第一篇：病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方案

臨床科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實(shí)施方案

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，特別是加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量，強(qiáng)化臨床診療規(guī)范，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，特制定本方案。

一、組織管理

成立醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理小組 組長(zhǎng)：副院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng) 質(zhì)控部主任

工作職責(zé)與工作內(nèi)容：

1、管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全院臨床科室運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題做出整改和獎(jiǎng)懲決定，管理小組辦公室設(shè)在質(zhì)控部，辦公室主任由某某擔(dān)任。

2、各臨床科室成立相應(yīng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理小組，組長(zhǎng)為科室主任，成員應(yīng)包括醫(yī)療組長(zhǎng)、質(zhì)控員、護(hù)士長(zhǎng)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)人，科主任、質(zhì)控員負(fù)責(zé)對(duì)本科室運(yùn)行病歷進(jìn)行日常監(jiān)控，各科室必須嚴(yán)格按照《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行逐項(xiàng)自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

3、質(zhì)控部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)院級(jí)層面的病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)做好科室內(nèi)病歷書(shū)寫(xiě)二級(jí)培訓(xùn)。

二、總體要求：

1、為便于管理，目前我院僅限于本院醫(yī)師有權(quán)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，進(jìn)修醫(yī)師、研究生、規(guī)培生、實(shí)習(xí)生經(jīng)培訓(xùn)后可在上級(jí)醫(yī)師授權(quán)下進(jìn)行開(kāi)立醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)病歷等工作，上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)相關(guān)醫(yī)療文書(shū)要進(jìn)行審核簽字。

2、要求每位醫(yī)師要高度重視病歷書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格審核，避免拷貝、粘貼錯(cuò)誤，確保病歷質(zhì)量。

3、全院病歷模板格式不得私自創(chuàng)建或更改，保證全院病歷格式的統(tǒng)一。

4、各科室應(yīng)建立本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病的標(biāo)準(zhǔn)電子病歷模版，以規(guī)范醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

5、打印紙張一律采用A4規(guī)格。

6、鑒于國(guó)家目前對(duì)電子病歷的法律保護(hù)性未明確，我院要求凡涉及簽名的項(xiàng)目，醫(yī)師必須手寫(xiě)簽名。

7、凡手寫(xiě)內(nèi)容一律要求使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)（包括住院證簽名）。

三、醫(yī)囑單、體溫單打印及簽字要求：

1、電子醫(yī)囑格式必須符合醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范，醫(yī)囑單在患者出院后統(tǒng)一打印，體溫單滿頁(yè)后及時(shí)打印。

2、打印出的醫(yī)囑應(yīng)由開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生、執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士及時(shí)手寫(xiě)簽名。

四、病歷書(shū)寫(xiě)、打印要求

1、入院記錄要求在24小時(shí)內(nèi)完成，并及時(shí)打印，打印字跡必須清晰。入院記錄完成后為保證病史采集的真實(shí)性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭(zhēng)議，需由患者本人或其家屬及時(shí)簽字予以確認(rèn)，2、一般項(xiàng)目必須填寫(xiě)完整。

3、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、傳染病史等符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

4、女性患者的月經(jīng)史書(shū)寫(xiě)按照醫(yī)院模板統(tǒng)一格式書(shū)寫(xiě)

5、體格檢查、專(zhuān)科檢查符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范，不漏項(xiàng)。

6、輔助檢查要求書(shū)寫(xiě)檢查日期、檢查醫(yī)院、檢查結(jié)果。

7、如入院后診斷與初步診斷不一致，應(yīng)在初步診斷下方書(shū)寫(xiě)修正診斷或補(bǔ)充診斷，并及時(shí)簽名。

8、，要求正反兩面打印，注意順序正確。

六、處罰規(guī)定

1、質(zhì)控部檢查運(yùn)行病歷時(shí)如發(fā)現(xiàn)科室任意篡改、偽造病歷，每份病歷扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金500元/份；同一科室發(fā)生兩次上述情況，將加倍扣款。

2、質(zhì)控部檢查運(yùn)行病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)以下情況，每份病歷扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金100元，同一科室發(fā)生兩次上述違規(guī)行為，扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金200元。連續(xù)三次檢查均發(fā)現(xiàn)上述同樣問(wèn)題，將加倍扣款每份400元。

