第一篇：老年醫(yī)學(xué)科質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄 - 副本

老年醫(yī)學(xué)科4月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

時(shí)間：2015年4月 25日 地點(diǎn)：老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室 主持人：李玉主任

參加人員：張興霞、翟新程、孫后芬、夏嬌輝、白雪

質(zhì)管員：翟新程

一、本月份科室質(zhì)量完成總體情況：1.工作量情況：4月份我科工作量情況為本月共收住院病人90人，出院病人93人。其中住院重點(diǎn)疾病83例、死亡0例、2周與1月內(nèi)再住院9例，平均住院日14.1天；重點(diǎn)病人0例、住院超過(guò)30天4例，輸血患者0例,不良事件上報(bào)0例（目標(biāo)值≥2例）。

2.工作量指標(biāo)情況：本月科室的平均住院日14.1天（目標(biāo)值9.81天），床位使用率是91%（目標(biāo)值≤93%），急危重病人搶救成功率100%（目標(biāo)值≥80％），藥占比是56%（目標(biāo)值60%），住院患者抗菌藥物使用率是37%（目標(biāo)只是60%），接受使用級(jí)抗菌藥物送檢率是20（目標(biāo)值是?）。

3、醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級(jí)率：97%

4、制度執(zhí)行情況：

科室按照院發(fā)學(xué)習(xí)二甲評(píng)審要求。各項(xiàng)制度執(zhí)行情況良好。病人滿(mǎn)意度：95% 醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生數(shù)：0

二、本月活動(dòng)、考核主要內(nèi)容 1.病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 2.重點(diǎn)病人管理制度。3.危重病人搶救制度。4.死亡病歷討論制度。5.臨床輸血管理制度。

三、本月質(zhì)量檢查匯總

一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查共抽查20份住院病歷，主要問(wèn)題：

1.首次病程記錄中的“擬診討論”（診斷依據(jù)、鑒別診斷），分析討論、鑒別診斷不夠，診療計(jì)劃無(wú)具體內(nèi)容無(wú)針對(duì)性。2.病歷內(nèi)容前后矛盾。3.月經(jīng)史記錄不規(guī)范。

4.日常病程記錄無(wú)重要、異常檢查結(jié)果并分析、判斷、處理。5.現(xiàn)病史中發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，發(fā)病以來(lái)一般情況記錄內(nèi)容不規(guī)范。

6.家族史內(nèi)容缺項(xiàng)，家族中有死亡者未描述病因。

二、患者安全督導(dǎo)檢查15份，存在問(wèn)題：

1.本科室主要危急值管理檢查中存在的問(wèn)題：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)危急值結(jié)果及處理病歷中未及時(shí)記錄及分析。2.經(jīng)治醫(yī)師對(duì)危急值結(jié)果及處理病歷中未及時(shí)記錄有5份。3.經(jīng)治醫(yī)師對(duì)危急值結(jié)果及處理病歷中有記錄但未分析的有4份。

三、診療管理檢查

1.醫(yī)囑內(nèi)容與診療規(guī)范不符合，會(huì)診申請(qǐng)單未明確記錄申請(qǐng)會(huì)診的目的。

2.會(huì)診記錄未在會(huì)診結(jié)束后即刻完成。3.上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審核醫(yī)囑簽字。4.三級(jí)醫(yī)師查房記錄不及時(shí)。

5.重要的檢查陰性與陽(yáng)性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)未記錄在病程記錄中。6.上級(jí)醫(yī)師審核下級(jí)醫(yī)師病程記錄不及時(shí)。

7.交代患者出院后繼續(xù)治療（藥物名稱(chēng)、用法、劑量、療程）不全面。改進(jìn)目標(biāo)和措施：

1.全科醫(yī)師重視病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，真正體現(xiàn)醫(yī)師在診療疾病中的思路及依據(jù)，體現(xiàn)病歷的真實(shí)性與客觀性，嚴(yán)格杜絕記流水賬的病歷形式

2.三級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)及時(shí)完成，并根據(jù)查房?jī)?nèi)容有具體的分析意見(jiàn)，能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的治療理念，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)督查整改，抓好醫(yī)療質(zhì)量。

3.對(duì)邀請(qǐng)會(huì)診的病歷，應(yīng)及時(shí)客觀的在病程中記錄，具體記錄的會(huì)診意見(jiàn)及處理方案等。

4.切實(shí)做好出院前評(píng)估工作，各醫(yī)療組長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)格檢查待歸檔病歷，并及時(shí)督查培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格按照規(guī)范及制度執(zhí)行。5.對(duì)不合格病歷參照醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲方法，根據(jù)科室實(shí)際情況，扣罰兌現(xiàn)到責(zé)任人。

6.本次質(zhì)量檢查缺陷問(wèn)題作為下月住院診療管理的重點(diǎn)內(nèi)容檢查，望各醫(yī)療組切實(shí)落實(shí)到位。

7.本次整改措施作為下個(gè)月質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄逐步落實(shí)提高本科醫(yī)療質(zhì)量。

四、布置下月質(zhì)控重點(diǎn)工作 1.三級(jí)醫(yī)師查房制度 2.交接班制度 3.會(huì)診制度 4.首診負(fù)責(zé)制度 5.緊急醫(yī)囑執(zhí)行情況

老年醫(yī)學(xué)科5月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

時(shí)間：2015年5月 25日 地點(diǎn)：老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室 主持人：李玉主任

參加人員：張興霞、翟新程、孫后芬、夏嬌輝、白雪

質(zhì)管員：翟新程

一、本月份科室質(zhì)量完成總體情況：1.工作量情況：5月份我科工作量情況為本月共收住院病人85人，出院病人86人。其中住院重點(diǎn)疾病52例、死亡0例、2周與1月內(nèi)再住院5例，平均住院日12.6天；重點(diǎn)病人0例、住院超過(guò)30天4例，輸血患者0例,不良事件上報(bào)0例（目標(biāo)值≥2例）。

2.工作量指標(biāo)情況：本月科室的平均住院日12.6天（目標(biāo)值9.81天），床位使用率是87%（目標(biāo)值≤93%），急危重病人搶救成功率100%（目標(biāo)值≥80％），藥占比是56%（目標(biāo)值60%），住院患者抗菌藥物使用率是37%（目標(biāo)只是60%），接受使用級(jí)抗菌藥物送檢率是20（目標(biāo)值是?）。

3、醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級(jí)率：97%

4、制度執(zhí)行情況：

科室按照院發(fā)學(xué)習(xí)二甲評(píng)審要求。各項(xiàng)制度執(zhí)行情況良好。病人滿(mǎn)意度：95% 醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生數(shù)：0

二、本月活動(dòng)、考核主要內(nèi)容 1.三級(jí)醫(yī)師查房制度 2.交接班制度 3.會(huì)診制度 4.首診負(fù)責(zé)制度 5.危重病人討論制度

