第一篇：2015年病歷質(zhì)量管理方案

宜興市人民醫(yī)院2015年病歷質(zhì)量管理方案

2015年，我院病歷質(zhì)量管理將繼續(xù)推行病歷質(zhì)量專項整治活動，著眼于我院制定的《電子病歷書寫規(guī)范》及歷年病歷書寫補充規(guī)定，結(jié)合省廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準【2013版】》狠抓運行病歷及歸檔病歷質(zhì)量管理，在完善病歷缺陷的基礎(chǔ)上努力提升病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，從而促進醫(yī)療安全、質(zhì)量的提高。

一、主要質(zhì)量管理指標

全面達到三級醫(yī)院標準要求： 1.門診病歷合格率＞95% 2.住院病歷合格率>95% 3.無丙級病歷

二、具體工作舉措

1.加強門急診病歷管理，切實提高門急診工作服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。今年將對門急診病歷的書寫規(guī)范進一步強化，首先，協(xié)調(diào)財務(wù)科要求掛號處對患者的一般項目務(wù)必填寫完整；其次，在新版電子病歷系統(tǒng)中增加了患者信息修改的欄目，以便臨床科室根據(jù)患者的實際情況對患者信息作出及時修改；第三，病歷的內(nèi)容規(guī)范化，嚴格按照江蘇省病歷書寫規(guī)范及《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準【2013版】》進行書寫。醫(yī)務(wù)部及門診部將對照上述要求不定期進行抽查，并作相應(yīng)獎懲處理。

2.為了進一步提高我院病歷質(zhì)量，院部將制定院級病歷質(zhì)控月度輪轉(zhuǎn)表，要求所有的病歷質(zhì)量監(jiān)督員及主診醫(yī)生參與院級病歷質(zhì)量。在參與質(zhì)控的同時進一步掌握評判標準及各科室書寫方面的缺陷。

3.同時根據(jù)病歷質(zhì)控的信息匯總，將分?？七M入臨床科室對全體醫(yī)生進行面對面的，針對性的培訓及錯誤糾正。

4.同時利用今年電子病歷升級的機會，把全院的病歷書寫模板逐一審核，分類，以便臨床醫(yī)生書寫更方便，更規(guī)范。同時充分利用新版電子病歷的統(tǒng)計優(yōu)勢對病歷書寫的及時性及完整性進行考核。

三、病歷質(zhì)量管理教育

（一）第二版《江蘇省病歷書寫規(guī)范》即將出版，醫(yī)務(wù)部將根據(jù)新版書寫規(guī)范分層次進行病歷書寫知識培訓，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量重要性的認識。今年要繼續(xù)抓好核心醫(yī)療制度的學習和教育，開展形式多樣的活動，加強全院醫(yī)務(wù)人員的安全意識，尤其要抓好主診組的運行環(huán)節(jié)管理，提高年輕醫(yī)師書寫病歷的實際能力和責任心。

（二）抓好病歷質(zhì)量監(jiān)督員的培養(yǎng)工作，提高病歷管理委員會的監(jiān)管能力。按照新版江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準要求，計劃全年舉辦病歷質(zhì)量監(jiān)督員培訓講座2次，內(nèi)容為：

1、進一步規(guī)范術(shù)前討論、疑難危重討論、死亡討論等重點內(nèi)容。同時做到檢查、治療、收費“三合理”。

2、針對我院目前實施的《電子病歷書寫規(guī)范》結(jié)合實際工作進一步完善，并對病歷質(zhì)量判定標準進行進一步完善、細化，以提高質(zhì)控工作的客觀性和可操作性。不斷提高病歷質(zhì)量監(jiān)督員自身能力，從而提高我院病歷質(zhì)控系統(tǒng)綜合水平。

宜興市人民醫(yī)院 病案管理委員會

二O一五年一月五日

第二篇：病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方案

臨床科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實施方案

為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，特別是加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量，強化臨床診療規(guī)范，降低醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準》，特制定本方案。

