第一篇：醫(yī)院醫(yī)保科工作制度1

醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/p>

1、醫(yī)?？圃谥鞴茉洪L的領導下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，準確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。

2、根據(jù)市醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求，隨時調整相關規(guī)定。

3、負責對外接待（上級主管部門領導檢查、參觀）。對內(nèi)協(xié)調和相關科室的全面工作（病房、藥房、計算機房、財務科等）。

4、認真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。

5、結合醫(yī)院總量控制，指導臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。

6、負責審批有關轉診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

7、積極響應醫(yī)院號召，參加醫(yī)院的各種會議和活動。

8、熱情服務，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。

9、熟悉本崗工作流程，對業(yè)務精益求精，增強為參保患者服務能力。

1、認真學習和宣傳醫(yī)保相關政策和規(guī)定并貫徹執(zhí)行。

2、負責醫(yī)保系統(tǒng)安裝、調試及維護工作。

3、做好醫(yī)保系統(tǒng)三大目錄管理工作。

4、負責醫(yī)保各工作站點人員培訓、溝通、協(xié)調工作。

5、結合醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理量化指標，指導臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。

7、協(xié)助參保病人辦理異地醫(yī)保定點單位申http://004km.cn/xuesheng/請、門診重癥（慢?。┥暾埞ぷ?；按市、區(qū)醫(yī)保局要求為參保人員提供報銷所需各項材料。

8、做好醫(yī)保病人費用結算、統(tǒng)計及上報工作。

9、負責同武漢市社保局核算中心進行醫(yī)保應付帳對帳及結算工作，將醫(yī)保病人在醫(yī)院發(fā)生的費用按時收回。

1、在上級主管部門和 醫(yī)院領導的指導下，認真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。

2、堅持以病人為中心，以質量為核心的服務宗旨，認真負責，樹立良好的醫(yī)療作風和服務態(tài)度，關心體貼病人。

3、認真核對醫(yī)療證，及時辦理有關住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補辦相關住院手續(xù)。

4、嚴格審批轉診制度；把好醫(yī)保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。

5、定期下科室了解醫(yī)保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。禁止掛床住院。

6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。

7、本院職工住院必須經(jīng)分管院長簽字，并到醫(yī)保中心辦理住院手續(xù)。

8、耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。

9、支持和配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。

10、每月5日前及時將醫(yī)保病人的結算資料送到醫(yī)保中心審核。

醫(yī)保病人住院管理制度

各有關科室：

醫(yī)療保險事業(yè)關系社會長治久安，醫(yī)院醫(yī)保工作更是任重道遠，我們

本著“為政府分憂，為百姓解難”的宗旨，進一步理順醫(yī)、保、患三者關 系，維護其共同利益，使其和諧發(fā)展，管理更加科學化、制度化。同時隨 著全民參保時代以及醫(yī)保新年度的即將到來，在為醫(yī)院帶來新情況、新機 遇時，如何保障參保者利益最大化，最大限度地創(chuàng)造社會效益，是目前擺

在我們醫(yī)院工作中的重中之重。結合我們醫(yī)院住院病人中，醫(yī)保病人占絕 大多數(shù)，如何管理成為當前醫(yī)院管理中不能忽視的問題，只有管理好這類 特殊群體，醫(yī)院才能在醫(yī)療保險基金中占有更多的市場份額，才能讓參保

人員的“救命錢”花在“刀刃上”。加上醫(yī)院應有的醫(yī)保管理綜合考評制 度，并以特色去吸引參保人，以服務留住參保人，以病人滿意來回饋參保 人，必將使兩者能夠得以統(tǒng)一。

現(xiàn)將有關暫行辦法下發(fā)各臨床科室，供日 常工作、學習、照辦，對違反制度規(guī)定給醫(yī)院帶來不良影響和經(jīng)濟損失的 人和事，按照授權照章辦事，予以嚴肅處理。（注：本辦法隨上級政策變 更而變更）

一、建立組織機構是做好醫(yī)保管理工作的保證

1.1 建立管理機制。醫(yī)院成立院領導小組，醫(yī)保督查小組，下設辦公 室，醫(yī)保辦具體負責，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)調。（建

議由醫(yī)務處、財務處、藥劑科、審計處及信息人員組成）

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1.2 臨床科室及醫(yī)保相關科室建立醫(yī)保專管員隊伍，除科主任、護士 長主管科室醫(yī)保工作外，要求各臨床科室選一名主治崗位醫(yī)生，主管護士

（建議副主任、副護士長）

做為本科醫(yī)保專管員，病案室抽一名醫(yī)保專管 員，醫(yī)保工作遇到問題直接與院醫(yī)保辦溝通聯(lián)系。醫(yī)保工作中遇到問題直 接與醫(yī)保辦溝通聯(lián)系，做到責任到位，渠道暢通，使醫(yī)院醫(yī)保工作得以協(xié) 調運轉。

二、建章立制完善管理措施，強化院內(nèi)監(jiān)督管理是執(zhí)行好醫(yī)保政策的 關鍵

2.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)定：為保證政策落實，方便臨床一線操作，醫(yī)院組織有關人員對錄入院處，結算窗口，臨床醫(yī)生，護士等與醫(yī)保有關

崗位分別制度規(guī)定，使醫(yī)院醫(yī)保工作有章可循，有據(jù)可依。

2.2 不斷完善醫(yī)院信息平臺，加強醫(yī)保動態(tài)監(jiān)控。

通過不斷完善醫(yī)院信息平臺，醫(yī)保辦全程動態(tài)監(jiān)控醫(yī)保病人住院，治 療，檢查及費用控制情況，每天查閱全院醫(yī)保人在院費用明細，不合理費

