第一篇：PICC置管穿刺點反復出血的原因和處理方法探討（xiexiebang推薦）

【摘要】選擇picc置管穿刺點反復出血的34位病人，通過對他們的護理，查找出血的原因：與機械性刺激有關(guān)；與化療藥物的刺激和輸注時間有關(guān)；與病人的凝血功能障礙有關(guān)。并針對出血的原因運用合適的處理方法：加強宣傳教育；提高穿刺技術(shù)；穿刺時機的選擇；加壓包扎等。有效地處理了穿刺點的出血問題，減輕了病人的心理壓力和經(jīng)濟負擔，同時減輕了護士的心理壓力并提高了工作效率。

【關(guān)鍵詞】picc；穿刺點；出血原因；處理方法

【中圖分類號】r472【文獻標識碼】a【文章編號】1004-7484（2012）14-0401-01

外周靜脈穿刺置入中心導管（picc）廣泛適用于化學治療及長期輸液患者。穿刺點出血是該技術(shù)的并發(fā)癥之一[1]，術(shù)后0～7 d易發(fā)生穿刺點出血[2]。為了探究出血的原因和處理方法，收集我科2010年2月～2012年2月picc置管后穿刺點反復出血的患者，分析其出血的原因，探究處理方法，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1.1 一般資料收集患者34人，其中：男性24人，女性：10人。年齡：18～69歲，文化程度：文盲～大學。當天執(zhí)行化療的16人。出血時間：穿刺后第3～26天；每次出血量約：1～10ml。其中有7例病人多次在夜間出血，第二天晨起才被發(fā)現(xiàn)，讓病人夜間使用絲襪?紗塊或者3m自粘性繃帶單純加壓包扎連續(xù)3天后出血停止；5例病人多次肢體活動后出血，其中1例發(fā)生1次嚴重出血，使用3m自粘性繃帶?明膠海綿加壓包扎連續(xù)3天后出血停止；1例病人因嚴重凝血功能障礙1天出血3次，使用3m自粘性繃帶?碘仿紗條后，出血次數(shù)減少，間隔時間延長，后病人因病情變化轉(zhuǎn)內(nèi)科行進一步治療，未做進一步跟蹤觀察。其余病人在無明顯誘因的情況下反復出血。

1.2 材料選擇均選擇美國bd公司生產(chǎn)的picc，使用型號5fr 的為28人，4fr 的為6人，其中采用塞丁格技術(shù)置管的7人，在超聲引導下使用改良塞丁格技術(shù)置管2人。

出血原因分析

2.1穿刺點出血評估方法輕度出血：患者活動時穿刺點出血、滲濕敷料；中度出血：患者平臥時穿刺點出血，滲濕敷料；嚴重出血：患者穿刺點出血不止，甚至沿picc管壁流出[3]。

2.2出血的不利影響造成病人的緊張情緒，增加心里壓力。緊張程度分級：ⅰ級：無恐懼感或有輕度恐懼感，無或有輕度不適，但不回避；ⅱ級：有恐懼感并試圖回避；ⅲ級：有強烈恐懼感，盡力回避，需護士協(xié)助固定體位才能進行操作[4]。本組病人當時緊張程度為：ⅰ級12人，占35.3%；ⅱ級19人，占55.8%；ⅲ級3人占8.9%。增加病人的費用：出血后，護士要及時給病人更換敷料和加壓包扎，其中的費用要病人承擔。影響其他病人的信任度：同病房的病人見出血，第一反應是害怕，第二反應是護士沒打好，第三反應是不能打這種針。給picc置管技術(shù)的推廣造成阻力。增加護士的工作量和心理壓力：護士要做到及時更換敷料，就要停下其它的工作，且在換藥時，會受到病人或家屬或其他病人的抱怨，甚至指責。

2.3出血原因

2.3.1 與機械性刺激有關(guān)出血的原因與穿刺的針頭較粗、護士的操作熟練程度、穿刺后局部按壓不夠、穿刺側(cè)的肢體活動等機械刺激的因素有關(guān)。

2.3.2 與化療藥物的刺激和輸注時間有關(guān)化療藥物多為化學及生物堿制劑，ph值低、濃度高、刺激性強，對血管刺激大，在殺傷腫瘤細胞的同時，對正常的細胞和組織亦有一定的損傷，增加了毛細血管的通透性，是造成出血的重要原因。外化療藥的輸注時機也是影響出血的重要因素之一。由于picc穿刺針對局部組織造成機械損傷后，組織（損傷）的修復過程要經(jīng)過炎癥期、增生期、塑形期。受傷后傷口或組織裂隙內(nèi)為血凝塊所充填，其周圍組織發(fā)生急性炎癥。傷后6h左右，傷口邊緣才出現(xiàn)成纖維細胞、肌成纖維細胞。血管內(nèi)皮細胞增生逐漸形成新生的毛細血管需要24～48h。成纖維細胞、內(nèi)皮細胞、新生血管等共同構(gòu)成肉芽組織，充填組織裂隙。因此在穿刺后的24h內(nèi)，穿刺口局部組織細胞尚屬于修復過程中的增生期，尚未完全修復。因此，在24h內(nèi)輸入化療藥物，受損的血管內(nèi)膜在化療藥物的強刺激下，血管壁的通透性更為增加，從而進一步加大了穿刺口出血的幾率[5]

