第一篇：病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(答案)

資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院 病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題

科別：

姓名：

考試時(shí)間：

得分：

一、填空題（10小題，每題2分，每空1分，共計(jì)20分）

1、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》自2002年（9月1日）起施行，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）自2010年（3月1日）起施行，衛(wèi)生部《電子病歷書寫基本規(guī)范》自2010年4月1日起施行。

2、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料（客觀、真實(shí)、完整），嚴(yán)禁任何人（涂改、偽造、隱匿）、銷毀、搶奪、竊取病歷。

3、門（急）診病歷保存時(shí)間不少于（15年），住院病歷保存時(shí)間不少于（30年）。

4、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印、復(fù)制的病歷資料為客觀性病歷資料包括：門診病歷、急診病歷和住院病歷中的（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（特殊操作、特殊治療、介入治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、（出院記錄）。

5、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）規(guī)定病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行（歸納、分析、整理）形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為，病歷書寫應(yīng)當(dāng)（客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范）。

6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩蓋或去除原來的字跡，（上級(jí)醫(yī)務(wù)人員）有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

7、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、（24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄），均需在（24小時(shí)內(nèi)）完成。

8、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、（主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況）、伴隨癥狀、（發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果）、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

9、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、（死亡）時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、（死亡原因、死亡診斷），醫(yī)師簽名等。

10、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，首次病程記錄的內(nèi)容包括（病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃）等，應(yīng)當(dāng)在患者入院（8）小時(shí)內(nèi)完成。

二、判斷題（10小題，每題2分，共計(jì)20分，正確打“+”，錯(cuò)誤“—”）

1、住院病歷只要在出院時(shí)補(bǔ)充完成就可以。

（—）

2、門診醫(yī)師在工作忙時(shí)可以不寫門診病歷。

（—）

3、下病危的病人在病程記錄中可以不寫搶救記錄和危重病討論記錄。

（—）

4、已完成錄入打印并簽名的電腦打印病歷可以修改。（—）

5、實(shí)習(xí)醫(yī)生和見習(xí)醫(yī)生可以書寫入院記錄。

（—）

6、入院記錄、出院記錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、輸血申請(qǐng)單、危重?。ㄋ劳觯┯懻撚涗浀染毶霞?jí)醫(yī)生審核簽字。

（+）

7、入院記錄中若疾病有漏診或未明確診斷，在住院期間若有補(bǔ)充或確診時(shí)，可以使用 “補(bǔ)充診斷”或“最后診斷”名稱，不必一律使用“修正診斷” 名稱。

（—）

8、對(duì)于重大手術(shù)可以先手術(shù)，允許在出院時(shí)補(bǔ)簽重大手術(shù)審批單。

（—）

9、輸血病歷中可以不要輸血申請(qǐng)單和輸血不良反應(yīng)回報(bào)單。

（—）

10、外科醫(yī)生可以在內(nèi)科病歷中查房簽字。

（—）

三、多選題（30小題，每題2分，共計(jì)60分，每小題有多個(gè)答案，將所選代號(hào)填入“（）”中，多答或少答不得分）

1、既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括有：（ABCD）A 既往一般健康狀況 B疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史 C手術(shù)外傷史、輸血史 D食物或藥物過敏史 E 女性的婚育史、月經(jīng)史

2、病情記錄中須另頁書寫的項(xiàng)目包括有：（ABCD）A 死亡記錄和死亡病例討論記錄 B 請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄 C 手術(shù)記錄和麻醉記錄 D 出院記錄 E 搶救記錄和輸血記錄

3、根據(jù)患者不同病情，及時(shí)書寫日常病程記錄，下列正確說法有：（ABCD）A 對(duì)醫(yī)囑告病危的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，至少每天一次，時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到小時(shí)、分鐘，病危患者的病情記錄每天應(yīng)有一次主治醫(yī)生簽名。

B 對(duì)醫(yī)囑告病重的患者，至少2天一次病程記錄。C 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

