第一篇：評審計劃及整體計劃表(醫(yī)療質量)

新泰市第二人民醫(yī)院

評審計劃表（醫(yī)療質量與安全管理）

一、醫(yī)療質量與安全管理是評審重點，也是評審難點。提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，也是評審的最終目的。長遠看來，通過評審提高醫(yī)療質量是一種促進醫(yī)院經濟效益和醫(yī)院發(fā)展的有效措施。認真準備評審，促進了醫(yī)院發(fā)展，評審工作就不是勞民傷財。

二、目前我院評審工作已經有了完整的整體計劃，制度規(guī)范將陸續(xù)下發(fā)，醫(yī)院與科室培訓工作陸續(xù)開展，職能部門將進行監(jiān)管、分析、提出改進措施，個人對評審要求的制度職責掌握知曉，醫(yī)院評審就一定能成功。目前落后較多的是臨床科室治療部分，下一步評審工作的重點也是醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進，主要針對臨床科室治療部分，只要各科室按照醫(yī)院計劃，一點一點逐步展開各項工作，不拖后腿，不僅評審能夠成功，醫(yī)療質量也會得到相應提高。

三、科室內質控小組進行質量管理工作，應分別從醫(yī)療質量、患者安全、醫(yī)療服務三個方面著手，主要是做到以下幾點：（相關制度將陸續(xù)下發(fā)）1.醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進： ① 執(zhí)行落實質量管理制度。十四個核心制度、科室工作制度、崗位職責要求人人掌握。② 診療過程規(guī)范合理。主要包括診療計劃合理（符合診療指南與操作規(guī)范），病情評估，合理檢查，合理用藥（重點是抗菌藥物），住院期間會診、轉科流程規(guī)范，做好出院后指導與隨訪、并隨時規(guī)范記錄（病歷書寫及時規(guī)范）。③ 醫(yī)療技術管理。準入、授權應用、患者知情同意等環(huán)節(jié)符合相關制度、要求。④ 質量管理指標符合醫(yī)院要求。填寫質量與安全管理持續(xù)改進冊中科室質量與安全管理指標統(tǒng)計表（需要系統(tǒng)支持，目前暫時不填）。包括單病種質量控制相關指標（病種及指標詳見評審細則第七章 第二、三節(jié)）。⑤ 另外相關科室要掌握手術分級管理、麻醉分級管理、院內感染控制等相關制度。2.患者安全：評審細則第三章十個目錄要求。3.醫(yī)院服務：評審細則第二章八個目錄相關服務。

填寫《科室質量與安全管理持續(xù)改進冊》中科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄，即是科室質控小組對以上內容進行自查、分析存在問題，然后提出改 新泰市第二人民醫(yī)院

進措施，做到持續(xù)改進。加班整體計劃表 時間及對象 內容 評審辦 科室 醫(yī)務科

2013.11.03—診療指南及技術 2013.11.07 操作規(guī)范； 臨床科室 1.醫(yī)療質量管理2013.11.11—1.下發(fā)臨床科室本周加班1.參加醫(yī)院內培1.組織檢查上周診療 2013.11.15 組織體系，制度，工作計劃； 訓； 指南、技術操作規(guī)范工作計劃。全院所有科室 2.下發(fā)相關制度及評審要2.科室內培訓（核加班結果； 2.質量管理方法求科室準備材料目錄； 心制度、崗位職責、2.下發(fā)監(jiān)管反饋整改與工具。3.完善醫(yī)院各科室質控小工作制度）； 表； 3.核心制度、崗位組人員名單；召開會議。3.準備相應材料； 3.組織醫(yī)院相關培訓、職責、工作制度。4.制定培訓計劃。4.監(jiān)管本科室核心考核。（4.1-4.2）5.下科室溝通交流。制度掌握執(zhí)行情6.協調各委員會履行相應況。職責，開展工作； 1.下發(fā)本周加班工作計2013.11.18—住院診療管理與 2013.11.22 劃。改進；（4.5）2.下發(fā)相關制度及評審要臨床科室 求科室準備材料目錄； 3.制定培訓計劃。4.與各科室溝通存在問題。2013.11.25—患者安全；（醫(yī)患 2013.11.29 溝通，應急預案，全院臨床及醫(yī)技醫(yī)療風險防范、第科室 三章相關內容）2013.12.02—合理用藥（包括抗 2013.12.06 菌藥物），輸血相臨床醫(yī)師；檢驗關培訓，單病種，科；藥劑科 臨床路徑； 2013.12.09—醫(yī)療技術管理與 2013.16 手術分級管理、麻手術科室，手術醉分級管理等 室，其他相關科室