2.3.3 與病人的凝血功能有關(guān)凝血功能障礙造成病人的穿刺點愈合受到影響，引起反復出血的發(fā)生。處理方法探討

3.1加強宣傳教育在置管前要跟病人和家屬充分溝通，講解picc的優(yōu)勢和并發(fā)癥，對其維護和處理的方法，減輕病人的心理壓力，取得病人和家屬的理解和支持。

3.2提高穿刺技術(shù)穿刺點的正確選擇和置管前了解患者凝血狀況；穿刺點盡量避開肘窩，穿刺時先建立約0.5 cm左右的皮下隧道，再刺入血管，避免直刺血管，以便依靠皮膚組織的收縮減少穿刺點的出血[6]。

3.3穿刺時機的選擇選擇要進行化療的前2天置管，最好是首次化療就使用picc技術(shù)，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4加壓包扎

3.4.1 單純性加壓包扎 用普通的繃帶加壓包扎，優(yōu)勢是可以較好地包扎住穿刺點，不易松脫，但每半小時要密切觀察末梢的血液循環(huán)受阻情況：遠心端的皮膚成呈蒼白或發(fā)紺，手部溫度變涼等，要及時松開繃帶。3m自粘性繃帶具有自我粘合性，可以隨意調(diào)節(jié)長度而改變壓力，包扎后壓力恒定，透氣性好，不影響患者的活動，可以迅速閉合創(chuàng)口，使血小板在局部聚集，達到止血的目的[7]。

3.4.1 3m自粘性繃帶?明膠海綿包扎 明膠海綿主要成份是藥用明膠，具有吸水性，搓揉不宜崩碎，作為局部止血劑，具有很好的效果。栓塞機制是機械性止血，其海綿狀框架可被紅細胞填塞，引起血小板凝集和纖維蛋白原沉積，貼敷在血管破損處堵塞血液外流，促進血栓形成，加速局部血液凝固；明膠海綿還可促進血小板破裂，釋放出凝血激活酶，加速凝血[8]。

3.4.2 3m自粘性繃帶?碘仿紗條包扎碘仿紗條主要成分由碘仿、甘油、醫(yī)用脫脂紗布組成，通過鹵化與氧化菌體原漿蛋白活化基因發(fā)揮殺菌作用，具有防腐、除臭和壓迫止血功能[9]。當其應用于局部組織后，由于氧化酶的作用，碘仿紗條析出的新生游離碘可保持持久的殺菌、防腐作用；同時還能收縮創(chuàng)面血管斷端，促進局部血液凝固，保護創(chuàng)面，預防感染，促進創(chuàng)面愈合[10]。

3.4.3 3m自粘性繃帶?云南白藥包扎云南白藥具有化淤止血、活血止痛、解毒消腫的作用。將云南白藥直接撒在穿刺點，起到明顯的效果。

3.4.4 絲襪和紗布加壓根據(jù)臂圍選擇合適的短絲襪，剪開趾端，套在穿刺的手臂上，將松緊邊套住穿刺點上的紗塊，夜間可以套2雙，起到加壓止血的作用，讓病人感覺松緊適宜，舒適感增強，不影響夜間到睡眠。

通過有效的護理，減少了穿刺點出血的發(fā)生，提高了護士的工作效率，增強了護士的信心。減輕了病人的心理壓力和經(jīng)濟負擔，同時，對picc的推廣使用有積極的作用。

第二篇：PICC置管維護方法

PICC置管維護方法 ? 更換敷料

? 置管后第一個24小時內(nèi)更換貼膜，去除棉墊。? 每周更換貼膜一次。

? 若貼膜有潮濕、脫落、可疑污染時應及時更換。? 更換貼膜方法：

（1）貼膜自下向上撕取，注意導管勿拔出。

（2）用安爾碘消毒穿刺周圍皮膚，范圍大于貼膜面積。（3）更換后在貼膜、觀察表及護理記錄上記錄日期及時間。? 順序：酒精消毒—碘伏消毒—待干---固定圓盤……

? 更換肝素帽

? ? ? ? 每周更換一次 可能發(fā)生損壞時 有殘余血液時

取下肝素帽后及時更換

? 患者維護—日常生活

? ? ? ? ? 不影響一般性工作，家務勞動，適當?shù)捏w育鍛煉

避免提過重物品，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉； 避免游泳或浸濕貼膜，可淋浴，免盆浴 定期沖管、換貼膜、肝素帽