D 對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

E 入院三天內(nèi)的上級(jí)醫(yī)生查房記錄可以代替住院醫(yī)師書寫的日常病程記錄。

4、病歷中疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：（ABCD）A 討論日期、討論地點(diǎn) B 主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)

C 可以記錄主要人員與綜合意見想一致的發(fā)言意見 D主持人小結(jié)的討論綜合意見 E 每位人員的發(fā)言的詳細(xì)意見（意見分歧）

5、一左側(cè)股骨頭壞死合并高血壓（三期，極高危）、腦梗塞的患者在骨科住院行左側(cè)股骨頭置換術(shù)，其出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE）

A患者授權(quán)委托書和手術(shù)同意書 B 重大手術(shù)審批單 C術(shù)前討論記錄和術(shù)前小結(jié) D請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄 E 輸血前檢查單和輸血申請(qǐng)單

6、一高血壓腦出血的危重病人，在內(nèi)科住院7天后轉(zhuǎn)到外科行顱骨鉆孔減壓引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓進(jìn)行性加重，一月后繼續(xù)住院康復(fù)治療。該在床病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE）A 病危通知書和醫(yī)患溝通書 B 危重病搶救記錄和危重病例討論記錄

C內(nèi)科請(qǐng)外科和外科請(qǐng)康復(fù)科的請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄 D 術(shù)前討論記錄和術(shù)前小結(jié) E轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入）和階段小結(jié)

7、一重癥膽管炎（休克型）的病人急診術(shù)后10天死亡，出院病歷首頁填寫表明搶救3次，成功2次，失敗1次。該出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE）A 病危通知書和死亡通知書 B 居民死亡診斷證明書和尸檢告知書 C術(shù)前討論記錄、危重病例討論記錄 D 死亡病例討論記錄 E第一次搶救記錄、第二次搶救記錄和死亡搶救記錄

8、一車禍傷致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病腎病的病人，術(shù)前術(shù)中術(shù)后共出血4500毫升，住院期間累計(jì)輸過全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。該出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE）A 病危通知書、危重病搶救記錄和危重病例討論記錄 B重大手術(shù)審批單、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié) C大量輸血審批單 D請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄 E 階段小結(jié)（三次）

9、一剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹部切口感染治愈出院的病歷中，下列哪些說法是正確的：（ABCD）A首頁院感診斷填“腹部切口感染”

B入院記錄之修正診斷將原有疾病加上“腹部切口感染”

C 病程記錄中有診斷腹部切口感染的臨床依據(jù)和治療方案的記錄內(nèi)容 D 有腹部切口感染的院感報(bào)卡

E 首頁出院診斷之其他診斷填“腹部切口感染”

10、出院病歷先后排序正確的有哪幾組：（ACE）A 護(hù)理記錄-醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單—體溫單 B 體溫單-醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單—護(hù)理記錄

C 手術(shù)記錄-麻醉記錄-手術(shù)護(hù)理記錄-輸血記錄 D出院記錄-入院證-入院記錄-病程記錄—會(huì)診記錄

E 授權(quán)委托書—醫(yī)患溝通書—危重病通知書-死亡通知書-尸檢告知書

11、病危病重通知書告知的主要內(nèi)容包括有：（ABCDE）A疾病診斷

B病情的嚴(yán)重性和危及患者生命的并發(fā)癥

C醫(yī)護(hù)人員將采取的搶救措施

D患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見 E醫(yī)護(hù)人員陳述意見

12、醫(yī)患溝通談話主要內(nèi)容包括有：

（ABCDE）A 診療方案、醫(yī)療費(fèi)用及注意事項(xiàng)

B患者病情及病情變化、預(yù)后估計(jì)

C入院健康教育及注意事項(xiàng)，出院后的注意事項(xiàng)、隨訪聯(lián)系方式及內(nèi)容

D醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)和患者的權(quán)利和義務(wù)，基本醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，發(fā)生欠費(fèi)對(duì)患者治療的影響 E各種輔助檢查和醫(yī)療處置的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性和費(fèi)用（手術(shù)前談話和麻醉前談話，藥物使用和輸血的不良反應(yīng)及其特殊副作用）等