三、上月質(zhì)控小組改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)：

(一)、上月質(zhì)控小組檢查病歷93份，分別按照醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查量表進(jìn)行了檢查，1.現(xiàn)病史中發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，發(fā)病以來(lái)一般情況記錄內(nèi)容是否符合要求

2.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目無(wú)重點(diǎn)描述，與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目記錄不充分。

3.體格檢查項(xiàng)目齊全，一般情況、皮膚黏膜、全身淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸、胸（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹（肝、脾等）、直腸肛門(mén)、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等項(xiàng)記錄規(guī)范。

4.日常病程記錄是否記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿的情況。

5.出院記錄內(nèi)容是否規(guī)范。6.住院期間診斷、治療方案是否合理，符合診療規(guī)范。7.現(xiàn)病史中記錄內(nèi)容是否規(guī)范。8.個(gè)人史記錄是否規(guī)范。9.月經(jīng)史記錄是否規(guī)范。

（二）、患者安全督導(dǎo)檢查15份，存在問(wèn)題：

1.本科室主要危急值管理檢查中存在的問(wèn)題：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)危急值結(jié)果及處理病歷中未及時(shí)記錄及分析。

2.經(jīng)治醫(yī)師對(duì)危急值結(jié)果及處理病歷中未及時(shí)記錄有4份。3.經(jīng)治醫(yī)師對(duì)危急值結(jié)果及處理病歷中有記錄但未分析的有2份。

4.病程記錄中對(duì)危急值分析不具體、不細(xì)致；

（三）、診療管理檢查、檢查病歷93份，主要問(wèn)題： 1.首頁(yè)未填全

2.病程中未對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析 3.入院記錄與首次病程記錄生命體征不符 4.特殊檢查未填寫(xiě)知情同意書(shū) 5.會(huì)診記錄不夠詳細(xì)

（四）重點(diǎn)病人：

本科特殊病人（超過(guò)30天）病程記錄中不存在未進(jìn)行科內(nèi)討論分析和未及時(shí)記錄的情況。

四、本月質(zhì)量檢查匯總 根據(jù)科室質(zhì)量安全管理小組的要求，按照項(xiàng)目管理任務(wù)下達(dá)科室每位醫(yī)務(wù)人員

（一）、質(zhì)控小組檢查病歷86份分別按照醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查評(píng)分表進(jìn)行了檢查，主要存在的問(wèn)題如下：

1.首頁(yè)未填全

2.現(xiàn)病史中發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，發(fā)病以來(lái)一般情況記錄內(nèi)容不規(guī)范。

3.三級(jí)醫(yī)師查房不到位 4.知情同意書(shū)項(xiàng)目未填全

（二）、患者安全督導(dǎo)檢查15份，存在問(wèn)題：

1.本科室主要危急值管理檢查中存在的問(wèn)題：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)危急值結(jié)果及處理病歷中未及時(shí)記錄及分析。

2.經(jīng)治醫(yī)師對(duì)危急值結(jié)果及處理病歷中未及時(shí)記錄有5份。3.經(jīng)治醫(yī)師對(duì)危急值結(jié)果及處理病歷中有記錄但未分析的有4份。

（三）、診療管理檢查，檢查病歷86份，主要問(wèn)題：

1.現(xiàn)病史中發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、發(fā)病以來(lái)一般情況記錄內(nèi)容不符合要求。

2.現(xiàn)病史與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目無(wú)重點(diǎn)描述，與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目記錄不充分。3.疑難或危重病例討論記錄不規(guī)范。4.三級(jí)醫(yī)師查房記錄不及時(shí)。5.重要的檢查陰性與陽(yáng)性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)未記錄在病程記錄中。

（四）、醫(yī)療質(zhì)量缺陷整改措施：

一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查單： 1.加強(qiáng)科室病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)。2.強(qiáng)化醫(yī)療制度的執(zhí)行及監(jiān)督。

3.各醫(yī)療組長(zhǎng)加強(qiáng)運(yùn)行病歷及待歸檔病歷的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

4.醫(yī)療組長(zhǎng)及時(shí)了解掌握本醫(yī)療組重點(diǎn)病人情況，切實(shí)做好三級(jí)醫(yī)師管理職責(zé)。

5.醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)溝通完善病人住院流程及管理，及時(shí)反饋病人對(duì)治療效果及醫(yī)療服務(wù)存在的問(wèn)題。

二、安全檢查督導(dǎo)：

1.醫(yī)療組長(zhǎng)及時(shí)了解掌握本醫(yī)療組存在危急病人情況，切實(shí)做好三級(jí)醫(yī)師管理職責(zé)。

2.醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)溝通完善存在危急值病人情況，及時(shí)做出處理及復(fù)查，反饋病人對(duì)治療效果及醫(yī)療服務(wù)存在的問(wèn)題。3.對(duì)存在危急值患者切實(shí)做到24小時(shí)內(nèi)及時(shí)討論分析。4.本次病歷檢查存在缺陷問(wèn)題作為下月質(zhì)量管理重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

三、診療管理檢查

1.全科醫(yī)師重視病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，真正體現(xiàn)醫(yī)師在診療疾病中的思路及依據(jù)，體現(xiàn)病歷的真實(shí)性與客觀性，嚴(yán)格杜絕記流水賬的病歷形式

2.三級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)及時(shí)完成，并根據(jù)查房?jī)?nèi)容有具體的分析意見(jiàn)，能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的治療理念，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)督查整改，抓好醫(yī)療質(zhì)量。

3.對(duì)邀請(qǐng)會(huì)診的病歷，應(yīng)及時(shí)客觀的在病程中記錄，具體記錄的會(huì)診意見(jiàn)及處理方案等。

4.切實(shí)做好出院前評(píng)估工作，各醫(yī)療組長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)格檢查待歸檔病歷，并及時(shí)督查培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格按照規(guī)范及制度執(zhí)行。

5.對(duì)不合格病歷參照醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲方法，根據(jù)科室實(shí)際情況，扣罰兌現(xiàn)到責(zé)任人。

6.本次質(zhì)量檢查缺陷問(wèn)題作為下月住院診療管理的重點(diǎn)內(nèi)容檢查，望各醫(yī)療組切實(shí)落實(shí)到位。

7.本次整改措施作為下個(gè)月質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄逐步落實(shí)提高本科醫(yī)療質(zhì)量。

五、布置下月質(zhì)控重點(diǎn)工作 1.三級(jí)醫(yī)師查房制度 2.交接班制度 3.會(huì)診制度 4.首診負(fù)責(zé)制度 5.口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況

老年醫(yī)學(xué)科6月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

時(shí)間：2015年6月 25日 地點(diǎn)：老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室 主持人：李玉主任