如需使用通透性高的貼膜或敷料時，應縮短時間間隔

? 患者維護---自我檢查

? 冬季3次/日，夏季隨時檢查 ? 內(nèi)容：有無移位、滲血、松動 ? 有異常及時通知護士

? 拔管指征

? 導管的留置時間應由醫(yī)生決定，在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥時，PICC導管可一直用做靜脈輸液治療；

? 體重長至理想指標； ? 停止一切靜脈治療者； ? 家長放棄治療者； ? 導管異位； ? 導管斷裂；

? 誤入動脈、機械性靜脈炎處理無好轉(zhuǎn)者、化學性靜脈炎、導管堵塞無法再通； ? 穿刺局部有感染化膿者。

? 導管的拔除

? ? ? ? ? 患者平臥，應從穿刺點部位輕輕地緩慢拔出導管，切勿過快過猛。

拔管后立即壓破止血，24小時內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎。測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂。做好換藥直至傷口愈合 導管培養(yǎng)

? 記錄

第三篇：PICC置管患者異常拔管原因分析

PICC置管患者異常拔管原因分析

【摘 要】目的：分析PICC置管患者PICC異常拔管的原因，并提出防范措施。方法：對我院2013年01月至2013年12月223例PICC置管患者拔管的原因進行回顧性分析。結(jié)果：223例患者中發(fā)生異拔管18例，占拔管總例數(shù)的8%；分析原因依次為：導管感染、導管脫出及放棄治療。結(jié)論：及時有效的預防和處理各種情況，是降低非正常拔管發(fā)生率的重要護理對策。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管；非正常拔管；原因；護理對策

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）05-3260-01

經(jīng)外周置入中心靜脈導管（peripheral-1y inserted central

catheter，PICC），為患者提供中長期的靜脈輸液治療，解決了困擾多年的淺靜脈輸液難的問題，避免了刺激藥物對患者血管的損傷，滿足了腫瘤患者常規(guī)化療療程的需要，減少了患者的痛苦【1】。發(fā)生意外拔管后不僅增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔，也易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，為給護理人員采取積極有效的預防和處理提供依據(jù)，作者對我院一年內(nèi)PICC在臨床應用中發(fā)生的非正常拔管原因的相關(guān)危險因素進行系統(tǒng)回顧性分析總結(jié)如下。

我院自2013年1月至2013年12月為住院患者行PICC置管拔管223例，發(fā)生意外拔管18例（占8.07%），其中導管感染9例、導管脫出4例及放棄治療5例。原因分析如下：

1.1 不規(guī)范的護理操作。護士在導管維護過程中.未嚴格遵守流程規(guī)范和無菌技術(shù)，如手衛(wèi)生不夠，消毒液選用不當，消毒范圍不足，敷貼潮濕、松、脫.穿刺點出血較多未及時更換敷料等情況。

1.2 病人自身狀況的影響主要與基礎(chǔ)疾病，年齡和免疫力有密切的關(guān)系。免疫力越低，越易發(fā)生導管感染。糖尿病、惡病質(zhì)、腫瘤化療及血小板極低等病人自身免疫力和身體機能較差，PICC導管的置人增加了感染的風險。

1.3 附加器的使用不當。附加器包括正壓接頭、肝素帽、三通、延長管等。附加器的增加.消毒不嚴或過度使用，會有發(fā)生潛在感染發(fā)生的危險。PICC正壓接頭始終裸露在敷貼外，與外界相通.會受到污染。

2.1 睡夢中自行拔管：睡眠時老年人認知能力下降，尤其在夜間或午間睡眠時，觸到PICC導管時無意將導管拔出[2]2.2約束帶松脫或未約束：當患者意識不清或煩躁不安時，若約束帶松脫或未約束，會導致患者將導管拔出。

2.3皮膚瘙癢或不適：當穿刺部位及周圍皮膚出現(xiàn)瘙癢與不適，或粘貼敷料引起局部皮膚過敏瘙癢時，患者會不自覺地抓撓而將導管拔出。

2.4導管固定不牢：若導管固定不牢會逐漸脫出，或翻身、活動時帶出。

為減少PICC意外拔管及感染的發(fā)生，我們PICC護理小組中心從以下幾方面著手，加強培訓。

2.4.1 良好的理論知識基礎(chǔ)是實踐的根本。定期組織護理人員學習規(guī)范化PICC?？谱o理知識，提高護理人員對相關(guān)知識的認知程度，從

而提高護士PICC置管后護理的操作行為。

2.4.2 進入臨床后制訂培訓計劃，強調(diào)規(guī)范操作，高標準高起點要求。由專職帶教老師負責，示范PICC準確使用方法，包括導管使用中的沖管與正壓封管，PICC維護的方法、步驟，肝素帽的更換，指導PICC臨床觀察及并發(fā)癥的預防。