（1）病人入院24小時(shí)以上無(wú)入院記錄、再入院記錄；（2）搶救病人在搶救結(jié)束6小時(shí)后無(wú)搶救記錄；

（3）實(shí)施全身或椎管等麻醉方式的手術(shù)病歷無(wú)麻醉記錄；（4）手術(shù)病歷術(shù)后24小時(shí)后無(wú)手術(shù)記錄；（5）在病歷中摹仿或代替他人簽名。

3、質(zhì)控辦檢查運(yùn)行病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)以下單項(xiàng)否決的乙級(jí)項(xiàng)目，每份病歷扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金50元，同一科室發(fā)生兩次上述情況，扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金100元；連續(xù)三次以上檢查均發(fā)現(xiàn)上述同樣問(wèn)題，將加倍扣款每份200元。（1）入院記錄、再入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成。

（2）首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成或缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃；（3）未在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成搶救病人的搶救記錄；（4）入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄；

（5）病危病人未按要求隨時(shí)記錄病程（每天至少一次）；

（6）無(wú)交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（接班后24小時(shí)內(nèi)）完成；（7）轉(zhuǎn)科病人病歷中24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄；（8）輸血病人無(wú)輸血同意書(shū)或無(wú)患者或其法定/委托代理人簽名；

（9）缺特殊/有創(chuàng)檢查及治療同意書(shū)或無(wú)患者或其法定/委托代理人簽名；（10）無(wú)術(shù)前小結(jié)，二級(jí)以上擇期手術(shù)病歷未書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄；（11）無(wú)手術(shù)同意書(shū)或無(wú)告知醫(yī)師、患者或其法定/委托代理人簽名；（12）無(wú)麻醉同意書(shū)或無(wú)告知醫(yī)師、患者或其法定/委托代理人簽名；（13）手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、質(zhì)控辦檢查運(yùn)行病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題，每份病歷扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金20元，同一科室多次發(fā)生同一問(wèn)題，將加倍扣款每份40元。（1）滿頁(yè)病歷和體溫單未及時(shí)打??；（2）運(yùn)行病歷排序混亂

（3）病歷滿頁(yè)打印后，各級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽字（超過(guò)3天者）。

（4）普通病程記錄、術(shù)后記錄未及時(shí)書(shū)寫(xiě)（超過(guò)時(shí)限2天以上者）。質(zhì)控部

2014年9月30日

第二篇：2015年病歷質(zhì)量管理方案

宜興市人民醫(yī)院2015年病歷質(zhì)量管理方案

2015年，我院病歷質(zhì)量管理將繼續(xù)推行病歷質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，著眼于我院制定的《電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及歷年病歷書(shū)寫(xiě)補(bǔ)充規(guī)定，結(jié)合省廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)【2013版】》狠抓運(yùn)行病歷及歸檔病歷質(zhì)量管理，在完善病歷缺陷的基礎(chǔ)上努力提升病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，從而促進(jìn)醫(yī)療安全、質(zhì)量的提高。

一、主要質(zhì)量管理指標(biāo)

全面達(dá)到三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求： 1.門(mén)診病歷合格率＞95% 2.住院病歷合格率>95% 3.無(wú)丙級(jí)病歷

二、具體工作舉措

1.加強(qiáng)門(mén)急診病歷管理，切實(shí)提高門(mén)急診工作服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。今年將對(duì)門(mén)急診病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)一步強(qiáng)化，首先，協(xié)調(diào)財(cái)務(wù)科要求掛號(hào)處對(duì)患者的一般項(xiàng)目務(wù)必填寫(xiě)完整；其次，在新版電子病歷系統(tǒng)中增加了患者信息修改的欄目，以便臨床科室根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)患者信息作出及時(shí)修改；第三，病歷的內(nèi)容規(guī)范化，嚴(yán)格按照江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)【2013版】》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。醫(yī)務(wù)部及門(mén)診部將對(duì)照上述要求不定期進(jìn)行抽查，并作相應(yīng)獎(jiǎng)懲處理。

2.為了進(jìn)一步提高我院病歷質(zhì)量，院部將制定院級(jí)病歷質(zhì)控月度輪轉(zhuǎn)表，要求所有的病歷質(zhì)量監(jiān)督員及主診醫(yī)生參與院級(jí)病歷質(zhì)量。在參與質(zhì)控的同時(shí)進(jìn)一步掌握評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及各科室書(shū)寫(xiě)方面的缺陷。

3.同時(shí)根據(jù)病歷質(zhì)控的信息匯總，將分專(zhuān)科進(jìn)入臨床科室對(duì)全體醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面的，針對(duì)性的培訓(xùn)及錯(cuò)誤糾正。

