第一篇：病歷特別管理方案(2015年修訂稿)

“三甲” 創(chuàng)建期間病歷質(zhì)量特別管理方案

（2015年修訂稿）

隨著對“三甲”評審制度的全面了解，為了切實規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，樹立和維護好我普愛百年品牌，在我院爭創(chuàng)“三甲”的非常時期，針對我院病歷質(zhì)量目前之現(xiàn)狀，采取堵、疏、獎、罰相結(jié)合的措施，制定出以科控、院控和病案質(zhì)量管理委員會監(jiān)管的三級管理模式，形成一個完整的醫(yī)療質(zhì)量PDCA循環(huán)。爭取通過集中整治讓我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，并在此基礎(chǔ)上形成長效管理機制，使我院醫(yī)療質(zhì)量進入良性循環(huán)。第一條 考評標(biāo)準(zhǔn)修訂

為了獲取更直觀、更真實的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，現(xiàn)參照《湖南省病歷書寫規(guī)范》的醫(yī)療缺陷分級標(biāo)準(zhǔn)，對病歷缺陷進行計分量化。其中：>95分為Ⅰ級病歷；90-95分為Ⅱ級病歷；80-89分為Ⅲ級病歷；＜80分為Ⅳ級病歷；Ⅴ級病歷為不及格（計分標(biāo)準(zhǔn)為一個輕缺扣1分；一個中缺扣5分；出現(xiàn)一個重大缺陷為Ⅴ級病歷）。

獎罰標(biāo)準(zhǔn)以邵一醫(yī)﹝2014﹞45號文件規(guī)定實行；二級醫(yī)師、科主任負連帶責(zé)任，主管醫(yī)生、二級醫(yī)師、科主任按5:3:2分攤；無二級醫(yī)師的則由書寫者和科主任5:5共同分攤。第二條 環(huán)節(jié)質(zhì)控管理

1、科室環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

質(zhì)控師督促和指導(dǎo)所在科室醫(yī)師及時正確完成病歷書寫，對存在的病歷質(zhì)量認真做出總結(jié)，分析及提出整改措施，并記錄在質(zhì)控師工作手冊中（QC手冊）；根據(jù)質(zhì)控科提出的考核點內(nèi)容對科室全體醫(yī)師進行病歷質(zhì)量考核，并與科室二級績效分配掛鉤；每月要有環(huán)節(jié)質(zhì)控工作內(nèi)容（質(zhì)控師工作記錄本）。

2、院級環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

質(zhì)控科對全院在架病歷和科室環(huán)節(jié)質(zhì)量管理進行督查，對沒有按照上述要求的科室進行績效管理和（或）個案處罰。具體為：

1）、在規(guī)定時間內(nèi)未能完成的病歷每份扣科室績效0.1分。2）、未能落實醫(yī)師病歷質(zhì)量考核的科室，每次扣1分。3）、未能真實記錄QC手冊、未有環(huán)節(jié)質(zhì)控工作內(nèi)容的每次扣1分。

4）、院級環(huán)節(jié)質(zhì)控查出Ⅲ級及以上病歷、逾期應(yīng)答病歷參照終末病歷管理。

第三條 科室終末質(zhì)控管理

1、科室終末自控病歷覆蓋率要達到60%，其中C、D型病歷及死亡病歷為質(zhì)控必查內(nèi)容。未達到自控比例的科室每低1%扣科室績效0.5分，此方案在科室績效考核中進行。根據(jù)不同時期績效考核點內(nèi)容和其所占比例進行調(diào)整。

2、經(jīng)病案管理委員會評審認定當(dāng)月科控合格的科室，以醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控任務(wù)比例為基數(shù)，醫(yī)院給予5元/份補助，不合格質(zhì)控則不予發(fā)放并扣除所占績效分的1/2。（對當(dāng)月科控病歷進行抽查，存在三份及以上Ⅲ級病歷為科室不合格質(zhì)控）

3、所有質(zhì)控病歷均應(yīng)及時應(yīng)答，對逾期應(yīng)答病歷（含各級各部門環(huán)節(jié)質(zhì)控，超過3天未應(yīng)答或紙質(zhì)與電子版未相一致），以100元/份扣管床醫(yī)師個人獎金，對歸檔后缺陷仍未有應(yīng)答的扣200元?？瓶夭v在規(guī)定時間內(nèi)正確修正則不予處罰。第四條 院級終末質(zhì)控管理