幾點注意： 1.加班以一周為一個周期。2.本周醫(yī)院主要安排三個培訓：（1.醫(yī)療質量管理組織體系，醫(yī)療質量管理制度，工作計劃，質量管理方法工具培訓；2核心制度培訓3.病歷書寫培訓），培訓時間見《醫(yī)院質量與安全管理全年培訓計劃表》?？?新泰市第二人民醫(yī)院 室內要進行兩個培訓（1.核心制度培訓；2.科室工作制度、崗位職責培訓，臨床科室工作制度、崗位職責統(tǒng)一下發(fā)），制定科室全年培訓計劃表（見《醫(yī)院質量與安全管理全年培訓計劃表》附件一），以及按照相應要求準備材料（見4.1；4.2任務分解 科室要求欄）。3.評審辦加強與各科室溝通措施：①評審聯絡員開會，至少每周加班計劃開始前召開一次；②評審辦人員至少每周下科室2次：加班中溝通一次，加班后期下科室溝通總結1次；③如有任何問題，歡迎隨時到評審辦溝通交流，或撥打6506咨詢溝通。4.醫(yī)院質量管理制度分批下發(fā)，最后匯集成冊。

第二篇：醫(yī)療質量及醫(yī)療安全教育培訓計劃

華西附四院內三科

醫(yī)療質量及醫(yī)療安全教育培訓計劃（2013年）

一、培訓目標

醫(yī)療質量和安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，也是科室發(fā)展的切實保障。開展醫(yī)療質量和安全培訓教育活動，狠抓醫(yī)療質量安全管理，旨在使全科醫(yī)務人員樹立以人為本、質量第一的思想，增強法律意識、職業(yè)風險意識、責任意識、質量服務意識，增強全科的主人公意識和團隊協作精神，提高執(zhí)行規(guī)章制度的自覺性，提高我科室醫(yī)療服務質量。

二、培訓內容1、2、3、4、5、6、7、8、《職業(yè)病防治法》等各種法律法規(guī)、三基知識的學習科室診療規(guī)范和指南 十三項核心制度

臨床輸血管理相關制度、抗菌藥物臨床應用管理辦法 病歷書寫基本規(guī)范、病歷書寫與管理制度 地震安全預案、消防應急預案 醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度、分級護理制度

十大患者安全目標、醫(yī)療安全不良事件報告制度

9、醫(yī)療風險防范、醫(yī)患溝通技巧等醫(yī)療安全教育

10、醫(yī)院隨時下發(fā)的需要科室學習的重要文件

華西附四院內三科

2013年1月

第三篇：醫(yī)療質量及醫(yī)療安全教育培訓計劃

醫(yī)療質量及醫(yī)療安全教育培訓計劃

為了加強醫(yī)院制度教育，強化醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)師們執(zhí)行各項制度的自覺性，切實保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特擬定我院《2015年醫(yī)療質量及醫(yī)療安全教育培訓計劃》，具體如下：

一、指導思想：深入貫徹落實黨和國家建設的戰(zhàn)略規(guī)劃，認真學習實踐科學發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務

二、活動精神：醫(yī)療質量和安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，開展醫(yī)療質量和安全培訓教育活動，狠抓醫(yī)療質量管理，旨在使全院醫(yī)務人員樹立以人為本、質量第一的思想，增強法律意識、職業(yè)風險意識、責任意識、質量服務意識，增強我院全體職工的主人公意識和團隊協作精神，提高執(zhí)行規(guī)章制度的自覺性，提高我院醫(yī)療服務質量。

三、計劃安排：2015年醫(yī)療安全培訓教育活動由醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會總體負責，統(tǒng)一安排。在全院范圍開展安全教育活動，并且定期分層指導及評估考查，以促進教育培訓的深刻意義。具體安排和要求如下;（一)、科室管理與自身建設。

