第一篇：基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病項(xiàng)目綜合管理指導(dǎo)意見

仙桃市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病防治

相關(guān)項(xiàng)目綜合管理指導(dǎo)意見

為深入貫徹落實(shí)國家和省衛(wèi)生廳關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的有關(guān)政策與文件精神，進(jìn)一步規(guī)范和促進(jìn)我市慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目科學(xué)、有效、及時(shí)地實(shí)施，結(jié)合我市在通?？阪?zhèn)的專題調(diào)研結(jié)果和市級專題座談會議的結(jié)論及各地具體工作實(shí)際，特制定本指導(dǎo)意見。

一、項(xiàng)目內(nèi)容

本指導(dǎo)意見包含的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括：老年人健康管理服務(wù)、高血壓患者健康管理服務(wù)、糖尿病患者健康管理服務(wù)、重性精神疾病患者管理服務(wù)共4個(gè)慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目。

二、目的依據(jù)

加強(qiáng)項(xiàng)目的綜合管理，其目的是為了進(jìn)一步搞好項(xiàng)目間的協(xié)作，建立統(tǒng)一的常態(tài)化服務(wù)模式，以保障項(xiàng)目工作科學(xué)、規(guī)范、持續(xù)、有效地實(shí)施。綜合管理的依據(jù)來源于上級相關(guān)文件及上述四個(gè)慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目的具體實(shí)施方案。

三、適用范圍

本指導(dǎo)意見主要適用于鎮(zhèn)村兩級基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目工作，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可參照執(zhí)行。

四、管理內(nèi)容

（一）服務(wù)對象的發(fā)現(xiàn)

通過為轄區(qū)居民統(tǒng)一建立健康檔案的方式來發(fā)現(xiàn)慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)對象較為緩慢，難以按期完成上級下達(dá)的任務(wù)指標(biāo)。根據(jù)上級要求，慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)對象應(yīng)予以優(yōu)先建檔，對其檔案以村組為單位進(jìn)行分類存放，并建立信息索引，便于查找和管理。但在實(shí)際工作中，考慮到各地在健康檔案建檔過程中的具體問題，為全面發(fā)現(xiàn)并登記管理服務(wù)對象，各地要在落實(shí)建檔任務(wù)的同時(shí)，及時(shí)組織服務(wù)對象的信息普查工作。

第一步：要以村為單位，充分發(fā)揮村醫(yī)的力量，全面組織調(diào)查本地居民基本信息、65歲及以上老年人信息、高血壓與糖尿病既患信息（患者主訴）、重性精

神疾病既患信息（家屬主訴）等。

第二步：鎮(zhèn)村統(tǒng)一組織高血壓與糖尿病患者篩查和重性精神疾病患者信息排查，主動發(fā)現(xiàn)現(xiàn)患服務(wù)對象以全面掌握服務(wù)對象的信息。高血壓的篩查采取對轄區(qū)35歲及以上居民進(jìn)行免費(fèi)血壓普查，對超標(biāo)者進(jìn)行登記，非同日三次測量超標(biāo)者納入高血壓患者管理；糖尿病的篩查采取高危人群采血免費(fèi)檢測（通過健康教育設(shè)立義診點(diǎn)），對35歲及以上血糖超標(biāo)的2型糖尿病患者納入糖尿病患者管理。

第三步：通過建檔體檢、日常診療活動中的機(jī)會性篩查、從業(yè)人員與職工健康體檢，以及通過建立門診35歲以上居民首診測血壓制度和專科醫(yī)院重性精神疾病患者信息流轉(zhuǎn)等途徑，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)并補(bǔ)充轄區(qū)慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)對象信息。

（二）服務(wù)臺賬的建立

為清楚地掌握本地服務(wù)對象基本信息以及健康管理工作信息，便于鎮(zhèn)村兩級項(xiàng)目服務(wù)協(xié)調(diào)有序地進(jìn)行，各地應(yīng)以村為單位規(guī)范建立慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目信息臺賬，一式兩套，鎮(zhèn)村各一套，并實(shí)行“卡、冊、表”管理模式。具體為：

1、卡：建立村基本情況信息卡。內(nèi)容包括：村人口數(shù)、男性人數(shù)、女性人數(shù)、村民小組數(shù)、總戶數(shù)、建檔人數(shù)、65歲及以上老年人數(shù)、高血壓患者數(shù)、糖尿病患者數(shù)、重性精神疾病患者數(shù)（另外可一并建立孕產(chǎn)婦數(shù)、0-3歲、0-6歲、0-15歲兒童數(shù)等）、村領(lǐng)導(dǎo)姓名與聯(lián)系電話、村醫(yī)姓名與聯(lián)系電話等。

2、冊：建立服務(wù)對象基本信息登記冊（各4種，全市標(biāo)準(zhǔn)格式，分為老年人、高血壓、糖尿病、重性精神疾病，下同）和健康管理信息登記冊（僅村級保存1份），內(nèi)容包括服務(wù)對象的姓名、建檔編號、聯(lián)系電話、隨訪及體檢記錄等，具體內(nèi)容詳見各項(xiàng)目服務(wù)實(shí)施方案附表。