1、病案管理委員會將全院各科室質(zhì)控師授權(quán)為院級質(zhì)控師，負責(zé)對全院他科病歷質(zhì)量進行交叉督查，對已完成自控的出院病歷進行隨機抽取審核，評價質(zhì)控質(zhì)量與改進效果。具體任務(wù)是每名院級質(zhì)控師完成10份/月他科終末院級質(zhì)控（限CD型病歷或死亡病歷）。按要求完成的獎勵300元，未完成或不合格院級質(zhì)控則不予獎勵并扣科室績效2分（不合格院控認定標(biāo)準(zhǔn)同上）。

2、出院病歷的電子版及紙質(zhì)版(含死亡病歷)7天內(nèi)必須歸檔，歸檔病歷的借閱時間為7天。逾期歸檔以邵一醫(yī)﹝2014﹞45號文件精神所規(guī)定金額的2倍進行處罰。

3、優(yōu)秀病歷的獎勵仍參照邵一醫(yī)﹝2014﹞45號文件標(biāo)準(zhǔn)。第五條 護理質(zhì)控評價

（一）、環(huán)節(jié)質(zhì)控

1、獎勵細則：

每月隨機抽查各科在架C、D型病歷，對護理病歷書寫質(zhì)量高，無任何缺陷的C、D型病歷給于每份20元的獎勵。

2、處罰措施：

質(zhì)控辦在每月抽查的在架病歷中，輕度缺陷每處罰款5元，中度缺陷每處罰款20元（一份病歷5個輕缺算一個中缺），重度缺陷每份病歷罰款50元；對檢查中存在的問題科室在三天內(nèi)未進行整改的，每份病歷罰款50元。

（二）、出院病歷

護理文書書寫占科室總績效獎金的5%（5分）。每月出院病歷質(zhì)量與科室當(dāng)月獎金掛鉤。質(zhì)控辦每月隨機抽查各科室上個月出院的C、D型病歷，采取100分評分制，對于總分低于95分的科室每下降1分扣除科室當(dāng)月0.1分的績效，直到扣完5分為止。對出院病歷檢查中存在的問題科室在七天內(nèi)未及時整改的，每份病歷扣50元獎金。

（三）、死亡病歷

每月檢查各科室上個月的出院死亡病歷，對于病歷質(zhì)量高，無任何缺陷的死亡病歷給予100元/份的獎勵。質(zhì)控辦檢查死亡病歷所發(fā)現(xiàn)的問題，科室在七天內(nèi)未整改的給予100元/份的罰款。第六條 死亡病歷的管理

質(zhì)控辦每月對上個月的出院死亡病歷進行點評，對于病歷質(zhì)量高，無任何缺陷的死亡病歷給予100元/份的獎勵。其余獎罰措施同普通住院病歷。第七條 質(zhì)控師年度考核

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會對全院質(zhì)控師（護理）進行年度考評，評選出優(yōu)秀質(zhì)控師，并給予表彰及獎勵。第八條

門、急診病歷、血液透析室、手術(shù)室、麻醉科等功能及輔助科室，參照醫(yī)院現(xiàn)有規(guī)定。

由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科協(xié)同其他質(zhì)量管理部門每季度召集全院質(zhì)控師召開醫(yī)療質(zhì)量會議，對科控情況進行評價，查找前階段改進的效果和存在的問題，進行歸納總結(jié)、分析，制定出下一步改進措施，完成院控層面的PDCA，形成文字資料報送醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每半年召開會議，對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作進行評價，查找前階段存在的問題，改進的效果，進行歸納總結(jié)，制定相應(yīng)的措施和方法，形成全院質(zhì)量控制PDCA大循環(huán)，使我院醫(yī)療質(zhì)量進入良性發(fā)展軌道。

本《方案》自公示之日起實行，如與其他條款有沖突之處，以本《方案》規(guī)定為準(zhǔn)。

邵陽市第一人民醫(yī)院 病案質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

2015-10-13

第二篇：病歷管理方案

病歷、處方質(zhì)量管理辦法

為進一步提高我院醫(yī)療水平，規(guī)范病歷書寫，杜絕醫(yī)療差錯和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》（2008年版）、《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）（附件1），結(jié)合我院實際情況，制訂本辦法。