4.同時(shí)利用今年電子病歷升級(jí)的機(jī)會(huì)，把全院的病歷書(shū)寫(xiě)模板逐一審核，分類(lèi)，以便臨床醫(yī)生書(shū)寫(xiě)更方便，更規(guī)范。同時(shí)充分利用新版電子病歷的統(tǒng)計(jì)優(yōu)勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性及完整性進(jìn)行考核。

三、病歷質(zhì)量管理教育

（一）第二版《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》即將出版，醫(yī)務(wù)部將根據(jù)新版書(shū)寫(xiě)規(guī)范分層次進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)。今年要繼續(xù)抓好核心醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)和教育，開(kāi)展形式多樣的活動(dòng)，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)，尤其要抓好主診組的運(yùn)行環(huán)節(jié)管理，提高年輕醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的實(shí)際能力和責(zé)任心。

（二）抓好病歷質(zhì)量監(jiān)督員的培養(yǎng)工作，提高病歷管理委員會(huì)的監(jiān)管能力。按照新版江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)要求，計(jì)劃全年舉辦病歷質(zhì)量監(jiān)督員培訓(xùn)講座2次，內(nèi)容為：

1、進(jìn)一步規(guī)范術(shù)前討論、疑難危重討論、死亡討論等重點(diǎn)內(nèi)容。同時(shí)做到檢查、治療、收費(fèi)“三合理”。

2、針對(duì)我院目前實(shí)施的《電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》結(jié)合實(shí)際工作進(jìn)一步完善，并對(duì)病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步完善、細(xì)化，以提高質(zhì)控工作的客觀性和可操作性。不斷提高病歷質(zhì)量監(jiān)督員自身能力，從而提高我院病歷質(zhì)控系統(tǒng)綜合水平。

宜興市人民醫(yī)院 病案管理委員會(huì)

二O一五年一月五日

第三篇：病歷質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量控制方案

提高病歷質(zhì)量是一項(xiàng)長(zhǎng)期復(fù)雜的工作，病歷質(zhì)量的提高主要在于科室的監(jiān)控，醫(yī)院的檢查只是一種促進(jìn)。而每位臨床醫(yī)技科室人員的責(zé)任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)研究，決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。希望通過(guò)以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，結(jié)合我院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，特指定病歷質(zhì)控方案如下：

1、各科室定期組織醫(yī)護(hù)人員扎實(shí)學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)知識(shí)》并嚴(yán)格考核所學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。

2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進(jìn)行討論、培訓(xùn)，力爭(zhēng)使全院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。科室病歷質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格病歷質(zhì)控。

3、醫(yī)院將分次進(jìn)行住院及進(jìn)修醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。

4、醫(yī)院將反復(fù)組織《病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)知識(shí)》考試，要求做到住院及進(jìn)修醫(yī)師人人過(guò)關(guān)。今后新入科進(jìn)修醫(yī)師必須通過(guò)《病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)知識(shí)》考核。

5、醫(yī)院將組織人員定期對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查，查出問(wèn)題將予以相應(yīng)處罰。

6、實(shí)行院長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機(jī)構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房，以督察、提高在院病歷質(zhì)量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進(jìn)行評(píng)比。對(duì)優(yōu)秀者予以獎(jiǎng)勵(lì)。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間

2014全國(guó)一級(jí)建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經(jīng)濟(jì)建筑工程項(xiàng)目管理建筑工程法規(guī)專(zhuān)業(yè)工程管理與實(shí)務(wù)

順延）。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

9、對(duì)部分病歷書(shū)寫(xiě)不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)，直至病歷書(shū)寫(xiě)合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

10、質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫(kù)。

（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

（3）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

第四篇：病歷質(zhì)量管理目錄

病歷（案）質(zhì)量管理

3.5.1機(jī)構(gòu)設(shè)置

查閱本人事檔案及相關(guān)資料，并病案室實(shí)地考查。

3.5.2病歷資料

3.5.2.1門(mén)、急診病歷

門(mén)診實(shí)地考查。

-3.5.2.2姓名索引系統(tǒng)

病案室實(shí)地考查。

3.5.2.3出院病歷歸檔

①質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)

②病案室統(tǒng)計(jì)表

③未歸檔病歷追蹤記錄樣本

3.5.3病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

3.5.3.1目標(biāo)及培訓(xùn)

①新員工崗前病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)資料

②質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)

