第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標及質(zhì)量考核標準(病理科)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標 及質(zhì)量考核標準

病理科

一、質(zhì)量管理相關(guān)目標及相關(guān)評價指標

（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標 1.病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。2.建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。3.病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。4.提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。5.環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。6.患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。

（二）相關(guān)評價指標 1.術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘。2.尸檢率≥15％。3.患者、醫(yī)師與護理人員對病理科服務滿意度≥90％。

（三）病理科質(zhì)量考核標準 項目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 病理工作滿足臨床需要：能開展活體組織病理檢查與診斷、細胞學病理1.檢查工作記錄和病理片，所列項目缺少1個扣5分； 2.每月由監(jiān)審科到臨床各科對醫(yī)護人員及病人分別發(fā)放滿意度檢查與診斷、組織化學及免疫組織化學染色與診斷； 功能建設(shè) 患者、醫(yī)師與護理人員對病理科服務滿意度≥90％。調(diào)查表，滿意度每下降1%扣5分。建立標本簽收、核對制度；病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案（包括資料歸檔、1.查簽收和核對登記本，對不合格標本是否有拒收標準及登記借用和歸還手續(xù)等）的管理制度； 并簽字，一項制度不到位扣10分；相關(guān)登記本不規(guī)范扣5分； 有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計算機管理)的管理制度； 2.查看切片、蠟塊、檔案管理情況；審批、登記、計算機管理等制度；看各級醫(yī)師、技師職責是否履行，1種崗位職責未履行有各級醫(yī)師和技師崗位職責； 制度建設(shè) 扣10分； 3.由于制度未落實或職責未履行造成標本遺失或報告單遺失每次扣50分，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛者按相關(guān)規(guī)定處罰。建立科內(nèi)質(zhì)量管理組織與制度，制訂包括試劑保管，儀器設(shè)備維護措施1.檢查資料，無管理組織和制度缺一項扣5分；1件設(shè)備不能使在內(nèi)的質(zhì)量管理措施并嚴格遵照執(zhí)行； 用扣10分； 制定并執(zhí)行科內(nèi)讀片、上級醫(yī)師復片及疑難病例討論制度； 檢查、維護、保養(yǎng)記錄不完整扣5分； 2.抽查10份病理報告單及討論記錄，發(fā)現(xiàn)沒有開展科內(nèi)讀片、每季度抽檢1次制片及診斷質(zhì)量，并有室內(nèi)質(zhì)控評價總結(jié)； 質(zhì)量管理 每半年至少召開一次臨床醫(yī)技聯(lián)席會議，會后及時解決會議提出的問上級醫(yī)師復片和和疑難病例討論分別扣10分； 題。3.現(xiàn)場查看缺1次抽查情況記錄或質(zhì)量控制總結(jié)扣10分； 4.缺臨床醫(yī)技聯(lián)席會議記錄扣5分，問題未整改扣10分。切片制作符合標準要求，常規(guī)切片質(zhì)量優(yōu)良率＞90%； 1.現(xiàn)場抽查50張病理切片，根據(jù)《病理切片制作質(zhì)量評分表》，冰凍與常規(guī)病理診斷符合率達到90%以上； 優(yōu)良率達不到標準扣10分； 2.從實行了術(shù)中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報告與常規(guī)切片報制片質(zhì)量 告進行比較，冰凍切片與常規(guī)切片符合率每低于5%扣10分； 3.診斷不符導致醫(yī)療糾紛但未發(fā)生費用扣10分，發(fā)生費用按醫(yī)院相關(guān)文件扣罰。自病理科接到送檢標本到出具結(jié)果時間：術(shù)中冰凍≤30分鐘；一般病理檢1.查看20份病理報告，1項病理檢查不能按時完成扣10分； 報告規(guī)范 查（HE）在5天內(nèi)；活檢≤72小時；大體標本（免疫組化）≤7天（均2.現(xiàn)場查看20份病理報告單，1份病理報告內(nèi)容不符合或不規(guī)