3、表：建立服務(wù)對象基本信息統(tǒng)計(jì)表、健康管理工作計(jì)劃表、健康管理信息統(tǒng)計(jì)表、隨訪表、體檢表（僅鎮(zhèn)級保存1份）、應(yīng)急處理工作記錄表（僅村級保存1份）、專題宣傳教育工作記錄表（僅村級保存1份）等。

（三）服務(wù)內(nèi)容的實(shí)施

慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)采取鎮(zhèn)村兩級分級服務(wù)模式：即鎮(zhèn)級負(fù)責(zé)年度體檢，村級負(fù)責(zé)季度隨訪。另外，鎮(zhèn)級對村級隨訪工作進(jìn)行督導(dǎo)考核，村級對鎮(zhèn)級

體檢予以配合。具體服務(wù)實(shí)施方法為：

1、年度體檢：各種對象每年一次，鎮(zhèn)級按計(jì)劃分月逐村組織體檢專班深入各村組擺攤設(shè)點(diǎn)，同時(shí)開展4種慢性防防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)對象的現(xiàn)場體檢活動，對行動不便或臥床的服務(wù)對象進(jìn)行上門服務(wù)（重性精神疾病患者實(shí)行上門服務(wù)）。村級負(fù)責(zé)事先通知相關(guān)服務(wù)對象到指定地點(diǎn)參加體檢。對不能在現(xiàn)場開展的體檢項(xiàng)目，應(yīng)將相關(guān)標(biāo)本采集后及時(shí)帶回實(shí)驗(yàn)室檢測，并將結(jié)果及時(shí)反饋至村級，由村醫(yī)負(fù)責(zé)體檢表的進(jìn)一步完善，在進(jìn)行健康管理信息登記后，將體檢表報(bào)鎮(zhèn)級統(tǒng)一存檔。對集中體檢時(shí)沒有參加的對象，由村醫(yī)負(fù)責(zé)落實(shí)其體檢服務(wù)。對拒絕參加體檢的，由其本人或家屬在體檢表上注明原因并簽字。

2、季度隨訪：除老年人無隨訪外，高血壓、糖尿病和重性精神疾病患者每年均需實(shí)施至少4次面對面隨訪，即每季至少1次（安排在每年的元月、4月、7月和10月進(jìn)行較好）。其中1次隨訪可與體檢結(jié)合進(jìn)行，但相關(guān)信息應(yīng)單獨(dú)記錄在隨訪表上，其余3次隨訪村醫(yī)負(fù)責(zé)單獨(dú)實(shí)施。按照計(jì)劃，村醫(yī)定期對3種服務(wù)對象實(shí)施隨訪服務(wù)，隨訪方式可采取預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等。

（四）服務(wù)信息的管理

1、信息記錄：項(xiàng)目服務(wù)信息包括：服務(wù)對象基本信息登記和統(tǒng)計(jì)、健康管理信息登記和統(tǒng)計(jì)以及原始體檢表、隨訪表的記錄等。按照上述項(xiàng)目信息臺賬管理的要求，相關(guān)信息記錄一式兩套（特別說明的除外），一份報(bào)鎮(zhèn)級錄入電腦并實(shí)施綜合管理，一份留存村級備用。體檢表與隨訪表統(tǒng)一采用國家統(tǒng)一印發(fā)的表樣，其余國家無統(tǒng)一表樣的均采用我市制定的實(shí)施方案中的附表表樣。

2、資料管理：按照檔案管理的要求，鎮(zhèn)村兩級項(xiàng)目服務(wù)資料應(yīng)實(shí)行檔案化管理，要求用檔案盒分門別類收集擺放整齊，做到項(xiàng)目齊全，內(nèi)容清晰，數(shù)據(jù)能找到出處，無邏輯錯(cuò)誤等。鎮(zhèn)級資料應(yīng)以村為單位分盒擺放，各項(xiàng)目根據(jù)資料數(shù)量多少，可裝入一個(gè)檔案盒，也可按項(xiàng)目類別進(jìn)行分開放置，確保項(xiàng)目資料分類清晰，便于檢索即可。另外，首次體檢表裝入健康檔案，后續(xù)年度體檢表以村為單位建立文件盒單獨(dú)存放，待錄入電腦后，于次年根據(jù)需要裝入健康檔案；隨訪表以村為單位建立文件盒單獨(dú)存放，待全年隨訪完成并錄入電腦后，于次年根據(jù)需要裝入健康檔案。

3、信息報(bào)送：各村基本信息登記表與統(tǒng)計(jì)表每年一次性報(bào)送，如有變化，及時(shí)進(jìn)行動態(tài)更新并與鎮(zhèn)級對應(yīng)；健康管理信息登記表村級留存，健康管理信息統(tǒng)計(jì)表實(shí)行月報(bào)，于月底前報(bào)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)部，鎮(zhèn)級匯總健康管理信息后，于次月3日前按市級報(bào)表要求報(bào)送項(xiàng)目信息報(bào)表。

（五）服務(wù)效果的保障

1、建立組織保障體系

（1）辦公場所：各單位需及時(shí)建立獨(dú)立的公共衛(wèi)生部（總面積300-400平方米，分上下兩層，共8房2廳），按要求落實(shí)“五室一門診”的專業(yè)科室設(shè)置，即健康教育室（另設(shè)服務(wù)大廳）、預(yù)防接種管理室、傳染病管理室（衛(wèi)生應(yīng)急室）、慢性病防治室（健康咨詢室）、婦幼保健室及預(yù)防接種門診。另外，設(shè)置主任辦公室、信息資料室、倉庫保管室等輔助科室。