一、病歷完成時限：

每周抽查3次環(huán)節(jié)病歷，規(guī)定時限為：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成；對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成；搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成；死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。（《病歷書寫規(guī)范》第22條）。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于

患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成（《病歷書寫規(guī)范》第17條）。

二、病歷完成質(zhì)量：

每月抽查每名醫(yī)生同樣數(shù)量的病歷 檢查內(nèi)容包括：

（1）《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》中要求的內(nèi)容。

（2）臨床路徑的實施。

（3）是否合理檢查、合理用藥（重點檢查抗生素的應(yīng)用）

（4）輸血是否合格

三、處方、申請單完成質(zhì)量 每月不定期抽查處方及申請單2次

檢查內(nèi)容包括《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》中有關(guān)處方和申請單方面要求的內(nèi)容。處方是否存在《處方缺陷類型》（附件2）中規(guī)定的內(nèi)容；申請單是否填寫完整、清晰。

四、處罰辦法

每月將檢查情況匯總，未按規(guī)定時限完成的，給予每份病歷50元的經(jīng)濟罰款，病歷質(zhì)量不合格者，給予責(zé)任醫(yī)生每份病歷50元的經(jīng)濟處罰，給予相關(guān)科室負責(zé)人100元經(jīng)濟處罰；每月抽查兩次處方，不合格者每份處方及申請單給予責(zé)任醫(yī)生5元的經(jīng)濟處罰；并將以上情況全院通報批評。

五、獎勵辦法

采取按季度評比的辦法，根據(jù)每月對環(huán)節(jié)病歷及病歷質(zhì)量的檢查結(jié)果，按照從優(yōu)到劣，得分從高到低進行排名，按季度匯總，每組取第一名，（內(nèi)一科、內(nèi)二科、外一科、外二科、婦科、產(chǎn)科、兒科）共計七名，每人獎勵100元；獎勵病歷質(zhì)量得分第一的科室負責(zé)人100元；通過每月的處方及申請單檢查結(jié)果匯總，按照從優(yōu)到劣進行排名，處方及申請單各取前三名，每人獎勵100元；并將以上情況全院公示。

本方案自2012年2月1日起實行。附件：

1、《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）

2、《處方缺陷類型》

紅崗區(qū)人民醫(yī)院 2012年1月31日

第三篇：新出院病歷管理流程方案

附件一：

新出院病歷管理流程方案

新流程改革的關(guān)鍵點是推遲了病歷的出科時間，將紙質(zhì)病歷于患者出院48小時后提交，保證了臨床醫(yī)生完善病歷和科室實施質(zhì)量控制的時間，提高出科前病歷質(zhì)量；實行費用網(wǎng)絡(luò)預(yù)審，提高工作效率；病歷人工轉(zhuǎn)送改為病案室直接收取，并現(xiàn)場質(zhì)控，提高了病案的歸檔率和歸檔質(zhì)量；取消終末病歷返修制度，符合國家、軍隊法律法規(guī)要求。

一、新出院病歷流程

下“明日出院”醫(yī)囑

（出院前一日）

↓

衛(wèi)勤收取病歷部分資料

（出院前一日）

↓

結(jié)賬室、醫(yī)保科網(wǎng)絡(luò)審核費用 ▲

（出院前一日）

↓

患者結(jié)賬

（出院當(dāng)日）

↓

科室質(zhì)控病歷 ▲

（出院第三日前）

↓

病案室收取紙質(zhì)病歷、病歷歸檔 ▲

（出院第三日）

注：1.▲為新流程改革點；

2.衛(wèi)勤收取的資料有： “出院證”、“出院診斷證明書”、“信譽卡”、“出院帶藥 處方”、“醫(yī)?；颊哚t(yī)患協(xié)議書”（醫(yī)保辦）；

3.結(jié)賬室、醫(yī)?？茖﹄娮硬v費用進行網(wǎng)絡(luò)預(yù)審。

二、關(guān)鍵時間點（實行24小時制）

1．患者入院時間：為患者真實的入科時間；入科時間跨零點時，由住院登記處協(xié)助修改入院時間；入監(jiān)護室實施搶救的患者，入院時間應(yīng)為開始實施搶救的時間。

