第一篇：十七項核心制度

第一部分 護理核心制度

一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度

（一）嚴格按照《中華人民共和國護士條例》執(zhí)行護士注冊、執(zhí)業(yè)管理。

（二）凡在本院護理崗位工作者必須持有中專以上護理專業(yè)畢業(yè)證書。

（三）必須通過護士執(zhí)業(yè)資格考試和護士執(zhí)業(yè)注冊、取得《護士執(zhí)業(yè)證書》的護士方能獨立承擔護理工作。

（四）在崗護士的執(zhí)業(yè)注冊必須在有效期內(nèi)。

（五）護士執(zhí)業(yè)注冊必須是在綿陽市注冊，執(zhí)業(yè)地點：綿陽萬江眼科醫(yī)院。外地來院護士必須及時辦理變更注冊，方可在本院獨立工作。

（六）護理進修進修人員必須具有護士執(zhí)業(yè)資格，來醫(yī)院進修學習需持有效護士執(zhí)業(yè)資格證書，未變更執(zhí)業(yè)地點者不能獨立執(zhí)業(yè)。

（七）護士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。

（八）護士注冊管理：

1．護士首次注冊每年一次按規(guī)定辦理；

（1）

具有中等執(zhí)業(yè)學校，高等學校普通全日制3年以上的護理專業(yè)學歷證書，在我院從事護理工作；

（2）

參加國家衛(wèi)生主管部門組織的護士職業(yè)資格考試成績合格者。（3）

身體健康，符合衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準。2．護士再注冊每五年一次按規(guī)定辦理

（1）

從事護理工作的注冊的護理人員。

（2）

自覺遵守《中華人民共和國護士條例》有關(guān)規(guī)定。

（3）

認真履行護士職責，年度考核及繼續(xù)教育學分合格者。

3．護理部或護士長要定期檢查，有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。

二、護理質(zhì)量管理制度

（一）成立以醫(yī)院分管院領(lǐng)導，護理部主任、科護士長和護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，全面負責護理質(zhì)量管理、督導和檢查。

（二）實行護理部主任—科護士長—護士長三級護理質(zhì)量管理控制體系。

（三）負責修訂各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋及整改。

（四）護理質(zhì)量管理委員會定期召開會議，總結(jié)護理質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施，反饋到全院各科室。

（五）護理質(zhì)控檢查；

1．護理部每月抽查，每季度全面檢查護理質(zhì)量。2．護士長每周抽查，每月組織全面質(zhì)量檢查。3．護士長實行全面質(zhì)量管理，每周確定2項重點檢查項目，并進行總結(jié)和講評。

（六）護理部將每月護理質(zhì)控檢查結(jié)果以書面形式反饋給科護士長；科護士長將每月質(zhì)控檢查結(jié)果反饋給護士長，各科檢查中發(fā)現(xiàn)的重要質(zhì)量問題及時向護理部上報。

（七）科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行整改，護士長督促檢查整改落實情況，并將整改結(jié)果一周內(nèi)書面上報護理部。

（八）每月召開護理質(zhì)量分析會及護理質(zhì)量通報會。

（九）護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進參數(shù)及護士長管理績效考核重點。

三、護理查對制度

查對制度是保證患者安全，防止不良事件發(fā)生的重要措施，護士在工作中必須嚴格執(zhí)行三查七對，保證患者安全和護理工作的正常進行。

（一）醫(yī)囑查對制度

1．轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)記錄處理時間，及時查對并全簽名，對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚，方可執(zhí)行。

2．搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。

3．整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對。4．醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士負責組織每日醫(yī)囑查對，3人查對后簽名。護士長每周大查對一次，護士長不在時須指定護士進行查對并簽名，如有疑問及時糾正。

（二）給藥查對制度

1．給藥必須嚴格執(zhí)行“三查八對、一注意”。三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用藥時間、用法及有效期。2.一注意：用藥過程中及用藥后注意觀察藥效及副作用，做好記錄。

3.清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、有無變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。4.擺藥后須經(jīng)第二人認真核對后方可執(zhí)行。

5.對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史，需做皮試的藥物，待皮試陰 性后，方可遵醫(yī)囑執(zhí)行，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。

6.使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復(fù)核對，使用后保留安瓿備查，剩余藥液經(jīng)二人銷毀、同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

7.靜脈用藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。8.給藥、注射、處置時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行，并向患者解釋。

（三）輸血查對制度

1.醫(yī)護人員取血時與發(fā)血人員人員應(yīng)共同做好三查：查對輸血記錄單及血袋標簽各項內(nèi)容；查對血袋有無破損及滲漏；查血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。八對：對姓名、性別、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量。

2.輸血時由兩名醫(yī)護人員持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對患者姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成份、有無凝集反應(yīng)及獻血者編碼、血型、儲血號及血液有效期，讓患者自述姓名和血型，經(jīng)核對無誤后，開始進行輸注，并兩人簽名。

3.輸血過程中注意輸血反應(yīng)，輸血15分鐘內(nèi)嚴密觀察輸血反應(yīng)，輸血完畢，將血袋上的條形碼粘貼于發(fā)血記錄單上，入病歷保存。

4.輸血完畢24小時內(nèi)，將血袋返回輸血科（血庫）保存?zhèn)洳?，血袋由輸血科統(tǒng)一處理。(四)手術(shù)查對制度 1.認真落實《手術(shù)安全核對制度》，根據(jù)手術(shù)通知單，病歷及手術(shù)患者腕帶核對患者身份信息及手術(shù)相關(guān)信息。把握好手術(shù)核查的各個時機與環(huán)節(jié)，明確核查責任人。2.執(zhí)行輸液、輸血、用藥等醫(yī)療護理操作時要做好 “三查八對”。

2.嚴格執(zhí)行《手術(shù)物品清點制度》及《手術(shù)物品術(shù)中管理制度》，確保手術(shù)前后物品數(shù)目相符，嚴防手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)。

4.無菌物品在使用前應(yīng)仔細查看物品名稱、消毒滅菌方式、有效期、包外監(jiān)測結(jié)果。無菌包包裝有無松散、破損、潮濕、符合無菌標準后方可打開；無菌物品開包使用前應(yīng)首先檢查包內(nèi)指示卡，達到滅菌標準后方可使用。5.嚴格執(zhí)行《手術(shù)標本存放、送檢制度》，妥善保管手術(shù)標本、準確登記、及時送檢。6.認真落實《手術(shù)患者體位安全管理制度》，做好手術(shù)前患者皮膚完整性檢查。發(fā)現(xiàn)異常及時與病房護士長聯(lián)系，并在“護理記錄單”上準確記錄；術(shù)后再次復(fù)查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時報告手術(shù)醫(yī)生及病房護士長，并在“護理記錄單”上準確記錄。

7.術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，在執(zhí)行前、后均需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對書面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無誤。

（五）消毒供應(yīng)中心查對制度

1.下收污染器械時，認真填寫物品交換單，并仔細核對所寫科室、包名（物品名）及數(shù)量是否與科室所附單子填寫內(nèi)容一致。

2.接受污染器械時，仔細核對用物的名稱、數(shù)量、結(jié)構(gòu)是否完整，性能是否符合要求，確保準確無誤。

3.對于貴重精密器械和特殊用品和?？铺厥庥闷罚逑辞氨仨毢藢ζ餍担ㄎ锲罚┟Q、數(shù)量、器械完好性。

4.配置各種清潔劑浸泡液、消毒液時、認真查對原液品名、規(guī)格、有效濃度、配置比例、配置方法和注意事項等。

5.裝配器械包前：嚴格查對包內(nèi)器材和輔料的品名、規(guī)格、數(shù)量、結(jié)構(gòu)完好性，性能、清洗質(zhì)量和包裝材料的完整性、清潔度、使用合理性及包外標簽內(nèi)容是否準確、完整，手術(shù)器械包內(nèi)置清單卡與外標簽是否一致，消毒罐、酒精瓶等包內(nèi)標有滅菌日期、失效日期，應(yīng)核對與包外標簽日期是否一致。