（2）人員配置：公衛(wèi)部人員編制按照本地人口數(shù)的1.5-2.0/萬進(jìn)行配置，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)占80%以上。設(shè)公衛(wèi)部主任、副主任，并明確項(xiàng)目責(zé)任人。

（3）日常管理：成立公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，各分管院長任副組長，各項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室和2個(gè)工作組，由公衛(wèi)部主任兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)綜合協(xié)調(diào)管理并承擔(dān)具體日常事務(wù)性工作。2個(gè)工作組分別為：日常業(yè)務(wù)管理組，以公衛(wèi)部人員為主，負(fù)責(zé)日常項(xiàng)目服務(wù)業(yè)務(wù)組織管理；體檢與義診工作組，以臨床醫(yī)務(wù)人員為主，負(fù)責(zé)按項(xiàng)目計(jì)劃分工及公衛(wèi)部統(tǒng)一組織開展定期下鄉(xiāng)體檢及義診活動。另外，制定公衛(wèi)部人員崗位工作職責(zé)（上墻），實(shí)行崗位績效工資考核；制作項(xiàng)目相關(guān)工作制度、工作流程和工作進(jìn)度展示牌（上墻）；制定項(xiàng)目實(shí)施工作計(jì)劃、方案，并定期組織培訓(xùn)、督導(dǎo)、考核，并對村級項(xiàng)目參與人員實(shí)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。

2、健全監(jiān)督制約機(jī)制：鎮(zhèn)級除對本單位人員實(shí)行績效考核外，對村級項(xiàng)目落實(shí)情況應(yīng)建立日常監(jiān)督檢查制度和獎(jiǎng)懲制度，并實(shí)行定期考核，對體檢表與隨訪表填寫的真實(shí)性要每季度進(jìn)行抽樣復(fù)核，復(fù)核結(jié)果直接與補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤，對存在弄虛作假行為的要予以嚴(yán)肅處理。

3、落實(shí)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策：對村級承擔(dān)項(xiàng)目任務(wù)的工作人員，要明確經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并定期按工作質(zhì)量與數(shù)量補(bǔ)助到位，以確保工作進(jìn)度。建議各單位參照通

海口鎮(zhèn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：

健康檔案建檔：每人2元；傳染病報(bào)告：每例5元；結(jié)核病管理：每例20元；老年人管理：每人每年2元；高血壓糖尿病患者管理：每人每次2元（即每人每年8元）；重性精神病患者管理：每人每年15元；健康主題宣傳咨詢：每村2次每次100元；健康知識講座：每村4次每次100元。另外，鎮(zhèn)級人員健康檔案錄入：每戶1.5元；醫(yī)護(hù)人員參與下鄉(xiāng)：每人每天20元（另安排中餐）。

五、工作要求

1、目前我市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)工作進(jìn)度較為緩慢，各地應(yīng)引起高度重視，要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)工作，在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好各項(xiàng)目服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加快慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)工作進(jìn)度。

2、上述綜合管理模式在實(shí)行計(jì)算機(jī)信息化之前，建議按本指導(dǎo)意見統(tǒng)一執(zhí)行。待所有居民完成健康檔案建檔，并有效實(shí)行計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)后，再研究簡化操作辦法。

3、本指導(dǎo)意見主要針對各項(xiàng)目服務(wù)的基礎(chǔ)管理，各服務(wù)對象的分級管理要求請參照各個(gè)項(xiàng)目具體的實(shí)施方案執(zhí)行。

六、其他

城鎮(zhèn)社區(qū)的慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)模式可參照上述意見進(jìn)行。根據(jù)外市部分地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，城鎮(zhèn)社區(qū)的項(xiàng)目服務(wù)工作主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站承擔(dān)（比照村醫(yī)進(jìn)行管理）；沒有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，可考慮向社區(qū)內(nèi)私人門診進(jìn)行購買服務(wù)（比照村醫(yī)進(jìn)行管理）；或?qū)⒊擎?zhèn)社區(qū)劃分為若干片區(qū)，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）聘請醫(yī)師承擔(dān)片區(qū)服務(wù)任務(wù)，公衛(wèi)部負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、片區(qū)責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)（爭取社區(qū)黨政干部）配合共同完成服務(wù)內(nèi)容，相關(guān)資料臺賬則由鎮(zhèn)級統(tǒng)一建立。

綜上所述，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)應(yīng)以村級（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）落實(shí)為主，鎮(zhèn)級主要負(fù)責(zé)：一是年度體檢、二是綜合管理（村級培訓(xùn)、督查、考核與信息管理等）、三是城鎮(zhèn)社區(qū)項(xiàng)目的實(shí)施。

二0一一年五月二十二日

第二篇：慢病健康管理-泰州基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)

泰州市公共衛(wèi)生服務(wù)管理平臺-管理用戶

操作說明

徐州市通用科技有限公司

目 錄

泰州市公共衛(wèi)生服務(wù)管理平臺-管理用戶.....................................................................................1 系統(tǒng)登錄...........................................................................................................................................3 居民檔案管理...................................................................................................................................4

