第一篇：年醫(yī)療質(zhì)量科工作總結(jié)和計(jì)劃

2012年醫(yī)療質(zhì)量科工作總結(jié)

2011年我院順利通過(guò)江蘇省衛(wèi)生廳三級(jí)醫(yī)院評(píng)審，跨入三級(jí)醫(yī)院的行列。今年的工作方針為不斷鞏固和擴(kuò)大2011年三級(jí)重點(diǎn)做了以下幾方面工作： 醫(yī)院創(chuàng)建成果，轉(zhuǎn)變工作方式，一、鞏固和擴(kuò)大2011年三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建成果，進(jìn)行全方位全過(guò)程醫(yī)療質(zhì)量管理

1、年初制定2012年醫(yī)療質(zhì)量管理方案，明確今年的質(zhì)量管理目標(biāo)，主要圍繞衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）要求，通過(guò)制訂質(zhì)量管理計(jì)劃和組織實(shí)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。從確保避免醫(yī)務(wù)人員犯錯(cuò)誤后簡(jiǎn)單化個(gè)人責(zé)任追究的管理思維出發(fā)，通過(guò)制度建設(shè)、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、流程再造、資格準(zhǔn)入等精細(xì)化管理措施和手段，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。在質(zhì)量管理中做到四個(gè)重點(diǎn)關(guān)注：關(guān)注并改進(jìn)系統(tǒng)錯(cuò)誤、關(guān)注不當(dāng)流程并進(jìn)行流程再造、關(guān)注為什么會(huì)出錯(cuò)而不是重點(diǎn)追究誰(shuí)出錯(cuò)、關(guān)注重點(diǎn)培養(yǎng)人員按制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)流程做精細(xì)化工作，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。

2、調(diào)整、完善醫(yī)院質(zhì)量安全管理組織，組織架構(gòu)和職能分工科學(xué) 根據(jù)細(xì)則要求，調(diào)整了醫(yī)院質(zhì)量管理組織，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)、單病種與臨床路徑管理委員會(huì)；科室質(zhì)量活動(dòng)小組改設(shè)為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，增訂、修訂各委員會(huì)和科室質(zhì)量與安全管理小組職能和工作制度。每季度組織召開(kāi)各管理委員會(huì)成員專(zhuān)題會(huì)議，明確各級(jí)組織的質(zhì)量管理職能、工作目標(biāo)、工作計(jì)劃，定期組織活動(dòng)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。醫(yī)療質(zhì)量科作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理主要部門(mén)，幫助和指導(dǎo)科室質(zhì)量與安全管理小組共同參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理。加強(qiáng)科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的組織體系建設(shè)，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)小組記錄進(jìn)行修訂，在8月份制定了《科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本》，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作進(jìn)行了形式、內(nèi)容上的規(guī)定，要求科室制定醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，制定每月科室質(zhì)量安全自查計(jì)劃，明確科室質(zhì)量與安全小組、質(zhì)控員、科主任各自的工對(duì)重點(diǎn)部作職責(zé)，要求對(duì)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、整改。門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估；定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果；運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控。

3、把握重點(diǎn)部門(mén)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理 根據(jù)不斷更新的法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)推陳出新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)于患者從就診、入院、診斷、治療、療效評(píng)價(jià)和出院等一系列醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化管理，制定和完善醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如出院、轉(zhuǎn)科、危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科的交接管理。制定合理并科學(xué)的質(zhì)量控制指標(biāo)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、分析及調(diào)控。

4、修訂各級(jí)各類(lèi)人員考評(píng)體系，強(qiáng)化科級(jí)質(zhì)控管理 今年年初，制定了科室常態(tài)化檢查表，從病歷質(zhì)量、醫(yī)療臺(tái)賬、核心制度執(zhí)行等十四個(gè)方面對(duì)科室的日常管理制定

了量化標(biāo)準(zhǔn)，要求科主任依據(jù)常態(tài)化檢查表每月對(duì)科室管理情況進(jìn)行檢查打分，檢查情況上交醫(yī)療質(zhì)量科，我科再進(jìn)行溯源檢查，整個(gè)檢查得分加入科主任、醫(yī)師考評(píng)體系。通過(guò)修訂考評(píng)體系，進(jìn)一步規(guī)范了科主任管理行為，加強(qiáng)了科主任對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的積極性和責(zé)任。上半年召開(kāi)科主任會(huì)議一次，解讀了修訂后的科主任考評(píng)體系，通告科室各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)去年的典型安全案例進(jìn)行評(píng)析，指出存在缺陷，提出了一些系統(tǒng)改進(jìn)措施。

5、核心制度常抓不懈，切實(shí)提高病歷內(nèi)涵 今年制定了《住院病歷質(zhì)量控制管理暫行規(guī)定》、《患者病情評(píng)估制度》，同時(shí)對(duì)圍手術(shù)期管理、三級(jí)醫(yī)師查房、臨床用血審核、會(huì)診、臨床檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告制度等核心制度和病歷中的醫(yī)患溝通記錄、簽字字跡、出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、病案首頁(yè)、新入院三天和手術(shù)后三天病歷和門(mén)診病歷等內(nèi)容進(jìn)行了多次專(zhuān)項(xiàng)檢查。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控：如3、4級(jí)手術(shù)、住院超過(guò)30天病歷、輸血病歷、單病種和臨床路徑等病歷，檢查結(jié)果及時(shí)反饋，督促整改。從第三季度開(kāi)始加大了對(duì)制度執(zhí)行力的跟蹤檢查和運(yùn)行病歷的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。充分利用信息化手段對(duì)入院3天、手術(shù)后3天、單病種中的心肌梗死、心力衰竭、輸血患者進(jìn)行了病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性、三級(jí)醫(yī)師查房制度、搶救記錄等病歷文書(shū)進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)檢查；注重制度落實(shí)，如在公布了《患者病情評(píng)估制度》、《關(guān)于按時(shí)手術(shù)開(kāi)臺(tái)的暫行規(guī)定》和《手術(shù)安全核查制度》有關(guān)替代治療方案和增加轉(zhuǎn)科溝通記錄的規(guī)定后，立即通過(guò)對(duì)手術(shù)室不定期現(xiàn)場(chǎng)檢查、病情評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)檢查、醫(yī)

