第一篇：乳腺癌PICC置管化療堵管關(guān)的預(yù)防及處理3

乳腺癌PICC置管化療堵管關(guān)的預(yù)防及處理

【摘要】 目的 分析探討對乳腺癌PICC置管化療患者實(shí)施PICC堵管預(yù)防及處理措施的效果。方法 選取我院2013年1月到2014年1月接收PICC置管化療的乳腺癌患者120例，按照隨即數(shù)字表法隨即分為實(shí)驗(yàn)組（n=60）和對照組（n=60），對實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施PICC管堵管預(yù)防性護(hù)理，對對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，比較兩組患者的PICC管堵管的發(fā)生率及護(hù)理滿意度。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的PICC管堵管發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），而護(hù)理滿意度顯著高于對照組（p<0.05）。結(jié)論 對乳腺癌PICC置管化療患者采取的堵管的預(yù)防及處理的護(hù)理措施能有效地減少堵管發(fā)生率，能夠改善護(hù)理工作質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌：PICC置管化療；堵管預(yù)防

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted centeal catheter PICC）是經(jīng)引導(dǎo)針引導(dǎo)，有外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，將硅膠管置入，并將其頂端位于上腔靜脈內(nèi)或鎖骨下靜脈內(nèi)的一種導(dǎo)管置入技術(shù)【1】，為患者提供一條無痛的、安全的輸液通道，在乳腺癌化療中被廣泛應(yīng)用。但也可能引發(fā)靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管堵塞等問題，在這些問題中，發(fā)生到導(dǎo)管堵塞的可能性最大【4】，本研究旨在研究實(shí)施PICC管堵管預(yù)防性護(hù)理的應(yīng)用效果。1.對象與方法

1.1研究對象 選取2013年1月到2014年1月間在我院接收接受PICC置管化療的乳腺癌患者120例。所有患者均經(jīng)病理確診，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨即分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各60例。其中實(shí)驗(yàn)組患者年齡38.1~38.2歲，平均（38.1~68.2歲，平均（52.2±6.3）歲；對照組患者年齡37.8~69.1歲，平均（51.9±6.9）歲；實(shí)驗(yàn)組置管時間4~6個月，平均（8.2±2.1）個月，對照組置管時間為6~10個月，平均（8.5±2.3）個月；實(shí)驗(yàn)組患者病程平均（2.5±0.9）年，對照組患者病程平均（2.4±0.8）年。且兩組患者所用藥物均為多西他賽、環(huán)磷酰

胺及表（比）柔比星等藥物；兩組患者的年齡、置管時間、病程比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。1.2研究方法

1.2.1對照組護(hù)理方法

采用常規(guī)的PICC置管化療的護(hù)理方法：置管前全面評估患者的健康狀況與靜脈血管條件。置管后，24~48小時內(nèi)及時更換敷料，以后每周更換1--2次；輸液前后對PICC管進(jìn)行正壓封管，治療間歇期每隔7日沖管一次并更換一次敷料及肝素帽，肝素帽可能被污染、被破壞時或有有血液殘留時要更換肝素帽。1.2.2實(shí)驗(yàn)組護(hù)理方法

在采用常規(guī)的PICC置管化療護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施PICC管堵塞的預(yù)防性護(hù)理。①置管前應(yīng)該選擇靜脈瓣少的靜脈，如貴要靜脈。②置管后，在輸液完畢或者沒有輸液治療時，對PICC導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式SASH封管法，即在患者每天進(jìn)行輸液前，先用10~20mL生理鹽水（S）脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，然后治療用藥（A），在輸液結(jié)束后又用10~20mL生理鹽水對導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，對有瓣膜脫落的導(dǎo)管再用2mL100U/mL的肝素鹽水正壓封管。③在輸液過程中，應(yīng)用輸液泵，以準(zhǔn)確控制輸液速度，維持導(dǎo)管輸液流暢，因其有報(bào)警系統(tǒng)，護(hù)理人員可以及時處理各種因素促發(fā)的導(dǎo)管堵塞。④輸液前護(hù)理人員要嚴(yán)格按照藥物配伍要求配制各種藥物，防止藥物混合后形成藥物微粒導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。⑤一般情況下不從導(dǎo)管抽血化驗(yàn)或者注入全血，如需利用導(dǎo)管抽血或注入全血應(yīng)在操作完畢用20ml生理鹽水注射器沖管，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固導(dǎo)致堵塞。⑥輸入高濃度溶質(zhì)藥物時，先用生理鹽水沖洗導(dǎo)管至潔凈通暢，還可以采取低濃度間接輸入法。⑦在向患者輸入脂肪乳劑時，要將脂肪乳劑和氨基酸溶液混合后降低濃度再輸入，輸液期間，輸液完畢需用20ml生理鹽水注射器沖管，沖掉沉積在導(dǎo)管壁的脂肪乳劑以防堵管。⑧輸液時間超過24h，每隔8小時沖管一次，以防堵管。

1.2.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者PICC管堵塞發(fā)生率及護(hù)理滿意度，滿

[5]

滿意，一般，不滿意四個級別。以導(dǎo)管完全堵住，不能從導(dǎo)管內(nèi)抽出回血，也不能推注液體作為判斷堵管的標(biāo)準(zhǔn)。1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料使用x±s表示，使用t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)等行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組PICC導(dǎo)管阻塞發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生導(dǎo)管阻塞的有5例，發(fā)生率為8.3%，對照組發(fā)生導(dǎo)管阻塞的有13例，發(fā)生率為21.7%，兩組導(dǎo)管阻塞發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2.實(shí)驗(yàn)組和對照組PICC導(dǎo)管阻塞發(fā)生率的比較 組別 發(fā)生導(dǎo)管阻未發(fā)生導(dǎo)管阻

X2

P 塞例數(shù)（%）塞例數(shù)（%）

實(shí)驗(yàn)組(n=60)對照組(n=60)2.2兩組護(hù)理滿意度的比較

實(shí)驗(yàn)組和對照組患者的非常滿意、滿意和不滿意三項(xiàng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組患者選擇非常滿意的頻率要顯著高于對照組。詳見表3。

組別 實(shí)驗(yàn)組 對照組 Z值 P值 4.討論

乳腺癌在我國的發(fā)病率僅次于子宮頸癌，占全身各類惡性腫瘤的7%~10%，而且近年來有呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。乳腺癌的治療方法有手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療和生物治療等，化療是改善乳腺癌患者生活質(zhì)量的一種非常重要的方法[6]。PICC置管化療具有諸多優(yōu)點(diǎn)，能夠減少患者的疼痛，保護(hù)患者的血管，減少許多并發(fā)癥的發(fā)生，所以PICC置管在乳腺癌的化療中應(yīng)用得越來越多[7]。n 60 60

表2

兩組護(hù)理滿意度的比較

非常滿意

滿意

不滿意 0(0%)5(8.3%)

13（21.7%）47（79.3%）

5（8.3%）

55（91.7%）

4.183

0.041

一般 3(5.0%)

45(75.0%)12(20.0%)

25(41.7%)22(36.7%)8(13.3%)