2.4.3 加強回訪，組織座談、健康宣教工作要到位。帶管出院患者住院期間除加強按時維護外，更重要的是加強宣教工作。出院后除發(fā)放PICC維護使用手冊外，另對其實施每周一次的電話回訪，督促其周二來院維護、參加座談。通過健教宣傳取得患者和家屬的配合，以保證PICC 導管的安全。

總之，防范PICC導管意外拔出的意識和思路更應體現(xiàn)在及時有效預防和處理各種突發(fā)情況的基礎(chǔ)之上。為減少PICC 導管意外拔出，臨床護理人員要對PICC 置管患者進行詳細全面的評估，對高危風險患者加強巡視，積極尋求有效的護理干預措施，做到預見性護理。加強健教宣傳及注意事項指導，以減少意外拔管的發(fā)生，延長導管使用時限，有效保證置管患者的安全。

參考文獻：

[1] Ross L，Wallace J，Paton J，et甜.Medication elTOI@in a pedi―attic teaching hospital in the UK：five years operational expe―rience[J].Arch Dis Child，2000，83（6）：492―497.[2] 張惠勤.老年患者PICC 意外拔管的預防及護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，20110，20（3）： 368.

第四篇：PICC置管并發(fā)癥及其處理進展 2

PICC置管并發(fā)癥及其預防處理

摘要

目前關(guān)于PICC置管的并發(fā)癥主要有穿刺點滲血，靜脈炎，皮炎，導管堵塞，導管脫出，導管移位，導管感染，導管斷裂，血栓形成等。主要的預防和解決措施主要是選擇合適的血管及部位，使用某些藥物后正確封管，定期換藥和封管，正確的封管方式，進行健康教育和活動指導，循證護理等。

關(guān)鍵詞

PICC；并發(fā)癥；處理

引言：

目的：闡述PICC置管的并發(fā)癥類型，提出如何處理相應的并發(fā)癥狀和如何預防這類型的并發(fā)癥。

PICC也稱作為經(jīng)外周中心靜脈導管置管術(shù);多適用于病程長、合并多種疾病及長期需輸液治療的患者[1]。由于其操作簡單、創(chuàng)傷小、成功率高、留置時間長，已廣泛用于腫瘤化療患者和長期需要輸液患者。

盡管PICC優(yōu)點很多，但臨床上也出現(xiàn)了一些與管道相關(guān)的安全問題，如：導管堵塞、感染、靜脈炎、導管脫出、導管斷裂等，可直接導致PICC終止使用，甚至可危及患者的生命。并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量以及留管時間，2010—2013年，很多研究論文，對此問題進行了研究，使得并發(fā)癥的發(fā)生率下降，也及時發(fā)現(xiàn)問題并很好的解決問題。提高了患者導管的使用期限，也提高了患者的生活質(zhì)量。

1、并發(fā)癥

1.1 機械性靜脈炎

1．1．1 原因分析：PICC術(shù)后機械性靜脈炎，屬無菌性炎癥，是由于導管對血管壁的摩擦、撞擊作用，造成血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷，激惹靜脈壁發(fā)生的靜脈炎癥反應，血液凝固作用增高、血液黏稠度增加所致[2]。其發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：導管型號與血管大小不相宜。導管刺激血管內(nèi)膜；選擇的導管材料過硬，組織相容性差；導管外壁粘附了手套上的滑石粉；血管條件太差，如外周血管已輸注過化療藥物；置管側(cè)手臂負重過重或活動過度等。發(fā)生時間為術(shù)后2—30d，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)；所有發(fā)生機械性靜脈炎的患者置管靜脈都不同程度出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、條索狀改變，臂圍增粗。

1．1．2 預防與處理措 預防：穿刺時應選擇合適的靜脈,護士應該做好健康宣教工作,提倡早期置管,避免放、化療所致靜脈損傷后再行置管[3]。

處理：①停止該處輸液，抬高穿刺側(cè)肢體以利于血液回流。②局部用50％硫酸鎂溶液濕敷，3次／d，30 min／次。局部疼痛者，用2％利多卡因100 nag+50％硫酸鎂10 IIll+地塞米松5 mg濕敷，3次／d。③對I度PICC機械性靜脈炎者給予多磺酸粘多糖軟膏外涂，對Ⅱ、Ⅲ度PICC機械性靜脈炎者可外涂濕潤燒傷膏或多磺酸粘多糖軟膏并配合局部用50％硫酸鎂濕熱敷，以促進水腫的吸收，改善血液循環(huán)。④指導病人進行穿刺側(cè)肢體適當活動，如手指的屈伸鍛煉和腕關(guān)節(jié)的活動，以促進肢體的血液回流[4]。

