第一篇：慢病管理規(guī)范(更新)

*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 慢性病管理規(guī)范

一、健康檔案規(guī)范管理要求

1． 每人按照規(guī)范化要求管理病例，并每月隨訪，接受考核。2． 慢性病病例按照《慢性病規(guī)范管理指導(dǎo)》要求內(nèi)容書寫。3． 每月考核慢性病健康檔案，對不合規(guī)范的病例，限期整改。4． 規(guī)范化管理病例做到按時隨訪，電話隨訪時可確認。5． 重點做好高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢病病例。6． 每人管理的慢性檔案進行電子化登記。

二、書寫要求：

1、病人首次就診必須填寫家庭醫(yī)生協(xié)議書

2、病人病情變化，如藥品品種變化、出現(xiàn)輸液情況，新做體檢等，應(yīng)作分析。病人病情平穩(wěn)時，可記錄隨訪表而不在病程中記錄。

3、病情平穩(wěn)2-3個月寫一次，病情控制不佳時，高血壓每月寫、糖尿病每兩周寫，隨訪表要求每月寫）

三、高血壓規(guī)范化管理要求：

1、對高血壓病人執(zhí)行《高血壓防治指南基層版》。隨訪記錄突出個性化管理、用藥合理，監(jiān)測指標記錄完整。

2、評估內(nèi)容包括：目前行為狀況、知識技能能力、態(tài)度和信念、近期要改變的問題、血壓、行為危險因素、咨詢、指導(dǎo)（飲食、體力、活動、心理）。

3、首次隨訪時：1）、確定患者的血壓分級。

2）、對初診患者進行危險度分層。3）、確定管理級別。4）、制定管理計劃。

4、隨訪管理：

1）、按管理級別進行管理

2）、每次隨訪必有的內(nèi)容：血壓、癥狀、藥物治療、非藥物治療。

5、年度評估：是否對管理對象進行了半年評估或年度評估。（新管理不到一年者，要求寫半年評估；超過一年者，寫年度評估）

四、糖尿病規(guī)范化管理要求：

1、對糖尿病病人執(zhí)行 《中國糖尿病防治指南》。隨訪記錄突出個性化管理、用藥合理；監(jiān)測指標記錄詳細。

2、監(jiān)測要求：每次隨訪癥狀體征、體重、血糖、血壓，糖化血紅蛋白3-6個月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、腎功能、心電圖檢查至少每年一次。

3、定期進行個體評估：干預(yù)一年或病情未控制者每2-3個月進行一次評估，發(fā)現(xiàn)問題隨時調(diào)整干預(yù)計劃；病情已控制或干預(yù)成功的患者每6-12個月進行一次評估。包括：慢性病人遵醫(yī)囑行為；綜合（藥物+非藥物）治療效果，評價目前行為狀況、知識技能能力、態(tài)度和信念、近期要改變的問題、血壓、行為危險因素、咨詢、指導(dǎo)（飲食、體力、活動、心理）及下一步干預(yù)方案。

4、首次就診記錄：診斷正確、有管理計劃。

5、隨訪管理：

1）、隨訪間隔符合要求：

①對血糖控制滿意（空腹血糖＜7mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，每3個月至少一次）

②對空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7mmol/L）

或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周隨訪。

2）、每次隨訪必有內(nèi)容：癥狀體征、血壓、體重、血糖、藥物治療非藥物治療。

6、年度評估：是否對管理對象進行了半年評估或年度評估。

（新管理不到一年者，要求寫半年評估；超過一年者，寫年度評估）

*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2016年1月5日

第二篇：慢病管理

一、工作目標

為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實際，進一步推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務(wù)，推進慢性病基層首診試點工作，逐步達到首診在社區(qū)的目標，形成科學(xué)、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務(wù)體系。

二、主要措施

健康管理師培訓(xùn)力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等在職醫(yī)務(wù)人員（護士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓(xùn)后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點經(jīng)驗

大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)

大力推進建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔一級分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機構(gòu)首診責任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。