包裝后：再次核對標簽上的日期、包名、科室名稱、簽名等標記是否正確完整及包的體積、重量、嚴密性是否符合要求。貴重器械、穿刺包。手術(shù)器械包、外來器械等必須經(jīng)過兩人核對無誤并簽名后方能封包。

6.滅菌裝鍋前：查對包名、科室名稱、數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式。裝鍋后：查壓力、溫度、時間、濃度、出鍋后檢查有無破損包、濕包、查化學指示膠帶變色情況及監(jiān)測包中的化學指示劑變色是否達到標準要求。

7．無菌包上架儲存時及每日檢查庫存包時，認真查對包名、數(shù)量、滅菌日期，失效日期，包的清潔度、完整性、嚴密性、化學指示膠帶變色是否達到標準要求無菌是否按先后日期擺放儲存。

8．發(fā)放滅菌后的消毒物品時，仔細核對包的名稱、規(guī)格、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學指示膠帶變色情況，以及包裝完整性、嚴密性、清潔度是否達標。

9．物資入庫時必須查對物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效期、滅菌標識、抽查產(chǎn)品質(zhì)量。

四、分級護理制度

確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)、根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整，并在患者一覽表上作相應(yīng)的標記（特別護理用紅色三角形，一級護理用藍三角標示，二、三級護理不作標示）。

（一）特別護理

病情依據(jù)：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護患者；需要嚴密監(jiān)護病情的患者；需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者等；

護理要求：

1．嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準確測量并記錄出入量。

2．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實施各項急救措施。3．做好?？谱o理，如眼科特殊護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。

4．評估患者安全，根據(jù)患者具體情況實施風險預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

5．根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進食/水；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳痰、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。

6．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導及健康指導。7．嚴格執(zhí)行危重患者床旁交接班。

（二）一級護理

病情依據(jù)：病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求：

1．每小時巡視，觀察患者病情變化。

2．根據(jù)患者病情需要、定時測量生命體征。3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。

4．提供?？谱o理、如眼科特殊護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。

5．評估患者安全，根據(jù)患者具體情況實施風險預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

6．根據(jù)患者病情及生活自理能力，實施基礎(chǔ)護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進餐，協(xié)助臥床患者翻身扣背促進有效咳痰、床上移動等。7．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導。8．提供護理相關(guān)的健康指導和功能鍛煉。

（三）二級護理

病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者；年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。

護理要求：

1．每兩小時巡視，觀察患者病情變化。2．根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。

3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。4．根據(jù)患者病情需要，提供專科護理。5．指導患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。6．協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助臥床患者翻身級扣背促進咳痰、床上移動等。7．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導 8．提供護理相關(guān)的健康指導和功能鍛煉。

（四）三級護理

病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護理要求：

1．每3小時巡視一次，觀察患者病情變化。2．

根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。3．

根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療和用藥。

4．提供護理相關(guān)的健康指導及功能鍛煉。

五、危重患者搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，由有臨床工作經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士承擔，與重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護理部、并上報院領(lǐng)導，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及糾紛要報告有關(guān)部門。

（二）搶救物品、儀器、設(shè)備定期檢查、保持完好狀態(tài)，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

（三）搶救車內(nèi)的藥品、用物統(tǒng)一規(guī)范放置，定期清點記錄。做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。

（四）定期進行各種急救知識的培訓，包括理論知識和實際操作。

（五）參加搶救人員應(yīng)一切以患者為中心，發(fā)揚團結(jié)協(xié)作精神，分工明確、緊密配合。

（六）值班護士按照分級護理要求隊危重患者或病情不穩(wěn)定患者進行病情觀察及巡視。

（七）遇有搶救患者，充分利用現(xiàn)有人力，當班護士應(yīng)沉著、冷靜、分秒必爭，首先進行初步緊急處理，同時通知值班醫(yī)生。

（八）原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得認可后方可執(zhí)行，并保留空安瓿備查。

（九）搶救過程中應(yīng)準確記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物、因搶救患者未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

（十）搶救工作進行同時，要做好患者及家屬安撫工作。如患者家屬不在，應(yīng)及時與家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

（十一）做好搶救后儀器、物品、藥品的清理、補充、檢查、終末消毒處理等。

六、護理安全管理制度

（一）將護理安全管理納入三級質(zhì)控中，作為質(zhì)量管理重點進行監(jiān)管，確?；颊咧委熀妥o理安全。

（二）建立健全臨床護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等并保證實施。

（三）制定護理風險防范措施及緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，培訓護士知曉并演練。實施監(jiān)督、檢查、評價和持續(xù)改進管理。

（四）制定和完善護理人員職業(yè)安全防護措施，督促落實，定期總結(jié)。

（五）組織護理人員進行安全知識和技能的培訓。

（六）認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

（七）嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定。劇毒、麻醉藥品雙鎖專人、專柜保管，做好標識、交接及登記；高危藥品（高濃度電解質(zhì)、細胞毒性藥品等）專人、專柜、上鎖管理。

（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充），“一專”（專人管理）。

（九）落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，采取防范措施。

（十）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和護理操作流程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕不良事件。

（十一）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒科等特殊患者加強護理，防止意外發(fā)生。

（十二）采用多種形式對患者及家屬實施安全知識宣教。

七、護理查房制度

（一）各級護理查房應(yīng)充分體現(xiàn)以患者為中心的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。

（二）護理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學查房。

1．管理查房重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況及護理單元的質(zhì)量管理等。

2．業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3．教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質(zhì)量和效果進行評價。

（三）護理查房的時間：護理部每兩月1次、護士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日1次，夜班查房每周兩次。

（四）護理查房的要求：

1．查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。2．查房時應(yīng)運用護理程序方法，采取多種樣式，保證查房質(zhì)量。

3．業(yè)務(wù)查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科室護理業(yè)務(wù)為主。

（五）護理查房資料歸業(yè)務(wù)、教學管理檔案中，作為護理管理考核內(nèi)容。

八、護理會診制度

（一）凡在護理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究、提出解決措施。會診的形式有?？茣\、全院會診、院外會診等。

（二）護理會診范圍：

1．疑難重癥患者護理：典型病例需要護理專家鑒定護理措施并加以總結(jié)的護理問題。2．重大的搶救組織。

3．?？浦委熤邪l(fā)生非本?？频膰乐刈o理并發(fā)癥。

4．?？菩聵I(yè)務(wù)、新技術(shù)、新儀器設(shè)備的運用和管理。

（三）護理會診要求：

1．凡在護理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面的疑難病例，住院患者因護理治療等問題需要其他科室協(xié)助處理者，應(yīng)及時申請護理會診。

2．受邀科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)會診，一般應(yīng)于24小時內(nèi)完成。

3．責任護士提出會診要求，認真填寫會診通知單及會診記錄，經(jīng)護士長簽字后報送護理部。4．會診通知單及時送交護理部，由護理部簽收登記并負責及時派專家會診。5．會診人員資格：為保證會診質(zhì)量，應(yīng)邀會診人員應(yīng)為在本?？乒ぷ?年以上。

6．申請會診科室會診前應(yīng)做好各種資料準備，會診時報告病情，會診后認真組織實施會診意見并記錄，會診專家填寫會診記錄。

7．周末、節(jié)假日、夜班期間患者病情需要會診時，應(yīng)由護士長或代理負責人向護理部總值班申請會診。

（四）院外會診：本院不能解決的疑難病例，需要院外會診時，由申請科室護士長提出會診申請，護理部負責與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診，必要時可攜帶病歷或陪同患者到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進行書面會診。