1、科室全面管理制度完善，人員崗位職責明確，日常管理資料齊全。

2、科室及所開展技術依法準入，醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)。

3、制定科室發(fā)展長期規(guī)劃和近期計劃，注意科室人才梯隊建設。

4、科室采取多種形式強化醫(yī)德醫(yī)風和行風建設，醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行廉政要求，無違法亂紀情況發(fā)生。

（二）、醫(yī)療質量與安全： ㈠科主任、護士長為科室醫(yī)療質量管理第一責任人，科室醫(yī)療質量管理組織體系完善，各項規(guī)章制度齊全，運用科學的組織、計劃、控制等方式創(chuàng)新性進行醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理。

㈡有全面醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進的實施方案和落實措施，科室質量控制有標準、有措施，建立日常檢查、分析、評價、反饋、處理等制度，建立醫(yī)療服務質量可追溯制度，實行質量責任追究制。

㈢定期開展科室全員醫(yī)療服務質量和安全教育培訓。

㈣醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度健全，落實到位，有核心制度落實保證措施，有質量持續(xù)改進措施及記錄。醫(yī)療質量關鍵流程，主要指危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等，管理制度落實好。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床操作規(guī)范范，無違規(guī)操作現象。

㈤有科室醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓計劃、考核計劃及實施方案，相關檔案完備、真實，記錄規(guī)范、詳細，心肺復蘇等基本技術操作規(guī)范實現全員掌握。

㈦開展新技術、新項目符合各級衛(wèi)生行政部門和本單位關于新技術、新項目的審批、準入、應用、評價、醫(yī)學倫理學等相關規(guī)定。㈧嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、等有關規(guī)定，醫(yī)療護理文書書寫及時、準確、規(guī)范?？剖矣袑Ｈ素撠煵v質量管理，有定期的運行病歷和出院病歷質量評價制度和病歷質量持續(xù)改進措施及記錄，對病歷質量實行全程監(jiān)控、評價和反饋，不斷提高病歷質量。㈨臨床用藥合理、規(guī)范，科室有臨床用藥控制的管理制度和落實措施，抗生素應用符合指導原則，用藥記錄能在病程記錄中體現，全年科室平均藥品收入占科室業(yè)務總收入比例不超出本單位具體要求范圍。㈩護理人員嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和操作規(guī)程，為病人提供優(yōu)質、規(guī)范、溫馨、安全的護理服務。

四、科室成立感染管理監(jiān)控小組，成員職責明確，能切實有效地開展工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范及其它醫(yī)院感染相關法律法規(guī)技術規(guī)范，醫(yī)務人員熟練掌握醫(yī)院感染知識，定期參加院感知識培訓，落實醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷、報告制度，醫(yī)院感染率、漏報率達到規(guī)定要求，一次性使用的醫(yī)療器械、器具無重復使用現象，醫(yī)療廢物管理規(guī)范。

五、門診工作安排合理，人員配備充足，能夠準時出診。服務規(guī)范、態(tài)度和藹，無投訴，門診檢查及用藥合理，病歷書寫整潔、規(guī)范，嚴格執(zhí)行傳染病上報制度。

六、醫(yī)患溝通納入制度化。嚴格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，有患者重點安全目標監(jiān)測措施，落實醫(yī)療糾紛三級預警機制，積極防范并妥善處理醫(yī)療糾紛，醫(yī)療過失行為及醫(yī)療缺陷報告、分析、整改制度執(zhí)行有力，有醫(yī)療糾紛投訴和處理登記本，內容真實、完整、規(guī)范。

七、嚴格執(zhí)行國家批準的醫(yī)療收費標準，科室醫(yī)療收費行為規(guī)范、準確，無錯收、漏收、巧立名目亂收費現象，患者日均醫(yī)療費用不高于同地區(qū)同級醫(yī)院平均水平。

八、服務質量與水平：

㈠嚴格遵守醫(yī)務人員行為規(guī)范和道德準則，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，服務流程遵循以人為本的原則，尊重關愛患者。㈡嚴格執(zhí)行首診負責制，服務過程用語文明、規(guī)范，無生、冷、硬、頂、推等不良現象。