1.檔案查詢...........................................................................................................................4 2.檔案激活...........................................................................................................................4 3.新增檔案...........................................................................................................................5 4.檔案注銷...........................................................................................................................5 婦幼保健管理...................................................................................................................................6

1.新生兒保健.......................................................................................................................6 2.孕產(chǎn)婦保健.......................................................................................................................7 老年人保健.......................................................................................................................................8

1.生活能力管理...................................................................................................................8 2.體質(zhì)辨識管理...................................................................................................................8 3.健康體檢管理...................................................................................................................9 成人健康檢查.................................................................................................................................10 1.健康體檢提醒.................................................................................................................10 2.健康體檢管理.................................................................................................................10 3.瀏覽體檢記錄.................................................................................................................11 學(xué)生健康檢查.................................................................................................................................11 1.學(xué)生健康檢查.................................................................................................................11 2.檢查情況分析.................................................................................................................12 慢病健康管理.................................................................................................................................12 1.高血壓管理.....................................................................................................................12 2.糖尿病管理.....................................................................................................................14 3.精神病管理.....................................................................................................................17 報(bào)表統(tǒng)計(jì)分析.................................................................................................................................18 1.健康檔案統(tǒng)計(jì).................................................................................................................18 2.慢病登記統(tǒng)計(jì).................................................................................................................19 3.醫(yī)生工作量統(tǒng)計(jì).............................................................................................................19 4.工作量及經(jīng)費(fèi)統(tǒng)計(jì).........................................................................................................19 系統(tǒng)登錄

打開IE瀏覽器輸入網(wǎng)址： http://ggws.tzcdc.org/ 打開泰州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)的登錄界面。

選擇網(wǎng)絡(luò)模式，用戶選擇為管理用戶，輸入用戶名和密碼，登陸系統(tǒng).。

系統(tǒng)主要由居民檔案管理、婦幼保健管理、中醫(yī)體質(zhì)辨識、成人健康檢查、學(xué)生健康檢查、慢病健康管理，報(bào)表統(tǒng)計(jì)分析、系統(tǒng)設(shè)置等部分組成。各個(gè)項(xiàng)目通過刷二代身份證進(jìn)行檔案的建立和使用。居民檔案管理

包括健康檔案查詢、新增和注銷

1.檔案查詢

全市所有數(shù)據(jù)必須通過讀取二代身份證才可以使用檔案，通過其他查詢條件查詢的檔案只可以查看但不能修改。未激活的數(shù)據(jù)呈灰化狀態(tài)。如下圖

2.檔案激活

第一次使用檔案必須先激活以來確定檔案的真實(shí)性，通過讀取身份證打開個(gè)人檔案點(diǎn)激活按鈕補(bǔ)充完個(gè)人所有信息后保存檔案便可以激活。3.新增檔案

如果檔案查詢不到說明檔案沒有建立，需要新增。根據(jù)身份證建立居民健康檔案。否則無法建立，如下圖

4.檔案注銷

對于遷出、死亡、和重復(fù)的檔案需要做檔案的注銷。在瀏覽檔案信息里先查到此人點(diǎn)后面的注銷打開注銷界面，選擇注銷類型注銷檔案。婦幼保健管理

主要包括新生兒保健、孕產(chǎn)婦保健。

1.新生兒保健

可以通過刷監(jiān)護(hù)人身份證查詢出管理的新生兒童。如下圖

對于新增的兒童需要建立兒童檔案后才可以管理。父母身份證可以直接刷身份證，其他監(jiān)護(hù)人可自行輸入，方便其以后管理。

新生兒管理項(xiàng)目包括家庭訪視、1歲內(nèi)、1-2歲、3-6歲健康檢查。每項(xiàng)檢查記錄需刷父母或其他監(jiān)護(hù)人身份證號碼才可以登記管理，且管理時(shí)間不能改動，并自動生成下次的檢查的時(shí)間，對于檢查時(shí)間不到的最多可提前5天否則不能登記。2.孕產(chǎn)婦保健

通過刷本人身份證查詢出管理情況，如下圖

對于新增的要登記孕產(chǎn)婦保健登記首頁，如下圖。如果沒有健康檔案需要建立居民健康檔案。

孕產(chǎn)婦管理項(xiàng)目包括第一次，2-9次產(chǎn)前隨訪、產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后42天檢查組成。每項(xiàng)檢查記錄需刷本人身份證號碼才可以登記管理，且管理時(shí)間不能改動，并自動生成下次的檢查的時(shí)間，對于檢查時(shí)間不到的最多可提前5天否則不能登記。老年人保健

老年人保健包括老年人生活自理能力評估管理、中醫(yī)藥管理和健康體檢組成。

1.生活能力管理

能力評定：通過讀身份證打開老年人日常生活能力評定登記界面，需刷醫(yī)生身份證完成登記。

登記完成后醫(yī)生可在老年人健康體檢后60天內(nèi)刷醫(yī)生身份證不用再次刷老年人身份證即可完成健康體檢的錄入，過期不能錄入。

2.體質(zhì)辨識管理

體質(zhì)辨識管理：在老年人體質(zhì)辨識管理里查詢到未管理的老年人，如下圖。

點(diǎn)擊操作下面的健康檔案按鈕打開居民檔案信息，如下圖

點(diǎn)擊上面的老年人體質(zhì)打開老人年中醫(yī)藥管理服務(wù)記錄表

中醫(yī)藥管理一年可登記一次，在老年人登記健康體檢時(shí)中醫(yī)體質(zhì)辨識可以根據(jù)上表中的33項(xiàng)自動生成不用在次選擇，并計(jì)算工作量和資金核算。