(五)拓展服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)管理高風險人群。擴大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容和覆蓋人群，加強慢性病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導(dǎo)。各級各類醫(yī)療機構(gòu)對35歲以上人群實行首診測血壓制度。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù)。政府機關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態(tài)管理檔案，加強指導(dǎo)管理。有條件的機關(guān)、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風險人群，進行定期監(jiān)測與隨訪，實施有針對性的干預(yù)，有效降低發(fā)病風險。各級疾病預(yù)防控制、健康教育機構(gòu)開發(fā)并推廣高風險人群發(fā)現(xiàn)、強化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù)，并進行督導(dǎo)和評價。

開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療，結(jié)合國家免疫規(guī)劃政策，加強對癌癥高風險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風險人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作。

（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復(fù)的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù)，及時對本機構(gòu)各級?？圃\治從業(yè)人員進行診治規(guī)范培訓(xùn)，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。各級各類醫(yī)院要嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善?？漆t(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù)，對癌癥患者開展隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加，不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。

在慢性病防治工作中，堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。衛(wèi)生部門要進一步鞏固完善基本藥物制度，適當增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴格審批慢性病防治藥品，加強監(jiān)督檢查，確保藥品安全。

（四）明確職責，加強慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補的責任共同體，促進慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)強化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力。

建立疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，明確職責和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機構(gòu)和專病防治機構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實施，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理；醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復(fù)服務(wù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。

健康教育機構(gòu)負責研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)其他機構(gòu)開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構(gòu)負責提供與婦女兒童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導(dǎo)。

（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗，帶動慢性病綜合防控工作。到2015年，全國所有省(區(qū)、市)和東部省份50%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。

充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標準和健康城市及區(qū)域性健康促進行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導(dǎo)，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設(shè)健康環(huán)境；促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。

繼續(xù)推進省級地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測評價、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國際交流等方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。

（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展慢性病及危險因素、居民營養(yǎng)與健康等專項調(diào)查。結(jié)合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)，加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點。

（七）加強科研，促進技術(shù)合作和國際交流。加強慢性病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究?？萍疾块T在相關(guān)科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設(shè)，重點加強慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

加強國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學(xué)術(shù)研究機構(gòu)和院校在人員培訓(xùn)、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強與發(fā)展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機制。

建立健康檔案 個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學(xué)資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應(yīng)包括服務(wù)對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點突出。

2.3 進行健康評估和疾病風險評價 根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態(tài)進行評價。

2.4 制定健康干預(yù)與促進方案 健康干預(yù)與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險因素，由醫(yī)生進行個別指導(dǎo)，并追蹤效果，根據(jù)健康評價的結(jié)果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預(yù)措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應(yīng)對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應(yīng)的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強調(diào)自我管理，實現(xiàn)慢病防控達標 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預(yù)；重檢查、輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對于慢性病患者，要調(diào)動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監(jiān)測，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭取取得較好的管理效果。

第三篇：慢病干預(yù)方案(更新)范文

*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 慢病干預(yù)工作方案

為創(chuàng)建慢病防控示范社區(qū)工作，探索適合慢病社區(qū)干預(yù)模式，根據(jù)社區(qū)實際情況，我們將慢病作為該社區(qū)優(yōu)先干預(yù)的疾病，探索以社區(qū)為平臺，以健康教育和健康促進為基本手段，以個體化的高血壓.糖尿病、冠心病、腦卒中患者管理為主要措施的社區(qū)慢病防治模式。

一、目標

（一）積極開展社區(qū)健康教育，提高社區(qū)慢病知曉率和行為改變率，增強慢病患者自我管理的意識和效果，降低高危人群中危險因素水平。

（二）積極開展人群高血壓篩查，建立35歲以上人群首診測血壓制度，提高高血壓篩查和高血壓早診早治的比例。

（三）提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治理論和技能，加強社區(qū)慢病患者和高危人群的隨訪管理，控制患者高血壓，高血脂和體重增長，提高高血壓的規(guī)范管理率和控制率，降低高血壓患者心血管事件和腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

二、社區(qū)慢病患者的檢出

（一）35歲以上病人首診測量血壓：我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診對首診就診的35歲以上患者測量血壓，以早期檢出高血壓患者。

（二）人群血壓普查，以社區(qū)居委會為單位，開展轄區(qū)