一、組織管理

成立醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理小組 組長：副院長

副組長：醫(yī)務(wù)科科長 質(zhì)控部主任

工作職責與工作內(nèi)容：

1、管理小組負責對全院臨床科室運行病歷質(zhì)量進行督導檢查，并對發(fā)現(xiàn)的問題做出整改和獎懲決定，管理小組辦公室設(shè)在質(zhì)控部，辦公室主任由某某擔任。

2、各臨床科室成立相應(yīng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理小組，組長為科室主任，成員應(yīng)包括醫(yī)療組長、質(zhì)控員、護士長?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量負責人，科主任、質(zhì)控員負責對本科室運行病歷進行日常監(jiān)控，各科室必須嚴格按照《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準》對運行病歷進行逐項自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

3、質(zhì)控部、醫(yī)務(wù)科、護理部負責院級層面的病歷書寫培訓，科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理小組負責做好科室內(nèi)病歷書寫二級培訓。

二、總體要求：

1、為便于管理，目前我院僅限于本院醫(yī)師有權(quán)進入電子病歷系統(tǒng)，進修醫(yī)師、研究生、規(guī)培生、實習生經(jīng)培訓后可在上級醫(yī)師授權(quán)下進行開立醫(yī)囑、書寫病歷等工作，上級醫(yī)師必須對相關(guān)醫(yī)療文書要進行審核簽字。

2、要求每位醫(yī)師要高度重視病歷書寫，嚴格審核，避免拷貝、粘貼錯誤，確保病歷質(zhì)量。

3、全院病歷模板格式不得私自創(chuàng)建或更改，保證全院病歷格式的統(tǒng)一。

4、各科室應(yīng)建立本專業(yè)常見病的標準電子病歷模版，以規(guī)范醫(yī)師書寫。

5、打印紙張一律采用A4規(guī)格。

6、鑒于國家目前對電子病歷的法律保護性未明確，我院要求凡涉及簽名的項目，醫(yī)師必須手寫簽名。

7、凡手寫內(nèi)容一律要求使用藍黑墨水筆書寫（包括住院證簽名）。

三、醫(yī)囑單、體溫單打印及簽字要求：

1、電子醫(yī)囑格式必須符合醫(yī)囑書寫規(guī)范，醫(yī)囑單在患者出院后統(tǒng)一打印，體溫單滿頁后及時打印。

2、打印出的醫(yī)囑應(yīng)由開具醫(yī)囑的醫(yī)生、執(zhí)行醫(yī)囑的護士及時手寫簽名。

四、病歷書寫、打印要求

1、入院記錄要求在24小時內(nèi)完成，并及時打印，打印字跡必須清晰。入院記錄完成后為保證病史采集的真實性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭議，需由患者本人或其家屬及時簽字予以確認，2、一般項目必須填寫完整。

3、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、傳染病史等符合書寫規(guī)范。

4、女性患者的月經(jīng)史書寫按照醫(yī)院模板統(tǒng)一格式書寫

5、體格檢查、?？茩z查符合書寫規(guī)范，不漏項。

6、輔助檢查要求書寫檢查日期、檢查醫(yī)院、檢查結(jié)果。

7、如入院后診斷與初步診斷不一致，應(yīng)在初步診斷下方書寫修正診斷或補充診斷，并及時簽名。

8、，要求正反兩面打印，注意順序正確。

六、處罰規(guī)定

1、質(zhì)控部檢查運行病歷時如發(fā)現(xiàn)科室任意篡改、偽造病歷，每份病歷扣罰責任科室當月獎金500元/份；同一科室發(fā)生兩次上述情況，將加倍扣款。

2、質(zhì)控部檢查運行病歷時發(fā)現(xiàn)以下情況，每份病歷扣罰責任科室當月獎金100元，同一科室發(fā)生兩次上述違規(guī)行為，扣罰責任科室當月獎金200元。連續(xù)三次檢查均發(fā)現(xiàn)上述同樣問題，將加倍扣款每份400元。