參加人員：張興霞、翟新程、孫后芬、夏嬌輝、白雪

質(zhì)管員：翟新程

一、本月份科室質(zhì)量完成總體情況：1.工作量情況：6月份我科工作量情況為本月共收住院病人76人，出院病人85人。其中住院重點(diǎn)疾病83例、死亡0例、2周與1月內(nèi)再住院9例，平均住院日12.6天；重點(diǎn)病人0例、住院超過(guò)30天4例，輸血患者0例,不良事件上報(bào)0例（目標(biāo)值≥2例）。

2.工作量指標(biāo)情況：本月科室的平均住院日12.6天（目標(biāo)值9.81天），床位使用率是78%（目標(biāo)值≤93%），急危重病人搶救成功率100%（目標(biāo)值≥80％），藥占比是56%（目標(biāo)值60%），住院患者抗菌藥物使用率是37%（目標(biāo)只是60%），接受使用級(jí)抗菌藥物送檢率是20（目標(biāo)值是?）。

3、醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級(jí)率：97%

4、制度執(zhí)行情況：

科室按照院發(fā)學(xué)習(xí)二甲評(píng)審要求。各項(xiàng)制度執(zhí)行情況良好。病人滿(mǎn)意度：95% 醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生數(shù)：0

二、本月活動(dòng)、考核主要內(nèi)容 1.病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 2.重點(diǎn)病人管理制度。3.危重病人搶救制度。4.死亡病歷討論制度。5.會(huì)診制度

三、本月質(zhì)量檢查匯總

一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查共抽查20份住院病歷，主要問(wèn)題：

1.首次病程記錄中的“擬診討論”（診斷依據(jù)、鑒別診斷），分析討論、鑒別診斷不夠，診療計(jì)劃無(wú)具體內(nèi)容無(wú)針對(duì)性。2.病歷內(nèi)容前后矛盾。3.月經(jīng)史記錄不規(guī)范。

4.日常病程記錄無(wú)重要、異常檢查結(jié)果并分析、判斷、處理。5.現(xiàn)病史中發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，發(fā)病以來(lái)一般情況記錄內(nèi)容不規(guī)范。

6.家族史內(nèi)容缺項(xiàng)，家族中有死亡者未描述病因。

二、患者安全督導(dǎo)檢查10份，存在問(wèn)題：

1.本科室主要危急值管理檢查中存在的問(wèn)題：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)危急值結(jié)果及處理病歷中未及時(shí)記錄及分析。2.經(jīng)治醫(yī)師對(duì)危急值結(jié)果及處理病歷中未及時(shí)記錄有4份。3.經(jīng)治醫(yī)師對(duì)危急值結(jié)果及處理病歷中有記錄但未分析的有2份。

三、診療管理檢查

1.授權(quán)委托、委托書(shū)填寫(xiě)不完整。

2醫(yī)囑內(nèi)容與診療規(guī)范不符合，會(huì)診申請(qǐng)單未明確記錄申請(qǐng)會(huì)診的目的。

3.會(huì)診記錄未在會(huì)診結(jié)束后即刻完成。4.上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審核醫(yī)囑簽字。5.未交待患者復(fù)診時(shí)限和隨訪(fǎng)的要求。6.上級(jí)醫(yī)師審核下級(jí)醫(yī)師病程記錄不及時(shí)。

7.交代患者出院后繼續(xù)治療（藥物名稱(chēng)、用法、劑量、療程）不全面。改進(jìn)目標(biāo)和措施：

1.強(qiáng)化科室病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，培養(yǎng)醫(yī)師對(duì)規(guī)范病歷的主動(dòng)意識(shí)。2.全科醫(yī)師重視病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，真正體現(xiàn)醫(yī)師在診療疾病中的思路及依據(jù)，體現(xiàn)病歷的真實(shí)性與客觀性，嚴(yán)格杜絕記流水賬的病歷形式

3.三級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)及時(shí)完成，并根據(jù)查房?jī)?nèi)容有具體的分析意見(jiàn)，能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的治療理念，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)督查整改，抓好醫(yī)療質(zhì)量。

4.切實(shí)做好出院前評(píng)估工作，各醫(yī)療組長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)格檢查待歸檔病歷，并及時(shí)督查培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格按照規(guī)范及制度執(zhí)行。

5.對(duì)不合格病歷參照醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲方法，根據(jù)科室實(shí)際情況，扣罰兌現(xiàn)到責(zé)任人。

6.本次質(zhì)量檢查缺陷問(wèn)題作為下月住院診療管理的重點(diǎn)內(nèi)容檢查，望各醫(yī)療組切實(shí)落實(shí)到位。

7.本次整改措施作為下個(gè)月質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄逐步落實(shí)提高本科醫(yī)療質(zhì)量。

四、布置下月質(zhì)控重點(diǎn)工作 1.病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 2.重點(diǎn)病人管理制度。3.危重病人搶救制度。4.死亡病歷討論制度。5.首診負(fù)責(zé)制度。

第二篇：科 科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

梅州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

日期：2014年11月 主持人：陳浩明

參加人員：骨三科全體醫(yī)護(hù)人員 活動(dòng)主題：核心制度：首診負(fù)責(zé)制度

活動(dòng)內(nèi)容：首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時(shí)機(jī)，保證患者來(lái)院后得到認(rèn)真、及時(shí)診治、搶救的一項(xiàng)重要制度。為了認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門(mén)遵照本制度嚴(yán)格執(zhí)行。

一、凡來(lái)院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治和搶救。

二、屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診。

三、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。

四、凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。

五、因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計(jì)患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)記載。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護(hù)送。

存在問(wèn)題及原因分析：對(duì)急、危、重患者重視不足，未及時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以至于影響了急、危、重患者的及時(shí)診療。

改進(jìn)措施：對(duì)我科的首診負(fù)責(zé)制度進(jìn)行整改，加強(qiáng)科室管理。

梅州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

日期：2014年12月 主持人：陳浩明

參加人員：骨三科全體醫(yī)護(hù)人員 活動(dòng)主題：核心制度：首診負(fù)責(zé)制度

第三篇：質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)：

1）部分護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，未意識(shí)到書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的重要性。2）個(gè)別護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，未按制度要求落實(shí)工作規(guī)范。3）個(gè)別護(hù)理人員學(xué)習(xí)意識(shí)較差，不能及時(shí)學(xué)習(xí)新病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)。4）護(hù)士長(zhǎng)、科室病歷質(zhì)控員未能切實(shí)履行職責(zé)，進(jìn)行病歷質(zhì)量控制。

2、基礎(chǔ)護(hù)理及病房管理：

1）患者較多時(shí)，護(hù)理人員急于為患者完成治療而忽略了晨間護(hù)理。2）護(hù)理人員相對(duì)短缺、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)不太合理。3）部分護(hù)理人員對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理認(rèn)識(shí)不到位。

4）醫(yī)院清潔工雖經(jīng)過(guò)感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，但對(duì)感控的重要性仍認(rèn)識(shí)不足。

3、病區(qū)管理方面：

1)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室管理不到位，未按醫(yī)院制度指導(dǎo)科室護(hù)理人員加強(qiáng)治療室管理、備用藥品、物品管理。