用及時下病區(qū)了解，對嚴重超定額病倒進行抽查。

2.3 制定院內(nèi)專家質控制度，加強醫(yī)保出院病人終未質控。

制定醫(yī)保病人病歷質控標準，每月一次組織院內(nèi)專家通過病歷抽查，嚴格醫(yī)保出院病人的合理用藥，重點監(jiān)控費用較大，天數(shù)過長醫(yī)?；颊撸瑢Πl(fā)現(xiàn)的問題，按實際情況分別按不同級別醫(yī)療缺陷處理，實行嚴格扣罰，并在每月醫(yī)療質量點評會上公布檢查結果。

2.4 開展合理用藥，將每月合理用藥情況結果在每月醫(yī)療質量點評會 上由院長向全院的科主任和護士長公布。

2.5 各科室目標責任掛鉤，將各科室醫(yī)保管理與費用控制情況直接與 各科目標責任掛鉤。

2.6 醫(yī)保服務關口前移：制定醫(yī)保工作各科操作流程，培訓前臺工作 人員，將醫(yī)保各科審批、咨詢費用追溯服務即時辦理，大大方便醫(yī)?；颊?就醫(yī)，節(jié)省時間。

三．

在保證醫(yī)療質量前提情況下，合理控制醫(yī)療費用是醫(yī)保管理目的 3.1 自覺規(guī)范醫(yī)療行為：學習政策，掌握用藥范圍，治療項目，自覺 規(guī)范服務行為，不開大處方，不亂檢查，不多收費，不重復收費。

3.2 實施臨床路徑；實施有效臨床路徑，將為醫(yī)?；颊咛峁┳罴言\療 方案。

3.3 收費合理公開：實行一日清單，總費用清單等。

3.4 實行每月全院及各科室醫(yī)保費用通報制度，醫(yī)保專管員對其所在 科室每月的醫(yī)?；颊咧谐笜嘶颊哌M行合理性及入院指征進行自查，并反

饋醫(yī)保辦。

四．組織機構及管理制度

見附件：

建議：

1.成立醫(yī)保領導小組

2.印制醫(yī)療保險病人住院須知

3.簽訂醫(yī)療保險管理責任書

醫(yī)保領導小組

醫(yī)療保險病人住院須知

尊敬的患者：你好！

歡迎你來我院住院就診，為了維護您的合法權益，保障你的消費利益，明確醫(yī)療保險管理制度，熟悉就醫(yī)程序，特請您配合做好如下工作：

1.您到達住院科室后，請主動出示您的醫(yī)?？?，待經(jīng)主管醫(yī)生核對后，由科室把“卡”交到醫(yī)保辦進行審核登記。

2.就診住院時做到人、證、卡相符，嚴禁冒名頂替，不得掛床，不得 要求醫(yī)師開與疾病無關的藥品及檢查治療單，否則費用不予報銷。

3.凡下列情形不屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷范圍，斗毆、自殺、吸毒、酗酒、職業(yè)病治療和康復，超出規(guī)定藥品目錄，醫(yī)療設施范圍和支付標準 的。

4.因病情需要使用基本醫(yī)療保險不予支付費用和部分支付費用的藥

品，診療項目、服務、設施，必須征得您或家屬的簽字同意后方可實施，（急診、搶救等特別情況除外）過后補辦。

不列入醫(yī)療保險支付范圍的檢

查、治療、手術項目和醫(yī)用材料費用處理。

5.住院期間病房應及時向您提供“一日清單”，使您明明白白消費。

若對清單有疑問向所住科室醫(yī)保專管員咨詢辦理，對個人自付費用有疑問 可向醫(yī)保辦查詢。

6.住院期間不允許掛床（即患者辦理入院后不住在醫(yī)院）要求 24 小

時在院，有特殊情況必須向科室書面請假，醫(yī)保辦備案，如醫(yī)保辦三次查

第二篇：醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/a>

醫(yī)保科工作制度

一、負責醫(yī)保參保人員就醫(yī)的管理工作。

二、負責協(xié)調醫(yī)院各科室貫徹落實基本醫(yī)療保險（職工、居民、農(nóng)民）的各項規(guī)定，并制定本醫(yī)院相應的醫(yī)療保險管理辦法。

三、負責審查參保人員就診的人、證、卡及專用病歷，并對包括慢性病、離休人員保健對象在內(nèi)的門診處方進行審核

四、負責審核住院參保人員及其病種是否符合《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》所列疾病，審核人、證是否相符，對住院參保人員特殊檢查、特殊治療及使用特殊藥品進行審批。

五、負責統(tǒng)計參保人員住院醫(yī)療費用的開支情況，并按照市醫(yī)療保險管理辦法及其配套文件的要求，將各種審批材料和統(tǒng)計報表按時報送各級部門審核，并辦理結算手續(xù)。

六、負責對參保人員就醫(yī)過程及醫(yī)務人員診療過程進行監(jiān)督，并協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行檢查。

七、接受市勞動行政部門和市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的業(yè)務指導、監(jiān)督和

檢查。

八、積極宣傳醫(yī)療保險政策，使參保人員和醫(yī)務人員配合醫(yī)療保險管理機構和定點醫(yī)療機構共同搞好醫(yī)療保險工作。

九、負責做好/醫(yī)保帳務年終申報、年審、總結工作。

十、負責同各級醫(yī)保核算中心進行醫(yī)保帳務的對帳工作

1、在上級主管部門和 醫(yī)院領導的指導下，認真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。

2、堅持以病人為中心，以質量為核心的服務宗旨，認真負責，樹立良好的醫(yī)療作風和服務態(tài)度，關心體貼病人。

3、認真核對醫(yī)療證，及時辦理有關住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補辦相關住院手續(xù)。