九、護理病例討論制度

（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

（三）護理病例討論要求： 1．討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好患者及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加。2．討論會由護理部或護士長主持，責任護士匯報患者存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。

（四）護理病例討論重點：

1.討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護理方案。

2.討論罕見、死亡病例：結(jié)合患者情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處。

3.病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。

十、護理交班制度

（一）護理人員應(yīng)堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。

（二）值班護士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴密觀察患者，尤其是危重患者、術(shù)后、急診、新入患者的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。

（三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

（四）白班交班報告由責任護士書寫，要求字跡工整、清晰、內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學術(shù)語運用規(guī)范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。

（五）交接班的要求：

1.交班前值班護士應(yīng)完成本班的各項工作，寫好病室報告、護理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，方便夜班工作。

2.每班必須按時交接班。接班護士提前10分鐘到病房，了解所管患者病情，在交接班時重點掌握所管患者的病情變化及治療。

3.在接班護士尚未逐項接清楚之前，交班護士不得離開崗位。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護理及物品藥品等不相符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班護士負責。

（六）交接班內(nèi)容：

1.患者情況：當日住院患者總數(shù)，出院（?？?、轉(zhuǎn)院）、入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)。

2.重點病情：新患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、陽性癥狀體征；手術(shù)后患者回病房時間、生命體征、觀察及治療、護理重點；當日準備手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準備情況等。危重癥患者的生命體征、病情變化，與護理相關(guān)的異常指標、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況死亡患者的搶救經(jīng)過，死亡時間。

3.特殊檢查、治療：交清已完成的特殊檢查，治療后患者的病情；當日準備進行特殊檢查、治療的患者姓名、檢查或治療名稱及準備情況。

4.護理要點：針對患者的主要問題，交清觀察重點及實施治療、護理的效果。

5.物品清點：交班護士與接班護士當面清點必查藥品和物品，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班護士核對。

6.床旁交接班：查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及專科護理的執(zhí)行情況。

7.醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標本采集各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

8.交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全。

（七）晨交班結(jié)束時護士長應(yīng)對交接班內(nèi)容、工作情況進行綜合評價，護士長不定期對交班內(nèi)容進行核查并提問。

（八）醫(yī)護共同晨交班時間原則上不超過20分鐘。如需傳達會議或小講課，也應(yīng)30分鐘內(nèi)完成。

十一、護理文件書寫與管理制度

（一）護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

（二）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量進行監(jiān)控、檢查、評價、反饋、促進質(zhì)量持續(xù)改進。

（四）保持護理病歷的清潔、整潔、完整，防止污染、破損、丟失。

（五）護理病歷的書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

（六）護理病歷應(yīng)妥善保存，各種記錄保存期限為：

1、體溫單、醫(yī)囑單、臨床護理記錄單隨病歷放置，患者出院后送病案管理保存。

2、病房交班報告本由病室保存，保存期限2年。

3、醫(yī)囑執(zhí)行者單由病室保存，期限為2年。

（七）病房護士長負責護理文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理，各班人員均須按照管理要求嚴格執(zhí)行。

（八）運行病歷定點存放，各種護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士負責管理，防止丟失。

（九）患者及家屬不得隨意翻閱護理病歷，不得擅自將護理病歷帶出病房；因醫(yī)療活動需要帶離病房時，應(yīng)由工作人員負責送至相關(guān)部門。

（十）患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡，由值班護理人員按規(guī)定整理病歷，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科管理。

（十一）患者及家屬要求復(fù)印病歷時，醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。

十二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

（一）基本要求

1、醫(yī)囑由辦公室護士接受、生成后，轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑執(zhí)行單上，護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。

2、執(zhí)行醫(yī)囑前必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，核對患者信息。

3、執(zhí)行醫(yī)囑時必須經(jīng)第二人認真核對，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4、護士遵照醫(yī)囑對患者進行治療和給藥等，嚴格執(zhí)行電話醫(yī)囑，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時除外。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得確認后方可執(zhí)行。執(zhí)行后要保留安瓿待醫(yī)囑補齊后再次核對。

5、護士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意修改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)囑。當發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑由疑問時，護士應(yīng)及時向醫(yī)生反饋，核實后方可執(zhí)行。當醫(yī)生拒絕核實有疑問的醫(yī)囑時，護士有責任向上級醫(yī)生或科主任報告。

6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚。

（二）長期醫(yī)囑

1、執(zhí)行長期醫(yī)囑后由執(zhí)行護士長在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。

2、長期備用醫(yī)囑（PRN）每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨床醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后再電腦臨時醫(yī)囑單上確認已執(zhí)行。

（三）臨時醫(yī)囑

1、臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，護士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行；對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時間執(zhí)行；即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行并在電腦臨時醫(yī)囑單上確認。

2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）12h內(nèi)有效，若未執(zhí)行，則用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標注“未用”并簽名。護士執(zhí)行后，必須在電腦臨時醫(yī)囑上確認已執(zhí)行。

3、藥物敏試結(jié)果，陽性以紅筆作“+”標記；陰性以藍筆作“-”標記，并簽名。

十三、消毒滅菌隔離制度

（一）滅菌物品的使用管理

1.無菌物品與非無菌物品分開放置，并有明顯標志。

2.無菌包使用管理：無菌包存放于無菌物品柜內(nèi)，專人負責，每日檢查整理，按先滅菌先使用原則在有效期內(nèi)使用；無菌包外標識醒目，有名稱、滅菌日期、有效期、操作人簽名，化學指示膠帶變色均勻，不合格者嚴禁使用；使用前仔細檢查無菌包外包裝，包裝破損和潮濕不得使用。無菌包開啟時注明開啟日期、時間。一經(jīng)打開使用時間不超過4小時；無菌物品一經(jīng)取出不可放回無菌容器，無菌盤現(xiàn)鋪現(xiàn)用，有效期為4小時。

3.一次性無菌物品使用管理：一次性無菌醫(yī)療用品除去外包裝，以最小包裝分類存放于無菌物品柜內(nèi)，不得與其他物品混裝；使用前檢查小包裝是否完整、失效、產(chǎn)品有無不清潔等；一次性物品不得重復(fù)使用。

4.消毒劑及瓶鑷使用管理：碘酒、酒精、碘伏注明濃度，瓶子加蓋，使用時間不超過三天；干燥瓶罐每4小時更換一次；碘伏棉簽等消毒劑注明開啟日期、時間，使用期限參照其使用說明進行；使用中的消毒液（如戊二醛等）應(yīng)注明濃度、名稱、每日監(jiān)測、記錄，低于有效濃度立即更換。

5.無菌液體使用管理：無菌液體應(yīng)分類放置于物品柜內(nèi)，標識清楚，液體與標簽名稱是否一致，無混裝，無破損、無過期；啟封的各種溶媒、注明開封日期、時間、用途、超過24小時不得使用；各種注射藥物現(xiàn)配現(xiàn)用；胰島素冰箱保存，開啟后保存時間參照藥物使用說明進行。

（二）醫(yī)院感染預(yù)防控制

1.工作人員著裝整潔，不留長指甲，不涂指甲油，不佩戴耳環(huán)、戒指、手鐲，口罩遮住口鼻，帽子遮住頭發(fā)。

2.認真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法認真洗手，干手時避免二次污染。

3.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，操作方法正確、熟練，無菌觀念強，無污染。

4.嚴格執(zhí)行標準預(yù)防措施。在標準預(yù)防基礎(chǔ)上根據(jù)不同傳播途徑疾病采取防護措施；正確使用和處理銳器，防止銳器傷發(fā)生；發(fā)生職業(yè)暴露立即局部處理，并上報。

5.患者隔離管理。感染和非感染患者分開安置，同類感染患者相對集中；耐藥菌、特殊感染或傳染病患者根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，隔離標志醒目，專人管理，用品固定專用，用后單獨處理。