患溝通記錄專(zhuān)項(xiàng)檢查、醫(yī)療總值班檢查、行政查房等方式及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，發(fā)放《醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋單》，檢查范圍廣，包含了所有的科室和診療組，進(jìn)一步加強(qiáng)和臨床醫(yī)師的溝通，確保制度有效落實(shí)。此外，擴(kuò)大對(duì)某些環(huán)節(jié)的監(jiān)督指導(dǎo)范圍，如：對(duì)血液凈化病歷、病理檢查申請(qǐng)單、醫(yī)技檢查報(bào)告單及時(shí)黏貼、歸檔等質(zhì)量進(jìn)行了首次檢查。

二、緊扣以“電子病歷”為核心的信息化建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控 今年醫(yī)療質(zhì)量科人員有所減少，但對(duì)于質(zhì)量、安全管理的要求卻在不斷提高，所以我部充分利用信息化手段，不斷開(kāi)發(fā)研究各環(huán)節(jié)質(zhì)控程序，提高質(zhì)控效率，具體做法有：

1、對(duì)現(xiàn)有結(jié)構(gòu)化電子病歷進(jìn)行調(diào)整，建立全院各級(jí)醫(yī)師的不同質(zhì)控平臺(tái)。按《江蘇省電子病歷基本規(guī)范》中各級(jí)醫(yī)師權(quán)限劃分和時(shí)限設(shè)定原則要求，設(shè)臵審查、修改的權(quán)限和時(shí)限： 住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作；副主任、主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作；醫(yī)務(wù)、病案管理部門(mén)可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。

2、狠抓時(shí)限監(jiān)控 只有及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，才能保證病歷真實(shí)性，確保病歷質(zhì)量。我科根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的時(shí)限要求，重新對(duì)“入出院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄”等幾乎所有病歷文書(shū)設(shè)定完成時(shí)限點(diǎn)，并實(shí)施監(jiān)控。院級(jí)質(zhì)控平臺(tái)有實(shí)時(shí)信息，每周

行政查房時(shí)將監(jiān)控信息反饋給相關(guān)科室督促整改，并納入科主任、醫(yī)師考評(píng)體系。

3、會(huì)診管理信息化 上半年實(shí)行科間會(huì)診信息化管理，采取了電子會(huì)診單實(shí)時(shí)傳送，通過(guò)門(mén)戶(hù)系統(tǒng)平臺(tái)通知會(huì)診醫(yī)師參加會(huì)診，并利用護(hù)理平臺(tái)督促醫(yī)師會(huì)診，從而有效避免了原有紙質(zhì)會(huì)診單轉(zhuǎn)送過(guò)程中存在遺失、以及科室之間的互相推諉的弊端，也利于醫(yī)務(wù)部門(mén)的監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)。大大提高了會(huì)診的效率，提高了病人滿意度。

4、住院超過(guò)30天患者提醒 根據(jù)三級(jí)醫(yī)院要求，住院超過(guò)30天患者要進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。門(mén)戶(hù)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算患者住院天數(shù)，篩選出住院天數(shù)超過(guò)30天的病歷，自動(dòng)跳出分析評(píng)價(jià)界面，及時(shí)總結(jié)評(píng)價(jià)，制定合理的繼續(xù)診療計(jì)劃。

5、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控科室質(zhì)量安全活動(dòng) 從今年8月份開(kāi)始對(duì)科室質(zhì)量與安全管理小組記錄進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)審閱，檢查記錄的及時(shí)性、規(guī)范性，提出指導(dǎo)建議，進(jìn)行電子回復(fù)，及時(shí)提醒科室完善，同時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，逐步提高質(zhì)控人員的質(zhì)量管理技能。

6、初步完成醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè) 根據(jù)醫(yī)療管理PDCA循環(huán)的要求，對(duì)于檢查要有計(jì)劃、有跟蹤、有改進(jìn)，我科在年底初步建成了醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)，依托該庫(kù)，今后可以建立科室、診療組和醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量檔案，在今后醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中可以更加有的放矢，更有針對(duì)性。

三、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理

今年成立了醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)技術(shù)的監(jiān)

管。對(duì)醫(yī)院原有的相關(guān)技術(shù)制度進(jìn)行了修訂，進(jìn)一步落實(shí)了分級(jí)分類(lèi)管理，重新制定了《江陰市人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》、《江陰市人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》、《江陰市人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度》，《麻醉技術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度》，調(diào)整了《高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)目錄》，增加了醫(yī)院的普通醫(yī)療技術(shù)目錄，使得技術(shù)分級(jí)管理更加細(xì)化，有操作性。對(duì)于消化內(nèi)科ERCP技術(shù)、呼吸內(nèi)科四級(jí)纖維內(nèi)鏡技術(shù)按照手術(shù)要求進(jìn)行管理。進(jìn)一步規(guī)范了手術(shù)相關(guān)制度，修訂、完善了《江陰市人民醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度》、《江陰市人民醫(yī)院關(guān)于按時(shí)手術(shù)開(kāi)臺(tái)的暫行規(guī)定》和《江陰市人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度》。對(duì)我院的一、二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。今年1月和8月，迎接了江蘇省江蘇省衛(wèi)生廳對(duì)我院四級(jí)婦科內(nèi)鏡技術(shù)、基因擴(kuò)增技術(shù)、全身麻醉技術(shù)等七項(xiàng)項(xiàng)二類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用能力的現(xiàn)場(chǎng)審核，四級(jí)婦科內(nèi)鏡技術(shù)、基因擴(kuò)增技術(shù)、全身麻醉技術(shù)、神經(jīng)阻滯技術(shù)、纖維支氣管鏡技術(shù)等5項(xiàng)獲得了準(zhǔn)入資格，全盆腔臟器切除術(shù)和高壓氧技術(shù)因人員資質(zhì)問(wèn)題暫未予通過(guò)。根據(jù)檢查情況，積極整改，安排人員參加相關(guān)培訓(xùn)，等待復(fù)審。分別于6月份 和11月份向江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)提交了乳房再造技術(shù)、神經(jīng)血管介入、外周血管介入、綜合介入等4項(xiàng)技術(shù)的準(zhǔn)入申報(bào)材料。