4、嚴格審批轉診制度；把好醫(yī)保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。

5、定期下科室了解醫(yī)保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。禁止掛床住院。

6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。

7、每月5日前及時將醫(yī)保病人的結算資料送到醫(yī)保中心審核。

第三篇：醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/a>

醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/p>

1、在上級主管部門 醫(yī)院領導的指導下，認真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。

2、根據(jù)醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求，隨時調整相關規(guī)定。

3、認真核對醫(yī)療證，及時辦理有關住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補辦相關住院手續(xù)。

4、嚴格審批轉診制度；把好醫(yī)保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。

5、定期下科室了解醫(yī)保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。禁止掛床住院。

6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。

8、熱情服務，周到細致，耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。

9、支持和配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。

9、熟悉本崗工作流程，對業(yè)務精益求精，增強為參保患者服務能力。

醫(yī)院醫(yī)保科工作制度

1、醫(yī)保科在主管院長的領導下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，準確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。

2、根據(jù)醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求，隨時調整相關規(guī)定。

3、負責對外接待（上級主管部門領導檢查、參觀）。對內(nèi)協(xié)調和相關科室的全面工作（病房、藥房、計算機房、財務科等）。

4、認真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。

5、結合醫(yī)院總量控制，指導臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。

6、負責審批有關轉診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

7、積極響應醫(yī)院號召，參加醫(yī)院的各種會議和活動。

8、熱情服務，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。

9、熟悉本崗工作流程，對業(yè)務精益求精，增強為參?；颊叻漳芰?。

醫(yī)院醫(yī)保管理制度

一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公 室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備 2—3 名專（兼）職管理人員，具體負責本 院醫(yī)療保險工作。

二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度和相應措施。

三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè) 務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院 標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。

四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與縣醫(yī)保中 心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。

五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關 業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險慢性病確認、轉院、特殊醫(yī)療等相 關審批手續(xù)；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付 費用的劃卡結付；落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。

七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過 快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制并 降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各 項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費 用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢運行。

十、及時做好協(xié)調工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心 相關部門的對口聯(lián)系和溝通。

十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解、及 時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部 門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。

十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎 勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力 化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/a>

醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/p>

1、在上級主管部門醫(yī)院領導的指導下，認真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。

2、根據(jù)醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求，隨時調整相關規(guī)定。

3、認真核對醫(yī)療證，及時辦理有關住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補辦相關住院手續(xù)。

4、嚴格審批轉診制度；把好醫(yī)保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。

5、定期下科室了解醫(yī)保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。禁止掛床住院。

6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。

8、熱情服務，周到細致，耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。

9、支持和配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。

10、熟悉本崗工作流程，對業(yè)務精益求精，增強為參保患者服務能力

第五篇：醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/a>

醫(yī)保科工作制度

1、組織本院醫(yī)護人員學習并執(zhí)行各級政府關于醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，并結合本院實際情況制定具體配套管理措施。

2、監(jiān)督、檢查、落實本院各業(yè)務科室對醫(yī)療保險各項政策的執(zhí)行情況，并協(xié)調財務、醫(yī)療等各部門醫(yī)療保險有關工作。

3、檢查就診人員的人、證、卡及專用病例是否相符，負責對門診大病患者處方的審核，并做好醫(yī)療費用的結算、轉賬、統(tǒng)計工作，及時報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

4、熱情接待每位參保患者，嚴格執(zhí)行對特殊病種的申報工作，對轉診、轉院、異地就診及特病患者的審核，并提出意見上報各級醫(yī)療保險機構批準。

5、接待各級勞動行政部門和各級醫(yī)療經(jīng)辦機構的業(yè)務指導、監(jiān)督、檢查，積極宣傳醫(yī)療保險制度及解釋有關政策，使廣大參?；颊吲浜厢t(yī)療保險經(jīng)辦機構和我院共同搞好醫(yī)療保險工作。

醫(yī)?？茖εR床科室考核制度

為了認真貫徹落實基本醫(yī)療保險政策，加強對我院醫(yī)保工作的監(jiān)督管理，保證參保人員享受基本醫(yī)療服務。根據(jù)盤錦市各醫(yī)療保險中心基本醫(yī)療保險實施方案以及其他配套政策的精神，制定本制度。

1、對各科室實行百分制考核，由醫(yī)?？迫尕撠熃M織考核。

2、基本管理方面，醫(yī)保工作機構是否健全，是否有就醫(yī)、診療、藥品、費用結算等方面管理制度。

3、各項管理制度是否有可操作性，發(fā)現(xiàn)的問題能夠得到及時處理。

4、醫(yī)保病歷、轉診轉院記錄是否完整真實，是否在顯著位置向患者公開床位、檢查、治療項目、藥品等收費標準。

5、就診管理方面，是否按醫(yī)保病種目錄收治住院，是否有冒名、掛床住院，同一種病二次入院是否符合有關規(guī)定，外傷病人住院治療，是否及時上報。入院手續(xù)是否齊全，“一日清單”制度是否落實。

6、人均住院天數(shù)是否≤18天，平均住院費是否高于全院平均住院費（不包括兒科、產(chǎn)科），大型儀器設備檢查陽性率≥65%，進行特殊檢查、治療需經(jīng)患者或家屬同意，是否簽字認可。異地轉院率是否≤4%（市醫(yī)保），≤6%（縣醫(yī)保）。