2）科室人員對(duì)感控認(rèn)識(shí)不到位，各室使用拖把、毛巾標(biāo)識(shí)不清。3）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)學(xué)生帶教工作認(rèn)識(shí)不到位。

4）護(hù)士長(zhǎng)、科室護(hù)士學(xué)習(xí)培訓(xùn)、督察不到位。

4、護(hù)理技術(shù)：

護(hù)士長(zhǎng)、科室護(hù)士對(duì)護(hù)理常用護(hù)理技術(shù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)不到位。

5、消毒隔離：

部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染管理工作認(rèn)識(shí)不到位。

6、護(hù)理滿(mǎn)意度：

1）科室責(zé)任護(hù)士更換頻繁（不固定），所以患者不知道責(zé)任護(hù)士姓名。2）護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)不夠，缺乏與患者溝通的意識(shí)與有效技巧。3）護(hù)理人員忙于完成基本的治療，疏于與病人交流。

7、儀容儀表方面存在的問(wèn)題及原因：

1）個(gè)別護(hù)理人員未遵守護(hù)理人員著裝規(guī)范。

2）個(gè)別科室對(duì)護(hù)理人員的儀容儀表管理力度不夠。

8、供應(yīng)室：

1）工作人員對(duì)制度學(xué)習(xí)少。

2）現(xiàn)有房屋流程不合理，需進(jìn)行改擴(kuò)建。

四、改進(jìn)措施

1、將存在的問(wèn)題及時(shí)在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋。

2、每月下發(fā)督查整改通知書(shū)，要求各科室針對(duì)存在問(wèn)題積極整改，并將整改措施上報(bào)護(hù)理部。

3、護(hù)理部隨時(shí)到科室督察整改情況。

4、需要其他相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)解決時(shí)，報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)。

五、效果評(píng)價(jià)

1、通過(guò)醫(yī)院、科室的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，連續(xù)的質(zhì)量檢查和不斷的督察，各科室也分別對(duì)存在問(wèn)題制定了相應(yīng)的有效整改措施，并定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，各科護(hù)理文書(shū)、基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、病區(qū)環(huán)境、藥品、物品管理、責(zé)任制整體護(hù)理工作質(zhì)量的到了提高，護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作制度知曉率在原基礎(chǔ)有所加強(qiáng)。手術(shù)室存在問(wèn)題也已改進(jìn)，個(gè)別流程不合理問(wèn)題正在計(jì)劃改進(jìn)中；供應(yīng)室享有房屋流程不合理，近期也正在準(zhǔn)備改擴(kuò)建。

牟定縣人民醫(yī)院

2013年4月12日

第四篇：科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組人員

組長(zhǎng)：馬依娜

成員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 人員分工

馬依娜：全盤(pán)負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實(shí)和實(shí)施情況。

王麗鴿：參與科室醫(yī)療質(zhì)量和安全的具體落實(shí)，及時(shí)聽(tīng)取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見(jiàn)，并上報(bào)科主任，根據(jù)反饋結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行整改，制定整改措施。

齊慧一 李新娟：負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療組的質(zhì)量：病例質(zhì)量及完成情況，診療過(guò)程中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責(zé)制度的落實(shí)情況，并及時(shí)把存在問(wèn)題上報(bào)科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

嚴(yán)小芬 王美艷：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量及個(gè)人職責(zé)制度的落實(shí)情況及在護(hù)理工作中存在問(wèn)題及需要改進(jìn)的方面，及時(shí)把存在問(wèn)題上報(bào)科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

醫(yī)療質(zhì)量管理管理小組職責(zé)

（1）．醫(yī)療質(zhì)量管理小組是在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)下的一個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量及安 全 控制科內(nèi)組織，負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等工作質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、咨詢(xún)和監(jiān)督，組長(zhǎng)由科主任兼任，全面負(fù)責(zé)質(zhì)量工作的決定和決議。

（2）根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際，積極運(yùn)用先進(jìn)的管理理論，采取依靠技術(shù)進(jìn)步和通過(guò)引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，從而加強(qiáng)對(duì)全科工作的管理。

（3）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。定期檢查科室內(nèi)的病歷質(zhì)量，醫(yī)療安全。責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。科室或個(gè)人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯(cuò)、事故應(yīng)主動(dòng)及時(shí)地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報(bào)告。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報(bào)告院質(zhì)量控制小組，以便對(duì)處理意見(jiàn)作出裁決。

（5）定期或不定期地在職工中進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育，提高對(duì)全面質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。加強(qiáng)信息的交流與反饋，加強(qiáng)政策導(dǎo)向，建立和完善激勵(lì)機(jī)制，對(duì)質(zhì)量工作做得好個(gè)人要給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)差的個(gè)人及時(shí)給予批評(píng)教育并限

期改正。不斷提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。

（6）健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系 科室醫(yī)療質(zhì)控小組，制定科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量控制檢查方案，并定時(shí)修改方案。對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量 隨時(shí)指導(dǎo)、考核。

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（一）時(shí)間：2016年1月10日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿

王麗鴿：新的一年剛剛開(kāi)始，今年的工作作出安排，請(qǐng)大家從各個(gè)方面提出建設(shè)性的意見(jiàn)和建議。

王麗鴿：我認(rèn)為目前先從醫(yī)療質(zhì)量方面入手，然后逐步解決問(wèn)題： 規(guī)范門(mén)診病歷及處方的書(shū)寫(xiě)，患者掛號(hào)就診，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師要按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，嚴(yán)格執(zhí)行陜西省衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，處方書(shū)寫(xiě)要嚴(yán)格遵守陜西省衛(wèi)生廳《醫(yī)師處方管理規(guī)范》。要求處方合格率≥95％。

住院病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，按時(shí)完成情況。按時(shí)歸檔病歷，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控，病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本科的主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本科醫(yī)師審查簽名。新入院的病歷，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者需按時(shí)完成，未按陜西省衛(wèi)生廳《病

歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的書(shū)寫(xiě)。

診療過(guò)程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療常規(guī)，執(zhí)行各級(jí)人員職責(zé)，要求疑難病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質(zhì)量檢查情況登記登記合格率為100%合理用藥率目標(biāo)≥95％。

李新娟：作為上級(jí)醫(yī)生，應(yīng)該做好以下工作：指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

齊慧一：除了李大夫以上那個(gè)所說(shuō)的那些內(nèi)容外，我再補(bǔ)充一些內(nèi)容：及時(shí)收集診療過(guò)程中的有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施?？剖一騻€(gè)人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯(cuò)、事故應(yīng)主動(dòng)及時(shí)地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報(bào)告，在職工中進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育，提高對(duì)全面質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。