需書面報告）出具診斷報告； 范扣5分； 報告書寫規(guī)范，內(nèi)容齊全，描述準確，有報告人及審核人雙簽字； 室內(nèi)的環(huán)境符合衛(wèi)生學要求； 1.查看通風、排污、醫(yī)療廢物處理、分區(qū)及消毒和工作人員防制訂并執(zhí)行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險物品有護等現(xiàn)場；看室內(nèi)環(huán)境，不符合衛(wèi)生學要求扣5分； 環(huán)境衛(wèi)生 專人保管； 2.查資料及危險物品保管現(xiàn)場，危險物品無專人保管扣5分； 醫(yī)療服務安1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療服務安全意少開展一次扣10分； 全和指令性識。任務 2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣20分；

3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務，積極參加政府組織的社會公益未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務扣20分；

性活動。1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術(shù)復雜，本身就構(gòu)成了一個復雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責及經(jīng)常性工作?？剖屹|(zhì)量管科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔50%。2.科室質(zhì)量管理小組負責組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)理小組職責 年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負責收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作?？剖裔t(yī)院感1.對有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。染管理小組導；

年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 職責 2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出

控制措施并指導實施；

3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；

4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理

二、醫(yī)院感染管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實每項扣10分； 制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度； 2.是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)1.科室未建立感染管理小組扣5分； 院感染管理組織體系； 2.院感小組未履行職責則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確； 未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分； 4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分； 6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)未建立制度扣5分； 測和醫(yī)院感染報告制度； 7.是否按規(guī)定報告； 未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分 8.是否指定相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性未制定制度扣5分； 疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等 9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分 10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺每超過1%扣2分（總計10分）； 炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10%

11.是否建立醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、無制度扣5分； 職業(yè)暴露防護制度。1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核； 相關(guān)證明未進行審核，每次扣20分； 14.按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或重復使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 者滅菌；并進行效果監(jiān)測。15.監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分； 16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分； 17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分； 18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測 按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分； 19.是否建立員工職業(yè)安全制度； 未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分； 20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告 發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分； 21.相關(guān)評價指標 ①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％

每超過1%扣5分； ②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。每下降1%扣2分； ③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分；

三、患者安全目標管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療 活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）

2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30 措施 分； 4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新 分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 生兒科/室）5.職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分； 目標

二、提高用藥安全 藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放臵扣10分；1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范

由此導致的差錯扣每次扣30分； 2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 明 3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 或病區(qū)有配制專用設(shè)施 5.病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用 能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明 藥品時未加強巡視和觀察扣11分； 6.臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不 良反應的咨詢服務指導 良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分； 目標

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次 用口頭或電話通知的醫(yī)囑 扣30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；

醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查 由此導致的差錯扣30分；

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復述，并提供給醫(yī)師使用者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認 每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 無誤后方可提供醫(yī)師使用 目標

四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準備下達擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導致的差錯扣

完成 每次扣30分； 2.建立手術(shù)部位識別標志制度 手術(shù)部位未標志每次扣10分； 3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程 未制定扣5分。目標

五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與 有效的監(jiān)管措施 2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分； 保臨床操作的安全性 3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；

4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手術(shù)后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分； 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； “危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的 急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、包含項目不符合實際情況扣5分； 血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活 酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；

制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分； 行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防 止患者跌倒事件的發(fā)生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分； 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配臵合理（開放床位與護理人員配備不足扣5分；

出勤護士比為1：0.4）目標

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分； 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5分； 目標

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 1.建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣10分； 性）與措施 2.鼓勵醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告

系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動 3.進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動 未進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動扣5分；

4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章未進行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進扣10分； 制度上進行有針對性的持續(xù)改進 目標

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，未對患者（家屬）提供相關(guān)健康知識教育每次扣5分；

協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣

作）前和藥物治療時 10分； 3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)未告知每次扣5分； 量與安全的重要 4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 未公開扣5分；

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標及質(zhì)量考核標準

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標 及質(zhì)量考核標準 功能檢查科室（超聲、心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡室等）