7、藥品管理方面，甲乙類藥的備藥率是否達到50%，控制住院藥品費用低于住院醫(yī)療總費用的45%。

8、使用乙類、自費藥品是否經(jīng)患者或家屬同意并簽字認可，出院帶藥量，慢性疾病不得超過7天量，其他疾病不得超過3天量，是否為患者提供假藥、劣藥和使用過期藥品和存在搭車開藥現(xiàn)象。

9、結算管理方面，是否嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的各項收費標準，結算票據(jù)是否完整、準確，患者醫(yī)療費是否按規(guī)定的自付比例執(zhí)行，有無多收或少收現(xiàn)象。是否堅持醫(yī)保病人上報制度。

10、信息方面，要保證信息的安全性、可靠性。上傳信息的準確性，尤其出院時所錄入的出院診斷。

11、參?；颊咄对V方面，是否有推諉或限制重癥病人住院情況，治療期間是否存在因費用問題動員患者出院現(xiàn)象。是否限制門診患者到定點藥店購藥，是否有收受紅包現(xiàn)象。是否存在醫(yī)護人員對患者服務態(tài)度粗暴惡劣現(xiàn)象，是否存在延誤治療造成嚴重后果的問題。

12、對科室的考核，采用定期考核與不定期抽查相結合的方法；定期考核每月兩次，在科室自查的基礎上，采取匯報，座談，查看有關資料，調查了解有關情況；不定期抽查根據(jù)參?；颊咄对V和工作中發(fā)現(xiàn)的問題隨時進行，建立不定期抽查記錄，設立醫(yī)療保險投訴信箱，公布投訴電話（6859136），受理參保人員的投訴，查實后作為全年考核扣分依據(jù)。年終根據(jù)定期考核與不定期抽查情況進行綜合評價，列入先進科室評比的考核依據(jù)。

13、年終考核結束后，對考核結果予以通報?？己藘?yōu)良者，予以表揚；對嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定的，我院給予通報批評，并給予經(jīng)濟處罰。

14、各相關科室要積極支持配合醫(yī)?？瓶己斯ぷ?，主動提供有關資料，不得藏匿、轉移、偽造，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作，如發(fā)生上述情況可適當扣減考核分數(shù)，并且扣罰科室或本人當月績效工資，扣罰金額以所產(chǎn)生的統(tǒng)籌金額為準。拒不接受考核的，移交院長辦公會嚴肅處理。

醫(yī)保、新農(nóng)合轉院制度

為了進一步加強醫(yī)療保險患者轉往外地就醫(yī)和結算管理，根據(jù)有關規(guī)定，制定本辦法。第一條 轉診應根據(jù)病情需要，嚴格控制。原則上二級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院轉診率控制在4%以內(nèi)（縣醫(yī)保6%以內(nèi)）

第二條 外轉患者必須是在本市三級定點醫(yī)院經(jīng)診治仍病因不明或治療無效的疑難重癥患者。我院屬二級醫(yī)院，患者需要轉院的，首選我市三級醫(yī)院。

第三條 轉外治療原則上只能選擇省內(nèi)或省外定點醫(yī)療機構。外轉首診醫(yī)院治療無效確需二次轉院的，由經(jīng)辦人到市醫(yī)療保險中心辦理二次轉院手續(xù)，我院不給予辦理二次轉院手續(xù)。

第四條 患者轉院治療，需按以下程序辦理：

1、首先建議患者到市內(nèi)三級醫(yī)院進一步檢查、診治。

2、臨床科室主任提出外轉治療意見，提供門診或住院病歷及相關資料，填寫轉診申請表，科主任簽字，醫(yī)保科審核，并經(jīng)分管院長核準后，醫(yī)保科加蓋公章，經(jīng)辦人到市、縣醫(yī)保中心辦理轉院介紹信，經(jīng)市、縣醫(yī)療保險中心審批同意方可轉院。未按本辦法規(guī)定程序辦理轉院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

3、因病情危急，來不及按轉院規(guī)定辦理手續(xù)的，憑定點醫(yī)院相關病歷材料可先行轉診，但須在轉診之日起3日內(nèi)到市、縣醫(yī)療保險中心補辦有關手續(xù)。

第五條 參?；颊咿D外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，由患者先行墊付，就醫(yī)終結后，再由市、縣醫(yī)保中心統(tǒng)籌支付。

第六條 轉外就醫(yī)醫(yī)療費報銷所需資料包括：就診醫(yī)院轉院回執(zhí)、出院證明、病案復印件、報銷發(fā)票和費用明細清單等，報銷時一并交市、縣醫(yī)療保險中心予以審核。

第七條 科室主任要嚴格掌握轉診標準，轉診單的疾病要與患者轉上級醫(yī)院實際診治疾病相符，否則不予報銷并追究其責任，出現(xiàn)不合理轉診，按市、縣醫(yī)保中心年末目標管理考核制度規(guī)定發(fā)生扣分情況，追究科室及經(jīng)辦人責任。

醫(yī)保、新農(nóng)合扣款管理方案

自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護工作者對相關政策的學習、宣傳、執(zhí)行、運用等方面工作都能較好地完成，差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，以更好地服務患者、提供優(yōu)質、評價的醫(yī)療服務，明確政策運用過程中扣款責任的劃分問題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟損失，切實體現(xiàn)院部逐級管理政策，特制定以下管理方案。