-5754 0.000

我科自2012年來乳腺癌病人化療時均采用PICC置管。使用過程中發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管發(fā)生堵塞是相對容易發(fā)生的一個問題，發(fā)生堵塞后不僅會影響患者的治療計(jì)劃，而且還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。近年來，越來越多的護(hù)理工作者對PICC置管堵管的問題進(jìn)行了很多深入的研究和臨床實(shí)踐，取得了很多的成果[9]。導(dǎo)致堵管發(fā)生的原因也有很多：輸入濃度較高的藥物時，由于操作不當(dāng)，導(dǎo)致藥物在導(dǎo)管內(nèi)形成藥物微粒堵塞導(dǎo)管；病人血液處于高凝狀態(tài)導(dǎo)致血流緩慢，形成纖維蛋白鞘導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的摩擦、損傷導(dǎo)致血栓性靜脈炎的形成，從而導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；護(hù)理工作人員沖管和封管的方法不正確，沒有做到脈沖沖管和正壓封管，導(dǎo)致導(dǎo)管的堵塞；導(dǎo)管接頭出現(xiàn)松動、脫落沒有及時發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；患者在肢體不能活動、沒有家屬陪同或者熟睡狀態(tài)下不良的體位使導(dǎo)管發(fā)生扭曲導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[10, 11]。我們針對這些可能造成PICC導(dǎo)管堵塞的問題，找出相應(yīng)的預(yù)防導(dǎo)管堵塞的護(hù)理策略，降低導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率。

在本研究中實(shí)驗(yàn)組的PICC導(dǎo)管堵塞發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。這是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)組所采用了PICC導(dǎo)管堵塞預(yù)防性護(hù)理，置管前選擇靜脈瓣少的靜脈降低了導(dǎo)管摩擦和損傷血管形成血栓性靜脈炎導(dǎo)致PICC導(dǎo)管堵塞的可能性；護(hù)理工作人員在進(jìn)行封管時，嚴(yán)格采用了脈沖式SASH封管法，確保了正壓封管，從而降低了因護(hù)理工作人員封管方法不正確而導(dǎo)致的PICC導(dǎo)管阻塞；在輸液過程中應(yīng)用輸液泵，能夠讓護(hù)理人員及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不通暢的情況，盡可能減少PICC導(dǎo)管堵塞的問題；護(hù)理工作人員嚴(yán)格根據(jù)藥物配伍要求配制藥物，減少了藥物微粒導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞的情況；在輸入高濃度藥物和脂肪乳劑的情況下，采取了相應(yīng)的方法減少了堵塞發(fā)生的可能。在進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查時，實(shí)驗(yàn)組患者選擇非常滿意的頻率要顯著高于對照組，實(shí)驗(yàn)組患者選擇不滿意的頻率要顯著低于對照組（P<0.05）,這說明采取PICC導(dǎo)管阻塞預(yù)防性措施可以減少患者因更換導(dǎo)管所承受的疼痛，讓患者的治療計(jì)劃順利進(jìn)行，而且可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使患者對我們的護(hù)理工作更加滿意。

綜上所述，對接受PICC置管化療的乳腺癌患者采取的預(yù)防堵管處理措施效果顯著，能夠降低PICC導(dǎo)管發(fā)生堵塞的頻率，而且能夠改善護(hù)理工作質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。

參考文獻(xiàn)

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第二篇：PICC置管技術(shù)

【麻醉超聲】超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)及操作規(guī)范

2015-11-17

【麻醉超聲】超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)及操作規(guī)范（轉(zhuǎn)腫瘤、透析、護(hù)理等）

中國超聲醫(yī)學(xué)

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管于20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床，90年代后期在我國開始使用，現(xiàn)在很大程度上已被廣大醫(yī)護(hù)人員和患者認(rèn)可，其極細(xì)的高生物相容性導(dǎo)管由肘前靜脈穿刺插入至上腔靜脈進(jìn)行輪流治療，提供可靠的靜脈通路，可以代替中心靜脈置管而無中心靜脈置管的諸多并發(fā)癥。穿刺成功的首要條件是理想的置管靜脈，對于局部血管狀況好的患者可以采用肉眼觀察和觸摸估計(jì)的方法評估血管后置管，而對于水腫、肥胖、反復(fù)化療以及由于長期輸液等患者而言，常規(guī)方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個新課題。超聲引導(dǎo)下PICC其可以直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，具有實(shí)時引導(dǎo)、全程可見、縮短穿刺時間、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢，不僅能減輕穿刺患者的痛苦，同時為護(hù)理人員提供了一種安全有效的輸液途徑，做到“心中有數(shù)”，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。特別地：在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用MST技術(shù)完成PICC置管，將置管部位從肘窩上移到上臂，減少了肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉，減少了導(dǎo)管受牽拉在血管內(nèi)移動對血管壁的刺激，從而減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥，減輕了過去在肘部彎曲部位置管時患者的不適感，對長期的導(dǎo)管固定非常有利。一、超聲引導(dǎo)下PICC置管的起源

超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺的使用最早是在1997年華盛頓醫(yī)學(xué)中心，由一個從事危重護(hù)理的護(hù)士Claudette Boudreaus完成的，這個護(hù)士是最早的PICC小組成員。她從協(xié)助醫(yī)生做頸內(nèi)靜脈穿刺得到經(jīng)驗(yàn)，能夠在超聲引導(dǎo)下對摸不到的血管進(jìn)行穿刺。她成功地對病人肘窩以上的貴要靜脈進(jìn)行PICC穿刺置入。從1999年到2001年，大約有10個護(hù)士在華盛頓醫(yī)院中心接受了這些技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)。在此期間，床旁置入PICC的成功率為65%～91%。在過去的10年中，有很多的醫(yī)學(xué)研究表明，使用微插管鞘技術(shù)和超聲引導(dǎo)能極大地提高PICC置管的成功率。

不是所有的血管都能插管，超聲引導(dǎo)是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7億根導(dǎo)管，美國占30%，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國家占70%，有4.9億是盲插。

目前在美國使用超聲和微插管鞘技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管，這一技術(shù)方法成為各個醫(yī)院中專業(yè)護(hù)士置入專管的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

二、超聲下PICC置管靜脈的選擇 靜脈可分為深淺兩類，深靜脈多走行于深筋膜的深面并與同名動脈相伴，也稱為并行靜脈；淺靜脈走行于皮下組織，一般稱為皮下靜脈（見圖1）。由于上肢靜脈行程較下肢短，右側(cè)較左側(cè)短，淺靜脈表淺易尋，因此多選擇右上肢淺靜脈穿刺置管，經(jīng)腋靜脈到達(dá)上腔靜脈。PICC一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，對于無法經(jīng)肘部靜脈置管的患者，頸外靜脈、腋靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑。超聲引導(dǎo)下PICC應(yīng)首選貴要靜脈，因貴要靜脈位于肘前，操作范圍較大，適合超聲人員作實(shí)時監(jiān)測，同時貴要靜脈入路是中心靜脈置管創(chuàng)傷最小、并發(fā)癥最少的方法，可以明顯降低氣胸、血胸、空氣栓塞以及神經(jīng)損傷等的發(fā)生率。

三、血管超聲的超聲儀器條件

1.用于肢體靜脈檢查的超聲儀器應(yīng)具備以下特征：極高的空間分辨率，超聲頻率在5M`～15MHz；較高的灰階分辨率（具有灰階分辨率256級的彩色圖像）；具有檢測低速靜脈血流信號多普勒功能，有助于判斷動靜脈血流頻譜；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于確定小靜脈及顯示血流。

2.探頭類型及頻率：上肢靜脈比較表淺，應(yīng)使用7.5M～10MHz的線陣探頭，更高頻率的探頭有時效果更好。下肢靜脈一般使用5M～7MHz線陣探頭（鎖骨下靜脈，肢體粗大者，位置深在靜脈需使用3.5MHz的凸陣探頭）。