一、質(zhì)量管理相關(guān)目標及相關(guān)評價指標

（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標 1.具備以下功能和服務能力：彩超、床旁B超及各類探頭，能開展全身超聲檢查、超聲引導下穿刺診斷或治療；心臟運動機能、血流動力學、瓣膜和心壁檢查；腦電圖、肌電圖和12導同步心電圖檢查；消化道、呼吸道、泌尿道等體腔的內(nèi)窺鏡檢查； 2.超聲和心電圖檢查提供每天24小時急診服務和床旁服務。3.建立臨床醫(yī)技聯(lián)席會議制度，聯(lián)席會議每半年至少召開一次，會后及時解決會議提出的問題。

4.報告項目齊全、字跡清晰、用詞準確、符合專業(yè)格式、避免口頭用語；報告醫(yī)師必須符合相應的資質(zhì)要求。

（二）評價指標 1.患者、醫(yī)師與護理人員對功能科室服務滿意度≥90％。2.治療飲食就餐率達到或超過95%。

（三）功能檢查科室質(zhì)量考核標準

項目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 B超工作滿足臨床需要，能夠提供24小時急診服務。1.現(xiàn)場檢查，24小時存在脫崗扣20分； 超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。急危重病人床邊B超自接2.現(xiàn)場查看或臨床科室調(diào)查超聲報告超過30分鐘出到電話應10分鐘內(nèi)到位。具報告扣5分；急危重病人床邊B超10分鐘不能到診室保持環(huán)境整潔、診查床清潔，為感染性疾病患者診查后或被污染位扣10分； 時更換床單；凡進行穿刺、活檢診療等侵入性操作前應對診室進行空3.違反院感要求每次扣10分； 氣消毒，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；凡侵入人體組織診療器械應做4.查B超登記本、光盤等統(tǒng)計彩超檢查陽性率，每下B超室 到一人一用一滅菌，一次性使用無菌醫(yī)療用品嚴禁重復使用； 降1%扣5分； 彩超檢查陽性率應≥70%。5.每月由黨辦到臨床各科對醫(yī)護人員及病人分別發(fā)貫徹執(zhí)行國家計劃生育委員會、衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局《關(guān)于禁止非醫(yī)放滿意度調(diào)查表； 學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)定》（國家計劃6.發(fā)現(xiàn)有非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定現(xiàn)象扣20分； 生育委員會8號令），嚴禁利用超聲技術(shù)和其他技術(shù)手段進行非醫(yī)學需 要的胎兒性別鑒定。心電圖、腦電圖報告書寫規(guī)范； 1.抽查超聲、心電圖、腦電圖報告各10份，報告單腦電圖 報告醫(yī)師經(jīng)過培訓，并具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。書寫不合格扣10分； 心電圖 2.報告醫(yī)師的資質(zhì)不符合規(guī)定扣10分； 1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療服務安全意少開展一次扣分； 識。醫(yī)療服務安全和指2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣分； 令性任務 3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務，積極參加政府組織的社會公未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務扣分； 益性活動。1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術(shù)復雜，本身就構(gòu)成了一個復雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室科室質(zhì)量的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有能科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔50%。管理小組力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價 職責 是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責及經(jīng)常性工作。2.科室質(zhì)量管理小組負責組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制 2

度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負責收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控辦匯報質(zhì)量管理工作。1.對有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。導； 科室醫(yī)院2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提感染管理出控制措施并指導實施；

小組職責 3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；

4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理 相關(guān)指標 患者、醫(yī)師與護理人員對功能科室服務滿意度≥90％。滿意度每下降1%扣5分。

二、醫(yī)院感染管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實每項扣10分； 并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度； 2.是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感1.科室未建立感染管理小組扣5分； 染管理組織體系； 2.院感小組未履行職責則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確； 未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分； 4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分； 6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和未建立制度扣5分； 醫(yī)院感染報告制度； 7.是否按規(guī)定報告； 未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分 8.是否指定相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病未制定制度扣5分； 科、口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應室等 3

9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分 10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血每超過1%扣2分（總計10分）； 管內(nèi)導管所致血行感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10% 11.是否建立醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)無制度扣5分； 暴露防護制度。1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核； 相關(guān)證明未進行審核，每次扣20分； 14.按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；重復使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 并進行效果監(jiān)測。15.監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分； 16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分； 17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分； 18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測 按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分； 19.是否建立員工職業(yè)安全制度； 未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分； 20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告 發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分； 21.相關(guān)評價指標 ①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。每超過1%扣5分； ②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。每下降1%扣2分； ③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分；