2．下“明日出院”醫(yī)囑時間：出院前一日8:00～10:00。

3．病人出科時間：出院當(dāng)日7:50，護士在計算機上將病人信息提交出科。

4．病人結(jié)賬時間：出院當(dāng)天8:00以后，醫(yī)?；颊?0:30以后。

5．執(zhí)行科室記帳截止時間：執(zhí)行當(dāng)日16:00之前。

6．病案室收取紙質(zhì)病歷時間：出院第三日8:00～17:00。

7．科室完善病歷時間：下“明日出院”醫(yī)囑～出院第三日8:00。

8．質(zhì)控科檢查病歷時間：全程。

9．結(jié)賬室審核出院費用時間：出院前一日16:00～出院當(dāng)日8：00。

10.衛(wèi)勤收取部分資料時間：出院前一日15:00之前，于16:00之前送達結(jié)賬室、醫(yī)保科。

三、具體要求

1．出院醫(yī)囑分為：明日出院、今日出院、自動出院三種。

明日出院：常規(guī)出院病人，于出院前一日10:00之前下臨時醫(yī)囑； 今日出院：患者因緊急情況或要求立即出院的，下臨時醫(yī)囑；

自動出院：患者自動離院等情況，下臨時醫(yī)囑。

2．各類跟費用相關(guān)的檢查、檢驗、治療項目必須下醫(yī)囑,手術(shù)醫(yī)囑、麻醉醫(yī)囑為“明日在***麻醉下行***手術(shù)”醫(yī)囑。

3．下達“明日出院”醫(yī)囑后，患者仍需治療用藥的，下臨時醫(yī)囑。

4.若因病情或特殊情況臨時取消出院，由主管醫(yī)師告知護士，在護士站作廢出院醫(yī)囑，“出院帶藥處方”等醫(yī)療文書由科室電話通知收費處取消。

5．出院病歷歸檔后不再返修。

6.“臨時出院”按出院時間后延48小時收取病歷，死亡病歷于出院后第7日收取。

7．檢驗、檢查等輔診科室，每日16:00前完成當(dāng)日住院病人計費工作（涉

2及檢驗科、放射科、超聲、病理、核醫(yī)學(xué)、手術(shù)室等科室）。

四、各相關(guān)部門工作流程圖

(一)臨床醫(yī)療

(二)臨床護理

下“明日出院”醫(yī)囑（出院前一日）↓ 完成電子病歷首頁，開具“出院證”等（出院前一日）↓ 質(zhì)控病歷（出院當(dāng)日～出院第二日）↓ 整理紙質(zhì)病歷交辦公護士（出院第三日之前）提取“明日出院”醫(yī)囑（出院前一日）↓ 將部分出院資料交與衛(wèi)勤（出院前一日）↓ 審核出院患者費用，及時補記漏費（出院前一日）↓ 質(zhì)控并打印體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單（出院前一日）↓ 將出院患者信息出科（出院當(dāng)日）↓ 與病案室交接紙質(zhì)出院病歷（出院第三日）

3(三)藥劑科

出院患者夜間臨時用藥

↓

下“臨時醫(yī)囑”

↓

電話通知擺藥中心值班室

（四)結(jié)賬室

（五）醫(yī)?？?/p>

（771039）↓ 計算機擺藥（記賬）接收“出院證”等資料（出院前一日）↓ 網(wǎng)絡(luò)審核費用（出院前一日）↓ 辦理結(jié)賬（出院當(dāng)日）接收 “醫(yī)?；颊邊f(xié)議書”（出院前一日）↓ 審核醫(yī)保費用（出院前一日）↓ 辦理醫(yī)保患者結(jié)賬（出院當(dāng)日）

4（六)病案室

下科室簽收、質(zhì)控、提交病歷

（出院第3日）

↓

病歷縮微

（出院第4～5日）

↓

病案工作（出院第6～7日）

（首頁質(zhì)量、病歷裝訂、病歷分類編碼、首頁信息錄入）

↓

患者復(fù)印病歷（出院第8天）

（七）質(zhì)量管理科

住院醫(yī)生

運行病歷上級醫(yī)師科室質(zhì)控

科主任

質(zhì)控組長核心制度檢查 質(zhì)

