第一篇：體溫單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式

一、體溫單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式：

1、楣欄及日期/日數(shù)/時(shí)間的填寫(xiě)要求： ① 用黑筆填寫(xiě)。② 楣欄填寫(xiě)格式：姓名、年齡（歲）、性別、日期、科別、病室（如3-5）、床號(hào)（8）、住 院號(hào)（000000123456）。

③ 轉(zhuǎn)科/床的填寫(xiě)格式：例如：病區(qū)： 消化內(nèi)科→胃腸外科 ；床號(hào)： 15→30 ④ 入院日期填寫(xiě)格式：每頁(yè)第一日填寫(xiě)格式為：年-月-日 如“2007-3-27”，其余6天，只填 寫(xiě)日期；如到新的月份，應(yīng)填月-日 如“4-3”；遇到新的年度，填寫(xiě)年-月-日，如：“2008-1-1” ⑤ 住院日數(shù)填寫(xiě)格式：從入院當(dāng)天起為第一天，連續(xù)寫(xiě)至出院。手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù):(用紅筆

填寫(xiě)）手術(shù)當(dāng)日寫(xiě)0，次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)10天；如遇第二次手術(shù)則停寫(xiě)第一次手術(shù)日期，改寫(xiě)為Ⅱ-0，依次填寫(xiě)到手術(shù)后10天止。依次類(lèi)推2、40℃橫線以上的內(nèi)容填寫(xiě)：

① 用紅筆填寫(xiě)在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫(xiě)入院/出院/轉(zhuǎn)入/手術(shù)/分娩/死亡后，用短豎 線隔開(kāi)（占一格）再寫(xiě)時(shí)間，按24小時(shí)填寫(xiě)，具體到時(shí)和分，填寫(xiě)死亡時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生一致。手術(shù)不填寫(xiě)時(shí)間。

② 轉(zhuǎn)科由接收科室填寫(xiě)：如內(nèi)科轉(zhuǎn)入外科，由外科接收時(shí)填寫(xiě) “轉(zhuǎn)入-五時(shí)三十分”。3、40℃橫線以下的內(nèi)容填寫(xiě)：

① 體溫記錄法：用藍(lán)色筆繪制，口溫“●”，液溫“X”，肛溫“O”.相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線

相連，若體溫在橫線上也要連接。物理降溫記錄：紅圓圈表示，用紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內(nèi)相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連；多次測(cè)體溫時(shí)，受體溫單記錄限制需將體溫變化記錄在護(hù)理記錄單中② 如體溫低于35℃，則在35℃以下用黑筆寫(xiě)“體溫不升”?；颊唧w溫突然上升或下降應(yīng)予

復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用黑筆以一小寫(xiě)英文字母“v”表示核實(shí)。③ 患者如拒測(cè)/外出/請(qǐng)假而未測(cè)體溫，在34-35℃之間用黑筆寫(xiě)“拒測(cè)”、“外出”、“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連接。患者因手術(shù)、檢查等原因（沒(méi)有離院）而未測(cè)體溫，前后兩次體溫要連接。

④ 脈搏記錄法：脈率以紅圓點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，若脈搏率在紅粗線上不必連 接；心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。⑤ 脈搏短絀的病人測(cè)量脈搏的同時(shí)必須測(cè)量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾相連。

⑥ 呼吸記錄法：呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。用黑筆以圓點(diǎn)表示

4、時(shí)間具體到分鐘； 特殊檢查、治療、用藥的反應(yīng)和效果，告知的注意事項(xiàng)，手術(shù)患者的麻醉方式、體溫單下欄內(nèi)容的填寫(xiě)：

下欄內(nèi)容包括：總?cè)肓浚╩l)、總出量(ml)、大便次數(shù)(次/24小時(shí)）、尿量（ml/24小時(shí)）、血壓（mmHg)、體重（kg)、皮試等。下欄各項(xiàng)除皮試陽(yáng)性用紅筆填寫(xiě)“+”外，其余各項(xiàng)均用黑筆填寫(xiě)，只填寫(xiě)數(shù)字，不注明單位。