3.預(yù)設(shè)條件：選用儀器內(nèi)設(shè)的靜脈檢查條件可迅速進(jìn)入合適的檢查狀態(tài)，檢查過程中根據(jù)不同的靜脈和目的隨時調(diào)節(jié)。

4.專門用于PICC置管的超聲導(dǎo)引系統(tǒng)：簡單的二維黑白血管超聲加上特殊的導(dǎo)引系統(tǒng)，標(biāo)識一目了然，而且儀器便于移動，方便下病房，方便護(hù)士操作，也便于護(hù)士掌握，價格相對便宜，在臨床上能很好地幫助完成PICC置管操作。超聲引導(dǎo)系統(tǒng)可根據(jù)不同血管深度自動計(jì)算進(jìn)針角度，可以顯示出血管尺寸和深度。對照靶向血管和屏幕上血管尺寸直徑圖，肉眼能很直觀地判斷血管的直徑數(shù)值及大約能插入的導(dǎo)管。

超聲儀的探頭上，有電源開關(guān)、調(diào)節(jié)圖像對比度的操作按鍵、可以調(diào)節(jié)探查深度的“cm”按扭。最小圖像深度可以設(shè)置為1.5cm,最大圖像深度可以設(shè)置為6cm,這可以根據(jù)血管的深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。另外還有圖像定格和儲存按鈕，一個人操作時可以在無菌區(qū)域內(nèi)控制。探頭小不但有操作按鍵，還有導(dǎo)針裝置。按導(dǎo)針系統(tǒng)的角度進(jìn)針可以直接進(jìn)入靶向血管，比如血管距皮膚深度為1cm,選擇1cm的導(dǎo)針架，穿刺針刺入后的交后正好在1cm深的血管的中點(diǎn)；比如血管距皮膚深度為2cm,選擇2cm的導(dǎo)針架，穿刺針按導(dǎo)針架的角度刺入后的交點(diǎn)正好在2cm深的血管的中點(diǎn)，使用導(dǎo)針系統(tǒng)可以一針見血，準(zhǔn)確率高。

四、靜脈超聲檢查時患者體位 靜脈超聲檢查時，檢查室內(nèi)和患者應(yīng)保持足夠溫度，防止外周血管收縮而導(dǎo)致靜脈變細(xì)，以致超聲檢查困難。上肢超聲檢查通常取仰臥位，上肢呈外展和外旋姿勢，掌心向上，外展角度與軀干呈60～90度，充分暴露上肢（上肢淺靜脈系統(tǒng)位置表淺，多位于皮下，一定要注

意輕壓探頭，否則靜脈會被壓癟而不能探及）。下肢取頭高腳低位，有嚴(yán)重呼吸困難者也可取半臥位。

五、靜脈超聲觀察的內(nèi)容 觀察內(nèi)容包括：靜脈變異、內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲等情況；靜脈管腔內(nèi)是否有自發(fā)性血流信號及血流充盈情況；壓迫試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)和乏氏試驗(yàn)可觀察靜脈內(nèi)有無血栓、靜脈瓣功能等。

六、正常靜脈的超聲表現(xiàn)

1.灰階超聲：正常四肢靜脈有以下四個超聲特點(diǎn)。①靜脈壁菲??；②內(nèi)膜平整光滑；③管腔內(nèi)血流無回聲，高分辨率超聲儀器可顯示流動的紅細(xì)胞而呈弱回聲；④可壓縮性，探頭加壓可使管腔消失。

2.彩色多普勒：正常四肢靜脈顯示單一方向的回心血流信號且充盈整個管腔，淺表靜脈或小靜脈可無自發(fā)性血流，但擠壓遠(yuǎn)端肢體時，管腔內(nèi)可出現(xiàn)血流信號。當(dāng)使用一定的外在壓力后靜脈管腔消失，血流信號亦隨之消失。

3.脈沖多普勒：正常四肢靜脈具有五個多普勒特征，即自發(fā)性、期相性、乏氏試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)血流信號增強(qiáng)及單向回心血流。

七、超聲下PICC置管靜脈的評估及穿刺點(diǎn)的確定 1 血管評估

穿刺時評估血管的范圍不可過小，在肘窩上2橫指掃查血管，沿血管走行掃查血管的深度、走行方向和分叉位置；測量血管直徑是否夠容納所選擇導(dǎo)管;觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，尤其是伴行動脈的情況，有無血管變異，如有動脈伴行或血管畸形等情況，則應(yīng)避開；血管內(nèi)有無血栓，確定血管是否通暢等。2 穿刺點(diǎn)的確定

選擇穿刺點(diǎn)要避開靜脈瓣，避開分支靜脈，從匯總的較粗靜脈穿刺，避開血管內(nèi)的不良因素。大部分超聲引導(dǎo)下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進(jìn)行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，而且走行比較好，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn)，這個區(qū)域的血管比肘窩處的血管粗，需要置入的導(dǎo)管長度會短一些。另外，這個位置血流量更大，不容易造成血管壁的損傷。同時，這個位置肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少，從而減少了導(dǎo)管在血管內(nèi)移動對血管壁的刺激，從而降低了血管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。減輕了過去在肘部彎曲部位置管時患者的不適感，同時對長期的導(dǎo)管固定非常有利。

八、改良的塞丁格穿刺技術(shù)

經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的。塞丁格穿刺技術(shù)也稱微插管鞘技術(shù)（MST），它常應(yīng)用于中心靜脈穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技術(shù)靈活運(yùn)用到PICC置管中，從而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技術(shù)在PICC置管中的運(yùn)用方法有三種：

1.“盲塞法”；2.超聲引導(dǎo)下“間接法”；3.超聲引導(dǎo)下“直視法”。㈠盲塞法

“盲塞法”是指在肉眼的觀察下或手觸摸下（不借助任何儀器），用改良的塞丁格技術(shù)穿刺血管置入PICC的方法?！懊とā钡倪m應(yīng)證 1.血管細(xì)，但肉眼能看見或隱約可見。

2.用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺無把握。

3.血管資源有限，僅1根，一旦穿刺失敗，無法置管，影響治療。4.無超聲設(shè)備，病人血管條件差，治療需要PICC置管。5.躁動、不配合的病人。

目前由于各種條件的限制，超聲引導(dǎo)下PICC置管這項(xiàng)技術(shù)還沒有普及，遇到血管很細(xì)的病人，用“盲塞法”會增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失敗，因針頭較細(xì)，它對血管的破壞和組織的損傷要小得多。不會影響血管的使用，可以重新穿刺。

㈡超聲引導(dǎo)下“間接法”

用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈，然后按照血管的走向做好標(biāo)記，脫離超聲屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“間接法”。超聲引導(dǎo)下“間接法”的適應(yīng)證 1.血管細(xì)、差、肉眼看不見。

2.無法用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺置管。3.無自己獨(dú)立的置管B超，又不具備應(yīng)用條件。4.躁動、不配合，超聲引導(dǎo)下“直視法”失敗者。㈢超聲引導(dǎo)下“直視法”

在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“直視法”。

超聲引導(dǎo)下“直視法”的適應(yīng)證

1.水腫患者：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不能進(jìn)行靜脈治療。⑴繼發(fā)性重度營養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫； ⑵晚期腎病性水腫； ⑶甲狀腺功能低下；