③住院病歷每月環(huán)節(jié)、終末病歷質(zhì)量檢查反饋

3.5.3.2質(zhì)控管理制度及記錄

①病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度

②住院病歷每月環(huán)節(jié)、終末病歷質(zhì)量檢查反饋

3.5.3.3病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織

①查閱本人事檔案

②科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)

3.5.3.4質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議資料

3.5.4病案庫(kù)管理體系

3.5.4.1病案分類(lèi)編碼

①病案室查閱病歷

②實(shí)地考查

3.5.4.2出院病案信息查詢

實(shí)地考查

第五篇：病歷質(zhì)量管理規(guī)定

病案質(zhì)量管理規(guī)定

為了加強(qiáng)病歷全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋，提高病歷質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》和《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2010)》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制訂本規(guī)定。

一、病歷書(shū)寫(xiě)要求 ㈠歸檔住院病歷，按照《2008版湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《2010年補(bǔ)充規(guī)定》書(shū)寫(xiě)，按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2010版》規(guī)定質(zhì)控。

1、住院病歷設(shè)總分為100 分，為倒扣分制計(jì)算，即：100 分－項(xiàng)目扣分＝實(shí)得分；醫(yī)療及護(hù)理分別質(zhì)控，單獨(dú)核分；

2、病歷等級(jí)評(píng)價(jià)：＞90 分為甲級(jí)病案；＞75分且≤90分為乙級(jí)病案；≤75 分為丙級(jí)病案；

3、報(bào)告單評(píng)價(jià)：≥95分為甲級(jí)報(bào)告單；≥85分為乙級(jí)報(bào)告單；<85分為丙級(jí)報(bào)告單；

4、住院病歷考核指標(biāo)：①甲級(jí)病案率(丙級(jí)病歷數(shù))；②不合格報(bào)告單。

㈡運(yùn)行病歷

運(yùn)行病歷不計(jì)分，按照《2008版湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《2010年補(bǔ)充規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行，凡違反2010年病歷質(zhì)控規(guī)定中一票否決內(nèi)容的，均屬于不合格病歷。

㈢門(mén)(急)診病歷

1、門(mén)(急)診病歷設(shè)總分為100分，為倒扣分制計(jì)算，即：100分－項(xiàng)目扣分＝實(shí)得分；

2、病歷等級(jí)評(píng)價(jià)：＞75分為合格病歷；≤74.5分為不合格病歷；

3、門(mén)(急)診病歷考核指標(biāo)：⑴門(mén)(急)診病歷合格率；⑵門(mén)(急)診病歷平均分；

4、門(mén)急診在實(shí)施特殊檢查(診療)手術(shù)的部門(mén)必須設(shè)立門(mén)(急)診特殊檢查(治療)、手術(shù)告知登記本，急診室必須設(shè)立急診留觀

病人登記本并做好登記。

㈣處方質(zhì)量

1、處方等級(jí)評(píng)價(jià)：＞7.5分為合格處方；≤7分為不合格處方；

2、處方考核指標(biāo)：⑴合格處方率；⑵處方平得分。

二、病歷管理職責(zé)范圍 ㈠醫(yī)師職責(zé)

1、住院醫(yī)師。負(fù)責(zé)全面病歷質(zhì)量，主要負(fù)責(zé)首頁(yè)、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書(shū)寫(xiě)基本要求等病歷資料的書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量。

2、主治醫(yī)師（科室主任）。負(fù)責(zé)全面病歷質(zhì)量，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、審核、簽字等。（包括病例討論、上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）醫(yī)師（科室主任）。除把握全面病歷質(zhì)量外，關(guān)鍵要負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內(nèi)容。同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、審核、簽字等。

㈡科室質(zhì)量控制組成員職責(zé) 對(duì)所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上且無(wú)丙級(jí)病歷。

㈢科室負(fù)責(zé)人職責(zé)

科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上且無(wú)丙級(jí)病歷。

㈣質(zhì)量控制部門(mén)職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)全院所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上。

㈤病案室職責(zé)

病案室對(duì)全院所有病歷完整性負(fù)責(zé)，病歷完整比例達(dá)100%。

三、病歷管理責(zé)任界定

1、一份完整的病歷，是一個(gè)整體，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)互相協(xié)作，互相監(jiān)督，共同完成，保證質(zhì)量。其中管床醫(yī)生負(fù)責(zé)80％的責(zé)任，上級(jí)醫(yī)生或科室主任負(fù)責(zé)10％責(zé)任。質(zhì)量控制醫(yī)生負(fù)責(zé)10％的責(zé)任。責(zé)任劃分按照歸檔科室病歷的首頁(yè)簽字為準(zhǔn)。