② 總?cè)胍毫?、排出量記錄法：?4小時(shí)總結(jié)一次出入量（7︰00），并將總量具體數(shù)字記 錄在當(dāng)天體溫單“總?cè)胍毫俊?、“總出液量”欄中?/p>

③ 尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以“ml/c”記錄，小便失禁時(shí)用“＊”字表示。

④ 大便記錄法：每24小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次，統(tǒng)計(jì)前一天15：00時(shí)至當(dāng)天15：00時(shí)的大便次數(shù) 或量，并記錄在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。大便失禁或假肛，用“＊”字表示。灌腸后排便的記錄方法：灌腸后排便1次，記錄為：1/E；灌腸后無(wú)大便，記錄為：0/E；灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為： 1 2/E 清潔灌腸后大便多次，記錄為： ＊/E。

⑤ 血壓欄要求：入院當(dāng)天應(yīng)有血壓的記錄；預(yù)手術(shù)病人當(dāng)天早晨應(yīng)測(cè)量血壓并記錄；每天 測(cè)一次血壓，則填入上午欄，每天測(cè)二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測(cè)量血壓3次以上（含3次）者，除護(hù)理記錄單上填寫(xiě)外，把7︰00及16︰00的血壓填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。沒(méi)有特殊要求時(shí)每周至少一次血壓。

⑥ 體重欄要求：病人入院時(shí)應(yīng)測(cè)量體重一次，如不能測(cè)量時(shí)，應(yīng)注明“平車(chē)”或“輪椅”。住

院期間，每周測(cè)量一次，暫不能測(cè)量者，應(yīng)注明“臥床”。病情需要者，可增加測(cè)量次數(shù)（如預(yù)手術(shù)病人）。

⑦ 根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24小時(shí)痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記入空欄內(nèi)。⑧ 住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字依次序填寫(xiě)。

5、測(cè)量體溫及繪畫(huà)要求：

① 每天普查體溫時(shí)間為14︰00時(shí)； ② 危重病人每天測(cè)體溫四次； ③ 預(yù)手術(shù)病人當(dāng)天測(cè)體溫四次；

④ 新入院病人、手術(shù)病人每天測(cè)體溫四次，連續(xù)測(cè)量三天，如體溫正常，改為每天測(cè)量一 次；

⑤ 發(fā)熱病人體溫在37.5-38.9℃之間，每天測(cè)量體溫四次，體溫在39℃以上，每天測(cè)量體 溫六次，待體溫正常后連續(xù)測(cè)量三天，無(wú)發(fā)熱改為每天測(cè)量一次；發(fā)熱病人行物理降溫，體溫?zé)o改變時(shí)將體溫記錄在護(hù)理記錄單。

⑥ 急診入院病人，急診手術(shù)時(shí)，在填寫(xiě)入院時(shí)間下空一格填寫(xiě)“手術(shù)”二字；填寫(xiě)血壓分上

午、下午欄記錄（8︰00、16︰00），超過(guò)2次以上的血壓，記錄在護(hù)理記錄單；新入院病人，當(dāng)天應(yīng)記錄大便次數(shù)；藥物皮試陰性，可不在體溫單下欄注明。

二、護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式：

1、評(píng)估單書(shū)寫(xiě)要求：

① 必須由護(hù)士通過(guò)交談、觀察、身體檢查、查閱記錄及診斷報(bào)告等方式收取健康資料，經(jīng) 評(píng)估而逐項(xiàng)填寫(xiě)；盡可能反映患者真實(shí)、客觀的情況。

② 經(jīng)過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者生理、心理、社會(huì)問(wèn)題及解決途徑、辦法應(yīng)在護(hù)理記錄中加以概括和 描述。

③ 入院評(píng)估在4小時(shí)完成，住院評(píng)估在24小時(shí)完成，無(wú)特殊情況要求在本班完成，必要 時(shí)護(hù)士長(zhǎng)審閱，作出補(bǔ)充并簽名。