3.健康體檢管理

完成老年人能力評定和中醫(yī)藥管理后便可以登記老年人健康體檢。如下圖

點(diǎn)擊登記打開老年人的健康體檢信息表，如下圖

老年人健康體檢一年只能登記一次，并計(jì)算工作量和資金核算。老年人健康體檢也可以作為慢病人群的健康檢查，不用負(fù)責(zé)慢病的醫(yī)生再次登記。

成人健康檢查

1.健康體檢提醒

健康體檢的間隔時(shí)間為一年，如果時(shí)間到但還未登記的可以通過查詢功能查詢出來。如下圖

可在健康檔案管理里讀取身份證查詢出健康檔案，點(diǎn)健康體檢完成體檢信息的錄入。

2.健康體檢管理

未登記：查詢出未登記過健康體檢的居民信息。如下圖

可在健康檔案管理里讀取身份證查詢出健康檔案，點(diǎn)健康體檢完成體檢信息的錄入。

已登記：查詢出已經(jīng)登記過健康體檢的居民信息。如下圖

點(diǎn)查看可以查出以往的體檢信息記錄，也可以修改和刪除。如下圖

3.瀏覽體檢記錄

可查詢出時(shí)間范圍內(nèi)錄入的健康體檢的次數(shù)。如下圖

學(xué)生健康檢查

1.學(xué)生健康檢查

查詢：瀏覽錄入的學(xué)生健康檢查的信息，如下圖

新增：點(diǎn)擊新增按鈕打開新增界面，如下圖

錄入完信息后點(diǎn)保存按鈕保存本次的記錄，下次會自動記錄本次的學(xué)校信息。

2.檢查情況分析

慢病健康管理

1.高血壓管理

判斷：根據(jù)健康檔案的疾病史和體檢時(shí)的血壓值可以判定是否為高血壓患者。

在體檢時(shí)如果血壓值大于140/90需要分不同時(shí)間段量3次，如果平均值均大于140/90后在錄入體檢里的血壓值項(xiàng)目。保存成功后，需要在次確定審核方可判定為高血壓患者。

確定后在檔案查詢里人群分類就會變成高血壓患者。

新增：確定為高血壓患者后即可對其進(jìn)行高血壓的管理。首先打開個(gè)人信息。

點(diǎn)擊上面的高血壓連接打開高血壓首頁登記界面

保存成功之后便可以完成高血壓的新增，并計(jì)算工作量和資金核算。隨訪：點(diǎn)擊隨訪記錄打開查詢隨訪記錄

點(diǎn)新增可以進(jìn)行隨訪記錄的登記

保存成功后便可以完成高血壓的隨訪，并計(jì)算工作量和資金核算。

2.糖尿病管理

判斷：根據(jù)健康檔案的疾病史和體檢時(shí)的血糖值可以判定是否為糖尿病患者。在體檢時(shí)如果血糖值大于7.0，保存成功后，需要在次確定審核方可判定為糖尿病患者。

確定后在檔案查詢里人群分類就會變成糖尿病患者。

新增：確定為糖尿病患者后即可對其進(jìn)行糖尿病的管理。首先打開個(gè)人信息。

點(diǎn)擊上面的糖尿病連接打開糖尿病首頁登記界面

保存成功之后便可以完成糖尿病的新增，并計(jì)算工作量和資金核算。隨訪：點(diǎn)擊隨訪記錄打開查詢隨訪記錄

點(diǎn)新增可以進(jìn)行隨訪記錄的登記

保存成功后便可以完成糖尿病的隨訪，并計(jì)算工作量和資金核算。3.精神病管理

新增：打開精神病管理信息界面

刷患者身份證可打開精神病專項(xiàng)信息登記表

輸入完項(xiàng)目之后點(diǎn)保存完成精神病的新增。隨訪：打開專項(xiàng)信息登記表上面的隨訪記錄 點(diǎn)新增可以進(jìn)行隨訪記錄的登記

保存成功后便可以完成精神病的隨訪，并計(jì)算工作量和資金核算。

報(bào)表統(tǒng)計(jì)分析

1.健康檔案統(tǒng)計(jì) 2.慢病登記統(tǒng)計(jì)

3.醫(yī)生工作量統(tǒng)計(jì)

4.工作量及經(jīng)費(fèi)統(tǒng)計(jì)

總經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目合計(jì)情況統(tǒng)計(jì)，如下圖

總經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)情況統(tǒng)計(jì)，如下圖

下屬單位經(jīng)費(fèi)匯總情況統(tǒng)計(jì)，如下圖

單項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)情況，健康檔案統(tǒng)計(jì)。如下圖

單項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)情況，新生兒統(tǒng)計(jì)。如下圖

單項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)情況，高血壓管理統(tǒng)計(jì)。如下圖

單項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)情況，老年人保健統(tǒng)計(jì)。如下圖

維護(hù)QQ號：1225078365 交流QQ群1：182024210 交流QQ群2：251344860 維護(hù)電話：0516-83816170

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第三篇：盧龍縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢病管理實(shí)施方案