⑷藥物過敏性全身皮損及水腫（屬相對適應(yīng)證）。

2.單純性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部靜脈觸摸不到。

3.長期間斷化療或需要靜脈輸液治療的患者：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長期營養(yǎng)支持者。4.傳統(tǒng)PICC置管失敗者。

5.患者要求肘以上置管，提高生活質(zhì)量。

“直視法”和“間接法”混合應(yīng)用有相互增效的功能。在為血管的條件差、傳統(tǒng)盲穿置管比較困難的患者在超聲引導(dǎo)下做PICC置管時，可以看到病人血管直徑通常在1.34mm左右，超聲引導(dǎo)下置管時，我們觀看的是血管的橫斷面。“直視法”穿刺，采用的是垂直于血管的穿刺方法，也就是說如果病人血管直徑為1.34mm粗時，針頭在血管內(nèi)的最長距離應(yīng)小于1.34mm,穿刺成功后，遇到躁動不配合的病人上肢一扭動，針頭極易從直徑1.34mm左右的血管內(nèi)脫出，造成導(dǎo)絲送入困難，置管失敗。遇到這類病人置管失敗后，可以嘗試采用“間接法”，用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈后，按照血管的走行畫出標(biāo)線，然后脫離超聲屏幕，用20G或21G的套管針頭與皮膚以15度的角度穿刺，見回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管內(nèi)的長度比“直視法”針頭在血管內(nèi)的長度增加了20多倍，大大提高了它的穩(wěn)定性，這類病人上肢扭動時就不易使套管脫出血管外，因此提高了這類病人PICC置管的成功率。㈣先進(jìn)的PICC置入方法

直視法的改進(jìn)，用MST微插管鞘穿刺技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)穿刺上臂置入PICC導(dǎo)管，是目前國際上最先進(jìn)的PICC置入方法。

MST的應(yīng)用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時，它的優(yōu)勢和效果更加明顯和突出。

九、超聲引導(dǎo)下用MST技術(shù)PICC置管的優(yōu)勢 1.引導(dǎo)穿刺 超聲引導(dǎo)下PICC穿刺可直觀地顯示血管位置和解剖結(jié)構(gòu)，增加穿刺的精確性，具有實(shí)時引導(dǎo)、全程可見、穿刺時間短、穿刺成功率高等優(yōu)勢。

2.引導(dǎo)PICC管位置 美國食品和藥品管理局推薦PICC尖端的理想位置在上腔靜脈，當(dāng)導(dǎo)管不放在上腔靜脈時，導(dǎo)管功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率將增加。超聲能準(zhǔn)確定位并引導(dǎo)導(dǎo)管至正確的位置，通過壓閉同側(cè)的頸內(nèi)靜脈以及必要的頭位輔助，即可引導(dǎo)PICC管達(dá)到上腔靜脈。對于異位的導(dǎo)管，超聲能實(shí)時觀察導(dǎo)管的位置，并引導(dǎo)操作者及時、直觀地糾正異位，降低導(dǎo)管異位導(dǎo)致的堵塞、靜脈血栓、血栓性靜脈炎，延長導(dǎo)管留置的時間、避免射線對患者及操作者的輻射?？顏眍^端的定位系統(tǒng)還可以和心電圖相連，能及時判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入心臟。

3.穿刺后評估 超聲可以評估PICC置管后的血管并發(fā)癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對于評估導(dǎo)管的留置時間、導(dǎo)管的拔管時間亦有重要的指導(dǎo)作用。4.上臂置管 超聲引導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)上臂穿刺置管，和傳統(tǒng)的PICC置管比較，它的穿刺部位發(fā)生了改變，由肘下移到上臂，減少了肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉，避免了靜脈炎的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)資料記載，在超聲引導(dǎo)下在上臂穿刺置管的500多例，無1例靜脈炎的發(fā)生，減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥。

5.解決了血管條件差患者的難題 腫瘤病人隨著化療次數(shù)、置管次數(shù)的增多，很多患者雙臂肘窩都沒有可觸摸或者可視的血管，血管條件越來越差。用傳統(tǒng)的PICC穿刺作用比較粗的套管針（14G或16G）盲穿越來越困難。而使用床旁血管超聲和微插管鞘技術(shù)就可以解決這個難題?？傊?，使用超聲引導(dǎo)PICC置管的成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和患者的血管狀況，超聲具有實(shí)時動態(tài)的特點(diǎn)，可以超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確的將穿刺針?biāo)腿胙芮?，大大提高了一次性穿刺置管的成功率。但這和操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，需要經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)的培訓(xùn)，而且要有實(shí)踐的過程。來源：即時超聲整理

第三篇：PICC置管同意書

巨鹿縣醫(yī)院內(nèi)三科

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置入知情同意書

床號

姓名

性別

年齡

住院號 患者因病情治療的需要，擬行經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，置管前需病人及家屬了解導(dǎo)管的適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)及穿刺后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況: 一 適應(yīng)癥 病人外周靜脈穿刺有困難，難以維持1周以上輸液者。靜脈輸入一些刺激性較大的藥物，如化療藥、大劑量補(bǔ)鉀、腸外營養(yǎng)等。

二 優(yōu)點(diǎn) 病人活動方便，可保證基本正常的日常生活，活動自如，利于提高病人的生活質(zhì)量。保護(hù)外周靜脈，減少因反復(fù)穿刺帶來的痛苦。3 創(chuàng)傷小，感染機(jī)會少，可長期保留在血管內(nèi)。

4可避免刺激性藥物對外周靜脈的損傷，減少靜脈炎和滲液造成的組織損傷的發(fā)生。

三 并發(fā)癥 少數(shù)病人因個體差異、血管變異，可能出現(xiàn)穿刺失敗。少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管異位、脫落、脫出、斷裂、血栓栓塞，個別病人不能耐受置入的導(dǎo)管而致治療中途拔管等情況發(fā)生。少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血腫、血管損傷、感染甚至潰瘍。4 少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導(dǎo)致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷，如：血、氣胸等。

上述情況出現(xiàn)，醫(yī)生會積極采取救治措施，多數(shù)經(jīng)治療可恢復(fù)，極少出現(xiàn)生命危險(xiǎn)甚至死亡。

四 導(dǎo)管費(fèi)用

此項(xiàng)費(fèi)用根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

請患者或家屬了解以上情況，確認(rèn)同意經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置入，并接受由此可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，簽字后生效。

患者或家屬：

與患者關(guān)系：

家屬通訊地址

聯(lián)系電話

****年**月**日

第四篇：PICC置管常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理

PICC置管常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管(PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，并使其頂端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管植入術(shù)。常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法如下：

（一）導(dǎo)管堵塞 1.原因

（1）未按時沖管或沖管方法不當(dāng)。（2）輸注特殊藥物如：乳劑、甘露醇、化療藥物、使用配伍禁忌藥物致藥物沉淀阻塞導(dǎo)管。（3）采血后未及時沖管。

（4）輸液速度過慢、導(dǎo)管扭曲、打折、接頭松動、脫落（5）患者血液呈高凝狀態(tài)。

2.預(yù)防

（1）保持PICC導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折，穿刺及送管時動作要輕柔，避免損傷血管壁，減少血栓形成。