㈢嚴格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度和保護性醫(yī)療制度，充分保障患者隱私權。㈣有針對性地實施健康教育，使患者及家屬能夠了解所患疾病的相關知識和檢查、治療、手術前后的注意事項，健注重健康教育效果定期評價檢查。

九、活動總結：醫(yī)療質量及安全教育活動由醫(yī)療安全管理委員會統(tǒng)一管理，教育活動要認真組織、穩(wěn)步實施、注重實效，各臨床科室要大力宣傳、積極動員、人人知曉，在活動結束后強化學習、查找問題，完善制度并及時整改。努力做到從多個方面加強對我院全體工作人員進行深刻的教育。在年底，由醫(yī)療安全管理委員會對本的安全教育活動的開展情況進行系統(tǒng)的分析討論，并作出書面總結。

第四篇：醫(yī)療質量萬里行計劃

縣衛(wèi)計局：

衛(wèi)生院“醫(yī)療質量萬里行”活動計劃

為進一步加強我院醫(yī)療安全管理，按照上級統(tǒng)一部署，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，全面開展“醫(yī)療質量萬里行”活動，結合本院實際，制定本方案。

一、成立管理組織：院成立了“醫(yī)療質量萬里行”活動領導小組。

組 長： 成 員：

二、指導思想

根據上級衛(wèi)生行政部門相關文件精神和要求，結合“三好一滿意”，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標，著力提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

三、活動范圍及主題 全院臨床、醫(yī)技科室

活動主題：“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”。

四、活動內容和重點要求

“醫(yī)療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與“三好一滿意”、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作、提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系，努力做到“服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全意識。

1．繼續(xù)加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2．本院以圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動主題，市場信息部組織開展形式多樣的宣傳報道活動。突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績、好做法、好經驗，營造有利于提高醫(yī)療質量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關系的良好輿論氛圍。

（二）進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。

1．逐步完善管理制度和工作機制，促進醫(yī)患關系和諧。2．簡化門診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。

（三）加強醫(yī)療質量控制管理，建立質量安全信息上報制度。

1．進一步完善本院各專業(yè)醫(yī)療質量管理與控制工作。2．檢驗科按照相關規(guī)定報送質控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，并根據反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。

3．按照有關規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質控、工作。4．加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。

（四）強化“三基三嚴”訓練，嚴格落實醫(yī)療核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構相關科室建設，實施院務公開。重點要求：

1.強化“三基”訓練，繼續(xù)開展醫(yī)務人員崗位基本技能訓練，提高醫(yī)務人員素質和水平。

2.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

3.大力推行臨床路徑和單病種質量控制，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質量科學管理；繼續(xù)實行同級醫(yī)療機構檢查結果互認，控制費用不合理增長，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

4.定期開展門診、住院病歷檢查、處方點評工作，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。

1、加強護士在職教育，提高護理人員的專業(yè)素質

1）.強化相關知識的學習掌握，定期組織護士授課，實行輪流主講，進行規(guī)章制度及專業(yè)的培訓。

2）.重點加強對護士的考核，強化學習意識，護理部計劃以強化“三基”護理知識及?？萍寄苡柧殲橹?，由高年資的護士輪流出題，增加考核力度

3）.隨著護理水平與醫(yī)療技術發(fā)展不平衡的現狀，有計劃的選送部分護士外出學習，提高護理人員的素質，優(yōu)化護理隊伍。不斷的更新護理知識。

2、護理安全是護理管理的重點，安全工作長抓不懈

1).護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新調入護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點交待、重點跟班。切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。

2).病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉入、急危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點督促檢查和監(jiān)控。

3).時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、交接班時均要加強監(jiān)督和管理。

4).護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關天的大事，作為護理管理中監(jiān)控的重點之重點。

3、轉變護理觀念，提高服務質量

1).護理部繼續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風建設，增強工作責任心。2).注重收集護理服務需求信息，護理部通過了解回訪意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調查表等，獲取病人的需求及反饋信息，經常聽取醫(yī)生 的意見及時的提出改進措施，3).嚴格執(zhí)行查對制度，加強安全管理的責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。