13、手術(shù)和特殊操作知情同意書的主要內(nèi)容包括：（ABCDE）A疾病介紹和治療建議（診斷、麻醉方式、手術(shù)方案等）

B手術(shù)和特殊操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 C 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 D患者知情選擇和簽字同意 E 醫(yī)生陳述意見和簽字

14、簽署手術(shù)知情同意書的特別注意事項(xiàng)有：

（ABCD）A在手術(shù)前完成手術(shù)知情同意書的填寫內(nèi)容，注意簽字的時(shí)效性

B患者和/或患者委托人同意簽字后醫(yī)生再簽字，注意簽字雙方的合法性

C 手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素做全面而重點(diǎn)交代，注意溝通的針對(duì)性 D 對(duì)手術(shù)預(yù)案（擬行手術(shù)方式、備選方案和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)策措施）做重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，注意溝通的靈活性和預(yù)見性

E 對(duì)于急診手術(shù)醫(yī)患雙方可以先手術(shù)后簽字

15、在病案室歸檔病歷中發(fā)現(xiàn)一重大手術(shù)病歷無重大手術(shù)審批單。具有下列哪些違法性：

（ABCDE）

A 違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)醫(yī)生履行告知義務(wù)和尊重患者知情同意權(quán)的規(guī)定，違反醫(yī)患溝通制度，醫(yī)生未盡到告知義務(wù)，未征得患方簽字同意

B 違反醫(yī)療事故處理?xiàng)l例有關(guān)未經(jīng)審核批準(zhǔn)擅自手術(shù)的規(guī)定

C違反手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)審批制度和各級(jí)人員崗位職責(zé)，無上級(jí)醫(yī)生、科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)逐級(jí)審核簽字

D 違反病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范，一票否決為不合格病歷

E 違反醫(yī)療質(zhì)量與安全管理有關(guān)規(guī)定，存在重大醫(yī)療安全隱患和醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)

16、某醫(yī)院一未取得執(zhí)業(yè)資格的見習(xí)醫(yī)生所書寫的住院病歷資料而無一處有上級(jí)醫(yī)師簽字。具有下列哪些違法性：（ABCDE）A 違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)院達(dá)標(biāo)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，有非法行醫(yī)行為，有一票否決情形 B 違反見習(xí)生管理制度和帶教制度，帶教醫(yī)生未履行帶教職責(zé)

C違反三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)生未履行職責(zé)，上級(jí)醫(yī)師未審核簽字 D病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范等核心制度，一票否決為不合格病歷

E違反醫(yī)囑制度、處方制度和查對(duì)制度，護(hù)理人員錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑，藥劑人員錯(cuò)誤執(zhí)行發(fā)藥

17、某醫(yī)院一急性心梗病人住院25小時(shí)突然死亡，家屬要求封存病歷時(shí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)生未書寫入院記錄和病程記錄，科室交接班記錄本無接班醫(yī)生（即管床醫(yī)生）簽字，只補(bǔ)記了搶救記錄、死亡記錄。違反了下列哪些核心制度：（ABCD）A 違反首診負(fù)責(zé)制度、病歷管理制度和病歷書寫規(guī)范，值班醫(yī)生8小時(shí)內(nèi)未書寫首次病程記錄，管床醫(yī)生未書寫入院記錄

B 違反交接班制度，管床的接班醫(yī)生未進(jìn)行交接班，未在交接班記錄本簽字

C違反三級(jí)醫(yī)師查房制度，無上級(jí)醫(yī)生沒有隨時(shí)查房，24小時(shí)內(nèi)無上級(jí)醫(yī)生查房記錄 D 違反危重病搶救制度和危重病討論制度，入院搶救超過24小時(shí)仍無搶救記錄和危重病討論記錄