（2）穿刺點(diǎn)外露導(dǎo)管妥善固定以“S”型，在置管后，記錄每個患者的導(dǎo)管置入長度，在每次換藥和沖管過程中，仔細(xì)觀察現(xiàn)有長度是否與置入長度相符。（3）正確的沖管方法是置管成功后立即用20ML注射器抽吸10ML生理鹽水脈沖式?jīng)_管等，輸注粘稠度較高的液體及血制品后，要用生理鹽水把導(dǎo)管完全沖干凈。

（4）輸液完畢時應(yīng)及時封管，以生理鹽水行脈沖式推注沖管，使用輸液接頭正壓封管。(使用中沖管3次／日 間歇期1次／周有特殊情況及時處理)3.處理方法

（1）先仔細(xì)檢查導(dǎo)管外露部分有無打折、扭曲及長度。

（2）若為血栓形成阻塞導(dǎo)管，可采用尿激酶溶栓治療：先抽回血，若遇有阻力不見回血，切不可用暴力、導(dǎo)絲或沖管來清除凝塊，以免使導(dǎo)管損傷、破裂或造成栓塞，可用負(fù)壓方式進(jìn)行再通，反復(fù)數(shù)次，見回血后抽3~5ml血，使導(dǎo)管暢通。如三次溶栓不成功，可考慮拔管。

（二）靜脈炎，穿刺點(diǎn)感染 1.原因

以肘正中靜脈置管與頭靜脈置管出現(xiàn)靜脈炎最為明顯大多數(shù)患者在置管后2~3天內(nèi)出現(xiàn)靜脈炎，少數(shù)患者在置管后l5天左右出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)主要是沿穿刺點(diǎn)向上出現(xiàn)局部紅腫。PICC 置管后靜脈炎與穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生可能與以下原因有關(guān)：(1)護(hù)理操作、病人體質(zhì)、免疫力等個體差異。

(2)對導(dǎo)管材質(zhì)過敏，被穿刺靜脈小，導(dǎo)管型號大或材料過硬。

(3)置管初期術(shù)肢劇烈運(yùn)動導(dǎo)致導(dǎo)管與血管壁產(chǎn)生機(jī)械摩擦、感染等。(4)置管后血液流速減慢，血栓形成。

(5)導(dǎo)管、藥物在血管內(nèi)造成異物刺激，加之病人緊張致使血管收縮痙攣，造成上肢腫痛、疼痛而發(fā)生靜脈炎。

(6)敷料不透氣，穿刺部位皮膚潮濕。(7)病人機(jī)體抵抗力下降等。2．預(yù)防（1）置管前選擇粗直彈性好的血管和型號匹配的導(dǎo)管，首選肘正中靜脈，其次是貴要靜脈(靜脈瓣少，血管粗)。

（2）血管最好選擇右側(cè)路徑，因左側(cè)路徑較長、彎曲，插管時難度較大而且容易損傷血管

內(nèi)膜：導(dǎo)管的型號應(yīng)于血管的大小相適宜。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，置管前嚴(yán)格消毒局部皮膚，置管后定期換藥(4—7天1次)，及時檢查創(chuàng)口情況，保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚清潔。穿刺時送管動作輕柔、被穿刺肢體制動，可減少對血管的機(jī)械性刺激，以免損傷血管內(nèi)膜；穿刺完畢后以無菌透明貼固定，便于觀察穿刺點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)靜脈炎。

（4）根據(jù)病人情況，及時更換敷貼，特別是當(dāng)病人出汗較多時，更換時采用適當(dāng)?shù)姆筚N，消毒范圍大于l2cm。透明貼不粘或被污染時應(yīng)及時更換。3.處理方法

靜脈炎通常發(fā)生于穿刺后48～72小時，一但發(fā)生應(yīng)給予對癥處理。（1）局部用50％硫酸鎂溶液濕敷，每日2次，每次20min。（2）置管后如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫、疼痛和(或)局部出現(xiàn)膿性分泌物，應(yīng)按傷口感染處理。（3）如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。應(yīng)考慮是否并發(fā)感染性敗血癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察。

（4）若為機(jī)械損傷、藥物刺激導(dǎo)致的靜脈炎，一般可通過熱敷、遠(yuǎn)紅外線照射(每日3次，每次30min)、抬高患側(cè)手臂、外用消炎止痛膏、限制患肢過多活動及調(diào)整輸入液體的濃度等處理。

（5）若為血栓性靜脈炎，可給予熱敷或同血栓堵塞導(dǎo)管處理方法。

（6）情況嚴(yán)重者及時拔除PICC管。

（三）穿刺點(diǎn)滲血、水腫 1.原因

(1)穿刺針過粗而置入導(dǎo)管過細(xì)；(2)病人凝血功能異常；(3)局部反復(fù)穿刺。2.預(yù)防

（1）病人血管情況好，穿刺針應(yīng)與導(dǎo)管相適應(yīng)；劇烈頻繁咳嗽時可用手指按壓在穿刺點(diǎn)，防止因靜脈壓增高而滲血；置管前常規(guī)檢查凝血功能，穿刺后按壓穿刺點(diǎn)2～3min，凝血機(jī)制較差者按壓的時間應(yīng)增至5-lOmin，制動30min，24h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過度活動，或加壓敷料固定24h，必要時停服抗凝劑，給予止血劑。3.處理方法

(1)在穿刺點(diǎn)加蓋無菌紗布，再透明敷貼固定后指壓穿刺點(diǎn)5～lOmin或局部給予冰袋或沙袋壓迫止血，以促進(jìn)血液凝固。囑忠者在咳嗽、咯痰或入廁時按壓穿刺部位，防止壓力過大血液滲出。

(2)穿刺部位皮膚潮濕多汗，創(chuàng)口易于出現(xiàn)滲出物，可酌情增加換藥次數(shù)，能有效的抑制滲出物的出現(xiàn)。

（四）導(dǎo)管漂移或脫出 1.原因

（1）導(dǎo)管固定不牢固，更換貼膜時方法不正確。（2）過度牽拉導(dǎo)管，主要是由于病人肢體頻繁活動。

（3）患者缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識。2.預(yù)防

（1）指導(dǎo)病人休息與活動，穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動，妥善固定導(dǎo)管。

（2）定期檢查導(dǎo)管，記錄好外留導(dǎo)管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取措施。(3)更換貼膜時手法輕穩(wěn)、正確，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。3.處理方法（1）導(dǎo)管漂移時，拍胸片找出漂移的位置，使導(dǎo)管移至正常位置，若無不適感可繼續(xù)使用。

（2）導(dǎo)管外脫時，嚴(yán)格無菌操作從里向外碘伏消毒脫出的導(dǎo)管，囑病人手臂外展900，然后將外脫的導(dǎo)管送到“0”點(diǎn)。

（五）靜脈血栓 1．原因

（1）導(dǎo)管因素：留置導(dǎo)管尖端對靜脈壁的刺激，導(dǎo)管直徑過粗，頭端置入位置過淺，留置時間過長。

（2）疾病和用藥因素：腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，化療藥物引起血管壁硬化和血管內(nèi)皮損傷。

（3）老年病人血細(xì)胞老化，變形能力差，聚集性強(qiáng)，易促進(jìn)血液凝固和血栓形成。

2．預(yù)防

置管前測量臂圍，排除既往靜脈血栓史；盡可能選擇細(xì)的導(dǎo)管；避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，以免致血液緩流而發(fā)生靜脈血栓。3．處理方法