1、醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓要求 醫(yī)護人員對醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關政策規(guī)范化、合理化的前提，對政策執(zhí)行的落實、告知，是保證患者權益的必備職能和義務所在。（1）主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)保、農(nóng)合辦，有責任將上級下發(fā)的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護士長、相關人員進行系統(tǒng)培訓，參加培訓人員必須按時學習，不得以任何理由無故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務對院部人員，患者進行政策的宣傳解釋工作，有權利對臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中不到位的現(xiàn)象進行現(xiàn)場檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應及時改正。

（2）醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對相關人員進行一次政策強化培訓，科主任、護士長有義務經(jīng)常對本科室成員進行新舊政策培訓，做好新進同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。

（3）新政策未及時對科主任、護士長進行培訓，引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負責，科主任、護士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓，引發(fā)的扣款由科主任、護士長負責。

（4）未按規(guī)定時間參加醫(yī)保，農(nóng)合政策培訓，在執(zhí)行具體政策過程中，發(fā)生扣款的，由當事人全額承擔經(jīng)濟責任。

2、醫(yī)保、農(nóng)合政策運行管理

（1）由于政策突變造成扣款，由院負責。

（2）醫(yī)農(nóng)辦在初審病歷過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要及時給予當事人提出整改意見，當事人應積極配合糾正，凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當事人全額承擔經(jīng)濟責任。

（3）經(jīng)市轉賬護士須在病人出院前檢查費用帳目的完超性，合理性因轉賬問題造成扣款的由轉賬護士負責。

（4）醫(yī)護人員有責任按照醫(yī)保、新農(nóng)合相關管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利開展。

（5）我院醫(yī)農(nóng)辦有權利對參保和參合患者住院情況隨時進行管理，由于醫(yī)保辦把關不嚴，未及時進行業(yè)務辦理，造成不能直補，由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負責。

（6）嚴格執(zhí)行市物價局下發(fā)的藥品價格政策管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行造成扣款的由相關人員承擔經(jīng)濟責任。

3、在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關政策，制度行為造成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔經(jīng)濟責任。

（1）在辦理患者入院時，經(jīng)治醫(yī)師主動詢問患者的參保類別，分類進行在院管理，遵循合理檢查，合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農(nóng)合政策。

（2）醫(yī)務人員要主動向住院患者解釋、溝通，把關政策規(guī)定的“降低住院標準認定標準”和“掛床住院認定標準”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。

（3）執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦下發(fā)的《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外傳檢查流程》、《職工醫(yī)保定點醫(yī)院管理協(xié)議要求》等相關政策。

（4）違反職工、居民醫(yī)保單病種限價管理規(guī)定，超出單病種限價部分不能報銷的。（5）執(zhí)行院部發(fā)下的《病歷書寫基本實施細則》，在病程記錄中，做到使用藥品有指證，檢查結果有分析。杜絕由以下原因造成扣款。

1）醫(yī)生口頭下醫(yī)囑，護士已執(zhí)行，但病歷無記載； 2）無適應癥進行大型檢查；

3）書寫不規(guī)范，涂改長期或臨時醫(yī)囑； 4）醫(yī)生下醫(yī)囑病歷中無檢查報告單；

5）報告單無檢驗（檢查）者親筆簽名未及時補充完整的。

（6）使用目錄外藥品，診療項目，執(zhí)行先填寫自費項目報告單，患者簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。

（7）按醫(yī)保農(nóng)合政策規(guī)定時間完成參保，參合患者三級查驗身份，確認，在病人入院24小時內(nèi)填寫。（意外傷情確認單）上報上級部門審批。醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉檢查操作流程

為明確外轉檢查審批報銷流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者，居民醫(yī)?；颊?，住院期間因限于本院設備條件需要外出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護士按以下工作流程操作：

經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單

↓

主管院長簽字，醫(yī)?？粕w章

↓ 外出檢查

護士執(zhí)行醫(yī)囑，經(jīng)辦醫(yī)生簽字、蓋章，特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案

↓

患者本人及家屬，并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領款憑據(jù)，發(fā)票丟失，院部不予退款

↓

報銷款項到帳后，患者到財務科領款

注：

1、外轉檢查項目需記入患者在我院發(fā)生費用帳內(nèi)，便于報銷。

2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑，漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責任劃分由相關人員承擔經(jīng)濟責任。

醫(yī)?；颊唛T診就診管理制度

1、每名參保職工手中均有一個IC卡和醫(yī)療手冊，就診時憑醫(yī)療手冊和IC卡掛號就診。符合基本醫(yī)療保險支付范圍的診療和藥品費用可直接從個人賬戶（IC卡）中核減，個人賬戶不夠核減的參保人員現(xiàn)金支付。

2、門診醫(yī)生接診病人時，嚴格執(zhí)行首診負責制，因病施治、合理用藥，要認真核對其手冊和IC卡，并將簡要病情、診斷、處置等書寫在醫(yī)療手冊上，并按要求書寫門診病志。醫(yī)保病人開藥必須適應醫(yī)保專用處方，眉欄內(nèi)明確標識（醫(yī)保、農(nóng)合、慢性病、大?。员銋^(qū)分處方管理，中、西藥局分類留存。

（1）病人拿處置檢查單憑IC卡在收款處交款或查詢，如卡內(nèi)金額不足時，可以用現(xiàn)金形式補交。

（2）門診醫(yī)生應勸其家長，嚴禁使用其家長的IC卡或手冊就診、開藥，如發(fā)現(xiàn)，后果自負。門診開藥每次處方量必須控制在急診3日內(nèi)量。

（3）醫(yī)保門診慢性病、大病患者就診時，持IC卡和慢（大）病手冊到掛號室掛慢（大）病號，內(nèi)不收取一個掛號費，統(tǒng)一到導醫(yī)臺退款。