嚴(yán)小芬 護(hù)理是醫(yī)療工作的重要部分，三分治療，七分護(hù)理，護(hù)理工作做的好與壞，對(duì)醫(yī)療工作影響很大，尤其我們科室風(fēng)險(xiǎn)很高，責(zé)任心，稍有疏忽，就可能造成一個(gè)家庭永久性的災(zāi)難或者一個(gè)人一生的幸福，產(chǎn)科質(zhì)量關(guān)系到人口素質(zhì)，一個(gè)家庭幸福。因此我們每個(gè)人的壓力很大。所以把好護(hù)理關(guān)，產(chǎn)房人員要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)格執(zhí)

行護(hù)理操作常規(guī)，遵守個(gè)人職責(zé)，盡可能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。王美艷：工作態(tài)度端正，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，加強(qiáng)責(zé)任心，工作中的問(wèn)題就會(huì)減少。

王麗鴿；以上大家發(fā)言很好，我們就從醫(yī)療治療方面入手抓起，從現(xiàn)在開(kāi)始組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)15項(xiàng)核心制度，診療常規(guī)，定期組織考核和抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，不能在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛了，對(duì)達(dá)三級(jí)醫(yī)院影響太大了，希望大家引以為戒。明天晨會(huì)上我向大家在具體強(qiáng)調(diào)，希望大家安排好工作的同時(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)個(gè)人職責(zé)和核心制度，政策法規(guī)。下去后認(rèn)真思考今后的獎(jiǎng)罰措施，下次會(huì)議我們具體匯總。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（二）時(shí)間：2009年2月16日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿

馬依娜：今天組織大家召開(kāi)醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題再次進(jìn)行討論。進(jìn)入2009年不到2月，接二連三出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛，在醫(yī)院及社會(huì)上影響很壞，今天主要查找存在問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)。王麗鴿 存在問(wèn)題我認(rèn)為大家還是沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，對(duì)核心制度的落實(shí)情況只限于理論上，沒(méi)有很好的結(jié)合到實(shí)際工作中去。這是這2起嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛共同存在的問(wèn)題，還有工作責(zé)任心不強(qiáng)，自以為是，對(duì)病情的變化沒(méi)有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，直到糾紛都發(fā)生了，個(gè)別人還是沒(méi)有清醒的認(rèn)識(shí)。

齊慧一 醫(yī)療過(guò)程不規(guī)范，往往因?yàn)槭烊颂嘁蛩兀璧K醫(yī)療工作，醫(yī)生不堅(jiān)持工作原則，工作態(tài)度不端正。這些都是造成醫(yī)療質(zhì)量，安全隱患的原因。

李新娟 可是分別配制度的不公平，制度不健全，也是醫(yī)療安全隱患的原因，管理上要有制度，有規(guī)矩，處理問(wèn)題不能因人而異，一視同仁，沒(méi)有規(guī)矩就不成方圓。

嚴(yán)小芬 :無(wú)論外界干擾因素有多少，無(wú)論有多少困難，不管從哪個(gè)角度考慮，醫(yī)療安全是核心問(wèn)題，不管做任何事情，都要以確保病

人的安危，使我們作為醫(yī)務(wù)工作人員的首要問(wèn)題。

王美艷 王春玲 孫麗萍等：對(duì)以上各位老師發(fā)言表示贊同，在以后工作中要更加仔細(xì)，認(rèn)真。

馬依娜 大家發(fā)言很好，具體問(wèn)題不再重復(fù)，就整改方面我提出以下建議：

1、第一階段：從下周考試，組織學(xué)習(xí)核心制度，組織學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇，醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度。第二階段：組織科內(nèi)系統(tǒng)考核，要求人人過(guò)關(guān)。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（三）時(shí)間：2009年3月18日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜 通過(guò)前一階段的整改，科室的工作有一定的改變，但是還存在不少的問(wèn)題主要有，由王麗鴿副主任通報(bào)一下：

1、妊娠期高血壓疾病，主管醫(yī)生沒(méi)有按高血壓疾病處理，導(dǎo)致患者產(chǎn)時(shí)子癇發(fā)生，造成很壞的影響，影響產(chǎn)科質(zhì)量提高。對(duì)于這種工作責(zé)任性不強(qiáng)，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖龇?，?jiàn)于是初犯，科內(nèi)予以警告，希望大家引以為戒，加強(qiáng)工作責(zé)任心。

仍存在不遵守產(chǎn)科診療常規(guī)的現(xiàn)象 產(chǎn)前檢查不完善，產(chǎn)程觀察不仔細(xì)。個(gè)別醫(yī)護(hù)人員未能夠認(rèn)真履行個(gè)人職責(zé)。

3、病歷書(shū)寫(xiě)及打印不及時(shí)，病例中一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全，病例順序排列混亂。知情同意書(shū)告知不及時(shí)全面。

4、工作不認(rèn)真，態(tài)度不端正，診療過(guò)程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護(hù)理部存在標(biāo)本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。

馬依娜：根據(jù)存在問(wèn)題，我提出以下整改意見(jiàn)，希望大家也能提出更好的建議。

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)個(gè)人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實(shí)情況。

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

嚴(yán)小芬 補(bǔ)充2點(diǎn)：其一產(chǎn)房工作人員在寫(xiě)記錄多和醫(yī)生溝通，記錄要一致，避免病例中出現(xiàn)一些低級(jí)錯(cuò)誤。其二護(hù)理上要加強(qiáng)病房巡回，最近滿(mǎn)意度調(diào)查，病人提出意見(jiàn)，我們要及時(shí)改進(jìn)。齊慧一 李新娟等 支持配合科室工作，協(xié)助科主任抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（四）時(shí)間：2009年4月15日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷、馬依娜：對(duì)這一階段的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)情況的實(shí)施情況作一總結(jié)： 繼續(xù)圍繞創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院，開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)做好醫(yī)療護(hù)理工作，完善診療常規(guī)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，做到不合格的病例不出科，要求藥品及器械到位并及時(shí)更新，做到器械到位，藥品齊全。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期對(duì)人員進(jìn)行三基考核，加強(qiáng)基本技能的培訓(xùn)，提高搶救危重病人的應(yīng)急能力，提高科室醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。這是整體的要求，還存在諸多問(wèn)題： 存在問(wèn)題

1、科室人心渙散，工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作積極性不高，有做一天和尚撞一天鐘的思想，表現(xiàn)在醫(yī)生收治病人、手術(shù)部態(tài)度不積極，缺乏集體協(xié)作精神。

2、危重病人搶救應(yīng)急能力差，搶救過(guò)程無(wú)序，搶救程序不熟練。

3、病歷書(shū)寫(xiě)及打印不及時(shí)，病例中一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全，病例順序排列混亂。

4、工作不認(rèn)真，態(tài)度不端正，診療過(guò)程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護(hù)理部存在標(biāo)本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。三 改進(jìn)措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)個(gè)人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實(shí)情況。

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

5、本月開(kāi)始組織危重病人的急救演練和心肺復(fù)蘇的演練。王麗鴿等表示贊同，并積極做好以后的工作，為創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院認(rèn)真工作。