4、合理利用人力資源，避免人浮于事的局面

我院的醫(yī)護比例搭配不合理，護士的人員少。工作繁重，護士長應根據科室病人情況和護理工作量合理分配人力資源，彈性排班，增加高峰期上班人數，全院護理人員做到工作需要時，隨叫隨到，以達到保質保量為病人提供滿意的護理服務。

5、樹立法律意識，規(guī)范護理文件書寫

6、護理各項指標完成目標 1).基礎護理合格率100%。2).急救物品完好率達100%。3).護理文件書寫合格率≥90% 4).護理人員“三基考核合格率達100%。5).一人一針一管一用滅菌合格率達100%。6).常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

7).一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%。

（六）建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。

1．建立健全本院醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。

2．醫(yī)務部建立手術分級管理制度，制定本院手術分級目錄。

（七）繼續(xù)加強臨床用藥管理，規(guī)范用藥行為。

貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。

1．完善本院藥事管理組織，落實相關工作與管理制度并認真落實。

2．貫徹落實《中國國家處方集》，制定本院處方目錄，促進臨床合理用藥。

3．認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4．按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，推進抗菌藥物合理應用工作。

5．以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

6.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

（八）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1．繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

2．貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查和手術風險評估工作，確保手術安全。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1、加強領導，進一步健全各項規(guī)章制度。

1)、進一步加強醫(yī)院管理，強化院感控制意識，完善管理制度及措施，常規(guī)督促院感管理制度的落實。進一步修改和完善院感管理各項規(guī)章制度，并督促貫徹執(zhí)行。

2)、每季度院感委員會召開一次例會，分析院感情況，提出控制和預防措施、總結經驗、促進院感質控工作的開展?？剖以焊锌刂菩〗M定期活動并作好記錄。

2、做好院內感染監(jiān)測；

1)、控制感染率并減少漏報：對臨床科室強調醫(yī)院感染監(jiān)測的意義并對每一份病歷都進行監(jiān)測。

2)、每月對全院的環(huán)境、空氣、物衣、醫(yī)務人員手、消毒液、無菌物品等進行常規(guī)監(jiān)測；

3)、按照衛(wèi)生部的規(guī)定進一步規(guī)范特殊部門的操作、消毒。

3、輸血管理：

1）、嚴格輸血申請審查制度。

2）、嚴格執(zhí)行臨床輸血指征，掌握輸血適應癥。3）、積極開展成份輸血。

4）、嚴格執(zhí)行輸血同意書簽字制度。

4、加強醫(yī)療廢物的管理。

5、加大醫(yī)院感染管理知識的宣傳力度，提高職工對院感管理工作重要性的認識。

1）、搞好在職職工院感管理知識的繼續(xù)教育，全年舉辦院感管理知識培訓班1—2次（消毒隔離、合理使用抗生素等）。

2）、做好新分配來院大中專生及其他工作人員的上崗前院感管理知識教育。

3）、對新分配來院的大中專畢業(yè)生及其他新上崗人員組織一次院感管理知識考試。

（十）對本院檢驗科生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等 7

方面情況。

（十一）繼續(xù)加強臨床用血管理，保障臨床用血安全。貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》等規(guī)范性文件，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。

1、遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》等相關規(guī)定，嚴禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門指定的血站。

2、設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血。

3、加強臨床用血管理，嚴格掌握適應癥，輸血適應癥合格率≥90%，成分輸血率≥85%。

（十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。

1．各科建立安全生產管理機構，配備安全生產人員，規(guī)范安全生產管理程序和操作程序。

2．各科加強醫(yī)療器械、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行。

3．確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防材料。

4．加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處置和逃生演練。

5．加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設施，規(guī)范安保人員的履 8

職行為，維護醫(yī)療機構的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權益。

（十三）加強依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

嚴格進行自查自糾，規(guī)范本單位醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質量，保證人民群眾的就醫(yī)安全，并對存在的問題及時上報。

（十四）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關標準和技術規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。