（4）醫(yī)保門診慢性病、大病的患者將實行歸口規(guī)范管理：

1）門診慢病的患者掛慢性病號后，統(tǒng)一到醫(yī)保慢性病門診就診。2）門診大病（癌癥）的患者到病房統(tǒng)一就診。

3）接診醫(yī)生應在慢病專用處方上為參保持證慢性病人開具符合本病種的藥品、檢查、化驗等項目一次處方量不得超過30天，非對癥藥品檢查、化驗等項目不得使用慢性病專用處方，否則按實際發(fā)生額以應付醫(yī)療費中扣除。

“醫(yī)療保險”“新農(nóng)合”對臨床醫(yī)護的考核制度

1、每年評出“優(yōu)秀醫(yī)?？剖摇保皟?yōu)秀醫(yī)保醫(yī)生”并給予獎勵。

2、醫(yī)護人員如發(fā)現(xiàn)冒名頂替、弄虛作假的患者，舉報1例給予100元獎勵。

3、對幫助醫(yī)保、農(nóng)合病人冒名頂替、弄虛作假，套購醫(yī)保、農(nóng)合基金者扣個人績效工資200元，并扣個人考核成績2分。

4、醫(yī)囑與用藥名稱不符、開大方、超長量的，一經(jīng)查實所發(fā)生金額100%扣當事醫(yī)生，并扣個人考核成績1分。

5、診斷與用藥不符，所發(fā)生的費用100%扣罰接診醫(yī)生，扣個人考核成績0.5分。所用藥已開方但沒下醫(yī)囑的，所發(fā)生的醫(yī)藥費100%扣罰接診醫(yī)生，并扣個人考核成績0.5分。

6、給病人變更藥品目錄、超范圍用藥，一經(jīng)查實所發(fā)生的醫(yī)藥費100%扣罰當事醫(yī)生，并扣個人績效工資200元，扣個人考核成績2分。

7、如果因為對醫(yī)保、農(nóng)合政策不懂，導致服務態(tài)度不好，有病人投訴的一次扣罰接診醫(yī)護人員個人績效50元，并扣個人考核成績0.5分。

8、凡有涂改、偽造病歷、醫(yī)囑或不能提供有效原始收費憑證，用藥與明細不符合，如果醫(yī)療保險中心或農(nóng)合辦對所涉及的醫(yī)療費拒付，因上訴原因所發(fā)生的一切費用均由本人負責，并給予全院通報批評，一次扣個人績效200元，并扣個人考核成績2分。

9、醫(yī)護人員因服務態(tài)度不好或因克扣病人費用而導致醫(yī)療服務質量降低，病人向本院醫(yī)保部門投訴，一次扣罰個人績效50元，扣個人考核成績0.5分；向醫(yī)保中心、合作醫(yī)療辦或衛(wèi)生局投訴的一次扣罰個人績效100元，并扣個人考核成績1分。

10、每月7日前將醫(yī)?；颊卟≈菊砗蒙辖徊“甘?，如有不按時上交病志的科室每例扣罰科室績效工資100元。

外傷界定、同一病種二次入院的制度

為了合理界定外傷、同一病種二次入院等問題，進一步規(guī)范我院醫(yī)?；颊呷?、出院手續(xù)的辦理，特制定本制度。

1、參保人員因外傷需住院治療的，在辦理入院手續(xù)時，接診醫(yī)生先通知醫(yī)?？?，醫(yī)保科準許持卡入院方可辦理，在未經(jīng)醫(yī)保科同意前先按自費病人收住治療，經(jīng)審查合乎醫(yī)保入院標準，在3日內(nèi)可由醫(yī)?？仆ㄖ≡禾帉⒃摶颊咿D入醫(yī)保系統(tǒng)。

2、醫(yī)保科在審核外傷患者時可根據(jù)患者所在單位提供的患者發(fā)生外傷時間、地點和經(jīng)過等情況的書面證明，主治大夫和科室的診斷病程記錄等情況的書面證明，并進行必要的實地調查，作出調查結論，調查結果由三方領導簽字認可。

3、本制度所指的“外傷”是指排除以下幾種情況的“外傷”。

（1）不屬于基本醫(yī)療保險范圍，因嚴重自然災害和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人發(fā)生的醫(yī)療費。

（2）職工因工（公）傷、職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用。（3）因交通事故以及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。

（4）因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用。

4、各科室醫(yī)護人員徇私舞弊、弄虛作假、虛報、瞞報外傷原由，一經(jīng)查實給予所發(fā)生額度的5倍處罰，并全院通報批評。

5、二次入院是指參保人員一個內(nèi)同一病種，在我院再次住院治療的，間隔時間少于15天，視為二次入院。所產(chǎn)生的醫(yī)療費用由科室承擔（急診除外）。

關于醫(yī)保、新農(nóng)合患者住院管理規(guī)定

為保障參保人員的合法權益，規(guī)范醫(yī)療行為，構建和諧醫(yī)、保、患的關系，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《盤錦市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險實施細則》，《新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作指導意見》等法律法規(guī)和相關政策，結合本院《2012年目標管理考核方案》對臨床科室下發(fā)關于醫(yī)保、新農(nóng)合患者住院管理規(guī)定，望各科室認真貫徹執(zhí)行。

1、住院處在接住院病人時，要詢問是否醫(yī)保、新農(nóng)合患者，如是醫(yī)保、新農(nóng)合患者，應索要查看醫(yī)療保險手冊和IC卡，核實患者，并把IC卡留下，由現(xiàn)金人員保管，出院時將出院收據(jù)、剩余的現(xiàn)金、IC卡一起返還患者。