④ 入住ICU病人，可以不用評(píng)估表，轉(zhuǎn)出其他科室，由收治科室開(kāi)始填寫(xiě)。⑤ 入院評(píng)估中家庭圖表示法：子女由左向右，由大到小排列表示。⑥ 營(yíng)養(yǎng)指數(shù)體重（㎏）÷身高的平方（㎡）。

2、一般護(hù)理記錄： ① 首次護(hù)理記錄內(nèi)容（入院）： 主要包括入院原因，護(hù)理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容，入院 后治療和護(hù)理情況，必要的宣教內(nèi)容，需要向下一班交代的病情觀察和檢查、治療、用藥和護(hù)理重點(diǎn)。② 病程護(hù)理記錄：指病人住院期間護(hù)理過(guò)程的經(jīng)常性和連續(xù)性記錄。護(hù)理程序的思路→專

科疾病護(hù)理→病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容→記錄所觀察到的病情→采取的護(hù)理措施→效果評(píng)價(jià)。內(nèi)容主要包括病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、技術(shù)性護(hù)理措施、生活照顧性護(hù)理措施、心理護(hù)理措施、健康教育措施，向患者交代的有關(guān)注意事項(xiàng)、健康教育執(zhí)行情況、患者或家屬對(duì)護(hù)理工作的要求。③ 手術(shù)前后護(hù)理記錄： 術(shù)前護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄對(duì)病情的觀察，術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)前訪視時(shí)向病人交代的注意事項(xiàng)、心理護(hù)理和健康教育執(zhí)行情況，術(shù)前用藥和特殊病情變化。

術(shù)后護(hù)理記錄：麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況。動(dòng)態(tài)的觀察和記錄術(shù)后病情、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、病人情緒變化和對(duì)護(hù)理的需求。

④ 轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄：主要包括內(nèi)容患者轉(zhuǎn)出的時(shí)間、生命體征、病情變化、當(dāng)天治療落實(shí)情 況、?？谱o(hù)理落實(shí)、各管道護(hù)理情況及有關(guān)注意事項(xiàng)。

⑤ 書(shū)寫(xiě)要求：護(hù)理記錄應(yīng)真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，書(shū)寫(xiě)前須按時(shí)觀察患者病情； 及時(shí)與醫(yī)生、患者及其家屬溝通信息；注意護(hù)理記錄的合法性、科學(xué)性、時(shí)效性和實(shí)用性。書(shū)寫(xiě)字跡清楚，記錄完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、流暢，記錄后及時(shí)簽全名。當(dāng)病人病情危重，停用“一般護(hù)理記錄單”，在病情觀察欄寫(xiě)：改用“危重患者護(hù)理記錄單”并在相應(yīng)時(shí)間欄填寫(xiě)月、日、時(shí)間。填寫(xiě)頁(yè)碼順延。取消 “以下空白”；轉(zhuǎn)科病人記錄單的頁(yè)碼按時(shí)間順序排序；死亡護(hù)理記錄應(yīng)注明死亡具體日期及時(shí)間，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。⑥ 護(hù)理記錄頻次：病情穩(wěn)定的患者每周記錄1-2次；病情變化時(shí)隨時(shí)記錄； 特殊檢查、治療、用藥、隨時(shí)記錄；手術(shù)病人連續(xù)記錄三天后，依病情決定 記錄的頻數(shù)。

3、危重護(hù)理記錄：

① 書(shū)寫(xiě)要求：必須每班記錄。病情變化或加重，或特殊檢查、治療、用藥、護(hù)理時(shí)隨時(shí)記 錄

患者住院到出院的全過(guò)程均處于重病狀態(tài)，首次記錄、病程記錄、出院記錄均在“危重患者護(hù)理記錄單”中進(jìn)行，其他要求同“一般護(hù)理記錄單”

② 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：出入液量：種類(lèi)、量、顏色、性狀及時(shí)間，按要求統(tǒng)計(jì)并記錄在體溫單上； 生命體征：詳細(xì)觀察記錄TPRBp及與病情相關(guān)的其他臨床表現(xiàn)，記錄手術(shù)名稱、傷口、引流情況等。