2、醫(yī)師對(duì)自己主管的病歷的整體質(zhì)量負(fù)有責(zé)任。麻醉部分、實(shí)驗(yàn)室資料及輔助檢查等的質(zhì)量，相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)90％主要責(zé)任，臨床管床醫(yī)生負(fù)責(zé)10％次要責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量，轉(zhuǎn)出科室對(duì)本科相關(guān)內(nèi)容負(fù)全部責(zé)任。處方質(zhì)量按照職責(zé)，臨床和藥房各自負(fù)責(zé)自己的全部?jī)?nèi)容。

四、病歷檢查

1、院(二級(jí))病歷質(zhì)量評(píng)審組 ⑴醫(yī)療組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

⑵護(hù)理組

組 長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成 員：

評(píng)審組職責(zé)：評(píng)審組為醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)的二級(jí)質(zhì)量質(zhì)控組織，負(fù)責(zé)定期或不定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審，其結(jié)果作為對(duì)科室或個(gè)人進(jìn)行考核的依據(jù)。定期召開(kāi)會(huì)議研究持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量評(píng)審組負(fù)責(zé)全院歸檔病歷的質(zhì)量評(píng)審，處方及各類(lèi)申請(qǐng)單及報(bào)告單質(zhì)量。

2、科(一級(jí))室質(zhì)控小組 手術(shù)麻醉科 組 長(zhǎng)： 成 員： 五官科 組 長(zhǎng)： 成 員： 外三科

組 長(zhǎng)：

成 員： 外二科 組 長(zhǎng)： 成 員： 外一科 組 長(zhǎng)： 成 員：

內(nèi)二科 組 長(zhǎng)： 成 員： 內(nèi)三科 組 長(zhǎng)：

成 員： 內(nèi)一科 組 長(zhǎng)： 成 員： 婦產(chǎn)科 組 長(zhǎng)： 成 員：

內(nèi)四科 組 長(zhǎng)： 成 員： 兒 科 組 長(zhǎng)： 成 員： ICU 組 長(zhǎng)： 成 員： 急診科

組 長(zhǎng)： 成 員： 放射科 組 長(zhǎng)： 成 員： 功能科 組 長(zhǎng)： 成 員： 檢驗(yàn)科 組 長(zhǎng)： 成 員： 藥劑科 組 長(zhǎng)： 成 員：

職責(zé)：負(fù)責(zé)本科所有病歷的質(zhì)量評(píng)審，處方及各類(lèi)申請(qǐng)單質(zhì)量，主要負(fù)責(zé)處方、門(mén)診病歷（留觀病歷）、各類(lèi)申請(qǐng)單及報(bào)告單的評(píng)審。

㈡病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《湖北省病歷質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格執(zhí)行。

㈢病歷評(píng)審要求

1、評(píng)審組對(duì)終末歸檔病歷和門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單每月評(píng)審一次。

2、對(duì)終末病歷評(píng)審時(shí)實(shí)行分塊負(fù)責(zé)，并由評(píng)審組成員、醫(yī)務(wù)科計(jì)算其總分，對(duì)乙級(jí)丙級(jí)病歷或不合格處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單由各成員簽字認(rèn)可。對(duì)處罰有異議時(shí)提交各評(píng)審組討論。

3、各評(píng)審組成員不得請(qǐng)假，各科室應(yīng)合理安排工作，確保質(zhì)控人員準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)議。

㈣歸檔病歷質(zhì)控辦法 質(zhì)控分兩輪

第一輪:每月10-20號(hào)由各科室質(zhì)量控制小組進(jìn)行第一輪質(zhì)控。

對(duì)所有的病歷進(jìn)行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級(jí)病歷。檢查的重點(diǎn)內(nèi)容：涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項(xiàng)目、書(shū)寫(xiě)是否有掉項(xiàng)、冠簽、病歷的內(nèi)容前后是否矛盾等。

在質(zhì)控過(guò)程中，科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)必須嚴(yán)格履行職責(zé)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)、真實(shí)地記錄在科室病歷質(zhì)控記錄本上，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將隨機(jī)抽查各科室第一輪病歷。