（1）病人入院24小時以上無入院記錄、再入院記錄；（2）搶救病人在搶救結(jié)束6小時后無搶救記錄；

（3）實施全身或椎管等麻醉方式的手術(shù)病歷無麻醉記錄；（4）手術(shù)病歷術(shù)后24小時后無手術(shù)記錄；（5）在病歷中摹仿或代替他人簽名。

3、質(zhì)控辦檢查運行病歷時發(fā)現(xiàn)以下單項否決的乙級項目，每份病歷扣罰責任科室當月獎金50元，同一科室發(fā)生兩次上述情況，扣罰責任科室當月獎金100元；連續(xù)三次以上檢查均發(fā)現(xiàn)上述同樣問題，將加倍扣款每份200元。（1）入院記錄、再入院記錄未在24小時內(nèi)完成。

（2）首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成或缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃；（3）未在6小時內(nèi)及時完成搶救病人的搶救記錄；（4）入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；

（5）病危病人未按要求隨時記錄病程（每天至少一次）；

（6）無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)（接班后24小時內(nèi)）完成；（7）轉(zhuǎn)科病人病歷中24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄；（8）輸血病人無輸血同意書或無患者或其法定/委托代理人簽名；

（9）缺特殊/有創(chuàng)檢查及治療同意書或無患者或其法定/委托代理人簽名；（10）無術(shù)前小結(jié)，二級以上擇期手術(shù)病歷未書寫術(shù)前討論記錄；（11）無手術(shù)同意書或無告知醫(yī)師、患者或其法定/委托代理人簽名；（12）無麻醉同意書或無告知醫(yī)師、患者或其法定/委托代理人簽名；（13）手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

3、質(zhì)控辦檢查運行病歷時發(fā)現(xiàn)以下問題，每份病歷扣罰責任科室當月獎金20元，同一科室多次發(fā)生同一問題，將加倍扣款每份40元。（1）滿頁病歷和體溫單未及時打??；（2）運行病歷排序混亂

（3）病歷滿頁打印后，各級醫(yī)師未及時簽字（超過3天者）。

（4）普通病程記錄、術(shù)后記錄未及時書寫（超過時限2天以上者）。質(zhì)控部

2014年9月30日

第三篇：病歷質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量控制方案

提高病歷質(zhì)量是一項長期復雜的工作，病歷質(zhì)量的提高主要在于科室的監(jiān)控，醫(yī)院的檢查只是一種促進。而每位臨床醫(yī)技科室人員的責任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會研究，決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，結(jié)合我院病歷質(zhì)量評審標準，特指定病歷質(zhì)控方案如下：

1、各科室定期組織醫(yī)護人員扎實學習《病歷書寫基礎(chǔ)知識》并嚴格考核所學習相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。

2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進行討論、培訓，力爭使全院病歷質(zhì)量標準統(tǒng)一化?？剖也v質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標準進行嚴格病歷質(zhì)控。

3、醫(yī)院將分次進行住院及進修醫(yī)師病歷書寫培訓。

4、醫(yī)院將反復組織《病歷書寫基礎(chǔ)知識》考試，要求做到住院及進修醫(yī)師人人過關(guān)。今后新入科進修醫(yī)師必須通過《病歷書寫基礎(chǔ)知識》考核。

5、醫(yī)院將組織人員定期對出院病歷進行抽查，查出問題將予以相應(yīng)處罰。

6、實行院長及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房，以督察、提高在院病歷質(zhì)量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進行評比。對優(yōu)秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間

2014全國一級建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經(jīng)濟建筑工程項目管理建筑工程法規(guī)專業(yè)工程管理與實務(wù)

順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。

10、質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經(jīng)科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。