第二篇：體溫單書(shū)寫(xiě)要求

體溫單書(shū)寫(xiě)要求

一、眉欄

1、用藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)姓名、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)等項(xiàng)目。

2、填寫(xiě)“日期”欄時(shí)，每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或開(kāi)始時(shí)，則填寫(xiě)月、日或年、月、日。

3、“住院日數(shù)”從入院日起連續(xù)寫(xiě)至出院日。用阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3??”表示。

4、“手術(shù)后天數(shù)”的記錄用紅鋼筆填寫(xiě)，以手術(shù)次日為第1日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3??”連續(xù)寫(xiě)至14日至。若在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日填寫(xiě)Ⅱ－0，依次填寫(xiě)到14日為止。

二、40～42℃之間

1、根據(jù)患者的具體情況，用紅鋼筆在相應(yīng)日期和時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫(xiě)入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院的時(shí)間。

2、填寫(xiě)方法及位置 縱行寫(xiě)：“入院——九時(shí)三十分”，“手術(shù)——十時(shí)”。如果時(shí)間與體溫單上的整點(diǎn)時(shí)間不相等時(shí)，填寫(xiě)在靠近側(cè)的時(shí)間欄內(nèi)，如“十一時(shí)入院”，則填寫(xiě)在“10”欄內(nèi)，下午“十三時(shí)”手術(shù)，則填寫(xiě)在“14”欄內(nèi)。

三、體溫、脈搏

每次測(cè)得的體溫、脈搏數(shù)值在相應(yīng)坐標(biāo)點(diǎn)上標(biāo)出，以直線與前次連接，形成曲線圖形。標(biāo)記時(shí)要求點(diǎn)圓、線直。

1、體溫曲線的繪制 體溫一律以實(shí)際測(cè)量所得數(shù)值標(biāo)記。

（1）所測(cè)體溫用藍(lán)色筆繪制在體溫單上，標(biāo)記符號(hào)為藍(lán)色“×”，相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。

（2）高熱患者做物理降溫后半個(gè)小時(shí)需要重測(cè)體溫，測(cè)得體溫以紅色“○”表示，劃在物理降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次測(cè)得體溫仍與降溫前體溫相連。

2、脈率（心率）曲線的繪制

（1）標(biāo)記方法：脈率以紅色“●”、心率以紅色“○”表示，相鄰脈率或心率用紅線相連。

（2）脈搏短絀時(shí)，在脈率和心率兩曲線之間用紅筆劃直線填滿。

（3）體溫與脈搏重疊時(shí)，則先繪制體溫，再繪制脈搏，在藍(lán)叉外劃一紅圈。

四、底欄填寫(xiě)

底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入液量、其它等。用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)。數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，一律免寫(xiě)計(jì)量單位。

1、大便次數(shù) 每24h記錄一次，記錄前一日大便次數(shù)，如未排便，則記錄為“0”；灌腸符號(hào)為“E”，“1∕E”表示灌腸后大便1次。

2、尿量 記錄前一日24h總量。

3、血壓 以分式記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。

4、體重 以千克數(shù)計(jì)算填入?；颊呷朐簳r(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄在體溫單上，每周測(cè)量一次并記錄。凡各種原因不能測(cè)體重者，此格內(nèi)記錄“臥床”，每頁(yè)體溫單應(yīng)有一次體重記載。

5、其它 作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)患者病情需要填寫(xiě)，如記錄引流量、腹圍等，液體以毫升記錄、長(zhǎng)度以厘米記錄。

6、頁(yè)碼 用藍(lán)鋼筆逐頁(yè)填寫(xiě)。

第三篇：體溫單書(shū)寫(xiě)規(guī)范與示例

體溫單書(shū)寫(xiě)規(guī)范與示例

一、體溫單書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（一）體溫單內(nèi)容

內(nèi)容包括：患者姓名、入院日期、科別、床號(hào)、診斷、病歷號(hào)、日期、日數(shù)、手術(shù)、產(chǎn)后日數(shù)、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、液體入量、尿量、大便次數(shù)、其他排出量、試敏試驗(yàn)、患者住院周數(shù)（日）等.（二）用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)下列各項(xiàng)： 1.眉欄：（1）姓名