2、各病房住院醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊邞嵝鸦颊呷缬蠭C卡需刷卡住院，并對其進行身份和證件識別：查對其醫(yī)保手冊與其病人是否相符，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替現(xiàn)象，應及時舉報并予以糾正。如查出冒名頂替者，一切后果由科室和當事人承擔。

3、各病房在診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。醫(yī)保、新農(nóng)合患者住院期間，用藥、檢查一定要與醫(yī)囑相符，杜絕住院期間多開藥、出院多帶藥，如發(fā)現(xiàn)人為違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)院所造成的損失由科室（個人）承擔。

4、患者病情危重，因急診、搶救需用血、白蛋白等，須經(jīng)治醫(yī)生提出申請，由科主任簽字、醫(yī)?？茖徍松w章批準后可使用。（血液費用在院期間錄入住院信息）急診、急救需三日內(nèi)補辦手續(xù)，以免發(fā)生糾紛，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。如果是異地醫(yī)保、新農(nóng)合的患者則不需要以上程序，直接在住院費中轉賬即可。

5、因急診、搶救必須使用《藥品目錄》之外的藥品，需由經(jīng)治醫(yī)師提出用藥意見，科主任簽字，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保科審核后，報醫(yī)保中心農(nóng)合辦審核。因急診搶救等原因來不及辦理審批手續(xù)的，三個工作日內(nèi)向醫(yī)保中心農(nóng)合辦補辦審批手續(xù)。經(jīng)醫(yī)保新農(nóng)合同意用藥的，其藥費先由個人支付30%，其余部分按基本醫(yī)保，新農(nóng)合保險的規(guī)定支付。

6、對醫(yī)保新農(nóng)合患者要嚴格掌握住院標準，病志記載真實，有第二、第三診斷的，一定寫明。醫(yī)囑和明細賬相符，不得有掛床現(xiàn)象發(fā)生。

7、患者出院后15天內(nèi)不許因同一種診斷第二次入院（急診、搶救除外）。

8、患者對所用藥品和檢查項目有知情權，如需目錄外藥品、檢查項目必須經(jīng)本人或家屬簽字。

9、在診治過程中，藥量使用要從嚴控制，出院帶藥繼續(xù)治療的（僅限口服藥），一般病7日量；慢性病15日量，肝炎、結核病不超過30日量。

10、住院處在與醫(yī)保、新農(nóng)合患者結賬時，微機數(shù)字要輸入準確、詳細（此系統(tǒng)和市、縣醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)），出院時打印出明細賬單，收留患者自費部分款項，墊付患者的統(tǒng)籌基金。每月由醫(yī)?？婆c市、縣醫(yī)保中心即新農(nóng)合辦結算。

11、藥劑科必須經(jīng)常查對庫房藥品和微機輸入的藥品，新購入的藥品隨時輸入微機，保證藥品對照無誤。盡量保證醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率達30%以上，并控制臨床藥品使用率（二甲級醫(yī)院住院藥品費用占住院醫(yī)療總費用的比低于45%）。

12、二甲級醫(yī)院門診抗菌素使用率<15%，住院患者抗菌素使用率<50%，清潔手術預防使用抗菌素<30%，外科手術預防使用抗菌素應在術前30分鐘至兩小時內(nèi)給藥，清潔手術用藥時間不超過24小時。

13、特殊檢查如CT、彩超及乙類藥品的部分，在使用前要主動向患者說明，征得同意后方可使用。使用藥品目錄外藥品時，一定要與患者家屬交代清楚并在病志上簽字。病房醫(yī)師在開大型檢查申請時，要嚴格把握適應癥，保證彩超陽性率達65%、CT陽性率達70%以上。

14、醫(yī)保新農(nóng)合患者住院費用，市、縣醫(yī)保中心、新農(nóng)合將每月和我院結算。結算的形式有兩種，一是單病種住院費用結算；二是住院綜合治療人均定額費用結算。因此，各科室要盡量降低病人住院費用，做到合理檢查、合理用藥、如超出費用，將由科室承擔。

15、醫(yī)保、新農(nóng)合患者住院期間，檢查、材料費等要按物價規(guī)定收費項目明確收費，嚴格把高間費收劃為材料費或監(jiān)護費，否則，費用由科室承擔。

16、參?；颊弑仨毘挚ㄗ≡?，人為因素造成患者在定點醫(yī)療機構不持卡住院的，醫(yī)保中心、新農(nóng)合結算后，超過醫(yī)保規(guī)定標準部分在月結算時扣款的，追究科室及當事人責任。

17、臨床科室出現(xiàn)達不到住院標準住院、分解住院、掛床、疊床等套取醫(yī)療保險基金的行為，嚴格按協(xié)議約定扣款。對套取醫(yī)療保險費數(shù)額較大的，情節(jié)嚴重的取消醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)生處方權，并提請司法機關依法追究刑事責任。

下列醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：（非醫(yī)保范圍，不允許刷卡住院）（1）打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事的一切費用；

（2）用于教學、科研、臨床試驗的各類檢查、治療及藥品的一切費用；（3）各種會議提供醫(yī)療服務的醫(yī)藥費；（4）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（5）出國以及到港、澳、臺地區(qū)探親、參加會議、洽談、考察、進修、講學期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（6）國家、省、市規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用。

病歷審核制度

1、病人出院，醫(yī)保工作人員進行草算或直算時要同時審核住院病歷。

2、審核病歷登記的常規(guī)性項目的準確性。如、姓名、年齡、性別、入院時間等，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時間全不全等。