四、穩(wěn)步推進(jìn)單病種和臨床路徑管理 我院自2010年7月開(kāi)始進(jìn)行臨床路徑管理試點(diǎn)工作，制定了《江陰市人民醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，成立了臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、專(zhuān)家指導(dǎo)組、質(zhì)控管理組、科室實(shí)施小組等各級(jí)組織，制定了臨床路徑管理工作制度，試點(diǎn)工作從2010年7月開(kāi)始至2011年12月結(jié)束。今年醫(yī)院成立了單病種

和臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，由楊惠光院長(zhǎng)任主任，分管副院長(zhǎng)張華任副主任，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)各部門(mén)職責(zé)明確，將臨床路徑和單病種質(zhì)量管理工作納入臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。目前醫(yī)院共有17個(gè)科室、25個(gè)病種開(kāi)展了臨床路徑工作，取得了一定的成效。單病種質(zhì)量管理方面，今年逐步將衛(wèi)生部的單病種過(guò)程質(zhì)量進(jìn)行信息化管理，制定了各項(xiàng)心肌梗死、心力衰竭、髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)、社區(qū)獲得性肺炎等四個(gè)單病種質(zhì)量管理措施評(píng)價(jià)，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

五、重視全員質(zhì)量安全培訓(xùn)實(shí)效

對(duì)新取得處方權(quán)人員進(jìn)行“處方管理辦法等藥事法規(guī)培訓(xùn)”，組織全院臨床醫(yī)生進(jìn)行“新版電子病案首頁(yè)培訓(xùn)”。第二季度開(kāi)始，醫(yī)師的“三基”培訓(xùn)工作由醫(yī)務(wù)部扎口負(fù)責(zé)。為了備戰(zhàn)江蘇省三級(jí)醫(yī)院急診“三基”考試，6月份組織了全院所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師急診“三基”考試。7月開(kāi)始組織臨床醫(yī)師進(jìn)行影像知識(shí)培訓(xùn)。由醫(yī)院影像科醫(yī)師分專(zhuān)科對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)共分兩次四個(gè)批次，授課內(nèi)容為胸部、循環(huán)系統(tǒng)、頭面部影像、肝臟、盆腔、泌尿和生殖系統(tǒng)。在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上開(kāi)設(shè)影像專(zhuān)欄，利用一些疑難、典型案例，加強(qiáng)專(zhuān)科醫(yī)師讀片培訓(xùn)，構(gòu)建臨床醫(yī)師和影像醫(yī)師的互動(dòng)平臺(tái)，增強(qiáng)質(zhì)量培訓(xùn)的實(shí)際效果。

六、臨床用血管理水平明顯提升 今年調(diào)整了輸血管理委員會(huì)人員組成，包括醫(yī)務(wù)部、臨床重要科室、院內(nèi)感染管理、護(hù)理、輸血、檢驗(yàn)、麻醉等專(zhuān)業(yè)相關(guān)人員。重視制度建設(shè)，根據(jù)衛(wèi)生部新出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等最新的部門(mén)規(guī)章以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定

完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)推陳出新，將輸血和輸血科做為醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵部門(mén)，完善、修改、增補(bǔ)了包括臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度、臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度、緊急輸血管理制度、配合性輸血、緊急大量輸血、非同型輸血、控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案等管理標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范措施，制定合理、科學(xué)的質(zhì)量控制指標(biāo)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、分析及調(diào)控。進(jìn)行精細(xì)化管理。同時(shí)將輸血全過(guò)程管理加入到醫(yī)療核心制度管理中，把輸血管理作為專(zhuān)項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行檢查和考核，納入行政業(yè)務(wù)查房常規(guī)內(nèi)容，輸血科、醫(yī)療質(zhì)量科聯(lián)合不定期專(zhuān)項(xiàng)檢查，如“臨床用血審核制度”，“輸血病歷”“輸血申請(qǐng)單”等專(zhuān)項(xiàng)檢查、對(duì)臨床合理用血、安全用血質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了集中反饋及考核，指導(dǎo)、督促科室和個(gè)人對(duì)合理用血進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照制度和流程規(guī)范執(zhí)行，限期整改，通過(guò)一系列檢查督導(dǎo)，各項(xiàng)制度得到了有效落實(shí)，輸血病歷質(zhì)量較以前有了明顯提高。

七、輻射安全管理規(guī)范有序 按江蘇省環(huán)保廳要求，完成2011年醫(yī)院核技術(shù)項(xiàng)目的年度監(jiān)測(cè)和年度評(píng)估報(bào)告工作。新建DSA和擴(kuò)建CT項(xiàng)目完成了竣工監(jiān)測(cè)，并順利通過(guò)了江蘇省環(huán)保廳現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收；完成了《輻射安全許可證》的延續(xù)申領(lǐng)工作。按江蘇省衛(wèi)生廳要求，新建DSA和擴(kuò)建CT項(xiàng)目完成了江蘇省疾控中心職業(yè)病危害控效評(píng)價(jià)檢查工作，完成了《放射診療許可證》的校驗(yàn)和延續(xù)工作。配合基建科和器械科積極進(jìn)行我院核醫(yī)學(xué)科的