（2）入院日期：年份必須填寫(xiě)4位數(shù)，格式為年—月—日。例如：2007-07-06（3）科別：轉(zhuǎn)科應(yīng)標(biāo)明去向，須在科室上方填寫(xiě)新的科室名稱，用箭頭連接。

例如： 心內(nèi)一

↑

科別：呼吸二

（4）床號(hào)：轉(zhuǎn)床位應(yīng)標(biāo)明去向，須在床號(hào)上方填寫(xiě)新的病室及床號(hào)，用箭頭連接。

例如： 301—2 ↑ 床號(hào)：706--3（5）診斷：寫(xiě)主要診斷。（6）病案號(hào)。

2.日期：每頁(yè)第一日填寫(xiě)格式為月—日，其余6天只填寫(xiě)日。如遇到新的月份，應(yīng)填寫(xiě)

月—日，遇到新的，填寫(xiě)年—月—日。3.住院日數(shù)：從住院當(dāng)天起為第一天寫(xiě)“1”，連續(xù)寫(xiě)至出院當(dāng)日。4.底欄：

在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)包括血壓、體重、體液入量、尿量、大便次數(shù)、其他排出量、藥敏試驗(yàn)名稱等。項(xiàng)目欄已經(jīng)注明計(jì)量單位名稱的，只須填寫(xiě)數(shù)字，不必記錄單位。

（1）血壓：按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，入院當(dāng)天應(yīng)記錄，每周至少記錄1次。如需每日記錄一次，將測(cè)量數(shù)據(jù)以分式記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，下肢血壓須注明“下”如每日測(cè)量次數(shù)大于2次，可填寫(xiě)在護(hù)理記錄單上。5歲以下（一般患兒）血壓可根據(jù)病情決定測(cè)量頻次。

（2）體重：新入院患者的體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測(cè)量體重（每周二測(cè)量），記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，以“臥床”表示。

（3）液體入量：按照醫(yī)囑記錄24小時(shí)攝入總量，包括輸血、輸液、口服等（與危重護(hù)理記錄單一致）。

（4）尿量：尿失禁用“*”表示。導(dǎo)尿用“C”表示，如留臵尿管，需記錄尿量，畫(huà)斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時(shí)內(nèi)留臵導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“1500/C”。

（5）大便次數(shù)：大便次數(shù)均于下午測(cè)溫時(shí)詢問(wèn)，結(jié)果記入當(dāng)天大便欄內(nèi)，每24小時(shí)記錄1次。大便失禁或人造肝門(mén)者用“*”表示，灌腸用“E”表示，灌腸后排便一次用“1/E”表示。

（6）藥敏試驗(yàn)：填寫(xiě)藥物名稱及試敏結(jié)果。試敏結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，用藍(lán)黑墨水筆寫(xiě)“（陰性）”，如陽(yáng)性括號(hào)內(nèi)用紅色墨水筆填寫(xiě)“（陽(yáng)性）”，不用“（+）”/“（-）”表示。同一天做兩種藥敏試驗(yàn)時(shí)，一格內(nèi)填寫(xiě)兩個(gè)結(jié)果，依次上下排列。同一天做兩種以上藥敏試驗(yàn)，則在欄下加寫(xiě)。

（三）用紅色筆填寫(xiě)下來(lái)各項(xiàng)：

1、在42-40℃相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格縱行填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、急診手術(shù)入院、出院、死亡等，應(yīng)填寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分（見(jiàn)示例）。豎破折號(hào)占一小格（如病人接往手術(shù)室后停手術(shù)返回病房，體溫單上縱行填寫(xiě)停手術(shù)回病室-×?xí)r×分）。