E 違反死亡病歷討論制度，出院時(shí)無死亡討論記錄

18、下例那些一票否決為不合格病歷的項(xiàng)目有：（ABCD）A 首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者 B 搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見 C 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄

D 缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 E 主要診斷選擇錯(cuò)誤

19、下例那些不是一票否決為不合格病歷的項(xiàng)目有：（E）A患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無副主任以上醫(yī)師查房記錄 B 24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 C 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 D 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成 E 無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容 20、下例那些是病歷缺陷評(píng)價(jià)扣分的項(xiàng)目有：（ABCD）A 體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 B 無輔助檢查記錄

C ?？撇轶w記錄有缺陷

D 病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果 E 缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整

21、下例那些是不符合病歷書寫基本要求的項(xiàng)目有：（ABCDE）A 病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）B 字跡潦草、不易辨認(rèn) C未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫不 D 規(guī)范書寫 E 病歷中摹仿或替他人簽名

22、下例那些是出院記錄中非一票否決為不合格病歷的缺陷項(xiàng)目有：（ABCD）A 出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容

B 死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符或未寫明死亡原因 C 不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))D 無出院醫(yī)囑

E 出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄或無死亡討論記錄

23、下例那些是入院記錄中非一票否決為不合格病歷的缺陷項(xiàng)目有：（ABC）A主訴、現(xiàn)病史、?？撇轶w等描述有缺陷

B無主訴、無現(xiàn)病史、無既往史/家族史/個(gè)人史、無體格檢查等 C無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷 D由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄 E入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成

24、醫(yī)院對(duì)病歷開展四級(jí)質(zhì)量控制的項(xiàng)目有：（ABCE）A醫(yī)務(wù)人員的自我控制 B質(zhì)控員的控制 C科主任的控制 D 醫(yī)務(wù)科的控制 E病案管理委員會(huì)的控制

25、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)中,下列哪些是扣質(zhì)量分1分的項(xiàng)目:（ABCDE）A危急值未及時(shí)通知、報(bào)告 B帶教老師未及時(shí)修改、簽字

C 手術(shù)病人無術(shù)前小結(jié) D各種知情同意書無醫(yī)師或病人本人簽字 E不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄

26、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)中,下列哪些是扣30元的項(xiàng)目:（ABCDE）A住院死亡病歷在病人死亡后8天內(nèi)未歸檔 B 醫(yī)技科室報(bào)告不規(guī)范

C查房記錄書寫不規(guī)范 D對(duì)重要陽性檢查結(jié)果無記錄分析及處理記錄或復(fù)查 E未記錄重要的病情變化或重要的診療措施或更改重要醫(yī)囑的理由

27、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)中,下列哪些是扣30元的項(xiàng)目:（ABC）A上級(jí)醫(yī)師或科主任未糾正三處以上帶教老師未簽字

B科主任未及時(shí)組織疑難危重病例討論或術(shù)前討論、死亡病歷討論 C上級(jí)醫(yī)師或科主任未及時(shí)糾正不合理用藥或未及時(shí)調(diào)整治療方案 D對(duì)出現(xiàn)丙級(jí)病案科室的質(zhì)控負(fù)責(zé)人員 E遺失、銷毀或隱匿病歷

28、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)中,下列哪些不是扣30元的項(xiàng)目:（E）A入院證或病案首頁填寫不規(guī)范 B 未按規(guī)定時(shí)限及規(guī)范書寫病程記錄 C遺漏主要陽性體征、缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查記錄

D診斷名稱不規(guī)范或無修正診斷或無修正不簽名及書寫日期 E出院病歷未及時(shí)歸檔

29、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)中,下列哪些是月度獎(jiǎng)勵(lì)300元的項(xiàng)目:（ABC）A住院病歷質(zhì)量月度評(píng)比優(yōu)秀科室第二名 B住院病歷質(zhì)量月度評(píng)比優(yōu)秀醫(yī)生第二名 C住院病歷質(zhì)量月度評(píng)比優(yōu)秀醫(yī)生第一名 D住院病歷質(zhì)量月度評(píng)比優(yōu)秀科室第一名 E住院病歷質(zhì)量月度評(píng)比優(yōu)秀醫(yī)生第一名