立即停止輸液，通過血管彩超確認(rèn)，根據(jù)血栓程度、靜脈受累情況、癥狀嚴(yán)重程度決定處理措施。（1）拔管。

（2）急性期患者絕對臥床10-14天，抬高患肢20-300。（3）患肢制動，避免按摩。

（4）觀察患肢腫脹情況，同時觀察皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動。

（5）避免在患肢輸液和靜脈注射，嚴(yán)密觀察有無肺栓塞癥狀。

（6）抗凝、溶栓治療。

第五篇：PICC置管并發(fā)癥及其處理進(jìn)展 2

PICC置管并發(fā)癥及其預(yù)防處理

摘要

目前關(guān)于PICC置管的并發(fā)癥主要有穿刺點(diǎn)滲血，靜脈炎，皮炎，導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管移位，導(dǎo)管感染，導(dǎo)管斷裂，血栓形成等。主要的預(yù)防和解決措施主要是選擇合適的血管及部位，使用某些藥物后正確封管，定期換藥和封管，正確的封管方式，進(jìn)行健康教育和活動指導(dǎo)，循證護(hù)理等。

關(guān)鍵詞

PICC；并發(fā)癥；處理

引言：

目的：闡述PICC置管的并發(fā)癥類型，提出如何處理相應(yīng)的并發(fā)癥狀和如何預(yù)防這類型的并發(fā)癥。

PICC也稱作為經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù);多適用于病程長、合并多種疾病及長期需輸液治療的患者[1]。由于其操作簡單、創(chuàng)傷小、成功率高、留置時間長，已廣泛用于腫瘤化療患者和長期需要輸液患者。

盡管PICC優(yōu)點(diǎn)很多，但臨床上也出現(xiàn)了一些與管道相關(guān)的安全問題，如：導(dǎo)管堵塞、感染、靜脈炎、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管斷裂等，可直接導(dǎo)致PICC終止使用，甚至可危及患者的生命。并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量以及留管時間，2010—2013年，很多研究論文，對此問題進(jìn)行了研究，使得并發(fā)癥的發(fā)生率下降，也及時發(fā)現(xiàn)問題并很好的解決問題。提高了患者導(dǎo)管的使用期限，也提高了患者的生活質(zhì)量。

1、并發(fā)癥

1.1 機(jī)械性靜脈炎

1．1．1 原因分析：PICC術(shù)后機(jī)械性靜脈炎，屬無菌性炎癥，是由于導(dǎo)管對血管壁的摩擦、撞擊作用，造成血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷，激惹靜脈壁發(fā)生的靜脈炎癥反應(yīng)，血液凝固作用增高、血液黏稠度增加所致[2]。其發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：導(dǎo)管型號與血管大小不相宜。導(dǎo)管刺激血管內(nèi)膜；選擇的導(dǎo)管材料過硬，組織相容性差；導(dǎo)管外壁粘附了手套上的滑石粉；血管條件太差，如外周血管已輸注過化療藥物；置管側(cè)手臂負(fù)重過重或活動過度等。發(fā)生時間為術(shù)后2—30d，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)；所有發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的患者置管靜脈都不同程度出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、條索狀改變，臂圍增粗。

1．1．2 預(yù)防與處理措 預(yù)防：穿刺時應(yīng)選擇合適的靜脈,護(hù)士應(yīng)該做好健康宣教工作,提倡早期置管,避免放、化療所致靜脈損傷后再行置管[3]。

處理：①停止該處輸液，抬高穿刺側(cè)肢體以利于血液回流。②局部用50％硫酸鎂溶液濕敷，3次／d，30 min／次。局部疼痛者，用2％利多卡因100 nag+50％硫酸鎂10 IIll+地塞米松5 mg濕敷，3次／d。③對I度PICC機(jī)械性靜脈炎者給予多磺酸粘多糖軟膏外涂，對Ⅱ、Ⅲ度PICC機(jī)械性靜脈炎者可外涂濕潤燒傷膏或多磺酸粘多糖軟膏并配合局部用50％硫酸鎂濕熱敷，以促進(jìn)水腫的吸收，改善血液循環(huán)。④指導(dǎo)病人進(jìn)行穿刺側(cè)肢體適當(dāng)活動，如手指的屈伸鍛煉和腕關(guān)節(jié)的活動，以促進(jìn)肢體的血液回流[4]。

1.2導(dǎo)管堵塞

臨床中PICC堵管通常有血栓性堵管和非血栓性堵管兩種[5]，藥物性堵管屬于非血栓性堵管，也是最難處理的一種堵管，通常發(fā)生該類堵管后均需拔出PICC，該方法不但給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)損失，還需要再次進(jìn)行靜脈穿刺，給患者帶來較大的痛苦。

1．2．1 藥物性性堵管

原因分析：鹽酸伊立替康為酸性藥物，而5-氟尿嘧啶屬于堿性藥物，二者同時輸入在特定的條件下會發(fā)生中和反應(yīng)，生成鹽類沉淀[6]。

預(yù)防：管內(nèi)瓣膜損壞的患者建議其使用正壓接頭替代肝素帽，或改用肝素鈉鹽水溶液封管。囑咐患者若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管及肝素帽內(nèi)有血液返流，及時到醫(yī)院沖管。

處理：該導(dǎo)管有再次被疏通的可能性，其中鹽酸伊立替康的輔料為乳酸和甘露醇，5-氟尿嘧啶的輔料為NaOH和依地酸二鈉，經(jīng)過綜合考慮，最終確定采用NaHCO，溶液進(jìn)行疏通，即嘗試用NaHCO，與生成物中的cl一進(jìn)行反應(yīng)，使之生成更易溶于水的NaC1，最終使生成的難溶鹽分解掉。

1．2．2 一般性堵管

原因分析：主要原因有未按時封管，封管技術(shù)不正確，封管液選擇不當(dāng)，輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，導(dǎo)管彎曲、曲折或長期不輸液，導(dǎo)管長期留置于血管中對血管內(nèi)皮細(xì)胞存在機(jī)械性的刺激，患者的血液呈高凝 狀態(tài)，患者胸腔內(nèi)壓力改變?nèi)鐒×铱人缘萚7]。

預(yù)防:加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)知識的相關(guān)培訓(xùn)，掌握正確的維護(hù)方法。對護(hù)理人員進(jìn)行PICC維護(hù)的相關(guān)知識培訓(xùn)，要求人人掌握并嚴(yán)格執(zhí)行。采用脈沖式封管法(SAS)，即在輸液前先用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管(s)，再接治療用藥(A)，輸液結(jié)束后用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管并正壓封管(s)。輸液治療時每周需進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，更換肝素帽，沖管1次，可減少導(dǎo)管堵塞，延長導(dǎo)管保留時間。正壓可來福接頭拔針時可產(chǎn)生正壓，為防止血液回流，一定使可來福接頭的白色矽質(zhì)帽自動彈回原位。置管患者最好使用正壓接頭，以保證管腔內(nèi)正壓，減少了血液回流[8]。

處理：發(fā)生導(dǎo)管堵塞，先攝X線片排除導(dǎo)管異位、扭曲、折疊等相關(guān)因素后，切忌用力推注，以防血栓脫落導(dǎo)致其他臟器的栓塞。應(yīng)及時查找原因，以采取相應(yīng)的處理對策[9]。為避免導(dǎo)管損壞不可暴力沖管。另外也可以采取堵管溶栓的辦 法令導(dǎo)管通暢[10]。