2、轉(zhuǎn)入由接收科室填寫(xiě)。

3、手術(shù)后日數(shù)：填寫(xiě)手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一日，依次填寫(xiě)直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫(xiě)“Ⅱ”。例如：術(shù)后日數(shù)1 2 3 4 5/Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4.（四）體溫曲線繪制：

1.用藍(lán)黑筆繪制符號(hào)：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”，相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接。體溫單中曲線用相應(yīng)顏色筆標(biāo)識(shí)和連線。

2、物理降溫半小時(shí)后所測(cè)得的體溫，畫(huà)在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前相連。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。

3、體溫不升，低于體溫單最低線時(shí)，畫(huà)在體溫單最低線處，并在右側(cè)同格內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)一向下箭頭。例如：“×↓”。實(shí)際數(shù)值記錄在相關(guān)護(hù)理記錄單上。

4、亞低溫治療按實(shí)際所測(cè)體溫進(jìn)行繪制。

示 入 手 術(shù) 分 轉(zhuǎn) 急 死 出

例 院 術(shù) 畢 娩 入 診 亡 院

： ∣ 離 回 ∣ ∣ 手 ∣ ∣

九 病 病 二 十 術(shù) 四 十

時(shí) 室 室 時(shí) 時(shí) 入 時(shí) 時(shí)

十 ∣ ∣ 十 五 院 五 十

分 八 十 分 分 ∣ 分 分

時(shí) 時(shí) 四

五 五 時(shí)

分 分 十

分

（五）脈搏、心率曲線的繪制：

1、脈搏以“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。2.如脈搏與體溫重疊，在藍(lán)叉外畫(huà)紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圈內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)點(diǎn)外畫(huà)紅圈表示。

3、高熱短絀脈以紅圈表示心尖搏動(dòng)，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間為短絀，用紅色平行線填滿。

4、使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以紅圈內(nèi)寫(xiě)“紅色H”表示，相鄰心率用紅線相連。

5、如脈搏、心率超過(guò)180次/分，畫(huà)在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫(huà)一向上箭頭。例如“：●↑”。實(shí)際數(shù)值記錄在相關(guān)護(hù)理記錄單上。

（六）呼吸：

呼吸以數(shù)字來(lái)表示，用藍(lán)黑墨水筆在相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下

（七）測(cè)量頻率：

新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏2次（8：00 16：00），連續(xù)三天，術(shù)后三天測(cè)4次，無(wú)異常者改為每日16：00測(cè)量體溫、脈搏一次；體溫達(dá)37.5℃及以上者，每日測(cè)量體溫、脈搏4次（8：00 12：00 16：0020：00），至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次（16：00）；體溫超過(guò)38.5度以上，每4小時(shí)測(cè)一次，有處理措施；體溫超過(guò)39度有降溫后的復(fù)測(cè)標(biāo)識(shí)。

（八）其他：

體溫單只能單面使用，不可以正反面印刷和使用。長(zhǎng)期住院的精神、康復(fù)科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無(wú)異常表現(xiàn)，可采取自制記錄單記錄生命體征的測(cè)量值。

第四篇：體溫單正規(guī)書(shū)寫(xiě)要求

體溫單正規(guī)書(shū)寫(xiě)要求

1、一般項(xiàng)目，如姓名、年齡、入院日期、病房、住院號(hào)、床號(hào)均應(yīng)使用藍(lán)色水筆填寫(xiě)。

2、填寫(xiě)住院日期時(shí)第一頁(yè)的第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，例如2007-1-2，其余6天不填寫(xiě)年、月，只填寫(xiě)日期。如在6天中遇到新的或月份開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、日，換頁(yè)時(shí)填寫(xiě)月份、日期（一月份不應(yīng)寫(xiě)元月）。

3、在40~42攝氏度的區(qū)域于當(dāng)日相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用紅色水筆頂格豎寫(xiě)以下各項(xiàng)。