1.2導管堵塞

臨床中PICC堵管通常有血栓性堵管和非血栓性堵管兩種[5]，藥物性堵管屬于非血栓性堵管，也是最難處理的一種堵管，通常發(fā)生該類堵管后均需拔出PICC，該方法不但給患者帶來較大的經(jīng)濟損失，還需要再次進行靜脈穿刺，給患者帶來較大的痛苦。

1．2．1 藥物性性堵管

原因分析：鹽酸伊立替康為酸性藥物，而5-氟尿嘧啶屬于堿性藥物，二者同時輸入在特定的條件下會發(fā)生中和反應，生成鹽類沉淀[6]。

預防：管內(nèi)瓣膜損壞的患者建議其使用正壓接頭替代肝素帽，或改用肝素鈉鹽水溶液封管。囑咐患者若發(fā)現(xiàn)導管及肝素帽內(nèi)有血液返流，及時到醫(yī)院沖管。

處理：該導管有再次被疏通的可能性，其中鹽酸伊立替康的輔料為乳酸和甘露醇，5-氟尿嘧啶的輔料為NaOH和依地酸二鈉，經(jīng)過綜合考慮，最終確定采用NaHCO，溶液進行疏通，即嘗試用NaHCO，與生成物中的cl一進行反應，使之生成更易溶于水的NaC1，最終使生成的難溶鹽分解掉。

1．2．2 一般性堵管

原因分析：主要原因有未按時封管，封管技術(shù)不正確，封管液選擇不當，輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導管堵塞的可能性增加，導管彎曲、曲折或長期不輸液，導管長期留置于血管中對血管內(nèi)皮細胞存在機械性的刺激，患者的血液呈高凝 狀態(tài)，患者胸腔內(nèi)壓力改變?nèi)鐒×铱人缘萚7]。

預防:加強導管維護知識的相關(guān)培訓，掌握正確的維護方法。對護理人員進行PICC維護的相關(guān)知識培訓，要求人人掌握并嚴格執(zhí)行。采用脈沖式封管法(SAS)，即在輸液前先用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管(s)，再接治療用藥(A)，輸液結(jié)束后用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管并正壓封管(s)。輸液治療時每周需進行導管維護，更換肝素帽，沖管1次，可減少導管堵塞，延長導管保留時間。正壓可來福接頭拔針時可產(chǎn)生正壓，為防止血液回流，一定使可來福接頭的白色矽質(zhì)帽自動彈回原位。置管患者最好使用正壓接頭，以保證管腔內(nèi)正壓，減少了血液回流[8]。

處理：發(fā)生導管堵塞，先攝X線片排除導管異位、扭曲、折疊等相關(guān)因素后，切忌用力推注，以防血栓脫落導致其他臟器的栓塞。應及時查找原因，以采取相應的處理對策[9]。為避免導管損壞不可暴力沖管。另外也可以采取堵管溶栓的辦 法令導管通暢[10]。

1.3穿刺點滲血

原因分析：局部滲血為最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在穿刺后24 h之內(nèi)，主要發(fā)生于穿刺部位活動過度和有出血傾向的患者，包括血小板減少及凝血功能異常，特別是肝癌，或者其他器官的癌癥發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者常伴有凝血機制異常，穿刺時角度大，穿刺的技巧掌握不佳，穿刺時血管損傷，穿刺后未有效壓迫止血，穿刺后肢體過度活動，穿刺針粗細不合適等[11][12]。

預防：醫(yī)護人員應該嚴密觀察穿刺點有無出血、水腫的表現(xiàn)，觸摸患者的穿刺點有無疼痛、硬結(jié)。

處理：穿刺前應該準確選擇與患者血管相適應的導管和穿刺針；檢查患者的血小板數(shù)量及凝血功能，如有異常要避免置管或及時通知醫(yī)生；掌握正確的穿刺技巧，選擇好穿刺部位后，扎止血帶，常規(guī)消毒，當導管進入患者肩部時，讓其頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠向肩部以防止導管進入頸內(nèi)靜脈。當導管送入預定長度，拔出插管鞘時，應該迅速在局部按壓止血，按壓的時間根據(jù)患者的凝血情況而定，有出血傾向者應壓迫穿刺點≥10min，24h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過度活動。如果置管1~2 d有少量滲血視為正?，F(xiàn)象，需要及時更換敷料。

1.4 PICC導管針眼處的炎性反應

原因分析：炎癥是具有血管系統(tǒng)的生物機體對損傷因子所發(fā)生的復雜的防御反應。基本病理變化包括變質(zhì)、滲出和增生。在炎癥過程一般病變的早期以變質(zhì)和滲出為主，病變的后期以增生為主．依其病程經(jīng)過分為急性炎癥和慢性炎癥兩類[13]。：臨床表現(xiàn)：(1)局部表現(xiàn)。針眼處周圍出現(xiàn)紅、腫及不同程度的壓痛，或伴有膿性分泌物。(2)全身表現(xiàn)。高熱、寒戰(zhàn)、發(fā)汗、白細胞計數(shù)增高等表現(xiàn)即為導管相關(guān)性敗血癥[14]。