記錄 王麗鴿

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（五）時(shí)間：2009年5月13日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：結(jié)合五一長(zhǎng)假醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題，今天我們對(duì)本月醫(yī)療工作進(jìn)行總結(jié)請(qǐng)大家提出問(wèn)題和改進(jìn)意見(jiàn)：

王麗鴿；本月的重點(diǎn)工作就是要求大家熟記核心制度并落實(shí)在實(shí)際工作中，科室進(jìn)行了一次考核，大家掌握的還可以，但仍存在許多問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、科近期由于農(nóng)忙加上醫(yī)院裝修，科室病員明顯減少是主要原因，與我們住院環(huán)境差，服務(wù)不到位，相關(guān)科室之間協(xié)作不好有很大關(guān)系。

2、醫(yī)保農(nóng)合病人住院、出院中問(wèn)題太多，主題要問(wèn)題不在醫(yī)療方面，而是政策面的問(wèn)題較多，費(fèi)用和患者的治療自相矛盾，是大家很頭疼的問(wèn)題，現(xiàn)在整天強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全及質(zhì)量，但是醫(yī)生及護(hù)士一部分精力用在協(xié)調(diào)病人收費(fèi)問(wèn)題上，而且患者對(duì)政策往往是一知半解，造成醫(yī)生要花費(fèi)很大精力為此去溝通，去協(xié)調(diào)，所以現(xiàn)在的醫(yī)生是有一半時(shí)間用在業(yè)務(wù)方面，一半時(shí)間用在患者費(fèi)用問(wèn)題上。孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩問(wèn)題更多，收住一例賠本1000元左右，這些因素更加制約了專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，影響醫(yī)療安全和質(zhì)量。

3、病歷書(shū)寫(xiě)及打印不及時(shí)，病例中一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全，病例順序排列混亂。

4、病情變化沒(méi)有及時(shí)和患者溝通，履行告知義務(wù)，造成醫(yī)療安全隱患。

嚴(yán)小芬：護(hù)理上存在的問(wèn)題主要有：1.、巡回病房不及時(shí)，不仔細(xì)觀察病情，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員只是病人和醫(yī)生之間的傳話(huà)員，出現(xiàn)和簡(jiǎn)單而且是自己分內(nèi)的事情，不加分析，就告訴醫(yī)生，造成不必要的麻煩，2、缺乏學(xué)習(xí)和鉆研業(yè)務(wù)的精神，業(yè)務(wù)能力差。王美艷：產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細(xì)，不嚴(yán)格。

馬依娜：我們要在管理上要下大力氣，抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全，希望大家認(rèn)真做好自己分管的工作，不能再出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和患者投訴了?？偨Y(jié)大家意見(jiàn)，提出以下整改意見(jiàn)：1、認(rèn)真學(xué)習(xí)個(gè)人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實(shí)情況。

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促改進(jìn)，杜絕不合格病例出科。

4、向其他醫(yī)院學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，搞好醫(yī)保，農(nóng)合及孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩問(wèn)題中存在的一系列問(wèn)題。

記錄 王麗鴿

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（六）時(shí)間：2009年6月15日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問(wèn)題進(jìn)行討論。在農(nóng)合醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題根據(jù)大家平時(shí)提出來(lái)的問(wèn)題和政策相結(jié)合，和護(hù)士長(zhǎng)盡享溝通，先把具體操作和應(yīng)該注意的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)歸納，讓護(hù)士長(zhǎng)通報(bào)一下，大家以后也好操作。

嚴(yán)小芬 今天我具體說(shuō)一下，大家提出改進(jìn)，如果沒(méi)有異議，明早晨會(huì)上傳達(dá)給大家。具體如下：

1、對(duì)于外縣合療孕婦，盡量以單病種入院，費(fèi)用不夠，需寫(xiě)合情合理的并發(fā)癥，以非單病種出院，不受費(fèi)用限制。非單病種入院，除外自費(fèi)部分，2500元以上才可報(bào)銷(xiāo)。

2、婦產(chǎn)科單病種：正常分娩（850元，雙胎按1.4倍計(jì)算）、剖宮產(chǎn)（2600元，無(wú)醫(yī)學(xué)指征執(zhí)行正常分娩的補(bǔ)助定額）、子宮肌瘤(手術(shù)治療全切2800元，手術(shù)治療次全切2300元)、宮外孕（手術(shù)治療2600元，腹腔鏡3000元）、卵巢良性腫瘤（手術(shù)2400元、雙側(cè)加手術(shù)費(fèi)的40%）稽留流產(chǎn)（900元、計(jì)劃內(nèi)）。

3、秦渭兩區(qū)孕免病人嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)包項(xiàng)目，凡規(guī)定項(xiàng)目必須檢查，陰式(800元），（剖宮產(chǎn)2400元）。醫(yī)保甲、乙類(lèi)藥品可以記帳，但必須明確告知患者并簽訂知情同意書(shū)，并要求患者簽

署要求使用的意見(jiàn)，禁止患者門(mén)診購(gòu)買(mǎi)。對(duì)于完全自費(fèi)的藥品、耗材、治療（包括新生兒）、鎮(zhèn)痛泵、額外床位費(fèi)門(mén)診繳費(fèi)，賬面不出現(xiàn)任何項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。

4、單病種、非單病種由主管醫(yī)生控制。

5、醫(yī)保病人住院與科主任護(hù)士長(zhǎng)溝通。

6、居民醫(yī)保每例撥款1430元，病人自負(fù)門(mén)檻費(fèi)，加余費(fèi)的50%，費(fèi)用盡量控制。

記錄 王麗鴿

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（七）時(shí)間：2009年7月16日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜 今天會(huì)議的主要內(nèi)容，讓王麗鴿副主任把科室規(guī)范門(mén)診工作的部分內(nèi)容通報(bào)一下，杜絕不規(guī)范的門(mén)診診療工作。

王麗鴿：針對(duì)門(mén)診不規(guī)范的醫(yī)療行為，我把日常門(mén)診工作安排通報(bào)一下，希望大家提出更好的建議和意見(jiàn)：

婦產(chǎn)科門(mén)診首診負(fù)責(zé)制制度

凡門(mén)診掛號(hào)的病員，首診的科室和醫(yī)師對(duì)病員的檢查、診斷、治療和搶救均負(fù)有責(zé)任的制度。

1、對(duì)掛號(hào)門(mén)診的病員，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真進(jìn)行門(mén)診病歷記錄。診斷處理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診；除會(huì)診科同意外，首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病員進(jìn)行處理。

2、危重急診病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施；如不屬于本科疾病，應(yīng)一面搶救，一面會(huì)診；被邀請(qǐng)的醫(yī)師應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，以首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。

3、經(jīng)搶救后須住院的病員，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒收；無(wú)條件收治的病員，通過(guò)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)與上級(jí)醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)院；如須護(hù)送，由首診醫(yī)師護(hù)送入病房或護(hù)送至他院。