八、高質(zhì)量完成上級(jí)部門(mén)檢查和其他常規(guī)工作。（1）上級(jí)檢查：我們把上級(jí)檢查作為質(zhì)量改進(jìn)的良好契機(jī)，做到以查促改。今年接受的省級(jí)行政部門(mén)的檢查有： 在4月和5月接受了江蘇省衛(wèi)生廳組織的“三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查”、重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)項(xiàng)檢查和明查暗訪。檢查從病歷質(zhì)量、單病種新版電子病案首頁(yè)執(zhí)行、處方質(zhì)量、三合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)等方面進(jìn)行檢查，共檢查理”規(guī)范執(zhí)行情況和內(nèi)、外、婦、ICU科室50份病歷。檢查結(jié)果住院病歷甲級(jí)率94%，門(mén)診病歷合格率94%，處方合格率99%，所有檢查指標(biāo)達(dá)標(biāo)，得到了檢查組的肯定。同時(shí)也指出了病歷質(zhì)量存在的一些缺陷。根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)我科立即進(jìn)行了匯總分析，及時(shí)反饋給臨床各科室，同時(shí)提出整改措施，包括病歷模板的修改，病歷質(zhì)控方法的改進(jìn)等。在7月接受了江蘇省衛(wèi)生廳組織的“臨床用血專(zhuān)項(xiàng)檢查”，檢查組成員從醫(yī)院輸血管理各項(xiàng)制度建設(shè)、用血過(guò)程管理、臨床用血評(píng)價(jià)、輸血科建設(shè)等多方面進(jìn)行檢查，一致認(rèn)為醫(yī)院建立了較為完備的規(guī)章制度，對(duì)于臨床用血過(guò)程進(jìn)行了無(wú)縫化銜接，做到了安全、有效、科學(xué)管理，在全省三級(jí)醫(yī)院用血專(zhuān)項(xiàng)檢查中名列前茅。（2）開(kāi)始完成衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上報(bào) 自今年7月份起，按衛(wèi)生部要求，對(duì)我院的醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行上報(bào)，內(nèi)容包括：住院死亡類(lèi)、住院重返類(lèi)、醫(yī)院感染、手術(shù)并發(fā)癥、患者安全、合理用藥、醫(yī)院管理等七大類(lèi)。在上報(bào)過(guò)程中，不斷完善醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)功能，不斷發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理中的“短板”，有針對(duì)性的進(jìn)行改進(jìn)。如上報(bào)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)我院對(duì)“ICU重返、出院30天患者重返”等指標(biāo)未進(jìn)行過(guò)有效監(jiān)測(cè)有和管理，從而幫助質(zhì)量管理人員指明今后管理的重點(diǎn)和方向，不斷持續(xù)改進(jìn)。（3）常規(guī)工作： 每月對(duì)27個(gè)專(zhuān)科按時(shí)完成省質(zhì)控平臺(tái)上報(bào)，在今年5

月開(kāi)始增加了康復(fù)醫(yī)學(xué)科的質(zhì)控上報(bào)；對(duì)進(jìn)行2012年專(zhuān)家專(zhuān)科門(mén)診調(diào)整工作，根據(jù)三級(jí)醫(yī)院要求和患者需求，廣泛動(dòng)員，開(kāi)設(shè)41個(gè)全日制專(zhuān)家門(mén)診，有效提高門(mén)診服務(wù)能力，一定程度上緩解了“看專(zhuān)家難”的問(wèn)題； 根據(jù)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治方案和去年醫(yī)院整治效果的情況，與科主任簽訂抗菌藥物使用責(zé)任狀；2011年考試合格人員注冊(cè)及處方權(quán)完成了限認(rèn)定工作。完成專(zhuān)科專(zhuān)家門(mén)診停診協(xié)調(diào)工作20人次；

共參加行政查房23次，組織死亡病歷討論22次。2011年12月到2012年5月共抽查歸檔病歷1056份，運(yùn)行病歷4320份，其中發(fā)現(xiàn)重大缺陷1處，大缺陷256處，小缺陷441處，考核扣款48950元，檢查表?yè)P(yáng)了81份優(yōu)秀病歷。

醫(yī)療質(zhì)量科2013年工作思路

1、以三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，初步建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制基本框架：制度管理、流程管理、績(jī)效管理 制度管理是提供質(zhì)量考核的依據(jù)，也是臨床工作的準(zhǔn)則；流程管理是重點(diǎn)，對(duì)制度執(zhí)行的檢查、監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量各種環(huán)節(jié)不足，進(jìn)行改進(jìn)和提高；績(jī)效管理指科室質(zhì)量控制、安全管理的各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)：除外常規(guī)質(zhì)量數(shù)據(jù)如好轉(zhuǎn)率、床日數(shù)、危重患者數(shù)等，還包括合理用藥、合理用血、臨床路徑、單病種管理、手術(shù)并發(fā)癥、非計(jì)劃再次手術(shù)、ICU重返、出院30天內(nèi)重返、醫(yī)院感染、急危重癥管理、病歷質(zhì)量（運(yùn)行、終末）、患者滿意度等多種指標(biāo)的結(jié)果綜合體現(xiàn)。

2、積極開(kāi)展臨床路徑、單病種管理 根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將臨床路徑、單病種管理作為推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，作為規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容，做到部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制完善，溝通順暢。制定2013年工作方案，在全院范圍內(nèi)全面推進(jìn)臨床路徑工作，明確實(shí)施病種目錄，規(guī)范文本制定，履行知情同意相關(guān)制度和程序，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員臨床路徑的效果評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析能力，不斷優(yōu)化路徑實(shí)施流程。

3、細(xì)化質(zhì)控信息管理 我院作為江蘇省省級(jí)質(zhì)控對(duì)象，目前有27個(gè)病種按月進(jìn)行質(zhì)控指標(biāo)的上報(bào)。2013年要按照《江蘇省省級(jí)質(zhì)控對(duì)象所在單位參與質(zhì)控工作考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求，對(duì)我院的

質(zhì)控工作進(jìn)行精細(xì)化管理，重點(diǎn)要完善相關(guān)規(guī)章制度；真正發(fā)揮院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織的作用；督導(dǎo)相關(guān)質(zhì)控科室對(duì)照糾偏，對(duì)糾偏項(xiàng)目進(jìn)行追蹤監(jiān)控，加強(qiáng)同省級(jí)質(zhì)控中心的聯(lián)系，接受指導(dǎo)；切實(shí)把省級(jí)質(zhì)控工作作為提高醫(yī)療質(zhì)量的有效途徑。

4、重視統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)和醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的作用 以三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求的“重點(diǎn)病種”、“重點(diǎn)手術(shù)”醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)。

5、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理

進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療技術(shù)的分級(jí)、分類(lèi)管理，健全手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的授權(quán)考評(píng)組織和考評(píng)程序，對(duì)醫(yī)療技術(shù)各級(jí)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

6、繼續(xù)健全電子病歷在醫(yī)療質(zhì)量管理中的功能，不斷開(kāi)發(fā)環(huán)節(jié)質(zhì)控程序。如制定運(yùn)行病歷檢查、考核標(biāo)準(zhǔn)；病歷電子質(zhì)控打分；對(duì)醫(yī)師交接班本進(jìn)行電子化管理；建立醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量管理檔案等等。二〇一二年十一月二十九日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)提升年工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)提升年工作總結(jié)

我院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)以來(lái)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，以“三好一滿意”為指導(dǎo)思想，以改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)，認(rèn)真組織實(shí)施，全院職工積極參與，共同努力，我院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升取得了良好成效。