患者安全目標管理

三、質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療 活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）4

2.實施任何有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施 查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30 分； 4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前CCU、急診搶救室、手術(shù)室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導致

等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（CCU、急診搶救室、手術(shù)室）的差錯扣每次扣30分； 5.職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄

每個部門落實不到位扣10分； 目標

二、提高用藥安全 1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范 藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放臵扣10分； 由此導致的差錯扣每次扣30分； 2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 明 3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 或病區(qū)有配制專用設(shè)施 5.病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用 能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明 藥品時未加強巡視和觀察扣11分； 6.臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不

良反應的咨詢服務指導 良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物

每一例不合理使用抗菌藥物扣20分； 目標

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次 用口頭或電話通知的醫(yī)囑 扣30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；

醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查 由此導致的差錯扣30分； 3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復述，并提供給醫(yī)師使用者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認 每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 無誤后方可提供醫(yī)師使用 5 目標

四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準備下達擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導致的差錯扣

完成 每次扣30分； 2.建立手術(shù)部位識別標志制度

手術(shù)部位未標志每次扣10分； 3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程 未制定扣5分。目標

五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與 有效的監(jiān)管措施 2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；

保臨床操作的安全性 3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械

使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分； 4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 不合要求扣10分；

5.手術(shù)后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分； 目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分； 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； “危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、CCU等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、白細胞計數(shù)、血小板包含項目不符合實際情況扣5分； 計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分； 行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防 止患者跌倒事件的發(fā)生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分； 6

3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配臵合理（開放床位與護理人員配備不足扣5分；

出勤護士比為1：0.4）目標

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分； 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施

未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5分； 目標

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 1.建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣10分； 性）與措施 2.鼓勵醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告

系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動 3.進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動 未進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動扣5分； 4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章未進行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進扣10分； 制度上進行有針對性的持續(xù)改進 目標

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，未對患者（家屬）提供相關(guān)健康知識教育每次扣5分；

協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣 作）前和藥物治療時 10分； 3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)未告知每次扣5分；

量與安全的重要 4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 未公開扣5分； 7

第三篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作匯報

病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作匯報

尊敬的評審團專家：

您們好！

病理科在醫(yī)院領(lǐng)導的大力支持和全科人員的共同努力下，順利開展了多種病理檢查項目，完善了各項規(guī)章制度?，F(xiàn)匯報如下：

一、病理科工作情況簡介。

1． 能開展常規(guī)病理切片、快速病理切片、細胞學診斷、免

疫組化等項目。

2． 能夠開展病理解剖。

3． 能進行多種細胞染色。比如：蘇木素-伊紅染色、巴氏

染色、神經(jīng)纖維染色、腎上腺嗜絡(luò)細胞染色、肥大細胞染色、脂肪染色等。

4． 有各種常用病理設(shè)備。如：徠卡2015切片機、奧林帕

斯顯微鏡、液基細胞涂片機、生物組織攤烤片機及組織冷凍包埋機等。

二、制定和完善了各種規(guī)章制度。

1． 建立了病理檢查服務目錄和病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案的管理制度。

2． 有病理切片的借閱、審批、管理制度，病理報告簽發(fā)、復核制度，標本驗收、核對制度，疑難病例的專家會診制度等。

3． 對病理資料進行了計算機管理等。

三、在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進中，我們不斷改進了如下幾

點：

1． 我科原來的布局不合理，現(xiàn)在布局基本合理了。

2． 以前不能開展薄層液基細胞涂片技術(shù)，現(xiàn)在能開展了。

3． 以往病理資料不能做到計算機管理，現(xiàn)在已經(jīng)解決了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰凍病理切片因技術(shù)水平有限，準確性不夠等原

因，還需要進一步外出學習，掌握好該技術(shù)。

2． 病理科在全院科室發(fā)展中，如有更大的投入，比如設(shè)備

更新，學習新知識新技術(shù)，將能更好的為醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。滿足于臨床，服務好患者。

