部門報告，以便及時組織搶救處理。手術(shù)、麻醉意外應(yīng)急搶救預(yù)案

一、手術(shù)室停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案

1、通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈，手電等，如有搶救患者使用動力電器時，需找替代的方法。

2、突然停電后，立即使用搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作，開啟應(yīng)急燈或手電，包括正在手術(shù)的患者。

3、與后勤部門聯(lián)系，查詢停電原因，盡早排除故障。

4、加強(qiáng)對搶救患者或手術(shù)患者的生命體征監(jiān)測，并安撫患者，保障醫(yī)療安全。

二、手術(shù)室消防緊急疏散患者預(yù)案

1、做好病房安全管理工作，經(jīng)常檢查電源和線路，發(fā)現(xiàn)隱患及時通知后勤保障部門，消除隱患。

2、當(dāng)手術(shù)室發(fā)生火災(zāi)時，所有工作人員應(yīng)避開火源，就近疏散，統(tǒng)一組織，有條不紊，緊急疏散手術(shù)患者。

3、集中現(xiàn)有的滅火器材和人員積極撲救，盡量消滅或控制火勢擴(kuò)大。

4、在保證人員安全撤離的條件下，應(yīng)盡快撤出易燃易爆物品，積極搶救貴重物品、設(shè)備等。發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，要立即撥打“119”報警，并告知準(zhǔn)確方位。

三、術(shù)中患者發(fā)生心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案

1、手術(shù)患者發(fā)生心跳驟停時，應(yīng)立即行胸處心臟按壓，呼吸機(jī)控制呼吸，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物，同時呼叫其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)助搶救，必要時再開放一條靜脈通道。

2、參加搶救人員應(yīng)注意互相密切配合、有條不紊、嚴(yán)格查對，及時做好記錄，并保留各種藥物安培及藥瓶，做到據(jù)實(shí)準(zhǔn)確的記錄搶救過程。

3、急救物品和器械做到“五定”，班班清點(diǎn)，完好率達(dá)100%，保證應(yīng)急使用。

4、護(hù)理人員熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項(xiàng)。

四、術(shù)中患者出血性休克的應(yīng)急預(yù)案

1、妥善止血，迅速經(jīng)靜脈通道快速補(bǔ)液、輸血，同時監(jiān)測生命體征及血氧飽和度、中心靜脈壓等。

2、參加搶救人員應(yīng)注意互相密切配合。

3、準(zhǔn)備抗休克所需的各種器械物品。

五、術(shù)中發(fā)生輸血反應(yīng)或輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

1、立即停止輸血或輸液，更換輸液管，改換生理鹽水或其他液體。

2、報告麻醉醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、情況嚴(yán)重的按有關(guān)程序?qū)斞蜉斠浩骶哌M(jìn)行封存送有關(guān)部門監(jiān)測。

4、記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

5、必要時填寫輸血、輸液反應(yīng)卡，上報院部有關(guān)科室。

六、術(shù)中急性腦膨出的應(yīng)急預(yù)案

1、迅速經(jīng)靜脈通道快速靜滴20%甘露醇250ml、速尿20-40mg、過度呼氣等。

2、查明發(fā)生急性腦膨出的原因并對因治療。