盧龍縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢病管理實(shí)施方案為認(rèn)真貫徹落實(shí)《河北省關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見》（冀衛(wèi)疾控〔2009〕63號），根據(jù)河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理實(shí)施方案》（冀衛(wèi)疾控［2010］25號）文件，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

（一）總目標(biāo)

1、建立和完善慢病防治網(wǎng)絡(luò)。

2、提高高血壓和糖尿病患者管理率。

（二）階段目標(biāo)

1、建立慢病防治網(wǎng)絡(luò)。年內(nèi)縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心要成立慢病科，有專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。

2、年內(nèi)高血壓、糖尿病患者管理率城市≥60%，農(nóng)村≥30%；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%；管理高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、空腹血糖控制率城市≥70%，農(nóng)村≥50%。

3、2012年以后，高血壓、糖尿病患者管理率、規(guī)范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服務(wù)范圍，通過健康教育和健康促進(jìn)，減少高血壓、糖尿病行為危險(xiǎn)因素的流行水平，降低高血壓、糖尿病的發(fā)病率。

（三）考核指標(biāo)及解釋

1、高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)縣區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%。縣區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)=縣區(qū)人口總數(shù)×12.2%。

2、高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。

3、管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。

4、糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%?？h區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)=縣區(qū)人口總數(shù)×4.62%。

5、糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。

6、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100%。

二、工作內(nèi)容和方法

（一）高血壓、糖尿病管理對象縣區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者。

（二）服務(wù)內(nèi)容

1、開展高血壓、糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者（1）建立門診“首診測血壓”制度，對縣區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測量血壓。（2）高血壓高危人群每半年至少測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，開展有針對性的健康教育和生活方式指導(dǎo)。（3）通過居民健康體檢、轉(zhuǎn)診等方式及早發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。（4）通過開展健康教育和健康促進(jìn)，提高居民的自我保健意識，主動開展健康檢查。

2、建立高血壓、糖尿病管理檔案按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》的要求，建立高血壓、糖尿病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表、高血壓或糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表等）。

3、隨訪管理（1）對原發(fā)性高血壓管理和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，每季度至少隨訪一次。（2）已經(jīng)開展高血壓、糖尿病規(guī)范管理的單位和有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，應(yīng)按照《中國高血壓防治指南》（2009基層版）和《中國糖尿病防治指南》的要求確定隨訪時(shí)間和隨訪次數(shù)。（3）隨訪內(nèi)容參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》執(zhí)行。（4）隨訪方式：預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。

4、高血壓、糖尿病篩查流程高血壓、糖尿病篩查工作流程參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》執(zhí)行。

（三）質(zhì)量控制

1、組織工作縣疾病預(yù)防控制中心成立慢病科，明確職責(zé)，分級承擔(dān)縣區(qū)質(zhì)量全程控制，并進(jìn)行年終考評。

2、統(tǒng)一質(zhì)量控制方法對人員培訓(xùn)、慢病篩查與診斷、隨訪管理、病例檔案和隨訪表格填寫、數(shù)據(jù)管理等制定統(tǒng)一的質(zhì)量控制方案。

3、加強(qiáng)工作督導(dǎo)縣衛(wèi)生局和疾控中心承擔(dān)縣區(qū)內(nèi)的高血壓、糖尿病防治管理的督導(dǎo)任務(wù)，定期組織對縣區(qū)慢病健康管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，保證工作與數(shù)據(jù)質(zhì)量，評估工作運(yùn)行情況及效果。

（四）培訓(xùn)

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病防治管理實(shí)行分級培訓(xùn)，市級師資負(fù)責(zé)培訓(xùn)縣區(qū)級縣以下醫(yī)務(wù)人員，有條件的縣區(qū)可在市級培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，開展鄉(xiāng)、村相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。

2、培訓(xùn)教材?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》等。

3、培訓(xùn)內(nèi)容。高血壓、糖尿病健康管理規(guī)范，包括管理內(nèi)容、管理流程、管理標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)與方法等。

4、培訓(xùn)對象?？h衛(wèi)生局項(xiàng)目工作負(fù)責(zé)人員、疾病預(yù)防控制中心慢病防治專業(yè)人員，縣臨床專家組成員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所有從事慢病診療與管理的醫(yī)務(wù)人員。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)和職責(zé)

（一）各級衛(wèi)生行政部門職責(zé)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)縣區(qū)內(nèi)慢病治療管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理，協(xié)調(diào)落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，組織開展慢病防治管理和督導(dǎo)工作，制定工作實(shí)施方案?？h衛(wèi)生局負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》的要求，落實(shí)各項(xiàng)具體治療管理措施。根據(jù)各單位工作進(jìn)展情況，及時(shí)協(xié)調(diào)相關(guān)部門撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)?？h衛(wèi)生局成立基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病防治專家組，提供技術(shù)咨詢、培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，參與現(xiàn)場督導(dǎo)、質(zhì)量控制和評價(jià)。

（二）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職責(zé)

