第一篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求

醫(yī)療質(zhì)量管理

編碼4-4

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求

1、放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。

3、每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4、放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、日常放射科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每月底對放射科質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對本年度放射科醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組 組長：王悅中

成員：戴放 王浩楠 劉鐵斌 劉錦波

第二篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表 科室：日期：

督查內(nèi)容：

1、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況

2、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)

3、醫(yī)療廢物的管理

4、無菌操作

5、傳染病報(bào)告卡的制度執(zhí)行情況

6、醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理

7、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用

8、多重耐藥菌的預(yù)防與控制

9、加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作

存在問題：

原因分析：

改進(jìn)措施：

督查者：

科室簽名：時(shí)間：

改進(jìn)措施落實(shí)情況 科室簽名：時(shí)間：

效果評價(jià) 簽名：時(shí)間：

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)

老河口市第一醫(yī)院

2011醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)

2011年，是院黨委確定的“細(xì)節(jié)管理年”，我們以“二級綜合醫(yī)院管理評審復(fù)核”和“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動”為依托，緊緊圍繞細(xì)節(jié)管理這一主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，使我院的醫(yī)療質(zhì)量逐步改進(jìn)，也使醫(yī)院的整體醫(yī)療工作邁上了一個(gè)新臺階。

一、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。

1、我們對臨床、醫(yī)技科室工作人員進(jìn)行了梳理，所有未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員不得單獨(dú)值班，不得獨(dú)立發(fā)報(bào)告。

2、加強(qiáng)歸口收治病人管理，實(shí)行專病專治，堅(jiān)決遏制、查處跨科收治病人和跨科手術(shù)現(xiàn)象。

3、本院醫(yī)生外出會診、手術(shù)、麻醉，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，需請上級醫(yī)院專家教授來院會診手術(shù)必須到醫(yī)務(wù)科備案。

二、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量控制與管理。

1、醫(yī)院健全了三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門、科室科主任和質(zhì)控員各負(fù)其責(zé)；每月醫(yī)務(wù)科出一期《醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)》，獎優(yōu)罰劣；每半年召開一次質(zhì)控工作會，商討質(zhì)量問題。

2、嚴(yán)格醫(yī)療核心制度落實(shí)。去年我們重點(diǎn)抓了首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的落實(shí)，嚴(yán)禁推諉病人，病人入院5分鐘內(nèi)必須開始處置

病人，對于診斷不清和與收住科室不符的疾病，要求當(dāng)事科室及時(shí)請會診，嚴(yán)謹(jǐn)科室之間相互推諉扯皮；嚴(yán)格落實(shí)三級醫(yī)師查房制，每周科主任必須進(jìn)行一次大查房，科主任每天必須查看危重病人和重大、疑難手術(shù)病人和新入院病人，科主任還要在周六、周日進(jìn)行夜查房，并納入考核；嚴(yán)格落實(shí)會診討論制度，跨科情況必須請會診，三日內(nèi)未確診必須科室內(nèi)進(jìn)行討論，一周未確診必須提請?jiān)簝?nèi)大會診，去年，醫(yī)務(wù)科共組織全院大會診130人次；嚴(yán)格病例討論制度，對死亡病人、告病?；颊?、疑難病例、重大疑難手術(shù)病人、術(shù)后恢復(fù)不好和住院時(shí)間較長的病人（住院時(shí)間≥15天）必須科室內(nèi)進(jìn)行討論；嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)、麻醉分級管理制度，重大疑難手術(shù)及麻醉不得安排住院醫(yī)師主刀或麻醉；嚴(yán)格值班和交接班制度，危重病人、重大疑難手術(shù)病人、新入院病人必須床頭交接班，值班醫(yī)生處理病人必須書寫處置記錄并晨會交班。嚴(yán)格危急值報(bào)告制度，及時(shí)處理危急情況；嚴(yán)格手術(shù)安全核查制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期病人的管理，確保手術(shù)病人安全，對于未做手術(shù)標(biāo)記者，手術(shù)室一律不接病人，若因此造成醫(yī)療投訴和糾紛，由主管醫(yī)生負(fù)全責(zé)；嚴(yán)格醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、加強(qiáng)對重點(diǎn)部門的質(zhì)量和安全管理，急診室、兒科ICU、產(chǎn)房、ICU病房、透析室、手術(shù)室是我院質(zhì)量管理的要害部門，對這些要害部門，我們在督促科主任、護(hù)士長加強(qiáng)質(zhì)量和安全管理的同時(shí)，分管院長及醫(yī)務(wù)科每月不定期到這些科室進(jìn)行查