病理科

2011年11月30日

第四篇：(輸血科)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標及質(zhì)量考核標準

晴隆縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與考核標準 輸血科質(zhì)量管理相關(guān)目標及相關(guān)評價指標

（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標 1.落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。2.設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。3.建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。4.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

（二）相關(guān)評價指標： 1.開展成分輸血比例≥90％。2.輸血適應癥合格率≥90％。

（三）輸血科質(zhì)量考核標準 項 目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 臨床輸血管理委員會每年至少召開兩次輸血管理工作會議；至少一次臨床輸血1.查會議記錄，缺一次扣5分； 2.培訓缺1次扣10分； 組織管理 知識培訓；輸血科獨立設(shè)臵。定期對臨床用血情況進行考核并及時反饋或通報； 3.查看資料，未開展考核或未向臨床反饋或無書面通報扣10分； 建立并落實相關(guān)制度；制定并嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；實行24小時供血服1.查看文件資料，每缺一項制度或1項規(guī)范或1項職責扣5分； 務； 2.檢查相關(guān)工作記錄本和現(xiàn)場觀摩操作，發(fā)現(xiàn)有操作不規(guī)范現(xiàn)象扣5分； 制度管理 3.查值班、交接班記錄本，輸血科24小時內(nèi)存在脫崗現(xiàn)象扣20分； 建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血知情同意（輸血治療同意率達100%）1.抽查輸血病歷，看輸血申請、審核（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務科是否制度；全血和成份輸注適應癥-≥90%、成份輸血率≥90%；保證庫存血量（周用審核），未規(guī)范填寫輸血申請或未履行審核手續(xù)每次扣10分； 血量50%），滿足臨床需要；開展自身貯血、自體輸血，有質(zhì)量和安全保障條2.無輸血指征每次扣20分；每次輸血未簽訂輸血治療同意書扣20分，填寫不規(guī)件和措施；輸血科發(fā)血和輸注時執(zhí)行雙核對、雙簽字； 范每次扣5分；輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；輸血完畢未將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每次扣5分；輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血科每次扣5分。合理用血 3.從抽查的病歷中，計算輸血適應癥和成份輸血率，每下降1%扣責任科室10分； 4.現(xiàn)場查看庫存量，庫存量達不到要求扣10分； 5.現(xiàn)場查看臨床輸血：輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分，科室輸血前未進行兩人核對扣20分； 6.現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)自身貯血、輸血有不規(guī)范現(xiàn)象扣1分； 建立質(zhì)量管理小組并開展監(jiān)控活動；開展常規(guī)項目的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評；血1.現(xiàn)場查閱，無質(zhì)控小組扣5分；未正常開展質(zhì)評活動扣10分；無室內(nèi)質(zhì)控和液出入庫、儲存保管、報廢規(guī)范；出入庫的核對記錄、有儲血冰箱溫度監(jiān)控；未參加室間質(zhì)評各扣20分； 質(zhì)量控制 血液交接過程中，嚴格履行交接手續(xù)。2.查看出入庫記錄、儲血冰箱溫度監(jiān)控等相關(guān)資料和記錄，并現(xiàn)場查看出入庫、儲存保管、報廢是否規(guī)范，缺一項記錄扣10分；1項記錄不規(guī)范扣5分； 制定并實施預防輸血感染方案；規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RH（D）、1.查看資料未制訂方案扣5分；2.現(xiàn)場查看有無開展輸血前檢驗項目的能力； 交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物，必要時檢查不規(guī)則抗體；開展輸血不3.抽查輸血病歷，發(fā)現(xiàn)1例患者無故未進行輸血前檢驗扣20分； 預防感染 良反應檢測、登記、報告和調(diào)查處理。4.輸血不良反應未及時報告到輸血科扣10分，輸血科未開展輸血不良反應檢測扣5分；發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分； 1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療服務安全意識。少開展一次扣分； 醫(yī)療服務安全2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣分； 和指令性任務 3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務扣分； 2

1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術(shù)復雜，本身就構(gòu)成了一個復雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責科室質(zhì)量管理及經(jīng)常性工作?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔50%。小組職責 2.科室質(zhì)量管理小組負責組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負責收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作。1.對有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；

科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 科室醫(yī)院感染施并指導實施； 管理小組職責 3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；