持續(xù)開(kāi)展以“三基三嚴(yán)”為重點(diǎn)的崗位大練兵大比武活動(dòng)。深入開(kāi)展臨床基本技能、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、科研成果展評(píng)等為內(nèi)容的崗位練兵活動(dòng)，鼓勵(lì)科研創(chuàng)新活動(dòng)。首先注重對(duì)臨床醫(yī)生的培養(yǎng)，每名臨床醫(yī)生根據(jù)自己的學(xué)科特點(diǎn)和臨床技能的提升的需求。前往醫(yī)大二院為期兩周的參觀學(xué)習(xí)。通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐。在我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面有了很大的提高。

對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。根據(jù)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和科室的需求，分別把住院醫(yī)師安排到內(nèi)、外、婦、兒等科室。首先注重他們的高尚醫(yī)德和責(zé)任意識(shí)的培養(yǎng)，強(qiáng)化職業(yè)道德和責(zé)任意識(shí)的培養(yǎng)。帶教老師結(jié)合工作中所遇到的具體情況有針對(duì)性的分析、討論。培養(yǎng)規(guī)范化醫(yī)師抵制非道德行為的堅(jiān)決性和長(zhǎng)期性?？茖W(xué)制定培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案，明確培訓(xùn)內(nèi)容，強(qiáng)化培訓(xùn)措施，落實(shí)培訓(xùn)任務(wù)，確保培訓(xùn)質(zhì)量，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技能，確保常見(jiàn)病、多發(fā)病和部分疑難重癥能夠在在轄區(qū)內(nèi)得到救治。

積極開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)引進(jìn)工作。加強(qiáng)與省內(nèi)先進(jìn)醫(yī)院協(xié)作，積極開(kāi)展疑難病例遠(yuǎn)程會(huì)診、學(xué)術(shù)交流等活動(dòng)，我院長(zhǎng)期和上級(jí)醫(yī)院合作，和附屬二院結(jié)成對(duì)口支援，每年派駐各科專(zhuān)家來(lái)我院參與診療和醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)。不斷推進(jìn)我院科技創(chuàng)新體系建設(shè)。定期外請(qǐng)省級(jí)專(zhuān)家來(lái)我院指導(dǎo)手術(shù)。為我轄區(qū)內(nèi)的患者提供方便、安全、先進(jìn)的診療技術(shù)。從而提高了臨床診斷準(zhǔn)確率和急危重癥病人搶救成功率。進(jìn)一步構(gòu)建臨床科技平臺(tái)。

對(duì)出院病人進(jìn)行逐一回訪?；卦L的內(nèi)容包括對(duì)主管醫(yī)生、主管護(hù)士的認(rèn)知和評(píng)價(jià).征求意見(jiàn)和建議，有針對(duì)性地改進(jìn)服務(wù)。及時(shí)解決群眾反映的突出問(wèn)題，提高群眾滿意度。樹(shù)立以群眾滿意為指導(dǎo)思想的理念，將群眾滿意度作為完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的準(zhǔn)則，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)。

深入開(kāi)展服務(wù)百姓健康行動(dòng)。以“服務(wù)百姓健康行動(dòng)”為宗旨，深入開(kāi)展義診活動(dòng)周、“三下鄉(xiāng)”活動(dòng)等衛(wèi)生惠民行動(dòng)，定期派出醫(yī)療服務(wù)隊(duì)進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)基層，宣傳普及健康保健知識(shí)，開(kāi)展常見(jiàn)病多發(fā)病的普查工作，提高群眾的健康意識(shí)。我院下鄉(xiāng)義診覆蓋轄區(qū)大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)，免費(fèi)診療、免費(fèi)發(fā)放藥品。真正地做到了便民惠民。

我院通過(guò)降低各項(xiàng)診療項(xiàng)目收費(fèi)和藥品差價(jià)，加強(qiáng)控制各項(xiàng)費(fèi)用意識(shí)，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。嚴(yán)格規(guī)范診療行為，合理檢查，合理用藥。為了維護(hù)病人利益，我們嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)有關(guān)規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，認(rèn)真貫徹實(shí)施《黑河市加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)工作“九不準(zhǔn)”實(shí)施方案》，制訂了各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)禁各種形式的不規(guī)范醫(yī)療行為，制止收受“紅包”、吃請(qǐng)等不良行為的發(fā)生，認(rèn)真執(zhí)行公示制度。真正做到了依法執(zhí)業(yè)、廉潔行醫(yī)。

我院建立長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)深入開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)，認(rèn)真總結(jié)活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)的成績(jī)，對(duì)照方案查找不足，以持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和新的要求，制定和落實(shí)二零一五年的活動(dòng)計(jì)劃，進(jìn)一步鞏固活動(dòng)成果，推動(dòng)活動(dòng)向縱深發(fā)展，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平

2014-12-3

第三篇：介入科醫(yī)療質(zhì)量管理制度[范文模版]

介入科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1 科室設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2.2 科主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程； 2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

2.4科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

4、健全規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。4.2 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照二級(jí)醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立投訴意見(jiàn)箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后

校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)。

⑵、抓好查對(duì)工作。

⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

⑴、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，各科選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前10種疾病作為單病種。

⑵、規(guī)范診療方案。

⑶、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

⑷、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過(guò)程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：

（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。

（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)（信息科、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：

（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。

（2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)通過(guò)平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。

（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。

（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。

（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。

②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)和臨床、醫(yī)技及其它部門(mén)應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查

找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正、處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門(mén)追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋?zhuān)⒆鞒稣{(diào)查處理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案

（一）培訓(xùn)目的：

全體員工牢記質(zhì)量方針，營(yíng)造學(xué)習(xí)氣氛，樹(shù)立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。

我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。

實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過(guò)程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容：

1、全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。

2、三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)、基本理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。

由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫(xiě)培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)督促。

四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理

（一）、門(mén)診、急診工作

1、門(mén)診日志登記 登記率100%，登記合格率 >95%

2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě) 疑難病、急危重病、中毒、車(chē)禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門(mén)診病歷100%書(shū)寫(xiě)，門(mén)診輸液留院病歷書(shū)寫(xiě)100%，書(shū)寫(xiě)合格率>95%

3、各種檢查單書(shū)寫(xiě)合格率 >95%

4、處方書(shū)寫(xiě)合格率 >95%

5、傳染病登記與報(bào)告 3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)率 0%，報(bào)告合格率 >95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