（3）病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部負責，病案室只提供所需病歷。

第四篇：病歷質(zhì)量管理目錄

病歷（案）質(zhì)量管理

3.5.1機構(gòu)設(shè)置

查閱本人事檔案及相關(guān)資料，并病案室實地考查。

3.5.2病歷資料

3.5.2.1門、急診病歷

門診實地考查。

-3.5.2.2姓名索引系統(tǒng)

病案室實地考查。

3.5.2.3出院病歷歸檔

①質(zhì)控簡報

②病案室統(tǒng)計表

③未歸檔病歷追蹤記錄樣本

3.5.3病歷書寫質(zhì)量

3.5.3.1目標及培訓

①新員工崗前病歷書寫培訓資料

②質(zhì)控簡報

③住院病歷每月環(huán)節(jié)、終末病歷質(zhì)量檢查反饋

3.5.3.2質(zhì)控管理制度及記錄

①病歷書寫質(zhì)控管理制度

②住院病歷每月環(huán)節(jié)、終末病歷質(zhì)量檢查反饋

3.5.3.3病歷質(zhì)量控制與評價組織

①查閱本人事檔案

②科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊

3.5.3.4質(zhì)控管理持續(xù)改進措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議資料

3.5.4病案庫管理體系

3.5.4.1病案分類編碼

①病案室查閱病歷

②實地考查

3.5.4.2出院病案信息查詢

實地考查

第五篇：病歷質(zhì)量管理規(guī)定

病案質(zhì)量管理規(guī)定

為了加強病歷全程監(jiān)控、評價和反饋，提高病歷質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》和《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量考核評分標準(2010)》的要求，結(jié)合我院實際情況，特制訂本規(guī)定。

一、病歷書寫要求 ㈠歸檔住院病歷，按照《2008版湖北省病歷書寫規(guī)范》及《2010年補充規(guī)定》書寫，按照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準2010版》規(guī)定質(zhì)控。

1、住院病歷設(shè)總分為100 分，為倒扣分制計算，即：100 分－項目扣分＝實得分；醫(yī)療及護理分別質(zhì)控，單獨核分；

2、病歷等級評價：＞90 分為甲級病案；＞75分且≤90分為乙級病案；≤75 分為丙級病案；

3、報告單評價：≥95分為甲級報告單；≥85分為乙級報告單；<85分為丙級報告單；

4、住院病歷考核指標：①甲級病案率(丙級病歷數(shù))；②不合格報告單。

㈡運行病歷

運行病歷不計分，按照《2008版湖北省病歷書寫規(guī)范》及《2010年補充規(guī)定》嚴格執(zhí)行，凡違反2010年病歷質(zhì)控規(guī)定中一票否決內(nèi)容的，均屬于不合格病歷。

㈢門(急)診病歷

1、門(急)診病歷設(shè)總分為100分，為倒扣分制計算，即：100分－項目扣分＝實得分；

2、病歷等級評價：＞75分為合格病歷；≤74.5分為不合格病歷；

3、門(急)診病歷考核指標：⑴門(急)診病歷合格率；⑵門(急)診病歷平均分；

4、門急診在實施特殊檢查(診療)手術(shù)的部門必須設(shè)立門(急)診特殊檢查(治療)、手術(shù)告知登記本，急診室必須設(shè)立急診留觀

病人登記本并做好登記。

㈣處方質(zhì)量

1、處方等級評價：＞7.5分為合格處方；≤7分為不合格處方；

2、處方考核指標：⑴合格處方率；⑵處方平得分。

二、病歷管理職責范圍 ㈠醫(yī)師職責

1、住院醫(yī)師。負責全面病歷質(zhì)量，主要負責首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質(zhì)量。

2、主治醫(yī)師（科室主任）。負責全面病歷質(zhì)量，重點負責醫(yī)療核心制度落實、審核、簽字等。（包括病例討論、上級醫(yī)師查房、會診及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）醫(yī)師（科室主任）。除把握全面病歷質(zhì)量外，關(guān)鍵要負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內(nèi)容。同時負責醫(yī)療核心制度落實、審核、簽字等。