預防與處理：：(1)嚴格執(zhí)行無菌操作原則；(2)規(guī)范更換貼膜流程；(3)穿刺點如有滲血及時更換敷料，置管24 h內(nèi)在穿刺點上方置無菌小紗布或明膠海綿吸收滲血，用透明敷貼妥善固定；(4)更換貼膜時選擇吸收分泌物的粘貼傷口敷料(海純)貼于穿刺針眼，有助于使穿刺點保持干燥，防止、控制炎性反應的發(fā)展同時促進 炎性修復；(5)每周l一2次更換導管貼膜，消毒范圍要大于貼膜范圍并嚴格消毒皮膚及導管；(6)連續(xù)有效記錄《PICC導管維護記錄本》，記錄更換敷料時間、穿刺針眼、貼膜內(nèi)皮膚等情況；(7)如貼膜松動、卷曲、潮濕、污染、脫落或危及導管時，需即時更換，防導管脫出及感染的發(fā)生；(8)加強營養(yǎng)提高抵抗力，并合理使用抗生素預防感染。1.5、P1CC管道斷裂所引起的漏液

原因分析：導管堵塞是PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，因處理堵管而引起導管漏液是主要原因之一[15]。溶栓或沖管時注射器用力過度導致導管內(nèi)部局部壓力增大而導管斷裂。

預防：(1)封管方法正確保持正壓、液體小量快速、用力勻速封管；(2)避免高壓注射泵推注造影劑、輸血、抽血等麗引起導管破損；(3)避免輸液時肘部彎曲使液體對局部導管壓力增大，隨著導管使用時間的延長麗增加導管破損的幾率；(4)避免置管肢體劇烈運動、肘關(guān)節(jié)頻繁屈曲、負重超出3 kg等以防因過度牽拉導管而引起導管的斷裂[16]。

處理：當發(fā)生導管破裂漏液時，輸注生理鹽水由遠心端向近心端(由體外導管向體內(nèi)導管)循序排查漏液位置，在無菌操作下離破裂點0．5—1 cm處剪斷遠端的導管，重新接上連接器和肝素帽或正壓接頭，固定導管并記錄導管的長度。但要保證導管前端在上腔靜脈的位置，確保導管的正常使用。

1.6導管脫出

原因分析：導致導管脫出的原因主要有[ 17]：患者缺乏自我維護意識，頻繁活動患側(cè)手臂、過度牽拉導致導管部分脫出；敷貼固定不正確，導致導管固 定不牢固，而引起導管部分脫出；患者出汗多，敷貼失去黏性，未及時進行正確處理，導致導管隨患者身體活動而部分滑出體外。

預防：留在體外的導管應呈倒“L”型固定，導管接頭處不打折、扭曲，并加用白色固定翼，防止導管自由進出體內(nèi)；避免高壓注射、暴力沖管；加強健康宣教，增強患者防范意識；相關(guān)護理人員加強業(yè)務培訓，增強工作責任心[18]。

處理：一旦發(fā)現(xiàn)導管脫移或漂出，應根據(jù)情況處理。加強導管固定，注意并記錄導管在體外的刻度；敷料潮濕要及時更換(從遠心端向近心斷方向揭掉)；置管側(cè)手臂不要提重物[19]。用彈力網(wǎng)狀繃帶加固保護PICC，有很好的效果[20]。1.7導管移位

原因分析：PICC導管移位是指在置管過程中，導管前端未進入中心靜脈，誤進入頸內(nèi)靜脈或滯留在外周靜脈，或置管后因患者肢體頻繁活動，使導管漂浮到頸內(nèi)靜脈。常移位至奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈、右心房或右心室[21]。國外文獻報道導管移位發(fā)生率為4％～38％，國內(nèi)移位發(fā)生率為3．7％-6．7％。導管移位不僅造成患者疼痛不適而且還會發(fā)生一些特殊的危險，如椎體旁積液、房顫等[22]，這致使導管失去臨床應用價值和導管自身價值。

預防：（1)正確掌握置管肢體血管解剖位置。在患者條件允許時，最好選擇右側(cè)路徑，因左側(cè)較長且彎嚙，插管時難度大，容易損傷血管內(nèi)膜。其次，選擇頭臂靜脈，它由同側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈合成。頭靜脈特點前粗后細，且進入無名靜脈時角度較小，高低起伏，靜脈瓣多，易造成導管反折。鎖骨下靜脈自第l肋外側(cè)緣續(xù)于腋靜脈。上腔靜脈是在右側(cè)第l胸肋結(jié)合處后方由左、右兩側(cè)的頭臂靜脈匯合而成，至第3胸肋關(guān)節(jié)下緣處注入右心房嶧[23]。（2）穿刺術(shù)后健康宣教避免移位。文獻報道置管上肢外展后伸完全可以將導管末端牽拉至頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈會合處，進而移位至頸靜脈[24]。因此護士在對患者進行健康宣教時，應囑患者置管肢體避免頻繁活動，不做外展、高舉等動作；患肢負重也不超過日常生活負重量；防止便秘；及時治療慢性咳嗽避免上腔靜脈壓力增大，造成導管自發(fā)性移位[25]。