6、門(mén)、急診入出院診斷符合率 >90%

7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率 >98%

8、無(wú)菌技術(shù)操作合格率 >95%

9、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 100%，三基訓(xùn)練合格率>95%，補(bǔ)考合格率100%

10、病員滿意度 >95%

11、急救電話 登記率100% 五分鐘急救出車(chē)率 >98% 急救病人登記 登記率100%，登記合格率 >95% 急救藥品、機(jī)械、物品備齊率 100%

（二）、住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室

1、甲級(jí)病歷率 > 90%

2、搶救成功率 >80%

3、三日確診率 >95%

4、入出院診斷準(zhǔn)確率 >95%

5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率 >95%

6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率 >90%

7、治愈好轉(zhuǎn)率 >95%

8、處方書(shū)寫(xiě)合格率 >95%

9、傳染病登記與報(bào)告 三日內(nèi)報(bào)告率98%，報(bào)告合格率 >95%，漏報(bào)率 >0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

10、檢查單書(shū)寫(xiě)合格率 >95%

11、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率 100%

12、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率 100%

13、疑難死亡病例討論率 >95%

14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率 100%

15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率 >90%

16、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率 >95%

17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率 0

18、搶救室工作 搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無(wú)過(guò)期搶救藥品

19、醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急重病掌握 100% 20、醫(yī)患溝通 溝通率100%，溝通記錄率 >98%

21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 合格率 > 98%，科室2周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率 >95%，三基訓(xùn)練合格率 >98%，補(bǔ)考合格率100%

22、醫(yī)療事故與糾紛 各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級(jí)事故發(fā)生率0，三四級(jí)事故＜0.5/萬(wàn)，醫(yī)療糾紛＜3/萬(wàn)

23、病員滿意度 > 95% 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等職能部門(mén)行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。

4、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。

5、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

6、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

7、加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開(kāi)展應(yīng)急演練。

8．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。

9．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（二）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。

1、實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。

3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

1、建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識(shí)別患者；

2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別；

3、建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度；

4、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，準(zhǔn)確識(shí)別患者；

5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

6、建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

7、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

8、建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度；

9、腕帶標(biāo)識(shí)清楚，包括患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等信息；

10、對(duì)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無(wú)自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；

11、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；

12、患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

1、建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程；

2、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好交接；

3、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范；

4、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者共同確認(rèn)及核對(duì)；

5、手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)；

6、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開(kāi)始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。

（五）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。

貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開(kāi)展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動(dòng)。

（六）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。

1、認(rèn)真貫徹《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（1）院長(zhǎng)作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開(kāi)展的第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類(lèi)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。

（2）對(duì)已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問(wèn)題的；二是須由衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（3）落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)手術(shù)醫(yī)

師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

2、認(rèn)真貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

（1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 和《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。

（3）以嚴(yán)格控制I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

（七）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。

1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。

2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。

3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。

4、對(duì)開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。

（八）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（九）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（十）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。

繼續(xù)開(kāi)展對(duì)全院共40項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。

（十一）貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病歷管理，及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。爭(zhēng)取消除丙級(jí)病歷。

（十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。

1、門(mén)診有就診咨詢(xún)及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。

2、門(mén)急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

（十三）繼續(xù)深入開(kāi)展“以病人為中心”醫(yī)療安全專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)病人安全各項(xiàng)目標(biāo)。

（十四）廣泛開(kāi)展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。

1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。

2、開(kāi)展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要組織編寫(xiě)相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專(zhuān)題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫(xiě)的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障

患者合法權(quán)益。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初各科室將擬開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。醫(yī)務(wù)處為每一項(xiàng)目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、藥劑科、院感科等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3．醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問(wèn)題實(shí)行整體督辦制度，限期整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)

監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。

第四篇：院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

為進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院診療工作，落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)院質(zhì)量與安全，特制定本制度。

一、建立健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理體系

（一）醫(yī)院成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

1、人員組成：由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。

2、職責(zé)：

（1）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

（2）委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)提高。

（3）檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。

（4）開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。

（5）定期對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室反饋，提出提高醫(yī)院質(zhì)量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見(jiàn)。

（6）定期召開(kāi)各質(zhì)量管理委員會(huì)全體會(huì)議，遇有特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研究質(zhì)量與安全問(wèn)題，總結(jié)工作。

（7）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的執(zhí)行部門(mén)是質(zhì)量管理科，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。

（二）科室成立質(zhì)量與安全管理小組

1、人員組成：由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及高年資醫(yī)師、護(hù)師組成。

2、職責(zé)：

（1）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室質(zhì)量與安全進(jìn)行經(jīng)常性檢查。

（2）檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。（3）依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理績(jī)效考核掛鉤。（4）定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室質(zhì)量與安全管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理控制工作的意見(jiàn)和建議。（5）每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)質(zhì)量與安全狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。

二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的方式

（一）科級(jí)監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。

（二）院級(jí)監(jiān)控：

1、每月監(jiān)控：每月一次，由質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科、感染管理科、護(hù)理部等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)；同時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行督查。

2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見(jiàn)；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由醫(yī)院病案室對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查。

3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的質(zhì)量與安全進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

4、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量與安全總評(píng)監(jiān)控。

三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施

（一）針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。

1、落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《分級(jí)護(hù)理制度》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》、《術(shù)前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對(duì)制度》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度》、《交接班制度》、《技術(shù)準(zhǔn)入制度》、《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度》、《手術(shù)分級(jí)制度》、《醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》、《臨床用血申請(qǐng)及審核管理制度》等。

2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷管理規(guī)定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級(jí)使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。

4、落實(shí)和檢查《單病種質(zhì)量控制方案與考核制度》。

5、落實(shí)和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。

6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全和安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療糾紛防范預(yù)案》和《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》等。

7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)管理，落實(shí)和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》、《醫(yī)院感染報(bào)告制度》等。

8、加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。

四、建立完善的診療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制

（一）現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯(cuò)誤進(jìn)行指出并糾正。

（二）院辦公會(huì)通報(bào)：對(duì)在績(jī)效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)及普遍存在的一些診療質(zhì)量問(wèn)題在院辦公會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，通過(guò)《醫(yī)院管理通報(bào)》反饋給科室，要求各科室及時(shí)改進(jìn)。