6.患者用物管理?；颊哂闷肪鶓?yīng)做到一人、一用、一處置；重復(fù)使用物品、器具、器械用后密閉放置，并交消毒供應(yīng)中心集中處置；布類交洗衣房處置；一次性醫(yī)療用品用后按醫(yī)療廢物處置；使用中的氧氣濕化瓶每周更換一次，每日更換濕化液。破傷風、炭疽、氣性壞疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用雙層包布包裹，密閉收集并注明“感染”字樣，及時交相關(guān)部門處置。

7.床單元清潔消毒、每日對床單元進行濕式清掃，一床一巾；床單、被套、病員服清潔、整齊、定期清洗和更換，遇有污染隨時更換，污染布類應(yīng)放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清點污被服；床旁桌使用專用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。8.治療室、換藥室、治療車管理。各班操作后清潔消毒治療室、換藥室、治療

車、治療盤物體表面的擦布抹布專用，用后清洗消毒、晾干備用；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，放置無菌物品，下層為污染區(qū)，放置用后物品；冰箱隨時保持清潔。

9.病室保持空氣流通，地面保持清潔，濕式清掃，拖布分區(qū)使用，標記清楚，用后清洗消毒、晾干備用。

10.醫(yī)療廢物管理。醫(yī)療廢物分類收集，無混裝；定點、密閉存放；容器防滲漏、防銳器穿透，有明顯警示標志；包裝袋顏色為黃色，并有盛裝醫(yī)療廢物類型的文字說明，醫(yī)療廢物盛裝在包裝物的3/4時應(yīng)封口，傳染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當

使用雙層包裝物。

11.醫(yī)院感染重點部門的管理應(yīng)符合醫(yī)院感染管理要求，如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科等。

（三）監(jiān)測

1.在醫(yī)院感染管理辦公室指導下開展醫(yī)院感染監(jiān)測。

2.病房監(jiān)測員定期對其空氣、物體表面、工作人員手、消毒液進行監(jiān)測，并有記錄。監(jiān)測結(jié)果達到標準要求，未達標準要求需尋找原因，提出整改措施，改進后再次檢測直至符合要求。

十四、護理不良事件管理制度

護理不良事件是指在護理工作中不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯或護理事故。

（一）護理不良事件上報程序 1.護理不良事件的上報范圍：

（1）

可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)即報。

（2）

瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據(jù)護理人員經(jīng)驗認為再次發(fā)生同類事件可能會造成患者傷害時亦需上報。2.發(fā)生護理不良事件后的上報時間：

（1）

一般不良事件：立即報告護士長，24小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》。

（2）

嚴重不良事件：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報醫(yī)務(wù)部和護理部，護士長于6小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》。

3.發(fā)生護理不良事件后的報告方法：實行網(wǎng)絡(luò)直報，事件發(fā)生后在要求的時間內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)將填報的《護理不良事件報告單》上傳至護理部，20日內(nèi)將書面處理意見上報護理部。

（二）鼓勵護理人員通過口頭、書面或網(wǎng)絡(luò)多種方式主動報告護理不良事件：

1.對主動上報護理不良事件科室及負責人，根據(jù)對患者造成的后果經(jīng)護理部討論予以減免處罰。

2.對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。

3.對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

4.對未主動報告不良事件者視情節(jié)給予相應(yīng)處罰。

（三）護理不良事件的防范及處理

1.有護理風險防范制度及措施，對護理質(zhì)量定期進行分析和改造。

2.建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

3.發(fā)生護理不良事件后應(yīng)及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

4.發(fā)生護理不良事件后，所在人員應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等、不得擅自涂改、銷毀。5.發(fā)生護理不良事件后，所在科室須認真填寫《護理不良事件報告單》。由本人記錄發(fā)生不良事件的經(jīng)過、原因、結(jié)果以及對不良事件的認識和建議。護士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案并呈交科護士長，跟蹤改進落實情況并評價效果?？谱o士長應(yīng)對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并報送護理部。

6.護理部應(yīng)及時組織護理質(zhì)量管理委員會對發(fā)生的護理不良事件進行分析，確定性質(zhì)，并提出整改建議及處理意見，返回科室并督促改進。

7.護理部每半年對上報護理不良事件進行分析，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，以消除護理安全隱患及缺陷。8.護理事故的管理參照《侵權(quán)責任法》執(zhí)行。

十五、護理投訴管理制度

（一）凡醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量等引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或者有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。

（二）護理部設(shè)專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件發(fā)生原因、分析、整改及結(jié)果。

（三）接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。

（四）護理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實、并反饋有關(guān)部門的科護士長及護士長。所在科室應(yīng)積極配合護理部處理好患者及家屬所投訴的問題。認真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓，及時整改。

（五）投訴一經(jīng)核實后，護理部應(yīng)根據(jù)情節(jié)嚴重制度，予以相應(yīng)的處理。

（六）護理部應(yīng)定期在全院護士長會上總結(jié)，分析并制度相應(yīng)的措施，對全年無投訴的科室給予表揚及獎勵。

附1：緊急封存病歷的程序：

1.患者及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)護人員應(yīng)及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進行病歷封存。

2.若發(fā)生節(jié)假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。3.封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時，必須有醫(yī)患雙方在場。

4.封存方法：將病歷轉(zhuǎn)裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。

十六、手術(shù)安全核查制度

（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前，手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

（二）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的腕帶以便核查。

（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

（五）實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。

1.麻醉實施前：依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。2.手術(shù)開始前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3.患者離開手術(shù)室前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

4.三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽字。

（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不可提前填寫表格。

（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病例中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。

（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

（十）醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本部門手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

十七、護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入制度

（一）護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護理新手段。

（二）護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)分級：按該項項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、院級。

（三）護理部按照醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度要求，制定護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度并組織實施。

（四）由護理科技創(chuàng)新小組對護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣，實施科學和有效的管理。

（五）護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入的必備條件：

1.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。3.以開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種醫(yī)療設(shè)備、藥品須符合相關(guān)規(guī)定要求，具有相應(yīng)的資質(zhì)證件，資質(zhì)證件不全者不得在新項目中使用。4.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目不得違背倫理道德標準。

（六）申報流程：由護理人員填寫申報審批表，經(jīng)科護士長及科主任簽署意見后報護理部，護理部科技創(chuàng)新小組組織成員對該項目的先進性、科學性、可行性以及實施的安全性、有效性、效益型進行科學論證評估，再報醫(yī)院審批。

（七）批準后的護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)必須按計劃實施，實施前后要遵守操作流程，應(yīng)告知患者本人，嚴格遵守知情同意原則。

（八）護理部科技創(chuàng)新小組定期對立新項目進行檢查考核，新項目負責人應(yīng)定期上交新項目

實施情況的書面報告。

（九）在臨床應(yīng)用新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，護理部科技創(chuàng)新小組應(yīng)組織相關(guān)人員及時制定新的護理常規(guī)及操作流程。

（十）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。

第二篇：1、十七護理項核心制度

十七項護理核心制度

目錄

1、護理執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)準入管理制度????????????1

2、護理質(zhì)量管理制度??????????????????3

3、病房管理制度????????????????????4

4、搶救工作制度????????????????????5

5、分級護理制度??????????????????????6

6、護理交接班制度 ??????????????????8

7、查對制度??????????????????????9

8、給藥制度 ?????????????????????12

9、護理查房制度 ???????????????????13

10、患者健康教育制度?????????????????14

11、護理會診制度???????????????????15

12、消毒隔離管理制度?????????????????16

13、護理安全管理制度?????????????????20

14、護理缺陷報告、討論分析和管理制度?????????21

15、術(shù)前患者訪視制度?????????????????22

16、護理文件管理制度?????????????????23

17、護理病歷討論制度?????????????????24

一、護理執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)準入管理制度

為了貫徹《護士條例》，維護護士的合法權(quán)益，規(guī)范護理行為，保障醫(yī)療安全和人體健康，制定本管理規(guī)定。在我單位從事護理活動，必須經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，依法具備護士執(zhí)業(yè)資格者，方可從事護理活動。