1.3穿刺點(diǎn)滲血

原因分析：局部滲血為最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在穿刺后24 h之內(nèi)，主要發(fā)生于穿刺部位活動過度和有出血傾向的患者，包括血小板減少及凝血功能異常，特別是肝癌，或者其他器官的癌癥發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者常伴有凝血機(jī)制異常，穿刺時角度大，穿刺的技巧掌握不佳，穿刺時血管損傷，穿刺后未有效壓迫止血，穿刺后肢體過度活動，穿刺針粗細(xì)不合適等[11][12]。

預(yù)防：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無出血、水腫的表現(xiàn)，觸摸患者的穿刺點(diǎn)有無疼痛、硬結(jié)。

處理：穿刺前應(yīng)該準(zhǔn)確選擇與患者血管相適應(yīng)的導(dǎo)管和穿刺針；檢查患者的血小板數(shù)量及凝血功能，如有異常要避免置管或及時通知醫(yī)生；掌握正確的穿刺技巧，選擇好穿刺部位后，扎止血帶，常規(guī)消毒，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入患者肩部時，讓其頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠向肩部以防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。當(dāng)導(dǎo)管送入預(yù)定長度，拔出插管鞘時，應(yīng)該迅速在局部按壓止血，按壓的時間根據(jù)患者的凝血情況而定，有出血傾向者應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)≥10min，24h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過度活動。如果置管1~2 d有少量滲血視為正常現(xiàn)象，需要及時更換敷料。

1.4 PICC導(dǎo)管針眼處的炎性反應(yīng)

原因分析：炎癥是具有血管系統(tǒng)的生物機(jī)體對損傷因子所發(fā)生的復(fù)雜的防御反應(yīng)。基本病理變化包括變質(zhì)、滲出和增生。在炎癥過程一般病變的早期以變質(zhì)和滲出為主，病變的后期以增生為主．依其病程經(jīng)過分為急性炎癥和慢性炎癥兩類[13]。：臨床表現(xiàn)：(1)局部表現(xiàn)。針眼處周圍出現(xiàn)紅、腫及不同程度的壓痛，或伴有膿性分泌物。(2)全身表現(xiàn)。高熱、寒戰(zhàn)、發(fā)汗、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等表現(xiàn)即為導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥[14]。

預(yù)防與處理：：(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則；(2)規(guī)范更換貼膜流程；(3)穿刺點(diǎn)如有滲血及時更換敷料，置管24 h內(nèi)在穿刺點(diǎn)上方置無菌小紗布或明膠海綿吸收滲血，用透明敷貼妥善固定；(4)更換貼膜時選擇吸收分泌物的粘貼傷口敷料(海純)貼于穿刺針眼，有助于使穿刺點(diǎn)保持干燥，防止、控制炎性反應(yīng)的發(fā)展同時促進(jìn) 炎性修復(fù)；(5)每周l一2次更換導(dǎo)管貼膜，消毒范圍要大于貼膜范圍并嚴(yán)格消毒皮膚及導(dǎo)管；(6)連續(xù)有效記錄《PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄本》，記錄更換敷料時間、穿刺針眼、貼膜內(nèi)皮膚等情況；(7)如貼膜松動、卷曲、潮濕、污染、脫落或危及導(dǎo)管時，需即時更換，防導(dǎo)管脫出及感染的發(fā)生；(8)加強(qiáng)營養(yǎng)提高抵抗力，并合理使用抗生素預(yù)防感染。1.5、P1CC管道斷裂所引起的漏液

原因分析：導(dǎo)管堵塞是PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，因處理堵管而引起導(dǎo)管漏液是主要原因之一[15]。溶栓或沖管時注射器用力過度導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)部局部壓力增大而導(dǎo)管斷裂。

預(yù)防：(1)封管方法正確保持正壓、液體小量快速、用力勻速封管；(2)避免高壓注射泵推注造影劑、輸血、抽血等麗引起導(dǎo)管破損；(3)避免輸液時肘部彎曲使液體對局部導(dǎo)管壓力增大，隨著導(dǎo)管使用時間的延長麗增加導(dǎo)管破損的幾率；(4)避免置管肢體劇烈運(yùn)動、肘關(guān)節(jié)頻繁屈曲、負(fù)重超出3 kg等以防因過度牽拉導(dǎo)管而引起導(dǎo)管的斷裂[16]。

處理：當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管破裂漏液時，輸注生理鹽水由遠(yuǎn)心端向近心端(由體外導(dǎo)管向體內(nèi)導(dǎo)管)循序排查漏液位置，在無菌操作下離破裂點(diǎn)0．5—1 cm處剪斷遠(yuǎn)端的導(dǎo)管，重新接上連接器和肝素帽或正壓接頭，固定導(dǎo)管并記錄導(dǎo)管的長度。但要保證導(dǎo)管前端在上腔靜脈的位置，確保導(dǎo)管的正常使用。

1.6導(dǎo)管脫出

原因分析：導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的原因主要有[ 17]：患者缺乏自我維護(hù)意識，頻繁活動患側(cè)手臂、過度牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管部分脫出；敷貼固定不正確，導(dǎo)致導(dǎo)管固 定不牢固，而引起導(dǎo)管部分脫出；患者出汗多，敷貼失去黏性，未及時進(jìn)行正確處理，導(dǎo)致導(dǎo)管隨患者身體活動而部分滑出體外。

預(yù)防：留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈倒“L”型固定，導(dǎo)管接頭處不打折、扭曲，并加用白色固定翼，防止導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)；避免高壓注射、暴力沖管；加強(qiáng)健康宣教，增強(qiáng)患者防范意識；相關(guān)護(hù)理人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)工作責(zé)任心[18]。

處理：一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫移或漂出，應(yīng)根據(jù)情況處理。加強(qiáng)導(dǎo)管固定，注意并記錄導(dǎo)管在體外的刻度；敷料潮濕要及時更換(從遠(yuǎn)心端向近心斷方向揭掉)；置管側(cè)手臂不要提重物[19]。用彈力網(wǎng)狀繃帶加固保護(hù)PICC，有很好的效果[20]。1.7導(dǎo)管移位

原因分析：PICC導(dǎo)管移位是指在置管過程中，導(dǎo)管前端未進(jìn)入中心靜脈，誤進(jìn)入頸內(nèi)靜脈或滯留在外周靜脈，或置管后因患者肢體頻繁活動，使導(dǎo)管漂浮到頸內(nèi)靜脈。常移位至奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈、右心房或右心室[21]。國外文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管移位發(fā)生率為4％～38％，國內(nèi)移位發(fā)生率為3．7％-6．7％。導(dǎo)管移位不僅造成患者疼痛不適而且還會發(fā)生一些特殊的危險(xiǎn)，如椎體旁積液、房顫等[22]，這致使導(dǎo)管失去臨床應(yīng)用價值和導(dǎo)管自身價值。

預(yù)防：（1)正確掌握置管肢體血管解剖位置。在患者條件允許時，最好選擇右側(cè)路徑，因左側(cè)較長且彎嚙，插管時難度大，容易損傷血管內(nèi)膜。其次，選擇頭臂靜脈，它由同側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈合成。頭靜脈特點(diǎn)前粗后細(xì)，且進(jìn)入無名靜脈時角度較小，高低起伏，靜脈瓣多，易造成導(dǎo)管反折。鎖骨下靜脈自第l肋外側(cè)緣續(xù)于腋靜脈。上腔靜脈是在右側(cè)第l胸肋結(jié)合處后方由左、右兩側(cè)的頭臂靜脈匯合而成，至第3胸肋關(guān)節(jié)下緣處注入右心房嶧[23]。（2）穿刺術(shù)后健康宣教避免移位。文獻(xiàn)報(bào)道置管上肢外展后伸完全可以將導(dǎo)管末端牽拉至頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈會合處，進(jìn)而移位至頸靜脈[24]。因此護(hù)士在對患者進(jìn)行健康宣教時，應(yīng)囑患者置管肢體避免頻繁活動，不做外展、高舉等動作；患肢負(fù)重也不超過日常生活負(fù)重量；防止便秘；及時治療慢性咳嗽避免上腔靜脈壓力增大，造成導(dǎo)管自發(fā)性移位[25]。