4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理 相關(guān)指標 患者、醫(yī)師與護理人員對輸血科服務滿意度≥90％。每月對醫(yī)護人員及病人分別發(fā)放滿意度調(diào)查表，滿意度每下降1%扣5分

二、臨床用血 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 1.嚴格掌握輸血指征； 無輸血指征者，每次扣20分； 2.簽訂輸血治療同意書100%；

每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分，填寫不規(guī)范扣5分。3.輸血前完善相關(guān)檢查項目；規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批(主治以無故未行輸血前檢查者，每次扣20分；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣10分。上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務科是否審核)手續(xù)。

4.嚴格遵守取血制度；輸血前嚴格進行雙人核對；輸血完畢后將血袋輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分；輸血前未進行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分。5.輸血記錄準確及時。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分； 6.嚴格執(zhí)行輸血袋回收制度。輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血科每次扣5分。7.成份輸血率≥90%。每下降1%扣10分； 8.規(guī)范開展輸血注不良反應檢測、登記、報告和調(diào)查處理。

輸血不良反應未及時報告到輸血科扣10分，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；

三、醫(yī)院感染管理 3

質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 1.根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)、《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度； 未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實每項扣10分； 2.是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； 1.科室未建立感染管理小組扣5分； 2.院感小組未履行職責則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確； 未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分； 4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分； 6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度； 未建立制度扣5分； 7.是否按規(guī)定報告； 未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分 8.是否有相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、未制定制度扣5分； 重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、臨床檢驗部門和消毒供應室等 9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分 10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行每超過1%扣2分（總計10分）； 感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10% 11.是否建立醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核； 相關(guān)證明未進行審核，每次扣20分； 14.按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。重復使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 15.監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分； 16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分； 17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分； 18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測 按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分； 19.是否建立員工職業(yè)安全制度； 未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分； 20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告 發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分； 21.相關(guān)評價指標 ①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％ 每超過1%扣5分； ②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。每下降1%扣2分； ③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分； 4

四、患者安全目標管理

質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用 二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；

以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施 查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10

一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 5.職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分； 目標

二、提高用藥安全 藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放臵扣10分；1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范 由此導致的差錯扣每次扣30分； 未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明 發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施 輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分；

5.病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用藥

序，且有文字證明 品時未加強巡視和觀察扣11分； 6.臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導 臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良 反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分； 目標

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣 30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；

在執(zhí)行時實施雙重檢查 由此導致的差錯扣30分； 5

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復述，并提供給醫(yī)師使用每 檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用 次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 目標

四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成 發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準備下達擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導致的差錯扣每 次扣30分； 2.建立手術(shù)部位識別標志制度 手術(shù)部位未標志每次扣10分； 3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程 未制定扣5分。目標

五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配臵有效、便捷的手衛(wèi)每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；

生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性 未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；

3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分； 4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手術(shù)后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分； 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度

每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、包含項目不符合實際情況扣5分；

血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；

儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分； 語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分； 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配臵合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）護理人員配備不足扣5分； 目標

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 6 1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分； 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5分； 目標

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣10分； 1.建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 2.鼓勵醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動

未進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動扣5分； 3.進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動 4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持未進行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進扣10分； 續(xù)改進 目標

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的未對患者（家屬）提供相關(guān)健康知識教育每次扣5分；

理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時 在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣10 分； 3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要 未告知每次扣5分； 4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 未公開扣5分； 臨床用血管理委員會職責

五、1.制定各種臨床輸血治療用血的原則。2.評估輸血科的統(tǒng)計資料。3.定期檢查臨床輸血病歷，以輸血適應癥、輸血知情同意書、輸血前九項檢查，審核院內(nèi)不正常用血情況。4.分析全血和成分用血的使用情況。5.估算輸血科儲備血或輸血的比例。6.評估輸血反應及輸血后感染癥。7.對院內(nèi)有關(guān)輸血的醫(yī)、護、技人員進行教育培訓，每年至少一次。8.協(xié)調(diào)溝通輸血科與各科室間有關(guān)輸血工作的事宜。