㈡科室質(zhì)量控制組成員職責 對所有病歷質(zhì)量負責，甲級病歷比例應(yīng)達90%以上且無丙級病歷。

㈢科室負責人職責

科室負責人對本科室所有病歷質(zhì)量負責，甲級病歷比例應(yīng)達90%以上且無丙級病歷。

㈣質(zhì)量控制部門職責

醫(yī)院質(zhì)量管理部門負責人對全院所有病歷質(zhì)量負責，甲級病歷比例應(yīng)達90%以上。

㈤病案室職責

病案室對全院所有病歷完整性負責，病歷完整比例達100%。

三、病歷管理責任界定

1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫(yī)師應(yīng)互相協(xié)作，互相監(jiān)督，共同完成，保證質(zhì)量。其中管床醫(yī)生負責80％的責任，上級醫(yī)生或科室主任負責10％責任。質(zhì)量控制醫(yī)生負責10％的責任。責任劃分按照歸檔科室病歷的首頁簽字為準。

2、醫(yī)師對自己主管的病歷的整體質(zhì)量負有責任。麻醉部分、實驗室資料及輔助檢查等的質(zhì)量，相關(guān)科室人員負責90％主要責任，臨床管床醫(yī)生負責10％次要責任。轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量，轉(zhuǎn)出科室對本科相關(guān)內(nèi)容負全部責任。處方質(zhì)量按照職責，臨床和藥房各自負責自己的全部內(nèi)容。

四、病歷檢查

1、院(二級)病歷質(zhì)量評審組 ⑴醫(yī)療組 組 長： 副組長： 成 員：

⑵護理組

組 長：

副組長：

成 員：

評審組職責：評審組為醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)的二級質(zhì)量質(zhì)控組織，負責定期或不定期對病歷質(zhì)量進行評審，其結(jié)果作為對科室或個人進行考核的依據(jù)。定期召開會議研究持續(xù)改進病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量評審組負責全院歸檔病歷的質(zhì)量評審，處方及各類申請單及報告單質(zhì)量。

2、科(一級)室質(zhì)控小組 手術(shù)麻醉科 組 長： 成 員： 五官科 組 長： 成 員： 外三科

組 長：

成 員： 外二科 組 長： 成 員： 外一科 組 長： 成 員：

內(nèi)二科 組 長： 成 員： 內(nèi)三科 組 長：

成 員： 內(nèi)一科 組 長： 成 員： 婦產(chǎn)科 組 長： 成 員：

內(nèi)四科 組 長： 成 員： 兒 科 組 長： 成 員： ICU 組 長： 成 員： 急診科

組 長： 成 員： 放射科 組 長： 成 員： 功能科 組 長： 成 員： 檢驗科 組 長： 成 員： 藥劑科 組 長： 成 員：

職責：負責本科所有病歷的質(zhì)量評審，處方及各類申請單質(zhì)量，主要負責處方、門診病歷（留觀病歷）、各類申請單及報告單的評審。

㈡病歷評審標準

依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》及《湖北省病歷質(zhì)控考核評分標準》嚴格執(zhí)行。

㈢病歷評審要求

1、評審組對終末歸檔病歷和門診病歷、處方、申請單每月評審一次。

2、對終末病歷評審時實行分塊負責，并由評審組成員、醫(yī)務(wù)科計算其總分，對乙級丙級病歷或不合格處方、申請單、報告單由各成員簽字認可。對處罰有異議時提交各評審組討論。

3、各評審組成員不得請假，各科室應(yīng)合理安排工作，確保質(zhì)控人員準時參加會議。

㈣歸檔病歷質(zhì)控辦法 質(zhì)控分兩輪

第一輪:每月10-20號由各科室質(zhì)量控制小組進行第一輪質(zhì)控。

對所有的病歷進行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級病歷。檢查的重點內(nèi)容：涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項目、書寫是否有掉項、冠簽、病歷的內(nèi)容前后是否矛盾等。