人群高血壓普查，檢出轄區(qū)慢六病患者，特別是無癥狀高血壓患者。

（三）健康體檢：對社區(qū)60歲以上老人和慢病患者每年進行一次健康體檢，與隨訪相結(jié)合。

三、社區(qū)慢病干預(yù)的主要內(nèi)容及措施：

高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中干預(yù)分為非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)。非藥物干預(yù)主要通過改善高血壓.糖尿病患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危險因素水平，達到預(yù)防和控制目的。非藥物干預(yù)包括合理膳食，控制體重，體育鍛煉、戒煙、平衡心理等內(nèi)容。

四、社區(qū)慢病干預(yù)的工作措施：

（一）每季度為社區(qū)居民舉辦一次健康知識講座，由社區(qū)醫(yī)生等專業(yè)人員講授慢病防治知識，重點強調(diào)慢病的危險因素，規(guī)范用藥和血壓監(jiān)測的重要性等。

（二）設(shè)立社區(qū)慢病健康宣傳欄（每月1期），發(fā)放宣傳材料。宣傳合理膳食、適量鍛煉、控制體重、心理平衡及戒煙知識。

（三）給患者提供定量鹽勺和戒煙戒酒藥物等適宜技術(shù)。

（四）開展慢病病人管理及藥物治療。

對每名慢病患者及時建立慢病檔案，按要求定期對慢病患者進行隨訪管理，認真填寫《慢病隨訪卡》并隨時記錄和更新病人的病情變化，根據(jù)患者實際情況發(fā)放健康教育處方。

指導(dǎo)患者進行自我管理。

五、評價與考核

（一）慢病病人的發(fā)現(xiàn)

1、有社區(qū)慢病病人病例.分類管理

2、社區(qū)慢病病人輸入微機管理

3、建立35歲以上病人首診測量血壓制度。

（二）健康檔案建立與管理

1、社區(qū)居民健康檔案建檔率65%。

2、慢病病人規(guī)范管理率50%，控制率30% 3．35歲以上首診血壓監(jiān)測率95% 4．60歲以上老人篩查率70%

（三）干預(yù)過程評價

1、舉辦慢病健康知識講座至少每年四次，要求有講義.圖片及相關(guān)記錄。

2、設(shè)立社區(qū)慢病宣傳欄每月1期，制定慢病防治轉(zhuǎn)單，通過居民委會和服務(wù)站等發(fā)放社區(qū)人群。

3在每月舉辦一次慢病知識講座和健康生活方式講座義診活動等活動。

4、參與慢病病人建檔管理的人數(shù)每月有一定數(shù)量的遞增。

*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2016年1月5日

第四篇：慢病管理體會

慢病管理是社區(qū)一項普通卻離不了的工作，沒有干過的同行都覺得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會發(fā)現(xiàn)這項工作繁瑣無比，而且經(jīng)常遭遇居民的不理解。“有的居民直接問我，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發(fā)雞蛋我就去?！薄坝幸淮温犝f小區(qū)里有位新發(fā)的糖尿病患者，我好不容易找到他說明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的丑，多管閑事?！辈簧偕鐓^(qū)醫(yī)生都因此而碰壁。

我認為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數(shù)量，更不能因為怕影響績效而忽略質(zhì)量，而是應(yīng)該一步一個腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結(jié)了幾項能夠提高管理效率的小技巧。

發(fā)放“體檢票”，提高患者的及時復(fù)查率。按時復(fù)查，及時掌握病情變化，是提高慢病管理質(zhì)量的關(guān)鍵。我們?yōu)槊课话磿r復(fù)查的患者發(fā)一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站免費做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉(zhuǎn)了人們認為“復(fù)查”就是簡單問診的看法，提高了對高血壓、糖尿病患者的吸引力，復(fù)查率也隨之得到提高。

現(xiàn)身說法，提高規(guī)則服藥率。開什么藥是醫(yī)生的權(quán)利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里。比如我們小區(qū)的個體經(jīng)營戶老劉，血壓高壓達180，他不但自己不吃藥，還經(jīng)?！敖逃敝車牟∮眩骸叭嘶疃啻髿q數(shù)都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數(shù)越高，降壓效果越好??”結(jié)果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開展健康教育講座的時候，老劉主動站上講臺，痛心疾首地說：“大家千萬別學(xué)我，一定要聽從醫(yī)生的管理，醫(yī)生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃?！笨梢?，有時候“患者說”比“醫(yī)生說”更有說服力。