30、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)中,下列哪些是可以進(jìn)行組織處理的項(xiàng)目:（ABCD）A有遺失或銷毀或隱匿病歷情形者 B一年內(nèi)出現(xiàn)2份及以上丙級(jí)病歷者 C一年內(nèi)歸檔病歷出現(xiàn)6份及以上乙級(jí)病歷者 D一年內(nèi)三個(gè)月病歷不達(dá)標(biāo)者 E在床運(yùn)行病歷出現(xiàn)6份及以上乙級(jí)病歷者

第二篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫規(guī)范與管理制度

1.病歷書寫規(guī)定

（1）病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫。

（2）病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見。

（3）新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。

（4）要求入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

（5）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，以紅墨水筆修改及簽名，修改三處以上應(yīng)重抄。

（6）病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次；對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（7）科間會(huì)診由邀請(qǐng)科室提出會(huì)診目的和要求，會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見并簽字，集體會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。

（8）手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)或討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄及術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄等均應(yīng)詳細(xì)手寫，手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，手術(shù)者必須修改、簽名。

（9）醫(yī)師輪換時(shí)，應(yīng)書寫交接班記錄。住院時(shí)間較長(zhǎng)的，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。（10）凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，必須書寫記錄，前者由主治醫(yī)師審查簽字，后者由科主任審查簽字。

（11）出院記錄于病員出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，除寫病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時(shí)間，死亡原因。上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。（12）凡有藥物過敏史，或皮試陽性者，應(yīng)在醫(yī)囑單及病歷首頁以紅筆注明禁用藥物名稱。

（13）病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)及頁數(shù)。

（14）化驗(yàn)單應(yīng)按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項(xiàng)目及名稱，檢查時(shí)間。其他報(bào)告單另用紙粘貼。

（15）各科要認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)，作好檢查記錄，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

2.病房病歷管理規(guī)定

（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案科，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。

（2）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補(bǔ)貼。

（3）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。

（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。

（6）病歷封存的處理程序：

患方提出病歷封存→報(bào)投訴辦公室

封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場(chǎng)→雙方簽字封存。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場(chǎng)→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）

封存的病歷由投訴辦公室保存。3.歸檔病歷管理規(guī)定

（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（2）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

（3）病案只限于臨床、教學(xué)、科研人員借閱，須本人申請(qǐng)，科主任同意，質(zhì)管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。

（4）病歷裝訂時(shí)要認(rèn)真檢查，首頁填寫有漏項(xiàng)的、疾病診斷不符合ICD-

10、有缺頁、沒有按要求書寫或書寫不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補(bǔ)充或書寫。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯(cuò)：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。②無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾?。ㄊ中g(shù)）分類編碼書寫或計(jì)算機(jī)錄入中錯(cuò)誤或泄漏。⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補(bǔ)、涂抹、水浸、雨淋等。

（6）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題可視為缺點(diǎn)：①寫錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào)。②歸檔病案排錯(cuò)、插錯(cuò)。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。4.病歷質(zhì)量管理規(guī)定

（1）實(shí)施科室病歷點(diǎn)評(píng)制度。每周星期三15-17時(shí)或每周六上午10-12時(shí)，由科室病案管理小組成員主持病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)，檢查科內(nèi)病歷并做好記錄，點(diǎn)評(píng)病歷總數(shù)不低于病案總數(shù)的10%。質(zhì)管辦定期考察科室病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)并收取會(huì)議記錄。（2）建立住院醫(yī)師病歷質(zhì)量個(gè)人檔案。檔案內(nèi)容包括終末病歷質(zhì)量，運(yùn)行病歷質(zhì)量，根據(jù)上述情況完成醫(yī)師病歷質(zhì)量評(píng)估和考核。