門(mén)診產(chǎn)前常規(guī)檢查

一、初診檢查（早孕時(shí)每月一次）

1、盆腔檢查，白帶檢查；

2、全面體檢、婦科檢查；

3、腹部檢查、胎心、子宮大?。ǘ嗥绽眨?/p>

4、填寫(xiě)各種化驗(yàn)檢查，（血尿常規(guī)、肝腎功能、超聲、血型、血清檢如乙肝五項(xiàng)、梅毒抗體、愛(ài)滋病抗體檢查）；

5、早孕宣教；

6、預(yù)約下次檢查。

二、16-20周（每月檢查一次）

聽(tīng)胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)。

三、24-28周（每月檢查一次）

1、聽(tīng)胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、B超篩查畸形，50g葡萄糖篩查（如有一項(xiàng)異常，復(fù)查75g糖耐量檢查）；

四、28-36周（每半月檢查一次）

1、聽(tīng)胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、34周復(fù)查第2次50g葡萄糖耐量，測(cè)骨盆；

3、34周檢查如有異常，酌情復(fù)查B超；

4、34周高危孕婦進(jìn)行NST檢查；

5、預(yù)約晚孕宣教。

五、37-38周（每周檢查一次）

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、復(fù)查B超；

4、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查、心電圖。

六、39-40周

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、高危孕婦酌情入院引產(chǎn)。

七、正常孕婦41周收住院引產(chǎn)。

產(chǎn)科基本急救藥品

一、產(chǎn)科基本急救用藥：

產(chǎn)科基本急救用藥應(yīng)在手術(shù)室、產(chǎn)房和產(chǎn)科病房備有基本數(shù)，隨時(shí)更換過(guò)期藥品，門(mén)診也必須具備：

1、子宮收縮劑：縮宮素、麥角新鹼。

2、強(qiáng)心劑： 西地蘭、地高辛。

3、抗休克血管活性藥：多巴胺

4、止血?jiǎng)褐寡簟?-氨基己酸、止血環(huán)酸。

5、抗凝劑：肝素。

6、利尿劑：速尿。

7、腎上腺皮質(zhì)激素：

8、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、杜冷丁、非那根。

9、抗過(guò)敏藥：地塞米松

10、晶體液及膠體液。

11、酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。婦科門(mén)診嚴(yán)格執(zhí)行《婦產(chǎn)科診療常規(guī)》。

其他人員：仔細(xì)閱讀考慮，在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出并改進(jìn)。

記錄 王麗鴿 醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（八）時(shí)間：2009年8月19日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作近在眼前今天的會(huì)議重點(diǎn)內(nèi)容是自查：

王麗鴿：1.、資料方面，希望各自檢查自己的部分完成情況，不足的及時(shí)改進(jìn)，2、技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)需要盡快出結(jié)果上報(bào)，3、病例仍存在許多問(wèn)題需要改進(jìn)，4、產(chǎn)科搶救的落實(shí)情況，下一步考核安排，5、門(mén)診病人意見(jiàn)很大，門(mén)診量下降，要找原因，5、實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生管理中存在的問(wèn)題，6、農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題等，具體希望大家提出來(lái)，以便及時(shí)改進(jìn)。

7、陰道鏡購(gòu)臵回來(lái)已經(jīng)好幾個(gè)月，使用率有多少？

嚴(yán)小芬 醫(yī)院裝修后，我科設(shè)臵床位僅有20張，實(shí)際核算床位17張，現(xiàn)在平均住院病人30多個(gè)，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護(hù)人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，給醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)也反映過(guò)，沒(méi)有人管，以后工作怎么開(kāi)展，科室同志意見(jiàn)很大；還有早班護(hù)士一定要對(duì)檢查室準(zhǔn)備好該用的物品，搞好衛(wèi)生，大家檢查完病人后也自覺(jué)做好善后工作。

王美艷：產(chǎn)房臨時(shí)使用病房，無(wú)菌要求無(wú)法達(dá)到，有些工作過(guò)于機(jī)械，比如周三大消毒，所有該消毒的器械，物品都拿去消毒，急診來(lái)病人和病房日常工作影響很大。需要改進(jìn)。

齊慧

一、李新娟：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來(lái)要嚴(yán)格，處理問(wèn)題不要對(duì)人不對(duì)事，不利于工作和團(tuán)結(jié)。

記錄 王麗鴿

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（十二）時(shí)間：2009年12月19日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 王美艷

馬依娜：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作近在眼前今天的會(huì)議重點(diǎn)內(nèi)容是：檢查目前工作存在問(wèn)題，提出整改計(jì)劃，請(qǐng)大家發(fā)言：

王麗鴿：1.、資料方面需要繼續(xù)完成，不足的及時(shí)改進(jìn)，2、技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)需要盡快出結(jié)果上報(bào)，3、病例仍存在許多問(wèn)題需要改進(jìn)，4、產(chǎn)科搶救、心肺復(fù)蘇，系統(tǒng)查體還需強(qiáng)化訓(xùn)練，5、一、二類(lèi)指標(biāo)檢查一通過(guò)驗(yàn)收，三類(lèi)指標(biāo)是下一步檢查的重點(diǎn)，科室需安排好各種技能操作的培訓(xùn)，5、實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生帶教老師要做到放眼不放手，減少以緩糾紛及醫(yī)療安全隱患，6、陰道鏡使用率有太低。

嚴(yán)小芬

1、科設(shè)臵床位26張，整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護(hù)人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，2、護(hù)理部新來(lái)護(hù)士及實(shí)習(xí)學(xué)生，帶教老師要負(fù)起責(zé)任，不能讓她們單獨(dú)進(jìn)行治療，認(rèn)真做好實(shí)習(xí)帶教工作。

王美艷：產(chǎn)房洗手池安裝仍不到位，無(wú)法正常工作，胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。

齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來(lái)要嚴(yán)格，處理問(wèn)題不要對(duì)人不對(duì)事，不利于工作和團(tuán)結(jié)。

馬依娜：針對(duì)目前實(shí)際情況：提出初步整改意見(jiàn)：

1.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有針對(duì)性地進(jìn)行技能培訓(xùn)； 2.組織人員進(jìn)行系統(tǒng)考核，培訓(xùn)，3.對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行核心制度，崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超過(guò)5人。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

（一）時(shí)間：2010年01月09日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 魏珂 王美艷

馬依娜：2009年已經(jīng)過(guò)去，今天召開(kāi)質(zhì)控小組人員會(huì)議，對(duì)去年工作進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)過(guò)去一年醫(yī)療工作中存在問(wèn)題，提出整改措施。