環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查 控

科

終末病歷病案室質(zhì)控

（取消返修）專家?guī)斐椴?/p>

第四篇：病歷管理試題

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》試題 1、2013版《規(guī)定》分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。（√）2、2002版規(guī)定封存的病歷可以是復(fù)印件，而在實際工作中往往封存病歷原件。2013版明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件不可以繼續(xù)記錄和使用。（×）（封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用）

3、醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。（√）4、2013版《規(guī)定》：按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。（√）

5、已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。（√）

6、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人。（×）（死亡患者法定繼承人或者其代理人）

7、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。（√）

8、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。（√）

9、門(急)診病歷原則上由患者負責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。（×）（經(jīng)患者或者其法定代理人同意）

10、門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果24小時內(nèi)交由患者保管。（×）（及時）

11、門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。（√）

12、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料可以帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。（×）（查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)）

13、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。（√）

14、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（√）

15、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：

（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（×）（還需提供：經(jīng)辦人本人有效工作證明<需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致>）

16、按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。（√）

17、依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。（√）

18、病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。（×）（門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年）

19、醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。（√）

20、醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。（√）

第五篇：病歷管理獎懲制度

民營醫(yī)院病歷管理獎懲制度

一.出院病歷管理：

1.所有出院病歷一律按照＜湖北省住院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)2016＞評分。

2.出院病歷1周內(nèi)由各科室護士長收集后交送病案室；逾期不交者，扣除本份病歷費，并限期3日內(nèi)補交病案室，無故拖延不交者，按丙級病歷處理，且必須與下月1日歸檔。

3.病案室每月將隨機抽查每位值班醫(yī)師出院病歷1份；對評為丙級病歷者，處罰200元，評為甲級病歷者，獎勵300元；其中護理人員書寫的病歷文書，每出現(xiàn)1處不合規(guī)范者，處罰20元/處，超過五處者，按丙級病歷處理，處罰費用從該科室護理部當(dāng)月績效中扣除。

二.在院病歷管理：

1.所有在院病歷一律按照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范2016年版》書寫 2.在院病歷基本要求：①超過8小時者，首次病程記錄必須書寫完畢，并打印存入病歷夾。②超過24小時者，住院志必須書寫完畢，并打印存入病歷夾。③告病重、病危者其病歷必須即時書寫完成。④手術(shù)科室急診手術(shù)者，進手術(shù)室前必須完成首次病程記錄的書寫，平診手術(shù)雖未滿24小時，仍需完成住院志書寫，一律不許存在病歷文書書寫存在空白者行手術(shù)治療。⑤護理及麻醉科病歷文書一律即時完成。⑥一、二級手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)，三、四級手術(shù)必須書寫術(shù)前討論，可不另書寫術(shù)前小結(jié)。⑦術(shù)后首次病程記錄、各種有創(chuàng)操作記錄及特殊檢查記錄（如胸穿、腹穿及造影等）需即時完成；手術(shù)記錄24內(nèi)書寫完畢。⑧住院滿48小時內(nèi)、病重、病危者24小時內(nèi)、急診搶救6小時內(nèi)、手術(shù)前，一律需完成上級醫(yī)師查房記錄⑨余未涉及書寫要求者，按2016版病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。

3.病案室每月將隨機抽查每位值班醫(yī)師在院病歷1份；對每出現(xiàn)1處不符合規(guī)范者，處以每處20元罰款，達到丙級病歷者，直接按丙級病歷處理；其中護理人員書寫的病歷文書，每出現(xiàn)1處不符合規(guī)范者，處以每處10元罰款，達到丙級病歷者，直接按丙級病歷處罰。

三.其他相關(guān)處理：

1.對每月抽查住院病歷（出院及在院）被評為丙級病歷超過3份的科室，其科室負責(zé)人及護士長分別處罰300元；連續(xù)3個月丙級病歷超過3份的科室，其科室負責(zé)人及護士長予以接受醫(yī)院考核培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者予以競聘上崗制。

2.對抽查住院病歷（出院及在院）連續(xù)3個月被評為丙級病歷的醫(yī)護人員，予以接受醫(yī)院考核培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者予以競聘上崗制；連續(xù)3個月被評為甲級病歷者，予以獎勵500元。

3.上述所有規(guī)章制度同樣適用于麻醉師及輔助醫(yī)技科室人員醫(yī)療文書書寫管理。