（1）入院時(shí)間 入院于X點(diǎn)X分。（2）手術(shù)時(shí)間 手術(shù)于X點(diǎn)X分。

（3）轉(zhuǎn)科時(shí)間 由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)轉(zhuǎn)入于X點(diǎn)X分（轉(zhuǎn)出科室不必填寫(xiě)）。

（4）分娩時(shí)間 分娩于X點(diǎn)X分。（5）出院時(shí)間 出院于X點(diǎn)X分。（6）死亡時(shí)間 死亡于X點(diǎn)X分。（7）中醫(yī)科 應(yīng)加上節(jié)氣標(biāo)記。

4、體溫用鉛筆表示，脈搏、心率、呼吸用紅鉛筆標(biāo)識(shí)。（1）體溫 臨床常簡(jiǎn)寫(xiě)成“T”。有以下幾種。①腋下溫度以藍(lán)色“×”表示。②口腔溫度以藍(lán)色“﹒”表示。③直腸溫度以藍(lán)色“○”表示。

④物理降溫30min后所測(cè)的體溫以紅圈表示如“○”，并用紅色虛線與降溫前的體溫縱行相連。下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。⑤兩次體溫之間以藍(lán)線相連，在同一讀數(shù)時(shí)也要用藍(lán)線相連。⑵脈搏 臨床常簡(jiǎn)寫(xiě)成“P”。以紅點(diǎn)表示如“﹒”，兩次之間以紅線相連，兩次脈搏同一讀數(shù)也要用紅線相連。如與體溫相遇時(shí)應(yīng)先畫(huà)體溫，然后以紅圈畫(huà)于體溫外面，兩次之間讀數(shù)相同時(shí)用藍(lán)線，下用紅線相連，如“×=×”。

⑶心率 以紅圈表示，如“○”兩次心率以紅線相連。當(dāng)心率與脈搏兩條曲線的交點(diǎn)重合在同一讀數(shù)時(shí)，應(yīng)將脈搏紅點(diǎn)畫(huà)在內(nèi)，心率以紅圈畫(huà)在外面，如“⊙”。如出現(xiàn)絀脈，將相鄰兩次心率之間用紅線相連，脈搏和心率之間用斜線填充。

⑷呼吸 臨床常簡(jiǎn)寫(xiě)成“R”。在呼吸欄內(nèi)；用紅筆上下交錯(cuò)填寫(xiě)。⑸體溫不升 可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線以下。5.在34℃ 以下表格內(nèi)用紅色水筆填寫(xiě)以下各項(xiàng)。

⑴大便次數(shù) 用紅色水筆填寫(xiě)在相應(yīng)日期后面的小格中，如自行排便一次即寫(xiě)“1”如灌腸后排便一次以“1/E”表示。如灌腸前排便一次，灌腸后又排便一次則以“11/E”表示，大便失禁以“*”表示，無(wú)排便即寫(xiě)“0”。

⑵每日液體出入量 以毫升（ml）表示，如總?cè)肓浚╩l）、尿量（ml）。夜班總結(jié)24h總量，用紅色水筆填寫(xiě)在相應(yīng)日期后面的小格中。只寫(xiě)數(shù)值，不寫(xiě)單位，小便失禁也用“*”字記號(hào)。有假肛者排便應(yīng)記錄在大便次數(shù)欄內(nèi)，用紅色水筆以“☆”表示。體溫單最后三格可根據(jù)需要酌情記錄，如引流量、痰量、腹圍等。

⑶血壓“mmHg”臨床常簡(jiǎn)寫(xiě)成“BP”。用紅色水筆填寫(xiě)在前一小格中，只寫(xiě)數(shù)值，不寫(xiě)單位，入院時(shí)的血壓按時(shí)間分別填在相應(yīng)格內(nèi)。⑷身高、體重 身高以“cm”、體重以“kg”表示。

①身高用紅色水筆填寫(xiě)在相應(yīng)日期前一小格中，體重寫(xiě)在后一小格內(nèi)，均只寫(xiě)數(shù)值不寫(xiě)單位。

②病情危重不宜測(cè)體重者應(yīng)用紅色水筆在相應(yīng)日期的體重欄內(nèi)注明“平車(chē)”二字。⑸手術(shù)、分娩日期 有手術(shù)或分娩者，應(yīng)予填寫(xiě)。