房，查找不安全因素，積極整改。

4、加強(qiáng)急診科及120的管理。一是要加強(qiáng)院前急救工作，急診科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的處置、談話簽字、病員處置安排、醫(yī)療文書的書寫等各方面的工作；二是做好到院的處置，按照“先檢查、先搶救、先治療、后收費(fèi)”的原則積極處置好病人，對于病情不穩(wěn)定的病人，急診室要先處理，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)到科室，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中的不安全因素發(fā)生。三是暢通“綠色通道”，對于要進(jìn)行急診手術(shù)的病人，院前急救小組要及時(shí)通知總值班，總值班要馬上通知相應(yīng)手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室安排好手術(shù)。急診科要加強(qiáng)急救知識培訓(xùn)，提高危重病人搶救成功率。此外，急診科還制定了復(fù)合傷、心腦血管急診的處理流程，每月定期開展急救知識培訓(xùn)，提高了我院的急救水平。

5、加強(qiáng)醫(yī)技科室管理。作為窗口和輔助科室，醫(yī)技科室主要做了以下幾個(gè)方面的工作：一是積極改善服務(wù)態(tài)度，不得推諉或延遲服務(wù)；二是及時(shí)發(fā)報(bào)告以及向科室送達(dá)報(bào)告；三是做好危急值的登記和報(bào)告工作；四是做好報(bào)告的審核、雙簽和集體閱片工作，防止誤診或漏診發(fā)生；五是加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，積極主動為臨床服務(wù)；六是積極開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，由單一檢查模式向檢查治療模式的轉(zhuǎn)變。

6、加強(qiáng)藥事管理。藥劑科要做好以下幾個(gè)方面的工作：一是保證臨床用藥，杜絕或減少缺藥和斷藥現(xiàn)象，各藥房均建立

了“斷藥”登記，及時(shí)向藥劑科反饋和購置，滿足臨床需要；二是積極做好處方點(diǎn)評工作，指導(dǎo)臨床用藥；三是加強(qiáng)合理用藥和抗生素的專項(xiàng)整治工作，定期出版《藥訊》，要重點(diǎn)揭示臨床中不合理的用藥現(xiàn)象。四是醫(yī)務(wù)科每月組織藥劑科和臨床科主任對運(yùn)行病歷和歸檔病歷的用藥情況進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果納入科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核并通報(bào)、處理。五是醫(yī)院組織了抗菌藥物專項(xiàng)整治工作專班，每月進(jìn)行兩次檢查。六是每季度召開一次藥事管理會議，對臨床用藥情況進(jìn)行研究、分析，并制定整改措施。這些工作的實(shí)施，對保障我院合理、規(guī)范、安全用藥起到了積極的推動作用，2011年，我院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例為31.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于二級醫(yī)院43%的規(guī)定。

7、加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制。一是組織全院醫(yī)生進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》和《湖北省病歷質(zhì)量評分檢查細(xì)則》的再培訓(xùn)；二是要求科主任和質(zhì)控員加強(qiáng)對運(yùn)行病歷的檢查、把關(guān)；三是每半年進(jìn)行一次病例討論、病歷書寫比賽和病歷質(zhì)量展覽；四是科主任和質(zhì)控員每周到病案室對歸檔病歷進(jìn)行把關(guān)，五是醫(yī)務(wù)科每月組織臨床科主任對運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室績效掛鉤。

8、加強(qiáng)臨床路徑工作。一是臨床路徑全面啟動，自2010年5月開始，我院在普外科、婦產(chǎn)科開展臨床路徑的試點(diǎn)工作，2011年就9月，臨床路徑在全院全面啟動實(shí)施，制定了《老河口市第一醫(yī)院臨床路徑工作方案》和工作流程、獎懲辦法，截

止目前，我院在已經(jīng)開展的22個(gè)病種的基礎(chǔ)上，再增加老年性白內(nèi)障、急性單純性闌尾炎、甲狀腺腫、血栓性外痔四個(gè)限價(jià)病種，總開展病種達(dá)26個(gè)；二是每半年召開一次臨床路徑專題會，研討臨床路徑執(zhí)行情況；三是科室每月5號前向醫(yī)務(wù)科《臨床路徑月報(bào)表》，內(nèi)容涉及病種總例數(shù)、入經(jīng)例數(shù)、入組率、變異數(shù)變異原因、退出數(shù)、退出原因、醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)務(wù)科每月對臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)；四是組織對全院醫(yī)生進(jìn)行臨床路徑相關(guān)知識的培訓(xùn)；五是及時(shí)向上級主管部門網(wǎng)報(bào)臨床路徑的執(zhí)行情況；六是每月病案室將臨床路徑病歷集中保管，醫(yī)務(wù)科組織對運(yùn)行臨床路徑病歷和歸檔路徑病歷進(jìn)行考核，納入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室當(dāng)月績效掛鉤，對執(zhí)行較好的路徑，每例我們對主管醫(yī)生、科主任、質(zhì)控員、科室分別獎勵30元、10元、20元、30元，促進(jìn)了我院臨床路徑的開展。

9、積極做好教學(xué)查房工作。自去年九月份開始，我院經(jīng)過四個(gè)月的教學(xué)查房工作試點(diǎn)，我院各個(gè)科室基本上都執(zhí)行了教學(xué)查房，從今年元月開始，我們將按照《教學(xué)查房工作實(shí)施方案》對各科室嚴(yán)格進(jìn)行考評和考核。