處理：PICC導管移位后復位措施：按照PICC導管置管的方法及要求進行復位，也可借助B超監(jiān)視下進行復位。復位過程：(1)將換藥室清理干凈，紫外線消毒30min；(2)將置管肢體消毒半徑為10 cm；(3)取下正壓接頭，連接20“生理鹽水注射器；(4)揭去固定貼膜，用碘酒消毒、酒精脫碘進行3次導管以及皮膚的消毒；(5)將導管緩緩拔出至左鎖骨下靜脈內(nèi)1／3處，或拔至移位的長度；(6)2人合作，配合者在脈j申1次的同時，操作者送1次導管，直到送至上腔靜脈長度為止；(7)脈沖20ral生理鹽水，如患者頸部、心前區(qū)無不適感給予固定導管；(8)拍胸片確定導管前端位置；(9)囑患者遵醫(yī)囑口服抗生素。嚴密監(jiān)測體溫變化。如復位不能達到正確的位置，則應拔除移位導管重新選擇靜脈(或另側(cè)肢體)進行置管[26]。

1.8導管感染

原因分析：治療后白細胞降低，抵抗力差。容易發(fā)生導管相關(guān)性感染。患者出院以后導管維護質(zhì)量缺乏有效、連續(xù)的監(jiān)管，更易發(fā)生感染等并發(fā)癥。本組患者發(fā)生的導管感染都為局部感染。表現(xiàn)為穿刺點周圍出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛，嚴重者滲液、流膿。預防：格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，置管前嚴格消毒局部皮膚和留在體外的導管，置管后定期換藥(每4—7日一次)，及時檢杳創(chuàng)口情況，保持穿刺點周圍皮膚清潔。根據(jù)患者情況，及時更換敷貼。患者出汗較多時，更換時采用適當?shù)姆筚N方法：先用一塊2cm x 2cm無菌小方紗覆蓋針眼，再用透明敷料覆蓋，使其既不直接按觸針眼又易于觀察，可有效預防感染[27]。

處理：管留置期間，如出現(xiàn)局部感染，取局部分泌物培養(yǎng)，用2％碘酊濕敷，配合局部理療。如出現(xiàn)寒顫、高熱，排除其它感染源后，抽取血培養(yǎng)，及時拔管并作導管尖端細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑選用敏感抗生素，作好觀察記錄[28]。

1.9血栓形成

原因分析：形成血栓的原因主要與血管壁受損或血液高凝狀態(tài)、炎性反應、血流速度減慢等病理因素密切相關(guān)。腫瘤患者蛋白s水平、蛋白c水平、抗凝血酶原下降或缺乏,降低了抗凝活性[29]而形成了血栓。通過肘部靜脈行PICC穿刺，血管內(nèi)留置導管，可導致穿刺肢血流緩慢，同時在穿刺和送管過程中，可使靜脈內(nèi)膜不同程度受損，從而導致靜脈血栓形成 導管的材料、導管直徑也與血栓形成相關(guān)[30]。

預防：置管后囑患者置管側(cè)肢體適度活動．避免過度外展、旋轉(zhuǎn)運動，防止血管內(nèi)壁機械性刺激[31]。在輸液或睡眠時，避免長時問壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢；如置管側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛等不適感覺時應及時報告。以便及時處理：因患者入睡后血流速度較慢可誘發(fā)血栓形成，可囑患者晚睡前喝一杯溫開水，可起到稀釋血液的作用，從而預防血栓形成。如血栓形成，應抬高患肢20一300，促進靜脈血液回流；患肢制動，以免栓子脫落引起肺栓塞；禁忌在患肢輸液和靜 脈注射；嚴密觀察患者有無胸痛、呼吸困難和咯血等肺栓塞癥狀；不可用力沖管，用尿激酶進行溶栓治療。

處理：發(fā)現(xiàn)液體速度變慢時，及時用負壓溶栓并抽出液體，切勿用力將液體推入血管，以免造成栓子脫落進入體內(nèi)，導致重要臟器栓塞。

急性期患者絕對臥床休息7～14 d，抬高患肢20?！?0。(高于心臟水平)以促進血

液回流，注意患肢保暖，溫度保持25℃左右，不得按摩或做劇烈運動，防止一切使靜脈壓增高的因素，以免栓子脫落[32]，引起肺栓塞。

2、討論

PICC置管技術(shù)在各地已廣泛開展，置管患者帶管出院后的導管維護效果直接影響到PICC的使用壽命，乃至患者的治療效果。因此，開設PICC護理門診，建立一個專業(yè)的護理網(wǎng)絡是非常有必要的。而PICC門診的坐診護士需具有高度的責任心、敏銳的觀察力及嫻熟的?？萍寄?，熟悉各種品牌的中心靜脈導管，對于各廠家的PICC導管的優(yōu)缺點、維護過程中的注意事項要了如指掌。通過對患者及時、有效的護理指導與全程的質(zhì)量監(jiān)控，降低出院PICC帶管患者的導管并發(fā)癥、延長導管使用時間、提高患者的生活質(zhì)量。