（一）護士執(zhí)業(yè)注冊管理

1、執(zhí)業(yè)注冊及取得護士執(zhí)業(yè)證書。(1)具有完全民事行為能力。

在中等職業(yè)學校、高等學校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護理、助產(chǎn)專業(yè)課程學習，包括在教學、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應(yīng)學歷證書。(2)通過國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試。(3)符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準。

(4)申請護士執(zhí)業(yè)注冊的，必須具備上述條件，經(jīng)擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門審核后做出決定，準予注冊，并發(fā)給護士執(zhí)業(yè)證書。

(5)護士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。

2、護士變更執(zhí)業(yè)注冊。

1）凡調(diào)入我單位的護士必須在執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)。2）調(diào)入后必須及時申請護士變更執(zhí)業(yè)注冊。3）凡符合法定條件、標準的，行政機關(guān)依法變更。

4）變更執(zhí)業(yè)注冊前同未注冊護士資質(zhì)，不能獨立從事護理活動。

3、延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊。

1）護士執(zhí)業(yè)注冊有效期滿，需繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當在執(zhí)業(yè)有效期屆滿前30日向市衛(wèi)生廳（局）提出申請。

2）護士延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊條件主要是《護士條例》第七條、第八條規(guī)定的條件。3）衛(wèi)生行政部門經(jīng)審查，認為符合條例規(guī)定條件的，準許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)5年。

4、注銷護士執(zhí)業(yè)注冊：依據(jù)《護士條例》第十條規(guī)定。

二、護理質(zhì)量管理制度

為了不斷提升護理質(zhì)量，提高護理管理水平，進一步完善護理質(zhì)量管理制度，最大限度保障患者權(quán)益及護理安全，特制定本制度：

1、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。

2、科內(nèi)明確各班護理人員職責，認真履行自己的崗位職能。

3、由于個人過失造成的護理差錯，要求當事人和護士長深刻檢查找出根源，提出改正措施，以文字形式上報護理部。護理部視情節(jié)影響給予不同程度的處罰。

4、發(fā)生護理差錯的科室，護士長要及時組織科室人員進行討論，制定有力措施。

5、發(fā)生護理差錯及糾紛的科室或個人，對其影響惡劣的取消本人及護士長當年評優(yōu)資格。

6、每月行政查房、業(yè)務(wù)查房各一次，不定期夜查房。凡在以上查房中查出的問題，護理部會及時反饋給相關(guān)科室和個人，護士長要及時提出整改措施并以書面形式上報護理部。

7、對存在問題的科室和個人，護理部、科室要加強教育引導，并作為重要檢查考核對象，跟蹤工作動態(tài)。

三、病房管理制度

1、病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。

2、定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識，做好病員思想、生活管理等工作。

3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得任意擺動。

5、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

6、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內(nèi)不準吸煙。

7、病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收回。

8、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

9、定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。

10、病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。

四、搶救工作制度

1、搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速給予解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

3、醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士需復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。事后及時補記，記錄原始時間。

4、各種急救藥物、輸液、輸血、空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。

5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。

6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。

7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科。

五、分級護理制度

病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護理級別，下達醫(yī)囑，護理級別可分為一、二、三級及特級護理，并作出標記。

特級護理，適用于病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者、重癥監(jiān)護者、各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者、使用呼吸機輔助呼吸或?qū)嵤┻B續(xù)性腎臟替代治療并需要嚴密監(jiān)護的患者。

護理要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，準確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

一級護理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者、手術(shù)后或治療期間需嚴格臥床的患者、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

護理要點：

1、每小時巡視患者，觀察病情變化；

2、根據(jù)病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確實施治療、給藥措施；

4、正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，實施安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導。

二級護理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者、生活部分自理的患者。

護理要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關(guān)的健康指導。

三級護理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護理要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關(guān)的健康指導。

六、護理交接班制度

1、值班人員堅守崗位，履行職責，保證各種治療護理工作準確及時進行。

2、按時交接班，提前5—10分鐘接班，點清后方可下班。

3、值班人員交班前一定要完成本班工作。

4、遇特殊情況詳細交班，白班為夜班做好準備，如被褥、藥品、材料等。

5、物品交接不清時要查清，交接時不清則交班人負責，必須面對面，交班是工作職責。

6、交班過程中交病人總數(shù)、病人情況、手術(shù)人數(shù)、分娩人數(shù)、新入院人數(shù)、準備手術(shù)病人、工作執(zhí)行情況等，必須床頭交接班。

7、交接班要清點各種藥品、儀器。

8、交班前要清理治療室、護理站、值班室衛(wèi)生，不清潔則接班者拒絕接班。

七、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、執(zhí)行醫(yī)囑須嚴格執(zhí)行“三查八對”。

2、處理醫(yī)囑前應(yīng)查對醫(yī)囑的床號、姓名、內(nèi)容、用法和醫(yī)生簽名。

3、對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)有關(guān)醫(yī)生核對無誤后，方可執(zhí)行。

4、危重病人搶救時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。對搶救中用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對無誤，醫(yī)囑補寫完畢后，視情況保存或棄去。

5、醫(yī)囑執(zhí)行后，護士要再次核對后簽全名、執(zhí)行時間。

6、醫(yī)囑查對工作須班班進行，參加人員至少兩人或兩人以上，在醫(yī)囑查對登記本上將查對情況進行記錄并簽全名。

7、醫(yī)囑重整后需經(jīng)另一人查對無誤后，方可執(zhí)行。

8、護士長負責督查每日的醫(yī)囑查對工作，每周至少組織一次科室全部醫(yī)囑查對工作，對工作中存在的失誤進行認真分析，提出整改措施，并在醫(yī)囑查對本上記錄。

（二）輸血查對制度

一、輸血標本采集查對

（1）護士接到輸血申請單后，將醫(yī)囑與輸血單上各項信息進行二人核對，確保無誤后方可采血。

（2）采集血標本前須核對病人、輸血申請單及試管上的各項信息，確保無誤。

（3）血標本采集完畢后，將血標本、輸血申請單、病人再次進 9

行雙人核對，確保無誤后送血庫做交叉配血試驗，并簽采集者全名。

（4）同時有二名以上病人需采集血標本時，要嚴格遵守“一次一人”的原則，逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名病人的血標本。

（5）血標本與輸血申請單由護理人員同時送交化驗室，雙方進行逐項核對。

二、取血查對

取血和發(fā)血的雙方須將輸血申請單與血袋標簽及血液質(zhì)量進行共同檢查核對，內(nèi)容為：

（1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無滲漏。（2）查輸血申請單與血袋標簽上血型（包括ABO、RH）、血量、獻血編號是否一致，交叉試驗有無凝集。

（3）查病人的床號、姓名、性別、住院號、血型、血液制品種類。

（4）查對無誤后，取血者及發(fā)血者簽全名及取血時間。

三、輸血查對

（1）嚴格執(zhí)行三查八對制度。三查：查血液的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好。八對：姓名、床號、住院號、獻血編號、血型、交叉試驗結(jié)果、血液種類、劑量。

（2）輸血前由兩名護士（夜間一人當班與值班醫(yī)生）嚴格查對輸血申請單及血袋標簽上的各項內(nèi)容，準確無誤方可輸血。

（3）到病人床邊再次雙人核對病人的床號、姓名、性別、血型等，確認與輸血申請單相符。

（4）輸血完畢應(yīng)保留血袋，將血袋送血庫保存24小時，以備必要時送檢查對。

（三）手術(shù)查對制度

1、進病房接病人時、進手術(shù)室前、進手術(shù)間后，交接的雙方護士及巡回護士，分別依據(jù)手術(shù)通知單、病歷及腕帶核對病人科室、姓名、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)房間號、術(shù)前用藥等，確認無誤。