3、審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉歸變化特點，有無亂用藥、不合理用藥、有無濫檢查、重復檢查、有無不合理收費、重復收費等。

4、審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不能出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等現(xiàn)象。

5、要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。

醫(yī)保獎懲制度

為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做的更好，根據(jù)醫(yī)保工作情況，特制定如下考評獎懲制度：

1、乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者、每例罰款20元。

2、杜絕掛床住院冒名頂替現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵50元。

3、抗生素使用合理；不合理使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元。

4、出院未上醫(yī)囑，超標準帶藥的，罰款20元。

5、未及時開具診斷建議書，造成病人未經(jīng)醫(yī)保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔相關責任。

6、住院病人滿意度調查小于85%，罰款100元，大于95%以上獎勵100元。

7、將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款50元。

醫(yī)療保險處方管理制度

1、醫(yī)保處方權限規(guī)定

（1）在本院工作具有處方權的醫(yī)師（含編外、回聘及專家室醫(yī)務人員）均有醫(yī)保處方權。

（2）新分配醫(yī)師臨床工作1年以上，經(jīng)考試合格后可授予處方權；進修醫(yī)師處方權按醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行?；仄溉藛T解聘后，專家室成員休息后不再享有處方權。

（3）無處方權的醫(yī)師、進修、實習醫(yī)師必須在帶教老師指導下開具處方，其處方由帶教醫(yī)師審簽后生效。

2、醫(yī)保處方劑量規(guī)定

（1）普通醫(yī)保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過4周以及中藥煎劑不超過7劑。

（2）省、市企事業(yè)離休干部統(tǒng)籌醫(yī)療病人：急性病3天量，慢性病最多不超過2周。

3、醫(yī)保藥品選擇

（1）醫(yī)師在診療過程中應盡量使用基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)藥品。（2）門診慢性病與門診特定項目處方應按病種適應癥開藥。

（3）醫(yī)師因病人病情需要，提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍藥品，應征得門診病人同意后方可開具處方。如病人為住院病人，醫(yī)師應逐項列出藥品名稱、數(shù)量及金額清單，征得病人或其家屬同意，并在醫(yī)療文書上簽字

（4）藥品名稱后標記為[甲]表示該藥為南京市基本醫(yī)療保險甲類藥品；藥品名稱后標記為[乙]表示該藥為基本醫(yī)療保險乙類藥品。

4、醫(yī)保處方獲取及使用

門診醫(yī)保掛號窗口為醫(yī)保病人提供醫(yī)保專用處方。醫(yī)保病人憑醫(yī)保專用處方至相應診室就診開藥，門診醫(yī)保收費窗口不受理非醫(yī)保處方。

關于加強醫(yī)保、農(nóng)合管理的相關懲罰規(guī)定

為了保障醫(yī)保、農(nóng)合基金的合理使用，確保醫(yī)保、參合患者合法權益，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)醫(yī)?！夺t(yī)療服務協(xié)議書》及農(nóng)合《醫(yī)療工作指導意見》、《關于加強新農(nóng)合基金監(jiān)管的意見》的相關規(guī)定，本院特制定以下獎懲制度。

1、病志書寫方面

（1）病歷書寫不規(guī)范。

（2）各種告知書、單據(jù)未及時簽字，粘貼的。

（3）出院病歷7個工作日內(nèi)整理并上交病案室歸檔。

以上扣罰按照醫(yī)務科下發(fā)的《關于終末病歷處理的相關規(guī)定》執(zhí)行。

2、處方

（1）門診處方，眉欄填寫項目要詳細，不允許超量、超范圍用藥，違規(guī)責任人處罰50元/張。

病房處方：因病施治，合理用藥，不允許出院超量，帶藥，違規(guī)用藥，違規(guī)責任人50元/張。

用藥不合理： 1）無醫(yī)囑用藥。2）超醫(yī)囑用藥。3）重復用藥。

4）用藥診療與費用明細不符。

5）超標準帶藥（急性病7天，慢病標準15天量，肝炎、結核30日量僅限口服藥）。以上每項處罰責任人50元。

3、收費不合理

（1）超過物價標準收費。（2）變項收費。（3）分解收費。

（4）門診收費項目，或丙類收費項目納入可報銷補償項目。按發(fā)生額30%扣罰科室。

4、檢查不合理（1）無醫(yī)囑檢查。

（2）與本病不相關的檢查。（3）重復檢查（無病程記錄記載）。（4）CT、超聲、MRI檢查陽性率超標。以上每項處罰責任人50元。

5、身份識別

3天內(nèi)對門診就診和住院患者進行身份識別，發(fā)現(xiàn)一例，冒名頂替掛床疊床者，處罰責任人500元，如及時發(fā)現(xiàn)上報醫(yī)?？平?jīng)核實獎500元

6、乙類自費藥品未征求病人同意，未簽字，每例罰款200元，住院病人滿意度調查小于85%，罰款100元，大于95%，獎勵100元。

7、出據(jù)虛假醫(yī)療證明（1）假診斷書。（2）假病志。（3）假收據(jù)。

以上每項處罰責任人發(fā)生金額的2倍罰款。

以上處罰規(guī)定，望各科室認真貫徹執(zhí)行。杜絕各類違規(guī)行為發(fā)生，如因工作責任心不強或工作失職，造成不良影響，乃至騙取基金行為，視情節(jié)嚴重程度實行責任追究。

此規(guī)定從下發(fā)日起開始執(zhí)行。