第二輪：每月20-30日由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部在病案系統(tǒng)電腦上隨機(jī)抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評(píng)審病歷，所抽病歷住院日超過(guò)5天，非手術(shù)科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術(shù)科室所抽病歷中手術(shù)病歷必須大于50%。病歷中所含的報(bào)告單作為當(dāng)月報(bào)告單評(píng)審依據(jù)，不再另行抽取報(bào)告單；每月抽取各輔檢科室3天的各類(lèi)申請(qǐng)單量，3天處方量，各科門(mén)診病歷2份作為終末質(zhì)量控制的評(píng)審。

㈤運(yùn)行病歷檢查

運(yùn)行病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。

2、利用病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控：質(zhì)控科每月從系統(tǒng)查閱2次監(jiān)控情況，每月將監(jiān)控結(jié)果匯總并打印報(bào)表，監(jiān)控結(jié)果納入科室績(jī)效考核。

㈥信息反饋

每月月底之前由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將病歷質(zhì)量控制檢查情況進(jìn)行歸納總結(jié)，存在問(wèn)題和整改措施等情況在醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量通報(bào)及業(yè)務(wù)查房簡(jiǎn)報(bào)上進(jìn)行通報(bào)。

五、獎(jiǎng)勵(lì)及處罰

病歷質(zhì)量檢查結(jié)果都將被納入醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理考核，所有相關(guān)數(shù)據(jù)作為核發(fā)科室獎(jiǎng)金的重要依據(jù)。為確保病歷控制質(zhì)量，特作如下獎(jiǎng)懲規(guī)定：

1、各科室應(yīng)從科室獎(jiǎng)金中給予質(zhì)控小組成員相應(yīng)的補(bǔ)助。

2、院級(jí)病歷質(zhì)控時(shí)，質(zhì)控小組成員未參加的，每次扣減質(zhì)控小組成員所在科室獎(jiǎng)金200元，遲到、早退者按醫(yī)院會(huì)議制度處理。

3、全年根據(jù)每月病歷評(píng)審結(jié)果，醫(yī)療及護(hù)理部分分別設(shè)獎(jiǎng)項(xiàng)。醫(yī)療計(jì)算出每位管床醫(yī)生的病歷評(píng)審平均分?jǐn)?shù)，設(shè)立等級(jí)獎(jiǎng)給予獎(jiǎng)勵(lì)，其中：一等獎(jiǎng)1名，獎(jiǎng)金500元/名；二等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)金400元/名；三等獎(jiǎng)3名，獎(jiǎng)金300元/名。護(hù)理病歷獎(jiǎng)：以科室為單位設(shè)立獎(jiǎng)項(xiàng)，一等獎(jiǎng)1名，獎(jiǎng)金500元/名；二等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)金400元/名；三等獎(jiǎng)3名，獎(jiǎng)金300元/名。

4、醫(yī)療部分病歷出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣責(zé)任醫(yī)師獎(jiǎng)金400元；同時(shí)扣相關(guān)科室主任獎(jiǎng)金100元；科室質(zhì)量控制人員獎(jiǎng)金50元。

5、第一輪科室病歷質(zhì)控時(shí)，醫(yī)務(wù)科將隨機(jī)抽查，以科室病歷質(zhì)控記錄本登記為依據(jù)，對(duì)未質(zhì)控的科室，將扣減科室獎(jiǎng)金500元。

6、出院病歷不及時(shí)歸檔、不完整者根據(jù)病案室統(tǒng)計(jì)結(jié)果，按照每份病歷5元扣減科室獎(jiǎng)金。

7、各種檢查報(bào)告不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出報(bào)告者，每份扣輔檢科室責(zé)任人50元，報(bào)告已發(fā)(簽字為證)，24小時(shí)內(nèi)而未入病歷者扣責(zé)任醫(yī)師30元，并責(zé)令補(bǔ)齊。

8、已掛門(mén)(急)診號(hào)，醫(yī)師亦接診沒(méi)有書(shū)寫(xiě)病歷者，每次扣責(zé)任醫(yī)師100元。

9、不合格處方、輔檢申請(qǐng)單、報(bào)告單按20元/份扣罰責(zé)任人，不合格門(mén)診病歷按50元/份扣罰責(zé)任人。

10、發(fā)現(xiàn)乙級(jí)3份、丙級(jí)病1份及以上的當(dāng)事人，取消表?yè)P(yáng)資格，考核不評(píng)優(yōu)。

11、病歷保管應(yīng)確保病歷完整性、真實(shí)性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執(zhí)行。

六、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。

七、本規(guī)定自2016年 4 月 1 日起開(kāi)始實(shí)施，以往規(guī)定有與

本規(guī)定相沖突的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。