（三）每季度的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的綜合績(jī)效考核總結(jié)評(píng)價(jià)：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)每季度的質(zhì)量考核進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院辦公會(huì)上公布，另一方面與各科的績(jī)效考核掛鉤。

（四）每季度的質(zhì)量考核結(jié)果匯總與的評(píng)先、評(píng)優(yōu)，考核及職稱(chēng)聘任相結(jié)合。

（五）建立個(gè)人醫(yī)院質(zhì)量與安全檔案，與個(gè)人的技術(shù)檔案相結(jié)合，將醫(yī)院質(zhì)量與安全管理中的各項(xiàng)考核結(jié)果納入個(gè)人的質(zhì)量管理檔案，進(jìn)行永久保存。

第五篇：2011工作總結(jié)(醫(yī)療科)

2011醫(yī)療管理科工作總結(jié)

在局黨組的正確領(lǐng)導(dǎo)和各有關(guān)部門(mén)的大力支持下，以我局創(chuàng)建國(guó)家級(jí)文明單位為契機(jī)，醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)積極帶領(lǐng)廣大職工，醫(yī)療科人員團(tuán)結(jié)一致，認(rèn)真做好居民門(mén)診統(tǒng)籌和定額預(yù)付辦法工作，率先在全省實(shí)行亮點(diǎn)工程，積極探索醫(yī)保管理，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，齊抓共管新機(jī)制，提高報(bào)銷(xiāo)比例，加大醫(yī)保管理力度，取得了可喜成績(jī)，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)“兩定”單位監(jiān)管力度

我科作為本行風(fēng)政風(fēng)評(píng)議的重點(diǎn)科室，除樹(shù)立高度服務(wù)意識(shí)，搞好創(chuàng)建文明優(yōu)秀服務(wù)窗口外，重點(diǎn)加大現(xiàn)場(chǎng)查處力度和對(duì)投訴舉報(bào)的查實(shí)。年初，對(duì)九十一醫(yī)院不嚴(yán)格按照中心政策規(guī)定，限范圍，限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，居民與職工兩套醫(yī)保系統(tǒng)同時(shí)使用的初期，超范圍使用藥、大型器材，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)情況，查處后停止醫(yī)院相關(guān)科室收治醫(yī)保病人，內(nèi)部整頓，中心下達(dá)100萬(wàn)扣除決定。醫(yī)院分別扣到科室，控制了住三甲大醫(yī)院住院率、人數(shù)，總費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭。3月查處商業(yè)醫(yī)院騙取基本醫(yī)?；鹦袨?，掛床住院嚴(yán)重，偽造病歷資料，做出了追回騙取基金10947.4元，處以54737元罰款，扣除醫(yī)保質(zhì)量保證金96602.14元。停收治醫(yī)保病人5個(gè)月。對(duì)于市五醫(yī)院中醫(yī)科違規(guī)情況，停止中醫(yī)科收治醫(yī)保病人，內(nèi)部整改，處以22340.75元罰款，扣日?？己朔?jǐn)?shù)40分，納入考核。對(duì)市人民醫(yī)院冒名頂替的違規(guī)行為除通報(bào)批評(píng)外，對(duì)套取基金予以3倍罰款，共27968.37元，停止消化內(nèi)二科收治醫(yī)保病人，取消主管醫(yī)生王慧收治醫(yī)保病人資格。對(duì)市中醫(yī)院普遍存在超范圍用藥、中醫(yī)理療不規(guī)范，停內(nèi)六科收治醫(yī)保病人，處3萬(wàn)元罰款。對(duì)定點(diǎn)零售藥店私自延伸定點(diǎn)、違規(guī)銷(xiāo)售食品、洗衣化用品、保健品刷市醫(yī)?？ǎ坊剡`規(guī)費(fèi)用外，并停止刷市醫(yī)?？?，共處理違規(guī)藥店25家，扣除保證金20%，共61289.48元。有效地杜絕了醫(yī)?；鸬牧魇В?guī)范醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌基金管理市場(chǎng)。

二、加強(qiáng)對(duì)參保職工就醫(yī)結(jié)算保障，進(jìn)一步規(guī)范兩定單位的醫(yī)療行為，規(guī)范內(nèi)控機(jī)制。參保職工住院享受待遇人數(shù)39446人次，總統(tǒng)籌費(fèi)用支出1500萬(wàn)元；參保居民住院享受待遇人數(shù)15005人次，統(tǒng)籌費(fèi)用支出3700萬(wàn)元；全市職工慢性病全年報(bào)銷(xiāo)76003萬(wàn)人次，統(tǒng)籌支出1747萬(wàn)元；居民慢性病報(bào)銷(xiāo)368人次，統(tǒng)籌支出165萬(wàn)元；職工零星報(bào)銷(xiāo)2682人次，統(tǒng)籌支出1380萬(wàn)元；居民零星報(bào)銷(xiāo)559人次，統(tǒng)籌支出221萬(wàn)元；職工門(mén)診刷卡528萬(wàn)人次，個(gè)人賬戶(hù)支出2590萬(wàn)元；居民門(mén)診統(tǒng)籌就診人次41.6萬(wàn)人次，和剩余個(gè)人賬戶(hù)共報(bào)銷(xiāo)總費(fèi)用946.2萬(wàn)。審核病歷1000余份，帶質(zhì)量保證金和日常共扣減41萬(wàn)元；享受公務(wù)員待遇人次：住院3873人次，門(mén)診慢性病6368人次，總費(fèi)用720萬(wàn)元；職工進(jìn)入大額312人次，總費(fèi)用622萬(wàn)元；居民進(jìn)入大額9人，總金額48萬(wàn)元。至今年6月保障年底，經(jīng)過(guò)綜合考核，結(jié)合日常管理、共評(píng)出優(yōu)秀單位8家，考核合格單位249家，基本合格單位18家，不合格單位1家，優(yōu)秀個(gè)人8人，并出文件開(kāi)會(huì)表?yè)P(yáng)先進(jìn)、鞭策后進(jìn)，對(duì)存在問(wèn)題的單位立即整改，認(rèn)真執(zhí)行好政策，合理使用好廣大參保職工的“救命錢(qián)“。