建立“病友俱樂部”，讓患者更加遵從醫(yī)囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區(qū)病友俱樂部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動。通過活動不僅增加了患者的保健知識，還加強了醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系，使醫(yī)生對患者更為了解，患者對醫(yī)生更為信任，把以前單純的醫(yī)患關(guān)系變成了朋友關(guān)系。社區(qū)糖尿病患者邢大媽說：“我和社區(qū)醫(yī)生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔心醫(yī)生開大處方?！鄙鐓^(qū)病友俱樂部的建立，大大密切了醫(yī)患關(guān)系，讓患者更加遵從醫(yī)囑，有效地提高了治療效果。

鼓勵患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長的管理過程中，要想提高管理質(zhì)量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者拉進來，一起商討治療方案、康復(fù)計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價。控制了飲食、加強了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學(xué)就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰(zhàn)勝疾病充滿了信心。同時也使患者深切體會到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個管理過程變得生機勃勃、充滿樂趣。

俗話說：“一個好漢三個幫，一個籬笆三個樁?！痹诼」芾碇?，全科醫(yī)生團隊專業(yè)化管理、志愿者團隊參與、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我們中心，有一支由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和全科護士組成的團隊，對南明、七星兩個街道的慢病患者實行綜合管理。這支團隊的6名成員全部屬于“脫產(chǎn)”性質(zhì)，他們的職責就是開展上門隨訪，組織健康知識講座，對慢病患者實行規(guī)范化、系統(tǒng)化和信息化管理。

南明、七星兩個街道的慢病患者有近萬人，僅靠6個人管理1萬人顯然不現(xiàn)實。我們在組建慢病專業(yè)化管理團隊的同時，動員中心其他醫(yī)務(wù)人員作為志愿者參與到慢病管理中，并且廣發(fā)英雄帖，向社會招募慢病管理志愿者。目前，我們已招募到149名醫(yī)務(wù)人員和27名社會人士。中心主任李明是第一個報名參加的志愿者，打開他的《慢性病綜合管理志愿者工作記分冊》，上面密密麻麻地記錄著他參與的志愿活動：6月25日，南明街道辦事處舉辦健康知識講座；6月27日，機關(guān)事務(wù)局測量血壓；7月1日，縣財政局舉辦健康知識講座……加入志愿者隊伍后，李明更加注重收集各類慢性病醫(yī)學(xué)資料，至今已整理出大量高血壓、糖尿病防治知識小冊子。

志愿者參與慢病管理，實行積分評星制。比如新發(fā)現(xiàn)一名慢病患者，對慢病患者隨訪管理，將隨訪信息錄入電腦，參加公共衛(wèi)生進小區(qū)活動，參與健康知識講座，志愿者都可以獲得一定的加分。積分累計超過一定分值的，分別授予一星級至六星級志愿者稱號。按照志愿者星級、業(yè)績不同，中心將分門別類提供積分兌換體檢項目、積分兌換外出考察學(xué)習(xí)機會等獎勵措施。

患者自我管理或協(xié)助管理其他患者，與志愿者一樣實行積分制。比如糖尿病患者參加中心的健康家園活動、完整填寫自我保健手冊、記錄“糖尿病日記”、向病友講述心得體會、血糖控制滿意、配合隨訪管理等，都可獲得對應(yīng)的積分。積分可用于兌換各類體檢或輔助檢查項目，超過200分者可獲贈血糖儀等紀念品，以此不斷提高患者自我管理的意識。（作者單位：浙江省新昌縣南明街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

本報記者俞

欣整理）

多花心思巧引導(dǎo)

王永霞

知己健康管理是一套完整的生活方式管理和干預(yù)系統(tǒng)，以非藥物干預(yù)手段為主來實現(xiàn)對慢性病的綜合防治。這種管理模式要求被管理者將每天的膳食記錄下來，同時佩戴能量監(jiān)測儀記錄運動情況，因此對患者的主動參與性要求更高。與開展其他形式的慢病管理相比，社區(qū)醫(yī)生需要花更多的心思。