處理：PICC導(dǎo)管移位后復(fù)位措施：按照PICC導(dǎo)管置管的方法及要求進(jìn)行復(fù)位，也可借助B超監(jiān)視下進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位過程：(1)將換藥室清理干凈，紫外線消毒30min；(2)將置管肢體消毒半徑為10 cm；(3)取下正壓接頭，連接20“生理鹽水注射器；(4)揭去固定貼膜，用碘酒消毒、酒精脫碘進(jìn)行3次導(dǎo)管以及皮膚的消毒；(5)將導(dǎo)管緩緩拔出至左鎖骨下靜脈內(nèi)1／3處，或拔至移位的長度；(6)2人合作，配合者在脈j申1次的同時，操作者送1次導(dǎo)管，直到送至上腔靜脈長度為止；(7)脈沖20ral生理鹽水，如患者頸部、心前區(qū)無不適感給予固定導(dǎo)管；(8)拍胸片確定導(dǎo)管前端位置；(9)囑患者遵醫(yī)囑口服抗生素。嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化。如復(fù)位不能達(dá)到正確的位置，則應(yīng)拔除移位導(dǎo)管重新選擇靜脈(或另側(cè)肢體)進(jìn)行置管[26]。

1.8導(dǎo)管感染

原因分析：治療后白細(xì)胞降低，抵抗力差。容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。患者出院以后導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量缺乏有效、連續(xù)的監(jiān)管，更易發(fā)生感染等并發(fā)癥。本組患者發(fā)生的導(dǎo)管感染都為局部感染。表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛，嚴(yán)重者滲液、流膿。預(yù)防：格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，置管前嚴(yán)格消毒局部皮膚和留在體外的導(dǎo)管，置管后定期換藥(每4—7日一次)，及時檢杳創(chuàng)口情況，保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚清潔。根據(jù)患者情況，及時更換敷貼?；颊叱龊馆^多時，更換時采用適當(dāng)?shù)姆筚N方法：先用一塊2cm x 2cm無菌小方紗覆蓋針眼，再用透明敷料覆蓋，使其既不直接按觸針眼又易于觀察，可有效預(yù)防感染[27]。

處理：管留置期間，如出現(xiàn)局部感染，取局部分泌物培養(yǎng)，用2％碘酊濕敷，配合局部理療。如出現(xiàn)寒顫、高熱，排除其它感染源后，抽取血培養(yǎng)，及時拔管并作導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑選用敏感抗生素，作好觀察記錄[28]。

1.9血栓形成

原因分析：形成血栓的原因主要與血管壁受損或血液高凝狀態(tài)、炎性反應(yīng)、血流速度減慢等病理因素密切相關(guān)。腫瘤患者蛋白s水平、蛋白c水平、抗凝血酶原下降或缺乏,降低了抗凝活性[29]而形成了血栓。通過肘部靜脈行PICC穿刺，血管內(nèi)留置導(dǎo)管，可導(dǎo)致穿刺肢血流緩慢，同時在穿刺和送管過程中，可使靜脈內(nèi)膜不同程度受損，從而導(dǎo)致靜脈血栓形成 導(dǎo)管的材料、導(dǎo)管直徑也與血栓形成相關(guān)[30]。

預(yù)防：置管后囑患者置管側(cè)肢體適度活動．避免過度外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，防止血管內(nèi)壁機(jī)械性刺激[31]。在輸液或睡眠時，避免長時問壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢；如置管側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛等不適感覺時應(yīng)及時報(bào)告。以便及時處理：因患者入睡后血流速度較慢可誘發(fā)血栓形成，可囑患者晚睡前喝一杯溫開水，可起到稀釋血液的作用，從而預(yù)防血栓形成。如血栓形成，應(yīng)抬高患肢20一300，促進(jìn)靜脈血液回流；患肢制動，以免栓子脫落引起肺栓塞；禁忌在患肢輸液和靜 脈注射；嚴(yán)密觀察患者有無胸痛、呼吸困難和咯血等肺栓塞癥狀；不可用力沖管，用尿激酶進(jìn)行溶栓治療。

處理：發(fā)現(xiàn)液體速度變慢時，及時用負(fù)壓溶栓并抽出液體，切勿用力將液體推入血管，以免造成栓子脫落進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致重要臟器栓塞。

急性期患者絕對臥床休息7～14 d，抬高患肢20?！?0。(高于心臟水平)以促進(jìn)血

液回流，注意患肢保暖，溫度保持25℃左右，不得按摩或做劇烈運(yùn)動，防止一切使靜脈壓增高的因素，以免栓子脫落[32]，引起肺栓塞。

2、討論

PICC置管技術(shù)在各地已廣泛開展，置管患者帶管出院后的導(dǎo)管維護(hù)效果直接影響到PICC的使用壽命，乃至患者的治療效果。因此，開設(shè)PICC護(hù)理門診，建立一個專業(yè)的護(hù)理網(wǎng)絡(luò)是非常有必要的。而PICC門診的坐診護(hù)士需具有高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力及嫻熟的?？萍寄?，熟悉各種品牌的中心靜脈導(dǎo)管，對于各廠家的PICC導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn)、維護(hù)過程中的注意事項(xiàng)要了如指掌。通過對患者及時、有效的護(hù)理指導(dǎo)與全程的質(zhì)量監(jiān)控，降低出院PICC帶管患者的導(dǎo)管并發(fā)癥、延長導(dǎo)管使用時間、提高患者的生活質(zhì)量。

而我覺得對PICC置管患者做好健康教育，是降低PICC帶管患者的導(dǎo)管并發(fā)癥的一個重要環(huán)節(jié)！

置管前患者關(guān)注程度最高的問題包括：PICC對身體有無妨礙、PICC的優(yōu)缺 點(diǎn)、PICC對血管有無損傷。置管后患者關(guān)注程度最高的問題包括：PICC怎樣妥善保護(hù)、PICC長期留置對身體有無影響、PICC患者的運(yùn)動方式。出院后患者關(guān)注程度最高的問題包括：日常導(dǎo)管的護(hù)理、日常保護(hù)措施、生活注意事項(xiàng)。根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果[33]，采取了針對性的健康宣教，主要向患者及患者家屬介紹置管 前、置管中、置管后及出院后的各種自我護(hù)理方法，如日常導(dǎo)管的護(hù)理、日常保護(hù)措施、生活注意事項(xiàng)等，并詳細(xì)介紹自我護(hù)理的具體措施。對于不能理解者，還可采用現(xiàn)場示范的方法進(jìn)行培訓(xùn)，使患者不但知其然，還知其所以然。通過這種針對性的健康宣教方法，觀察組患者對置管相關(guān)健康知識的掌握程度明顯優(yōu)于對照組患者，且其并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組。說明統(tǒng)健康宣教能明顯促進(jìn)患者對置管相關(guān)健康知識的了解，并能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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