三，按照國(guó)家省廳要求，率先出臺(tái)總額預(yù)算辦法，經(jīng)過(guò)認(rèn)真測(cè)算前三年數(shù)據(jù)，結(jié)合近一年來(lái)費(fèi)用情況，結(jié)合每年費(fèi)用增長(zhǎng)。對(duì)職工和居民住院統(tǒng)籌支出出臺(tái)新辦法管理，《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法有關(guān)問(wèn)題的通知》[焦人社（2011）205號(hào)]，《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)問(wèn)題的通知》[焦人社（2011）206號(hào)]，《關(guān)于進(jìn)一步做好市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店考核工作的通知》[焦人社（2011）207號(hào)]，按照文件修改并按定額指標(biāo)對(duì)兩定簽訂了新的服務(wù)協(xié)議。在新保障開(kāi)始，將指標(biāo)撥付到位，并要求兩定單位，組織學(xué)習(xí)，按政策規(guī)定執(zhí)行，職工全預(yù)算費(fèi)用（2011.7—2012.6）共49家，定額預(yù)算費(fèi)用14013萬(wàn)元，53家居民定點(diǎn)下半年預(yù)算費(fèi)用2056萬(wàn)元。文件要求使用個(gè)人賬戶(hù)首先支付普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)，門(mén)診重癥慢性病醫(yī)藥費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，住院醫(yī)藥費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，賬戶(hù)資金積累超出1500元，以上部分，允許用于家庭成員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，降低職工住院起伏線，在一級(jí)醫(yī)院為200元等。有力緩解看病貴情況，杜絕了漏洞。并出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)居民門(mén)診統(tǒng)籌管理的通知》。并開(kāi)展內(nèi)控制度的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按流程辦手續(xù)，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)控，自查自糾，并根據(jù)文件，及時(shí)調(diào)整和住院慢性病用藥范圍，要求東軟程序支持統(tǒng)計(jì)功能，滿意新辦法實(shí)行需要的各種表格。更改項(xiàng)目字典，立足崗位，創(chuàng)文明新風(fēng)，認(rèn)真執(zhí)行重新印發(fā)的《市醫(yī)保中心服務(wù)承諾》。建立投訴舉報(bào)箱，根據(jù)新辦法廣泛開(kāi)展就醫(yī)參保病人滿意度調(diào)查并作為日?？己说闹匾笜?biāo)，并出醫(yī)?？靾?bào)一份，建立信息通報(bào)披露制度。

四、圓滿完成慢性病鑒定和公務(wù)員體檢等工作。今年只申報(bào)新發(fā)生的慢性病，并將血友病納入職工慢性病范疇，共17種。定點(diǎn)在焦作市體檢中心，經(jīng)過(guò)精心組織，對(duì)申報(bào)1417人重慢病患者，經(jīng)過(guò)4天鑒定完成。其中合格1143人，不合格274人。合格腦血管后遺癥190人，肝硬化44人，帕金森13人，肺心病14人，類(lèi)風(fēng)濕38人，惡性腫瘤101人，腎衰竭33人，高血壓三期313人，糖尿病330人，再障1人，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5人，股骨頭壞死32人，血友病2人，精神分裂7人。并根據(jù)東軟慢病不能年末情況下大力氣，輸入生效截止年、月，保證重癥慢性病人能自下正常使用。對(duì)二年一次的公務(wù)員體檢，確保正常檢測(cè)，起到體檢效果，保障公務(wù)員隊(duì)伍健康是我們對(duì)工作的基本要求，對(duì)全市194家單位公務(wù)員，14781人的體檢分別放在5家醫(yī)院進(jìn)行，91醫(yī)院、四院、五院、市中醫(yī)院、現(xiàn)代體檢中心，共用于支付公務(wù)員體檢費(fèi)用153萬(wàn)，并對(duì)體檢結(jié)果分析、反饋、統(tǒng)計(jì)、公布，達(dá)到預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)早治療的目的，切實(shí)做到了政府滿意，參保職工滿意，醫(yī)院滿意。另外對(duì)市政協(xié)委員提案進(jìn)行回復(fù)，《對(duì)李小榮、郜海生等15位委員關(guān)于切實(shí)減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重建議的答復(fù)》、《對(duì)焦崇奎委員關(guān)于切實(shí)解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)難問(wèn)題的建議的答復(fù)》。為了中心緊跟大局創(chuàng)建國(guó)家級(jí)文明單位，將中心醫(yī)療科十年的文件資料，按照《檔案管理法》要求，在市檔案局的精心指導(dǎo)下，將文件歸類(lèi)，分項(xiàng)目、設(shè)目錄、打印碼，分成慢性病83本，異地安置30本，外傷鑒定24本，兩定單位管理71本，零星報(bào)銷(xiāo)148本，共356本，歸入檔案室備查。

雖然一年來(lái)我科在醫(yī)保監(jiān)督管理和總額預(yù)算制上做出了一些成績(jī)，在服務(wù)提升上有明顯提高，但因焦作市醫(yī)保定點(diǎn)過(guò)多，醫(yī)療資源過(guò)剩，分布過(guò)散，醫(yī)改不到位，加之管理人員較少，新的管理辦法剛運(yùn)行不久，會(huì)出現(xiàn)很多新的問(wèn)題，比如：普遍存在醫(yī)院超定額預(yù)算指標(biāo)使用，總費(fèi)用過(guò)高，政策要求報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)不到，住院率不能明顯降低，醫(yī)院自主管理比以前高，但看病貴問(wèn)題仍有。職工慢性病有大額發(fā)票，外購(gòu)藥較多，管理難度大，計(jì)算機(jī)管理東軟系統(tǒng)無(wú)統(tǒng)計(jì)功能，不能按新辦法出具表格。個(gè)人賬戶(hù)使用仍有些醫(yī)療單位不能按規(guī)定首先使用，然后再消費(fèi)統(tǒng)籌。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理不規(guī)范，不時(shí)有病人投訴、舉報(bào)，存在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿意情況等。定點(diǎn)零售藥店存在違售違規(guī)產(chǎn)品，查處后又反彈等。今后我們一定嚴(yán)格加強(qiáng)管理，堅(jiān)決按社會(huì)保險(xiǎn)法文明行政，依法管理，加強(qiáng)服務(wù)，探討進(jìn)出機(jī)制和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，使我市醫(yī)保工作始終走在全省前列、為中原經(jīng)濟(jì)聚集區(qū)崛起，保好駕護(hù)好航。

2011年12月9日