2、巡回護士查對手術(shù)名稱、病人血型、交叉試驗結(jié)果、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等，確認無誤。

3、器械護士查對無菌包名稱、效期、包裝及無菌包內(nèi)的滅菌指 示卡和手術(shù)器械是否齊全、合格。

4、在術(shù)前、術(shù)中關(guān)閉深部組織與體腔前后及術(shù)畢時，器械護士須與巡回護士共同核對所有敷料和器械數(shù)目，核實后登記。

5、術(shù)中需增減器械、縫針等用物時，器械護士須與巡回護士認真清點，及時記錄。

6、手術(shù)取下的標本，器械護士與術(shù)者核對無誤后送病理。

八、給藥制度

1、通過各種途徑進行藥物治療必須嚴格進行“三查八對”，并在相應(yīng)的醫(yī)囑單上簽全名。

2、備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質(zhì)量、有效期和批號。水劑、片劑注意有無變質(zhì)；藥瓶、針劑有無裂痕；液體有無瓶口松動、渾濁、漏液等。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、備藥完畢須經(jīng)第二人核對無誤后方可使用。

4、易過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細核對有無過敏史，是否做過過敏試驗。

5、使用毒、麻、精神藥物時，要經(jīng)過雙人反復(fù)核對，用后保留藥瓶。

6、給多種藥物時，要查對有無配伍禁忌。

7、執(zhí)行藥療時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清核對無誤，經(jīng)解釋取得病人理解后，方可執(zhí)行。

九、護理查房制度

1、嚴格按護理級別巡視病人。

2、巡視過程中要嚴密觀察患者生命體征的變化。術(shù)后及分娩患者要仔細觀察刀口、出血及各種管道情況并做好記錄。長期臥床病人應(yīng)做好基礎(chǔ)護理以防壓瘡。

3、每日下午下班前護士長必須帶領(lǐng)當班護士全面統(tǒng)一巡視病房。查房過程中應(yīng)檢查護理工作完成情況、向患者宣教住院相關(guān)知識，如：用藥、飲食、活動、體位、政策、制度、母乳喂養(yǎng)知識宣教等知識，聽取患者意見及建議不斷提高護理質(zhì)量。

4、產(chǎn)房、手術(shù)室護士長要每周組織1-2名護士進病房聽取患者意見以改進科室工作并有記錄。

5、護理部利用護理查房檢查考評此制度落實情況。對執(zhí)行不到位的科室追究本科護士長職責。

十、患者健康教育制度

（一）健康宣教制度

1、護理人員要開展衛(wèi)生宣教工作，以利于防病治病。

2、健康宣教內(nèi)容包括：一般衛(wèi)生知識（個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生），常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，簡單的急救知識。

3、健康宣教應(yīng)列入出入院介紹內(nèi)容，可以個別指導或集體講解，也可利用黑板宣傳欄進行文字宣傳。

4、可將各種宣傳資料匯編成冊，并使宣傳工作形成制度，認真落實。

（二）衛(wèi)生宣教制度

1、對門診候診的病人及陪同家屬，可以黑板報宣傳欄等形式宣傳身體保健和預(yù)防疾病的知識，定期更換內(nèi)容。

2、對入院時的病人及陪同家屬，介紹住院規(guī)定，醫(yī)院環(huán)境，了解病人及家屬對住院治療的思想情況，針對具體問題進行解釋。

3、對住院期間病人及陪同家屬可以口頭形式（個別談話 咨詢 講座 座談會），文字形式（標語 小冊子 宣傳欄 黑板報 報刊 雜志 書籍等）介紹有關(guān)疾病知識，療養(yǎng)方法及自身護理知識。

4、對出院的病人，根據(jù)病情進行衛(wèi)生指導，介紹出院后有關(guān)注意事項，如飲食、休息、治療、復(fù)診、衛(wèi)生常識等，必要時寫出文字說明交給病人，另外要教給病人康復(fù)和功能重建的鍛煉方法，家庭常用的護理知識與技術(shù)，甚至一些急救技術(shù)等。

十一、護理會診制度

1、對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出申請。

2、填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好，護士長簽字，電話通知護理部質(zhì)控組。

3、護理部負責會診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關(guān)護理人員進行護理會診。

4、會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。

5、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

6、參加護理會診的人員由?？谱o士或護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。

7、所填護理會診單由護理部存檔。

十二、消毒隔離管理制度

（一）治療室消毒隔離制度

1、保持室內(nèi)清潔，完成一項工作后要及時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不準在室內(nèi)逗留。

2、無菌物品應(yīng)注明滅菌日期和有效期，并在有效期內(nèi)使用。超過一周重新滅菌，每天由供應(yīng)室下收下送。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

4、消毒瓶每周一、四更換二次，消毒液每天更換，無菌干罐每4小時更換一次。

5、用過的一次性物品，按規(guī)定處理后由專門人員取走。

6、無菌物品全部高壓滅菌，棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

7、每日紫外線（或空氣消毒機）消毒二次，每次1小時，并登記簽名。室內(nèi)地面、操作臺每天用消毒液擦拭2次，每月進行一次空氣細菌培養(yǎng)。

（二）分娩室消毒隔離制度

1、進入分娩室必須戴好口罩、帽子、更換拖鞋、衣服，有事外 出必須更換外出衣和鞋。

2、一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，每日、每周、每月、定點、定人、定時要求做好清潔衛(wèi)生工作。

3、配備空氣消毒裝置，每天二次對空氣、地面、物體表面進行 16

清潔或消毒，地面濕式清掃。產(chǎn)婦分娩后及時清掃地面、臺面和儀器表面等，遇有體液、血液污染隨時消毒。

4、有菌區(qū)，無菌區(qū)標名醒目，各種儀器必須擦洗干凈，擦干上油，用高壓蒸汽消毒后方可使用，消毒物品注明消毒日期，有效期不超過一周，分娩室的器械、敷料、產(chǎn)包、空氣，每月做到細菌培養(yǎng)一次，培養(yǎng)結(jié)果達標并有化驗單。

5、刷手間要臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式，手刷一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科手消毒方法刷手。

6、分娩室的一切生物垃圾一律焚燒。

7、嚴格遵守無菌操作原則，對患者或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求。

（三）換藥室消毒隔離制度

1、凡進入換藥室的工作人員必須穿戴工作衣、帽、口罩。

2、嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。

3、除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期及有效日期，無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）現(xiàn)用現(xiàn)配。

4、無菌缸每周消毒兩次。

5、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

6、特殊感染用物不得在換藥室處理。

7、醫(yī)療垃圾按有關(guān)規(guī)定處理。

8、換藥室每日用紫外線照射或空氣消毒機消毒兩次，每次1小

時，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。

9、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

（四）手術(shù)室消毒隔離制度

1、手術(shù)室入口處設(shè)過渡清潔區(qū)，手術(shù)室拖鞋和私人鞋，外出鞋應(yīng)分別存放，入口處設(shè)消毒墊，定期消毒更換。

2、手術(shù)室布局應(yīng)符合消毒無菌原則。

3、進入手術(shù)室必須更換拖鞋、衣帽，貼身衣服及衣袖不得外露，有事外出要更換外出衣、鞋。

4、一切清潔工作應(yīng)濕式打掃，各手術(shù)間物體表面及地面每日晨 用消毒液擦試，每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)1-2次，并做記錄和結(jié)果。

5、所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變?yōu)楹谏?，表示該物品已?jīng)滅菌，每個包內(nèi)應(yīng)放132指示卡，該卡滅菌后均變?yōu)楹谏?/p>