（3）一次丙等病歷和三次乙等病歷直接定為病案考核不合格。醫(yī)師病案評(píng)估考核不合格者，工作考核定為不合格。住院醫(yī)師晉升前病案評(píng)價(jià)不合格者不得晉升。

（4）對(duì)病歷不合格者每周由醫(yī)務(wù)處檢查至合格。并作為每季度病歷檢查的重點(diǎn)對(duì)象（除經(jīng)濟(jì)處罰外）。

（5）病案管理委員會(huì)實(shí)施分片包干制度，完成相應(yīng)的病歷檢查和管理職能。（6）病案管理委員會(huì)每月必須有一次病歷檢查（運(yùn)行病歷或出院病歷），病案管理委員會(huì)委員成員必須參加。全年的病歷抽查不留書寫醫(yī)師死角。參與病案檢查的成員對(duì)檢查的病歷負(fù)責(zé)。對(duì)拒絕完成病歷檢查任務(wù)和對(duì)檢查工作不負(fù)責(zé)者年終考核定為不合格。

（7）病案管理委員會(huì)每年進(jìn)行一次全院病歷評(píng)價(jià)或展覽。（8）質(zhì)管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用抽取病案管理委員會(huì)委員成員、教學(xué)秘書或住院總參與，進(jìn)行交叉病歷檢查。

5.病歷復(fù)印和查閱規(guī)定

（1）復(fù)印病歷需要提供的證件和資料：

① 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

② 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

③ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請(qǐng)人是死亡患者親屬的法定證明材料；

④ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

⑤ 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；

⑥ 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助；

⑦ 計(jì)劃生育部分檢查落實(shí)情況時(shí)機(jī)社會(huì)殘疾人評(píng)定機(jī)關(guān)級(jí)別評(píng)定時(shí)，需要復(fù)印的可參考公安、司法機(jī)關(guān)的福音管理規(guī)定。

（2）醫(yī)院為申請(qǐng)人者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄（3）病歷復(fù)印后，要做詳細(xì)登記，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后復(fù)印人員加蓋個(gè)人專用章，方可生效。

第三篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫規(guī)范與管理制度

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。

二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。

4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間

l、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；

3、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；

7、高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決

1、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤

2、入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6、傳染病漏報(bào)

7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單。

五、病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號(hào)存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時(shí)，須歸還后方可。

4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室。

6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

8、使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴(yán)守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對(duì)、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)部修改。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

2、醫(yī)務(wù)部要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組(QC)要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。

4、每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組(高級(jí)職稱的臨床醫(yī)師組成)”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組(護(hù)理部及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成)”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組(醫(yī)技科主任組成)”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年 晉升。

6、由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

七、科室(二級(jí))出院病歷質(zhì)控制度

1、每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)部對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì)；

4、對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)部對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分，并科室自查評(píng)分比較，如評(píng)分相差率超出3％比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)；

6、每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評(píng)分表及登記本，送醫(yī)務(wù)部檢查備案。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。

（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

（4）手術(shù)醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

第四篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫規(guī)范與管理制度

在診療工作中，診療水平、病歷書寫質(zhì)量在臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、醫(yī)院管理、法律實(shí)踐、疾病預(yù)防、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益等諸多方面都有重要的作用，也是支付醫(yī)療費(fèi)用的重要憑證、處理醫(yī)療問題和評(píng)定傷病殘的客觀依據(jù)，為此特制定本制度：

一、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。病歷首頁上要求填寫的內(nèi)容不能留有空項(xiàng)，并注明聯(lián)系電話。

二、病歷書寫按要求認(rèn)真填寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素筆，需復(fù)寫的病歷資料使用藍(lán)黑色圓珠筆，書寫出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

三、對(duì)需取得患者的書面同意進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)由本人簽署知情同意書。

四、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期、時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄新入院病人、特科轉(zhuǎn)入、手術(shù)應(yīng)連續(xù)記錄三天、入院記錄及再入院記錄均在入院24小時(shí)內(nèi)完成。醫(yī)生根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，病重患者至少2天記錄一次病程，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少