1.按照規(guī)定要求，到上級衛(wèi)生行政部門辦理《放射診療許可證》，嚴格規(guī)范行政許可程序。

2.建立完善放射診療防護組織機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責。

3.做好放射人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作。

（十五）迎接全市病歷評比活動，加強《病歷書寫基本規(guī)范》學習培訓。

（十六）開展抗菌藥物專項整治活動，活動方案另行下發(fā)。

四、工作要求

（一）切實加強領導?！搬t(yī)療質量萬里行”活動，是學習實踐科學發(fā)展觀、持續(xù)改進醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全的重要舉措，各部門、各科室要高度重視，將其納入重要的工作日程，院科兩級領導、黨團員要帶頭做好開展質量萬里行的各項工作。

（二）突出活動重點?？粗貎群ㄔO，從人才、技術、管理等方面為抓手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內部醫(yī)療質量管理和控制體系，從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制。

（三）要加大對重點部門、重點科室、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管 9

理和檢查力度，對醫(yī)療服務、醫(yī)療技術、建筑、設備、設施及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發(fā)現問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。

（四）明確活動目標?！搬t(yī)療質量萬里行”活動的目標是提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關系，核心是“醫(yī)療質量持續(xù)改進”，切入點是“萬里行”。各科室要圍繞活動核心，積極行動，主動協調，動員全院職工廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。

（五）加強督導檢查。各職能部門要加大督導、檢查與指導力度，采取綜合檢查與專項檢查、全面檢查與重點檢查、定期檢查與隨時檢查等多種方式，進行督導檢查，全面掌握真實情況，不斷改進和推動醫(yī)院工作，確保活動取得實效。

抄報：衛(wèi)計局 鄉(xiāng)政府 抄送：鄉(xiāng)政府張書記 馬鄉(xiāng)長 10

第五篇：4461醫(yī)療質量及醫(yī)療安全培訓計劃

醫(yī)療質量及醫(yī)療安全培訓計劃

為了加強醫(yī)院制度教育，強化醫(yī)療質量管理，同時幫助新入院醫(yī)護人員全面了解各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，提高新進入臨床工作醫(yī)護們執(zhí)行各項制度的自覺性，切實保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特擬定我院《2015 年醫(yī)療質量及醫(yī)療安全 教育培訓計劃》，具體如下：

一、指導思想： 深入貫徹落實黨和國家建設和認真學習、實踐科學發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療 質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供 安全、有效、方便、的醫(yī)療服務。

二、活動精神：醫(yī)療質量和安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的生 命線，開展醫(yī)療質量和安全培訓教育活動，狠抓醫(yī)療質量管理，旨在使全院醫(yī)務人員樹立以人為本、質量第一的思想，增強法律意識、職業(yè)風險意識、責任意識、質量服務意識，增強我院全體職工的主人公意識和團隊協作精神，提高執(zhí)行 規(guī)章制度的自覺性，提高我院醫(yī)療服務質量。

三、計劃安排：2015 年醫(yī)療安全培訓教育活動由醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會總體負責，統(tǒng)一安排。在全院范圍開展安全教育活動，并且定期分層指導及評估考查，以促進教育培訓的深刻意義。具體安排和要求如下：（一)、科室管理與自身建設。

1、科室全面管理制度完善，人員崗位職責明確，日常 管理資料齊全。

2、科室及所開展技術依法準入，醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)。

3、制定科室發(fā)展長期規(guī)劃和近期計劃，注意科室人才 梯隊建設。

4、科室采取多種形式強化醫(yī)德醫(yī)風和行風建設，醫(yī)務 人員嚴格執(zhí)行廉政要求，無違法亂紀情況發(fā)生。

（二）、醫(yī)療質量與安全：

1、科主任、護士長為科室醫(yī)療質量管理第一責任人，科室醫(yī)療質量管理組織體系完善，各項規(guī)章制度齊全，運用 科學的組織、計劃、控制等方式創(chuàng)新性進行醫(yī)療質量、醫(yī)療 安全管理。

2、有全面醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進的實施 方案和落實措施，科室質量控制有標準、有措施，建立日常 檢查、分析、評價、反饋、處理等制度，建立醫(yī)療服務質量 可追溯制度，實行質量責任追究制。