6、嚴格控制參觀人數(shù)，參觀者不可任意進入其他手術(shù)間和無菌儲藏室。

7、凡做大面積的清創(chuàng)術(shù)，應(yīng)盡量縮小污染范圍，術(shù)后進行嚴格的消毒處理。

8、凡手術(shù)中切除的壞死組織、污染物，應(yīng)立即從污染通道送出手術(shù)間。

9、手術(shù)所需的鹽水，必須是無菌生理鹽水，嚴禁使用自制藥液。

（五）注射室消毒隔離制度

1、保持室內(nèi)清潔，操作時洗手，穿好工作服、戴帽子、口罩。

2、無菌物品應(yīng)注明滅菌日期和有效期，并在有效期內(nèi)使用。超過一周重新滅菌，每天由供應(yīng)室下收下送。

3、用過的一次性物品，按規(guī)定處理后由專門人員取走。

4、消毒瓶每周一、四更換二次，無菌干罐每4小時更換一次。

5、無菌物品全部高壓滅菌，在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

6、每日紫外線（或空氣消毒機）消毒二次，每次1小時，并登記簽名。室內(nèi)地面、操作臺每天用消毒液擦拭2次，每月進行一次空氣細菌培養(yǎng)。

十三、護理安全管理制度

1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

2、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對、護士長每周對本周醫(yī)囑總查對一次并登記、簽名。

3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，由藥房統(tǒng)一管理。

4、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

5、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，（也可以按封閉管理要求對搶救車實行封閉管理)，無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

6、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

7、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。

8、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

9、工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

10、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

十四、護理缺陷報告、討論分析和管理制度

1、各科室建立護理缺陷登記本。

2、發(fā)生護理缺陷后，要積極采取補救措施，以減少其造成的不良后果，并將風險降到最低程度。

3、當事人處理完護理缺陷后，即刻向本科室護士長匯報，護士長在規(guī)定時間內(nèi)上報護理部。

4、護士長按照發(fā)生護理缺陷程度，組織護理人員進行討論、分析，提出處理意見和改進措施。

5、護理部定期召開護士長會議，做好信息反饋。

6、對漏報、瞞報的科室或個人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。

十五、術(shù)前患者訪視制度

手術(shù)前一日由巡回護士去病房看望病人。

1、了解病人的情況

①一般情況：生命體征、身高、體重、有無感染癥、有無運動障礙、有無過敏或特殊體制、有無假牙及隱形眼鏡，女性是否在月經(jīng)期，病房的安靜程度等。

②病史：包括現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史。

③其它生活習慣（吸煙量、飲酒量）、生活史、社會背景（職業(yè)、社會地位等）、性格；接受手術(shù)的態(tài)度，對醫(yī)療的協(xié)助程度。

2、與病人會面，進行心理溝通，解除患者的焦慮。①確認患者，自我介紹，說明訪問的目的。

②說明從進入手術(shù)室到離開手術(shù)室的大體過程，手術(shù)時的體位等。

③詢問患者的不安和擔心的事情。④給予病人鼓勵的話語。

⑤與患者會面的同時，對一般狀態(tài)進行觀察，以便確認患者有無口唇、甲床、皮膚顏色的改變，有無聽力、語言的障礙。

3、訪問結(jié)束回到手術(shù)室后，根據(jù)所獲得的患者資料，與其他護士共同討論，制定護理計劃。

十六、護理文件管理制度

1、醫(yī)療護理文件應(yīng)由護士長根據(jù)標準要求進行檢查和管理質(zhì)控，護士長不在時由主班護士嚴守職責管理。各班護士均要按護理部下發(fā)的標準進行簽字及書寫記錄。

2、病人住院期間的醫(yī)療護理文件，要求定點存放。病歷中各種表格均要按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后及時歸回病歷車。

3、病人不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外），外出會診或轉(zhuǎn)院時，只能攜帶病歷摘要。

4、病人出院或死亡，病歷須按規(guī)定順序排列整齊，整理完畢質(zhì)控合格后交病案室保管。

十七、護理病歷討論制度

1、目標

以適應(yīng)護理學科發(fā)展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，促進護理質(zhì)量的提高，以適應(yīng)護理學科發(fā)展的需要。

2、適應(yīng)范圍

護理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問題，危重病人護理，急救病人的搶救配合與護理，特大、復(fù)雜手術(shù)病人的手術(shù)期護理。

3、要求

（1）各科必須嚴格執(zhí)行病歷討論制度。

（2）凡遇到危重、疑難等病例，病區(qū)護士長應(yīng)及時組織科內(nèi)護士進行科內(nèi)護理病例討論，并有記錄可查。

（3）全院護理病例討論由病區(qū)護士長提出并確定討論時間，由護理部組織相應(yīng)科室的護理專家參加。

（4）急診護理病例討論應(yīng)在24小時內(nèi)完成。

（5）護理病例討論時，護理人員必須認真負責，由病區(qū)護士長主持，責任護士詳細介紹病人的情況、已采取的護理措施、目前存在的問題等，參與護理病例討論人員在給病人做完護理體查后，針對病人的情況對已實施的護理措施加以評價，對需解決的問題用科學的護理理論予以解釋并提出意見、建議、需要注意的事情以及經(jīng)驗教訓等。（6）各科室至少每個月進行護理病例討論一次。

（7）護理部定期檢查落實情況，檢查結(jié)果與科室護理質(zhì)量掛鉤.

第三篇：十七項核心制度文檔

十七項核心制度口訣：交會三分手技術(shù)，知首查疑危病死。

一、交會三分手技術(shù)

1、交接班制度

2、會診制度

3、三級醫(yī)師查房制度

4、分級護理制度

5、手術(shù)分級管理制度

6、手術(shù)安全核查制度

7、手術(shù)風險評估制度

8、醫(yī)療技術(shù)準入管理制度

9、術(shù)前病例討論制度

二、知首查疑危病死

10、知情告知制度

11、首診負責制度

12、查對制度

13、疑難病例討論制度

14、危重病人搶救制度

15、病歷書寫管理制度及書寫規(guī)范細則

16、死亡病例討論制度

17、臨床輸血管理制度

第四篇：十七項醫(yī)療核心制度

十七項醫(yī)療核心制度

1、首診醫(yī)師負責制度

2、三級查房制度

3、值班、交接班制度

4、分級護理制度

5、病歷書寫及病歷管理制度

6、查對制度

7、會診制度

8、疑難危重病案討論制度

9、危重癥搶救制度

10、手術(shù)分級管理與審批制度

11、術(shù)前討論制度

12、手術(shù)安全核查制度

13、醫(yī)療技術(shù)準入制度

14、差錯事故登記制度

15、死亡討論制度

16、臨床用血管理制度

17、醫(yī)患溝通制度

第五篇：醫(yī)院感染管理十七項核心制度DOC

醫(yī)院感染管理十七項核心制度

一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責任制度

一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長：護士長，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護士：一名護師組成，在科主任領(lǐng)導下開展工作。

二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責

1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負責組織實施。

2、持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報卡”上報醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。

4、負責監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物

的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

5、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標準預(yù)防各項措施。

6、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，符合有關(guān)標準要求。

7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓。

8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。

三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標準預(yù)防等各項規(guī)章制度。

2、按照衛(wèi)生部<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則>相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時送檢病原學及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。

4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按<傳染病防治法>的規(guī)定上報；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。

5、正確進行各項技術(shù)操作，掌握自我防護知識，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。

6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。

7、做好病人及陪護人員的衛(wèi)生宣教工作。

二、醫(yī)院感染培訓制度

1、醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓后方可上崗；平時應(yīng)加強自身業(yè)務(wù)學習，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。

2、對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識和專業(yè)知識培訓，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。

3、每年進行1-2次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識講座；對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓；對新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的崗前教育。

4、每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊》，傳達上級反映示和有關(guān)會議內(nèi)容，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗，舉辦知識講座。

三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度

1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時、完整地填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》。