1、設(shè)立慢病科。

2、制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織開展培訓(xùn)。

3、負(fù)責(zé)日常技術(shù)指導(dǎo)、現(xiàn)場督導(dǎo)。

4、按時(shí)收集、審核和上報(bào)工作進(jìn)展資料。

5、定期分析本縣區(qū)數(shù)據(jù)資料，提供有關(guān)部門參考利用，并反饋各單位。

6、負(fù)責(zé)本縣區(qū)數(shù)據(jù)資料的保存和管理。

7、組織開展慢病防治健康教育和健康促進(jìn)活動。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室職責(zé)

1、按照要求參加上級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。

2、按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》的要求開展高血壓、糖尿病診療與管理服務(wù)，按要求對高血壓、糖尿病患者開展隨訪和健康體檢。

3、建立高血壓、糖尿病患者社區(qū)管理檔案。

4、開展慢性病健康教育和健康促進(jìn)活動。

5、按時(shí)向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告工作進(jìn)展情況及相關(guān)數(shù)據(jù)（附件1）。

6、高血壓、糖尿病隨訪管理水平逐步達(dá)到防治指南所制定的分級管理標(biāo)準(zhǔn)。

四、工作督導(dǎo)

1、督導(dǎo)目的。解決縣區(qū)項(xiàng)目實(shí)施過程中存在的技術(shù)或管理問題，提高項(xiàng)目工作質(zhì)量。

2、督導(dǎo)覆蓋率。每季度對所有的街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)督導(dǎo)一次。

3、督導(dǎo)內(nèi)容?？h疾病預(yù)防控制中心督導(dǎo)項(xiàng)目管理質(zhì)量和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病管理的進(jìn)度與質(zhì)量。

4、督導(dǎo)方法。（1）遠(yuǎn)程督導(dǎo)。縣級項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員利用電話、傳真、電子郵件等形式定期對下級單位上報(bào)的各種報(bào)表、數(shù)據(jù)等資料進(jìn)行審核、評估，對存在的問題提出反饋意見。（2）現(xiàn)場督導(dǎo)?？h級項(xiàng)目負(fù)責(zé)科室和專家指導(dǎo)組選派人員組成督導(dǎo)組，到縣區(qū)各地相關(guān)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，完成督導(dǎo)報(bào)告。

五、績效考核縣區(qū)要建立健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核制度，根據(jù)國家及省級相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)和方法對下級慢病管理相關(guān)責(zé)任部門的任務(wù)指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與慢病管理服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤，按照工作量和工作質(zhì)量撥付項(xiàng)目資金。

六、數(shù)據(jù)收集與資料報(bào)告數(shù)據(jù)資料采用逐級上報(bào)的方式，逐級收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)相關(guān)單位的高血壓、糖尿病治療管理服務(wù)工作進(jìn)度相關(guān)數(shù)據(jù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每月5日前上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)（附件1）至縣疾病預(yù)防控制中心慢病科?？h疾病預(yù)防控制中心慢性病科匯總縣區(qū)數(shù)據(jù)，于每年1、4、7、10月的5日前將上一季度的數(shù)據(jù)填報(bào)慢性病病人管理績效考核匯總表（附件1），上報(bào)市級疾病預(yù)防控制中心?？h區(qū)于每年11月20日前將當(dāng)年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病防治工作總結(jié)分析報(bào)告報(bào)市疾病預(yù)防控制中心慢性病防治科。名詞解釋：

1、高血壓管理：建立高血壓病例檔案并隨訪患者至少1次；

2、高血壓患病率（據(jù)2002年全國居民營養(yǎng)調(diào)查高血壓患病率12.2%推算）。

3、高血壓規(guī)范管理：對管理的高血壓患者每季度至少隨訪1次，1年至少4次；

4、血壓達(dá)標(biāo)或控制標(biāo)準(zhǔn)：患者血壓<140/90mmHg。

5、糖尿病管理：建立糖尿病病例檔案并隨訪患者至少1次；

6、糖尿病患病率：（2002年全國居民營養(yǎng)調(diào)查糖尿病患病率4.62%推算）

7、糖尿病規(guī)范管理：對管理的糖尿病患者每季度至少隨訪1次，每年至少4次；

8、空腹血糖達(dá)標(biāo)或控制標(biāo)準(zhǔn)：患者空腹血糖<7.0mmol/L。

第四篇：農(nóng)安縣公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理實(shí)施方案

農(nóng)安縣2010-2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)

慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案

為建立健全符合我縣經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的全縣慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家人口和計(jì)劃生育委員會關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)[2009]70號）和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我縣實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）總目標(biāo)：

通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）目標(biāo)：

1．慢性病病人規(guī)范管理率≥60%（慢性病病人包括高血壓、慢性病病人規(guī)范管理率=（規(guī)范管理的病人數(shù)/轄區(qū)應(yīng)規(guī)范管理的慢性病病人總數(shù)）×100% 2．高血壓患者管理率≥80% 高血壓患者管理率=（高血壓發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)/轄區(qū)估計(jì)的患者數(shù)）×100% 3.高血壓患者規(guī)范管理率≥60% 糖尿病、腫瘤、精神?。└哐獕夯颊咭?guī)范管理率=（按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/4．管理人群血壓控制率≥50% 管理人群血壓控制率=（最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高血壓發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)）×100%。的高血壓人數(shù)）×100%。