①手術(shù)日期 手術(shù)次日為術(shù)后第一天，用紅色水筆填寫(xiě)術(shù)后天數(shù)，連續(xù)記錄14d。如果在14d內(nèi)做第二次手術(shù)，分子為第二次手術(shù)后的天數(shù)，分母為第一次手術(shù)后天數(shù)，如“1/8”

②分娩時(shí)間 分娩次日為第一天，一直寫(xiě)到出院為止。⑹體溫單頁(yè)數(shù) 用紅色水筆填寫(xiě)

⑺燒傷休克患者 可采用燒傷病房體溫單。

第五篇：體溫單書(shū)寫(xiě)考題——病歷

病歷：

李梅、女、76歲，診斷：右尺橈骨骨折，于2014年1月3日9:05收入我院骨傷科，床號(hào)：501室1床，住院號(hào)：62589。入院時(shí)測(cè)T：36.6℃、P：80次/分、R：18次/分、BP：150/90mmHg，體重：120斤。遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理、普食。皮試結(jié)果：青霉素皮試陽(yáng)性，頭孢美唑鈉皮試陰性。于1月4日8:00請(qǐng)假外出，17:50返還病房。1月5日9：50在臂叢麻醉下行骨折手法整復(fù)術(shù)，術(shù)前T:36.4℃、P：78次/分、R：20 次/分、BP:130/80 mmHg。14:00術(shù)畢安返病室。術(shù)后T:39.2℃、P：88次/分、R：18 次/分、BP:120/70mmHg。遵醫(yī)囑給予物理降溫14:30測(cè)T：37.6℃。1月6日14:00測(cè)T:38.7℃，給予物理降溫半小時(shí)后測(cè)T：39.2℃。術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻經(jīng)會(huì)診后給予胃腸減壓。1月7日13:50在硬膜外麻醉下行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前：T:36.4℃ P：78 次/分、R：20次/分、BP:130/80mmHg。于22:00安返病室，術(shù)后T:36.4℃、P：82次/分、R：18次/分、BP:110/70mmHg。由原501室1床改為526室2床。于22:30遵醫(yī)囑拔出胃管。

于1月9日9:50由于病情需要轉(zhuǎn)入心病科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)入心病科時(shí)間10:00，平車(chē)推入301室3床，診斷：慢性充血性心力衰竭。轉(zhuǎn)入時(shí)測(cè)T:36.8℃ P：84次/分、R：20次/分、BP:160/90mmHg。1月12日出現(xiàn)短絀脈,1月13日20:30死亡。提出問(wèn)題：

1.請(qǐng)根據(jù)病例提供的信息填寫(xiě)體溫單的眉欄（每項(xiàng)1分，共6分）

2.按照護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求以及病例提供的信息正確繪制體溫單的日期和住院天數(shù)欄（每格0.5分，共14分）

3.請(qǐng)?jiān)隗w溫單上正確填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、請(qǐng)假、呼吸心跳停止等項(xiàng)目。（每項(xiàng)1分，手術(shù)日數(shù)每項(xiàng)0.5分，共13分）

4.在體溫單上正確繪制體溫、脈搏、呼吸（每項(xiàng)0.5，共18分）5.在體溫單上正確書(shū)寫(xiě)大、小便次數(shù)（每項(xiàng)1分，共18分）6.正確書(shū)寫(xiě)血壓、體重（每項(xiàng)1分，共8分）

7.正確書(shū)寫(xiě)總出量、總?cè)肓?、引流量（每?xiàng)1分，共11分）8.正確填寫(xiě)藥物過(guò)敏情況（5分）

9.卷面干凈、整齊，體溫脈搏繪制規(guī)范統(tǒng)一，符合要求（4分）10.短時(shí)間內(nèi)完成加分：30分鐘3分、35分鐘2分、40分鐘1分。后附：測(cè)溫本數(shù)值