10、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與考核。去年，醫(yī)務(wù)科明確了每月的第二個(gè)星期為“醫(yī)療質(zhì)量考核周”，并對原《老河口市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查考核辦法》進(jìn)行了修訂，加大了處罰力度和考核范圍，內(nèi)容涉及醫(yī)療核心制度的落實(shí)、運(yùn)行病歷質(zhì)量、歸檔病歷質(zhì)量、臨床路徑、合理用藥和抗生素合理應(yīng)用、醫(yī)技規(guī)范檢查，八大本、臨床用血等，僅今年元月份，我們就處罰臨床醫(yī)生76人次，處罰科室科室和個(gè)人5660元，獎勵1440元，最高個(gè)人處罰480元。2011，我們共抽考?xì)w檔病歷和運(yùn)行病歷2000余份。

11、加強(qiáng)對薄弱環(huán)節(jié)的管理，一是我們制定了科主任巡查制度，規(guī)定每天晚上由一名院領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)科、外科主任各一名對全院的危重病人、手術(shù)病人、新入院病人進(jìn)行巡查，查找醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)和不安全因素，并及時(shí)通知科主任進(jìn)行整改；二是制定了值班醫(yī)生行為規(guī)范，醫(yī)務(wù)科每天晚上進(jìn)行檢查，三時(shí)制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必須到科室查房，這些制度的實(shí)施，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

12、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，以安全促質(zhì)量，以質(zhì)量保安全。去年，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛，我們每季度都組織醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定小組進(jìn)行了討論，積極查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的問題，明確責(zé)任，處罰到人，警示全院。

13、加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)主要分為三基考試、技能操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科室業(yè)務(wù)技術(shù)考核、個(gè)人述職，每季度考核一次，這項(xiàng)工作自2009年開始，一直堅(jiān)持進(jìn)行。

三、對醫(yī)療質(zhì)量控制與管理的思考

醫(yī)療質(zhì)量的管理是一個(gè)動態(tài)的管理，它具有全員性、全天候、全覆蓋的特點(diǎn)，涉及從事醫(yī)療工作的所有人、所有科室、所有時(shí)間、醫(yī)療行為的所有環(huán)節(jié)，這就要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)

量管理部門、科主任、質(zhì)控員、所有的醫(yī)生必須時(shí)刻關(guān)注、重視醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，其中科主任是最重要、最關(guān)鍵的一環(huán)；醫(yī)療質(zhì)量管理又是一個(gè)缺陷管理，對于薄弱環(huán)節(jié)尤要高度警惕，最容易出問題的是急危重病人、手術(shù)病人、診斷不清的病人、治療效果不好的病人、住院時(shí)間長的病人、中午晚上節(jié)假日、年輕醫(yī)生和責(zé)任心不強(qiáng)的醫(yī)生等，這些都是我們加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理部門、科室主任就必須積極抓住這些重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，以醫(yī)療核心制度為參照，以檢查考核為手段，以獎罰為杠桿，嚴(yán)格落實(shí)，才能促使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不斷地持續(xù)改進(jìn)。

老河口市第一醫(yī)院

2012-3-16

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對象

（一）管理目標(biāo)：

醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

大內(nèi)科、外護(hù)科

2、醫(yī)技科室：

功能科、放射科、檢驗(yàn)科、病理科。

二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

2、病案管理委員會

3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組

4、科室質(zhì)控小組

（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識

1、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

3、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進(jìn)行獎懲。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程

1、個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊的要求進(jìn)行自我管理。

2、基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。

3、中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。

4、高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。

三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管

理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。

2、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%（重點(diǎn)專科≥90%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評，在達(dá)到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進(jìn)意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進(jìn)行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點(diǎn)評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。

（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的專科技術(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。

1、檢驗(yàn)科：

（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評回報(bào)全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績通報(bào)及質(zhì)控圖。

（3）血液學(xué)室的質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

（4）免疫室間質(zhì)評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾

病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。

（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。

4、放射科：

（1）大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%。

（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。

（5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。

（3）常規(guī)病理診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。

（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。

四、綜合考評及獎懲

根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎勵和處罰。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程

醫(yī)療糾紛醫(yī)療/服務(wù)督導(dǎo)檢查自查上報(bào)獲取不良信息統(tǒng)計(jì)分析主要原因關(guān)鍵問題整改措施制定修訂規(guī)章制度技術(shù)操作流程再造安全工作流程診療技術(shù)操作疾病收治范圍人員資格準(zhǔn)入制機(jī)構(gòu)設(shè)置或重組制定完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制度法規(guī)三基崗前培訓(xùn)專業(yè)理論醫(yī)學(xué)人文知識政策支撐（人、財(cái)、物）獎罰措施（經(jīng)濟(jì)、行政晉升）其他措施督查整改結(jié)果53