5．糖尿病患者管理率≥80% 糖尿病患者管理率=（糖尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)/轄區(qū)估計(jì)的患者數(shù)）×100% 6．糖尿病患者規(guī)范健康管理率≥60% 糖尿病患者規(guī)范健康管理率=（按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/糖尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)）×100%。

7．管理人群血糖控制率≥50% 管理人群血糖控制率=（最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)）×100%。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容(一)項(xiàng)目范圍

2010年項(xiàng)目在全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)開始實(shí)施。(二)項(xiàng)目內(nèi)容 1．高血壓患者管理

早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。

（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑： ① 機(jī)會性篩查 就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；

社區(qū)血壓測量點(diǎn)：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會等場所設(shè)置血壓測量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會。

②重點(diǎn)人群篩查

35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

③人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。

④健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

⑤通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（2）高血壓患者的規(guī)范管理

對確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。（3）高血壓患者的干預(yù)

①健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注；

②飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

③體力活動：重視運(yùn)動形式和運(yùn)動量，適量運(yùn)動；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動； ④精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。2．2型糖尿病患者管理

早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑：

①機(jī)會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；

②高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測；

③健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；

④健康體檢：通過個(gè)人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

⑤主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理 對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國糖尿病防治指南》和《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進(jìn)行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。（3）2型糖尿病患者干預(yù)措施

①宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。

②飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。

③運(yùn)動干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個(gè)體化的原則，有針對性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。

④精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。

在對2型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí)，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性?；鶎有l(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。

3．其他慢性病的管理

對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如腫瘤、精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結(jié)合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導(dǎo)健康的生活方式。

三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

（一）組織形式

1．縣級衛(wèi)生行政部門全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作，工作經(jīng)費(fèi)由吉林省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目提供，財(cái)政部門核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。

2．縣級衛(wèi)生行政部門成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仨?xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)仨?xiàng)目執(zhí)行管理單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。

3．轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室（站）具體執(zhí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對其提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。

（二）職責(zé)與任務(wù)

縣級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等；縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、考核驗(yàn)收，考核結(jié)果作為經(jīng)費(fèi)劃撥的依據(jù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室（站）開展慢性病防治工作。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室（站）每月初向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報(bào)工作量，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在每月5號前將工作完成情況上報(bào)縣（區(qū)）級疾控中心，縣級疾控中心在每月10日前將工作量表上報(bào)至市疾控中心。

（三）技術(shù)保障

依據(jù)《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》、《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》等國家和我縣慢性病防治技術(shù)性文件，各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃及質(zhì)控措施，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行?？h級疾控及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立專門的技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)所轄區(qū)域內(nèi)項(xiàng)目工作的技術(shù)指導(dǎo)，確保工作的順利開展。

四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間

2010年3月1日至2011年10月30日。

五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評估

（一）監(jiān)督與考核頻次

縣衛(wèi)生局組織項(xiàng)目專家組針對方案實(shí)施的計(jì)劃，不定期開展檢查工作，對各項(xiàng)具體實(shí)施措施的進(jìn)度和貫徹執(zhí)行情況進(jìn)行檢查評價(jià)。各實(shí)施單位要組織開展自查，每年至少檢查督導(dǎo)4次，項(xiàng)目總結(jié)和檢查結(jié)果逐級上報(bào)衛(wèi)生局、財(cái)政局，并于年底前接受上級專家組對項(xiàng)目工作實(shí)施情況、經(jīng)費(fèi)使用和取得效果進(jìn)行的考核評估。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等。

（三）獎(jiǎng)懲措施

對完成目標(biāo)工作任務(wù)并取得顯著成績的項(xiàng)目單位予以表彰，并作為今后優(yōu)先考慮的項(xiàng)目承擔(dān)單位；未按要求完成工作量和工作目標(biāo)的項(xiàng)目單位要追究相關(guān)責(zé)任，并限期完成任務(wù)。

第五篇：基本公共衛(wèi)生慢病隨訪規(guī)范測試題

基本公共衛(wèi)生服務(wù)測試題

張某,男,現(xiàn)年66歲, 2017年3月1 日接鄉(xiāng)村醫(yī)生李某通知到村衛(wèi)生室進(jìn)行健康體檢, 經(jīng)醫(yī)生檢査和張某自述情況如下：身高172cm,體重83.5腰圍96Cm,體溫36.7℃,脈率62次/分鐘，呼吸18次/分，血壓148/82mmHg,有高血壓和2型糖尿病史,目前有視力模糊、左右眼視力都只有4.4,體重下降情況,足背動脈搏動正常。張某平時(shí)吃飯以青菜、清淡為主,每天主食400g,沒有參加任何體育活動, 23歲開始抽煙, 目前每天大約抽5支煙, 從不喝酒,無職業(yè)病接觸史,其他各項(xiàng)體格檢查均未出現(xiàn)異常。此次體檢空腹血糖17.2mmo1/L, 自述2016年5月13日至21日因高血壓在東港區(qū)人民醫(yī)院住院治療,病案號2016050028,自住院起一直服用吲達(dá)帕胺緩釋片,每日1次,每次2.5mg,自6月10日起開始服用鹽酸二甲雙胍,每天2次,每次0.5g,無藥物不良和低血糖反應(yīng),近一年來未接種過疫苗。

請根據(jù)以上情況填寫張某本的健康體檢表以及高血壓和2型糖尿病隨訪表。