王麗鴿：存在問(wèn)題：1.床位太少，病房環(huán)境差，易造成交叉感染，影響病員恢復(fù)，2.產(chǎn)科急救程序不熟練，3.臨聘護(hù)士素質(zhì)太低，工作責(zé)任心不強(qiáng)，4.醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病例內(nèi)涵太差，病例質(zhì)量不高，5.產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細(xì)，6.加床太多，增加醫(yī)療安全隱患及護(hù)士工作量。

嚴(yán)小芬 ：1.注意服務(wù)態(tài)度和醫(yī)患溝通，最近醫(yī)院進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，我科患者滿(mǎn)意度調(diào)查88%，屬于不合格，希望大家注意；2.加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。王美艷：胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來(lái)要嚴(yán)格，處理問(wèn)題不要對(duì)人不對(duì)事，不利于工作和團(tuán)結(jié)。

馬依娜：針對(duì)目前實(shí)際情況：提出初步整改意見(jiàn)： 1.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有針對(duì)性地進(jìn)行技能培訓(xùn)； 2.組織人員進(jìn)行系統(tǒng)考核，培訓(xùn)，3.對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行核心制度，崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超過(guò)5人。

5.三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個(gè)人都要熟記個(gè)人職責(zé)，政策法規(guī)，熟練技能操作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯(cuò)，影響醫(yī)院正常工作。

記錄 王麗鴿

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（一）時(shí)間：2010年02月6日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 魏珂 王美艷

馬依娜：三級(jí)醫(yī)院一二類(lèi)指標(biāo)已通過(guò)檢查驗(yàn)收，三類(lèi)指標(biāo)驗(yàn)收迫在眉睫，春節(jié)臨近，面臨春節(jié)長(zhǎng)假，病員數(shù)量比往年有增無(wú)減，因此節(jié)假日醫(yī)療安全是關(guān)鍵性的問(wèn)題，必須做好節(jié)假日工作安排。

王麗鴿：節(jié)假日上班人員少，來(lái)住院的都是急重癥患者，我科是高風(fēng)險(xiǎn)科室，產(chǎn)科的特點(diǎn)是急，重，病情變化快，病情發(fā)展難以預(yù)料，因此要求值班人員要加強(qiáng)工作責(zé)任心，值班期間不能離崗，二線(xiàn)值班必須24小時(shí)開(kāi)機(jī)，隨叫隨到，無(wú)證護(hù)士不能單獨(dú)頂班，住院病人必須及時(shí)完成病例，危重交接班必須當(dāng)面交班，做好各種登記。

嚴(yán)小芬 ：1.節(jié)假日當(dāng)班醫(yī)生，護(hù)士不但要注意醫(yī)療安全，還要注意患者財(cái)產(chǎn)安全，入院病人做好宣教，必要時(shí)書(shū)面告知并簽字，注意新生兒安全，防止某些不法之徒利用節(jié)假日值班人員少，鉆空子，出現(xiàn)新生兒丟失事件。2.加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。

王美艷：加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，上班期間不能串崗，離崗。

齊慧一：注意醫(yī)療治療，把好病歷書(shū)寫(xiě)關(guān)。馬依娜：針對(duì)目前實(shí)際情況：提出初步整改意見(jiàn)：

1.繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有針對(duì)性地進(jìn)行技能培訓(xùn)； 2.假期各級(jí)各類(lèi)人員繼續(xù)熟記核心制度，崗位職責(zé) 3.控制好收治病人，假期盡量不要加床

5.三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料仍要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個(gè)人都要利用假期繼續(xù)熟記個(gè)人職責(zé)，政策法規(guī)，熟練技能操作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯(cuò)，影響醫(yī)院正常工作。記錄 王麗鴿

第五篇：檢驗(yàn)科質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

檢驗(yàn)科質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

一、質(zhì)量專(zhuān)題：

臨床免疫室內(nèi)質(zhì)控操作、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)分析和上報(bào)及管理

二、質(zhì)量現(xiàn)狀：

1.檢驗(yàn)科部分檢驗(yàn)項(xiàng)目因各種客觀原因以往未按要求做室內(nèi)質(zhì)控

2.少數(shù)人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)控的規(guī)則、要求、數(shù)據(jù)分析、質(zhì)控圖繪制等室內(nèi)

一、質(zhì)量專(zhuān)題：

臨床免疫室內(nèi)質(zhì)控操作、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)分析和上報(bào)及管理

二、質(zhì)量現(xiàn)狀：

1.檢驗(yàn)科部分檢驗(yàn)項(xiàng)目因各種客觀原因以往未按要求做室內(nèi)質(zhì)控

2.少數(shù)人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)控的規(guī)則、要求、數(shù)據(jù)分析、質(zhì)控圖繪制等室內(nèi)質(zhì)控知識(shí)了解不夠

三、質(zhì)量對(duì)策：

以臨床免疫質(zhì)控項(xiàng)目HBSAg為例，所有質(zhì)控小組成員對(duì)有關(guān)室內(nèi)質(zhì)控的知識(shí)進(jìn)行了全面地系統(tǒng)地學(xué)習(xí)。主要內(nèi)容包括：

1.質(zhì)控品的保存和使用

質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按照要求及時(shí)保存在-20℃以下，冰凍狀態(tài)融化使用時(shí)，應(yīng)輕輕搖勻。未用完部分可4℃保存，避免反復(fù)凍融。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡量減少質(zhì)控血清在室溫的放置時(shí)間。

2.均值和質(zhì)控限的確定

根據(jù)20次質(zhì)控結(jié)果對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行離群值檢驗(yàn)(剔除超過(guò)3s外的數(shù)據(jù))，計(jì)算出平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，作為暫定均值和暫定標(biāo)準(zhǔn)差，以此暫定值作為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的均值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。

3.室內(nèi)質(zhì)控圖的繪制

主要采用Levey-Jennings質(zhì)控圖。質(zhì)控規(guī)則主要有：13s:1個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在士3s之外；R4s：連續(xù)2個(gè)質(zhì)控點(diǎn)相差超出4s范圍；41s:連續(xù)4個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在同一側(cè)士1s之外；7x靶：連續(xù)7個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在均值之一側(cè)。

4.失控情況處理及原因分析

室內(nèi)質(zhì)控出控時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)失控報(bào)告單，由專(zhuān)業(yè)主管做出是否發(fā)出與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的批患者標(biāo)本報(bào)告并分析及登記失控原因，要及時(shí)查找原因予以糾正。

5.室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理

室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的周期性評(píng)價(jià)：每月月末，都要對(duì)當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，查看與以往是否有明顯不同。

四、質(zhì)量結(jié)果：

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，所有質(zhì)控小組員尤其是新開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控部門(mén)對(duì)室內(nèi)質(zhì)控的知識(shí)有了進(jìn)一步了解，為做好室內(nèi)質(zhì)量控制、保證檢驗(yàn)質(zhì)量、做好2012年室內(nèi)質(zhì)量控制上報(bào)工作，迎接全省實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)和三甲醫(yī)院的創(chuàng)建打好了基礎(chǔ)。