而我覺得對PICC置管患者做好健康教育，是降低PICC帶管患者的導管并發(fā)癥的一個重要環(huán)節(jié)！

置管前患者關(guān)注程度最高的問題包括：PICC對身體有無妨礙、PICC的優(yōu)缺 點、PICC對血管有無損傷。置管后患者關(guān)注程度最高的問題包括：PICC怎樣妥善保護、PICC長期留置對身體有無影響、PICC患者的運動方式。出院后患者關(guān)注程度最高的問題包括：日常導管的護理、日常保護措施、生活注意事項。根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果[33]，采取了針對性的健康宣教，主要向患者及患者家屬介紹置管 前、置管中、置管后及出院后的各種自我護理方法，如日常導管的護理、日常保護措施、生活注意事項等，并詳細介紹自我護理的具體措施。對于不能理解者，還可采用現(xiàn)場示范的方法進行培訓，使患者不但知其然，還知其所以然。通過這種針對性的健康宣教方法，觀察組患者對置管相關(guān)健康知識的掌握程度明顯優(yōu)于對照組患者，且其并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組。說明統(tǒng)健康宣教能明顯促進患者對置管相關(guān)健康知識的了解，并能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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第五篇：PICC置管后肢體腫脹的常見原因

PICC置管后肢體腫脹的常見原因 1.1血栓性靜脈炎

目前普遍認為血栓性靜脈炎是PICC置管發(fā)生腫脹的主要原因。由于靜脈壁受到損傷,纖維蛋白形成層狀累積而導致血栓形成產(chǎn)生腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)?；颊咄ǔＶ髟V置管肢體脹感,按壓肢體緊繃感,測量臂圍增大。周雪貞等通過對104例PICC置管并發(fā)癥的高危因素進行研究分析,認為穿刺次數(shù)、劇烈運動與靜脈炎的發(fā)生呈正相關(guān)。李新萍對PICC置管應用技術(shù)的進展情況進行綜述,指出PICC置管后血栓性靜脈炎的發(fā)生與PICC管的選擇、導管尖端位置、病人凝血狀態(tài)及體質(zhì)有關(guān),導管尖端位于上腔靜脈可大大減少血栓性靜脈炎的危險。樓小芳等在觀察中發(fā)現(xiàn),由于穿刺受阻而將中心靜脈導管作為中等長度導管使用者,在兩周內(nèi)幾乎全部出現(xiàn)腫脹,腫脹常常發(fā)生于穿刺肢體的上臂或肩胛處。

1.2局部血液循環(huán)障礙導致PICC置管后肢體腫脹的另一個原因是置管引起的局部血液循環(huán)障礙。由于病人緊張、導管刺激而發(fā)生反應性痙攣,引起局部血液循環(huán)障礙,出現(xiàn)局部水腫、疼痛。乙蘇北對乳腺癌患者PICC置管后穿刺點壓迫適宜時間進行了探討,認為肢體腫脹的程度與壓迫時間有關(guān),壓迫時間越短,腫脹發(fā)生率越低。同時她在研究中也發(fā)現(xiàn)由于置管后病人擔心導管脫出而不敢做肢體活動,因而,不但出現(xiàn)水腫,而且伴有肩部疼痛。1.3靜脈血栓形成

PICC置管后患者出現(xiàn)上肢腫脹,疼痛,皮膚顏色青紫,行血管B超或造影顯示靜脈血管血栓。靜脈血栓形成常見于惡性腫瘤置管患者,這是由于腫瘤細胞能直接激活凝血系統(tǒng)而導致凝血酶的形成,同時還能間接通過刺激單核細胞的合成和多種促凝物質(zhì)的活化,激活凝血系統(tǒng)發(fā)生凝血,同時,腫瘤細胞還可損傷血管內(nèi)皮細胞以致加劇高凝狀態(tài),從而導致惡性腫瘤患者置管后形成靜脈血栓的危險性增加。此外, PICC導入較長,又長期漂浮在血管中,會對正常血流產(chǎn)生一定影響,也容易形成渦流而產(chǎn)生微血栓。1.4導管異位

導管異位引起的腫脹常常發(fā)生在穿刺肢體的上臂或肩胛處。導管可異位于對側(cè)頭臂靜脈、同側(cè)頸內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈等處。導管異位有些可自行糾正,有些則不能。