2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結(jié)果，進行前瞻性全面綜合性監(jiān)測的指導，及時發(fā)現(xiàn)危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。

3、每年開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報率應(yīng)低于20%。

4、模索目標性監(jiān)測方法，將有關(guān)資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。

四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度

(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制

1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報送醫(yī)院感染管理科。

2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。

(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科接到報告后應(yīng)立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。

2、經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果者)醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)。

3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)》要求進行報告。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告和處理。

5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應(yīng)嚴格遵循標準預(yù)防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。

(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：

1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為：

(1)證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學檢查。

(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。

(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當?shù)闹委煟M行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接受新病人。

(5)分析調(diào)查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。

(6)寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度

1、醫(yī)院院長領(lǐng)導的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。

2、醫(yī)院藥事管理委員會負責臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進藥質(zhì)量，嚴格控制不良反應(yīng)明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。

3、制定本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》并督促臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行。

4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。

5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。

6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。

六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制

度

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，本科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理等部門，并在感染管理科指導下查找感染源各引起感染的因素，進行流行病學調(diào)查處理，參與制定并落實有效的控制措施，包括對病人作適當?shù)闹委?，進行正確的消毒處理必要時隔離病人甚至暫停接收新病人等；

2、發(fā)生2例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報醫(yī)院管理科；

3、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，按照<<中華人民共和國傳染病防治法>>和<<國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案>>的規(guī)定進行報告和處理。

七、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度

1、定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。

2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測一次。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。

3、對消毒、滅菌物品應(yīng)進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學監(jiān)測；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監(jiān)測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。

5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物監(jiān)測。

6、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進行日常監(jiān)測外，每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測。

7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進行生物學監(jiān)測，細菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

8、各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手，每季度監(jiān)測一次。

9、醫(yī)院感染管理專職人員定期對醫(yī)院感染控制的重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

八、消毒隔離制度

1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。

2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開的原則。

3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國家衛(wèi)生標準。

4、醫(yī)院必須配備適量的流動水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風設(shè)施。ICU、感染疾病科等重點部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。

5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。

6、醫(yī)務(wù)人員樹立標準預(yù)防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。

7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。

8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

9、室內(nèi)保持良好通風，空氣、物表、地面按規(guī)定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行終末消毒處理。

10、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

九、消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2、醫(yī)院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專人負責建立登記帳冊，資料齊全。

3、醫(yī)療采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。

4、醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。

5、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次。

6、各臨床科室應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。

7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門統(tǒng)一招標，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。

2、科室開展新項目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長批準后由采購部門集中辦理。

3、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造許可證》/《醫(yī)療器械注冊登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。進口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》(進口)，購買前必須索取上述證件。

4、醫(yī)療器械科必須對每次購置的產(chǎn)品進行質(zhì)量驗收，定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標識。

5、醫(yī)療器械科需有專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗。

6、一次性使用的無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。

7、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時報告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理科，以采取相應(yīng)處理措施。

8、各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時處理。

9、全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫(yī)療用品均由供應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置身，供應(yīng)室不得回收廢棄物。

10、一次性血液透析器、介入導管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置。

11、醫(yī)院感染管理科定期對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理進行監(jiān)督檢查。加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。

十一、手衛(wèi)生管理制度

1、醫(yī)院感染管理科須指導并督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對醫(yī)院職工開展全員性培訓，增強預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。

2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應(yīng)當保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等，同時應(yīng)避免二次污染。

3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺的數(shù)量設(shè)置，不當少于手術(shù)間的數(shù)量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當一用一滅菌或者一次性使用，洗水池應(yīng)當每日清潔。

4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關(guān)部門在診療過程中，應(yīng)使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。

5、選用的手消毒劑應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當干燥、并保持無菌。

十二、無菌技術(shù)操作規(guī)范

1、進行無菌操作時應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。

2、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應(yīng)有明顯標記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。

3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

4、持無菌容器時，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24小時應(yīng)重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。

5、使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。

6、為病人手術(shù)、治療換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時放相應(yīng)容器內(nèi)按規(guī)定處置。

7、接觸破傷風、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應(yīng)放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

十三、生物安全管理制度

1、微生物實驗室建筑符合國家生物安全實驗室建筑技術(shù)規(guī)范。

2、生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應(yīng)。

3、實驗室負責人為實驗室生物安全第一責任人。

4、采集及運輸病原微生物時必須符合衛(wèi)生部《病原微生物安全管理條例》之規(guī)定。

5、實驗室工作人員操作時必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護用品，作好安全防護工作。

6、廢棄的微生物標本等各種實驗室廢棄物應(yīng)及時在實驗室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。

7、醫(yī)院感染管理科負責對實驗室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。

8、如發(fā)生病原微生物擴散或?qū)嶒炇腋腥緯r，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報院領(lǐng)導。

十四、醫(yī)療廢物管理制度

1、認真貫徹、實施國務(wù)院《醫(yī)院廢物管理條理》及衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理。

2、醫(yī)療廢物實行分類(五類)袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴禁與生活垃圾混放。

3、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物容器外表應(yīng)當有警示標識，不得使用滲漏的容器。

4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當及時封口。容器外表污染時，應(yīng)增加一層包裝。

5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。

6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時定點回收，并嚴格交接登記，定點存放，由省、市衛(wèi)生行政部門指定的單位回收。

7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應(yīng)就地用消毒液消毒后方可排入下水道。

8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。

9、檢驗科病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)在科室進行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。

10、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。

11、醫(yī)院污水排放標準執(zhí)行國家《污水排放標準》。按規(guī)定進行檢測，記錄準確，資料完整。

12、對從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員進行培訓，并配備必要的防護用品，定期健康檢查。

13、醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理。

十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度

1、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理工作應(yīng)當遵照標準預(yù)防原則，做好自我防護。

2、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換。

3、診療、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣或圍裙。

4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手，并按要求進行手消毒。

5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。

6、認真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。

7、高?？剖裔t(yī)務(wù)人員定期體檢和預(yù)防接種，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性疾病細菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實施相應(yīng)的處理措施，并報告醫(yī)院感染管理科。

8、醫(yī)院感染管理科負責對職業(yè)暴露情況進行詳細登記。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費用。

9、醫(yī)院感染管理科負責對全院職工進行職業(yè)暴露與防護知識培訓。

附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當立即實施以下處理措施：

1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。

3、傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

4、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙肝病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)與24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。

十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評制度

1、各科室根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《安徽省實施<醫(yī)院感染管理辦法>細則》等到各項規(guī)范，制定本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理制度，并組織落實.2、各臨床醫(yī)師認真填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》，及時、準確、無漏項。監(jiān)控率達100%。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人，經(jīng)治醫(yī)生及時填寫《醫(yī)院感染病倒報告卡》，于24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染科。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應(yīng)立即報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染漏報率≤20%，醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%。

4、手術(shù)病人無菌切口感染率控制在0.5%以下。

5、抗菌藥物臨床應(yīng)用符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨床標本送檢率達50%以上。

6、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達100%，一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率達100%。

7、一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，質(zhì)量符合要求。用后進行無害化處理。

8、口腔、內(nèi)鏡器械消毒滅菌應(yīng)嚴格按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)范要求執(zhí)行。

9、醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴格登記交接，不得外流。

10、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、口腔科、感染疾病科、供應(yīng)室、血液透析室等重點部門要制定各自相關(guān)的消毒隔離制度，并嚴格落實，按規(guī)定定期對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、紫外線燈管強度等進行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標準。

11、參加醫(yī)院感染知識培訓，增強預(yù)防與控制醫(yī)院感染的意識。

12、專職人員定期或不定期檢查醫(yī)院感染管理各項制度的落實情況。特別是對重點部門的檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施加以解決。

13、相關(guān)職能部門把對臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質(zhì)量管理及年終綜合目標考核范疇。

十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度（略）