注：輸血科作為臨床用血管理委員會下設(shè)科室，每項職責履行不到位扣10分。7

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標及質(zhì)量考核標準(影像科)

晴隆縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與考核標準

影像科質(zhì)量管理相關(guān)目標及評價指標相關(guān)

（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標 1.貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。2.專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。3.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。4.保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5.環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。6.患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。

（二）評價指標： 1.大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時。2.CT檢查陽性率≥70％。3.MRI檢查陽性率≥70％。4.大型X光機檢查陽性率≥70％。5.患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度≥90％。

（三）影像科質(zhì)量考核標準

項目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 服務能力 醫(yī)學影像服務項目（普通放射、介入放射、DR或CR、數(shù)字胃腸X線機、CT、1.實地檢查普通放射和CT是否提供24小時值班服務，存在脫崗現(xiàn)象，每次扣20

MRI等）能滿足醫(yī)院臨床日常診療需求； 分； 普通放射和CT有醫(yī)師值班，能提供24小時急診服務；對急、重癥患者，可2.實地查看或詢問臨床科室急、危重病人床旁檢查接到電話后15分鐘內(nèi)是否到行床邊放射檢查； 位；不宜搬動的其他病人在申請6小時內(nèi)是否完成，一項超時扣10分； 放射科普通平片檢查：急診30分鐘內(nèi)出報告，平診2小時內(nèi)出報告；大型3.現(xiàn)場查看急診平片、平診及大型設(shè)備如CT、MRI出具報告時間。設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時。4.每月由監(jiān)審科到臨床各科對醫(yī)護人員及病人分別發(fā)放滿意度調(diào)查表，滿意度每患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度≥90％。下降1%扣5分。建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度并落實； 1.查閱資料，看是否建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度；檢查疑難、誤診每半年至少召開一次與臨床科室的聯(lián)席會議,收集臨床意見，整改措施到位； 病例討論記錄本，制度未落實每項扣10分； 工作制度 建立影像診斷追蹤隨訪制度并落實。2.查會議記錄本并詢問臨床科主任，看與臨床科室的聯(lián)席會議是否每半年1次；每缺一次會議扣10分；整改措施不到位一項扣10分；

3.查隨訪登記并抽查其中4份病歷，隨訪制度未落實扣10分；

建立質(zhì)量管理組織及工作制度，科室質(zhì)量控制會議每季度至少召開一次；明1.查資料和會議記錄，缺管理組織或質(zhì)量管理制度、流程、質(zhì)量評價標準扣5分；確各類檢查質(zhì)量評價標準；建立并執(zhí)行質(zhì)量控制流程，確保各類檢查質(zhì)量； 質(zhì)控會議每缺一次扣10分；

質(zhì)量控制 普通X線甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，廢片率≤1%； 2.抽查各類片子各10份，錯查、漏查項目及部位，每項扣20分； CT檢查陽性率應≥70%，MRI檢查陽性率≥70％，大型X光機檢查陽性率≥3.查X線CT檢查登記本、片子光盤等查看陽性率，1種甲片率低于要求扣10分；70％，CR陽性率≥50%。廢片率超過要求各扣10分；陽性率每低于1%扣5分； 建立影像診斷報告審核制度,診斷報告必須由中級以上（含中級）醫(yī)師的審1.抽查各類報告單共30份，未按規(guī)定審簽扣10分； 報告書寫 簽(非正常工作時間除外)； 2.1份報告單書寫不規(guī)范扣5分； 報告單書寫規(guī)范、準確、字跡清晰，符合專業(yè)格式,并提供打印報告。3.存在漏診、誤診每例扣20分； 建立并嚴格執(zhí)行介入室工作制度和介入器材登記制度，保證器材來源可追1.查閱相關(guān)資料，制度或規(guī)范每缺一項扣5分；制度、規(guī)范不落實扣5分； 溯，不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材； 2.查相關(guān)證書，1人資質(zhì)不符合扣10分；