3、定期開展科室全員醫(yī)療服務質量和安全教育培訓。

4、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度健全，落實到位，有 核心制度落實保證措施，有質量持續(xù)改進措施及記錄。醫(yī)療 質量關鍵流程，主要指危重病人管理、圍手術期管理、輸血 與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等，管理制度落實好。嚴格 遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床操作 規(guī)范，無違規(guī)操作現象。

5、有科室醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓計劃、考核計劃 及實施方案，相關檔案完備、真實，記錄規(guī)范、詳細，心肺 復蘇等基本技術操作規(guī)范實現全員掌握。

6、開展新技術、新項目符合各級衛(wèi)生行政部門和本單 位關于新技術、新項目的審批、準入、應用、評價、醫(yī)學倫 理學等相關規(guī)定。

7、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、等有關規(guī)定，醫(yī)療護理文書書寫及時、準確、規(guī)范?？剖矣袑Ｈ素撠煵v 質量管理，有定期的運行病歷和出院病歷質量評價制度和病 歷質量持續(xù)改進措施及記錄，對病歷質量實行全程監(jiān)控、評 價和反饋，不斷提高病歷質量。

8、臨床用藥合理、規(guī)范，科室有臨床用藥控制的管理 制度和落實措施，抗生素應用符合指導原則，用藥記錄能在 病程記錄中體現，全年科室平均藥品收入占科室業(yè)務總收入 比例不超出本單位具體要求范圍。

9、護理人員嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和操作規(guī)程，為病 人提供優(yōu)質、規(guī)范、溫馨、安全的護理服務。

四、科室成立感染管理監(jiān)控小組，成員職責明確，能切 實有效地開展工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作 制度和手衛(wèi)生規(guī)范及其它醫(yī)院感染相關法律法規(guī)技術規(guī)范，醫(yī)務人員熟練掌握醫(yī)院感染知識，定期參加院感知識培訓，落實醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷、報告制度，醫(yī)院感染率、漏 報率達到規(guī)定要求，一次性使用的醫(yī)療器械、器具無重復使 用現象，醫(yī)療廢物管理規(guī)范。

五、門診工作安排合理，人員配備充足，能夠準時出診。服務規(guī)范、態(tài)度和藹，無投訴，門診檢查及用藥合理，病歷 書寫整潔、規(guī)范，嚴格執(zhí)行傳染病上報制度。

六、醫(yī)患溝通納入制度化。嚴格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，有 患者重點安全目標監(jiān)測措施，落實醫(yī)療糾紛三級預警機制，積極防范并妥善處理醫(yī)療糾紛，醫(yī)療過失行為及醫(yī)療缺陷報 告、分析、整改制度執(zhí)行有力，有醫(yī)療糾紛投訴和處理登記 本，內容真實、完整、規(guī)范。

七、嚴格執(zhí)行國家批準的醫(yī)療收費標準，科室醫(yī)療收費 行為規(guī)范、準確，無錯收、漏收、巧立名目亂收費現象，患 者日均醫(yī)療費用不高于同地區(qū)同級醫(yī)院平均水平。

八、服務質量與水平： ㈠嚴格遵守醫(yī)務人員行為規(guī)范和道德準則，牢固樹立 “以病人為中心”的服務理念，服務流程遵循以人為本的原 則，尊重關愛患者。㈡嚴格執(zhí)行首診負責制，服務過程用語文明、規(guī)范，無 生、冷、硬、頂、推等不良現象。㈢嚴格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度和保護性醫(yī)療制度，充分保障 患者隱私權。㈣有針對性地實施健康教育，使患者及家屬能夠了解所 患疾病的相關知識和檢查、治療、手術前后的注意事項，健 注重健康教育效果定期評價檢查。

九、活動總結：醫(yī)療質量及安全教育活動由醫(yī)療安全管 理委員會統(tǒng)一管理，教育活動要認真組織、穩(wěn)步實施、注重 實效，各臨床科室要大力宣傳、積極動員、人人知曉，在活 動結束后強化學習、查找問題，完善制度并及時整改。努力 做到從多個方面加強對我院全體工作人員進行深刻的教育。在年底，由醫(yī)療安全管理委員會對本的安全教育活動的 開展情況進行系統(tǒng)的分析討論，并作出書面總結。