在質(zhì)控過程中，科室質(zhì)控小組組長必須嚴格履行職責，對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時、真實地記錄在科室病歷質(zhì)控記錄本上，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控相關(guān)規(guī)定進行處罰。

醫(yī)務(wù)科、護理部將隨機抽查各科室第一輪病歷。

第二輪：每月20-30日由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部在病案系統(tǒng)電腦上隨機抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評審病歷，所抽病歷住院日超過5天，非手術(shù)科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術(shù)科室所抽病歷中手術(shù)病歷必須大于50%。病歷中所含的報告單作為當月報告單評審依據(jù)，不再另行抽取報告單；每月抽取各輔檢科室3天的各類申請單量，3天處方量，各科門診病歷2份作為終末質(zhì)量控制的評審。

㈤運行病歷檢查

運行病歷、處方、申請單、報告單由醫(yī)務(wù)科、護理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。

2、利用病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)自動監(jiān)控：質(zhì)控科每月從系統(tǒng)查閱2次監(jiān)控情況，每月將監(jiān)控結(jié)果匯總并打印報表，監(jiān)控結(jié)果納入科室績效考核。

㈥信息反饋

每月月底之前由醫(yī)務(wù)科、護理部將病歷質(zhì)量控制檢查情況進行歸納總結(jié)，存在問題和整改措施等情況在醫(yī)療、護理質(zhì)量通報及業(yè)務(wù)查房簡報上進行通報。

五、獎勵及處罰

病歷質(zhì)量檢查結(jié)果都將被納入醫(yī)療、護理服務(wù)質(zhì)量管理考核，所有相關(guān)數(shù)據(jù)作為核發(fā)科室獎金的重要依據(jù)。為確保病歷控制質(zhì)量，特作如下獎懲規(guī)定：

1、各科室應(yīng)從科室獎金中給予質(zhì)控小組成員相應(yīng)的補助。

2、院級病歷質(zhì)控時，質(zhì)控小組成員未參加的，每次扣減質(zhì)控小組成員所在科室獎金200元，遲到、早退者按醫(yī)院會議制度處理。

3、全年根據(jù)每月病歷評審結(jié)果，醫(yī)療及護理部分分別設(shè)獎項。醫(yī)療計算出每位管床醫(yī)生的病歷評審平均分數(shù)，設(shè)立等級獎給予獎勵，其中：一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。護理病歷獎：以科室為單位設(shè)立獎項，一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。

4、醫(yī)療部分病歷出現(xiàn)丙級病歷一份，扣責任醫(yī)師獎金400元；同時扣相關(guān)科室主任獎金100元；科室質(zhì)量控制人員獎金50元。

5、第一輪科室病歷質(zhì)控時，醫(yī)務(wù)科將隨機抽查，以科室病歷質(zhì)控記錄本登記為依據(jù)，對未質(zhì)控的科室，將扣減科室獎金500元。

6、出院病歷不及時歸檔、不完整者根據(jù)病案室統(tǒng)計結(jié)果，按照每份病歷5元扣減科室獎金。

7、各種檢查報告不在規(guī)定時間內(nèi)出報告者，每份扣輔檢科室責任人50元，報告已發(fā)(簽字為證)，24小時內(nèi)而未入病歷者扣責任醫(yī)師30元，并責令補齊。

8、已掛門(急)診號，醫(yī)師亦接診沒有書寫病歷者，每次扣責任醫(yī)師100元。

9、不合格處方、輔檢申請單、報告單按20元/份扣罰責任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責任人。

10、發(fā)現(xiàn)乙級3份、丙級病1份及以上的當事人，取消表揚資格，考核不評優(yōu)。

11、病歷保管應(yīng)確保病歷完整性、真實性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執(zhí)行。

六、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科、護理部負責解釋。

七、本規(guī)定自2016年 4 月 1 日起開始實施，以往規(guī)定有與

本規(guī)定相沖突的，以本規(guī)定為準。