從事介入操作的醫(yī)師資質(zhì)符合相關(guān)要求。建立并嚴格執(zhí)行介入診療技術(shù)規(guī)3.查閱隨訪記錄及質(zhì)量評價記錄登記，無記錄扣10分。介入管理 范，嚴格掌握介入診療技術(shù)的適應癥，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床4.抽查介入手術(shù)病歷，并查設(shè)備科介入器材是否經(jīng)過準入后使用，未經(jīng)設(shè)備科準隨訪，定期進行質(zhì)量評價； 入扣20分，介入操作違反技術(shù)規(guī)范（如無適應癥、有禁忌癥、違反操作流程等）有緊急意外情況的處理預案，搶救藥品、物品齊全。能提供24小時診療服每次扣30分。務。機房必須經(jīng)環(huán)保及或衛(wèi)生監(jiān)督部門檢測確認符合防護要求，放射設(shè)備定期接1.查閱檢測報告和放射人員培訓證明文件，機房、設(shè)備未檢測或監(jiān)測未達標以及受檢測并達到相應技術(shù)要求； 人員未培訓各扣5分； 放射工作人員必須接受放射防護培訓；放射警示標識醒目； 2.現(xiàn)場檢查，無射線警示標識扣5分；放射工作人員工作時未按規(guī)定佩戴個人劑放射防護 X線投照工作人員和受檢者放射防護措施有效、安全；

量劑扣10分； 3.受檢者非受檢敏感部位未采取防護措施扣5分；非受檢人員無故接受照射扣10分； 4.防護用品未按規(guī)定使用和保管扣10分；

1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療服務安全意識。少開展一次扣分； 醫(yī)療服務安全2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣分； 和指令性任務 3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務，積極參加政府組織的社會公益性活未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務扣分； 動。1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術(shù)復雜，本身就構(gòu)成了一個復雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小科室質(zhì)量管理組的職責及經(jīng)常性工作?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔50%。小組職責 2.科室質(zhì)量管理小組負責組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負責收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作。1.對有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導； 科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 科室醫(yī)院感染措施并指導實施；

管理小組職責 3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；

4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理

二、醫(yī)院感染管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實每項扣10分； 的各項規(guī)章制度； 2.是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； 1.科室未建立感染管理小組扣5分； 2.院感小組未履行職責則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確； 未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分； 4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分； 6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度； 未建立制度扣5分；

7.是否按規(guī)定報告；

未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分 8.是否指定相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、未制定制度扣5分； 重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、臨床檢驗部門和消毒供應室等 9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分 10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行每超過1%扣2分（總計10分）； 感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10% 11.是否建立醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核； 相關(guān)證明未進行審核，每次扣20分； 14.按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。重復使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 15.監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分； 16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分； 17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分； 18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測 按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分； 19.是否建立員工職業(yè)安全制度； 未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分； 20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告 發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分； 21.相關(guān)評價指標 ①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％

每超過1%扣5分； ②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。每下降1%扣2分； ③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分；

患者安全目標管理

三、質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少 同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 段，以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施 查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；

4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10 人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 5.職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分； 目標

二、提高用藥安全 藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放臵扣10分；1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范

由此導致的差錯扣每次扣30分； 未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明

發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 設(shè)施 5.病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用藥

和程序，且有文字證明 品時未加強巡視和觀察扣11分； 6.臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良 導 反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分； 目標

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣 醫(yī)囑 30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；由 重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查 此導致的差錯扣30分； 3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復述，并提供給醫(yī)師使用每 記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用 次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 目標

四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成 發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準備下達擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導致的差錯扣每次 扣30分； 2.建立手術(shù)部位識別標志制度 手術(shù)部位未標志每次扣10分； 3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程 未制定扣5分。

目標

五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配臵有效、便捷的每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；

手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性 未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分； 3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；

4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手術(shù)后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分； 目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分； 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度 每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞包含項目不符合實際情況扣5分；

計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；

采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分； 用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分； 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配臵合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）護理人員配備不足扣5分； 目標

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分；

2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5分；

目標

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣10分； 1.建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 2.鼓勵醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動

未進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動扣5分； 3.進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動 4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性未進行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進扣10分； 的持續(xù)改進 目標

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方未對患者（家屬）提供相關(guān)健康知識教育每次扣5分；

案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時 在手術(shù)前(或有創(chuàng)性操作)前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣10 分； 3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要 未告知每次扣5分； 4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 未公開扣5分；