5天記錄一次病程記錄。搶救危急重癥患者未能及時(shí)完成病歷書寫的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，對(duì)住院不是24小時(shí)出院者，可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，住院不是24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)入院死亡記錄。

五、所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說明原因，對(duì)法定傳染病按規(guī)定填報(bào)卡片并及時(shí)轉(zhuǎn)院。

六、對(duì)各種創(chuàng)傷性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)和自費(fèi)藥品等均要求患者或親屬簽署同意書后方可實(shí)行。醫(yī)療文書中各級(jí)簽名均不得代簽，也不的模仿他人簽名。

七、書寫各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。

八、出院記錄在患者出院時(shí)及時(shí)完成，出院記錄應(yīng)包括前一天的四大生命體征和治療經(jīng)過等。

九、病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，總分值為100分，75分以上為合格病歷，低于75分為不合格病歷。

十、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病理，不得擅自查閱患者病歷，不得泄露患者隱私。

十一、病例有病案管理人員統(tǒng)一管理，護(hù)理部負(fù)責(zé)集中，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

急危重患者的搶救制度

為了提高急危重患者的搶救成功率，醫(yī)護(hù)藥技人員應(yīng)時(shí)刻為患者著想，千方百計(jì)接觸患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，當(dāng)機(jī)立斷，認(rèn)真負(fù)責(zé)，技術(shù)精益求精，危急重癥病人能得到及時(shí)有效的治療，特制定本制度。

一、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，把“一心為患者、服務(wù)最光榮”牢記心中。堅(jiān)持先搶救、后辦理有關(guān)手續(xù)，不準(zhǔn)以任何理由延誤搶救。

二、醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制，開放綠色生命通道，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進(jìn)行工作。

三、所配備搶救、急救設(shè)備、物品、藥品要每日檢查，確保完好無誤，所需物品、藥品確保在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足隨時(shí)補(bǔ)充。

四、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情急、危、重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，入心肺按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。醫(yī)護(hù)藥技人員接到患者家屬呼救信息或醫(yī)護(hù)藥技人員發(fā)出的協(xié)助搶救信息后，必須迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

五、搶救工作由值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指

揮，重大搶救或特殊情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必須時(shí)成立搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療和護(hù)理、會(huì)診轉(zhuǎn)診制定方案。

六、在搶救病人的同時(shí)，指定專人向家屬告知患者的危重情況，提出方案，取得家屬的理解與配合，并形成書面溝通記錄。若家屬在現(xiàn)場(chǎng)，必須設(shè)法與家屬聯(lián)系，并將情況告知家屬，若無法和患者家屬取得聯(lián)系，為了搶救生命，應(yīng)先搶救，之后及時(shí)將治療情況向家屬通報(bào)，并將通報(bào)內(nèi)容和家屬情況記錄在病歷上。

七、搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭遺囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真仔細(xì)核對(duì)搶救藥品、藥名、劑量、搶救所用藥品空瓶，病情穩(wěn)定后需兩人核對(duì)后可棄去，危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后不可移動(dòng)。

八、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施方法及病人病情情況，搶救完畢，醫(yī)生、護(hù)士在6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫各類醫(yī)療文書，特殊情況應(yīng)當(dāng)場(chǎng)完成，醫(yī)療文書中涉及時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

九、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。

十、凡遇有重大災(zāi)害事故搶救，醫(yī)護(hù)藥技工勤人員應(yīng)服從醫(yī)院的統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備、隨叫隨到，各科之間支持支援，緊密配合，提高搶救成功率，必須時(shí)成立臨時(shí)搶救小

組，加強(qiáng)搶救工作。

醫(yī)生交接班制度

一、醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制度，分白班和夜班，按時(shí)、按班聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，并做好交接班簽名工作并注明時(shí)間。