第一，盡量選擇依從性較好的人群參與知己健康管理。按照年齡，可以將我們平時接觸到的慢病患者分為三種類型。30~50歲組，這類患者大部分還在崗，雖然他們有改善不良生活方式的愿望，但由于各種原因，飲食、運動皆控制得不好，隨訪也不準時。50~70歲組，這類患者基本已退休，通過觀看電視講座、參加各種健康宣教，知曉保持良好生活方式對健康的重要性，加上時間充裕，能按時隨訪，管理效果比較好。70歲以上組，這類患者年齡相對較大，除非心肺功能良好，否則運動不宜達標，增加運動量又擔心出現(xiàn)心血管意外，一般不建議入組。

第二，知己健康管理對社區(qū)醫(yī)生的耐心是一種考驗。因為一個管理周期為3個月，從建檔到復(fù)診結(jié)束共需要9次，每次復(fù)診耗時較長，最少也要半小時。而且有些患者因出差或旅游，經(jīng)常推遲復(fù)診，雖然給后續(xù)的管理帶來麻煩，但我們?nèi)缘媚椭宰?，打電話提醒、督促，畢竟一切是為了患者的健康。為了讓指?dǎo)內(nèi)容更豐富，除了醫(yī)學(xué)知識，我們還要掌握營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)，以及運動、保健、中醫(yī)食療等常識，這樣才能避免患者復(fù)診幾次后感到枯燥乏味。

第三，不要放過任何一個微小的生活細節(jié)。有時居民來量血壓，重復(fù)多次結(jié)果都不穩(wěn)定，可這并不一定就因為他沒有遵醫(yī)囑吃藥或藥物服用不當，可能會有其他原因：如情緒波動大、家庭不和諧、飲食不當、運動欠科學(xué)、心理不平衡等。針對一些頑固的血壓控制不好、血糖控制不佳者，一定要追問其是否存在生活方式的問題，和患者一起分析監(jiān)測儀的數(shù)據(jù)，讓其體會到強化管理帶來的變化，這樣他們才會容易接受并配合。

第四，對患者予以足夠的理解。雖然我們安排了統(tǒng)一的復(fù)診時間，但是仍有患者因各種原因改變復(fù)診時間。比如上班族，他們會選擇周六、日來復(fù)診，此時我們應(yīng)充分理解患者的難處。對一些配合不好的患者，也不能太過苛求，而應(yīng)該耐心解釋。比如“管理對象記錄飲食”這一項，有些繁雜，參與者不易堅持，記錄準確性較差，直接影響管理效果，這就要求我們充分做好解釋工作。

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第五篇：慢病管理工作總結(jié)

2011烏石中心衛(wèi)生院慢病管理工作總結(jié)

在縣疾控中心支持下加強慢病預(yù)防控制工作力度，充分履行慢病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康,現(xiàn)將2011年工作總結(jié)如下：

一、認真落實慢病防制指導(dǎo)思想

2011年我院慢病工作在縣疾控中心的具體指導(dǎo)下深入各村，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病、重型精神疾病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預(yù)等措施，積極開展健康宣教與降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)。

醫(yī)務(wù)人員堅持以病人為中心，以服務(wù)對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實到醫(yī)療服務(wù)工作中，進一步恪守服務(wù)宗旨，增強服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立全新的醫(yī)院文明形象。

三慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡(luò)工作：

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。宣傳員深入社區(qū)。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。促進全年信息工作目標任務(wù)的完成。

3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照縣疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正，截至12月底，我院共登記管理并提供隨訪高血壓病患者×××人，糖尿病患者××人，重型精神疾病××人。

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為我鎮(zhèn)居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務(wù)實，科學(xué)防治，全面落實慢病預(yù)防控制工作

1、開展主要慢病的健康教育舉辦講座、咨詢、義診等活動，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方××種，共近××余份。

2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。接受咨詢30余人次，發(fā)放宣傳資料20余份。

五、工作體會、存在問題、打算

2011年本站慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫(yī)務(wù)人員共同努力協(xié)調(diào)。更需要村居委會居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，村醫(yī)生隊伍建設(shè)有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們進一步探索疾控機構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員及村醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。

烏石中心衛(wèi)生院 2011年12月29日