二、交接班前必須將工作處理妥善后，巡視病人及醫(yī)院外圍各科水、暖、電及安全情況，并將相關(guān)情況記錄交接班記錄本中。

三、交接班除口頭匯報(bào)外，所需治療病人還需在醫(yī)囑上有所記載，危重病人必須在床邊進(jìn)行交接。

四、交接班必須了解下一步的任務(wù)和工作內(nèi)容等，做到責(zé)任明確，防止疏漏或貽誤。

五、值班醫(yī)生不得擅自離崗，護(hù)理人員要求視診病人時(shí)必須立即前往值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，幷做好相關(guān)病程記錄，對(duì)急診患者應(yīng)及時(shí)接診、檢查、書寫病歷，并給于及時(shí)地處置，對(duì)外轉(zhuǎn)病人，要提出

轉(zhuǎn)診意見，需要護(hù)送人員可向領(lǐng)導(dǎo)提出，緊急情況可就近請(qǐng)求有關(guān)人員協(xié)助。

六、夜班醫(yī)生需參加院內(nèi)晨會(huì)，負(fù)責(zé)將夜班期間重點(diǎn)患者向全院報(bào)告，節(jié)假日值班醫(yī)師以上述程序向下一位值班醫(yī)生交接。

口腔科隔離消毒制度

一、工作人員衣帽整潔，工作前洗手，為患者治療時(shí)戴口罩、一次性手套。

二、檢查、處置、治療患者后，要一人一洗手或一人一消毒。

三、保持室內(nèi)整潔，若發(fā)現(xiàn)傳染病患者，應(yīng)以0.1％有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作臺(tái)面。

四、手術(shù)包、治療包、換藥包等經(jīng)高壓滅菌后備用。所有消毒包必須注明消毒日期，有效期為一周，到期未用者，應(yīng)重新消毒。

五、敷料、棉花、儲(chǔ)槽，每周送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌一次，如有污染，隨時(shí)消毒。無菌鑷、鉗等用消毒液浸泡器械，波

面要求達(dá)到容器的1/2至2/3，器械要求打開關(guān)節(jié)，容器蓋口標(biāo)明更換時(shí)間，消毒液6至9月每周換兩次，其他月每周一次。

六、患者均使用一次性口腔檢查時(shí)，口腔盤及口杯、手套，做到每人一套一雙。

七、用過的器械先用0.1％有效氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水洗凈后，進(jìn)行蒸汽滅菌。

八、污物的敷料、棉球等醫(yī)療異物放在黃包防滲漏塑料污物袋內(nèi)，每日回收處理。

第五篇：病歷書寫基本規(guī)范考試題及答案

《病歷書寫基本規(guī)范》考試

科室姓名成績(jī)

一、選擇題：（20分）

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、85、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、48、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（B）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過（B）個(gè)字

A、12B、20C、24D、2510、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（C）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

二、是非題：（20分）

1、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（√）

2、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

3、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（√）

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）

5、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（√）

6、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）

7、病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。（√）18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（×）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（×）

10、病危（重）通知書沒有患方簽字就是無效的。（√）

三、填空題：（45分）

1．病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

2．門診病歷必須在就診時(shí)完成，住院病歷在病人住院后24小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院8小時(shí)完成。

3．手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、和巡回護(hù)士 三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

4．院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

5．實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫的病歷必須有在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。

6．在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與患者本人或被授權(quán)人、監(jiān)護(hù)人相一致。

7．醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須即刻書寫病程記錄。

8．病歷出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，修改必須錯(cuò)字劃雙線后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

9．急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明 患者去向。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救病歷書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

10．會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

11．各種“知情同意書”（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有患者意見。

12．入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大診斷。

13．手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但必須有手術(shù)者簽名。

14．出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

15．其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在 3個(gè)工作日內(nèi)歸還。

16.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)

當(dāng)提供其有效身份證；申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及代理人的 有效身份證以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。

四、問答題：（15分）

按本科常見疾病書寫一份出院記錄。